ANAMNESE ALIMENTAR – ADULTO

Data da consulta ______/_______/_______

Nome __________________________________________________________________________ Nasc.: ___/___/___ Idade: _____________
Profissão:________________________ Horário de Trabalho:________
1) Escolaridade: (1) Analfabeto (2) Fund.Completo (3) Fund.Incompleto (4) Médio Completo (5) Médio Incompleto (6) Superior
Estado Civil:______________________________ Nº de filhos: _______________________ Nº de pessoas na casa: _____________
Encaminhado por: (1) Paciente (2) Funcionário (3)Médico (4) Mídia (5) Clínicas:_________________ (6) outros
2) Assistência médica: (1) SUS – PAS (2) convênio (3) Particular
3) Queixa principal: ________________________ Início ______________________________________________________
4) Antecedentes Familiares: (1) Não (2) DM (3) HAS (4) Dislipidemia (5) IAM (6) AVC (7) CA (8) Obesidade
(9) Outros___________________________________________________________________________________________________________
5) Antecedentes Médicos: (1) Não (2) D M (3) HAS (4) Dislipidemia (5) IAM (6) AVC (7) CA (8) Gastrite/Úlcera
(9) Outros ___________________________________________________________________________________________________________
6) Tratamento Médico Anterior: (1) Clínico (2) Cirúrgico (3) NDN Histórico: _________________________________________________
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7) Perda de Peso Anterior:
Não Sim Conta Própria Orientação do Nutricionista Orientação Médica

Revista Medicamento Fitoterápico/Fórmula Número de episódios Perda de peso (kg) Peso recuperado (kg)

8) Se o paciente for obeso/ Histórico:___________________________________________________________________________________

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Objetivo do tratamento na obesidade: (1) estético (2) saúde (3 ) Ambos
9) Apetite: (1) Inapetência (2) Normal (3) Aumentado Dentição: (1) Completa (2) Incompleta (3) Prótese
10 ) Mastigação: (1) Rápida (2) Adequada (3) Lenta (4) Compulsiva
11) Tem dificuldade para respirar: ( ) sim ( ) não
12) Alterações Gastrointestinais: (1) Pirose (2) Obstipação (3) Distensão (4) Flatulência (5) Diarréia (6) Hemorróida/Fístula
(7) Outros____________________________ (8) Não se aplica
13) Presença de vômitos/enjôo: (1) Não (2) Pós prandial (3) Pré Prandial (4) Misto (5) Outros_______________________________
14) Evacuações: (1) Diária (2) Alternada (3) > 2 dias (4) >4 dias Usa laxante? (1) Não (2) Sim Qual:______________________________
15) Consistência das fezes: (1) Líquida (2) Pastosa (3) Ressecada
16) Ingestão de água: (1) < 2 copos/dia (2) 2 a 4 copos/dia (3) 5 a 6 copos/dia (4) > 2 litros/dia
17) Ingere água durante a refeição: ( 1 ) Sim (2 ) Não
18) Consome bebida alcóolica? ( 1) Não ( 2) consumo diário ( 3) semanal ( 4) mensal Quanto? _________________________.
19) Hábito alimentar: (1) Beliscador (2) Madrugador (3) Comedor compulsivo (4) Normal
20) Em que momento sente mais fome?___________________________________
21) Intolerância ou alergia alimentar: _____________________________________________________________________________
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22) Mudanças aos finais de semana: (1) Sim (2) Não Quais:__________________________________________________________________
23) Alteração de hábito alimentar recente: (1) Não (2) Sim Há quanto tempo ___________________ Qual? _________________________
Motivo ___________________________________________________________________________________________________________
24) Substitui refeições por lanches: (1) Não (2) Almoço (3) Jantar Tipo de lanche:___________________________________________
25) Local das refeições: (1) Casa (2) Trabalho (3) Escola (4) Restaurante (5) Lanchonete (6) Outros____________________________
26) Come fazendo outras atividades? (1) Não (2) Desjejum (3) Almoço (4) Jantar (5) Todas
27) Sinais Clínicos: (1) Não (2) Palidez (3) Edema (4) Pontos brancos nas unhas (5) Boca aberta (6) cabelos quebradiço
28) É fumante: (1) Não (2) Fuma atualmente (3) Fumava Há quanto tempo? ____________________ Quantos Cigarros/dia? ______________

29) AVERSÃO: __________________________________________________________________________________

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30) Alimentos preferidos: _______________________________________________________________________________________________

31) Faz uso de algum medicamento/suplemento: (1) Não (2) Sim
NOME DOSE HORÁRIO

32) Exames bioquímicos: (1) Não (2) Sim

DATA EXAME LABORATÓRIO RESULTADO VALOR NORMAL

33) Atividade Física

Tipo Freqüência Horário

AVALIAÇÃO:_____/_______/______

CONDUTA:____________________________________________________________________________________________________________
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Nutricionista:___________________________________________CRN:______________
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