CRN: 18458D

Dados Pessoais

Nome Completo:
Data de nascimento/idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
E-mail: Telefone:
Peso pré-gravídico: Altura: Peso atual:

Prontuário:
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Como ficou sabendo deste serviço? ( ) Instagram ( ) Indicação ( ) Outros ______________________________

Qual objetivo da consulta, quais são teus desejos?

( ) Emagrecimento ( ) Hipertrofia ( ) Saúde ( ) Outros

O que você espera de mim, como nutricionista? _______________________________________________________

Já fez alguma dieta? Qual? Como foi? O que consumia? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Você tem alguma queixa ou gostaria de melhorar algum aspecto relacionado à estética:

( ) Pele ( ) Unhas ( ) Cabelo ( ) Barriga ( ) Outro

Dados Clínicos

1. Você tem alguma doença ou está atualmente enfrentando algum problema de saúde?
( ) Pressão Alta ( ) Problemas cardíacos ( ) Diabetes tipo
( ) Diabetes tipo 2 ( ) Osteoporose ( ) Esteatose Hepática
( ) Colesterol alterado ( ) Triglicerídeos alterados ( ) Problemas renais

2. O que você sente? ( ) Cansaço/Indisposição ( ) Dificuldade em atar os tênis _________________

3. Utiliza algum medicamento? __________________________________________________________

4. Tem histórico de sobrepeso ou obesidade na família? Sim ( ) Não ( )

_____________________________________________________________________________________________
5. Possui casos de doenças crônicas na família

( ) Câncer ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Problemas cardiovasculares ( ) Outros_________________

6. Possui exames laboratoriais recentes? ( ) Sim ( ) Não

7. Refluxo Gastroesofágico: ( ) Sim ( ) Não
8. Gastrite ou úlcera: ( ) Sim ( ) Não
9. Faz uso de laxantes: ( ) Sim ( ) Não
10. Alergias Alimentares? ( ) Sim ( ) Não ____________________________________________
11. Intolerância Alimentar: ( ) Sim ( ) Não ____________________________________________
12. Desconforto abdominal (estufamento, acumulo de gases, distensão abdominal): ( ) Sim ( ) Não

13. Como é funcionamento intestinal? ( ) Normal ( ) Constipação ( ) Diarreia

14. Vezes por semana________________________________

15. Quem faz as compras no supermercado? ( ) Eu mesmo ( ) Marido/Esposo ( ) Mãe/Pai

16. Seu trabalho ou dia-a-dia possui: ( )Geladeira ( ) Micro-ondas ( ) Liquidificador

17. No seu dia-a-dia, você fica mais: ( ) em pé ( ) sentado
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18. Como é o seu sono? ( ) Muito bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo
19. Qual horário que você acorda? _________ Dorme? __________
20. Quem cozinha na sua casa? Gosta de cozinhar? _______________

Específico para mulheres

Faz uso de algum método contraceptivo? _________________________________________________________

Como é seu período pré-menstrual? Sente desejo por algum alimento? ________________________________

Atividade Física

Prática de esportes/atividades físicas: Sim ( ) Não ( ) Modalidade ____________________

Número de vezes por semana/atividade: ( ) 1x na semana ( ) 3x na semana ( ) 5 a 7x na semana

Como é feita a separação do seu treino:

Segunda ____________________ Terça ______________________ Quarta ________________________

Quinta ___________________________ Sexta ____________________ Sábado _______________________

Refeição Pré-treino: :____________________________________________

Refeição Pós-treino:_____________________________________________

Utiliza algum suplemento? Sim ( ) Não ( ) _______________________________________________-

Hábitos

1. Como considera o teu peso?( ) Estável ( ) Muda muito ( ) Perda Gradual ( ) Rápido
2. Como é a mastigação? ( ) Lenta ( ) Rápida
3. Quantidade de água consumida por dia? ( ) 2 copos ( ) 4 copos ( ) 8 copos ____________L
4. Faz refeições muito tarde? Sim ( ) Não ( )
5. Faz refeições fazendo outra coisa (TV, lendo, celular): Sim ( ) Não ( ) ________________
6. Qual o tipo de óleo ou gordura utilizado? ( ) Banha ( ) Óleo de soja/canola/milho ( ) Azeite de oliva
7. Faz uso de açúcares ou adoçantes? ( ) Açúcar ( ) Adoçante

Alimentos

Você come Carnes/Frango/Peixe/Porco/Ovos? Sim ( ) Não ( )

Não gosta: ___________________________________________________________________________________

Gosta:_______________________________________________________________________________________

Ingere Iogurte, leite e queijos? Sim ( ) Não ( )

Não gosta: ___________________________________________________________________________________

Gosta:_______________________________________________________________________________________
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Você come frutas? Sim ( ) Não ( )

Não gosta: ___________________________________________________________________________________

Gosta:_______________________________________________________________________________________

Você come verduras e legumes? Sim ( ) Não ( )

Não gosta: ___________________________________________________________________________________

Gosta:_______________________________________________________________________________________
Você come sementes, tipo nozes ou castanhas? Sim ( ) Não ( )

Não gosta: ___________________________________________________________________________________

Gosta:_______________________________________________________________________________________

Alimentos que não pode faltar na alimentação:

_____________________________________________________________________________________________

Recordatório 24h
Refeição Horário Recordatório 24 horas

Café da manhã

Almoço
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Lanche da tarde

Jantar

Final de semana

SEX

SAB

DOM

1. CONSUMO HABITUAL (hábitos alimentares)

Dias na semana que consome

Alimento/ Bebida 0 1 2 3 4 5 6 7
Verduras
Frutas
Leguminosas ( ) Feijão ( ) Grão-de-bico ( ) lentilha
Laticíneos ( ) Leite ( ) iogurte ( ) queijo
Carnes ( ) gado ( ) frango
( ) peixe ( ) miúdos
Hambúrguer e embutidos (salsicha, mortadela, linguiça ou
salame)
Ovos
Carboidratos ( ) Macarrão ( ) arroz ( ) batata
Salgadinhos de pacotes
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Biscoitos doces e
recheados e bolos
Balas, chocolates, pirulitos
ou chicletes
Sucos de pacote (tang)
Refrigerante ( ) diet ( ) light ( ) zero ( ) normal
Frituras
Açúcares em geral
Adoçantes de mesa
Bebida alcoólica

Cite os 3 principais limitadores para atingir os seus objetivos no acompanhamento nutricional :

1. _________________________ 2. __________________________ 3. ______________________

METAS NUTRICIONAIS:

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________________
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RETORNO

Você teve facilidade ou dificuldade para seguir uma rotina de alimentação? ( ) Facilidade ( ) Dificuldade

____________________________________________________________________________________________

Conseguiu fazer o plano alimentar?

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

O que melhorou? Piorou? Ficou igual?

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Quais hábitos conseguiu modificar desde a última consulta?

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Quais as dificuldades encontraram com o plano alimentar proposto?

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Final de semana:
_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Consumo de água

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Mudança no intestino:
_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
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Comportamento Alimentar

1. Qual o horário que você tem mais fome ou vontade de comer? ( ) DIA ( ) TARDE ( ) NOITE
2. Por quais alimentos __________________________________
3. Contém o hábito de ficar beliscando? Sim ( ) Não ( )
4. Apresenta episódios de consumo alimentar exagerado? Sim ( ) Não ( ) ______________________
5. Se sim, com qual frequência, o que é ingerido e quais as quantidades? Sim ( ) Não ( )

6. Existe algum sentimento, pensamento ou situação que desencadeie os momentos de exagero alimentar?

Como tu considera a tua saúde emocional? ( ) Ansioso ( ) Deprimido ( ) Feliz ( ) Animado

1. Como tu considera tua relação com a comida? BOA ( ) RUIM ( ) _____________________________

Como é o hábito alimentar atual da sua família? E como era no passado?

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O que pode influenciar em recaídas?

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2. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
MEDI DATA DATA DATA DATA DATA: DATA: DATA:
DA ____/___ ____/___ ____/___ ____/___ ____/___ ____/___ ____/___

Peso Kg

Peso desejado Kg

Altura cm

IMC Kg/m2

DOBRAS CUTÂNEAS

Subescapular (Diagonal)

Tríceps (Horizontal)

Bíceps (Horizontal)

Peitoral
H: metade entre a axila/
mamilo
M: 1 terço linha axilar
Axilar média (Diagonal)
Braço atrás no pto médio
da axila e umbigo
Supra-ilíaca
Braço atrás no pto médio
da axila e umbigo
Abdome
5 cm a direito do umbigo
Coxa
(linha média femoral
frente)

Panturrilha (Sentado)

BIOIMPEDÂNCIA

DATA DATA DATA DATA DATA: DATA: DATA: DATA:

____/___ ____/___ ____/___ ____/___ ____/___ ____/___ ____/___ ____/___
Peso

IMC

% Gordura

Massa
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Muscular
Gordura
Visceral

CIRCUNFERÊNCIA

Cintura
(2cm umbilical)
(PADRÃO)
Abdômem (sobre a cic
(PADRÃO) Umbilical)
Quadril
médio
(PADRÃO)

Braço DIR (> ponto relax)

C coxa DIR média

CPanturrilh
médio
a DIR

Metas/principais mudanças iniciais:

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