ANAMNESE ALIMENTAR

Data da consulta ______/_______/_______

Nome __________________________________________________________________ Nasc.: ___/___/___ Idade: _____________
E-mail: _____________________________________________________________________________________________________

1. Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Fund. Completo ( ) Fund . Incompleto ( ) Médio Completo ( ) Médio Incompleto
( ) Superior incompleto ( ) Superior completo

2. Estado Civil: (1) Solteiro (2) Casado (3) Divorciado (4) Viúvo Nº de filhos: ___________________________
3. Assistência Médica: (1) SUS (2) Convênio (3) Particular

4. Doenças familiares (Inclui você e seus familiares; especifique na frente se você ou o parente que possui a doença) :
(1) Hipoglicemia (2) Diabetes (3) Labirintite (4) Obesidade
(5) Pressão alta (6) Doença Cardiovascular (7) ) Gastrite / Úlcera (8) Cálculo Vesícula
(9) Obstipação (10) Cálculo Renal (11) Câncer (12) Outros

AVALIAÇÃO CLÍNICA
5. Objetivo:
6. Tratamento Médico Anterior: (1) Clínico (2) Cirúrgico (3) NDN Histórico:
7. Tratamento Dietético Anterior: (1) Não (2) Nutricionista (3) Conta Própria (4) Indicação (5) Revista (6) Médico (7) Outros
Histórico e Tipo de Tratamento:
8. Apetite: (1) Inapetência (2) Normal (3) Aumentado: Devido a que?
9. Mastigação: (1) Lenta (2) Normal (3) Rápida (4) Compulsiva
10. Alterações Gastrintestinais: (1) Pirose (2)Refluxo (3) Hiperemese: ___________________________________________________
11. Hábito intestinal: ______________________________________________________________________________________
A. Freqüência: (1) Diária, _______episódio/dia (2) Alternada (3) > 2 dias (4) > 4 dias
B. É necessário usar laxantes (5) Sim (6) Não:___________________
C. Consistência: (1) Pastosa (2) Ressecada (3) Líquida
D. Flatulência ( ) Sim ( ) Não _______________________________________
E. Distensão Abdominal ( ) Sim ( ) Não
F. Hemorróidas / Fístula ( ) Sim ( ) Não
G. Presença de sangue nas fezes (3) Sim (4) Não
H. Fezes de cor amarelada (5) Sim (6) Não
12. Diurese:
13. Ciclo menstrual (1)Normal (2)Alterado:____________________________________ Duração total:_______________________

14. TPM ( )Não ( ) Retenção hídrica ( ) Compulsão por doces ( ) Dor mamas ( ) Dor de cabeça ( ) Irritabilidade ( ) Depressão ou Ansiedade

15. Ingestão de Líquidos:

A. Água (1) Sim (2) Não, volume/dia: _________________ Com a refeição; (3) Sim (4) Não, volume: __________
B. Sucos artificial (1) Sim (2) Não volume/dia: _____________Com a refeição; (5) Sim (6) Não, volume: __________
C. Suco Natural (1) Sim (2) Não volume/dia: _____________ Com a refeição; (5) Sim (6) Não, volume: __________
D. Refrigerantes (1) Sim (2) Não Diet (3) / (4) Light, volume/dia: __________ Com a refeição; (5) Sim (6) Não, volume: __________
D. Chás (1) Sim (2) Não c/ açúcar (3) adoçante (4), volume/dia: ________________________________________________________
E. Café (1) Sim (2) Não c/ açúcar (3) adoçante (4), volume/dia: ____________Horários de consumo: ___________________________
F. Água de Coco (1)Sim (2)Não (3) Diariamente (4) EV
G. Bebida energética (Red Bull, Flying horse, etc.) : (1) Sim (Não): Qual_______________________________________________

H. Isotônicos (Gatorade, Marathon) ( ) Sim ( ) Não, Horários de consumo: ______________ ( ) Volume consumido: __________________
16. Sente Hipoglicemia (Suor frio, tontura, visão turva, fraqueza, irritação)?: (1) Sim (2) Não
Quando? ( )Entre períodos prolongados sem alimentação ( ) Durante o treino/competição ( ) Após ingestão de açúcar
17. Toma algum medicamento? (1) Sim (2) Não
Nome Dose Horário
18. Consome algum suplemento nutricional?
Nome Dose Horário

ANAMNESE ALIMENTAR:
19. Quais as refeições que realiza por dia: (1) desjejum (2) colação (3) almoço (4) lanche da tarde (5) jantar (6) ceia
20. Em qual refeição come mais? (1) Desjejum (2) Colação (3) Almoço (4) Lanche (5) Jantar (6) Ceia (7) Não sabe (8) s/
diferença
21. Come realizando alguma outra atividade ? (1) Não (2) Desjejum (3) Almoço (4) Jantar (5) Todas
22. Local das refeições: (1)Casa (2)Trabalho (3)Escola (4) Restaurante (5) Lanchonete (6) Outros
23. Intolerâncias alimentares: (1) Sim (2) Não
24. Aversões alimentares: : (1) Sim (2) Não
26.Alteração do hábito alimentar (1) Sim (2) Não.
Há quanto tempo;______________________________________________________________________________
Motivo: _____________________________________________________________________________________
27. Costuma modificar seus hábitos alimentares nas seguintes situações?
A. Vésperas de competições: ( )Sim ( )Não Qual modificação? ___________________________________________
B. Durante competições: ( )Sim ( )Não Qual modificação? _______________________________________________
C. Após competições: ( )Sim ( )Não Qual modificação? ________________________________________________
28. QUADRO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR:
Ingestão habitual de alimentos: (especificar a freqüência de consumo se diária, semanal, eventual ou nunca e ainda o nº de X
na coluna identificada. Por exemplo: D, 2X.
Alimento Freqüência Alimento Freqüência
D S EV N D S EV N
Massas Leite
Pizza Queijo branco
Pães Queijo amarelo
Cereais matinais Iogurte
Biscoitos Requeijão
Bolo simples Frituras
Raízes/tubérculos Doces
Frutas Balas/chicletes
Verduras Chocolate
Legumes Sorvete
Leguminosas Snack
Carne bovina Salgado (pão de queijo, esfiha)
Carne suína Fast food
Frango Bebidas Destiladas
Peixe Bebidas fermentadas
Vísceras Refrigerantes
Ovos Suco Artificial
 29. DIA ALIMENTAR HABITUAL
Refeição/ Alimento/Quantidade
horário

CARACTERÍSTICAS NUTRICIONAIS GERAIS

________ Kcal
CHO ___________ GRAMAS ______ %
PTN ___________ GRAMAS ______ %
LIP ___________ GRAMAS ______ %
 30. Exames bioquímicos ( ) Sim ( ) Não
DATA EXAME LABORATÓRIO RESULTADOS VALOR NORMAL

31. TREINAMENTO FÍSICO

A. Modalidade esportiva:
___________________________________________________________________
B. Caráter: ( )Amador ( )Profissional – Competições
C. Sente cãibras constantemente?

D. Tem observado gripes freqüentes após períodos de treinamento intenso ou competições?

E. Sente-se muito cansado, irritado, com perda de peso e desempenho, tristeza atualmente?

Treinamento Físico

Dia da semana Tipo de exercício Horário do treino Duração da sessão Intensidade

NUTTRICIONISTA__________________________________________________________________CRN:___________
 Detalhes do treinamento:

AVALIAÇÃO:_____/_______/______

CONDUTA:____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Nutricionista:___________________________________________CRN:______________