ANA CAROLINA RIBEIRO

Nutricionista Clínica e Comportamental

1- DADOS GERAIS

Nome:___________________________________________________ Data de nascimento:____/____/____

Idade:______ Profissão:____________________________________________________________________
Local de trabalho:____________________________________ Horas de trabalho: _____________________
Estuda? (S) (N) Período: ( )manhã ( )tarde ( )noite Horas de estuda:_______________________________
Motivo da consulta: _______________________________________________________________________

2- ANAMNESE CLÍNICA

Possui algum problema de saúde? (S) (N)

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Faz uso de medicamentos? (S) (N)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Toma suplementos: (S) (N)
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Alterações gastrointestinais? ( ) sim ( ) não

( ) Azia ( ) Gases ( ) Eructação (arroto) ( ) Náusea ( ) Vômito ( ) Dor de estômago
( ) Distensão abdominal ( ) Dispepsia (empachamento) ( ) Dor abdominal

Hábito intestinal (marcar qual das três condições abaixo se aplica ao paciente em questão).
( ) regular (diário): ( ) normal ( ) ressecado Nº de evacuações/dia: ____________________________

( ) constipação: ( ) dias alternados ( ) até 2 dias ( ) 2 a 4 dias ( ) >4 dias

Ressecado? (S) (N) dor ao evacuar? (S) (N)
Uso de método laxante? (S) (N) Quais? _______________________________________________________

( ) diarréia: ( ) até 2x/dia ( ) 2 a 4x/dia ( ) >4x/dia

Reposição de líquidos? (S) (N) ______________________________________________________________
Uso de métodos obstipantes? (S) (N) _________________________________________________________

Hábito urinário: Freqüência? _____________ Coloração?______________ Incômodo?_________________

Para mulheres Ciclo menstrual: ( ) regular ( ) irregular Fluxo: ( ) normal ( ) intenso

Sinais de TPM? (S) (N) Se sim, quais? _________________________________________________________
Menopausa? (S) ( N) Reposição hormonal? ____________________________________________________
Já fez algum tipo de tratamento envolvendo dieta? (S) (N)
( ) Nutricionista: quanto tempo? __________ Porque parou? _____________________________________
Endocrinologista: uso de medicamento? (S) (N) Qual? _____________Tempo?_______________________
( ) Conta própria Qual(is)?______________________________________ Tempo? ____________________

Tabagismo: ( ) sim ( ) não ( ) ex-fumante (anotar quanto tempo fumou, há quanto parou) ____________
Bebida: Frequência ___________________ quantidade: __________________________________________

É ansioso(a)? □ sim □ não Apetite: □ aumenta □ diminui □s/ alteração

Se aumenta, o que come? __________________________________________________________________
Sente fome? Horário que come _____________________________________________________________

Histórico familiar de patologias (anotar também grau de parentesco): ( )sim ( )não

( )DM ( ) HAS ( )Dislipidemia ( )Tireóide Outros:____________________________________________

Atividade física ( ) sim ( ) não tipo(s): _____________________________________________________

Freqüência/dia(s) e horário(s):__________________________ Há quanto tempo? _____________________

Histórico de peso (anotar alterações recentes de ganho/perda e se possível, o motivo)

_______________________________________________________________________________________

Queda de cabelo: □sim □não há quanto tempo:___________________________________________

Unhas quebradiças: □sim □não há quanto tempo:__________________________________________

Edema: □sim □não ( )pernas e pés ( )mãos ( )rosto

Freqüência: _________________________ horário do dia:________________________________________

Olhos: □ coceira □ irritação □secura □ dificuldade de enxergar no escuro □ s/ alteração

□mucosa avermelhada □ mucosa esbranquiçada

Pele: □oleosa □ressecada □ normal □ nunca reparou

Coloração da pele: □ pálida □ amarelada □corada (normal)
Boca: □aftas □feridas □secura □ s/ alteração

Horas de sono: ___________________________________________________________________________

Característica do sono: ( )tranqüilo ( )agitado ( )insônia

3 – ANAMENESE ALIMENTAR

Alergia alimentar? □sim □não especificar:____________________________________________________

Intolerância alimentar? □sim □não especificar: _______________________________________________
Apetite: □bom □regular □ruim Mastigação □rápida □devagar
Ingestão diária de água: ____________________________________________________________________
Preferências: _______________________________________________________________________
Aversões: _______________________________________________________________________________
Quem prepara as refeições?_____________________ Quem faz as compras?_________________________
Local que realiza as refeições? □em casa □trabalho □local de estudo □restaurante □lanchonete
Companhia de quem? _____________________________________________________________________
Distrações? ( )S ( )N Se sim, qual (is)? ( )TV ( )celular ( )outro
Nº de refeições (desde o horário que acorda até o horário que vai dormir): ___________________________
Alimentação é diferente do que faz durante a semana? □sim □não Se sim, o que come de diferente?
Rotina alimentar aos fins de semana:__________________________________________________________
4 - RECORDATÓRIO ALIMENTAR HABITUAL (REFEIÇÕES, HORÁRIOS, ALIMENTOS E QUANTIDADES)

Acorda ________________________ Dorme: _____________________

REFEIÇÃO/LOCAL/HORÁRIO ALIMENTO QUANTIDADE

5- FREQÜÊNCIA ALIMENTAR

Alimento D S M E N Observações Alimento D S M E N Observações

Leite Sucos

Iogurte Verdura crua/coz.

Queijo/Requeijão Legumes crus/coz.

Frango Achocolatado

Carne vermelha Café

Ovo Refrigerantes

Peixe Enlatados

Suíno Embutidos

Pães Doces

Macarrão Salgadinhos

Arroz Biscoito recheado

Batata Frituras

Biscoito simples Fast food

Sucrilhos Açúcar Consumo mensal:

Aveia/Granola Óleo

Margarina/Mant. Sal

Feijão/castanhas Tempero pronto

Frutas Miojo

6- ANTROPOMETRIA:

Medidas
Peso atual (kg)
Estatura (m)
CPunho (cm)
CB (cm)
CC (cm)
CA (cm)
CQ (cm)
DCT (mm)
DCB (mm)
DCSE (mm)
DCSI (mm)
Panturrilha (cm)*
AJ (cm)**