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ANAMNESE NUTRICIONAL
Plano:
Data:_____/_____/2007
Hora:______________
1- IDENTIFICAÇÃO:
Nome:__________________________________________ Telefone:__________________
Idade:__________ Estado Civil:________________ Nº filhos:__________________
Naturalidade:_____________________
Profissão:____________________ Horas de trabalho:_______________________
Endereço:_________________________________________ e-mail: __________________
Peso atual: ____Kg Altura atual:_____m IMC: ______Kg/m² Classificação_______
Alteração de peso recente:__________________ Motivo:_______________________
Peso ideal:_____________ (peso desejado) Fez tratamento dietético anterior_________
4-APARELHO GASTRINTESTINAL
DISPEPSIA ( ) EPIGASTRALGIA ( ) PIROSE ( ) ________ DIARRÉIA ( ) ________
OBSTIPAÇÃO ( ) DOR ABDOMINAL ( ) NÁUSEAS/VÔMITOS ( )
5- MEDICAÇÃO EM USO:________________________________________________________
6- ATIVIDADE FÍSICA
Tipo/ Freqüência:___________________________________Desde:______________________
Fez avaliação Física?___________
7-ANAMNESE ALIMENTAR:
Ingestão de água:_____________ Bebida alcoólica:__________
Refrigerante:________________ Café:____________________
Chá:_______________________ Doces/guloseimas:_________
Molhos/Pimenta:_____________ Frituras/Petiscos:__________
Alimentos integrais_______________________ Embutidos:______________
Suplementos alimentares:_________________________________________________
Mastigação suficiente? _____________________________
Apetite: Aumentado___________ Moderado:___________ Reduzido:_______
Alergia alimentar________________________________________________________
Intolerância alimentar:____________________________________________________
Ingestão de sal:________________ Ingestão de açúcar:__________
Dorme bem?:______________
Impresso por Luiz Machado, E-mail luigprotank@gmail.com para uso pessoal e privado. Este material pode ser protegido por direitos
autorais e não pode ser reproduzido ou repassado para terceiros. 18/10/2023, 15:24:25
1- RESULTADO DE EXAMES
Data Ht Hb Glic Col HDL LDL Trigl Acid AST ALT δ
Tot Urico GT
Observação______________________________________________________________________________
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