FICHA DE ANAMNESE

NOME COMPLETO:

DATA DE NASCIMENTO:

DIAGNÓSTICO:

HIPERTENSÃO DIABETES

JÁ SE CONSULTOU COM O ESPECIALISTA (CAARDIOLOGISTA OU ENDOCRINOLOGISTA?

Sim Não

HISTÓRICO:

ÚLTIMA CONSULTA (MÉDICA OU DE ENFERMAGEM)?_______________________________________________________________

QUAL A ÚLTIMA VEZ QUE AFERIU A PA E HGT, SE PESOU E VERIFICOU A ALTURA? _____________________________________

TEM ALGUMA DOENÇA, ALÉM DA HAS E/OU DM (EX:OSTEOPOROSE, ARTRITE, ARRITMIA, ENTRE OUTRAS)? Sim Não

JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA? QUAL? Sim Não SE SIM, QUAL? ______________________________________________________

FAMILIARES PRÓXIMOS COM HAS E/OU DM (EX:PAI, MÃE, IRMAÕS)? Sim Não

MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO:

DADOS VITAIS:
1- _____________________________________________
2- _____________________________________________
3- _____________________________________________ PA: _____________________MMHG
4- _____________________________________________ FC:______________________BPM
5- _____________________________________________ FR: ______________________IRM
6- _____________________________________________ HGT: _____________________ MG/DL
SPO2: _______________
HÁBITOS ALIMENTARES E ESTILO DE VIDA:

VOCÊ TEM COSTUME DE REALIZAR AS REFEIÇÕES EM FRENTE AO ALGUM APARELHO (CELULAR/TV)? Sim Não

QUAIS REFEIÇÕES VOCÊ FAZ AO LONGO DO DIA?

CAFÉ DA MANHÃ LANCHE DA MANHÃ ALMOÇO LANCHE DA TARDE JANTAR CEIA

ONTEM VOCÊ CONSUMIU:

FEIJÃO FRUTAS VERDURAS / LEGUMES HAMBURGUERES OU EMBUTIDOS HIPERORCESSADOS DOCES

NA ÚLTIMA SEMANA, REALIZOU ALGUMA ATIVIDADE FISÍCA?

Sim Não

SE SIM, QUAL E COM QUE FREQUÊNCIA?__________________________________________________________________________

MOBILIDADE/INDEPENDÊNCIA/ SOCIAL:

CONSEGUE IR AOS LUGARES SOZINHO FAZ COMPRAS SOZINHO REALIZA ATIVIDADES DOMÉSTICAS BOA
RELAÇÃO FAMILIAR BOA RELAÇÃO COM OS VIZINHOS

QUAIS ATIVIDADES DE LAZER REALIZA COM FREQUÊNCIA? __________________________________________________________

DADOS ANTROPOMÉTRICOS:

PESO: ______________ ALTURA: ______________________ CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: _________________________

1/3 CI/e-SUS AB v.2.1

2/3 CI/e-SUS AB v.2.1
3/3 CI/e-SUS AB v.2.1