FICHA DE ANAMENESE

DADOS PESSOAIS
NOME/NOME SOCIAL:__________________________________________________________ IDADE:____________
TELEFONE: (____) ___________________ ENDEREÇO: __________________________________________________
PROFISSÃO:_____________________ ETNIA: _______________ PCD: SIM NÃO GÊNERO:_________________
ESTADO CIVIL:___________ PLANO DE SAÚDE: SIM NÃO GRAU DE COMPREENSÃO: ____________________

QUEIXA PRINCIPAL (O QUE TE TRAZ AQUI?): _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO PATALÓGICO (O QUE POSSUI?)

DIABETES DEPRESSÃO/ANSIEDADE HAS CANCER
PROBLEMAS CARDIACOS QUAL:__________________________________________________________________
DOENÇA HEPÁTICA QUAL:_____________ DOENÇA RENAL QUAL:___________________________________
DOENÇAS AUTOIMUNE QUAL: __________________________________________________________________
PROBLEMA DE CICATRIZAÇÃO QUAL: ____________________________________________________________
DOENÇA ARTICULAR QUAL: ____________________________________________________________________
PROBLEMAS GASTRICOS: __________________________________________________________________________
OUTROS:_______________________________________________________________________________________

HISTORICO FAMILIAR
DIABETES Parentesco:__________________________________________________________________________
CANCER Parentesco:____________________________________________________________________________
HAS Parentesco:_______________________________________________________________________________
Outro: _________________________________________________________________________________________

POSOLOGI COMPREENSÃO REAÇÃO

MEDICAMENTO CONCEN. RESPONSÁVEL
A DO PACIENTE ADVERSA

ALERGIA MEDICAMENTOSA: SIM NÃO QUAL:_____________________________________________________

ARMAZENAMENTO DOS MEDICAMENTOS: ___________________________________________________________
COMO REALIZA O DESCARTE: ______________________________________________________________________
COSTUMA ESQUECER ALGUM MEDICAMENTO: SIM NÃO QUAL HORÁRIO? ____________________________
QUANDO SE SENTE BEM, DEIXA DE TOMAR ALGUM MEDICAMENTO: SIM NÃO QUAL? ___________________
QUANDO SE SENTE MAL, DEIXA DE TOMAR ALGUM MEDICAMENTO: _____________________________________
HABITOS
FUMA: SIM NÃO FREQUÊNCIA:_______________________________________________________________
INGERE BEBIDA ALCOÓLICA: SIM NÃO FREQUÊNCIA:____________________________________________
PRÁTICA ATIVIDADE FÍSICA: SIM NÃO FREQUÊNCIA:______________________________________________
FREQUÊNCIA DE EVACUAÇÃO: ________________ FREQUÊNCIA QUE SE HIDRATA: __________________________
FAZ USO DE SUPLEMENTOS/ANABOLIZANTES/HORMONIOS:____________________________________________

OBSERVAÇÕES:
GESTANTE:_____________________________________ MENORPAUSA__________________________________

HABITOS ALIMENTARES ( O que come?)

CAFÉ DA MANHÃ/LANCHE DA MANHÃ:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ALMOÇO:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
LANCHE DA TARDE:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
JANTAR/CEIA:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ALERGIA/INTOLERÂNCIA ALIMENTAR: SIM NÃO QUAL:___________________________________________

PARÂMETROS CLÍNICOS
PESO: ___________ ALTURA: ____________ PRESSÃO ARTERIAL: ___________ GLICEMIA: _________________
SAT O2: _________ FREQUÊNCIA CARDÍACA: __________
IMC: ___________ REL.CINTURA QUADRIL: __________

DEMANDAS:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________
PLANO DE CUIDADOS:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

AFERIÇÃO DE PRESSÃO DURANTE 7 DIAS

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7