DADOS PESSOAIS

NOME:__________________________________________________ IDADE:_________
ENDEREÇO: _______________________________________________ CEP: _______________
BAIRRO: ________________________ CIDADE:_________________________ESTADO:______
TEL. ( )_______________ TEL. ( ) ______________________ CEL. ( )_________________

DATA DE NASC. _____________ PROFISSÃO:______________________

ESTADO CIVIL: _______________ E- MAIL: __________________________________________ 

HÁBITOS DIÁRIOS QUEIXA PRINCIPAL MOTIVO DO TRATAMENTO:

_________________________________________________

HMP/ HISTORIA DA QUEIXA PRINCIPAL:

_____________________________________________________

TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:

___________________________________

USA LENTES DE CONTATO: ( ) SIM ( ) NÃO UTILIZAÇÃO DE COSMÉTICOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:
______________________________________

EXPOSIÇÃO AO SOL: ( ) SIM ( ) NÃO FILTRO SOLAR: ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA: __________

TABAGISMO: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTIDADE DE CIGARROS/DIA: _________________________

INGERE BEBIDA ALCOÓLICA: ( ) SIM ( ) NÃO

FREQUÊNCIA:________________________________

FUNCIONAMENTO INTESTINAL: ( ) 1-2 VEZES / SEMANA ( ) 3-4 VEZES / SEMANA ( ) 1-2 VEZES /
DIA ( ) MAIS DE 3 VEZES / DIA

QUALIDADE DO SONO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA - QUANTAS HORAS / NOITE: _________

INGESTÃO DE ÁGUA (COPOS / DIA): ____________

ALIMENTAÇÃO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA

ALIMENTOS DE PREFERÊNCIA: _____________________________

PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? ( ) SIM ( ) NÃO QUE TIPO: ___________________________ QUAL

FREQUÊNCIA:______________________________

USO DE ANTICONCEPCIONAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:

_____________________________________

DATA DO PRIMEIRO DIA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO: __________ GESTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO

GESTAÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTAS:___________ A QUANTO TEMPO:_________________ 
ANOTAÇÕES:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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HISTÓRICO CLÍNICO TIPO DE DIETA ( ) HIPOCALÓRICA ( ) HIPERCALÓRICA

_______________________________ TRATAMENTO MÉDICO ATUAL: ( ) SIM ( ) NÃO
MEDICAMENTOS EM USO: _______________________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS:

______________________________________

PORTADOR DE MARCAPASSO: ( ) SIM ( ) NÃO ALTERAÇÕES CARDÍACAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS:

_______________________________________

HIPO/HIPERTENSÃO ARTERIAL: ( ) SIM ( ) NÃO DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO: ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL: ________________________________________ DISTÚRBIO RENAL: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL: _____________________________________________ DISTÚRBIO HORMONAL: ( ) SIM
( ) NÃO QUAL: _________________________________________ DISTÚRBIO GASTRO-
INTESTINAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: __________________________________

EPILEPSIA - CONVULSÕES: ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA:________________________________

ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS/ PSIQUIÁTRICAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: _____________________
ESTRESSE: ( ) SIM ( ) NÃO OBS. _________________________ ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS:
( ) SIM ( ) NÃO QUAL: _____________________________________ DIABETES: ( ) SIM ( ) NÃO
TIPO: ________________________________________________

ALGUM TIPO DE DOENÇA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:

________________________________________ 

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

( ) ENTRE 25,0 E 29,9 - SOBREPESO ( ) ENTRE 30,0 E 34,9 - OBESID( ) ENTRE 35,0 E 39,9 -
OBESIDADE GRAU II ( ) 40,0 E ACIMA - OBESIDADE GRAU IIIADE GRAU I OBSERVAÇÕES:
____________________________________________________________________ 

LOCALIZAÇÃO DA FLACIDEZ MUSCULAR:

_____________________________________________________ 
ESTRIAS COR DA PELE: ( ) BRANCA ( ) PARDA ( ) NEGRA

USO DE MEDICAMENTO ( ) CORTICÓIDES ( ) ANTIINFLAMATÓRIO OUTROS:

____________________________

APRESENTA DISFUNÇÃO HORMONAL : ___________________

PROPENSÃO A QUELOIDES / TRANSTORNOS DE CICATRIZAÇÃO: ( )SIM ( )NÃO

ALERGIA ALGUM PRODUTO: ( ) SIM ( ) NÃO

ESTA AMAMENTANDO: ( )SIM ( )NÃO

ORIENTAÇÕES: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________ OBJETIVOS: _________________________
_____________________________________________________________________________

Eu_________________________________ declaro ter sido informado(a) claramente e estou

ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, principalmente efeitos colaterais e
advertências gerais, relacionados ao tratamento que serei submetido(a). Comprometo-me a
seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição
domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas.

__________________________________

Assinatura do(a) paciente

________________, _______ de _______________ de _________

AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM

Eu______________________________________________________________ portadora do
RG: __________________CPF:______________

autorizo o uso da minha imagem através de fotos e vídeos para fins exclusivamente de
divulgação dos trabalhos realizados aqui, mediante aprovação prévia da imagem que será
divulgada.

________________________________

Assinatura do(a) paciente