SUA Ficha de Anamnese

LOGOMARCA
AQUI Epilação

DADOS PESSOAIS
Nome: ___________________________________________CPF:___________________ Nasc.:_____________
Endereço:___________________________ Bairro:_____________________Cidade/UF:___________________
Telefone:______________________ Profissão:_______________________Indicação:_____________________

HISTÓRICO CLÍNICO
Histórico de doença (herpes, câncer de pele, etc.)? Sim ( ) Não ( ) Qual?__________________________________________________
Tratamento médico/medicamento atual? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________________________________________________
Alergia ou hipersensibilidade? Sim ( ) Não ( ) A que: _________________________________________________________________
Histórico de cicatrização: Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) ________________________________________________________________
Alteração hormonal (SOP, menopausa etc.)? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______________________________________________________
Gestante? Sim ( ) Não ( ) Lactante? Sim ( ) Não ( )
Exposição Solar? Sim ( ) Não ( ) Frequência:_______________________________________________________________________
Tratamento estético recente? Sim ( ) Não ( ) Qual? ___________________________________________________________________
Cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual?___________________________________________________________________________________
Uso de ácidos? Sim ( ) Não ( ) Qual e em que região?_________________________________________________________________
Última epilação com cera:____________________ Região do corpo:_____________________________________________________
Técnica usada?______________________________________________________________
Apresentou alguma reação? Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________________________________________

AVALIAÇÃO FACIAL
Fototipo: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( )
Biotipo: NORMAL ( ) SECA ( ) MISTA ( ) OLEOSA ( )
Grau de hidratação da pele: HIDRATADA ( ) SEMI-HIDRATADA ( ) DESIDRATADA ( )
Estado da pele e outros:
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cuidados diários com a pele (protetor solar):
____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Produtos/
outros:_______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

AVALIAÇÃO CORPORAL
Fototipo: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( )
Grau de hidratação da pele: HIDRATADA ( ) SEMI-HIDRATADA ( ) DESIDRATADA ( )
Nódulos ou varizes? Sim ( ) Não ( ) Onde?__________________________________________________________________________
Foliculite? Sim ( ) Não ( ) Onde?__________________________________________________________________________________
Estado da pele e outros:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Cuidados diários com a pele (hidrat., proteção
solar):_____________________________________________________________________________________
Produtos/outros:_______________________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 SUA
LOGOMARCA
AQUI

CUIDADOS PÓS-EPILAÇÃO

 Evite exposição ao sol (até 3 dias)

 Use protetor solar nas áreas epiladas que ficam expostas, principalmente, na área facial. Assim, evitam-se
manchas.
 Evite o uso de desodorantes que contenham álcool, por, pelo menos, 24h após.
 Evite usar roupas apertadas.
 Evite fazer exercícios físicos no mesmo dia da epilação (aumentam as chances de escurecimento da área).
 Manter a pele sempre hidratada - Ingerir água

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro ter sido informado (a) claramente sobre todos os benefícios, riscos, indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais relacionadas ao procedimento realizado na presente data,
comprometendo-me a seguir todas as orientações passadas. Por fim, autorizo a realização do procedimento a
mim indicado e o uso gratuito das imagens relativas ao mesmo para fins de divulgação, incluindo redes
sociais.

As declarações prestadas nesse documento (frente e verso) são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas. Assim como, me comprometo a informar qualquer alteração nos
dados informados.

_____________________________________________________________________
Assinatura do Cliente /Data

______________________________________________________________________
Assinatura do Profissional