CLINICA ODONTOLÓGICA -SORRISO DA

FAMÍLIA
Avenida Castro Alves n.204 – Comercial -Santana /AP
CNPJ: 40.073.352/0001-91
Cel.: 96 - 988092024

RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

EDENTIFICAÇÃO DO EMINENTE

NOME: _______________________________
CRO:__________ N:_______ UF:_______
ENDEREÇO:_____________________________
TEL:________________________

CIDADE:_______________ UF:____________

PACIENTE: ___________________________________________________________________________________________

ENDEREÇO:_________________________________________________________________________________________

PRESCRIÇÃO:________________________________________________________________________________________

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IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENIFTICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME:_____________________________________

ENDEREÇO:_________________________________

IDENTIDADE:__________ORG. EMISSOR:_________

CIDADE:________________ UF:________________

TEL:____________________ _______________________
Assinatura do farmacêutico data:___/_____/___