Nome: Rodrigo Carvalho da Cunha

CPF: 033.205.780-14 Data e hora: 10/10/2023 - 12:16:06 (GMT-3)

1. Deposteron 200mg/2mL, Solução injetável (3un de 2mL) EMS Sigma Pharma 1 embalagem
Cipionato de testosterona 200mg/2mL

Aplicar 200 mg de cipionato de testosterona, via intramuscular, a cada 2 semanas.

CPF MÉDICO: 10119495635

CID-10: E29.

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Endereço: Olá Doutor. Matriz: Rua Feijó Junior, nº 953, sala 401 - Bairro São Pelegrino, Caxias do Sul, RS.
Assinado digitalmente por Rafael Augusto Moreira Pereira - CRM 87215 MG
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 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Rafael Augusto Moreira Pereira
CRM: 87215 MG
Endereço: Olá Doutor. Matriz: Rua Feijó Junior, nº
DATA: 10/10/2023
953, sala 401 - Bairro São Pelegrino,
Caxias do Sul, RS. 1a. via farmácia
Telefone: (54) 3771-6044 2a. via paciente

Cidade e UF: Caxias do Sul - RS

ASSINATURA
Paciente: Rodrigo Carvalho da Cunha
CPF: 033.205.780-14
Endereço: Rua Vitor Meireles, 180, Lajeado

Deposteron 200mg/2mL, Solução injetável (3un de 2mL) EMS Sigma Pharma 1 embalagem
Cipionato de testosterona 200mg/2mL

Aplicar 200 mg de cipionato de testosterona, via intramuscular, a cada 2 semanas.

CPF MÉDICO: 10119495635

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Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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Nome: Rafael Augusto Moreira Pereira
CRM: 87215 MG
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DATA: 10/10/2023
953, sala 401 - Bairro São Pelegrino,
Caxias do Sul, RS. 1a. via farmácia
Telefone: (54) 3771-6044 2a. via paciente

Cidade e UF: Caxias do Sul - RS

ASSINATURA
Paciente: Rodrigo Carvalho da Cunha
CPF: 033.205.780-14
Endereço: Rua Vitor Meireles, 180, Lajeado

Deposteron 200mg/2mL, Solução injetável (3un de 2mL) EMS Sigma Pharma 1 embalagem
Cipionato de testosterona 200mg/2mL

Aplicar 200 mg de cipionato de testosterona, via intramuscular, a cada 2 semanas.

CPF MÉDICO: 10119495635

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