RECEITUÁRIO DE VIA DIGITAL

CONTROLE ESPECIAL
VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: Clarissa Rezende de Almeida
Logo do local de
CRM: 16588 UF: GO atendimento
(imagem)
ENDEREÇO COMPLETO: Tele consulta

CLARISSA REZENDE Assinado de forma digital por

CLARISSA REZENDE DE
DE
CIDADE: Goiânia UF: GO ALMEIDA:94248273187
ALMEIDA:94248273187 Dados: 2021.12.13 21:19:55 -03'00'

TELEFONE: 062986114614 DATA: 13/12/21

ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE: Mykaellen Paulino de Carvalho Silva

ENDEREÇO COMPLETO: Rua tucanos,121,jardim nova coimbra,Cutia,SP.

PRESCRIÇÃO:

Uso oral:
1-Carbolitium 300 mg.................2cxs.
Tomar 01 cp por 3 dias pela manhã,às 8:00.
Em seguida tomar 01 cp pela manhã,às 8:00 e 01 cp a noite,às 21:00.
2-Bupropiona 150 mg.................1cx.
Tomar 01 cp/manhã,às 8:00.
3-Zolpidem 10 mg......................2cxs.
Tomar 01 cp/noite.

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020