RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1° Via – Farmácia

NOME DO EMITENTE: CLÍNICA PULSAR – FLÁVIA DE 2° Via - Paciente

OLIVEIRA BRAGA
CRM: 6391 UF: AM
ENDEREÇO COMERCIAL E TELEFONE: RUA MIGUEL
FARADAY, 29B
CIDADE: MANAUS UF: AM

PACIENTE: MARCILENE SOUSA

PRESCRIÇÃO:

TRATURIL ............................................................................................... 1 CX

DILUIR 1 ENVELOPE E INGERIR ANTES DE DORMIR

Assinatura do Médico

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICACÃO DO FORNECEDOR

Nome:

Ident: Org. Emissor:

End:
Assinatura do Farmacêutico
Cidade: UF:
Telefone: Data: / /