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RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL 1via

1a. VIA FARMÁCIA


2a. VIA PACIENTE
REREererRECEITUARIO DE CENTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
Nome: Ricardo Araújo CRM: 190087 UF SP
Endereço Completo e Telefone : Av. paulista 215
Cidade: São Paulo UF: SP ---------------

Paciente: MAFALDA MARTINEZ


Endereço:
Prescrição:
Uso Oral
MEMANTINA 10MG----30CP
1CP CEDO.

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR

Nome__________________________

Ident.:_________________________

End.:__________________________
FARMACÊUTICO DATA:
Cidade:_______________UF:_______

RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL 2via

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
Nome: Ricardo Araújo CRM 190087 UF SP
End: av paulista 215
Cidade: São Paulo UF:SP

Paciente: MAFALDA MARTINEZ


Prescrição:
Uso Oral
MEMANTINA 10MG----30CP
1CP CEDO.

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR

NOME:_____________________

IDENT:_____________________

END:______________________

CIDADE:_________________UF:___

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