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    RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

    1ª VIA: RETENÇÃO DA FARMÁCIA OU DROGARIA 1ª VIA: RETENÇÃO DA FARMÁCIA OU DROGARIA


    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
    LEILIANE COUTINHO DE SOUZA 2ª VIA: ORIENTAÇÃO DO PACIENTE LEILIANE COUTINHO DE SOUZA 2ª VIA: ORIENTAÇÃO DO PACIENTE
    NÚCLEO DE PREVENCAO SENIOR NÚCLEO DE PREVENCAO SENIOR
    CRM 127426 UF SP CRM 127426 UF SP
    AV LEONCIO DE MAGALHAES, 885, CEP AV LEONCIO DE MAGALHAES, 885, CEP
    02010-000, JD SÃO PAULO - ZONA 02010-000, JD SÃO PAULO - ZONA
    NORTE NORTE
    SÃO PAULO SP ______________________________ SÃO PAULO SP ______________________________
    (011) 5070-0800 CARIMBO DO MÉDICO (011) 5070-0800 CARIMBO DO MÉDICO

    Paciente: ÍSIS SANT’ANNA GONÇALVES Paciente: ÍSIS SANT’ANNA GONÇALVES


    Endereço: Rua Barata Ribeiro, 32 - Ap 802 – Copacabana – Rio de Janeiro / RJ CEP 22011-002 Endereço: Rua Barata Ribeiro, 32 - Ap 802 – Copacabana – Rio de Janeiro / RJ CEP 22011-002

    Prescrição: Prescrição:

    1) ZETRON XL 150 MG ———————————————————————————-01 CAIXA 1) ZETRON XL 150 MG ———————————————————————————-01 CAIXA

    TOMAR 01 CP DE MANHÃ TOMAR 01 CP DE MANHÃ

    Data 26 / 06 / 2023 _______________________________ Data 26 / 06 / 2023 _______________________________


    Assinatura do Médico Assinatura do Médico
    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

    Nome:______________________________________ Nome:______________________________________
    ____________________________________________ ____________________________________________
    Ident:__________________Org. Emissor:_________ Ident:__________________Org. Emissor:_________
    Endereço:____________________________________ Endereço:____________________________________
    ____________________________________________ ____________________________________________
    Cidade:_______________________UF:____________ ______________ ___/___/__ Cidade:_______________________UF:____________ ______________ ___/___/__
    FARMACÊUTICO DATA FARMACÊUTICO DATA
    Telefone:_____________________________________ Telefone:_____________________________________

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