IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

Secretaria Municipal de Saúde de Madre de deus de Minas

Praça do Cruzeiro, s/n – Bairro Cruzeiro
CEP:37.305-000 – Madre de Deus de Minas - MG

RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

NOME: ____________________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________
PRESCRIÇÃO:

USO ORAL

1. Bupropiona 150mg _______________________________60cp

Tomar 1 comprimido às 8h nos primeiros 7 dias e, depois,
tomar 1 comprimido às 8h e 1 comprimido às 16h.

___/___/____ _________________
DATA ASSINATURA
1ª VIA FARMÁCIA

IDENTIFICAÇÃO DO(A) COMPRADOR(A) IDENTIFICAÇÃO DO(A) FORNECEDOR(A)

NOME:_______________________________ Assinatura do(a) Farmacêutico(a):
IDENT.:_______________________________ Data:____/____/________
END.:________________________________
TEL.:_________________________________
LOTE:________________________________
VALIDADE:____________________________
 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
Secretaria Municipal de Saúde de Madre de deus de Minas
Praça do Cruzeiro, s/n – Bairro Cruzeiro
CEP:37.305-000 – Madre de Deus de Minas - MG

RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

NOME: ____________________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________
PRESCRIÇÃO:

USO ORAL

1. Bupropiona 150mg _______________________________60cp

Tomar 1 comprimido às 8h nos primeiros 7 dias e, depois,
tomar 1 comprimido às 8h e 1 comprimido às 16h.

___/___/____ _________________
DATA ASSINATURA
2ª VIA PACIENTE

IDENTIFICAÇÃO DO(A) COMPRADOR(A) IDENTIFICAÇÃO DO(A) FORNECEDOR(A)

NOME:_______________________________
IDENT.:_______________________________
END.:________________________________
TEL.:_________________________________ Assinatura do(a) Farmacêutico(a):
LOTE:________________________________ Data:____/____/________
VALIDADE:____________________________