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RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

REREererRECEITUARIO DE CENTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

Nome Completo: Mônica Ribeiro da 1a. VIA FARMÁCIA


Silva - CRO: 132309 UF: SP 2a. VIA PACIENTE
Endereço Completo: Mateus Coferati nº24

Cidade: São Paulo UF: SP

Paciente: Francisco Evandro Leitão Santana


Endereço: José Romani nº 48 – Bairro: Saúde

Uso interno
Azitromicina _________________________________________________________________500mg
Tomar por via oral 01 comprimido a cada 24 horas, durante 03 dias.
Paracetamol _________________________________________________________________500mg
Tomar por via oral 01 comprimido de 6/6 horas, durante 03 dias, se houver dor.

São Paulo, de de 2021

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ASSINATURA E CARIMBO

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome__________________________
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Ident.:______ Orgão Emissor:______
End.:__________________________
Cidade:_______________UF:_______
Telefone:_______________________ ________________________________ ____/____/_____
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA

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