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Paciente Valdeir Eduardo da Fonseca ficha X4645, estou ciente que estou fazendo somente a

parte protética, deixando a clínica isenta de qualquer problema com infecções neste elemento
futuramente pois o canal deste elemento foi feito em outra clínica e o elemento ficou aberto e
falta um pouco de material obturador como passado para o paciente.

Sendo assim, eu ____________________________________________________ rg:


_______________________ e CPF: ______________________________ estou ciente de todo
e qualquer situação assim relatado pelo cirurgião dentista.

São Paulo, 17, novembro de 2022

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