ANS – n.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ENDODONTIA

Pelo presente instrumento, eu _________________________________________,

declaro que fui suficientemente esclarecido (a) pelo cirurgião-dentista
___________________________________________________registrado no CRO-MG nº
____________________________ que necessito de (re) tratamento endodôntico
(tratamento de canal) do dente _______________.
Estou ciente sobre o método proposto e a mim explicado, as vantagens do mesmo
e os riscos aos quais estarei sujeito, tais como:
. desconforto após o tratamento que poderá durar horas ou alguns dias, sendo às vezes
necessário o uso de medicamentos que me serão prescritos oportunamente;
. edema (inchaço) na gengiva próximo ao dente tratado ou edema facial que poderá
persistir por alguns dias ou mesmo se prolongar;
. presença de infecção;
. trismo (limitação da abertura bucal) que poderá persistir por alguns dias ou mesmo se
prolongar;
. índice de insucesso de 5 a 10% nos tratamentos endodônticos e de 15 a 40% nos
retratamentos. Caso ocorra falha no primeiro, poderá haver necessidade de retratamento,
cirurgia ou, até mesmo, extração do dente em questão;
. poderá ocorrer fratura de instrumentos dentro da raiz do dente e o dentista irá decidir se
deixa no local ou se deverá retirar através de cirurgia. Cada caso é examinado pelo
profissional já que existem casos que não há necessidade de sua remoção;
. perfuração do canal radicular através do uso de instrumentos que poderá necessitar de
intervenção cirúrgica;
. perda prematura do dente devido a doença periodontal avançada;
. imagem radiográfica imprecisa dando margem à interpretação equivocada;
. restaurações altas podem comprometer o sucesso do tratamento de canal.
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Estou ciente ainda, que após o (re) tratamento endodôntico meu dente deverá ser
protegido de fraturas e contaminação procedendo à restauração do mesmo em até 60
(sessenta) dias.

Estou ciente ainda que, em decorrência à fragilidade natural do dente em

tratamento, poderá ocorrer fratura durante ou no intervalo entre as sessões sendo,
portanto, recomendado cuidado durante a mastigação.
Caso eu não faça o tratamento de canal recomendado e mantenha o dente,
poderei ter dor muito intensa, abscesso, desenvolvimento ou disseminação de infecção
para outras partes do organismo.
Não poderá ser dada garantia do tratamento de canal, pois muito embora ele tenha
índice elevado de sucesso nas clínicas especializadas, ainda é considerado um
procedimento biológico com outros riscos naturais, apesar de raros, que dependem não
do profissional endodontista, mas também de fatores inerentes ao organismo do paciente,
da correta restauração e retorno do elemento dentário à sua função.
Todas as minhas dúvidas foram devidamente esclarecidas e estou ciente de todos
os itens acima declarados. Tive a oportunidade de questionar e sanar todas as minhas
dúvidas.
Juiz de Fora, ______ de __________________ de _______.

__________________________________________
Nome e assinatura do representante legal do
paciente
_________________________Documento de Identidade