TERMO DE RESPONSABILIDADE – PERIODONTIA

Eu, ____________________________________________________________
RG Nº ______________________________, declaro estar ciente das limitações
do meu tratamento Ortodôntico por causa da minha condição periodontal, entre
estas: (perda óssea de algum nível, recessões gengivais, mobilidade dental)
também assumo a responsabilidade de fazer controles periódicos com o
periodontista (três em três meses ou o que o profissional determinar) para a
manutenção do estado de equilíbrio e estabilidade dos meus dentes.

_______________________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável

______________________, _______ de _____________de______

 TERMO DE REMOÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO

Eu, ____________________________________________________________
inscrito do RG nº __________________________, autorizo de livre
consentimento a remoção do meu aparelho fixo dentário. Visto que não faço mais
regularmente meu tratamento e não desejo mais continua-lo. Foi para mim
esclarecido tudo que pode acontecer ao interromper o tratamento antes da
finalização e sem o uso das contenções removível e fixa.

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Assinatura do paciente ou responsável

______________________, _______ de _____________de______

 FICHA CLÍNICA DE CONTROLE DO DENTISTA

NOME DO PACIENTE: __________________________________________________

DATA PROCEDIMENTO REALIZADO DENTE Nº DENTISTA