TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE – ENDODONTIA

1. Nome da clínica: _________________________________________ Data do atendimento _____/_____/_______

2. Nome do dentista: _____________________________________________________________________________

3. Nome do paciente: __________________________________ Número da Carteira: _________________________

4. Código do procedimento: _______________________________________ Dente: __________________________

5. Descrição da ocorrência :

Presença de lesão periapical Obturação aquém do ápice

Fratura de lima Obturação além do ápice
Desvio de conduto Extravasamento de pasta de obturação
Comprometimento periodontal/perda óssea Perfuração de raiz
Lesão de furca Atrésia/Calcificação de conduto

6. Observações adicionais: _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
7. Possibilidade de sucesso do tratamento: Favorável Desfavorável

8. Período mínimo previsto para acompanhamento: 2 anos

9. DECLARAÇÃO DO PACIENTE:

Eu, _______________________________________________________, RG___________________________________

estou ciente das condições do canal do meu dente, e comprometo-me a agendar uma consulta e comparecer ao
consultório do meu dentista de 6 em 6 meses para controle do caso.

___________________________________________________
Assinatura do paciente - Data – Telefone

10. DECLARAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA

Eu,__________________________________________________________________CRO/_______________________,
responsabilizo-me pela execução e acompanhamento do tratamento de canal a que se refere esse termo realizado por
mim, pelo período de 2 anos, de 6 em 6 meses.

___________________________________________________
Dentista - CRO - Carimbo

___________________________________________________
Responsável Técnico da Clínica - CRO - Carimbo