DEPARTAMENTO DE

FARMÁCIA HOSPITALAR

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TERMO DE RESPONSABILIDADE DE MEDICAMENTO PRÓPRIO

Eu,__________________________________________________________________________________estou ciente
de que o produto farmacêutico que estou fornecendo ao Hospital São Lucas de Santos, para o tratamento do
paciente acima identificado, não é de procedência conhecida da farmácia deste hospital e me responsabilizo pelas
condições de armazenamento e transporte anterior a esta data. Também estou ciente que o medicamento só
poderá ser utilizado se as condições de armazenamento e validade estiverem em conformidade com os requisitos
da farmácia do hospital.

MEDICAMENTOS
Nome Comercial Princípio Ativo Qtde. Lote Validade
1
2
3
4
5
6
7

 Concorda em deixar estes medicamentos aos cuidados da enfermagem? ( ) Sim ( ) Não

Descreva:_______________________________________________________________________________________
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 Foi possível identificar todos os medicamentos? ( ) Sim ( ) Não

Descreva:_______________________________________________________________________________________
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Observações:____________________________________________________________________________________
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Data da Verificação: _______/_______/_______.

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Assinatura do Responsável pelo paciente Farmacêutico Responsável

Av. Dona Ana Costa, 168 - Santos – SP - Fone: (13) 2102-5000 - Ramal 5204
www.saolucas.com.br