ANEXO I

FORMULÁRIO PARA EXAME ADMISSIONAL

- A SER PREENCHIDO POR MÉDICO NÃO PERTENCENTE À SCPMSO/SEPLAG -
IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO:
NOME:______________________________________________________________
CPF_________________
CARGO:_____________________

CONCLUSÃO MÉDICA:

CONSIDERANDO O CARGO PRETENDIDO, O (A) CANDIDATO (A) ESTÁ:

☐ Apto ao exercício das atribuições do cargo, nos termos da legislação vigente.
Considerações que o médico assistente entender importantes:

Local e data

________________________________________________
Assinatura do Médico
Carimbo ou descrição do CRM
 ANEXO II

QUESTIONÁRIO DE ANTECEDENTES CLÍNICOS

NOME:__________________________________________________ ___________________________

CPF:____________________ RG:____________________

SEXO: ☐ F ☐ M

IDADE:________ CARGO:_____________________________________ MASP (se tiver):____________

01 - Informar sobre os sintomas ou alterações abaixo relacionadas:

SINTOMAS/ ALTERAÇÕES SIM NÃO

Dor no peito
Alterações na voz
Distúrbios do sono
Variações no peso
Problemas de pele
Distúrbio visual
Dor abdominal
Escarro com sangue
Inchaço nas pernas
Distúrbios de audição
Problemas digestivos
Problemas para urinar
Alteração de apetite
Prisão de ventre
Diarreias
Dificuldade para engolir
Alterações no volume e na frequência da urina
Dificuldades frequentes no trabalho
Dificuldades no relacionamento familiar
Dificuldades no relacionamento interpessoal
Nervosismo
Pressão alta
Falta de ar
Tosse
Suor noturno
Dor nas articulações
Dor na coluna
Ansiedade
Tristeza
Desconfiança
2 - Outros problemas que não estão relacionados

01 – Faz uso de medicação de uso contínuo ou controlado?

( ) Não ( ) Sim. Quais? (Citar todos, inclusive a dosagem).

02 – Faz, ou já fez, algum controle médico específico (oncológico, cardiológico, neurológico, endocrinológico,
pneumológico, outro)? ( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?__________________________________________________

03 – Já sofreu internação hospitalar (por doença, cirurgia ou outro procedimento)?

( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?____________________________________________________________________

04 – Já sofreu alguma fratura? ( ) Não ( ) Sim. Tipo(s)?

05 - Já se afastou do trabalho por motivo de ordem médica em qualquer instância (municipal, estadual ou
INSS)?

( ) Não ( ) Sim. Qual? Por quais períodos? Por quais motivos?______________________________________

06 - Apresenta ou já apresentou problema de audição ou visão?

( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?____________________________________________________________________

07 – É tabagista?( ) Não ( ) Sim. Cigarros/dia? .Há quanto tempo?____________________________________

08 – É etilista (consome bebida alcoólica)? ( ) Não ( ) Sim. Quantidade: Frequência:_____________________

09 – Apresenta ou já apresentou doença psiquiátrica (Depressão, Ansiedade, esgotamento nervoso, tentativas

de suicídio ou quaisquer outras)?

( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?____________________________________________________________________

10 – Apresenta ou já apresentou doença relacionada à voz (disfonia, laringite crônica, rouquidão crônica ou
outra)?

( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?____________________________________________________________________

11 – Apresenta ou já apresentou alergia respiratória (Asma, Bronquite, Rinite alérgica ou outra) ou a

medicamentos?

( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?____________________________________________________________________

12 – Apresenta ou já apresentou alguma doença infecto contagiosa?

( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?____________________________________________________________________

13 – Apresenta ou já apresentou dores ou doenças osteomusculares (por exemplo: fibromialgia, artroses,

artrites, etc.)?

( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?____________________________________________________________________

14 – Apresenta ou já apresentou alguma doença que não foi mencionada acima?

( ) Não ( ) Sim. Qual(is)?____________________________________________________________________

Declaro, estar ciente do disposto no art. 299, do Código Penal Brasileiro e, sob as penas da lei, serem
verdadeiras as informações acima prestadas, responsabilizando-me por qualquer dado inverídico.

Local e data

________________________________________________

Assinatura do declarante
 ANEXO III
DECLARAÇÃO

Eu, ___________________________________________________________, portador(a) do CPF

_______________________ declaro pela opção nos termos do artigo 2º da Resolução Conjunta
SEE/SEPLAG nº Nº 10.529, DE 11 DE FEVEREIRO DE 2022, da apresentação do exame médico pré-
admissional emitido pela Superintendência Central de Perícia Médica e Saúde Ocupacional da
Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão (SCPMSO/SEPLAG).
Declaro, ainda, que estou ciente dos prazos estipulados nos §§1º e 3º do artigo 3º, bem como das
penalidades previstas nos §§ 2º e 4º do citado artigo.

Local e Data

__________________________________________
Assinatura do (a) declarante