Artrite

Reumatóide
Adriana Silva Dias, Alice Abend Bardagi,
Daniela C. M. de Souza, Giulia
Frederico, Juliana Cristina Cantarani e
Karen Lorencetti
 Definição

A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica autoimune do tecido conjuntivo cujas
alterações predominantes ocorrem nas estruturas articulares, periarticulares e tendíneas.
Manifesta­-se por meio dos sinais cardinais de inflamação e seu substrato anatômico mais
característico está sediado na membrana sinovial.
ETIOPATOGÊNESE
Fatores genéticos

Fatores neuroendócrinos Fatores ambientais

ETIOPATOGÊNESE:
Fatores genéticos::

● Genes HLADRB1:
2 alolos = maior susctibilidade
○ QKRAA com evolução mais grave
○ QQRAA
○ KKRAA
● Genes não HLA:
○ protein tyrosine phosphatase, non­receptor type 22 (PTPN22) e o cytotoxic T­
lymphocyte­associated antigen­4 (CTLA4)
● Sinoviócitos fibroblasto­símile :
○ Quimiocinas
○ citocinas
 ETIOPATOGÊNESE:
Fatores Ambientais:
Expressão da enzima
● Tabagismo Ativação Transformação de
peptidilarginina
receptores arginina em
● Infecções deiminase tipo 4
TOLL citrulina
○ Parvovírus
○ EpsteinBarr
○ Mycobacterium
Anticorpor antiprote
pepetídeos citrulinad

Infecção Formação de
imunocomplexos Fator Reumatóide
ETIOPATOGÊNESE:
 ALTERAÇÕES
HISTOPATOLÓGICAS DA SINÓVIA
➔ Fase de exsudação: congestão e edema com formação de derrame no espaço
articular.
➔ Fase de infiltração: linfócitos T predominantes
➔ Fase crônica: membrana sinovial hiperplasiada com formação de tecido de
granulação que recobre a cartilagem e osso subcondral
➔ Pannus: tecido composto por células que produzem muitas enzimas destrutivas que
progressivamente substitui a cartilagem hialina
◆ Capacidade de maturação pluripotencial e pode apresentar metaplasia em tecido
sinovial, cartilaginoso hialino, fibroso ou ósseo.
◆ Anquilose fibrosa ou óssea
 QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
➔ Instalação insidiosa e progressiva;
➔ Sintomas iniciais podem ser sistêmicos (fadiga, anorexia, mialgia, febre baixa, mal
estar, dores músculo-esqueléticas vagas) e/ou articulares;
➔ Poliartrite aditiva, simétrica, associada a edema e rigidez matinal prolongada (>
1h).
➔ No início da enfermidade: punhos, MCF, IFP, MTF, ombros e joelhos.
➔ Com a evolução da doença: tornozelos, cotovelos, IFP dos pés, coluna cervical,
esternoclaviculares, temporomandibulares, coxofemorais, cricoaritenoideas.
 QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
➔ Alterações locais de inflamação articular: calor, edema com ou sem efusão (derrame
articular), rubor (geralmente leve) e limitação de movimentos articulares.
➔ Dor articular: Origem na cápsula articular. Ritmo inflamatório, com rigidez articular
persistente pela manhã e após imobilização prolongada.
 QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
Mãos: Mais afetadas MCF e IFP. IFD costumam ser poupadas, sugerindo
osteoartrite associada.
Cotovelos: Rigidez viciosa, em semiflexão com semipronação de antebraços.
Ombros: Tendem a posição de adução e rotação interna.
Joelhos: Posição em semiflexão, deformidades do tipo valgo ou varo.
Pés: Retificação metatarsal cria pé plano anterior seguido de calosidades nas
regiões de apoio sob cabeças metatarsais luxadas -> ''andando sob pedregulhos.''
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
Cutâneas Nódulos subcutâneos, eritema palmar, infartos acastanhados distais,
vasculite, pioderma gangrenoso.

Oftalmológicas Síndrome de Sjögren, ceratoconjuntivite seca, episclerite, escleromalácia

perfurante.

Pulmonares Derrame pleural, nódulos reumatoides no parênquima, cavitação e

pneumotórax, fibrose intersticial difusa com pneumonite, cavitação e
pneumotórax, síndrome de Caplan, bronquiolite constritiva.

Cardíacas Pericardite, IAM por vasculites das coronárias, nódulos reumatoides no

miocárdio, distúrbios de condução, insuficiência mitral.

Neurológicas Nódulos reumatoides nas meninges, síndrome do túnel do carpo/tarso,

neuropatia cervical, vasculite cerebral.

Renais Nefropatia membranosa, amiloidose, glomerulonefrite, vasculite.

Musculoesqueléticas Osteopenia/osteoporose, fraqueza muscular.

Hematológicas Anemia de doença crônica, Síndrome de Felty, linfoma, leucemia.

 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
CUTÂNEAS:

Nódulos reumatoides subcutâneos:

- Manifestações extra-articulares mais frequentes
- São firmes, não dolorosos e móveis, de tamanhos
variados.
- Superfícies extensoras da ulna proximal e olécrano,
articulações IFP e MCF, tuberosidades isquiáticas,
articulações no pé e sacro.
- Ocasionalmente: esclera, orelhas, cordas vocais,
Fonte: ftp.medicina.ufmg.br
coração, pulmões, parede abdominal, sistema nervoso,
músculos.
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
CUTÂNEAS:

Vasculite reumatoide:
- Complicação mais grave da AR - 40% dos pacientes morrendo em 5 anos;
- Processo inflamatório de vasos de pequeno a médio calibre
- Fatores predisponentes: haplótipos de HLA, sexo masculino, tabagismo, doença
erosiva nodular positiva de longa data.
- Ulceração cutânea, pioderma gangrenoso, pontos hemorrágicos nos cantos das unhas,
gangrena, osteólise digital, púrpura palpável, neuropatia periférica
- Vasculite necrosante sistêmica

Fonte:
ftp.medicina.ufmg.br
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
CARDÍACA:

Pericardite/Endocardite:
- Habitualmente assintomáticas.
- Ecocardiografia: efusão e/ou espessamento pericárdico em até 30% dos pacientes.

RENAL:

Amiloidose:
- AR é principal causa de amiloidose em países desenvolvidos
- Diminuição da incidência: conscientização de riscos de inflamação sistêmica
prolongada, tratamentos mais eficazes para AR.
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
PULMONARES:

Derrame pleural:
- Pouco volumoso; oligo ou assintomático;
- Acomete mais sexo masculino, com FR em altos títulos e
nódulos subcutâneos;
- Exsudativo, com complemento baixo (embora normal no
soro), positividade para FR, nível de glicose reduzido,
baixo pH.
- Líquido pleural pode conter ragócitos ou células de RA, que
representam neutrófilos com pequenas inclusões
citoplasmáticas.
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
PULMONARES:

Nódulos reumatoides:
- Pacientes soropositivos, com sinovite generalizada e nódulos em outras localizações
- Assintomáticos, únicos ou múltiplos
- Podem: infectar, formando cavidades; romper para cavidade pleural, resultando em
pneumotórax espontâneo ou fístula broncopleural; sofrer calcificação.
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
PULMONARES:

Síndrome de Caplan:
- 1953, Caplan: mineiros do carvão com
pneumoconiose e AR
-Aparecimento de nódulos pulmonares
arredondados localizados sobretudo na
periferia que podem cavitar.
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
OFTALMOLÓGICAS:

Ceratoconjuntivite seca:
- Doença reduz a produção e altera a composição das lágrimas -> redução da camada
aquosa média do filme lacrimal -> instabilidade do filme lacrimal -> inflamação da
superfície ocular
- Desconforto, coceira ou queimação, sensação de corpo estranho nos olhos, fotofobia,
visão borrada intermitente, resíduos aderidos aos cílios, cílios escassos e quebradiços.

Síndrome de Sjögren:
- Ceratoconjuntivite seca + comprometimento inflamatório das glândulas salivares
(xerostomia) + aumento das parótidas.
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
NEUROLÓGICAS:

Neuropatia cervical:
- Subluxação C1-C2;
- Síndrome medular alta, risco de paralisia diafragmática com tetraparesia ou plegia.

Fonte:https://www.scielo.br/j/
aob/a/
cngFQtCTyGh6MSzQPqMhbSv
/?lang=pt
 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
MUSCULOESQUELÉTICAS:

Osteoporose:
- Presente em 30 a 50% dos pacientes com AR;
- Citocinas liberadas na circulação sistêmica (IL-1, IL-6 e TNF-alfa) estimulam os
osteoclastos determinando os surgimento de osteoporose difusa.
- Maior risco de queda e fratura do quadril secundário a dificuldades de locomoção.
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
➔ Principal causa de óbito em pacientes com Artrite reumatoide;
➔ Destaque para doença coronariana, IC, aterosclerose carotídea;
➔ Eventos cardiovasculares isquêmicos ocorrem aproximadamente uma década
mais cedo em pacientes com AR;
➔ Estado inflamatório crônico -> aumenta estresse oxidativo no meio interno ->
aumenta a carga de radicais livres e outros entes bioquímicos agressivos -> maior
oxidação dos lipídios circulantes -> mais propensos a deposição na camada
íntima dos vasos -> aterosclerose acelerada.
 DEFORMIDA
DES

Fonte: https://hc.unicamp.br/sus-oferece-medicamentos-novos-para-artrite-reumatoide/
Mãos em dorso de camelo e Dedos em
Fuso

Fonte da imagem: Reumatologia : diagnóstico e tratamento 5ed.

Semi-flexão dos punhos,
Dedos em pescoço de
com saliência da cabeça
cisne
da ulna.

Fonte da imagem: Reumatologia : diagnóstico e tratamento 5ed.

 Dedos em martelo Dedos em botoeira

Fonte da imagem: https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist

%C3%BArbios-%C3%B3sseos,-articulares-e-musculares/
problemas-nos-p%C3%A9s/dedo-do-p%C3%A9-em-martelo
Fonte da imagem: Reumatologia : diagnóstico e tratamento 5ed.
Hálux valgo e calos Achatamento do
sobre as arco plantar
articulações IFP longitudinal

Fonte da imagem: Reumatologia : diagnóstico e tratamento 5ed.

Deformidades do tipo valgo ou varo

Fonte da imagem: https://static.tuasaude.com/media/article/ix/vb/joelho-

valgo_28323_l.jpg
 Exames Laboratoriais
➔ Hemograma: anemia, leucocitose, eosinofilia e trombocitose

➔ Concentração de ferro pode estar baixa; Ferritina pode estar baixa

➔ VHS, PCR

➔ FR: positivo em 70-80% dos pacientes

◆ No início pode estar negativo → Não exclui o diagnóstico
◆ Pode estar positivo em outras doenças
◆ Níveis mais elevados: doença agressiva, presença de nódulos e
manifestações extra-articulares
 Exames Laboratoriais
➔ anti-CCP: mais específico (90-98%)
◆ 70-80% dos pacientes
◆ Relação com evolução mais grave

➔ Anticorpos antinucleares

➔ Análise do líquido articular: redução da viscosidade, turvo, leucocitose,

proteína elevada, e glicose diminuída

Fonte da imagem:
https://www.centrodesaudeoceanico.com.br/artrocentese
 Raio-X
➔ Diagnóstico, identificação de dano estrutural,
prognóstico e monitoramento do tratamento
➔ RX anteroposterior
➔ Avaliação a cada 12 meses para acompanhamento
➔ Manifestações radiológicas
◆ Simetria
◆ Osteopenia
◆ Aumento das partes moles
◆ Redução do espaço articular
◆ Erosões ósseas
◆ Cistos ósseos
◆ Deformidades e instabilidade

Fonte da imagem: Reumatologia : diagnóstico e tratamento 5ed.

 Raio-X
➔ Escore de Sharp modificado por van der Heidji
◆ Mão: 16 áreas de erosão e 15 áreas de estreitamento articular
◆ Pé: 6 áreas para erosão e 6 para estreitamento articular
◆ Total: 448 pontos - 280 nas mãos e 168 nos pés

Fonte da imagem:https://www.researchgate.net/figure/Sharp-van-
der-Heijde-score-scoring-system-JS-joint-space_fig1_348898500
 DIAGNÓSTICO

● É clínico
● Manifestações clínicas + exames
complementares
● Os scores (ACR, ACR/EULAR) têm
melhor desempenho na doença de longa
evolução
 ACR (Critérios do Colégio Americano de Reumatologia - 1987)
CRITÉRIO DEFINIÇÃO

1. Rigidez matinal Deverá ter duração mínima de 60 minutos até a melhora máxima

2. Artrite de 3 ou mais áreas

Pelo menos 3 articulações diferentes acometidas simultaneamente, com edema ou efusão vistos por médico
articulares

3. Artrite de articulações das mãos Pelo menos uma articulação edemaciada, em punhos, MCFs ou IFPs

Envolvimento bilateral simultâneo (acometimento das articulações IFPs, MCFs e MTFs é aceitável sem
4. Artrite simétrica simetria absoluta)

Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou superfícies extensoras ou em regiões justa-articulares,

5. Nódulos reumatoides observados por médico

Demonstração do fator reumatoide por qualquer método que seja positivo em menos de 5% dos controles
6. Fator reumatoide normais

Alterações típicas, vistas em radiografia em incidência PA, de mãos e punhos e que incluem osteopenia
7. Alterações radiográficas periarticular e erosões ósseas
● AR se apresentar pelo menos 4 dos 7 critérios
● Se apresentar 2-3 critérios -> AR possível/provável
● Critérios 1-4 devem estar presentes no mínimo por 6 semanas
● Sensibilidade de 40-90% e especificidade de 59-90% na AR inicial
 ACR/EULAR
(Critérios do Colégio Americano de
Reumatologia + Liga Europeia contra o
Reumatismo - 2010)

● Diagnótico definitivo se pontuação

≥6
● Apenas para indivíduos com pelo
menos uma articulação com
sinovite clínica definida (edema) e
que não seja explicada por outra
doença
TRATAMENT
O
 TRATAMENTO
➔ Janela terapeutica (primeiros 12 meses).

➔ Diagnóstico nas fases iniciais → introdução da medicação o mais rápido possível

evitando deformidades articulares e a incapacidade física.
TRATAMENTO
 TRATAMENTO MODIFICADOR DA
DOENÇA
Medicamento Ação Uso Efeitos Colaterais Contraindicação

Metotrexato É um inibidor seletivo É considerado, no momento, Astenia, fadiga, Está contraindicado a

da enzima dihidrofolato o MMCD de primeira escolha, calafrios, febre, pacientes hepatopatas ou
redutase (DHFR) e de principalmente na AR tontura, desconforto alcoólatras, na presença de
outras enzimas moderada a grave. Pode ser abdominal, náuseas, insuficiência renal e àqueles
folatodependentes, usado isoladamente ou leucopenia. com supressão da medula
como a AICAR associado a outros óssea. Não deve ser
transformilase (AICAR medicamentos. administrado durante a
T’ase). gravidez, por ser teratogênico.

Antimaláricos Inibiriam a ação de Uso recomendado como Mais frequentes: Embora cruzem a barreira
determinadas enzimas esquema inicial no tratamento náuseas, dor placentária, parece não haver
proteolíticas pela da AR associados aos AINH e epigástrica e rash efeitos colaterais para o feto,
alteração do pH do aos corticosteroides. cutâneo. podendo ser utilizada na
interior de organelas As melhores respostas são gravidez. Não há
lisossomais. obtidas nos pacientes em fase contraindicação para a
inicial da doença e cuja artrite amamentação.
é de leve intensidade,
 TRATAMENTO MODIFICADOR DA
Medicamento
DOENÇA Ação Usado em: Efeitos colaterais Contraindicação

Sulfassalazina Inibe a síntese de IL-1- Pode também ser utilizada Efeitos gastrointestinais: Pacientes com história de
(1 a 3 g/dia, alfa, IL-1-beta e TNF- em associação ao MTX ou náuseas, vômitos, dor hipersensibilidade a sulfas
em geral em 2 alfa, a proliferação de aos antimaláricos, e abdominal e diarreia. e salicilatos.
tomadas células B e a migração estudos mostram que essa
diárias, após de leucócitos. associação tríplice
as principais apresenta melhores
refeições) resultados do que quando
as associações ocorrem
isoladamente

Leflunomida É um inibidor de Pode ser usada na AR Rash cutâneo, alopecia Contraindicada na

(20 mg/dia, síntese de pirimidina moderada e/ou grave, reversível, náuseas, gravidez ou para mulheres
dose única) que reduz a isoladamente, naqueles diarreia, hipertensão com potencial de gravidez
proliferação de células pacientes que não arterial, neuropatia por sua teratogenicidade,
T por meio do seu respondem ao tratamento periférica (habitualmente importante fator limitante
metabólito ativo, a com o MTX ou ainda reversível), leucopenia e ao seu uso.
teriflunomida. podem ser utilizadas elevação de enzimas
ambas as medicações em hepáticas.
associação
 TRATAMENTO MODIFICADOR DA
DOENÇA
Medicamento Ação Usado em: Efeitos colaterais Contraindicação

Ciclosporina Difunde-se pela Pode ser usada no Nefrotóxico e mielossupressor. Está contraindicada a
membrana celular e, tratamento de pacientes com
por mecanismos de pacientes reumatoides alteração da função
inibição enzimática, isoladamente ou em renal,
reduz a síntese de IL-2 associação ao MTX. hipertensão não
e outras citocinas com controlada e
redução da proliferação malignidade.
de linfócitos T e da
ativação de linfócitos B

Sias de ouro In vivo, reduz a síntese Tratamento empírico. Reações vasomotoras pós- Mulheres grávidas ou
de interleucinas e do injeção, dermatite, paladar em lactação.
TNF-alfa. metálico, hematúria, proteinúria
(leve e transitória), síndrome
nefrótica (eventual), citopenias,
eosinofilia, depósito corneano do
ouro (benigno e dose-
dependente).
 TRATAMENTO MODIFICADOR DA
DOENÇA
Medicamento Ação Usado em: Efeitos colaterais Contraindicação

Azatioprina In vivo, a azatioprina é Mielossupressão. Evitar o uso em mulheres

convertida na 6- grávidas.
mercaptopurina (6MP),
seu princípio ativo. A
6MP interfere na síntese
do DNA, com redução Indicadas para
da proliferação de pacientes que não
linfócitos B e, talvez, respondem aos
linfócitos T. tratamentos anteriores e
para os que apresentam
Ciclofosfamida É um agente alquilante vasculite sistêmica ou Mielossupressão Em casos de:
que atua cindindo o DNA doença pulmonar (particularmente Hipersensibilidade
e afetando as células em intersticial neutropenia), disfunção conhecida à ciclofosfamida
todas as fases de seu gonadal (oligospermia e ou a qualquer um dos
ciclo disfunção ovariana), excipientes de
de crescimento. hematúria, alopecia e Ciclofosfamida; Deficiência
intolerância gastrintestinal grave da função da medula
(sobretudo náuseas e óssea; Cistite; Obstrução
vômitos). das vias urinárias;
Infecções.
TRATAMENTO MODIFICADOR DA
DOENÇA
Agentes biológicos
➔ Indicados para pacientes que persistem com atividade da doença, apesar do tratamento com
pelo menos 2 dos esquemas com os medicamentos anteriores, incluindo MTX.
➔ Encontram-se comercialmente no Brasil:
◆ Bloqueadores de TNF: adalimumabe, etanercepte, infliximabe, certolizumabe e golimumabe;
◆ Depletor de linfócito B: rituximabe;
◆ Bloqueador da coestimulação do linfócito T: abatacepte;
◆ Bloqueador do receptor de IL-6: tocilizumabe.
➔ Contraindicação: só podem ser usados na gravidez os anti-TNF (especialmente o
certolizumabe). Os anti-TNF não devem ser usados em ICC classes III e IV, na vigência de
infecção ativa, infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla ou pacientes com doenças
malignas atuais ou passadas.
➔ Cuidado no uso em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de tuberculose → fazer
raio-x e PPD antes do início da terapêutica.
➔ Controvérsia no uso em pacientes com antecedentes de malignidade.
 TRATAMENTO SINTOMATICO
➔ AINE

➔ Glicocorticoides
◆ 10 mg/dia de prednisona
◆ Se por tempo prolongado (mais de 3 meses) → suplementação de cálcio
(1.500 mg/dia de cálcio elementar) e vitamina D3 (400 a 800 UI/dia).

➔ Punções de alívio

➔ Infiltrações periarticulares e intra-articulares de esteroides

 TRATAMENTO COMPLEMENTAR
➔ Esclarecimentos quanto a condição clínica/ enfermidade e prognóstico.

➔ Apoio psicoterapeutico se necessário

➔ Repouso

➔ Repouso articular (órteses)

➔ Hospitalização

Transplante autólogo de células-tronco

 EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
➔ Enfermidade que apresenta expressão clínica variada

➔ 10%: curso clínico persistente → sem terapia incisiva → extrema incapacitação.

➔ Danos estruturais secundários → cumulativos e irreversíveis.

 EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Características que se associam a melhor prognóstico:

➔ Doença com pequena atividade nos primeiros meses de evolução

➔ Menor incapacidade inicial

➔ Baixos níveis de reagentes de fase aguda

➔ Ausência de FR e de ACPA

➔ Pouco ou nenhum dano articular ao estudo radiográfico inicial

➔ Tratamento precoce com uso de medicamento modificador do curso da doença

 EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Fatores de mau prognóstico na evolução:
➔ Sexo feminino
➔ Tabagismo
➔ Início da doença em idade precoce
➔ Baixo nível socioeconômico e de educação formal
➔ Demora no diagnóstico e atraso no início do tratamento
➔ Níveis de atividade da doença: acometimento de mais de 20 articulações, VHS e/ou
PCR persistentemente elevadas, ICAD elevados
➔ Presença de fadiga e perda rápida da capacidade funcional
➔ Proliferação sinovial de início rápido
➔ Presença de manifestações extra-articulares
➔ Alterações radiográficas ósseas precoces
➔ Fator reumatoide e anti-CCP em títulos altos
➔ Fatores genéticos: epítopo compartilhado
 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA
DOENÇA
Dados subjetivos:

➔ Presença e duração da rigidez matinal e da fadiga

➔ Grau de dor articular relatada pelo paciente

Exame físico:

➔ Número de articulações edemaciadas

➔ Número de articulações dolorosas
➔ Presença de manifestações viscerais
 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA
Laboratório:
DOENÇA
➔ VHS e PCR
➔ Hemograma
➔ Testes de funções hepática e renal
➔ Análise do líquido sinovial

Avaliação do estado funcional e da qualidade de vida (questionários padronizados)

Imagem

➔ Radiografias de articulações acometidas

➔ US e RNM articular a depender da situação
 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA
DOENÇA
Escores para avaliar a atividade da doença

➔ DAS28 (Disease Activity Score - mais usado)

◆ Emprega-¬se a contagem de 28 articulações; presença de dor e edema; VHS;
avaliação da saúde geral pelo paciente.

➔ Clinical Disease Activity Index (CDAI)

➔ Simplified Disease Activity Index (SDAI)

 EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Critérios para remissão clínica:

➔ Rigidez matinal inferior a 15 min

➔ Ausência de fadiga
➔ Ausência de dor articular
➔ Ausência de dor à mobilização articular
➔ Ausência de edema articular e das bainhas tendíneas
➔ VHS < 30 mm/h (mulheres) ou 20 mm/h (homens)

5 ou mais dos critérios presentes por no mínimo 2 meses consecutivos

PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES ARTICULARES E
TENDÍNEAS

➔ Órteses

➔ Medidas fisioterápicas

➔ Cinesioterapia
 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES ARTICULARES E
TENDÍNEAS
Cirurgia ortopédica

➔ Sinovectomia

➔ Osteotomia

➔ Artrodese

➔ Artroplastia
CASO CLÍNICO
 REFERÊNCIAS
Reumatologia : diagnóstico e tratamento / Marco Antonio P. Carvalho ... [et al.]. 5. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.