EVOLUÇÃO ENFERMARIA SÃO CAMILO - MR2 ANDREZA MAGALHÃES

LEITO 25 - ANTONIO ARAUJO

>>> Abscesso cutâneo - sepse de foco cutâneo + NTA com urgência dialítica + Anemia
hemolítica / doença inflamatória + Artropatia de Charcot sec. diabética ou siringomielia
associado á malformação de Arnold-Chiari tipo I

Paciente 53 anos, previamente diabetico insulinodependente, hipertenso, internado em

13/08 devido abscesso cutâneo em nádega direita. Admitido em uso de ceftriaxone e
clindamicina, sem melhora do aspecto da lesão mantendo drenagem espontânea de
secreção purulenta, sendo necessário em 17/08 drenagem da lesão pela equipe de cirurgia
geral. Apresentou durante o internamento disglicemias e lipotimia, oliguanuria e anuria
evoluindo com urgência dialítica devido hipercalemia refratária a medidas. Evoluiu com
piora insuficiência pré renal (creatinina prévia: 1,1) refratárias a medidas com posterior
necrose tubular aguda (de provável etiologia séptica).

Concomitante a piora clínica, sendo escalonada antibioticoterapia para Tazocin e

Vancomicina, cursou com queda progressiva de hemoglobina (previamente Hb 10,5, padrão
normo-normo) com saída de secreção hemática importante pelo abscesso, associado a
componente de anemia hemolítica- hemólise intravascular (provável etiologia séptica) - com
haptoglobina baixa + LDH elevado + elevação de transaminases. Foi necessário realização
de concentrado de hemácias. Transferido para UTI em 20/08 sendo escalonado ATB para
Meropenem + Vancomicina, evoluindo com melhora clínica, sem novos episódios febris e
melhora do aspecto da lesão. No momento, realiza hemodiálise a cada 48h, em
acompanhamento com equipe de nefrologia, anúrico. Em gasometria arterial admissional
apresentava elevação de metehemoglobina (7,5%), com má perfusão periférica,
dessaturação apenas na oximetria de pulso, sendo associado como indicador prévio de
evolução/pior prognóstico da sepse, sendo aventado também deficiencia e G6PD.

Ao exame físico, foi evidenciado fácie sindrômica, esclerodermia de burckle e polineuropatia

+ artropatia de charcot sendo suspeitado de artropatia de charcot ou siringomielia.

> Laboratório: Hb estável (8,4), sem DHE.

> Imagem: TC abdome total -
USG de partes moles -

>> Intercorrência (28/08/22): Evoluiu com taquicardia supraventricular instável, revertido

com adenosina. Evoluindo com melhora da hemodinâmica e estabilidade clínica. Sem DHE
associado. HGA: acidose metabólica, sendo instalado solução bicarbonatada.

PENDÊNCIAS:
- Aguarda RNM de neuroeixo;
- Solicitado raio x de ombro;
- Finalizar ATB - D6/D7, previsão de D10 + curativo diário.
- Em HD > DRC (Clcr 14 l/min).
—-----------------> Afecções cutâneas do DM:
 - As alterações cutâneas do DM serão subdivididas em quatro grupos: lesões fortemente
associadas ao DM, infecções cutâneas, reações medicamentosas e pé diabético.
a) Necrobiose Lipoídica: vasculite por imunocomplexos. Clinicamente as lesões
situam-se, em 90% dos casos, nos dois terços inferiores das pernas (regiões
pré-tibiais), são em geral simétricas e raramente ocorrem no tronco, face e membros
superiores. São placas com tendência à confluência, que apresentam margem
irregular, discretamente elevada, muitas vezes de cor castanho-vermelha ou
violácea, com centro amarelo e atrófico, podendo ter textura semelhante à da cera.
As lesões associam-se a telangiectasias e ocasionalmente ulceram-se, quando,
então, podem tornar-se dolorosas.
b) Granuloma anular: lesões cutâneas, quase sempre papulosas, de morfologia anular,
com degeneração do colágeno central e granuloma periférico à histologia. Lesões
papulosas anullares em que a princípio surge uma pápula, que cresce
centrifugamente, deixando uma área central raramente atrófica. Comumentemente,
as lesões dispõem-se no dorso das mãos, nos antebraços, cotovelos, pés e joelhos,
podendo ocorrer em outras áreas (face, tronco, couro cabeludo e palmas). Algumas
são serpiginosas e eventualmente podem ser nodulares. Tem como diagnóstico
diferencial líquen plano anular, nódulos reumatóides, eritema elevatum diutinum,
necrobiose lipoídica, hanseníase tuberculóide e sífilis.
c) Doença de Kyrle: Também denominada hiperkeratosis parafollicularis, é erupção
clínica característica de tamponamento folicular, particularmente nas pernas e nos
antebraços. Colagenase perfurante reativa.
d) Escleroderma de Buschke: Consiste de um endurecimento da pele, particularmente
do dorso superior
e) Bulose cutânea: lesões bolhosas sem componente eritematoso, observadas em
diabéticos, geralmente nas extremidades inferiores.
f) Xantomas: São doenças caracterizadas pela deposição de lipí- dios na pele e em
outras localizações.
g) Acantose Nigricans: Caracteriza-se por espessamento aveludado da pele e
hiperpigmentação simétrica de flexuras cutâneas, como regiões cervical, axilar e
inguinal, podendo acometer a mucosa oral.
h) Lipodistrofia congenita generalizada: hepatomegalia gordurosa, crânio dolicocefálico,
micrognatia, hipertrofia muscular, acantose nigricante, hiperlipidemia, idade óssea
avançada na infância, espessamento dos cabelos, protrusão abdominal e
hipertireoidismo.
i) Mucormicose rinocerebral + complicações incidem sobretudo nos membros inferiores
e nas região perineal.
j) Edema insulinico: Em alguns pacientes podem ser observados, após a correção
rápida de hiperglicemias graves, o aparecimento de edema, ganho de peso e
turvação visual.
k) Lipoatrofia Insulínica ou Hipodistrofia Lipoatrófica: Consiste de áreas localizadas de
hiperestesia e depressão da pele devido à atrofia do tecido adiposo subcutâneo.
Decorre da perda da gordura no local da injeção de insulina ou em sítios distantes,
podendo ser concomitante a áreas de hipertrofia.
l) Lipodistrofia Hipertrófica ou Hipertrofia Insulínica: Consiste em áreas tumefeitas e
localizadas nas regiões em que os pacientes aplicam repetidamente a insu- lina.23
São decorrentes possivelmente do efeito anabolizan- te da insulina, o que é visto
particularmente em homens.

—-------------------> Polineuropatia neuropática

 - A presença de mãos de bênção + artropatia de Charcot dos ombros e perda
sensorial dissociada nas extremidades superiores sugeriu uma origem neuropática
da doença, levando ao diagnóstico de siringomielia.''
- Articulação de Charcot, é uma doença crônico-degenerativa incomum que pode
afetar o nervo sensorial associado às articulações envolvidas, que é secundária a
diabetes, siringomielia, lesão medular traumática, lepras, insensibilidade congênita.
A siringomielia é a principal causa da artropatia de Charcot no ombro, que é
encontrada em aproximadamente 6% dos casos de siringomielia.
- A dor nem sempre sai devido à neuropatia, mas o inchaço articular e a atividade
limitada ocorrem com frequência. Em geral, os sintomas articulares podem surgir
mais cedo do que os sintomas neurológicos. As radiografias mostram deterioração
articular grave e perda óssea significativa, ambas as quais podem ser semelhantes a
artrite supurativa ou tumores. Alguns médicos consideram a AN como um
diagnóstico de exclusão. Portanto, outras doenças gerais devem ser excluídas,
incluindo diabetes, infecção, insensibilidade congênita à dor e artropatia inflamatória.
- A siringomielia é uma doença crônica, progressiva e degenerativa da medula
espinhal, que existe uma cavidade fluida dentro da medula espinhal. A etiologia da
doença pode ser congênita, ocorrendo muitas vezes devido à obstrução do forame
Magno, trauma, infecção, degeneração, problema vascular ou tumor.
- A siringomielia é comumente associada ao CM tipo I, que são caracterizados pela
hérnia das amígdalas cerebelares pelo forame magno no canal espinhal cervical.

—------------------> Anemia hemolitica / sangramento / doença inflamatória:

- A hemoglobina livre ou o heme na circulação podem causar danos significativos ao

rim, causando insuficiência renal aguda,
- Hemólise intravascular: Lise de toxinas bacterianas. Por esferocitose secundaria a
sepse.

LEITO 33 - REINALDO PEREIRA DOS SANTOS

>>> Paraparesia espástica sec. HTLV + Porfiria cutânea tardia sec. HCV + Massa renal à
esquerda (Hipernefroma).

Paciente 56 anos, diabético, hipertenso, internado devido quadro de paraparesia espástica

e edema de membros inferiores. Evoluiu durante o internamento com Herpes Zoster em
couro cabeludo, sendo tratado com Aciclovir. Tratada também celulite em MMII, já
finalizado. Devido à presença de trombose na veia renal esquerda, permanece
anticoagulado plenamente. Em uso de tiamina e fisioterapia motora para reabilitação
funcional da paraparesia. Sem queixas. Afebril, sem antibioticoterapia. Bom controle
pressórico. Diurese presentes sem alterações. Dejeções diarreicas (provável disautonomia
diabética), em uso de loperamida 2mg/dia. Cursa com disglicemia com piora do edema em
membros inferiores.

PENDÊNCIAS:
 - Nefroureterectomia à esquerda - segunda - averiguar 02 CH de reserva + UTI
- Aguarda RNM do neuroeixo 12/09.

LEITO 34 MARIO ARAUJO BORGES

>>>> Diarreia aguda/crônica em investigação + DRC não dialítica + artropatia inflamatória.

Paciente 85 anos, previamente hipertenso, internado devido quadro de diarreia aguda.

Optado por tratamento de verminose e iniciado tratamento para colite pseudomembranosa
com metronidazol oral, sendo escalonado para vancomicina oral devido manutenção do
quadro diarreico. Durante o internamento foi diagnosticado com DRC (Clcr 24l/min). Foi
avaliado pela equipe de nefrologia que indicou conduta conservadora.

> Laboratório: FR < 8 / Anti CCP aguarda.

> Imagem: USG de rins e VV // USG de próstata // Raio x das mãos.

PENDÊNCIAS:
- Checar melhora da diarréia. Vigilância infecciosa
- Checar nova função renal. Sinais de congestão.
- Finalizar vancomicina oral.
- Atualizar os exames externos na evolução.

—--------> Artropatia de Jaccoud: é uma artropatia crônica benigna que envolve

afrouxamento e alongamento de estruturas periarticulares e tendões nas mãos e/ou pés. As
deformidades são indolores, "corrigíveis" com manipulação e não causam
comprometimento funcional. A artropatia não está associada à inflamação ativa das
articulações.