Camila Távora e Érica Batalha EMERGÊNCIA

AULA 03: ABDOME AGUDO II - OBSTRUTIVO, ISQUÊMICO E PERFURATIVO

ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

DEFINIÇÃO .
● Qualquer afecção que dificulte ou impossibilite o trânsito GI
● Delgado > Cólon
● Mortalidade: 7 a 30%
● Simples x Complicadas
● Classificação em altas x baixas → Marco: ângulo de Treitz

ETIOLOGIA .

CAUSAS MECÂNICAS "TRATAMENTO CIRÚRGICO" CAUSAS FUNCIONAIS "TRATAMENTO CLÍNICO"

● Bridas ou aderências pós-operatórias → ● Sepse

história de procedimento cirúrgico anterior ● Desequilíbrio hidroeletrolítico (principalmente K+)
● Hérnias de parede abdominal ou internas ● Distúrbios ácido-básicos
● Tumores ● Opióides
● Volvos: intestino dá voltas ao redor dele ● Drogas ilícitas (cannabis)
mesmo, e pode causar interrupção do fluxo ● IRA
sanguíneo e consequente necrose das alças ● Cetoacidose diabética
intestinais → correção pode ser por
colonoscopia se não tiver sofrimento das
alças ou por via cirúrgica
● Intussuscepção: uma alça do intestino desliza
para dentro de outra
● Divertículo de Meckel
● Corpos estranhos
● Estenoses benignas

Hey! Intussuscepção em adultos → investigar TUMOR

ESPECIFICIDADES POR FAIXA ETÁRIA .

● Crianças: Hérnias estranguladas, divertículo de Meckel e intussuscepção
● Adultos jovens: Hérnias e bridas
● Idosos: Aderências, íleo biliar, hérnias e tumores

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 FISIOPATOLOGIA .
Obstrução mecânica → Acúmulo de líquido e gás a montante → Hiperproliferação bacteriana →
Extravasamento de líquido

. ENCARCERAMENTO X ESTRANGULAMENTO .
● Encarceramento é a condição quando uma alça intestinal está “presa”, não retornando com a
compressão. Já o estrangulamento pressupõe prejuízo na perfusão e risco de necrose.
Redução da perfusão → Gangrena → Perfuração → Peritonite → Sepse → Óbito
● Condições: Hérnias, volvos e intussuscepções
● Comprometimento Venoso > Arterial
Compartimento venoso é o primeiro a ser prejudicado → veias colabam
Artérias tem maior resistência

DIAGNÓSTICO .
ANAMNESE
● Dor abdominal tipo cólica
● Distensão abdominal
● Parada de eliminação de flatos e fezes
● Vômitos
Se obstrução ALTA: vômitos com restos alimentares, conteúdo bilioso, pouca distensão
Se obstrução BAIXA: grande distensão, menos vômitos, de aspecto fecaloide

EXAME FÍSICO
● Peristaltismo visível/Peristalse de luta
● RHA metálicos
● RHA abolidos
● Toque retal
● Se choque: taquipneia, sudorese, pele fria
● Se peritonite: febre e taquicardia → provável
sofrimento de alça → considerar abordagem
cirúrgica!

EXAMES LABORATORIAIS
● HC
● Função Renal/Eletrólitos
● Gasometria - disturbio ácido base como causa funcional
Obstrução alta: alcalose metabólica
hipoclorêmica (perda de H+ pelo vômito) e
hipocalêmica (rim poupa H+ secretando K+)
Obstrução Baixa: Acidose metabólica

EXAMES DE IMAGEM
● Raio X:
RX de tórax póstero-anterior em posição ortostática
RX de abdome anteroposterior em decúbito dorsal
RX de abdome anteroposterior em posição ortostática

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 Obstrução a nível de DELGADO → sinal das “moedas empilhadas”

Obstrução a nível de CÓLON→ presença de haustrações

(=saculações)

● Tomografia Computadorizada

TRATAMENTO .
● Tratamento clínico:
Reposição hídrica vigorosa.
Reestabelecimento hidroeletrolítico.
Jejum e descompressão do trânsito intestinal por sonda nasogástrica por 24 a 48h.
Analgesia.
Nos pacientes sem resolução ou melhora progressiva → avaliar necessidade de tratamento cirúrgico
● Tratamento cirúrgico → laparotomia
Pacientes com obstrução total
Peritonite
Isquemia
Iminência de rotura do cólon
● Bridas e carcinomatose peritoneal → adiar!
● ATB: combater proliferação bacteriana e translocação

Hey! Em pacientes com peritonite carcinomatosa: haloperidol + dexametasona para redução da dor

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 PROGNÓSTICO .
● Mortalidade baixa
● Perfuração aumenta a mortalidade

SITUAÇÕES ESPECIAIS .
INTUSSUSCEPÇÃO
● Crianças: opta-se pela redução (desfazer), evita-se fazer
enterectomia (retirada do segmento)
● Adultos: enterectomia (devido à alta probabilidade de tumor)
● Se alça inviável: enterectomia
● Ileocecocólica, ileoileal, colocólica
● US: sinal da Casca de cebola

VOLVO DE SIGMOIDE
● RX: sinal do Grão de café
● Opções de tratamento:
Retossigmoidectomia
Sigmoidopexia
Descompressão com colonoscopia

ÍLEO BILIAR
● Fístula vesícula-intestino
● Tratamento: Enterotomia

TUMORES
● Raramente cirurgia definitiva
● Colostomia

ABDOME AGUDO ISQUÊMICO

Ocorre redução ou ausência de perfusão tissular intestinal, o que leva a isquemia de alças,
com possibilidade de desfechos dramáticos para o paciente.

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA .

● Rara!
● Alta mortalidade chegando a 100%
● Pacientes que sobrevivem: mutilados ou inválidos intestinais
● Sinais físicos pouco exuberantes, dificuldade no diagnóstico, a magnitude das operações e eventuais
complicações limitam a experiência e justificam o insucesso do tratamento

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ETIOLOGIAS
1. Embolia da artéria mesentérica superior (AMS)
2. Isquemia não oclusiva (vasoespasmo)
3. Trombose da artéria mesentérica superior
4. Trombose da veia mesentérica superior

1. EMBOLIA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR

● Fatores de risco:
Infecção intra-abdominal prévia Arterite de Takayasu
Hipertensão porta Hiperplasia fibromuscular
Hérnia estrangulada Aneurisma dissecante da aorta
Neoplasias Medicamentos: Digitálicos, ergotamina, ACO,
Cardiopatias e baixo débito diuréticos, vasopressores e cocaína
Doenças vasculares inflamatórias, traumáticas, Estados de hipercoagulabilidade e as
iatrogênicas trombofilias

● Diagnóstico:
Complexo
TC ou angiografia pelo cateterismo da AMS:
Fase arterial: espasmo da AMS e de seus ramos
Fase venosa: ausência de substância de contraste nas veias mesentéricas com opacificação
prolongada das alças intestinais

2. TROMBOSE DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR

● Doença aterosclerótica!
● Fatores de risco
Doença arterial obstrutiva periférica
Idade avançada
Baixo débito cardíaco

3. TROMBOSE DA VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR

● São quadros mais arrastados com dor e diarreia
● É a causa que apresenta melhor prognóstico
● Fatores de risco
Trombofilias
Neoplasias
Cirrose hepática
Hipertensão portal
Tumores abdominais

4. ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA

● NÃO ocorreu obstrução do lúmen do vaso e sim vasoconstrição (vasoespasmos)!
● Condições:
ICC grave ou desidratação
Drogas vasopressoras e digitálicos
Investigação precoce e agressiva
● Arteriografia:
Pode ser diferenciada da oclusão arterial na arteriografia porque os principais troncos arteriais podem
ser facilmente visualizados sem obstrução proximal, não sendo identificado um ponto de obstrução

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DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO
● Mulheres idosas: 2/3 dos casos
● Dor súbita, difusa, de forte intensidade em epigástrio e mesogástrio
● Mal estado geral (taquicardia, hipotensão, sudorese, taquipneia).
● Diarreia
● Sangue oculto retal ou gástrico
● Nas primeiras horas, não há sinais de irritação peritoneal, distensão ou febre
● Distensão abdominal
● Desproporção entre a clínica e o exame físico: sintomas exacerbados e poucos achados no EF.
● Toque retal: presença de sangue escurecido proveniente da isquemia de mucosa, que gera descamação e
sangramento. Tem aspecto de “geleia de framboesa”.
● Na trombose de AMS, o paciente pode apresentar perda ponderal. Devido a dor após se alimentar, o
paciente evita ingerir alimentos (“food fear”).
● Pacientes com isquemia não-oclusiva podem apresentar febre.

EXAMES LABORATORIAIS
● Leucocitose invariavelmente está acima de 20.000
● Aumento da CPK-MB em 6 horas do início do processo,
● Amilase e lipase só aumentam em fases mais tardias
● Acidose metabólica → “Paciente com dor abdominal aguda e acidose metabólica apresenta isquemia
intestinal até que se prove o contrário”.

EXAMES DE IMAGEM
● RX
● US
● Angiotomografia de abdome total
● Arteriografia → método mais eficaz para o diagnóstico de certeza
● Angio-RNM

TRATAMENTO
Na isquemia mesentérica, “tempo é alça”.
● Medidas iniciais
Suporte hemodinâmico
Ressuscitação volêmica
Coleta de exames laboratoriais
ATB (ceftriaxona e metronidazol)

● Revascularização:
Indicada em até 6 a 8h após o início dos sintomas
Quando há segmentos intestinais comprometidos, além da ressecção das alças viáveis, a
revascularização é importante no sentido de evitar a progressão da necrose
Nas fases tardias de infarto maciço → revascularização não indicada

● A anticoagulação reduz a progressão da isquemia e deve ser feita em todos os pacientes

● Síndrome de reperfusão: dano que ocorre em determinado tecido com a restauração do fluxo sanguíneo,
após um período de isquemia

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*O cloridrato de papaverina é um relaxante inespecífico do músculo liso → produz ação antiespasmódica nos
vasos sanguíneos

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA .

● Alterações intrínsecas:
Aterosclerose
Vasculites
Fibrodisplasia...
● Alterações extrínsecas:
Compressões
Bridas
Neoplasias...

ABDOME AGUDO PERFURATIVO

ETIOLOGIA .
● Peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca
● Causas de perfuração:
Estômago: Úlcera péptica
Delgado: Corpo estranho
Cólon: Divertículo e câncer
QUADRO CLÍNICO .
Semelhante independente da víscera perfurada
● Dor súbita e intensa (“dor rasgando”)
● Início preciso
● Dor referida (ex: na escápula, por irritação do n. frênico)
● Difusa ou localizada
● Reflexo de proteção do abdome
● Sepse (se demora a buscar atendimento)

EXAME FÍSICO .
● Abdome em tábua, rígido
● Sinal de Jobert: timpanismo na percussão do hipocôndrio direito
região do fígado

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 EXAMES DE IMAGEM .
● RX de abdome: pneumoperitônio (vê-se “descolamento” entre fígado e diafragma → presença de ar)
● TC: pneumoperitônio
● US: pouca utilidade

TRATAMENTO .
Cirúrgica, dependendo da etiologia:
● Úlcera gástrica:
Rafia com ou sem patch (“remendo”) de omento
Gastrectomia parcial: se associadas a neoplasias
● Delgado:
Rafia ou enterectomia (se comprometer >75% da luz)
● Cólon:
Rafia ± colostomia protetora ou Hartmann
● IBP
● Suspensão de AINES
● Tratamento da neoplasia

Hey! Reflexões da Camis e da Érica: