Nome: Data de Nascimento:

______/______/______
Nome da Mãe: Atendimento:

Dt. Internação: Unid. Inter: Leito: Convênio:

______/______/______
Médico Assistente: CRM:

FICHA DE BUSCA ATIVA - SCIH

SEXO: ( ) Fem. ( ) Masc. PROCEDÊNCIA: ( ) Residência ( ) Home Care ( ) Hospital ________________
CO-MORBIDADES: ( ) DM ( ) HAS ( ) PARKINSON ( ) ALZHEIMER ( ) NEOPLASIA ( ) OUTRAS___________________________
DIAGNÓSTICO DE INTERNAÇÃO: ______________________________________________________________________________
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO: ( ) Não ( ) Sim Qual?__________________________________ Quando?___________________

CRITÉRIOS DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA A SAÚDE (IRAS):

INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS)

IPCS Laboratorialmente Confirmada Associada a Cateter Central
CRITÉRIO 1 SIM NÃO CRITÉRIO 2 SIM NÃO
Pelo menos Um dos seguintes sinais e
sintomas:
Uma ou mais Hemocultura Positiva • Febre (38ºC)
• Calafrios
• Hipotensão.
Microorganismo identificado não está relacionado a Microorganismo identificado não está
outro foco infeccioso* relacionado a outro foco infeccioso*
Duas ou mais hemoculturas, coletadas em
momentos distintos no mesmo dia ou no
máximo no dia seguinte, positivas para agentes
contaminantes de pele.

PNM ASSOCIADA À VM - ( ) Clínica ( ) Laboratorial

Apresenta os seguintes critérios:
Doença cardíaca ou pulmonar de base com DUAS ou mais radiografias de tórax com UM dos seguintes achados, persistentes,
novos ou progressivos: SIM NÃO
( ) INFILTRADO PERSISTENTE NOVO OU PROGRESSIVO ( ) OPACIFICAÇÃO ( ) CAVITAÇÃO
Pelo menos UM dos critérios seguintes:
• Febre (temp. Axilar acima de 37,8), sem outra causa associada;
• Leucopenia (abaixo de 4.000 cel/ mm³) ou Leucocitose (acima de 12.000 cel/ mm³);
• Alteração do nível de consciência em pacientes idosos.
Pelo menos UM dos seguintes sinais e sintomas:
• Surgimento de secreção purulenta ou mudança das características da secreção ou aumento da secreção ou aumento da
necessidade de aspiração;
• Ausculta com roncos ou estertores;
• Início ou piora da tosse ou dispneia ou taquipnéia;
• Piora da troca gasosa (piora da relação PaO2/FiO2 ou aumento da necessidade de oxigênio ou aumento dos parâmetros
ventilatórios).
Pelo menos UM dos resultados a baixo:
• Hemocultura positiva, sem outro foco de infecção;
• Cultura positiva do líquido pleural;
• Cultura quantitativa de secreção pulmonar (lavado broncoalvolar e escovado protegido);
• Cultura positiva de tecido pulmonar;
• Exame histopatológico mostrando evidências de pneumonia.

PNM S/ VM – ( ) Clínica ( ) Laboratorial ( ) Imunossuprimidos

Doença cardíaca ou pulmonar de base com 02 ou mais radiografias de tórax com UM dos seguintes achados, persistentes, novos ou
progressivos: ( ) INFILTRADO PERSISTENTE NOVO OU PROGRESSIVO ( ) OPACIFICAÇÃO ( ) CAVITAÇÃO
Pelo menos um dos critérios seguintes:
SIM NÃO
• Febre (temp. Axilar acima de 37,8), sem outra causa associada;
• Leucopenia (abaixo de 4.000 cel/ mm³) ou leucocitose (acima de 12.000 cel/ mm³);
• Alteração do nível de consciência, sem outra causa aparente, em pacientes idosos (no caso de não uso de VM)
E pelo menos 2 critérios abaixo:
• Surgimento de secreção purulenta ou mudança das características da secreção ou aumento da secreção respiratória ou
aumento da necessidade de aspiração;
• Piora das trocas gasosas (dessaturação) ou aumento da necessidade de oferta de oxigênio ou aumento dos parâmetros
ventilatórios;
• Ausculta com roncos ou estertores;
• Início ou piora da tosse ou dispneia ou taquipnéia.

FO.CIH.001-2
 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
ITU - RAS ITU-RAS ASSOCIADA A CATETER VESICAL
SIM NÃO SIM NÃO
(1 DOS SINTOMAS) DE DEMORA (CVD)
Um dos seguintes critérios: Apresenta os seguintes critérios:
CVD instalado há pelo menos 2 dias no momento
do diagnóstico de ITU-RAS.
Qualquer infecção do trato urinário relacionada a
Ou
procedimento urológico.
CVD deve ter sido retirado no máximo 1 dia antes
da data do diagnóstico.
ITU relacionada a procedimento urológico, diagnosticada Um dos seguintes sinais e sintomas:
durante ou a partir de 2 dias após a admissão na
• Febre(>38ºC);
instituição e para qual não são observadas quaisquer
evidências clínicas E não estava em seu período de • Dor suprapúbica ou lombar.
incubação no momento da admissão.
Possui cultura de urina positiva com até duas
espécies microbianas.
ITU-RAS NÃO ASSOCIADA A CATETER VESICAL DE OUTRAS INFECÇÕES DO SISTEMA
SIM NÃO SIM NÃO
DEMORA (ITU-NAC) URINÁRIO
Devem preencher pelo menos Um dos
Apresenta os seguintes critérios:
seguintes critérios:
Pelo menos UM dos seguintes critérios:
Isolamento de microorganismo de cultura de
• Paciente sem cateter vesical instalado;
secreção ou fluido (exceto urina) ou tecido dos
• Paciente em uso de cateter há menos de 2
seguintes sítios acometidos: rim, ureter, bexiga,
dias do diagnóstico de infecção;
uretra e tecidos adjacentes ao espaço
• Paciente retirou o cateter há mais de 1 dia da retroperitoneal e espaço peinefrético.
data do diagnóstico de infecção.
Pelo menos UM dos seguintes sinais e sintomas:
• Febre(>38ºC); Presença de abscesso ou outra evidência de
• Urgência urinária; infecção vista em exame direto durante cirurgia ou
• Aumento da frequencia urinária; em exame histopatológico em um dos sítios: rim,
• Disuria; ureter, bexiga, uretra e tecidos adjacentes ao
• Dor suprapúbica ou lombar. espaço retroperitoneal e espaço perinefrético.

Pelo menos Um dos seguintes:

• Febre(>38ºC);
• Dor ou hipersensibilidade localizada em
um dos sítios listados;
Associada a pelo menos Um dos seguintes:
Cultura de urina positiva com até duas espécies
microbianas. • Drenagem purulenta do sítio acometido:
rim, ureter, bexiga, uretra e tecidos
adjacentes ao espaço retroperitoneal e
espaço perinefrético;
• Presença no sangue de microorganismo
compatível com o sítio de infecção.

PROCEDIMENTO INVASIVOS
AVP ( ) AVC ( ) Dissecção ( ) SVD ( ) Intubação ( ) VMI ( ) Traqueostomia ( ) SNG/SNE ( ) Dreno ( )

EXAMES LABORATORIAIS
Leucócitos
PCR
Ureia/Creatinina

DATA DA
N° TIPO DE CULTURA MICROORGANISMO SENSIBILIDADE
COLETA
1
2
3
4
5
6

ANTIBIOTICOTERAPIA

MEDIDAS DE PRECAUÇÃO
Padrão ( ) Contato ( ) Gotícula ( ) Aerossóis ( )

Infecção Hospitalar: ( ) Sim ( ) Não

Topografia da Infecção: ( ) PAV ( ) TQB ( ) PNM Laboratorial ( ) PNM Clínica ( ) IPCS Laboratorial ( ) IPCS Clínica ( ) ITU Laboratorial
( ) ITU Clínica ( ) ICS Laboratorial ( ) ICS Laboratorial Clínica ( ) Outras ___________________________________

ALTA ( ) TRANSFERÊNCIA PARA OUTRO HOSPITAL ( ) ÓBITO ( ) AINDA INTERNO ( ) DATA _______________

Assinatura: __________________________________________________ Data: __________________________________________________

FO.CIH.001-2