TREINAMENTO ARBOVIROSES PMV - 07/02/24

PALESTRA 1 >> EPIDEMIOLOGIA

epidemiologia.asaerias@vitoria.es.gov.br

DENGUE

Vitória>> maior número de notificações do estado. Por enquanto sorotipos 1 e

2 da dengue. Atualmente estamos na semana epidemiológica 6 e só deve cair
o número de casos na semana 14.

Semana 5: 420 notificações. Ano passado: pouco mais de 600 notificações. Um

pouco melhor.

PRIMEIRO LUGAR EM NÚMERO DE CASOS: JC (maior que muitos municípios

do nosso estado)

SEGUNDO LUGAR: JP

PRIMEIRO LUGAR EM INCIDÊNCIA (CASOS NOVOS): JABOUR

CHIKUNGUNYA

ÚLTIMAS DUAS SEMANAS >> 141 NOTIFICADOS E CONFIRMADOS. MUITOS

VIAJARAM A MG.

ZIKA

37 NOTIFICADOS. 1 CONFIRMADO.
PALESTRA 2 >> ARBOVIROSES

DR. TÁLIB MOYSÉS MOUSSALLEM

@drtalibmoussallem

DENGUE

1. ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA

Causada por vírus da Dengue sorotipos 1, 2, 3 e 4 transmitidos por picadas dos

mosquitos fêmeas das espécies Aedes aegypti e A. albopictus. Estes vivem
mais ou menos 7 a 10 dias na forma adulta e são muito bem adaptados às
residências humanas. Replicação muito intensa nos períodos de chuva,
porém, seus ovos resistem ao dessecamento por 300 a 450 dias e o vírus da
dengue tem transmissão transovariana, passando do adulto para os ovos e a
prole que nascer já nasce infectada.

A urbanização desenfreada é o principal fator de multiplicação dos mosquitos.

Brasil: 243mil casos somente este ano >> já estamos vivendo uma epidemia
(apesar do Ministério da Saúde ainda não ter formalizado), já com os 4 tipos
de vírus. Aqui no ES ainda não chegaram 3 e 4.

Vírus Flaviviridae, de RNA como material genético. Possuem no seu interior

proteínas estruturais e proteínas não estruturais 1, 2,... (NS1, NS2), sendo a NS1
a mais importante: é a grande toxina do vírus na dengue. É um importante
marcador de viremia na fase inicial da doença, por ser secretada na circulação
durante a replicação viral. Somente a injeção dela em camundongos é
suficiente para ativar endotélio >> diagnóstico do primeiro ao quinto dia de
doença. A ausência da proteína não exclui o diagnóstico. NS5 e NS4B possuem
atividade imunossupressora, ou seja, quando positivas, maior é a resposta
imune.

2. PATOGÊNESE

Aumento da permeabilidade vascular >> extravasamento de plasma para o

terceiro espaço.

Anticorpos pré-existentes >> infecção aumentada dependente de anticorpos

>>> imunidade para o resto da vida.

Observações:
 • Cerca de 2 meses em média fica protegido dos outros 3 tipos.
• Os anticorpos protegem de dengue grave por 2 anos.
• DENGUE HEMORRÁGICA NEM SEMPRE É HEMORRÁGICA >> EXISTE
FACILITAÇÃO DO SANGRAMENTO. O principal mecanismo é manter a
pessoa em estado de choque prolongado, por isso a importância da
hidratação vigorosa, para manter o volume intravascular.

3. QUADRO CLÍNICO

Pessoa que viva em área onde se registram casos de dengue, ou que tenha
viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de
dengue (ou presença de Aedes)

Deve apresentar febre usualmente entre 2 e 7 dias (PORÉM, SE IDOSO,

CONSIDERAR MESMO SEM FEBRE: clicar que tem febre, já que é item
obrigatório, mas colocar essa observação na parte final da notificação).

Duas ou mais das seguintes manifestações:

• Náuseas ou vômitos
• Exantema
• Mialgias ou artralgias
• Cefaleia ou dor retroorbitária
• Petéquias
• Prova do laço positiva
• Leucopenia

Indispensável: HISTÓRIA CLÍNICA (perguntar sempre se está urinando bem,

se está com muita sede) e EXAME FÍSICO bem feitos:
• PA
• Prova do laço (média da PAS + PAD >> deixar 5 min em adultos e 3 min
em crianças >> quadrado de 5cm de lado no antebraço: mais que 20
petéquias: PROVA POSITIVA)
• Palpação abdominal (hepatomegalia? = edema = extravasamento
capilar)
• Enchimento capilar >2 segundos?
• Mucosas secas?
Determinar a fase em que o paciente se encontra, fazer a classificação de risco
>>> Grupos A, B, C ou D:

Grupo A: sem comorbidades, sem sinais de sangramento, sem risco social >>>
hidratação oral domiciliar

Grupo B: comorbidades, <5 anos ou >65 anos, risco social, gestantes >>> fazer
hidratação EV na UBS + oral domiciliar 60ml/kg/h (DICA PRÁTICA: USAR NOS
CÁLCULOS 80ml/kg/h, JÁ QUE O PACIENTE SEMPRE TOMA A MENOS).

Grupo C: presença de sinais de alarme >> Internação por pelo menos 48 horas

Grupo D: choque >> UTI.

OBS.: SE PACIENTE TIVER DRC OU HAS DESCOMPENSADA OU IC

DESCOMPENSADA E SUSPEITARMOS DE DENGUE, SOLICITAR
HEMOGRAMA, INICIAR HIDRATAÇÃO COM SAIS DE REIDRATAÇÃO ORAL E
OUTROS LÍQUIDOS E ENCAMINHAR PARA O PA E HOSPITAL DE REFERÊNCIA
PARA INTERNAÇÃO >> É ARRISCADO MANTER ESSE PACIENTE EM CASA!
LEMBRAR: A DENGUE EVOLUI MUITO RÁPIDO. ALÉM DISSO:
PLAQUETOPENIA NÃO É O ÚNICO MÉTODO QUE SINALIZA DENGUE GRAVE)

4. SINAIS DE ALARME

1. Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua

2. Vômitos persistentes
3. Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
4. Hipotensão postural e/ou lipotímia
5. Hepatomegalia maior que 2cm abaixo do rebordo costal
6. Sangramento de mucosa
7. Letargia e/ou irritabilidade
8. Aumento progressivo do hematócrito
9. Queda abrupta de plaquetas (não existe um valor exato escrito em livro.
Isso é avaliado relativamente ao valor anterior da plaqueta).

Dengue: no máximo 4 vezes por ter apenas 4 sorotipos de vírus.

A DOENÇA É UMA SÓ, COM 4 ESPECTROS DIFERENTES:

SUBCLÍNICA > FEBRE > DENGUE > DENGUE GRAVE

Maioria que vai a óbito é por choque, porém não sangra, e sim por ter queda
de pressão (aumenta permeabilidade vascular e extravasamento plasmático
para terceiro espaço). POR ISSO NÃO FALAR DENGUE HEMORRÁGICA.

OLHAR MAIS PARA HEMATÓCRITO DO QUE PLAQUETA NO PRIMEIRO

MOMENTO. A CAUSA FUNDAMENTAL DO SANGRAMENTO É A
HEMOCONCENTRAÇÃO, NÃO A TROMBOCITOPENIA.

IDEALMENTE acompanhar com HEMOGRAMA DIÁRIO – Fica pronto em 4

HORAS NO NOSSO LABORATÓRIO da PMV- pelo menos em DIAS
INTERCALADOS. MAS, a CLÍNICA é muito mais IMPORTANTE do que o
acompanhamento LABORATORIAL. Explicar sobre os sinais de alarme ao
paciente!!!!

5. FATORES DE RISCO PARA GRAVIDADE

• Sorotipo 4 mais grave > 3 > 2 > 1;

• Contato prévio com o Zika vírus;

• Negros têm menos tendência a evoluir para a gravidade e brancos têm

mais;

• Idosos;

• Bebês.

6. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

CeD

Dengue Grave

Choque
Sangramento
IRC
Acometimento de órgão-alvo
Encefalites pelos vírus da dengue

>>>> Expansão volêmica rápida EM INTERNAÇÃO.

 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Mesmo mosquito da dengue pode transmitir Zika e Chikungunya.

EM TODAS: Evitar AINES E AAS + BOA HIDRATAÇÃO.

EXANTEMA:
2-6 DIAS: DENGUE
1-2 DIAS: ZIKA
2-5 DIAS: CHIKUNGUNYA

LEUCO E TROMBOCITOPENIA >> MAIS IMPORTANTES NA DENGUE.

LINFADENOMEGALIA >> NAS 3.

Criança não precisa de outros sintomas: Se tiver sinal de alarme, não se

preocupe com hematócrito ou plaquetas >> INTERNAR!!!! Evolui muito rápido!

IgG positiva e IgM negativa pode ser dengue aguda, de dengue antiga que o
paciente já teve.

8. EXAMES

BIOLOGIA MOLECULAR OU RT-PCR ( HOJE NA PMV EXAME TRIPLEX:

DENGUE/ZIKA/CHIKUNGUNYA) >>> 1º AO 5º DIA DE SINTOMAS

NS1 >> 1º AO 5º DIA DE SINTOMAS

IgM e IgG não têm tanta necessidade.

 9. VACINAS >> combatem os 4 sorotipos.

Dengvaxia >> precisa ter uma sorologia positiva prévia

- 3 doses >> intervalo de 6 meses entre as doses

Qdenga
- 2 doses >> intervalo de 3 meses entre as doses.

Incentivar as pessoas a vacinarem em clínicas particulares.

Permitido tomar após 3 meses de ter tido a doença.

Promessa da Farmanguinhos ao SUS, mas não sabemos quando vai chegar.

AAS ou antiagregação dupla só retira se plaqueta cai abaixo de 50.000.

10. TRATAMENTO

Preferir DIPIRONA para ANALGESIA do que o PARACETAMOL.

Grupo A: sem comorbidades, sem sinais de sangramento, sem risco social >>>
hidratação oral domiciliar 60ml/kg/dia (DICA PRÁTICA: USAR NOS CÁLCULOS
80ml/kg/dia, JÁ QUE O PACIENTE SEMPRE TOMA A MENOS) com sais de
reidratação oral e outros líquidos.

Exemplo: calculando como o professor:

80ml/kg: paciente 60kg: em 24 horas >> 4,8L de líquidos ao dia. Idealmente

1/3 de SRO = 1,6L de SRO
2/3 de outros líquidos = 3,2L de outros

Grupo B: comorbidades, <5 anos ou >65 anos, risco social, gestantes >>> fazer
hidratação EV na UBS equivalente a 1/3 do volume de líquidos totais para o dia
(60ml/kg/dia) + oral domiciliar – 2/3 do volume de líquidos para completar os
60ml/kg/dia (DICA PRÁTICA: USAR NOS CÁLCULOS 80ml/kg/dia, JÁ QUE O
PACIENTE SEMPRE TOMA A MENOS).

Exemplo:
80ml/kg: paciente 60kg: em 24 horas >> 4,8L de líquidos ao dia.

Idealmente:
1/3 de SF EV na UBS: 1,6L SF

2/3 LÍQUIDOS EM CASA >>

1/3 SRO + 2/3 OUTROS

3,2L = 1L SRO + 2,2L OUTROS

GRUPOS C E D >> AO PA !!!!!

Anotações e interpretações:

LÍVIA NOGUEIRA TEIXEIRA MARTINS

Médica de Família e Comunidade
@dralivianogueira

À disposição.