Variante Delta, Abordagem Inicial

Agosto de 2021 Dr. Carlos Roberto Gantois

1. Considerações Gerais

Até o momento, evidências em estudos preliminares, mostram que a Variante Delta, apesar de altamente
transmissível - até 1,2 mil vezes mais do que as outras variantes -, a cepa parece possuir menor grau de
letalidade em relação a outras variantes. E até o momento, o Rio de Janeiro tem sido o epicentro da variante,
embora já esteja presente em quase todo o território nacional.
A variante Delta está mudando o panorama da pandemia no mundo. Mesmo nos países com altos índices de
pessoas imunizadas, o número de infectados com a cepa que surgiu originalmente na Índia, não para de
crescer. Já está presente em 124 países e é responsável pelo aumento de casos nos Estados Unidos, Europa
e Israel, sendo esperada que seja a variante dominante no mundo todo nos próximos meses. Um estudo feito
na China indica que a replicação da variante dentro do corpo humano é muito rápida, o que corresponde a uma
maior carga viral e, portanto, maior transmissibilidade, em menos tempo. Essa maior carga viral, parece estar
relacionada ao menor período de incubação, o que significa que as pessoas infectadas exibem sintomas mais
rápido.
Uma das razoões de ser tão contagiosa foi o relaxamento das restrições, o "cansaço" do distanciamento social
que muitas pessoas estão vivenciando no mundo e a retirada, em muitos países, de medidas de controle para
evitar o contágio, como o uso de máscaras e a distribuição desigual e injusta de vacinas em todo o mundo
também tiveram seu papel, são considerados os fatore mais importantes.
A cepa que apareceu na Índia (a Delta, B.617.2) tem uma capacidade de contágio 60% maior do que a Alfa (a
B.1.1.7 no Reino Unido), Beta (a B.1.351 da África do Sul), Gama (a P1 do Brasil) e que o SARS-CoV-2 original.
De acordo com o CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) do governo dos Estados Unidos, a Delta
tem transmissão igual à catapora e o sarampo. Além de mais transmissível é igualmente agressiva nos grupos
de risco e indivíduos susceptíveis e vem causando elevação no número de internações. Os assintomáticos, os
vacinados ou não-vacinados transmitem a Delta do mesmo jeito.
Um estudo publicado no The New England Journal of Medicine mostrou que duas doses das vacinas contra
Covid-19 de Oxford-AstraZeneca e da Pfizer-BioNTech conferem proteção contra a variante. Embora o que se

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 vê é que a transmissão da Variante Delta é maior, inclusive em vacinados. Vale destacar que as vacinas atuais
foram projetadas para versões mais antigas do coronavírus, o que significa que podem não ser a combinação
ideal para as variantes mais recentes e, portanto, podem não funcionar tão bem mas previnem formas graves
da doença e hospitalizações, mas não impedem a transmissão ou infecção pelo coronavírus.
Já temos bem documentado que a eficácia da vacina contra a Delta, mesmo entre os imunizantes mais eficazes,
com uma dose só é muito ruim. Já a eficácia com duas doses, 14 dias após a segunda aplicação, se aproxima
à resposta encontrada contra as outras variantes.

2. Sintomatologia

Os sintomas da Variante Delta podem ser ligeiramente diferentes daqueles apresentados pelo SARS-CoV-2 e
pelas outras mutações do vírus, com cefaléias, febre dor de garganta e coriza bem mais comuns enquanto
tosse e perda de olfato e paladar são menos frequentes. Por outro lado, surgiram novos sintomas, como perda
da audição
O indivíduo infectado apresenta quadros semelhantes de uma síndrome gripal. Se um paciente se apresenta
com dor de garganta, não dá para afirmar se é só uma dor de garganta, uma gripe, um resfriado ou covid. Só o
teste é que vai confirmar. Por conta da alta incidência de casos de covid que ainda temos no Brasil, a primeira
hipótese que fazemos para um sintoma gripal ou de resfriado é de covid. Espirrou, tossiu, apresentou coriza,
doeu a garganta é covid até que se prove o contrário e precisa ser tratado como covid-19. E orientar que deve-
se evitar o contato com outras pessoas, se isolando por pelo menos 10 dias e coletar amostra para detectar o
coronavírus.
Diferente do contágio pela P1, até então cepa dominante no País, não são comuns registros de perda de olfato
e paladar entre os sintomas da nova linhagem, que tem febre, dores de garganta e de cabeça, tosse (menos
que nas apresentações anteriores), coriza e fadiga entre as principais características comuns a gripes e
resfriados.
O que está chamando mais atenção é que os pacientes agora apresentam um pouco mais coriza no início do
quadro infeccioso do que no começo da pandemia. Anteriormente, os pacientes apresentavam muita tosse e
nada de coriza, seco. Acomete também as populações de crianças e adultos jovens, principalmente em não
vacinados embora acometa também os vacinados e podem ser transmitidas por estes.
Os sintomas mais frequentes da infecção com a Variante Delta do coronavírus, mais parecem com uma gripe
ou um forte resfriado, o que favorece a disseminação, por não se manter os cuidados de distanciamento das
pessoas. São os principais sintomas:
a. Dor de garganta f. Fadiga, Cansaço
b. Coriza ou congestão nasal g. Náusea e vômito
c. Dor no corpo (usculares e articulares) h. diarréia
d. Cefaléia i. Tosse
e. Mal-estar j. Febre

Nas crianças, os sintomas desta variante delta podem diferir das restantes estirpes. As crianças podem
apresentar: Fadiga, cefaléia, febre, coriza, irritação e dor de garganta, anorexia.

3. Avaliação do Paciente
É importante fazer a avaliação clínica do paciente acometido de Covid-19, à procura de marcadores de
gravidade.
Pode-se utilizar o Call Score / IL6, para determinar o potencial de inflamação e de risco de agravamento da
doença, baseado nas condi’vcões clínicas do paciente:

Call Score

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 CONDIÇÕES PONTOS
COMORBIDADES 3
IDADE > 50 ANOS 3
LINFÓCITOS < 1.000 3
LDH > 500 3
RELAÇÃO N/L > 3 3

≥ 6 pontos = INFLAMAÇÃO
≥ 12 pontos = 60% de risco de
evoluir para formas graves

Das comorbidades, a presenca de Síndrome Metabólica e Hiperandrogenismo, constituem grandes fatores

de risco para gravidade. São eles:

• Alopécia Androgênica
• Mulheres com: Síndrome de Ovário Policístico, Hiperandrogenismo, Hirsutismo, Menopausa
• Síndrome Metabólica (3 de 5 critérios)
▪ Glicemia de Jejum entre 100-125 mg/dl
▪ Triglicérides > 150 mg/ml
▪ HDL < 50 (mulher) e de < 40 (homem)
▪ Pressão Arterial > 130/85 mmHg
▪ Circuferência Abdominal > 102 cm (homem) e > 80 cm (mulher)

Sinais de Doença Grave:

- SatO2 < 90% que requer O2 > 5 l/min

- TC Tórax com > 50% de comprometimento pulmonar
- PCR us > 50 mg/L
- D-Dímero > 2.000 ng/ml

Outro dado importante em relação a essas novas variantes, é a precocidade do aumento do D-Dímero,
ocasionado pela maior carga viral, com maior rappidez a complicações como TEV/TEP.
Valores de D-Dímero avima de 450 ng/ml, já denotam trombose microvascular.

4. Exames Complemetares

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 São importantes para determinar o perfil do paciente, como determinar a presença de comorbidades,
(diabetes, nefropatias, hepatopatias, síndrome metabólica, insuficiência cardíaca), bem como em que fase
se encontra realmente o paciente (PCRus, Fibrinogênio, Ferritina, VHS, Hemograma, Relação
Neutrófilos/Linfócitos) e seu estado inflamatório e trombogênico (Fibrinogênio, D-Dímero).

− Hemograma Completo, VHS

− TAP (INR), TTPa
− Glicemia de Jejum, Hemoglobina Glicada
− Uréia, Creatinina, Ác. Úrico
− Colesterol Total, Triglicerídeos
− TGO, TGP, GGT, CPK
− DHL (Desidrogenase Lática), Amilase, Lipase
− Na, K, Cl, Ca, Mg e Zinco
− 25-OH-Vitamina D, Vitamina B12
− PCR ultrasensível, Fibrinogênio, Ferritina

− BNP (Peptídeo Natriuréticol)

− Troponina-ultrasensível / Mioglobina
− Dímero-D
− Pró Calcitonina
− Lactato Sérico
− Interleucina-6

5. Tratamento
O tratamento dessa variante, é basicamente o mesmo que nas cepas mutantes e no vírus original, dispondo
de um arsenal enorme de medicações que são utilizadas de acordo com o quadro clínico e laboratorial do
paciente.
Uma vez tendo feito o diagnóstico presuntivo ou confirmado, não devemos perder tempo em tratar o paciente,
lembrando o que diz a infectologista Dra. Roberta Lacerda: “Bata Forte, Bata Rápido”.

a. Antivirais

- Ivermectina 6 mg – 0,3 mg/Kg/dia por 5 dias. Nos pacientes já inflamados, pode-se usar doses
mais elevadas (0,4-0,6 mg/Kg/dia), inclusive por mais dias.
- Hidroxicloroquina 400 mg – 800 mg na 1ª dose, seguida de 400 mg/dia por 5-7 dias (até 10
dias, se necessário).
- Nitazoxanida 500 mg – 1 comprimido de 8/8 horas (ou de 12/12 hs, nos intolerantes) por 5-6
dias (atenção aos alérgicos a corantes).
- Doxiciclina 100 mg – 200 mg VO na 1ª dose, seguida de 100 mg de 12/12 hs por 7-10 dias.
Contraindicada na úlcera péptica e DRGE e evitar sol (fotossensibilidade)
- Azitromicina 500 mg – 1 comprimido ao dia, por 3-5 dias. Atenção ao intervalo QT se uso de
HCQ.
Os medicamentos que apresentam atividade antiviral, com indicações reposicionadas, devem ser
administrados em todos os pacientes, mesmo ao iniciar o tratamento em pacientes virgens do esquema
precoce, seja na fase inicial ou mesmo na fase inflamatória, com ou sem comprometimento pulmonar, deve-
se fazer, pelo menos, 48 horas de uso de antivirais combinados, antes de se introduzir os
corticosteróides.
E naqueles já em uso da medicação, principalmente a Ivermectina, podemos prolongar o seu tempo de uso
para 5-7 dias e/ou aumentar a sua dose (0,3-0,6 mg/Kg/dia).
Deve-se usar a associação de pelo menos, 2 antivirais:

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 Naqueles que já se apresentam com sinais de inflamação, devemos utilizar esses medicamentos por pelo
menos 48 horas, antes de iniciarmos os corticosteróides.
Nesses casos, para iniciarmos imediatamente o combate a inflamação, podemos usar outras drogas com
atividade antinflamatória, como a Doxiciclina, a Colchicina, Monteluaste.
Podemos usar todas as drogas as quais estamos acostumados a usar em situações anteriores, tendo a
Ivermectina um papel fundamental nesta cepa variante, já que atua em quase todas as fases do ciclo da
covid.
A Doxiciclina, pelo seu marcante efeito antinflamatório (anti IL-6 e anti TNF), foi componente importante do
Protocolo da Índia, no combate a Variante Delta, na epidemia de maio passado, tanto para a profilaxia de
contactantes quanto de tratamento, com resposta bastante satisfatória, juntamente com a Hidroxicloroquina,
Zinco (efeito zinc-finger) e Ivermectina (em doses elevadas de até 24 mg/dia divididas em 2 doses),
associados a Vitamina D na dose de 50.000 (semanal ou quinzenal) e Bromexina, reduzindo
significativamente o número de casos novos e de letalidade.
A utilização do trio HCQ + IVM + DOXI, associado a Colchicina, é preferencial para adultos jovens, sem
comorbidades.

b. Anti-IL6
- Bromexina 8 mg/ml – 5 a 10 ml de 8/8 horas por 10 a 15 dias
- Colchicina 0,5 mg – 1 comprimido de 8/8 horas (ou de 12/12 hs, se intolerante) por 3 dias,
seguido de 1 comprimido ao dia por 10-14 dias.
- Deve-se ter os cuidados em observar a tolerância (diarréia), hepatotoxicidade (elevação da TGO
> 200 e nefrotoxicidade (limite ClCr < 30 ml/min), uso de Azitromicina (eleva os seus níveis). Pode
interagir com as estatinas aumentando a hepatoxicidade aumento dos risco de rabdomiólise
(avaliar suspensão temporária das estatinas).
- Se contraindicada a Colchicina, substituir por Quercetina + N-AcetilCisteína
- Quercetina / N-AcetilCisteína – 500-1.500 mg de Quercetina e 600-1.200 mg de NAC,
manipulado em dose única (granulado)

c. Anti-Leucotrienos
- Montelucaste 10 mg – 1 comprimido ao dia potr 10 dias – Pode ser usado desde a Fase-1,
principalmente nos perfis atópicos, Hiper IgE e sintomas como rinite, tosse, espirros,
lacimejamento, coriza

d. Inibidores da TMPRSS2
Antiandrogênicos:
- Dutasterida 0,5 mg – 2 comprimidos 2 vezes ao dia, por 3 dias, seguidos por 2
comprimidos ao dia, por 14 dias
- Espironolactona 100 mg – 2 comprimidos ao dia por 14 dias. Deve-se ter cuidado com
a elevação do potássio quando usada em pacientes idosos, com comorbidades,
principalmente em uso concomitantemente de IECA ou BRA (riscos de hiperpotassemia,
arriitmias, hipotensão arterial)
- Bicalutamida 50 mg – 1 comprimido ao dia, por 14 dias. Nos pacientes inflamados, a dose
recomendada é de 1 comprimido a cada 8 horas por 3 dias, seguidos por 1 comprimido por
dia, por 14 dias.

e. Anticoagulantes
- Enoxaparina – Indicada para todos os pacientes, inicialmente com doses profiláticas e
observadas as contraindicações clássicas. Anticoagulação precoce, principalmente naqueles
pacientes com síndrome metabólica, mesmo com D-Dímero normal.

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 - É a forma preferida de anticogulação, por apresentar ação antiviral, anticoagulante e
antinflamatória. Faz-se 40 mg SC (até 80 Kg), 60 mg (80-100 Kg) e 80 mg (> 100 Kg), devendo
acompanhar melhora clínica (oximetria, LDH, D-Dímero, PCR, IL-6).
- Nos casos de impedimentos ao uso da Enoxaparina (indisponibilidade de mercado, financeira),
utiliza-se alternativas como as abaixo relacionadas:
- Heparina Não Fracionada – nas indicações clássicas (ClCr < 30 ml/min, hemodiálise, suspeita
de TEV/TEP, devendo ser intrenado e usada em bomba de infusão.
- Rivaroxabana – 10-15 mg/dia em dose única
- Aspirina – 100 mg/dia em dose única

f. Corticosteróides
- Budesonida – Deve já ser instituído no início do tratamento – 400 mcg em cada narina 2 vezes
ao dia por 1-14 dias
- Prednisona – 1 mg/Kg/dia e/ou
- Dexametasona – 0,3 mg/Kg/dia (+IBP)
- Se até 10% de vidro fosco na TC Tórax, sem queda da saturação e bom estado geral
- Desmame depende de provas inflamatórias, reduzindo 20% a dose a cada 3 dias, se melhora

- Se queda de estado geral, sem dessaturação, ou vidro fosco > 10%, faz-se Minipulso de
Metilprednisolona por 3 dias:
- 10-25% de vidro fosco = 125 mg por 3 dias
- 25-30% de vidro fosco e/ou > 80 Kg = 250 mg por 3 dias
- > 50% de vidro fosco e/ou > 100 Kg = 250 mg de 12/12 horas por 3 dias
- Desmame com Prednisolona oral, a depender de gasometria, LDH, PCR, D-Dímero, IL-6,
Fibrinogênio.
- Mantendo Linfopenia, repetir IVM (0,4 mg/Kg) por 3 dias para imunomodulação a fim de
reduzir a acidemia mista (metabólica e respiratória).
- Instituir VNI (CNAF, Helmet, BIPAP).

6. Reposição de Vitaminas e Nutracêuticos

- Vitamina D – Faz-se 50.000 UI/semana ou 10.000 UI/dia por 4-8 semanas

- Zinco – Faz-se 60 mg/dia por 30 dias e sempre associar a Cobre, na dose de 2 mg
- Vitamina C – Faz-se 2–3 gramas/dia
- Quercetina / NAC – Faz-se 1,5g de Quercetina associada a 1,2 g de N-Acetilcisteína (manipular
em dose única granulado)
- Silimarina, Coenzima Q10
- Dieta rica em proteínas de alto valor biológico, sem glúten, lactose, crustáceos, por
pelo menos 30 dias.

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