FEBRE HEMORRÁGICA

GRUPO 8

Marina Merisia
Marwin Vilela
Matheus Toledo
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
DISCUSSÃO
INTRODUÇÃO
CASOS CLÍNICO 1 E 2
CASOS CLÍNICO 3 E 4
CASO CLÍNICO 5
 INTRODUÇÃO
O QUE SÃO AS FEBRES HEMORRÁGICAS?
AS FEBRES HEMORRÁGICAS SÃO PROVOCADAS, GERALMENTE, POR VÍRUS. ELAS

ABRANGEM UM GRUPO DE DOENÇAS DE ORIGEM ZOONÓTICA, CARACTERIZADAS POR

FEBRE E MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS QUE PODEM APRESENTAR EXTREMA

GRAVIDADE E ALTA LETALIDADE.

FEBRES HEMORRÁGICAS VIRAIS
SÃO DOENÇAS QUE APRESENTAM UMA DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL, CAUSADAS

POR VÍRUS DE 6 FAMÍLIAS:

Família: Flaviviridea Família: Arenaviridea Família: Phenuiviridae

Doença: Dengue hemorrágica e
Doença: Lassa (Áfica) e Juni,
Doença: Febre do vale Rift
Síndrome do choque da dengue;
Guaranito, Machupo e Sabiá

Febre Amarela (América do Sul)

Família: Bunyaviridea/Nairoviridae Família: Hantaviridae

Família: Filoviridea Doenças: FH com síndrome renal

Doença : FH do Congo e da

Doenças: Ebola, Marburg por hantavírus e Síndrome

Criméia
Hantavírus (FH e síndrome renal) pulmonar e cardiovascular por

hantavírus.
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
SÍNDROMES FEBRIS HEMORRÁGICAS
HEPATITE VIRAL
FEBRE TIFOIDE

MALÁRIA
LEPTOSPIROSE

SEPTICEMIA SHU
 Casos
Clínicos 1 e 2
Caso clínico 1
Mulher, 25 anos, engenheira agrícola, admitida no hospital em 12/01/1990, 12 dias após iniciar
quadro clínico de febre, cefaléia, mialgia, náuseas, vômitos e fraqueza.
Antecedentes inexpressivos.
Trabalhava predominantemente em escritório, não saiu de São Paulo nos dois meses
antecedentes ao quadro, porém nos 10 dias anteriores visitou duas cidades diferentes para
reuniões com familiares nas festas de final de ano, dos quais todos ficaram saudáveis.
Referia atraso menstrual de mais de um mês. Procurou inicialmente o PS, após 3 dias do início
do quadro e foi medicada como uma virose aguda, sentindo-se melhor por 24-28 horas.
Contudo, após o terceiro dia voltou a apresentar sintomas, mais intensos e retornou ao
hospital, sendo agora medicada com anti-inflamatórios e antibióticos e dispensada
novamente. No sétimo dia retorna ao hospital sentindo-se muito doente. Ao exame
apresentava-se agudamente doente, sonolenta, moderadamente desidratada com
hiperemia importante na orofaringe.
Caso clínico 1
Mulher, 25 anos, engenheira agrícola, admitida no hospital em 12/01/1990, 12 dias após iniciar
quadro clínico de febre, cefaléia, mialgia, náuseas, vômitos e fraqueza.
Antecedentes inexpressivos.
Trabalhava predominantemente em escritório, não saiu de São Paulo nos dois meses
antecedentes ao quadro, porém nos 10 dias anteriores visitou duas cidades diferentes para
reuniões com familiares nas festas de final de ano, dos quais todos ficaram saudáveis.
Referia atraso menstrual de mais de um mês. Procurou inicialmente o PS, após 3 dias do início
do quadro e foi medicada como uma virose aguda, sentindo-se melhor por 24-28 horas.
Contudo, após o terceiro dia voltou a apresentar sintomas, mais intensos e retornou ao
hospital, sendo agora medicada com anti-inflamatórios e antibióticos e dispensada
novamente. No sétimo dia retorna ao hospital sentindo-se muito doente. Ao exame
apresentava-se agudamente doente, sonolenta, moderadamente desidratada com
hiperemia importante na orofaringe.
Caso clínico 1
Os achados laboratoriais indicavam leucopenia e transaminases ligeiramente aumentadas.
Os diagnósticos diferenciais incluíram sepsis por abortamento infectado, leptospirose,
malaria, hepatite viral aguda, dengue e febre amarela.
Tratada com reposição de fluidos, eletrólitos, cefoxitina (1gr EV 6/6 hs) e amicacina (500 mg
EV 12/12).
Após internada, apresentou piora progressiva, evoluindo com hematêmese, sangramento
vaginal, petéquias e sufusões conjuntivais. Desenvolveu insuficiência renal e
hepática, sonolência progressiva, tremores e convulsões tônico-clônicas generalizadas. No
terceiro dia entrou em coma, com choque irresponsivo e morte no quarto dia de internação.
Caso clínico 1
Os achados laboratoriais indicavam leucopenia e transaminases ligeiramente aumentadas.
Os diagnósticos diferenciais incluíram sepsis por abortamento infectado, leptospirose,
malaria, hepatite viral aguda, dengue e febre amarela.
Tratada com reposição de fluidos, eletrólitos, cefoxitina (1gr EV 6/6 hs) e amicacina (500 mg
EV 12/12).
Após internada, apresentou piora progressiva, evoluindo com hematêmese, sangramento
vaginal, petéquias e sufusões conjuntivais. Desenvolveu insuficiência renal e
hepática, sonolência progressiva, tremores e convulsões tônico-clônicas generalizadas. No
terceiro dia entrou em coma, com choque irresponsivo e morte no quarto dia de internação.
 Principais Achados Laboratoriais

Admissão Dia 3 Dia 4 Referência

Hemoglobina 12,4 11,0 9,3-4,9 12-16

Leucócitos totais (x10^9/L) 3,7 5,9 7,7 4,5-11

Neutrófilos (%) 86 78 54 45-75

Linfócitos (%) 13 19 38 15-45

Plaquetas (x10^9/L) >150 90 36 150-350

Tempo de Protrombina (s) ...

14,7 17 11-13

Fibrinogênio (mg/dL) ... 155 115 150-350

Creatinina (mg/dL) 0,9 2,2 3,1 0,7-1,3

AST (U/L) 96 3230 3180 0-35

ALT (U/L) 35 770 820 0,35

Fosfatase Alcalina(U/L) ... ... 2,0 46-120

Bilirrubina total (mg/dL) 0,7 4,1 2,0 0,3-1,2

Bilirrubina direta (mg/dL) 0,3 3,8 1,4 0-0,3

Caso clínico 2
Homem, 39 anos, técnico de laboratório. Provavelmente infectado por aerossol em acidente
com quebra de tubo de amostra de sangue da Paciente número 1, durante centrifugação.
Apresentou doença aguda, severa, após 5 dias de incubação. Temperatura de 38-40 °C,
temores, mal-estar geral, fraqueza, mialgia generalizada, cefaleia, dor de garganta,
conjuntivite, náusea, vômitos, diarreia, dor epigástrica e discreto sangramento
gengival.
Os achados laboratoriais indicavam leucopenia (2,5 x 109/L) e transaminases ligeiramente
aumentadas. Restante dos exames normais.
Recuperou-se após 15 dias.
Caso clínico 2
Homem, 39 anos, técnico de laboratório. Provavelmente infectado por aerossol em acidente
com quebra de tubo de amostra de sangue da Paciente número 1, durante centrifugação.
Apresentou doença aguda, severa, após 5 dias de incubação. Temperatura de 38-40 °C,
temores, mal-estar geral, fraqueza, mialgia generalizada, cefaleia, dor de garganta,
conjuntivite, náusea, vômitos, diarreia, dor epigástrica e discreto sangramento
gengival.
Os achados laboratoriais indicavam leucopenia (2,5 x 109/L) e transaminases ligeiramente
aumentadas. Restante dos exames normais.
Recuperou-se após 15 dias.
Discussão
Casos Clínicos 1 e 2
Diagnósticos Provavéis

Malária
Dengue
Leptospirose
Febre Amarela
Abortamento séptico
Hepatite viral Aguda
Febre Hemorrágica por arena vírus
 Exames inespecíficos e diagnóstico

Admissão Dia 3 Dia 4 Referência

Hemoglobina 12,4 11,0 9,3-4,9 12-16

Leucócitos totais (x10^9/L) 3,7 5,9 7,7 4,5-11

Neutrófilos (%) 86 78 54 45-75

Linfócitos (%) 13 19 38 15-45

Plaquetas (x10^9/L) >150 90 36 150-350

Tempo de Protrombina (s) ...

14,7 17 11-13

Fibrinogênio (mg/dL) ... 155 115 150-350

Creatinina (mg/dL) 0,9 2,2 3,1 0,7-1,3

AST (U/L)
96 3230 3180 0-35
aspartato aminotransferase

ALT (U/L)
35 770 820 0,35
alanina aminotransferase

Fosfatase Alcalina(U/L) ... ... 2,0 46-120

Bilirrubina total (mg/dL) 0,7 4,1 2,0 0,3-1,2

Bilirrubina direta (mg/dL) 0,3 3,8 1,4 0-0,3

 Diagnósticos Provavéis
Febre (normalmente periódica), calafrios, sudorese, diarreia, dor abdominal,
Malária anemia hemolítica, esplenomegalia, anormalidades renais, confusão mental.

Febre elevada de, no máximo, 7 dias, mialgia intensa, dor retro-orbitária,

Dengue artralgia, exantema, petéquias, vômitos, leucopenia

Febre leve, icterícia, febre súbita, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgia,

Febre Amarela náuseas, vômitos e fraqueza.
Forma grave: icterícia, hematêmese e oligúria

Febre, calafrios, mialgia intensa (panturrilha), cefaleia que pode acompanhar

Leptospirose dor retro-orbitária, fotofobia, hiperemia conjuntival

Abortamento Séptico Calafrios, febres, secreção vaginal, sangramento vaginal, dilatação cervical

Febre, mal-estar, dores musculares, dor epigástrica e retro-orbital, cefaleia,

Febre Hemorrágica por arenavírus tontura, sensibilidade à luz e constipação
 Diagnósticos Provavéis
Febre (normalmente periódica), calafrios, sudorese, diarreia, dor abdominal,
Malária anemia hemolítica, esplenomegalia, anormalidades renais, confusão mental.

Febre elevada de, no máximo, 7 dias, mialgia intensa, dor retro-orbitária,

Dengue artralgia, exantema, petéquias, vômitos, leucopenia

Febre leve, icterícia, febre súbita, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgia,

Febre Amarela náuseas, vômitos e fraqueza.
Forma grave: icterícia, hematêmese e oligúria

Febre, calafrios, mialgia intensa (panturrilha), cefaleia que pode acompanhar

Leptospirose dor retro-orbitária, fotofobia, hiperemia conjuntival

Abortamento Séptico Calafrios, febres, secreção vaginal, sangramento vaginal, dilatação cervical

Febre, mal-estar, dores musculares, dor epigástrica e retro-orbital, cefaleia,

Febre Hemorrágica por arenavírus tontura, sensibilidade à luz e constipação
 Necropsia

Principais achados na necrópsia:

Congestão e edema pulmonar difusos com hemorragia

intraparenquimatosa;
Congestão hepática com necrose hemorrágica focal;
Edema renal e necrose tubular aguda;
Aumento e congestão esplênica e hemorragia gastrointestinal maciça.
 Necropsia

Principais achados na necrópsia:

Congestão e edema pulmonar difusos com hemorragia

intraparenquimatosa;
Congestão hepática com necrose hemorrágica focal;
Edema renal e necrose tubular aguda;
Aumento e congestão esplênica e hemorragia gastrointestinal maciça.

Diagnóstico:
imuno-histoquímica e identificado um novo vírus do grupo Arenavírus
 Nova descoberta 1990
Arenavírus

O novo vírus foi isolado no Brasil em 1990 com um caso fatal de febre
hemorrágica. Inicialmente com hipótese de Febre Amarela.
Posterior a isso, em ensaios imunológicos no EUA voi identificado que o vírus
pertence a uma nova espécie de arenavírus, chamado de vírus Sabiá

Causadas por arenavírus classe B do sorogrupo Tacaribe, incluindo vírus Lassa

(África ocidental), Junin (Argentina), Machupo (Bolívia), Guanarito
(Venezuela) e Sabiá (Brasil)

Coimbra, T. L. ., Nassar, E. ., de Souza, L. T. ., Ferreira, I. ., Rocco, I. ., Burattini, M. ., … Jahrling, P. . (1994). New arenavirus isolated in
Brazil. The Lancet, 343(8894), 391–392. doi:10.1016/s0140-6736(94)91226-2
 Arenavírus

Transmissão: Principalmente por meio da inalação de aerossóis, formados

a partir de urina, fezes e saliva de roedores infectados* (melhor expressado
por infecção natural)

Incubação: Período de 6 a 14 dias, podendo variar de 5 a 21 dias

Sintomas: Febre, mal-estar, mialgia, dor epigástrica e retro-orbital, dor de

cabeça, tonturas, sensibilidade à luz e constipação

https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/arenavirus
 Fisiopatologia

Aerossóis -> bronquíolos terminais -> particulas infectantes fagocitadas por

macrófagos/células dendríticas -> sistema linfático -> espalhamento sistêmico

Multiplicação viral nos tecidos linfoides (baço, linfonodos, pulmões, fígado e macrófagos
teciduais ou monócitos);

Após infecção: imunossupressão marcante de células dendríticas, macrófagos e linfócitos T

115 dias manifestações hemorrágicas: ativação macrofágica intensa -> elevação das
citocinas pró-inflamatórias

Manifestações hemorrágicas:
- Alteração nos fatores de coagulação (hemoglobina, plaquetas, fibrinogênio)
- Trombocitopenia (medula óssea produz quantidades insuficientes de plaquetas ou quando
plaquetas são destruídas ou se acumulam dentro do baço aumentado)
- Lesão nas células endoteliais, mediadas por citocinas inflamatórias

Enria DA, Barrera Oro JG. Junin virus vaccines. Current Topics in Microbiology and Imunology 263:239-261-2002.
 Diagnóstico

Isolamento do vírus inoculando o sangue em cultura celular de mamíferos,

as células se infectam e propagam o vírus;

Diagnóstico rápido é detectar o genoma do vírus por RT-PCR;

Casos fatais: identificar antígenos virais em diferentes órgãos por imuno-

histoquímica (biópsia de fígado, por exemplo)

Diagnóstico sorológico: detecção de anticorpos IgM específico em testes de

imunofluorescência indireta;

Teste de ELISA;

Coimbra, T. L. ., Nassar, E. ., de Souza, L. T. ., Ferreira, I. ., Rocco, I. ., Burattini, M. ., … Jahrling, P. . (1994). New arenavirus isolated in
Brazil. The Lancet, 343(8894), 391–392. doi:10.1016/s0140-6736(94)91226-2
 Tratamento

Não existe terapia específica, o tratamento é mais voltado para

a sintomatologia do paciente;

Melhor e principal conduta: isolamento respiratório;

Em febre causada pelo gênero Lassa foi usado Ribavirina; usado de forma
intravenosa, nas doses de 30mg/kg de 6/6h, por 6 dias, 15mg/kg de 6/6h, por 4
dias e 8mg/kg de 8/8h, por 6 dias.

Evidência de soro convalescente reduziu de 16% para 1% a letalidade;

Desenvolvimento da vacina de Vírus Junin, na Argentina;

https://www.scielo.br/j/rsbmt/a/CVbB7N9wqftsjFLsWrRCMmc/?lang=pt
Caso Clínico
3
 Homem, 75 anos, empresário. Procedente do Guarujá.

Iniciou quadro febril agudo com mal-estar geral, cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos,
5 dias após retorno a São Paulo.

Piora do estado geral com muita moleza e inapetência. Internado com diagnóstico de
broncopneumonia. Evoluiu com agravamento rápido do quadro em 24-48 horas.

Temperatura de 38-39ºC, hipotensão, leucopenia e plaquetopenia, petéquias e equimoses

conjuntivais. No quinto dia de internação apresentou quadro de colecistite aguda alitiásica.

Os achados laboratoriais indicavam leucopenia (2,0 x 109/L), plaquetopenia (<100.000/mL) e

transaminases e bilirrubinas ligeiramente aumentadas. Restante do exames normais.

Recuperou-se após 15 dias. Tratado com reposição hidroeletrolítica, sintomáticos e drenagem

percutânea de vesícula biliar, com colecistectomia após duas semanas.

 Homem, 75 anos, empresário. Procedente do Guarujá

Iniciou quadro febril agudo com mal-estar geral, cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos,
5 dias após retorno a São Paulo.

Piora do estado geral com muita moleza e inapetência. Internado com diagnóstico de
broncopneumonia. Evoluiu com agravamento rápido do quadro em 24-48 horas.

Temperatura de 38-39ºC, hipotensão, leucopenia e plaquetopenia, petéquias e equimoses

conjuntivais. No quinto dia de internação apresentou quadro de colecistite aguda alitiásica.

Os achados laboratoriais indicavam leucopenia (2,0 x 109/L), plaquetopenia (<100.000/mL) e

transaminases e bilirrubinas ligeiramente aumentadas. Restante do exames normais.

Recuperou-se após 15 dias. Tratado com reposição hidroeletrolítica, sintomáticos e drenagem

percutânea de vesícula biliar, com colecistectomia após duas semanas.

Hipóteses diagnósticas
- Malária grave
- Leptospirose
- Febre Amarela
- Dengue
- Riquetsioses
- Hantavirose
 Sinais e sintomas:
Febre (normalmente periódica), calafrios, sudorese, diarreia,
Malária grave dor abdominal, anemia hemolítica, esplenomegalia,
anormalidades renais, confusão mental.

Febre, calafrios, mialgia intensa (panturrilha), cefaleia que

Leptospirose pode acompanhar dor retro-orbitária, fotofobia, hiperemia
conjuntival

Febre leve, icterícia, dissociação entre temperatura e pulso

Febre Amarela (sinal de Faget).
Forma grave: icterícia, hematêmese e oligúria

Febre elevada de, no máximo, 7 dias, mialgia intensa, dor retro-

Dengue orbitária, artralgia, exantema, petéquias, vômitos, leucopenia

Febre, cefaleia, mialgia, náusea, vômito, confusão mental,

Riquetsioses linfadenopatias, exantema maculo-papular

Febre, artralgia, cefaleia, dor lombar, dor abdominal e sintomas

Hantavirose gastrointestinais
 Sinais e sintomas:
Febre (normalmente periódica), calafrios, sudorese, diarreia,
Malária grave dor abdominal, anemia hemolítica, esplenomegalia,
anormalidades renais, confusão mental.

Febre, calafrios, mialgia intensa (panturrilha), cefaleia que

Leptospirose pode acompanhar dor retro-orbitária, fotofobia, hiperemia
conjuntival

Febre leve, icterícia, dissociação entre temperatura e pulso

Febre Amarela (sinal de Faget).
Forma grave: icterícia, hematêmese e oligúria

Febre elevada de, no máximo, 7 dias, mialgia intensa, dor retro-

Dengue orbitária, artralgia, exantema, petéquias, vômitos, leucopenia

Febre, cefaleia, mialgia, náusea, vômito, confusão mental,

Riquetsioses linfadenopatias, exantema maculo-papular

Febre, artralgia, cefaleia, dor lombar, dor abdominal e sintomas

Hantavirose gastrointestinais
 Dengue
Existem quatro tipos diferentes de vírus:
DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4

Transmitida pela picada do mosquito Aedes

aegypti. Também pode ser transmitida pelo
Aedes albopictus

Reprodução do mosquito: principalmente

ambientes quentes e com água parada.

Distribuição da taxa de incidência de dengue

por município, Brasil, SE 1 a 24/2022
Epidemiologia da Dengue
 Forma clássica da dengue
Febre elevada (39ºC
A partir do 2º dia:
a 40ºC) aguda (7
leucopenia e
dias). Cefaleia
neutropenia. Pode
intensa, mialgia,
haver elevação da
artralgias, dor
TGO e TGP
retro-orbital

Manifestações do Exantemas com ou

TGI: vômito e sem prurido.
anorexia Petéquias,
gengivorragias e
epistaxe.
Confirmação da forma hemorrágica
SINTOMAS INICIAIS DA
DENGUE CLÁSSICA
TENDÊNCIAS HEMORRÁGICAS
Prova do laço positiva
Petéquias
Equimoses ou púrpuras
Sangramento de mucosas, TGI e outros
TROMBOCITOPENIA
Menor ou igual a 100.000/mm3
EXTRAVASAMENTO DE
PLASMA
Hematócrito com aumento de 20% sobre
o basal na admissão ou queda do
hematócrito em 20% após tratamento ou
presença de derrame pleural, ascite e
hipoproteinemia
Prova do laço

https://ww10.ceara.gov.br/2020/01/20/no-combate-a-arboviroses-profissionais-devem-estar-
atentos-ao-uso-da-prova-do-laco/
 Qual associação da dengue com a
colecistite?
A colecistite alitiásica é uma apresentação atípica da dengue, que pode ser
diagnosticada através de dados clínicos, de imagem e de laboratórios.
O ultrassom é o exame de imagem mais utilizado para o diagnóstico.

Representa cerca de 2-15% dos casos

Pacientes com febre, sensibilidade e

de colecistite aguda. dor no hipocôndrio direito, sinal de
Normalmente associada a Murphy positivo, alterações em TGO e
queimaduras, traumas, vasculite, TGP, ausência de cálculos na vesícula
infecções por salmonela ou CMV e e com USG evidenciando
imunocomprometidos. espessamento da parede da

vesícula.
 USG de vesícula biliar

Vesícula biliar normal Espessamento parietal da vesícula biliar

 Diagnóstico
Clínica/Laboratório Sorológico Viral/antígeno

Clássica: Útil para monitoras os

Método de escolha para
Febre abrupta e alta (39ºC a sorotipos circulantes
confirmação de dengue
40ºC), cefaleia, mialgias, Coleta até o 5º dia de início
Detecção de anticorpos
artralgias e dor retro-orbital dos sintomas
Coleta a partir do 6º dia do

Antígeno: Imuno-
início dos sintomas
Hemograma completo histoquímica
ELISA
Molecular: RT-PCR
Tratamento
 Tratamento
Grupo A

Conduta do grupo

Clínica do grupo Líquidos 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com

Febre até 7 dias, cefaleia,
prostração, dor retro-
orbitária, exantema, mialgias
e artralgias.
História epidemiológica
compatível
solução slaina e início com maior volume.
2/3 restantes de líquidos caseiros.
Sintomáticos quando necessário: dipirona e
paracetamol.
Não administrar AAS e AINEs: podem
agravar hemorragias
 Tratamento
Grupo B

Conduta do grupo

Clínica do grupo Igual ao grupo A: hidratação e sintomáticos.

Grupo A, sem sinais de
alarme, com sangramento
de pele espontâneo
(petéquias) ou induzido
(prova do laço +), condições
especiais ou comorbidades
Reavaliação clínica e de hematócrito em 4h:
- hematócrito normal: tratamento
ambulatorial e reavaliação diária
- hematócrito aumentado ou sinais de
alarme: seguir a conduta do grupo C
 Tratamento
Grupo C

Conduta do grupo
Internação por, no mínimo, 48h.
Clínica do grupo Reposição volêmica: fase de expansão imediata 20
Grupo A, com presença de ml/kg/h em 2h (IV), com soro fisiológico ou ringer lactato.
algum sinal de alarme, Reavaliação em 2h. Repetir fase de expansão até 3x se não
manifestações hemorrágicas houver melhora do hematócrito ou sinais hemodinâmico
presentes ou ausentes Se resposta inadequada após 3x: conduzir grupo D
Se melhora: iniciar fase de manutenção:
1º: 25 ml/kg em 6h. Se melhora:
2º: 25 ml/kg em 8h, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3
com soro glicosado
 Tratamento
Grupo D

Conduta do grupo

Clínica do grupo Reposição volêmica com reavaliação clínica

Grupo A, com presença de a cada 15-30 min e de hematócrito a cada
sinais de choque, 2h. Se a resposta for inadequada, avaliar a
desconforto respiratório hemoconcentração e, se necessário,
ou disfunção grave de corrigí-la
órgãos. Manifestações
hemorrágicas + ou -
 Profilaxia

https://www.potim.sp.gov.br/dengue-sintomas-causas-tratamento-e-prevencao/
Caso Clínico
4
 Homem, 69 anos, médico. Procedente do Amazonas, onde passou 2-3 semanas em atividades
em comunidades ribeirinhas do Rio Negro.

Iniciou quadro febril agudo (38ºC) com mal-estar geral, cefaleia, mialgia, dor abdominal,
náuseas e vômitos, 4 dias após retorno a São Paulo.

Procurou auxílio médico e foi medicado com sintomáticos. Evoluiu com melhora por
aproximadamente 48 horas, seguindo-se agravamento do quadro, com intensificação dos
sintomas apresentados anteriormente e temperatura de 39-40ºC, hipotensão, icterícia, oligúria,
petéquias e equimoses conjuntivais.

Alterações laboratoriais mostravam aumento de AST e ALT, bilirrubinas totais e direta, aumento
da creatinina, leucopenia e plaquetopenia.
Evoluiu com doença grave, necessitando internação em UTI por aproximadamente 10 dias.
Tratado com reposição hidroeletrolítica, sintomáticos, antibióticos e medidas de suporte geral de
UTI.
Recuperou-se com alta hospitalar após 24 dias de internação
 Homem, 69 anos, médico. Procedente do Amazonas, onde passou 2-3 semanas em atividades
em comunidades ribeirinhas do Rio Negro.

Iniciou quadro febril agudo (38ºC) com mal-estar geral, cefaleia, mialgia, dor abdominal,
náuseas e vômitos, 4 dias após retorno a São Paulo.

Procurou auxílio médico e foi medicado com sintomáticos. Evoluiu com melhora por
aproximadamente 48 horas, seguindo-se agravamento do quadro, com intensificação dos
sintomas apresentados anteriormente e temperatura de 39-40ºC, hipotensão, icterícia, oligúria,
petéquias e equimoses conjuntivais.

Alterações laboratoriais mostravam aumento de AST e ALT, bilirrubinas totais e direta, aumento
da creatinina, leucopenia e plaquetopenia.
Evoluiu com doença grave, necessitando internação em UTI por aproximadamente 10 dias.
Tratado com reposição hidroeletrolítica, sintomáticos, antibióticos e medidas de suporte geral de
UTI.
Recuperou-se com alta hospitalar após 24 dias de internação
Hipóteses diagnósticas:

- Malária por Plasmodium

falciparum
- Leptospirose
- Hepatites graves
- Febre Amarela
- Dengue
- Febre maculosa

 Sinais e sintomas:
Febre (normalmente periódica), calafrios, sudorese, diarreia, dor
Malária grave abdominal, anemia hemolítica, esplenomegalia, anormalidades
renais, confusão mental.

Febre, calafrios, mialgia intensa (panturrilha), cefaleia que pode

Leptospirose acompanhar dor retro-orbitária, fotofobia, hiperemia conjuntival

Febre leve, icterícia, dissociação entre temperatura e pulso (sinal

Febre Amarela de Faget).
Forma grave: icterícia, hematêmese e oligúria

Febre elevada de, no máximo, 7 dias, mialgia intensa, dor retro-

Dengue orbitária, artralgia, exantema, petéquias, vômitos, leucopenia

Febre alta, dores no corpos, cefaleia, perda de apetite e

Febre Maculosa prostração. Posteriormente, manchas vermelhas pelo corpo,
que se tornam salientes

Febre. náuseas, vômitos, mal-estar, icterícia, perda de apetite,

Hepatites Graves urina escura e fadiga
 Sinais e sintomas:
Febre (normalmente periódica), calafrios, sudorese, diarreia, dor
Malária grave abdominal, anemia hemolítica, esplenomegalia, anormalidades
renais, confusão mental.

Febre, calafrios, mialgia intensa (panturrilha), cefaleia que pode

Leptospirose acompanhar dor retro-orbitária, fotofobia, hiperemia conjuntival

Febre leve, icterícia, dissociação entre temperatura e pulso (sinal

Febre Amarela de Faget).
Forma grave: icterícia, hematêmese e oligúria

Febre elevada de, no máximo, 7 dias, mialgia intensa, dor retro-

Dengue orbitária, artralgia, exantema, petéquias, vômitos, leucopenia

Febre alta, dores no corpos, cefaleia, perda de apetite e

Febre Maculosa prostração. Posteriormente, manchas vermelhas pelo corpo,
que se tornam salientes

Febre. náuseas, vômitos, mal-estar, icterícia, perda de apetite,

Hepatites Graves urina escura e fadiga
Epidemiologia da Febre Amarela
Vírus Amarílico, gênero Flavivírus e família Flaviridae
Transmissão pela picada dos mosquitos do gênero Haemagogus e
Sabethes, na forma silveste e o Aedes aegypti, na forma urbana.

Hospedeiros naturais são os primatas não humanos. O homem é um

hospedeiro acidental

Ocorre principalmente nas estações de clima quente e chuvoso:

facilita reprodução dos vetores

Período de incubação de 3 a 6 dias após a picada

 Ciclo de transmissão

https://moodle.unasus.gov.br/vitrine29/pluginfile.php/8950/mod_resource/content/3/
ebook/24.html
 Fisiopatologia

https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-
e-manuais/2020/manual_manejo_febre_amarela_3dez20_isbn.pdf
Sinais e sintomas e alterações
laboratoriais

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_amarela_guia_profissionais_saude.pdf
 Diagnóstico inespecífico

DIMINUIÇÃO DOS TROMBOCITOPENIA

FATORES DE Comum valores de 50.000
plaquetas/cm3
COAGULAÇÃO
SINTETIZADOS NO Aumento do tempo de
FÍGADO: II, V, VII, IX E X protrombina, coagulação

AUMENTO DE:
TRANSAMINASES,
LEUCOPENIA COM
BILIRRUBINAS, COLESTEROL,
NEUTROFILIA
FOSFATASE ALCALINA, UREIA,
CREATININA
 Diagnóstico específico

SOROLOGIA BIOLOGIA MOLECULAR:

RT-PCR
Após o 5º dia de início Sangue total: Até o 5º dia de
dos sintomas início dos sintomas
Tecidos: até 24h após o óbito

ISOLAMENTO VIRAL HISTOPATOLOGIA / IMUNO-

HISTOQUÍMICA
Sangue total: Até o 5º dia de início
dos sintomas Tecido: até 12h após o óbito
Tecidos: até 24h após o óbito
 Tratamento

Não existe medicamento específico

Administração de síntomáticos,
repouso,
com reposição de líquidos e
perdas sanguíneas, se houver.
Profilaxia: Vacina

Vacina de vírus atenuado

Cultivado em ovo de galinha

Dose única a partir dos 9 meses

Válida por 10 anos
Deve ser aplicada 10 dias antes de
viagens para áreas de risco de
transmissão da doença
Caso Clínico

5
IDENTIFICAÇÃO: MULHER, 14 ANOS, NEGRA, NATURAL DE BENGUELA,

ANGOLA, CHEGOU AO BRASIL HÁ 07 DIAS.

QUEIXA E DURAÇÃO: EPISÓDIOS DE VÔMITOS HÁ 1 DIA.

HPMA: INICIOU HÁ 04 DIAS DA ENTRADA QUADRO DE MIALGIA, ASTENIA,

CALAFRIOS E SENSAÇÃO DE FEBRE.

AP: TEVE DIVERSOS EPISÓDIOS DE MALÁRIA PRÉVIOS E FEBRE TIFOIDE.

NEGA COMORBIDADES, MEDICAÇÕES CONTÍNUAS, TABAGISMO, ETILISMO

OU USO DE DROGAS ILÍCITAS.

EXAME FÍSICO

T: 38° C Febrícula: 37,3℃ a 37,8℃

PA: 80X60 MMHG Febre: > 37,8℃

FC: 120 Febre alta: > 39℃
SAT O2 : 98%
TEC: 4S

REG, DESCORADA 2+/4+, DESIDRATADA E ICTÉRICA 1+/4.

MV+ BILATERALMENTE S/RA. BRNF 2T SEM SOPROS. ABDOME PLANO,
FLÁCIDO, INDOLOR, RHA+, SEM VISCEROMEGALIAS PALPÁVEIS.
EXTREMIDADES SEM EDEMAS.
 EXAMES LABORATORIAIS(inespecífico)

Valor Ref.
Valor Ref.

Hb 8,8 12-16 K 3,6 3,5-5,5

VCM 79,1 80-100 fL HCO3 21,7 22-26

Leucócitos 10160 4000-10000 pH 7,33 7,35-7,45

Neutrófilos 8738 1800-9000

AST 63 Até 32

Linfócitos 1118 900-4000

ALT 47 Até 31
140000-

Plaquetas 83000 FA 92 Até 187

450000
GGT 51 Até 38
Creatinina 1,01 0,5-1,1

Na 132 136-145 Reticulócitos 277200 20000-120000

 EXAMES LABORATORIAIS

Anemia --> taquicardia, astenia, descorada.

Leucocitose --> febre.

Plaquetopenia --> comprometimento da coagulação.

Acidose --> vômitos, taquicardia.

Enzimas hepáticas ↑ --> Ictérica.

Reticulocitose --> Resposta à perda súbida de sangue faz o valoor de

reticulócitos aumentarem, pois há uma maior ativação da medula óssea.

 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Febre amarela

Febre baixa, icterícia, dissociação entre temperatura e pulso (sinal de Faget),

calafrios, dor de cabeça, dor nas costas, mialgia, náuseas, vômitos e astenia.
Forma grave: icterícia, hematêmese e oligúria.

Dengue

Febre elevada de, no máximo, 7 dias, mialgia intensa, dor retro-orbitária, artralgia,

exantema, petéquias, vômitos, leucopenia.

Leptospirose

Febre, calafrios, mialgia intensa (panturrilha), cefaleia que pode acompanhar dor

retro-orbitária, fotofobia, hiperemia conjuntival.

 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Febre tifoide

febre alta; mialgia; dores de cabeça; mal-estar geral; falta de apetite; retardamento

do ritmo cardíaco; aumento do volume do baço; manchas rosadas no tronco; prisão

de ventre ou diarreia.

Marburg vírus

febre, mialgia e cefaleia, frequentemente com dor abdominal, náuseas e sintomas

respiratórios superiores (tosse, dor torácica, faringite).

Hepatite viral

astenia, febre, mal-estar, tontura, enjoo, vômitos, dor abdominal, icterícia,

colúria, e acolia fecal.

PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Malária não complicada

Sintomas:
Acesso malárico: calafrios, febre
MALÁRIA alta e sudorese, cefaleia, mialgia,

náuseas e vômitos.

Achados laboratoriais (inespecíficos):

anemia, plaquetopenia, elevação de

creatinina/ureia séricas, elevação de

enzimas hepáticas.
*Sinais de edema pulmonar
 PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Malária complicada

Sinais clínicos de alerta

Sinais laboratoriais de alerta
Dor abdominal intensa, icterícia,

Anemia grave, hipoglicemia,

mucosas hipocoradas, redução

acidose metabólica,

do volume urinário, vômitos

insuficiência renal,

persistentes, sangramento,

hiperlactatemia, hiperparasitemia.
dispneia, cianose, taquicardia,

convulsão/desorientação,

prostração, comorbidades

descompensadas.
 CICLO
MALÁRIA
 DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
EXAME DE GOTA ESPESSA

Padrão ouro.
Simples, eficaz de diagnóstico e

de baixo custo.
Coleta de sangue periférico.
Visualização do parasita através

de microscopia ótica.
Coloração pelo método de

Walker ou Giemsa.
Permite distinguir espécie e
Plasmodium falciparum
quantificar parasitemia. Trofozoítas:incontáveis
 COMO SEI
QUAL A ESPÉCIE?

a partir da:

Distinção morfológica entre as espécies

de Plasmodium.
Forma como os parasitos se

apresentam em cada fase do ciclo.

 EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, Plasmodium vivax (90%), porém o

falciparum é a esécie que leva a casos mais graves.

Em 2020 foram notificados :

145.205 casos de malária.
1.457 internações e 44 óbitos, 18,9% de aumento

em comparação ao ano anterior.

Na África, há predomínio do Plasmodium

falciparum que é responsável por grande número

de casos fatais. Já a malária provocada pelo

Plasmodium malariae é menos grave no Brasil e, pelo

ovale, só ocorre na África.

Fonte: Sivep-Malária e Sinan/SVS/MS. Excluídas lâminas de verificação de cura. Dados do Sivep-Malária atualizados em: 14/3/2022. Dados do Sinan atualizados em: 10/3/2022.
*Dados de 2021 são preliminares, sujeitos a alterações.
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
ESFREGAÇO SANGUÍNEO

Vantagem em facilitar a identificação

da espécie por permitir maior

detalhe da morfologia dos

plasmódios.

Porém, em baixas parasitemias, há

uma redução da sua sensibilidade

cerca de dez vezes, se comparado à

gota espessa.
 DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
Métodos sorológicos TDR (rápido)

Método: imunofluorescência para anticorpos das Detecção de antígenos por

classes IgM e IgG contra Plasmodiun falciparum usado
imunocromatrografia.
como substrato.
Desvantagem: Apenas qualitativo.
Títulos de 1/6ou > são + .

Interpretação: Teste útil no estudo epidemiofógico da

malária. Tem menos valor para diagnóstico clinico.

Desvantagens: o diagnóstico do agente causal

não pode ser determinado por esta técnica.

Títulos podem permanecer elevados por anor,

após a cura.

Voltando ao caso....

Anemia progredindo
Congestão pulmonar
Insuficiência renal
 TRATAMENTO
Objetivos do tratamento da malária

visa atingir o parasito em pontos

chave de seu ciclo evolutivo, os quais podem ser didaticamente resumidos em:

a) interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável

pela patogenia e manifestações clínicas da infecção;
b) destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das

espécies P .vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias;

c) interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de
drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos

(gametócitos).
TRATAMENTO
 Guia prático de tratamento
da malária no Brasil - Ministério da saúde
 Guia prático de tratamento
da malária no Brasil - Ministério da saúde
 Tratamento e Evolução
A paciente foi tratada com reposição hidroeletrolítica, sintomáticos e artesunato

endovenoso na dose de 2,4 mg/kg 2x ao dia por 5 dias.

Início do tratamento 24h após o diagnóstico.
Lâmina de verificação de cura (LVC) de 72h negativa para parasitas.
Paciente com melhora da hipotensão e melhora da função renal.
Alta hospitalar após 10 dias.
 Prevenção Vacina
Em uma decisão histórica, a Organização

Uso de mosquiteiros. Mundial da Saúde (OMS) veio a público, em 6

Roupas que protejam pernas e

de outubro de 2021, recomendar a adoção

braços. de uma vacina contra a malária para crianças

Telas em portas e janelas . em regiões com alta ocorrência da doença,

Uso de repelentes. como a África Subsaariana.

Ela age contra o parasita Plasmodium

falciparum. A imunização ocorre com a

aplicação de quatro doses: a primeira aos 5

meses de vida, a segunda aos 8 meses, a

terceira aos 11 meses e a quarta dose, de

reforço, aos 18 meses.

Fonte: BVSMS 2021

REFERÊNCIAS
New arenavirus isolated in Brazil. Coimbra, TLM; Nassar, ES; Burattini, MN; et. al. Lancet. 1994; 343(8894):

391–392.
https://www.mdsaude.com/exames-complementares/hemograma/ [acesso em 14/08/22]
Infectologia – Bases Clínicas e Tratamento. Ed. Prof. Reinaldo Salomão. Manole, 2017.
Febres Hemorrágicas por Vírus no Brasil. Figueiredo, LT M. RSBMT. 2006; 39(2): 203–210.
ello Malta F et al. Sabiá Virus-Like Mammarenavirus in Patient with Fatal Hemorrhagic Fever, Brazil, 2020.
Emerg Infect Dis. 2020;26(6):1332-1334.
Litvoc MN, Novaes CTG, Lopes MIBF. Yellow fever. Rev Assoc Médica Bras. fevereiro de 2018;64(2):106–13.
Souza LJ, Zagne SMO, Araújo PG, Zagne LO, Maciel NS, Araujo NF. Colecistite alitiásica por dengue: relato de
casos. Rev Bras Clin Med. 2009; 7:56-9.
Zekar L, Sharman T. Plasmodium Falciparum Malaria. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet].

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555962/
Guia de tratamento da malária no Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE, Brasil. 2020. Secretaria de Vigilância em

Saúde,
Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_tratamento_malaria_brasil.pdf
OBRIGADA