ARBOVIROSES

v Dengue:
Etiologia
• Os 4 sorotipos de vírus da dengue (DEN-1, 2, 3 e 4) pertencem à família Flaviviridae, gênero Flavivirus,
que inclui vários membros além de possuir um protótipo, o vírus da febre amarela.
• Esféricos, envelopados, fita única de RNA.
Vetor:
• Os principais vetores são mosquitos Aedes das espécies aegypti e albopictus.
• O Aedes aegypti é considerado cosmopolita, ocorrendo em regiões tropicais e subtropicais.
• O Aedes albopictus se dispersa em ambientes rural e silvestre.
• A transmissão ocorre a partir de fêmeas, que se infectam após picarem indivíduos virêmicos a fim de
suprirem necessidades proteicas da oviposição, e transferem, pela picada, os vírus ao homem
susceptível, determinando assim o ciclo de transmissão.
• O homem é o único animal reservatório a participar no ciclo transmissor.
• Os vírus se multiplicam no aparelho digestivo do mosquito, disseminando-se por diferentes tecidos do
inseto. Ao chegar às glândulas salivares, há transmissão viral pelo mosquito por toda vida.
• Outra forma de transmissão é a transovariana, na qual os Aedes podem transmitir os vírus diretamente
para a prole.
• Oviposição em depósitos artificiais de água, alguns mms acima da linha da água, de forma que os
ovos fixem-se à parede do recipiente resistindo à dessecação (viáveis por até 1½ ano).
Fisiopatogenia:
• Após a inoculação dos vírus através da picada do mosquito, estes são fagocitados pelas células
dendríticas (de Langherhans) residentes no local e transportados a células musculares estriadas, lisas e
fibroblastos, bem como em linfonodos regionais, onde realizam sua primeira replicação.
• A multiplicação resulta em viremia e há disseminação por todo o organismo, livre no plasma ou no
interior de monócitos (possuem tropismo por estas células, sendo um importante sítio para sua
replicação).
• A resposta imune pode atuar de 2 maneiras diferentes:
o Prevenção da infecção e recuperação, envolvendo as respostas imunes inata, celular e humoral.
o Imunopatologia da dengue hemorrágica*.
• Na infecção primária, os vírus estimulam a produção de anticorpos IgM, que se tornam detectáveis a
partir do 4º dia após o início dos sintomas, com pico no 7º dia e declinando lentamente em alguns
meses. As IgGs são observadas em níveis baixos a partir do 4º dia, elevam-se gradualmente com pico
em 2 semanas e mantêm-se detectáveis por vários anos, conferindo imunidade contra o sorotipo
infectante. Os anticorpos induzidos também protegem da infecção por outros tipos virais por poucos
meses.
• Pode haver transmissão periparto!!
*Fisiopatogenia da Dengue Hemorrágica (DHF/DSS):
• ADHF tem como base fisiopatológica um aumento da carga viral, resultante de uma cepa virulenta, ou
pela facilitação da infecção mediada por anticorpos, levando a uma resposta imune exacerbada
envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por má
 função vascular endotelial, queda da PA e manifestações hemorrágicas associadas
atrombocitopenia.
• A sequência de infecção pelos vírus da dengue é definida como um importante fator de risco para
DHF, sendo mais comum a infecção inicial por DEN-1, 3 e 4 seguida de infecção por DEN-2 (intervalo
de 1 a 5 anos). Ordem de gravidade: 2, 1, 3 e 4.
• Anticorpos preexistentes podem não neutralizar outro sorotipo infectante e paradoxalmente ampliam a
infecção, facilitando a este novo tipo infectante a penetração em células mononucleares.
Quadro Clínico: As manifestações clínicas ocorrem após um período de incubação de 3 a 15 dias.
v Dengue Clássica:
• Início abrupto. Temperaturas de 39 a 40°C, acompanhadas de intensa cefaleia, dor retrorbitária,
mialgia, artralgia, manifestações TGI (vômito e anorexia).
• Exantema intenso pode surgir no 3º ou 4º dia (“ilhas brancas em um mar vermelho”). Geralmente
com prurido intenso.
• Fenômenos hemorrágicos discretos (epistaxe, petéquias, gengivorragias) que não caracterizam um
caso de dengue hemorrágica.
• Febre costuma ceder em até 6 dias.
• Crianças: assintomático ou febre indiferenciada.
• Exame físico: micropoliadenopatia e hepatomegalia.
• Exame hematológico: leucopenia e linfocitose. Pode haver hemoconcetração e trombocitopenia.
Elevação discreta de aminotransferases (2-3 vezes).
v Dengue Hemorrágica (DHF/DSS)
• Início semelhante ao da dengue clássica.
• Fenômenos hemorrágicos surgem no 2° ou 3° dia de doença, com petequias na face, véu palatino,
axilas e extremidades.
• O teste de torniquete ou “prova do laço” é realizado pela insuflação de um esfigmomanômetro
até a média entre PAS e PAD, mantendo-a por 5 min e busca-se a presença de petequias sob o
torniquete ou abaixo. Teste positivo se encontradas 20 ou mais petéquias em uma área de uma
polegada quadrada.
• Podem ocorrer grandes equimoses na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias, hematêmese
ou melena.
• Exame físico: fígado palpável e doloroso, 2 a 4 cm abaixo do rebordo costal; esplenomegalia; sinais
de perda plasmática (ascite, derrame pleural). Hepatomegalia + dor abdominal + hematêmese,
indica mau prognóstico, com provável evolução para o choque.
• Exame hematológico: plaquetopenia e elevação do hematócrito > 20%, hipoalbuminemia.
• Outras alterações laboratoriais: hipoproteinemia; elevação das aminotransferases e ureia; redução
do C3. Na CIVD, reduzem-se os fatores V, VII, IX e X, prolonga-se o TP e TTPA.
• Síndrome de choque da dengue surge entre o 3° e o 7° dia de doença, mantendo-se este estado
crítico por 12 a 24h. Pacientes encontram-se agitados e em alguns casos com dor abdominal.
Posteriormente, tornam-se letárgicos, afebris e com sinal de insuficiência circulatória (pele fria,
pegajosa, cianose perioral, pulso rápido e sudorese fria). PA convergente, baixa ou imensurável.
Instala-se acidose metabólica e CIVD. Sem tratamento, há óbito em 4 a 6 horas. Entretanto, após
recuperação, geralmente não há sequelas.
v Sinais de alarme:
• Dor abdominal intensa e contínua.
• Vômitos persistentes.
• Hipotensão postural e/ou lipotímia.
• Sangramento de qualquer mucosa.
• Hepatomegalia dolorosa.
• Sonolência e/ou irritabilidade.
• Diminuição da diurese.
• Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia.
• Aumento repentino do hematócrito.
• Queda abrupta de plaquetas.
• Desconforto respiratório.
Diagnóstico:
FASE AGUDA: componentes virais (proteínas E e NS1*) até 3º dia.
FASE CRÔNICA: anticorpos contra os componentes virais (anti-NS1 IgM e IgG) após 6º dia.
Tratamento: A conduta tomada é separada de acordo com a gravidade de cada caso, os grupos de
tratamento são separados em grupos de A a D.

• GRUPO A: Pacientes com sintomas específicos; ausência de manifestações hemorrágicas, sinais de

alerta ou instabilidade hemodinâmica; prova do laço negativa. Conduta: Hidratação oral 60-
80ml/kg/dia sendo 1/3 com SRO; tratamento sintomático com dipirona/paracetamol; evitar
salicilatos e AINES (podem causar ou agravar sangramentos); liberar o paciente para domicílio com
orientação de retorno ao serviço de saúde se sinal de alerta; colher Hematócrito.
• GRUPO B: Pacientes com sintomas inespecíficos; COM manifestações hemorrágicas, mas SEM
repercussão hemodinâmica; ausência de sinais de alerta ou instabilidade hemodinâmica; prova do
laço positiva; com comorbidades (DM, HAS e outras), gestantes, idosos > 65 anos e crianças < 2
anos. Conduta: Hidratação parenteral (de preferência): 03-05mL/kg/hora enquanto aguarda
hemograma; colher Hemograma de urgência. Se exames normais ou plaquetas > 100.000mm³ a
 conduta a seguir é a mesma do grupo A. Se resultado laboratorial mostrar hemoconcentração ou
plaquetas < 100.000 mm³, manter o paciente em leito de observação.
• GRUPOS C e D: Pacientes com sintomas inespecíficos; COM ou SEM manifestações hemorrágicas;
presença de 1 ou mais sinais de alerta (GRUPO C) e/ou choque (GRUPO D); prova do laço positiva.
Conduta: Internação hospitalar (em hospital de referência) SEM CHOQUE; hidratação endovenosa
imediata 20mL/kg em 02 horas (enquanto aguarda internação em leito hospitalar). Exames:
albumina sérica, transaminases, RX de tórax, glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma,
gasometria, USG de abdome e de tórax. Reavaliação clínica e de hematócrito a cada fase de
hidratação. Se houver evolução satisfatória, manter hospitalizado; se evoluir para choque, internar
em UTI; realizar hidratação EV 20mL/kg em 20min.
Complicações: Sd. Guillain-Barré; polineuropatia; miocardite.
Critérios de internação hospitalar:
• Presença de sinais de alarme.
• Recusa na ingestão de líquidos/alimentos.
• Comprometimento respiratório.
• Plaquetas < 20.000/ mm3.
• Impossibilidade de seguimento ou retorno ao hospital.
• Comorbidades descompensadas (DM, HAS, ICC, asma) e uso de dicumarínicos.
Critérios de alta hospitalar:
• Estabilização hemodinâmica por 48h.
• Ausência de febre por 48h.
• Melhora visível do quadro clínico.
• Ht normal e estável por 24h.
• Plaquetas em elevação e > 50.000/ mm3.

OBS.:
v Zika: Transmissão sexual (abstinência sexual ou com proteção por 06 meses). Exames: PCR até 5º dia;
sorologia a partir do 6º dia. Complicações: Microcefalia. Tratamento: Sintomáticos (analgésicos, anti-
histamínicos).
v Chikungunya: Transmissão periparto. Linfopenia. Exames: PCR até o 5º dia. Complicações: Artropatias
persistentes. Tratamento: Sintomáticos (analgésicos, anti-histamínicos); crônicos – AINE + corticoide;
MTX.