INFECTOLOGIA

Malária
• Os agente etiológicos mais prevalentes nas Américas são: Plasmodium vivax, P.
falciparum e P. malarie

• O P. falciparum apresenta um quadro mais grave, de evolução mais rápida e que

desenvolve resistência aos antimaláricos mais rapidamente

• Temos atualmente entre 400.000 e 600.000 casos anuais de malária, dos quais cerca
de 75% devidos a P. vivax

• O vetor é do gênero Anopheles dos subgêneros Nyssorhynchus (A. darlingi, A,

aquasalis, A. albirtasis) e Kerteszia (A. cruzii, A. bellator) Tais mosquitos são
popularmente conhecidos por “carapanã”, “muriçoca”, “sovela”, “mosquito-prego” e
“bicuda”.
• Período de incubação
• O período de incubação da malária varia de acordo com a espécie de plasmódio.
Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.

• Período de transmissibilidade
• O mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos
circulantes. Os gametócitos surgem na corrente sanguínea, em período que varia
de poucas horas para o P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. Para malária
por P. falciparum, o indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano; P. vivax,
até 3 anos; e P. malariae, por mais de 3 anos, desde que não seja
adequadamente tratado.
Fisiopatologia
• Três características do P. falciparum explicam parcialmente a maior
virulência dessa espécie: a capacidade de produzir grande número de
merozoítos ao final da esquizogonia hepática e a capacidade desses
merozoítos invadirem hemácias de todas as idades, além de induzir uma
capacidade de adesão das hemácias parasitadas por estágio maduro ao
endotélio de pequenos vasos sanguíneos (citoaderência) e adesão a
hemácias não parasitadas, estrutura conhecida como rosetas.
• A citoaderência e a formação de rosetas é em decorrência de uma proteína
relacionada ao parasita, que é expressa na superfície externa da membrana.
• Essa aderência pode ocasionar obstrução e hipóxia local. Além disso,
algumas moléculas do Plasmodium induzem a produção de citocinas pró-
inflamatórias levando à produção de moléculas de adesão nas paredes
vasculares
• Os maiores acometimentos na malária é decorrente da citoaderência e
possivelmente da formação de rosetas e as moléculas inflamatórias.
Aspectos clínicos
• Em pessoas não-imunes, o acometimento é paroxístico que se iniciam com
calafrios, acompanhados de mal-estar, cefaléia, e dores musculares e
articulares. Náuseas e vômitos são sintomas comuns, dor abdominal. Em
algumas horas, inicia-se febre alta, que produz adinamia e prostação,
seguido por um período de sudorese profusa, com melhora progressiva do
estado geral
• Pacientes em infecção por P. ovale, P. vivax e P. falciparum apresenta paroxismo
febril a cada 48h (febre terçã) e por P. malarie com paroxismos a cada 72h (febre
quartã)
• Anemia e hepatoesplenomegalia podem estar presentes

• Malária grave ou complicada é um conceito operacional que permite

identificar pacientes infectados por P. falciparum
• Pacientes que não podem realizar o uso de antimaláricos devem ser
hospitalizados
• Período de infecção – a fase sintomática inicial caracteriza-se por mal-estar, cansaço
e mialgia. O ataque paroxístico inicia-se com calafrio, acompanhado de tremor
generalizado, com duração de 15 minutos a 1 hora. Na fase febril, a temperatura
pode atingir 41°C. Esta fase pode ser acompanhada de cefaleia, náuseas e vômitos. É
seguida de sudorese intensa.

• Remissão – caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A

diminuição dos sintomas causa sensação de melhora no paciente. Contudo, novos
episódios de febre podem acontecer em um mesmo dia ou com intervalos variáveis,
caracterizando um estado de febre intermitente

• Período toxêmico – se o paciente não recebe terapêutica específica, adequada e

oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas,
dependendo da resposta imunológica do organismo, aumento da parasitemia e
espécie de plasmódio.
Manifestações e complicações da malária grave por Plasmodium falciparum
• Malária cerebral: coma profundo ausente de outra encefalopatia infecciosa ou metabólica
(exclusivo da malária por falciparum)
• Convulsões generalizadas: mais de duas crises convulsivas em 24h
• Anemia grave: hemoglobina < 5g ; hematócrito < 15%; requerem transfusão; em decorrência
da hemólise intravascular de hemácias parasitadas e destruição de hemácias não parasitadas
pelo sistema imune do hospedeiro.
• Hipoglicemia: inferior a 40mg/100ml
• Insf renal aguda: creatinina > 3mg/100ml e débito urinário < 400ml/24h; resulta de alterações
de perfusão decorrente da desidratação e de eventual hipotensão, e agravados pela hemólise
intravascular e consequente lesão tubular
• Edema pulmonar e SARA: edema pulmonar, podendo ser devido à hiper-hidratação parenteral,
diminuição do débito urinário
• Choque circulatório (“malária álgida”)
• Acidose metabólica: bicarbonato < 15mmol/L e pH sanguíneo < 7,35
• Alterações de hemostasia: hemorragias retinianas e gengivais e trombocitopenia
• Hemólise intravascular maciça ou febre hemoglobinúrica ( blackwater fever)
• Hipertermia
• Hiperparasitemia: parasitemia acima de 100.000 parasitas por microlitro de sangue
• Disfunção hepática e icterícia
• Ruptura esplênica (rara)
• A icterícia decorre tanto da hemólise intravascular como de
alterações hepáticas. Ocorre um aumento da bilirrubina total
(predomina aumento da BI), das enzimas hepáticas ( de 2 a 10
vezes)
• O exame de urina, revela hemoglobina ou mioglobina
• A função renal geralmente é normal, se manter a reposição
volêmica
Diagnóstico diferencial
• O diagnóstico diferencial da malária é feito com a febre tifoide, febre
amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, calazar, doença de Chagas aguda
e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criança, a
malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório,
urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de
febre intermitente, as principais doenças que se confundem com a malária
são as infecções urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas,
calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em
geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
Diagnóstico laboratorial
• Gota espessa – é o método oficialmente adotado no Brasil para o diagnóstico da
malária. Sua técnica baseia-se na visualização do parasito através de microscopia
óptica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a
diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia, e dos
seus estágios de desenvolvimento encontrados no sangue periférico.
• Esfregaço delgado – possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa é cerca
de 30 vezes mais eficaz na detecção da infecção malárica). Porém, este método
permite, com mais facilidade, a diferenciação específica dos parasitos a partir da
análise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.
Tratamento
• Objetivos do tratamento – o tratamento da malária visa a atingir o parasito
em pontos-chave de seu ciclo evolutivo, os quais podem ser didaticamente
resumidos em:
• interrupção da esquizogonia sangüínea, responsável pela patogenia e
manifestações clínicas da infecção;
• destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das
espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias;
• interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o
desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).
Tratamento
• Decisão sobre o tratamento – a decisão de como tratar o paciente
com malária deve ser precedida de informações sobre os seguintes
aspectos:
• espécie de plasmódio infectante, pela especificidade dos esquemas
terapêuticos a serem utilizados;
• idade do paciente, pela maior toxicidade para crianças e idosos;
• história de exposição anterior à infecção uma vez que indivíduo
primoinfectados tendem a apresentar formas mais graves da doença;
• condições associadas, tais como gravidez e outros problemas de saúde;
• gravidade da doença, pela necessidade de hospitalização e de
tratamento com esquemas especiais de antimaláricos.
Tratamento
• O objetivo primário é erradicar os estágios assexuados sanguíneos do
parasita, cuja multiplicação produz o conjunto de sinais e sintomas.
• O objetivo secundário é eliminar os estágios hepáticos latentes e
interromper a transmissão vetorial, mediante a erradicação dos
gametócitos circulantes
• As drogas antimaláricas atualmente em uso dividem-se nos seguintes
grupos químicos quinolinometanóis naturais (quinina), e sintéticos (mefloquina),
fenantrenometanóis (halofantrina e lumefantrina), 4-aminoquinolinas (cloroquina e
amodiaquina), 8-aminoquinolinas (primaquina), peróxido de lactona sesquiterpênica
(artesunato e artemeter), naftoquinas (atovaquona), antifolatos (pirimetamina e
proguanil) e antibióticos (trtraciclina, doxiciclina e clindamicina). Como atuam em
diferentes fases do ciclo do parasita, são classificadas como esquizonticidas
(teciduais e sanguíneos), hipnozoiticidas, gametocitocidas ou esporonticidas
• O SUS possui na rede: cloroquina, primaquina, mefloquina, quinina, doxiciclina e
artesunato, e também as combinações artemeter + lumefantrina e artesunato +
mefloquina
Tratamento
• A cloroquina possui ação esquizonticida, gametocitocida (contra P. vivax),
antipirética e anti-inflamatória. Pode ocasionar prurido, cefaléia, náuseas e vômitos.
NÃO UTILIZAR EM PACIENTES COM PSORÍASE E PORFIRIA
• A primaquina atua como gametocitocida e hipnozoitocida. Contra indicada em
gestantes e crianças menores de 6 meses. Pode ocasionar supressão da medula
óssea, não sendo utilizadas em imunosssuprimidos.
• A mefloquina possui ação esquizonticida (P. falciparum, P. vivax, P. malarie) e ação
gametocitocida (P. vivax ) . Não deve ser utilizada como monoterapia. Pode
ocasionar náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal; manifestações
neuropsiquiátricas e arritmias raramente ocorrem. Evitar o uso se o paciente já
recebeu tratamento anterior com quinina, lumefantrina ou halofantrina
• A quinina é reservada ao tratamento da malária por falciparum sensível a esse
fármaco, devendo ser usada associada a doxiciclina ou tetraciclina em áreas que
exista resistência. O efeito colateral é o cinchonismo (tontura e zumbido intenso).
Não deve ser utilizado em pacientes em uso de beta-bloquadores, bloqueadores do
canal de cálcio e digitálicos, além de pacientes que fizeram uso de mefloquina nas 3
semanas anteriores
Tratamento
• Os antibióticos utilizados são a doxiciclina por 5 dias, em 2 doses diárias, não
devendo ser utilizada em gestantes e menores de 8 anos pelo risco de distúrbios na
osteogênese e descoloração dos dentes
• A artemisina e seus derivados artemeter e artesunato, que atua inibindo a enzima
adenosina-trifosfatase de cálcio, que é essencial para o metabolismo do parasita.
São potentes e de ação rápida, eliminando o parasita, em 24 a 48h. São eficazes
contra P. falciparum