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● homens: 40 a 53%

● mulheres: 37 a 43%

O aumento do hematócrito ocorre quando há policitemias, diminuição da tensão de oxigênio no sangue

e desidratação grave. Sua diminuição ocorre com redução do número de hemácias, nos casos de anemias,
descompensações cardíacas, gravidez e administração excessiva de líquidos, que acarreta hemodiluição.

Leucograma ou Série Branca

Os leucócitos presentes são considerados as unidades móveis do sistema protetor do corpo.

Contagem Global de Leucócitos

A contagem global de leucócitos é o método utilizado para verificação da quantidade de leucócitos

presentes em 1 milímetro cúbico (mm3) de sangue.

Quando há menos de 5.000 leucócitos por mm3 de sangue, significa que o paciente apresenta leucopenia;
uma contagem superior a 11.000 leucócitos por mm3 de sangue caracteriza um quadro de leucocitose.

Valores de referência dos leucócitos:

● Homens/mulheres: 5.000 a 11.000 células /mm3.

A presença de leucopenia pode indicar os seguintes quadros: (1) processos viróticos - rubéola, HIV; (2)
mononucleose; (3) dengue; (4) febre tifoide.

A presença de leucocitose pode indicar, entre outros: (1) processos infecciosos bacterianos - pneumonia,
meningite; (2) hemorragias; (3) abdome agudo (gravidez ectópica, apendicite, peritonite; (4) artrite séptica;
(5) artrite reumatoide; (6) neoplasias; (7) febre reumática; (8) leucemias; (9) tendinites; (10) traumatismos
recentes com edemas.

Contagem Específica Dos Leucócitos

Os leucócitos dividem-se, percentualmente, em:

● eosinófilos: 2 a 4%;

● neutrófilos

○ mielócitos: 0% (células jovens que, normalmente, não aparecem no exame);

○ metamielócitos: 0 a 1% (células jovens, que normalmente, não aparecem no exame);

○ bastões ou bastonetes; 2 a 5% (o aumento do valor percentual ou absoluto dos bastões

denomina-se “desvio à esquerda” e sua avaliação é fundamental em quadros infecciosos;

○ segmentados: 55 a 65%;

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● basófilos: 0 a 1%;

● linfócitos: 21 a 35%

● monócitos: 4 a 8%.

A eosinofilia é o aumento do valor percentual ou absoluto dos eosinófilos e pode ser causada pelas
seguintes manifestações:

● moléstias alérgicas - asma brônquica, urticária, processos alérgicos;

● moléstias de pele - pênfigo, dermatite, escabiose, erupções cutâneas;

● infestações parasitárias;

● poliartrite aguda;

● mialgia epidêmica.

A eosinopenia é a diminuição do valor percentual ou absoluto dos eosinófilos e pode ser causada pelos
seguintes quadros: (1) processos infecciosos agudos supurativos; (2) reagudização de processos crônicos; (3)
estados tóxicos endógenos ou exógenos - coma diabéticos, uremia, hemólise aguda, câimbras generalizadas,
parto, surtos emocionais, trabalho físico pesado; (4) ausência de defesa; (5) falência do córtice da
suprarrenal.

O valor percentual normal de neutrófilos é de 55 a 65%. Neutrofilia é o aumento do valor percentual ou

absoluto dos neutrófilos e pode ser causada pelos seguintes fatores: (1) infecções crônicas e agudas,
especialmente por cocos, certas bactérias, espiroquetas e parasitos; (2) pneumonia, apendicite, meningite,
hemorragias; (3) infecções localizadas - febre reumática, artrite séptica, poliartrite, tendinites crônicas,
processos traumáticos com edemas, artrite reumatoide, difteria, varicela, leucemias; (4) intoxicações
metabólicas - uremias, acidose diabética, gota, envenenamento.

Neutropenia é a diminuição do valor percentual ou absoluto dos neutrófilos e pode ser causada pelas
seguintes manifestações: (1) processos viróticos - HIV, rubéola, hepatite aguda e gripe; (2) mononucleose;
(3) febre tifoide; (4) amigdalites; (5) dengue; (6) colecistites crônicas.

O valor percentual normal de basófilos é de 0 a 1 %. Basofilia é o aumento do valor percentual ou absoluto

dos basófilos. Geralmente, acompanha as modificações quantitativas dos eosinófilos e pode ser causada
pelas seguintes situações: (1) leucemias crônicas, eritremias e anemias hemolíticas crônicas; (2) varíola,
varicela e infecções estafilocócicas; (3) após esplenectomia.

O valor percentual normal de linfócitos é de 21 a 35%. Linfocitose é o aumento do valor percentual ou

absoluto dos linfócitos e pode ser causada por: (1) processos agudos como gripe, doença de Chagas,
coqueluche, virose, toxoplasmose, rubéola; (2) infecções crônicas como tuberculose, sífilis congênita ou

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secundária, linfocitose infecciosa, hanseníase; (3) leucemia linfática; (4) processos que comprometem o
sistema linfático como amigdalites, processos ganglionares.

Linfopenia é a diminuição do valor percentual ou absoluto dos linfócitos e pode ser causada por: (1)
processos agudos de infecções como apendicite, obstrução intestinal, pancreatite aguda, colecistite aguda;
(2) cirrose hepática, caquexia, tuberculose ganglionar, neoplasias em estágios finais, comprometimento do
sistema linfático; (3) após tireoidectomia, fase aguda de febre tifoide, uso de quimioterápicos,
envenenamentos; (4) artrite séptica, febre reumática, poliartrite, artrite reumatoide.

O valor percentual normal de monócitos é de 4 a 8%. Monocitose é o aumento do valor percentual ou

absoluto dos monócitos e pode ser causada por: (1) infecções bacterianas como tuberculose, endocardite
bacteriana subaguda; (2) na subsistência de infecção aguda, sarampo, lúpus, mononucleose, varicela, febre
amarela, poliomielite, artrite reumatoide; (3) algumas infecções por protozoários como malária, febre
maculosa, calazar, tripanossomíase, leishmaniose; (4) leucemia monocítica, alguns casos de tumoração
cerebral; (5) processos que atingem órgãos ricos em células com atividade fagocitária; (6) processos de
recuperação de infecções agudas com desvio à esquerda.

Monocitopenia é a diminuição do valor percentual ou absoluto dos monócitos e pode ser causada pelos
seguintes quadros: (1) fase aguda de processos infecciosos; (2) falta de reação por parte do sistema
reticuloendotelial; (3) caquexia e desnutrição.

Plaquetometria

A plaquetometria é a contagem do número de plaquetas por milímetro cúbico de sangue.

Valores de referência da plaquetometria: 200.000 a 400.000 células/mm3.

A trombocitose é o aumento do número de plaquetas e pode ser causada por: (1) grandes estímulos
medulares; (2) hemorragias; (3) esplenectomia; (4) transfusão de sangue; (5) estados infecciosos como
sepse, erisipela, tuberculose e febre reumática; (6) cólera; (7) cardiopatias valvulares; (8) leucemia mieloide
crônica; (9) mononucleose; (10) dengue; (11) policitemia vera.

A trombocitopenia é a diminuição do número de plaquetas e pode ser causada por: (1) sofrimento
medular com baixa produção de plaquetas; (2) pneumonia; (3) febre tifoides; (4) leucemias; (5) anemia
perniciosa; (6) aplasia medular; (7) desnutrição exagerada; (8) sarampo; (9) meningite; (10) difteria; (11)
endocardite lenta; (12) distúrbios da coagulação; (13) uso de anticoagulantes.

Para o fisioterapeuta torna-se importante não somente conhecer os valores de normalidade e as causas
das alterações, mas também compreender as interações fisioterapêuticas de acordo com os achados do

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leucograma, eritrograma e da plaquetometria. Desse modo, são apresentadas no quadro 9 as principais

interações fisioterapêuticas.

Quadro 9. Interação fisioterapêutica de acordo com os achados do hemograma

Leucograma ● Leucocitoses > 14.000 células/mm3 e/ou desvio à esquerda >10% dos
bastões podem comprometer o desmame ventilatório, em função do quadro
infeccioso.

● Pacientes com leucopenia <4.000 células/mm3 podem estar mais

suscetíveis a infecções durante procedimentos, como aspiração, ventilação não
invasiva, entre outras técnicas, podendo comprometer sua estabilidade clínica.

● Leucopenia grave (<1.500 células/mm3) indica maior risco de evolução

com insuficiência respiratória aguda.

Eritrograma ● Hemoglobina <9 g/dL pode indicar insucesso no desmame.

● Atividades de reabilitação com o paciente apresentando hematócrito

<30% e /ou hemoglobina <9g/dL podem levá-lo a comprometimentos, como
insuficiência respiratória aguda ou infarto do miocárdio em pacientes
cardiopatas.

Plaquetometria ● Pacientes com trombocitose acentuada (>600.000 células/mm3) podem

apresentar maior risco de acidentes tromboembólicos.

● Pacientes com trombocitopenia <100.000 células/mm3 são mais

suscetíveis a apresentarem equimoses e hematomas após abordagem
fisioterapêutica, sangramento durante procedimentos de aspiração traqueal e
de vias aéreas superiores.

● Pacientes com trombocitopenia grave (<10.000 células/mm3) apresentam

riscos de sangramento de vias aéreas durante a ventilação não invasiva.

Exames Bioquímicos

Os exames bioquímicos que fazem parte da rotina laboratorial básica em terapia intensiva são os exames
de glicemia ou glicose sérica, a avaliação da função renal, por meio da ureia sérica e da creatinina sérica, e
as dosagens eletrolíticas.

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Glicemia

O exame de glicemia é útil para estabelecimento do diagnóstico e monitoração terapêutica do diabetes

melito (DM), avaliação de distúrbios do metabolismo de carboidratos, realização do diagnóstico diferencial
das acidoses metabólicas e desidratação e avaliação da secreção inapropriada de insulina.

Valores de referência da glicemia: 70 a 99 mg/dL.

Valores aumentados no exame de glicemia podem ser causados por: (1) diabetes melito; (2)
hipertireoidismo; (3) pancreatite aguda; (4) estresse; (5) uso de medicamentos tais como ácido acetilsalicílico
[AAS], atropina, ácido ascórbico, anticonvulsivantes, diuréticos, furosemida, adrenalina, corticosteroides,
dopamina, rifampicina, estrogênios, tiabendazol, indometacina, carbonato de lítio, entre outros).

Valores diminuídos no exame de glicemia podem ser ocasionados por: (1) tumores extrapancreáticos -
fibromas, sarcomas, mesoteliomas; (2) insuficiência supra renal - doença de Addison; (3) hipotireoidismo; (4)
hipopituitarismo; (5) hiperinsulinismo; (6) pancreatite crônica; (7) desnutrição; (8) síndrome de má-
absorção; (9) alcoolismo; (10) dano hepático - insuficiência hepática grave, necrose hepática fulminante; (11)
uso de medicamentos tais como bloqueadores beta-adrenérgicos, esteroides anabólicos, anti-histamínicos,
etanol, inibidores da monoamina oxidase, acetaminofeno, levodopa.

O quadro 10 apresenta as interações fisioterapêuticas de acordo com as alterações da glicemia.

Quadro 10. Interações fisioterapêuticas de acordo com as alterações da glicemia.

Hiperglicemia ● Fator predisponente de acidentes tromboembólicos (a longo prazo).

● Maior potencial de fadiga em atividades cinesioterapêuticas.

● Pacientes com cetoacidose diabética, com ou sem distúrbio

hidroeletrolítico, podem cursar com quadro de edema cerebral,
insuficiência respiratória aguda, devendo o fisioterapeuta manter
vigilância neuroventilatória, para possíveis intervenções
ventilatórias (invasivas ou não invasivas).

Hipoglicemia ● Maior risco de lipotimia/síncope durante atividades

cinesioterapêuticas.

● Rebaixamento do nível de consciência.

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Avaliação Da Função Renal

A função renal é realizada por meio da avaliação da ureia sérica e da creatinina sérica.

Ureia Sérica

A ureia sérica é o metabólito quantitativamente mais importante do catabolismo das proteínas (principal
fonte de excreção do nitrogênio) e na disseminação dos aminoácidos. Produzida no fígado, passa para a
circulação sanguínea onde é degradada em nível intersticial e eliminada pelo suor, pelo trato gastrointestinal
e pelo rim. Sua concentração varia em indivíduos sadios e é influenciada por diversos fatores, como grau de
hidratação, dieta proteica e função renal. É utilizada, em conjunto com a creatinina, na avaliação do
funcionamento renal.

Valores de referência para ureia sérica: 10 a 50 mg/dL.

Valores aumentados de ureia sérica podem ser ocasionados por: (1) desidratação; (2) aumento do
consumo proteico - observado na febre, no estresse, nas queimaduras, por exemplo; (3) hemorragia
gastrointestinal; (4) diabetes melito; (5) insuficiência aguda do miocárdio; (6) insuficiência renal; (7)
nefropatias; (8) choque; (9) insuficiência cardíaca; (10) obstrução do trato urinário - cálculo, obstrução
prostática.

Valores diminuídos de ureia sérica podem ser ocasionados por: (1) insuficiência hepática aguda; (2) dieta
pobre em proteínas; (3) caquexia; (4) gravidez; (5) doença celíaca.

Creatinina Sérica

A creatinina sérica é um produto metabólico formado pela descarboxilação da creatina-fosfato no

músculo, tendo, portanto, relação direta com a massa muscular. Atletas e homens produzem maiores
quantidades de creatinina do que crianças, idosos e mulheres. A creatinina não é afetada normalmente pela
dieta. É filtrada no glomérulo e seu aumento sérico só é observado após aumento da ureia. A concentração
da creatinina sérica só se torna anormal quando aproximadamente metade ou mais de néfrons já estiverem
comprometidos. É utilizada, em conjunto com a ureia, na avaliação do funcionamento renal.

Valores de referência da creatinina sérica: 0,4 a 1,4 mg/dL.

Valores aumentados de creatinina sérica podem ser ocasionados por: (1) diminuição do fluxo sanguíneo
renal - exemplo. insuficiência cardíaca congestiva, choque, desidratação; (2) insuficiência renal por
decréscimo da filtração glomerular; (3) obstrução do trato urinário; (4) intoxicação por metanol; (5) uso de
medicamentos tais como metildopa, trimetoprima, hidantoína, cefalosporina e ácido ascórbico.

Valores diminuídos de creatinina sérica podem ser ocasionados por: (1) desnutrição; (2) diminuição da
massa muscular; (3) doença hepática grave; (4) gravidez.

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Em relação às interações fisioterapêuticas, valores aumentados de creatinina sérica indicam mau

funcionamento e comprometimento renal, podendo clinicamente, ocasionar as seguintes situações: (1)
maior risco de congestão pulmonar, com a possibilidade de causar insuficiência renal aguda; (2) maior risco
de insucesso do desmame ventilatório em pacientes com escórias acentuadamente aumentadas, podem
ocorrer congestão pulmonar durante ou após retirada da pressão positiva; (3) contribuir para formação de
edemas, limitando as atividades cinesioterapêuticas.

Dosagens Eletrolíticas

As dosagens eletrolíticas são um conjunto de exames laboratoriais que tem o objetivo de analisar níveis
de substâncias conhecidas como eletrólitos (sais) que atuam no organismo das mais diferentes formas,
principalmente em células cardíacas, nervosas e musculares.

Sódio Sérico

O sódio sérico é o maior cátion do líquido extracelular e responsável por quase metade da osmolaridade
do plasma, desempenhando papel fundamental na distribuição da água corporal. A determinação do sódio
sérico indica alterações do seu teor no compartimento extracelular.

Sudorese excessiva, vômitos e diarreias influenciam nos níveis de sódio, aumentando-os ou diminuindo-
os, dependendo do grau de perda e reposição hidroeletrolítica. A dosagem do sódio tem, ainda, uma
importância clínica laboratorial quando feita também no suor, pois é um importante exame auxiliar no
diagnóstico de fibrose cística. Pacientes com fibrose cística geralmente apresentam valores maiores do que
60 mEq/L de sódio no suor.

Valores de referência do sódio sérico: 136 a 146 mEq/L.

Valores diminuídos de sódio sérico recebe a denominação de hiponatremia e podem ser ocasionados por:
(1) baixa ingestão de sódio; (2) reposição inadequada de sódio; (3) uso abusivo de diuréticos; (4)
hipotireoidismo; (5) hipoproteinemia; (6) secreção inapropriada de hormônio antidiurético; (7) doença de
Addison; (8) hipopituitarismo; (9) cirrose; (10) síndrome nefrótica; (11) insuficiência congestiva crônica.

Valores aumentados de sódio sérico recebe a denominação de hipernatremia e podem ser ocasionados
por: (1) desidratação; (2) diabetes insípido; (3) acidose diabética; (4) síndrome de Cushing; (5) tratamento
excessivo com solução salina; (6) aldosteronismo primário.

As interações fisioterapêuticas são apresentadas no quadro 11.

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Quadro 11. Interações fisioterapêuticas de acordo com as alterações de sódio sérico

Hiponatremia (<120mEq/L) ● Maior propensão à hipotensão

arterial.

Hipernatremia (>160 mEq/L) ● Maior propensão à hipertensão

arterial.

● Risco de edema cutâneo ocasionando

bloqueios articulares.

Potássio

O potássio é o principal cátion do líquido intracelular. As variações da concentração de potássio

prejudicam a capacidade de contração muscular.

Níveis de potássio abaixo de 3 mEq/L são associados a sintomas neuromusculares e apresentam

alterações eletrocardiográficas, também encontradas em níveis acima de 6 mEq/L. Níveis iguais ou
superiores a 10 mEq/L são, na maioria dos casos, fatais.

Valores de referência: 3, 5 a 5,3 mEq/L.

Valores aumentados de potássio denomina-se hipercalemia e podem ser ocasionados por: (1) oligúria,
anuria, choque, transfusões, desidratação, aumento do catabolismo celular; (2) cetoacidose diabética; (3)
doença de Addison; (4) hipertireoidismo; (5) doenças hemolíticas; (6) insuficiência renal; (7) hemólise
maciça; (8) administração excessiva de potássio.

Valores diminuídos de potássio recebem a denominação de hipocalemia e podem ser ocasionados por:
(1) vômitos; (2) diarreias; (3) colite ulcerativa; (4) fístulas intestinais; (5) uso de diuréticos; (6) nefrites; (7)
síndrome de Crohn e de Cushing; (8) acidose tubular renal; (9) alcaloses; (10) queimaduras extensas; (11)
fibrose cística; (12) uso de digitálicos; (13) cortisona; (14) testosterona.

As interações fisioterapêuticas, segundo as alterações do potássio, são apresentadas no quadro 12.

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Quadro 12. Interações fisioterapêuticas

Hipocalemia (<3,0 mEq/L) ● Distúrbios neuromusculares, como espasmos

musculares, cãibras e fraqueza muscular, que limitam a
intervenção fisioterapêutica.

Hipercalemia (>6,0 mEq/L) ● Distúrbios neuromusculares, como contração

tetânica, que limitam a intervenção fisioterapêutica.

● Arritmias cardíacas.

Cálcio

O cálcio é o quinto componente mineral mais abundante no organismo, encontrado nas cartilagens, nos
dentes e, principalmente nos ossos. Exerce importante papel nas seguintes situações: (1) contração e
relaxamento do miocárdio; (2) coagulação sanguínea; (3) condução neuromuscular; (4) ossificação; (5)
manutenção da integridade da membrana celular; (6) mecanismo de ação de alguns hormônios; (7) ativação
de algumas enzimas.

Valores de referência do cálcio: 8,5 a 10,5 mg/dL.

Valores aumentados de cálcio denomina-se hipercalcemia e podem ser ocasionados por: (1)
hiperparatireoidismo; (2) Hipervitaminose D; (3) doença de Hodgkin; (4) doença de Paget; (5) doenças
malignas com comprometimento ósseo; (6) carcinomas de mama, gástricos, pulmonares; (7) imobilizações
prolongadas; (8) mieloma múltiplo; (9) sarcoidose.

Valores diminuídos de cálcio denomina-se hipocalcemia e podem ser ocasionados por: (1) acidose crônica;
(2) deficiência de vitamina D; (3) hipoparatireoidismo; (4) má-absorção intestinal; (5) uremias; (6)
nefropatias; (7) osteomalácia; (8) transfusões maciças.

No quadro 13 são apresentadas as interações fisioterapêuticas de acordo com as alterações do cálcio.

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Quadro 13. Interações fisioterapêuticas.

Hipocalcemia (<6 mg/dL) ● Complicações osteomioarticulares

● Dificuldade na formação do calo ósseo

● Desmame ventilatório comprometido ou difícil

● Fraqueza muscular

● Lombalgia

● Parestesias

Hipercalcemia (>15 mg/dL) ● Predisposição à hiperformação óssea (joanete,

esporão de calcâneo, tendinites calcárea

● Desmame ventilatório difícil

● Fraqueza muscular/fadiga

● Constipação

● Náuseas

● Fraturas patológicas

● Dor óssea

● Osteofitose

● Arritmia cardíaca

Cloro

O cloro é o principal ânion extracelular. Junto com o sódio, representa a maioria dos componentes
osmoticamente ativos do plasma. Sendo assim, está envolvido na manutenção da pressão osmótica e no
balanço hidroeletrolítico. A maior parte do cloro ingerido é absorvida, e o excesso é excretado na urina.

Valores de referência: 96 a 106 mEq/L.

Valores aumentados de cloro denomina-se hipercloremia e podem ser ocasionados por: (1) insuficiência
renal aguda; (2) acidose metabólica associada à diarreia prolongada com perda de bicarbonato; (3) acidose
tubular renal; (4) alcalose respiratória; (5) hiperparatireoidismo primário; (6) desidratação; (7) diabetes
melito; (8) hiperfunção adrenocortical; (9) intoxicação por salicilato.

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Valores diminuídos de cloro denomina-se hipocloremia e podem ser ocasionados por: (1) acidose
metabólica associada à elevação de ânions orgânicos - cetoacidose diabética e insuficiência renal; (2) acidose
respiratória; (3) alcalose metabólica; (4) aldosteronismo; (5) doença de Addison; (6)hipersudorese; (7) nefrite
perdedora de cloro; (8) vômito prolongado.

No quadro 14 são apresentadas as interações.

Quadro 14. Interações fisioterapêuticas de acordo com as alterações do cloro.

Hipocloremia (<60 mEq/L) ● Cãibras musculares

● Fraqueza muscular/fadiga

● Desmame ventilatório difícil

● Arritmia cardíaca

● Agitação psicomotora

Hipercloremia (>140 mEq/L) ● Fraqueza muscular/fadiga

● Desmame ventilatório difícil

Magnésio

O magnésio é o quarto cátion mais abundante, essencial para muitos processos que envolvem reações
físico-químicas. Atua como cofator essencial para enzimas ligadas à respiração celular, à glicólise e ao
transporte através da membrana de outros cátions como cálcio e sódio. É essencial para a preservação da
estrutura molecular de ácido desoxirribonucleico (DNA), ácido ribonucleico (RNA) e ribossomos. O magnésio
ingerido é absorvido pelo intestino delgado e excretado pela urina.

Valores de referência: 1,5 a 2,1 mEq/L.

Valores aumentados de magnésio denomina-se hipermagnesemia e podem ser ocasionados por: (1) uso
de sais de magnésio, antiácidos e laxantes; (2) doença de Addison; (3) desidratação grave; (4) insuficiência
renal; (5) acidose diabética; (6) hipertireoidismo; (7) hipercalcemia; (8) nefrolitíase.

Valores diminuídos de magnésio denomina-se hipomagnesemia e podem ser ocasionados por: (1)
hipocalemia e hipocalcemia; (2) alcoolismo crônico; (3) pancreatite aguda; (4) má-absorção; (5) diálise; (6)
diarreia grave; (7) diabetes melito; (8) tratamento com diuréticos; (9) dietas pobres em magnésio; (10)
hiperaldosteronismo primário; (11) desnutrição; (12) nefropatias tubulares; (13) hiperparatireoidismo.

As interações fisioterapêuticas, de acordo com as alterações do magnésio, estão descritas no quadro 15.

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Quadro 15. Interações fisioterapêuticas de acordo com as alterações do magnésio

Hipermagnesemia ● Fraqueza muscular

(níveis elevados - raros) ● Depressão do centro respiratório

Hipomagnesemia ● Fraqueza muscular

(níveis diminuídos) ● Insucesso no desmame ventilatório

● Rebaixamento do nível de consciência

● Contração tetânica

Fósforo

Importante elemento, amplamente distribuído pelo organismo em forma de fosfato orgânico ou

inorgânico. Em adultos, cerca de 85% desse elemento estão presentes no esqueleto. O restante é
principalmente combinado com lipídios, proteínas, carboidratos e incorporados a outras substâncias
orgânicas com importante papel, como fosfolipídios, ácidos nucleicos, fosfoproteínas e compostos de alta
energia, envolvidas na integridade celular (estocagem e troca de energia).

Os níveis séricos de fósforo são inversamente proporcionais ao de cálcio sérico.

O aumento do fósforo sérico por diminuição da filtração glomerular, aumento da reabsorção tubular renal
e aporte exógeno ou endógeno, e sua diminuição ocorre por distúrbios tubulares e aumento das perdas.

Valores de referência: 2,5 a 4,5 mg/dL.

Valores aumentados de fósforo denomina-se hiperfosfatemia e podem ser ocasionados por: (1)
insuficiência renal; (2) hipoparatireoidismo; (3) Hipervitaminose D; (4) osteoporose; (5) acromegalia; (6)
mieloma múltiplo; (7) metástase óssea; (8) leucemia mieloide crônica; (9) hipocalcemia; (10) diabetes melito
descompensado; (11) desidratação e hipovolemia; (12) exercícios excessivos.

Valores diminuídos de fósforo são denominados hipofosfatemia e podem ser ocasionados por: (1)
defeitos tubulares de reabsorção - síndrome de Fanconi; (2) hiperparatireoidismo primário e secundário; (3)
hipotireoidismo; (4) osteomalácia; (5) hipovitaminose D; (6) raquitismo; (7) doença hepática; (8) nutrição
parenteral prolongada; (9) antiácidos; (10) diuréticos; (11) alcoolismo.

As interações fisioterapêuticas, de acordo com as alterações do fósforo sérico, são apresentadas no

quadro 16.

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Quadro 16. Interações fisioterapêuticas.

Hipofosfatemia ● Fraqueza muscular (principalmente

(<1,0 mg/dL - raros) ventilatória)

● Insucesso no desmame ventilatório

● Polineuropatia

● Rabdomiólise

Hiperfosfatemia ● Arritmias cardíacas

(>8,0 mg/dL)

Exames Específicos Em Terapia Intensiva

Enzimas Cardíacas

O exame de enzimas cardíacas é o conjunto de exames laboratoriais que tem o objetivo de analisar os
níveis de enzimas que, embora encontradas em diversas células pelo corpo humano, são encontradas
também em grandes quantidades no músculo cardíaco, auxiliando no diagnóstico, monitoramento e
tratamento de diversas doenças do coração.

Creatinoquinase (Creatinofosfoquinase)

A creatinoquinase (CK), ou creatinofosfoquinase (CPK) é uma enzima de origem essencialmente muscular,

encontrada em músculos esqueléticos, no miocárdio e no cérebro, que catalisa a fosforilação reversível da
creatina por adenosina trifosfato (ATP). Sua determinação é de extrema importância no diagnóstico de
infarto agudo do miocárdio (IAM).

A CK começa a elevar-se 4 a 6 horas após o episódio agudo, atingindo o pico 36 horas depois. Em geral,
os níveis retornam ao normal entre o quarto e o quinto dia. É recomendável efetuar as determinações das
atividades enzimáticas após 6, 12, 24 e 48 horas e, posteriormente, em intervalos de 1 a 2 dias. Dessa
maneira, é possível reconhecer eventuais complicações, como novo episódio de infarto, choque e
insuficiência cardíaca aguda.

Valores de referência para CK:

● Homens: até 184 UI/L;

● Mulheres: até 165 UI/L;

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Valores aumentados de CK podem ser ocasionados por: (1) IAM; (2) lesões da musculatura cardíaca ou
esquelética; (3) miopatias congênitas e adquiridas; (4) acidente vascular encefálico (AVE); (5) fisioterapia; (6)
injeções intramusculares; (7) hipotireoidismo; (8) doenças infecciosas; (9) tromboembolia pulmonar (TEP);
(10) convulsões generalizadas; (11) neoplasias de próstata, vesícula e trato gastrointestinal.

Isoenzimas da Creatinoquinase

A CK é um dímero composto de duas subunidades - B (do inglês brain [cérebro]) e M (do inglês muscle
[músculo]), formando três isoenzimas que podem ser separadas eletroforeticamente:

● CK-BB (ou CK-1) - encontrada predominantemente no cérebro, é rápida e é rara sua presença no
sangue;

● CK-MB (ou CK-2) - encontrada predominantemente no miocárdio, é intermediária e auxilia na

avaliação da extensão do infarto;

● CK-MM (ou CK-3) - encontrada na musculatura esquelética, é lenta e está aumentada no sangue por
dano e distrofia muscular, pode elevar-se após injeção intramuscular.

Creatinoquinase- Fração MB

Elevações da CK-MB ocorrem em doenças que trazem dano ao miocárdio. O nível de CK-MB começa a
elevar-se de 3 a 6 horas antes do início do IAM, atinge o pico em 12 a 24 horas e retorna ao normal em 24 a
48 horas. Existe uma correlação aproximada entre a extensão do infarto e o grau de elevação da CK-MB.
Maratonistas e pacientes submetidos à cirurgia cardíaca podem apresentar níveis elevados de CK-MB.

Valores de referência da CK-MB: até 25 UI/L.

Valores aumentados no nível de CK-MB podem ser ocasionados por IAM ou miocardites.

Troponina

A troponina é um complexo proteico regulador da contração muscular associado ao filamento de actina

dentro das células musculares. É formada por três subunidades, denominadas T, I e C. A troponina T está
unida à tropomiosina e, ao desprender-se do complexo troponina-actina, permite a formação do complexo
actomiosina. A troponina C, ao fixar-se a quatro moléculas de cálcio, desencadeia sítios de conformação que
permitem a contração da fibra muscular. A troponina I é a unidade inibitória de formação do complexo
actomiosina, sendo assim, uma proteína muscular cardíaca.

O complexo proteico de troponina T, I e C rompe-se em consequência de danos miocárdicos e seus

componentes proteínicos individuais são liberados na corrente sanguínea. A troponina I é liberada na
circulação sanguínea pouco tempo após o começo do dano cardíaco, aproximadamente nas 4 a 6 horas
seguintes ao IAM. Valores aumentados de troponina podem ser ocasionados por IAM.

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Valores de referência: < 2μg/mL.

Mioglobina

A mioglobina é uma proteína portadora do heme, encontrada na musculatura esquelética e no miocárdio.

É um marcador precoce encontrado na corrente circulatória após IAM (1 a 4 horas depois) e que retorna aos
valores normais dentro de 24 horas. É um indicador não específico, que pode elevar-se mediante danos na
musculatura esquelética, e levar a um diagnóstico errôneo de IAM.

Valores de referência de mioglobina: até 90 μg/L.

Valores aumentados de mioglobina podem ser ocasionados por: (1) traumatismo; (2) injeções
intramusculares; (3) miopatias; (4) uremias; (5) IAM.

Interações Fisioterapêuticas De Acordo Com As Alterações Nos Marcadores Das Enzimas Cardíacas

Não se recomenda atividade de cinesioterapia motora ativa resistida enquanto o paciente apresentar
enzimas cardíacas aumentadas. Em adição, recomenda-se atividade de cinesioterapia passiva ou ativa
assistida, independentemente do nível de consciência e da cooperação do paciente, pois o objetivo, nessa
fase, deve ser a manutenção da amplitude articular. Quando as enzimas começarem a declinar e o paciente
estiver assintomático, pode-se aumentar os níveis de atividade, como iniciar cicloergômetro e deambulação.

Em relação às CK e mioglobina como marcadores de doenças neuromusculares, seus aumentos indicam

lesão do músculo estriado esquelético, podendo confirmar seu diagnóstico, porém esse aumento não
impede a abordagem fisioterapêutica, como ocorre com essas mesmas enzimas como marcadores cardíacos.

Tempo De Atividade Protrombínica

O tempo de atividade protrombínica (TAP) mede indiretamente o teor de vitamina K e os fatores

responsáveis pelo mecanismo de via extrínseca da coagulação. Esse tempo se mostrará prolongado na
deficiência de um ou mais dos seguintes fatores: (1) fator I - anticoagulantes circulantes; (2) fator II -
antitrombinas; (3) fator V - produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio; (4) fator VII - doenças
hepáticas; (5) fator X - doenças hemorrágicas do recém-nascido.

Valores de referência do TAP: 70 a 100%

As medidas do TAP apresentavam uma importante variação de resultados entre um laboratório e outro.
Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde, o Comitê Internacional de Trombose e Hemostasia e a
Comissão Internacional de Padronização em Hematologia recomendaram a utilização do índice de
sensibilidade internacional (do inglês international sensibility index [ISI]) e a conversão dos resultados
obtidos em índice razão normalizada internacional (do inglês international normalized ratio [INR]).

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O INR corresponde ao valor proporcional entre o TAP do paciente e o padrão em relação ao ISI, que é o
valor fornecido pelo fabricante da tromboplastina resultante de uma padronização internacional. O INR
transforma os resultados obtidos, padronizando-os e possibilitando melhor correlação de resultados entre
laboratórios, além de permitir melhor controle do tratamento com anticoagulante oral.

𝐼𝑁𝑅 = (𝑇𝐴𝑃 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒) / (𝑇𝐴𝑃 − 𝑝𝑎𝑑𝑟ã𝑜)

Valores de referência de TAP: 1,0 a 1,5. O quadro 17 apresenta os valores de referência para o INR.

Quadro 17. Valores de referência para razão internacional.

Prevenção primária e secundária de trombose venosa Alvo: 2,5

Limite: 2 a 3

Acidente tromboembólico agudo e prevenção de tromboses Alvo: 3

venosas recidivantes Limite 2 a 4

Próteses valvulares cardíacas de profilaxia de tromboembolia Alvo: 3,5

arterial Limite: 3 a 4,5

Anticoagulação pré-operatória Alvo: 2,5

Limite: 2 a 3

Se o paciente estiver utilizando anticoagulante e/ou antiagregante plaquetário, os valores do INR deverão
estar aumentados demonstrando eficácia da terapêutica. Caso não estejam, isso demonstra que o objetivo
da anticoagulação não está sendo alcançado de acordo com o alvo do INR, mantendo-se assim, o risco de
acidentes tromboembólicos. Porém, se o paciente não estiver fazendo uso de anticoagulante e/ou
antiagregante plaquetário e os valores estiverem aumentados, isso demonstra deficiência de um ou mais
dos fatores de coagulação (II, V, VII e X), o que pode causar discrasia sanguínea (problemas na coagulação).

É importante que o fisioterapeuta tenha conhecimento que alterações do TAP não impedem abordagens
fisioterapêuticas. No entanto, os pacientes com TAP alterado apresentam maiores riscos de acidentes
hemorrágicos, sangramento durante e após aspiração de vias aéreas, sangramento das vias aéreas
superiores e inferiores durante ventilação não invasiva, equimoses e hematomas após abordagem
cinesioterapêuticas, e desse modo, atuar com cautela.

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Tempo De Tromboplastina Parcial Ativada

O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) é um teste de coagulação sanguínea que substitui com
grande vantagem o teste do tempo de coagulação. Por ser sensível e reprodutível, é o melhor dos testes a
serem usados em triagens de defeitos da coagulação.

Valores de referência: 30 a 40 segundos ou até 8 segundos acima do plasma padrão.

O TTPa mostra-se prolongado nas deficiências de um ou mais dos fatores de coagulação e no uso
terapêutico de anticoagulantes. Se o paciente estiver utilizando anticoagulante e/ou antiagregante
plaquetário, os valores do TTPa deverão estar aumentados demonstrando eficácia da terapêutica. Caso não
estejam, isso demonstra que o objetivo da anticoagulação não está sendo alcançado, mantendo-se assim, o
risco de acidentes tromboembólicos. Porém, se o paciente não estiver fazendo uso de anticoagulante e /ou
antiagregante plaquetário e os valores estiverem aumentados, isso demonstra deficiência de um ou mais
dos fatores de coagulação, o que pode causar discrasia sanguínea.

Dosagem Do Lactato Arterial

O ácido láctico, um intermediário no metabolismo dos carboidratos, é derivado, predominantemente, do

músculo esquelético, do cérebro e das hemácias. Constitui o produto final da glicólise anaeróbica que ocorre
em tecidos hipóxicos. Atualmente, é considerado um marcador precoce para metabolismo anaeróbico
celular.

Alterações, ainda que pequenas, na taxa de extração celular de oxigênio elevam os níveis séricos de
lactato, o que nem sempre é percebido clinicamente nem por análises gasométricas, em função dos
mecanismos tampão utilizados pelo organismo.

O lactato é um produto final da glicólise anaeróbica que ocorre em tecidos hipóxicos, contudo, tecidos
bem oxigenados podem, em certas condições, gerar lactato por meio da glicólise aeróbica.

Em repouso, a concentração normal de lactato no sangue é inferior a 2 mmol/L. Durante o exercício físico,
aumenta para valores de 5 mmol/L ou mais. Um nível superior a 2 mmol/L, em repouso, é considerado
anormal. Contudo, pequenas elevações do lactato (2 a 4 mmol/L) podem não se acompanhar de acidose.
Para a maioria dos autores, a acidose láctica está presente quando a concentração do lactato arterial é
superior a 5 mmol/l, e o pH arterial inferior a 7,35.

Valores de referência da dosagem de lactato arterial: <2,5 mmol/L ou 5,7 a 22 mg/dL.

Valores aumentados de lactato sérico podem ser ocasionados por: (1) estados hipóxicos - diminuição da
oxigenação tecidual [hipóxia], como no choque [hipovolêmico, séptico, cardiogênico], na insuficiência
ventricular esquerda, no estado asmático e na insuficiência respiratória aguda; (2) estados não hipóxicos -

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