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ANÁLISE DA SÉRIE BRANCA

(Alterações quantitativas e qualitativas dos Leucócitos)

Essa análise é também conhecida por leucograma e avalia as contagens total e diferencial
(valores relativo e absoluto) dos leucócitos, bem como a morfologia dos neutrófilos, linfócitos e
monócitos, principalmente. A avaliação quantitativa, que incluem as contagens total e diferencial é
baseada em valores padrões estabelecidos por faixas etárias conforme mostra a tabela 5.
Tabela 5 – Valores mínimos e máximos das contagens absoluta e diferencial de
leucócitos obtidos na região de São José do Rio Preto, SP.

A primeira análise do leucograma se suporta na verificação da contagem total dos


leucócitos: quando os mesmos estão acima do valor padrão para a idade denomina-se por
leucocitose, e quando abaixo por leucopenia. As leucocitoses ocorrem basicamente em três
situações:
 leucocitose fisiológica – geralmente de grau leve é comum em gestantes, RN, lactantes, após
exercícios físicos e em pessoas com febre;
 leucocitose reativa – estão notadamente relacionadas com o aumento de neutrófilos e se devem
às infecções bacterianas, inflamações, necrose tecidual e doenças metabólicas;
 leucocitose patológica – estão relacionadas a doenças mieloproliferativas (leucemias mielóides,
policitemia vera, mieloesclerose) e linfoproliferativas (leucemias linfóides e alguns linfomas).
Na vigência de leucocitoses é fundamental a cuidadosa análise da morfologia leucocitária,
distinguindo para os neutrófilos as seguintes verificações: presença de neutrófilos jovens (bastões,
metamielócitos, mielócitos e promielócitos), granulações tóxicas, vacúolos citoplasmáticos e
inclusões anormais (ex.: Chediack-Higashi, May-Hegglin, Alder, etc.).
Nas leucocitoses patológicas, especialmente aquelas que derivam de leucemias agudas, é
comum observar leucócitos jovens e com nucléolos – os blastos. Em leucemias mielóides agudas a
presença de blastos (ou mieloblastos) é muito freqüente, da mesma forma que os blastos (ou
linfoblastos) nas leucemias linfóides agudas. Há necessidade de se ter muita segurança para liberar
no laudo a presença de células blásticas. Para evitar constrangimentos desnecessários, sugere-se que
na vigência de leucocitoses e presença de células blásticas ou jovens se deva fazer um contato com
o médico do paciente e/ou prontuário antes da liberação do laudo.
As infecções virais, por sua vez, induzem a linfocitose relativa, com ou sem leucocitose e, às
vezes, até leucopenias. Nesses casos a presença de linfócitos atípicos que se caracterizam pelas
morfologias alteradas nas formas do núcleo e da célula, na relação núcleo/citoplasmática e intensa
basofilia do citoplasma, constantemente ultrapassa a 5% dos linfócitos contados. Muitas vezes as
infecções virais sensibilizam as células apresentadoras de antígenos as quais são caracterizadas pela
monocitose e linfocitose conjuntamente, como ocorrem na mononucleose infecciosa.
A leucopenia muitas vezes se deve à diminuição dos neutrófilos e pode ser de causas
fisiológica ou induzida por drogas e poluentes, reativa e processos imunológicos (tabela 6).
Tabela 6: Algumas causas de leucopenia por neutropenia.

Muitas vezes o leucograma apresenta situações de eosinofilia. No Brasil, as eosinofilias são


causadas por infestações parasitárias (ascaris, estrongilóides e schistosomas, principalmente). Há
também as eosinofilias familiares (benignas) e as síndromes hipereosinofílica – essas necessitam de
cuidados médicos adequados. Outras causas de eosinofilias são: alergia, câncer com metástases,
doença de Hodgkin, leucemia mielóide crônica, eczema, psoríase, pênfigo e dermatite.
Por todas essas razões e muitas outras que não foram elencadas nessa apresentação, a análise
do leucograma deve ser criteriosamente elaborada. Para finalizar, a tabela 7 apresenta as principais
alterações morfológicas dos leucócitos.
Tabela 7: Principais alterações morfológicas em leucócitos.
INTERPRETAÇÃO DO LEUCOGRAMA

Leucocitose: É uma reação a várias infecções, processos inflamatórios e, em certas


circunstâncias, a processos fisiológicos (p.ex.: estresse extremo). Esta reação é mediada por várias
moléculas liberadas em resposta a eventos estimuladores, tais como fator estimulador de colônias de
granulócitos, fator estimulador de colônias de macrófagos; interleucinas 1, 2 e 3; e fator de necrose
tumoral, entre outros A leucocitose constitui na resposta de fase aguda do organismo a muitas
doenças, incluindo-se infecções: bactérias, vírus, fungos protozoários e espiroquetas.
Leucopenia: Está associada a uma ampla variedade de infecções virais e bacterianas.
Quando causada por uma doença viral (p. ex., vírus do Epstein-Barr, hepatite A e B, vírus sincicial
respiratório e rubéola), geralmente, as alterações agudas são notadas dentro de 1 a 2 dias de
infecção e muitas vezes podem persistir durante várias semanas. Considerar a presença de infecção
por salmonela, estafilococos e micobactérias.
Nos portadores de drepanocitose (anemia falciforme), o leucograma geralmente encontra-se
entre 12.000 e 15.000 células/mm3. Esta elevação decorre da mobilização dos granulócitos
periféricos para o sistema circulatório. A contagem de neutrófilos segmentados costuma aumentar
nas crises vaso-oclusivas e nas infecções bacterianas.
Reação leucemóide: são elevações dos números de leucócitos acima de 50.000/mm3
levando às vezes à confusão com leucemia. Existem muitos casos de reações leucemóides que
podem ser mielóide ou linfóide.

NEUTRÓFILOS: Células móveis, fagocíticas, com a função especializada de destruir


microrganismoos. São produzidos e armazenados na medula óssea e liberados para o sangue
periférico através de mediadores químicos produzidos pelo processo inflamatório. Podem circular
(população flutuante = metade) ou permanecer marginados ao endotélio dos vasos sangüíneos
(população marginal).
Certos estímulos mobilizam a população marginal, produzindo neutrofilia, sem
necessariamente envolver liberação pela medula óssea: adrenalina e os corticosteróides (estresse,
medicamento). Outro dado importante: lactentes com menos de 3 meses de idade possuem uma
reserva muito pequena de neutrófilos e, na presença de infecções graves, podem apresentar
neutropenia ao invés de neutrofilia. É importante salientar que crianças com síndrome de Down
freqüentemente apresentam leucocitose, neutrofilia, desvio para a esquerda e presença de formas
imaturas (blastos) no sangue periférico. Na maioria dos casos, trata-se de um distúrbio
mieloproliferativo transitório, mas alguns pacientes podem evoluir para leucemia posteriormente.
Desvio à esquerda: A resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é a
liberação da população de neutrófilos de reserva. Ocorrerá também aceleração do processo de
maturação e liberação das células levando como resultado o desvio à esquerda: que é a presença de
maior quantidade de bastonetes e (ou) de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos,
mielócitos, promielócitos e mieloblastos). A presença de mais de 500 bastões/mm3 constitui
indicação de infecção. O desvio à esquerda reacional ao processo infeccioso é caracteristicamente
escalonado, isto é, com proporção de células maduras maiores que as células jovens. O desvio à
esquerda não escalonado traduz, fisiopatologicamente, a liberação de granulócitos jovens em
processo de produção não hierarquizado associado à disfunção da medula óssea. Dados citológicos
dos neutrófilos quase sempre estarão presentes no desvio à esquerda: granulações tóxicas ou
grosseiras, corpos do Döhle e vacuolizações citoplasmáticas (analogicamente, imagine que este é o
equipamento do soldado para a guerra).
Neutropenia: (neutrófilos < 1.500/mm3) freqüentemente associada a infecções virais,
fenômeno de Shwartzman, antibióticos (cloranfenicol), antiinflamatórios não hormonais, drogas do
tratamento da Aids, quimioterapia oncológica, antitérmicos (dipirona), etc.
EOSINÓFILOS:
Eosinofilia: freqüentemente está associada a fenômenos alérgicos, parasitoses ou distúrbios
dermatológicos (exantemas, sibilos, doenças parasitárias - helmintos e Toxocara canis-,
hipersensibilidade medicamentosa, asma, alergia ao leite de vaca, febre do feno, urticária, enfizema,
síndrome de Job e outros distúrbios cutâneos). Outras causas de eosinofilia incluem doenças
gastrintestinais, doença de Hodgkin e doenças com imunodeficiências, mas ela também ocorre
durante a convalescença de doenças virais. A síndrome hipereosinofílica refere-se a um amplo
espectro de doenças que variam desde a síndrome de Löeffler a leucemia eosinofílica crônica.
Eosinopenia: aparece em situação de estresse agudo como resultante da estimulação de
adrenocoticóides ou da liberação de epinefrina ou de ambos e em estados inflamatórios agudos.

LINFÓCITOS: Os linfócitos são células que respondem de forma específica aos antígenos.
A atuação do linfócito através da produção de anticorpos (linfócitos B) ou por citotoxidade
(linfócitos T) somente ocorre após o reconhecimento de um determinado antígeno por um linfócito,
predeterminado a reconhecê-lo como tal.
Linfocitose: Muitas infecções virais (mononucleose infecciosa, citomegalovírus, varicela,
hepatites, adenovírus, sarampo, parotidite epidêmica) e doenças como a tuberculose, toxoplasmose
e brucelose podem apresentar linfocitose absoluta (>5.000/mm3). Os pacientes com mononucleose
infecciosa ou coqueluche podem apresentar linfocitose extremamente elevada (> 15.000/mm3).
As presenças de linfócitos atípicos acompanham freqüentemente as linfocitoses secundárias
a processos infecciosos (na mononucleose infecciosa pode ser superior a 20% do total de
linfócitos). A linfocitose com presença concomitante de anemia, quadro purpúrico, plaquetopenia e
(ou) dores ósseas deve levantar a suspeita clínica de leucemia linfoblástica aguda.
Linfocitopenia: Na reação de fase aguda, o hemograma freqüentemente demonstrará
linfocitopenia absoluta (<1.500/mm3) refletindo a mobilização dos linfócitos em nível tecidual para
o reconhecimento antigênico. Na fase de convalescença, a contagem de linfócitos pode se elevar
discretamente, retornando aos níveis normais posteriormente. Ocorre linfocitopenia também em
situações de estresse ou uso de corticosteróides.

BASÓFILOS: Contém grânulos com grande quantidade de heparina e histamina. Ocorrem


aumentos nos pacientes com leucemia mielógena crônica, colite ulcerativa, artrite reumatóide
juvenil, deficiência de ferro, insuficiência renal crônica e após radioterapia.

MONÓCITOS: Os monócitos têm grande importância no processo inflamatório em nível


tecidual devido a sua importância na fagocitose, eliminação de microorganismos e, principalmente,
como célula apresentadora de antígenos.
Na fase aguda apresenta pouca alteração, mas observamos a monocitose na fase de
convalescença e cronificação da doença. Doenças infecciosas de evolução crônica como a
tuberculose, paracoccidioidomicose, sífilis, endocardite bacteriana subaguda, febre tifóide e por
protozoários a presença de monocitose é comum. A monocitose também incluem a leucemia
mielomonocítica, leucemia monocítica, doença de Hodgkin, fases de recuperação de episódios de
neutropenia ou infecções agudas, doenças auto-imunes (p.ex.: lúpus eritematoso sistêmico, artrite
reumatóide, retocolite ulcerativa, etc) e sarcoidose.
A monocitopenia pode ocorrer secundariamente a endotoxemia ou no uso farmacológico de
glicocorticóides.
QUESTIONÁRIO

1) Qual a relação entre a utilização corticoides com a contagem de neutrófilos? Qual perfil
espera encontrar no sangue periférico: neutrofilia com desvio à esquerda + granulações e
vacúolos citoplasmáticos OU neutrofilia com desvio à direita sem granulações e
vacúolos?

2) Segundo Failace como o neutrífilo bastão pode ser definido?

3) Conceitue/Diferencie: Desvio à esquerda (DE), Reação Leucemóide, Hiato Leucêmico

4) Marque a alternativa correta:


a) Em todas as doenças inflamatórias agudas e crônicas é comum observar leucocitose,
a expensas de neutrofilia com DE;
b) No lúpus eritrematoso sistêmico e na ocorrência de hiperesplenismo na artrite
reumatoide é comum observar neutrofilia às vezes severa com eosinófilos N ou A;
c) No IAM é comum observar neutropenia com DE;
d) Intoxicações endógenas (acidose diabética) e exógenas (envenenamentos e picadas
de inseto) comumente cursam com neutrofilia e DE;

5) Qual a importância de realizar paralelamente hemograma + PCR + lactato? Como você


justificaria que um paciente com foco infeccioso e em tratamento, que venha cursando
com leucocitose + neutrofilia + DE e em dado momento seja observado leucopenia +
neutrófilos normais + sem DE com PCR e lactato muito altos?

6) Marque a alternativa que não esteja associada com neutropenia e/ou agranulocisote:
a) Pacientes negros tipicamente têm menor contagem de neutrófilos que pacientes
brancos, e a não observação da raça/cor do paciente pode induzir interpretações
equivocadas;
b) Trabalhadores expostos à solventes industriais como benzeno estão sujeitos a
desenvolver leucocitose e neutropenia;
c) Algumas doenças infecciosas podem ocasionar neutropenia, como por exemplo,
infecções virais, endocardite, difteria;
d) O uso de fármacos como amidopirina, dipirona, fenotiazinas e clozapina tem uma
relação dose-dependente como a ocorrência agralulocitose (neutropenia aguda);

7) Marque a alternativa que não faça a correlação adequada sobre leucocitose, leucopenia,
neutrofilia e neutropenia nos processos infecciosos:
a) Febre tifoide e paratifoide – neutrofilia; DE; granulações tóxicas e eosinopenia;
b) Apendicite – leucocitose; neutrofilia; enorme DE; presença de GT e VC; redução de
linfócitos e eosinopenia;
c) Pneumonia por pneumococos – leucocitose acima de 20.000/uL; ao contrário de
doenças abdominais a eosinopenia não é constante; presença de Corpúsculos de
Dohle, GT, VC e acentuado DE;
d) As meningites bacterianas estão comumente associadas à leucocitose, neutrofilia
com ou sem GT e VC, e presença de DE.
e) O sarampo e a dengue estão associados à leucopenia e neutropenia podendo ou não
cursar com DE;

8) Cite 3 doenças infecciosas ainda não citadas que cursem com neutropenia.
9) Sobre alterações quantitativas e qualitativas dos linfócitos marque V ou F:
( ) a contagem global de linfócitos é variável ao longo dos primeiros anos de vida,
podendo atingir valores fisiológicos entre 10 e 18.000/uL
( ) a contagem global de linfócitos reduzem dos primeiros anos de vida, e entre os 15 e
16 anos de idade atinge valores típicos da idade adulta;
( ) assim como a monocitose, pode haver linfocitose em estágios de convalescença;
( ) na coqueluche é marcada por linfocitose e presença de atipias linfocitárias, sendo o
leucograma útil no diagnóstico dada a dificuldade de confirmação bacteriológica da
doença;
( ) Existe uma relação entre a presença de linfocitose com a idade do paciente, sendo
que linfocitose em pessoas mais jovens (<40 anos) está comumente relacionada a
quadros de virose, e em pessoas maiores de 55 anos está associada com LLC;
( ) Geralmente a linfopenia absoluta está associada a leucocitose às expensas de outro
tipo celular.
( ) O lúpus eritrematoso sistêmico e o tratamento com imunossupressores e
radioterapia são causas comuns de linfopenias absolutas e duradouras.
( ) A presença de linfocitose com atipia de linfócitos e/ou presença de plasmócitos são
achados comuns em diversas infecções virais como mononucleose infecciosa, sarampo,
dengue e Chikungunya, sendo também comum, nos 3 últimos casos, o paciente
apresentar leucopenia e trombocitopenia;

10) Caracterize o leucograma de outras patologias: varicela; infecção pelo HIV; mieloma
múltiplo; hepatites; rubéola; tuberculose; brucelose; parasitoses intestinais.