Uso Clinico Do Sangue

CONTEDO
Prefcio
Agradecimentos
Introduo 1
PARTE 1: PRINCPIOS, PR
ARTE ODUTOS E PR
PRODUTOS OCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
1 O uso apropriado de sangue e produtos sangneos 9

1.1 Transfuses apropriadas e inapropriadas 11
1.2 Segurana do sangue 12
1.3 Pr-requisitos para o uso clnico apropriado
do sangue 19
1.4 Princpios da prtica clnica transfusional 21
2 Sangue, oxignio e circulao 23

2.1 Fluidos corporais e compartimentos 25
2.2 Sangue 27
2.3 Aporte de oxignio ao corpo 31
3 Anemia 42
3.1 Definies 44
3.2 Determinao da concentrao
de hemoglobina e hematcrito 46
3.3 Anemia clinicamente importante 48
3.4 Interpretao dos valores de hemoglobina 48
3.5 Causas de anemia 50
3.6 Adaptao anemia 52
3.7 Anemia devido perda aguda de sangue 52
3.8 Anemia devido perda crnica de sangue 56
3.9 Anemia crnica por outras causas 58
3.10 Princpios do tratamento da anemia 59
3.11 Princpios para a preveno da anemia 60
4 Fluidos de reposio 62
4.1 Definies 64
4.2 Terapia de reposio intravenosa 65
4.3 Fluidos de reposio intravenosa 65
4.4 Outras vias de administrao de fluidos 69
4.5 Caractersticas dos fluidos de reposio 70
5 Produtos sangneos 78
5.1 Definies 80
5.2 Sangue total 80
5.3 Componentes sangneos 82
5.4 Separao de componentes por afreses 88
5.5 Produo de derivados plasmticos
(fracionamento de plasma) 88
5.6 Caractersticas dos produtos sangneos 89
6 Procedimentos da clnica transfusional 101

6.1 Administrando o sangue correto para o
paciente correto no tempo correto 103
6.2 Solicitao de produtos sangneos 107
6.3 Testes de compatibilidade eritrocitria
(prova cruzada) 116
6.4 Coleta de produtos sangneos antes
da transfuso 120
6.5 Armazenamento de produtos sangneos
antes da transfuso 121
6.6 Administrao de produtos sangneos 124
6.7 Monitorao do paciente transfundido 131
6.8 Procedimentos especializados 133
7 Efeitos adversos da transfuso 136

7.1 Reaes transfusionais 138
7.2 Conduta inicial e investigao 139
7.3 Reaes agudas transfusionais 145
7.4 Complicaes tardias da transfuso:
infeces transmissveis por transfuses 152
7.5 Outras complicaes tardias da transfuso 158
7.6 Transfuso macia ou de grandes volumes 162
PARTE 2: TRANSFUSO NA PRTICA CLNICA
8 Decises clnicas transfusionais 169

8.1 Avaliao da necessidade de transfuso 170
8.2 Confirmao da necessidade de transfuso 170
9 Medicina geral 173

9.1 Anemia 175
9.2 Deficincia de hematnicos 186
9.3 Anemias hemolticas 189
9.4 Malria 192
9.5 HIV/AIDS 196
9.6 Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) 198
9.7 Falncia medular 200
9.8 Distrbios congnitos da hemoglobina 203
9.9 Distrbios de sangramento e transfuses 214
9.10 Distrbios congnitos de sangramento e
de coagulao 215
9.11 Distrbios adquiridos de sangramento e
de coagulao 221
10 Obstetrcia 227
10.1 Alteraes fisiolgicas e hematolgicas
durante a gravidez 229
10.2 Anemia crnica na gravidez 231
10.3 Hemorragia obsttrica maior 236
10.4 Doena hemoltica do recm nascido (DHRN) 243
11 Pediatria e neonatologia 247

11.1 Anemia peditrica 249
11.2 Conduta na anemia peditrica 253
11.3 Transfuso peditrica em situaes clnicas
especiais 260
11.4 Distrbios de sangramento e coagulao 262
11.5 Trombocitopenia 263
11.6 Transfuso neonatal 265
12 Cirurgia e anestesia 275

12.1 Seleo e preparo do paciente 277
12.2 Tcnicas para reduo da perda sangnea
operatria 281
12.3 Reposio de fluidos e transfuso 285
12.4 Transfuso autloga 294
12.5 Cuidados no perodo ps-operatrio 297
13 Trauma e cirurgia de urgncia 301

13.1 Conduta no paciente cirrgico agudo ou
de trauma 303
13.2 Avaliao inicial e ressuscitao 303
13.3 Reavaliao 310
13.4 Conduta definitiva 313
13.5 Outras causas de hipovolemia 314
13.6 A conduta nos pacientes peditricos 314
14 Queimaduras 319
14.1 Conduta nos pacientes queimados 321
14.2 Avaliao da gravidade das queimaduras 322
14.3 Fluidos de ressuscitao em pacientes
queimados 325
14.4 Cuidados contnuos em pacientes queimados 329
14.5 Preveno de queimaduras 331
PARTE 3: COLOCANDO EM PRTICA
15 Fazendo acontecer: o que eu posso fazer? 335

15.1 Por onde eu comeo? 337
15.2 Desenvolvimento de um plano de ao 341
15.3 Comit de transfuso hospitalar 343
15.4 Normas sobre o uso clnico do sangue 345
15.5 Educao e treinamento sobre o uso clnico
do sangue 347
Glossrio 350
ndice 356
Prefcio
A transfuso de sangue uma parte essencial da moderna assistncia
sade. Se usada corretamente, pode salvar vidas e melhorar a sade.
Contudo, a transmisso de agentes infecciosos pelo sangue e seus produtos
sangneos produz uma ateno particular quanto aos potenciais riscos
da transfuso.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) desenvolveu as seguintes
estratgias integradas para promover a segurana global do sangue, e
minimizar os riscos associados a transfuses.
1 O estabelecimento de servios de transfuso sangnea

coordenados nacionalmente, com sistemas de qualidade em todas
as reas.
2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntrios e no

remunerados de populaes de baixo risco.
3 A triagem de todo sangue doado para infeces transmissveis

por transfuses, incluindo o vrus da imunodeficincia humana
(HIV), sfilis e outros agentes infecciosos, assim como boas prticas
de laboratrio em todos os estgios da tipagem sangnea, tes-
tes de compatibilidade, preparo de componentes e
armazenamento e transporte do sangue e produtos sangneos.
4 Uma reduo das transfuses desnecessrias, atravs da

utilizao clnica adequada de sangue e produtos sangneos, e
a utilizao de alternativas simples s transfuses, sempre que
possvel.
Muitos pases estabeleceram servios nacionais de transfuso sangnea

de acordo com as normas e recomendaes da OMS. Contudo, alguns
poucos pases desenvolveram normas e polticas nacionais sobre o uso
clnico do sangue, ou proporcionaram uma educao e treinamento
sistemtico sobre o uso clnico do sangue e de produtos sangneos.
Em 1998, a OMS publicou as Recomendaes sobre o Desenvolvimento

de Normas e Poltica Nacional sobre a Utilizao Clnica do Sangue. Este
documento foi elaborado para auxiliar os Estados Membros no
desenvolvimento e implementao de polticas e guias nacionais, assim
como garantir uma colaborao ativa entre o servio de transfuso
sangnea e os clnicos, atravs de cuidados aos pacientes que necessitem
de transfuses.
As Recomendaes enfatizam a importncia da educao e treinamento
na utilizao clnica do sangue para todos os clnicos e funcionrios do
banco de sangue envolvidos no processo transfusional. A equipe da OMS
responsvel pela Segurana da Transfuso Sangnea (OMS/STS)
desenvolveu um mdulo de materiais de aprendizagem interativos, o Uso
Clnico do Sangue, que pode ser utilizado em programas de graduao e
ps-graduao, para treinamento nos prprios servios, em programas de
educao mdica continuada, ou para estudos independentes por clnicos
ou especialistas em transfuso sangnea. O livro de bolso que acompanha
o mdulo foi elaborado como uma referncia rpida para os clnicos que
precisam tomar decises urgentes sobre transfuso.
O Uso Clnico do Sangue no foi elaborado para substituir livros textos

convencionais, ou fornecer um texto definitivo sobre o uso clnico do sangue.
Ao contrrio, sua proposta fornecer uma ferramenta acessvel de ensino
para aqueles que iro auxiliar os que prescrevem sangue a tomar decises
clnicas apropriadas sobre a transfuso, e contribuir para um maior esforo
em minimizar o uso desnecessrio do sangue e produtos sangneos.
O mdulo e o livro de bolso foram escritos por um grupo internacional de

clnicos e especialistas em medicina transfusional e revistos por vrios
especialistas atravs do mundo. Tambm foram revistos pelos
Departamentos de Sade Reprodutiva e Pesquisa, Desenvolvimento da
Sade da Criana e Adolescente, Controle de Doenas No-Comunicveis
(Gentica Humana) e Malria. Apesar de tudo, a prtica clnica transfu-
sional deve ser, sempre que possvel, baseada em normas nacionais.
Portanto, tente adaptar as informaes e guias contidos neste livro de bolso,
de sorte a estar em conformidade com as normas nacionais e estabelecer
procedimentos em seu prprio pas.
Dr Jean C. Emmanuel
Dire
Direttor
or,, Segurana do Sangue e TTecnologia
ecnologia Clnica
Organizao Mundial da Sade
Agradecimentos
A Organizao Mundial de Sade reconhece com seus agradecimentos os vrios clnicos e especialistas
em medicina transfusional que contriburam para o desenvolvimento destes materiais de aprendizado.
Um agradecimento especial ao Dr. Silvano Wendel (Diretor Mdico) e Dra. Sylvia Olyntho (Mdica Assistente),
do Banco de Sangue do Hospital Srio Libans, So Paulo, Brasil, pela traduo da verso em portugus.
Diretor do Projeto Leitores crticos

Dr Jean Emmanuel
Emmanuel, Diretor Segurana e Dra Imelda Bat es, Consultora em Hematologia,
Bates,
Tecnologia Clnica do Sangue, Organizao Escola de Medicina Hospital St. George, Londres,
Mundial de Sade Reino Unido
Gerente do projeto Dr Sunil Bichile, Professor e Chefe, Departamento
Sra Jan FFor
ordhan
ordhan
dhan, Diretora, Open Learning de Hematologia, Colgio Mdico Nacional de
Associates, Londres, Reino Unido Topiwala e Hospital de caridade BYL Nair,
Bombaim, ndia
Editores clnicos
Dr John Da vy
vy,, Cirurgio Plstico e Reconstrutivo,
Davy
Dr Jean Emmanuel
Emmanuel, Diretor Segurana e
Harare, Zimbbue
Tecnologia Clnica do Sangue, Organizao
Mundial de Sade Dra Andoulla Elef theriou, Coordenadora
Eleftheriou,
Dr Brian McClelland Cientfica, Federao Internacional de Talassemia
McClelland, Diretor Regional, Servio de
Transfuso de Sangue da Esccia, Edimburgo e Dra Elizabe th Le
Elizabeth tsky
tsky,, Consultora em Hematologia
Letsky
sudeste, Edimburgo, Reino Unido Perinatal, Hospital Rainha Charlotte e Chelsea,
Dr RichardP age Londres, Reino Unido
Richard Page
age, Consultor em Anestesia, Royal
Cornwall Hospitals, Reino Unido Dr S. Mitchell Le wis, Departamento de
Lewis,
Hematologia, Escola Imperial de Medicina,
Autores Hospital Hammersmith, Londres, Reino Unido
Dr Anthon
Anthonyy Chisak uta
Chisakuta
uta, Consultor em Anestesia,
Dr Guy Le vy
vy,, Zentrallaboratorium, Berna, Sua
Levy
Royal Belfast Hospital Real para Crianas de
Belfast, Belfast, Reino Unido Dr Laurie Mar
Marks,ks, Consultor em Anestesia, Harare,
Dra Eve Lackritz Zimbbue
Eve Lackritz, Assistente da Chefia para
Cincia, Ramo Internacional de Atividades, Dr St ephen Munjanja, Obstetra e Ginecologista,
Stephen
Diviso de Preveno HIV/AIDS, Centro de Harare, Zimbbue
Controle de Doenas e Preveno, Atlanta, EUA Prof
Prof essor Greg P
ofessor Poowell, Departamento de Pediatria
Dr Brian McClelland
McClelland, Diretor Regional, Servio de e Sade Infantil, Escola de Medicina,
Transfuso de Sangue da Esccia, Edimburgo e Universidade de Zimbbue, Harare, Zimbbue
sudeste, Edimburgo, Reino Unido Dra Maria de los Angeles R odriguez, Diretora do
Rodriguez,
Dr Richar
RicharddP age
Page
age, Consultor em Anestesia, Royal Banco de Sangue, Hospital naval, Via Del Mar,
Cornwall Hospitals, Reino Unido Chile
Dr Henrik Ze tt
Zetter
tter strm, Diretor Mdico, Hospital
erstrm, Dr Grahan L. Sellar s, Obstetra e Ginecologista,
Sellars,
stersund, stersund, Sucia Harare, Zimbbue
Participantes na Avaliao Regional Participantes na Avaliao
Informal da OMS, Harare, Zimbbue, Inter-regional OMS, Limassol, Chipre,
11-12 de abril, 1997 8-11 de setembro, 1997
Dr Henr
Henryy W
W.. Bukwir
Bukwirk ka, Departamento de Dr An
Anwwar Al-Khasa wneh, Consultor em Cirurgia
Al-Khasawneh,
Anestesia, Escola Mdica Makerere, Hospital Geral e Chefe, Departamento de Cirurgia Geral,
Mulago, Kampala, Uganda Hospital Al Bashair, Aman, Jordnia
Dra Meena Ne than Cherian, Professora,
Nethan Dr Sunil Bichile, Professor e Chefe, Departamento
Departamento de Anestesia, Escola Mdica e de Hematologia, Colgio Mdico Nacional de
Hospital Cristo, Vellore, ndia Topiwala e Hospital de Caridade BYL Nair,
Dr M. E. Chitiy o, Diretor Mdico, Servio Nacional
Chitiyo, Bombaim, ndia
de Transfuso Sangnea, Harare, Zimbbue Dra Meena Ne than Cherian, Professora,
Nethan
Dr Alison M. Coutts, Presidente, Departamento de Departamento de Anestesia, Escola Mdica e
Hematologia, Escola de Medicina, Universidade Hospital Cristo, Vellore, ndia
de Zimbbue, Harare, Zimbbue Sra R osie Chimo
Rosie Chimoyyo, Enfermeira em Anestesia,
Dr V asumati M. Div
Vasumati ek
Divek ar
ar,, Profesor de
ekar Hospital Malamulo, Makwasa, Malawi
Anestesiologia, Escola Mdica Patil, Bombaim, Dra Linda Ciu, Chefe, Clnica Neonatal, Hospital
ndia da Universidade de Tirana, Albnia
Dr Michael B. Dobson, Consultor em Anestesia, Dr Michael B. Dobson, Consultor em Anestesia,
Departamento de Anestesia Nuffield, Hospital Departamento de Anestesia Nuffield, Hospital
John Radcliffe, Oxford, Reino Unido John Radcliffe, Oxford, Reino Unido
Prof
Prof esor A
ofesor A.. Latif, Departamento de Medicina, Dr P aul M. FFent
Paul enton
enton
on, Professor Associado,
Escola de Medicina, Universidade de Zimbbue, Departamento de Anestesia, Escola de Medicina,
Harare, Zimbbue Blantyre, Malawi
Dra Catherine Mauchaza, Pediatra , Escola de Dra V alentina Hafner
Valentina Hafner, Diretora Cientfica, Instituto
Medicina, Universidade de Harare, Zimbbue Nacional de Hematologia e Transfuso de
Dr K. Nathoo, Departamento de Pediatria, Escola Sangue, Ministrio da Sade, Bucareste, Romnia
de Medicina, Universidade de Zimbbue, Harare, Dr Gabriel M. K alak
Kalak outis, Chefe do Departamento
alakoutis,
Zimbbue de Obstetricia e Ginecologa, Hospital Makarios,
Dr Dix on C. TTembo,
Dixon embo, Anestesista, Hospital Kkana Nicsia, Chipre
Mine, Kitwe, Zmbia Dat o Dr Mahmud bin Mohd. Nor
Dato Nor,, Chefe do
Departamento de Cirurgia, Hospital Kuala
Lumpur, Kuala Lumpur, Malsia
Dr Matt J. Oliv er
er,, Consultor em Cirurgia,
Oliver
Bulawayo, Zimbbue
Sr Christos TTapak
Christos apak oudes, Superintendente do
apakoudes,
Laboratrio Mdico, Banco de Sangue, Hospital
Geral de Nicsia, Nicsia, Chipre
Introduo
O Uso Clnico do Sangue forma parte de uma srie de materiais de

aprendizagem, desenvolvidos pela OMS/STS como suporte sua
estratgia global de segurana transfusional, conforme mencionado no
Prefcio.
Em 1994, a OMS publicou Sangue e Produtos Sangneos Seguros, um
conjunto de materiais de aprendizado interativo, elaborado para toda a
equipe dos servios de transfuso de sangue, laboratrios de sade
pblica e bancos de sangue hospitalares que sejam responsveis pelo
recrutamento e seleo de doadores de sangue, pela coleta,
processamento e liberao de sangue para transfuso. Os materiais
contm quatro mdulos:
Mdulo Introdutrio: Normas e Princpios para uma Prtica Trans-
fusional Segura
Mdulo 1: Doao Segura de Sangue
Mdulo 2: Triagem para HIV e Outros Agentes Infecciosos
Mdulo 3: Sorologia dos Grupos Sangneos.
Os mdulos esto sendo utilizados em muitos pases do mundo, tanto
como fonte de referncia em programas de treinamento durante ou
previamente ao trabalho, assim como para programas de treinamento
distncia.
Em 1998, foi publicado pela OMS o guia: Estabelecendo um Programa
de Treinamento Distncia na Segurana do Sangue: Um Guia para os
Coordenadores de Programas, de sorte a fornecer um guia para os
programas nacionais de sangue que queiram iniciar um programa de
treinamento distncia na segurana do sangue, utilizando estes
materiais.
O Uso Clnico do Sangue

O Uso Clnico do Sangue complementa os materiais de treinamento
prvios produzidos pela OMS/BTS, ao se concentrar nos aspectos
clnicos da transfuso de sangue. Objetiva mostrar como o sangue e os
produtos sangneos podem ser utilizados apropriadamente em todos
os nveis do sistema de sade em qualquer pas, sem comprometer os
padres de qualidade e segurana.
1
INTRODUO
Um mdulo de aprendizado elaborado para utilizar na educao

e programas de treinamento, ou como um estudo independente
por clnicos, individualmente, ou por especialistas em medicina
transfusional.
Um livro de bolso, para uso na prtica clnica.
O mdulo
O mdulo fornece um guia abrangente sobre o uso do sangue e produtos
sangneos, em particular, maneiras de se minimizar transfuses
desnecessrias. Divide-se em trs partes.
Parte 1: Princpios, produtos e procedimentos

A parte 1 fornece a base para as decises clnicas sobre a transfuso,
introduzindo os princpios do uso apropriado de sangue. Apresenta um
breve guia fisiologia normal e a fisiopatologia das perdas sangneas
agudas e crnicas, e descreve as caractersticas de alternativas simples
transfuso (fluidos de reposio intravenosos). A seguir, mostra um
guia detalhado sobre os procedimentos clnicos transfusionais que
podem ser usados como base para o desenvolvimento de procedimentos
operacionais padro. Finalmente, delineia o reconhecimento e conduta
das reaes transfusionais agudas e tardias.
Parte 2: Transfuso na prtica clnica

A parte 2 comea com um breve sumrio dos fatores a se considerar
quando se avaliar e confirmar a necessidade de uma transfuso. A seguir,
concentra-se em seis reas clnicas nas quais a transfuso pode ser
necessria:
Medicina geral
Obstetrcia
Pediatria e neonatologia
Cirurgia e anestesia
Cirurgia de urgncia e trauma
Queimaduras
Parte 3: O uso apropriado de sangue colocando em prtica

A parte 3 explora como um clnico ou um especialista em medicina trans-
fusional pode dar uma contribuio prtica, ao realizar o uso apropriado
de sangue, tanto em seus hospitais, como de uma forma mais genrica
e local.
O livro de bolso
O livro de bolso sumariza as informaes principais do mdulo, e fornece
uma rpida referncia quando se necessitar de uma deciso transfusional.
importante seguir as normas nacionais sobre o uso clnico de sangue, se
estas forem diferentes em algum aspecto do guia contido no mdulo e livro
de bolso. Portanto, voc pode achar til adicionar suas prprias anotaes
sobre as normas nacionais, ou a sua prpria experincia em prescrever
sangue.
2
INTRODUO
Utilizao do mdulo
O mdulo foi elaborado para aqueles que prescrevem sangue em todos os
nveis do sistema de sade, particularmente clnicos e paramdicos mais
experientes no nvel primrio de sade (hospitais distritais) dos pases em
desenvolvimento, incluindo:
Especialistas clnicos
Especialistas em medicina transfusional
Mdicos distritais
Clnicos gerais que trabalhem isoladamente
Mdicos ps-graduados
Jovens mdicos
Estudantes de medicina
Paramdicos experientes, tais como enfermeiras em anestesiologia.
Tambm fornece uma fonte til para o treinamento em escolas mdicas,

hospitais de ensino universitrios, escolas de enfermagem ou programas
de educao continuada.
Objetivos
O objetivo do mdulo ajud-lo a:
1 Atualizar o seu conhecimento e compreenso sobre sangue,
produtos sangneos e alternativas transfuso sangnea.
2 Avaliar sua prpria prtica clnica em relao ao uso de sangue e
seus produtos.
3 Minimizar transfuses desnecessrias, atravs do uso clnico
apropriado de sangue e seus produtos.
4 Avaliar a disponibilidade atual e a utilizao de sangue, produtos
sangneos e alternativas transfuso de sangue no hospital em
que trabalhe.
5 Identificar maneiras de melhorar os sistemas e procedimentos
para o uso de sangue e seus produtos em seu prprio hospital.
6 Planejar modos de implementar qualquer melhoria que voc tenha
identificado como sendo necessria tanto em sua prtica diria,
como sob uma forma mais generalizada.
7 Contribuir para a promoo de estratgias para a preveno e
tratamento das condies que levem a anemias, de sorte a reduzir
a necessidade de transfuso de sangue.
Pontos chave
Cada seo comea com uma lista de pontos importantes a serem
lembrados ao se fazer uma deciso clnica sobre o uso de sangue e seus
produtos.
Expectativa de aprendizado
Ao incio de cada seo, existe uma lista de expectativa de aprendizado.
Estas delineiam o que voc deve saber ao terminar a seo. Fornecem um
guia para o seu aprendizado, e ajudam-no a revisar o seu prprio progresso.
3
INTRODUO
Atividades
medida que voc estiver fazendo o seu trabalho em cada seo, ser
solicitado a completar uma srie de atividades que foram elaboradas para
ajud-lo a aplicar os princpios do uso apropriado de sangue em seu prprio
ambiente clnico. Algumas atividades utilizam uma estratgia de estudo
de caso para fortalecer a sua prpria tomada de deciso. Utilize estas
atividades como base para a discusso com os membros da sua equipe
clnica, talvez como ponto de partida para o desenvolvimento de normas
locais sobre a prtica clnica transfusional, assim como uma oportunidade
de ensino.
Outras atividades sugerem que voc avalie diferentes aspectos do uso clnico
do sangue em seu hospital, e considere como as abordagens e
procedimentos possam ser modificados ou melhorados, de sorte a
minimizar as transfuses desnecessrias. Como as atividades concentram-
se diretamente em sua prpria atividade clnica,as suas respostas sero
largamente determinadas pelas suas condies e necessidades locais.
Utilize-as como base para discusso com os seus colegas sobre as medidas
que sejam necessrias em seu hospital para melhorar o uso apropriado de
sangue, incluindo o uso de simples alternativas a transfuses, sempre que
possvel.
A seo final, Seo 15: Fazendo acontecer: O que posso fazer? Desenha
todo o seu trabalho nas atividades. Fornece um guia sobre a conduo da
reviso sobre os registros pertinentes transfuso, e prope um trabalho
dirigido para o estabelecimento de um comit de auditoria transfusional
hospitalar, e ao desenvolvimento de normas sobre a prtica transfusional
clnica, se ainda no forem existentes. A medida que voc estiver
trabalhando cada mdulo, achar til fazer anotaes sobre o seu trabalho
nas atividades,e utiliz-las para iniciar um plano de ao para o uso
apropriado de sangue em seu hospital.
A base de evidncias para a prtica clnica

A Utilizao Clnica do Sangue foi preparada por um grupo internacional de
clnicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido
extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores criteriosos
pertencentes a uma srie de disciplinas clnicas de todas as seis regies
da OMS. Tambm foi avaliada em duas reunies de trabalho inter-regionais,
ocorridas em Zimbbue, abril de 1997 e Chipre, em setembro de 1997.
O contedo reflete o conhecimento e experincia dos contribuintes e

revisores. Todavia, como a evidncia para uma prtica clnica efetiva evolui
constantemente, ns o encorajamos a consultar fontes atualizadas de
informaes, tais como a Biblioteca Cochrane, o banco de dados da
Biblioteca Nacional de Medicina e a Biblioteca da Sade Reprodutiva da
OMS.
A OMS estar agradecida se receber comentrios e sugestes concernentes

aos materiais e experincias obtidas com os seus usurios. Isto ser de
considervel valor no preparo de qualquer futura edio.
4
INTRODUO
Bibliot eca Coc

Biblioteca hr
Cochr ane
hrane
ane. Revises sistemticas dos efeitos das intervenes em
sade, disponveis em disquete, CD-ROM ou via Internet. Existem centros
Cochrane na frica, sia, Australsia, Europa, Amrica do Norte e Amrica do
Sul. Para informaes, contacte: UK Cochrane Centre, NHS Research and De-
velopment Programme, Summertown Pavillion, Middle Way, Oxford OX2 7LG,
UK. Tel: +44 1865 516300. Fax +44 1865 516311. www.cochrane.org
Bibliot eca Nacional de Medicina
Biblioteca Medicina. Uma biblioteca on-line, incluindo Medline, a
qual contm referncias e resumos de 4300 jornais biomdicos e Ensaios
Clnicos (Clinical Trials), que fornecem informaes sobre estudos de pesquisa
clnica. Biblioteca Nacional de Medicina, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD
20894, USA. www.nlm.nih.gov
Bibliot eca da Sade R
Biblioteca epr
Repr odutiv
odutivaa da OMS
eprodutiv OMS. Um jornal eletrnico de revises
concentrando-se nas solues baseadas em evidncias de problemas da sade
reprodutiva em pases em desenvolvimento. Disponvel em CD-ROM pelo
Departamento de Sade Reprodutiva e Pesquisa, Organizao Mundial de
Sade, 1211 Genebra 27, Sua. www.who.int
5
Par te 1
arte
Princpios, produtos e
procedimentos
1
Uso apropriado do sangue
e produtos sangineos
PONTOS CHAVE
1 O uso adequado do sangue e de seus pr odut

produt os (com
odutos ponentes) signif
(componentes) ica a
significa
tr ansfuso de pr
transfuso odut
produt os sangneos segur
odutos os utilizados somente par
seguros paraa
trat
trat ament
amentoo de doenas com signif
atament icativ
significativ a morbidade e mor
icativa morttalidade que
no podem ser ef etiv
efetivamente tr
etivamente at
trat adas de outr
atadas a fforma.
outra orma.
2 A tr ansfuso acarret
transfuso acarretaa risco de reaes adver adversas infeces
sas e inf eces
tr ansmissveis por sangue. O plasma pode tr
transmissveis ansmitir a maioria das
transmitir
inf eces presentes no sangue ttot
infeces ot al, e h poucas indicaes par
otal, paraa a sua
transfuso.
transfuso.
3 A doao sangnea realizada por doadores de reposio ou familiar lelevva

a um maior risco de inf eces tr
infeces ansmissveis pela tr
transmissveis ansfuso do que o
transfuso
sangue colhido de doadores voluntrios no remuner ados. Doadores
remunerados.
remuner ados ger
remunerados almente possuem uma maior pre
geralmente prevvalncia e incidncia
de inf eces tr
infeces ansmissveis pela tr
transmissveis ansfuso.
transfuso.
4 O sangue no de ve ser tr
deve ansfundido, a menos que seja obtido de doadores
transfundido,
selecionados adequadamente, eexxaminado par paraa inf eces tr
infeces ansmissveis
transmissveis
por tr ansfuses, e com
transfuses, patibilizado entre as hemcias do doador e os
compatibilizado
anticor pos do plasma do recept
anticorpos receptoror
or,, de acor do com as normas nacionais.
acordo
5 A necessidade de tr ansfuso pode ser eevit

transfuso vit ada por
vitada por::
Pre veno, diagns
Preveno, tico precoce e tr
diagnstico at
trat ament
amentoo da anemia e das
atament
condies que causem anemia.
Correo da anemia e a reposio dos es esttoques deplet ados de fferr
depletados err
erroo
antes de uma cirur gia eletiv
cirurgia a.
eletiva.
O uso de alternativ as sim
alternativas ples tr
simples ansfuso, ttais
transfuso, ais como ffluidos
luidos de
reposio intravenosos, que so mais segur
intra seguros,os, menos car os e podem
caros
ser igualmente ef etivos.
efetivos.
Boa anes tesia e manejo cirr
anestesia gico.
cirrgico.
9
SEO 1
Introduo
A transfuso sangnea pode ser uma interveno que salva vidas. No

entanto, como a maioria dos tratamentos, pode provocar complicaes
agudas e tardias, e traz o risco de infeces transmissveis pela transfuso,
incluindo HIV, vrus da hepatite, sfilis, malria e doena de Chagas.
A transmisso de agentes infecciosas por sangue ou produtos sangneos

um foco de ateno particular ao risco transfusional. A segurana e a
eficcia da transfuso depende de dois fatores principais:
Um aporte de sangue e componentes sangneos seguro, acessvel
a um custo razovel, e adequado s necessidades nacionais.
O uso clnico apropriado do sangue e dos componentes sangneos.
Isto pode ser realizado atravs de um trabalho cooperativo entre os servios

de transfuso sangnea e os clnicos que trabalham em cooperao com
a gesto dos componentes do processo transfusional pelo qual so
responsveis.
A seo 1 explora as causas do freqente uso desnecessrio do sangue,

os riscos potenciais associados transfuso e os fatores que determinam
quando o uso apropriado do sangue possvel.
Objetivos do estudo
Quando completar esta seo, voc dever estar apto a:
1 Explicar os riscos potenciais associados transfuso.
2 Avaliar a segurana dos estoques sangneos disponveis em seu
hospital.
3 Identificar os pr-requisitos para o uso clnico apropriado do
sangue.
4 Identificar maneiras de minimizar as necessidades transfusionais.
10
USO APROPRIADO DO SANGUE
1.1 Transfuses apropriadas e inapropriadas

Neste mdulo, o uso apropriado de sangue e produtos sangneos definido
como:
A transfuso de produtos sangneos seguros para tratar uma

condio que leve a uma significativa morbidade ou mortalidade, e
que no possa ser prevenida ou conduzida efetivamente de outra
maneira.
Se utilizada adequadamente, a transfuso sangnea pode salvar vidas e

melhorar a sade. No entanto, anlises de diversas regies do mundo
indicam considervel variao nos padres do uso clnico do sangue entre
diferentes hospitais, diferentes especialidades clnicas e at mesmo
diferentes clnicos de uma mesma equipe. Isto sugere que, freqentemente,
o sangue e os produtos sangneos sejam utilizados inadequadamente.
Como todos os tratamentos, a transfuso traz um risco potencial para o

receptor, sendo freqentemente desnecessria pelas seguintes razes:
1 A necessidade transfusional pode ser muitas vezes evitada ou

minimizada pela preveno ou diagnstico precoce e tratamento
da anemia e condies que causem anemia.
2 O sangue freqentemente administrado desnecessariamente

para elevar o nvel de hemoglobina do paciente antes de uma
cirurgia, ou para uma alta mais precoce. Raramente h razes
vlidas para este tipo de transfuso.
3 A transfuso de sangue total, hemcias ou plasma geralmente

administrada quando outros tratamentos, como a infuso de
soluo salina ou outras solues de reposio, podem ser mais
seguras, menos cara e igualmente efetivas para o tratamento de
perda aguda sangnea.
4 As necessidades transfusionais de um paciente podem geralmente

ser minimizadas por uma boa anestesia e uma conduta cirrgica
adequada.
5 Se o sangue for administrado a quem no o necessita, o paciente

no recebe nenhum benefcio, alm de ficar exposto a riscos
desnecessrios.
6 O sangue um recurso caro e raro. Transfuses desnecessrias

podem causar uma diminuio dos estoques de produtos
sangneos para pacientes com real necessidade.
Os riscos da transfuso
Em algumas situaes clnicas, a transfuso pode ser a nica maneira de
salvar vidas e rapidamente melhorar uma condio grave. No entanto, antes
de prescrever o sangue ou produtos sangneos para um paciente,
essencial pesar os riscos e benefcios da transfuso.
11
SEO 1
Transfuso de glbulos vermelhos

1 A transfuso de glbulos vermelhos acarreta risco de srias
reaes hemolticas transfusionais.
2 Os produtos sangneos podem transmitir agentes infecciosos,
inclusive HIV, hepatite B, hepatite C, sfilis, malria e doena de
Chagas para o receptor.
3 Qualquer componente sangneo pode estar contaminado com
bactrias, e se torna mais perigoso se processado ou armazenado
incorretamente.
Transfuso de plasma
1 O plasma pode transmitir a maioria das infeces presentes no
sangue total.
2 O plasma tambm pode causar reaes transfusionais.
3 H poucas indicaes clnicas determinadas para a transfuso
de plasma. Os riscos geralmente superam qualquer benefcio
possvel para o paciente.
1.2 Segurana do sangue

Os riscos associados transfuso sangnea dependem dos seguintes
fatores:
1 Incidncia e prevalncia de infeces transmissveis por
transfuso na populao doadora de sangue.
2 Eficcia do programa de educao, recrutamento de doadores
de sangue, e os procedimentos para seleo e exame do doador,
incluindo a rejeio ou excluso dos doadores inadequados.
3 A qualidade do exame sorolgico para infeces transmissveis
por transfuso de todo o sangue doado.
4 A qualidade dos exames para os grupos sangneos, testes de
compatibilidade, preparao, armazenamento e transporte dos
produtos sangneos.
5 A proporo pela qual os produtos sangneos so prescritos
somente quando no houver alternativas a este procedimento para
um determinado paciente.
6 A segurana do sistema em garantir que o paciente receba sangue
que seja compatvel com seu grupo sangneo, anticorpos
eritrocitrios e outros requerimentos especiais.
A qualidade e a segurana de todo sangue e componentes sangneos

deve estar assegurada, desde o processo de seleo de doadores, at a
administrao do produto ao paciente. Isto requer um organizado programa
de doao sangnea regular por doadores voluntrios no remunerados,
a anlise e o processamento do sangue doado por funcionrios treinados
de acordo com os padres nacionais, e o uso apropriado de sangue. Isto
requer:
12
1 Padres e especificaes nacionais para os produtos sangneos,

e um sistema de boas prticas de manufatura para garantir que
estes padres sejam mantidos a todo o momento.
2 O desenvolvimento e uso correto dos procedimentos operacionais
padro.
3 O treinamento dos mdicos e da equipe do servio de medicina
transfusional, para desenvolver e manter conhecimento e
capacidade especficos.
4 Monitorar e avaliar se os procedimentos corretos esto sendo
utilizados por toda a equipe a qualquer instante.
5 Um sistema efetivo e independente de inspeo e acreditao da
coleta, processamento e distribuio dos produtos sangneos.
Qualquer que seja o sistema local utilizado para coleta, anlise e
processamento do sangue, os mdicos devem estar familiarizados e
compreenderem as limitaes que possam afetar a segurana ou
disponibilidade do sangue.
Doadores de sangue
A resoluo 28.72 da Assemblia Mundial da Sade estabeleceu o princpio
que a doao de sangue deve ser voluntria e no remunerada (no paga).
Esta poltica tem sido adotada por muitos pases para a coleta de sangue
total. Em alguns pases, no entanto, a oferta de plasma para as indstrias
de derivados de plasma ainda baseado em programas comerciais, nos
quais os indivduos recebem pagamento para a coleta regular de plasma
por plasmafrese.
Um sistema de doao voluntria no remunerada de sangue e plasma

mais seguro, porque a incidncia e a prevalncia de infeces transmissveis
por transfuso nestes doadores invariavelmente mais baixa do que entre
os doadores de reposio, familiares e pagos. Este sistema tambm deve
permitir que os processos de educao e seleo de doadores encorajem
a auto-excluso dos doadores no adequados. Este um procedimento
com o melhor custo-benefcio a ser realizado onde houver recursos
limitados, pois poucas unidades de sangue devem ser descartadas aps a
anlise sorolgica devido a evidncias de marcadores para doenas
infecciosas.
Doadores voluntrios no remunerados

doadores voluntrios no Doadores voluntrios no remunerados so aqueles que doaram seu
remuner ados
remunerados
ados: Doador sangue por livre vontade e no receberam dinheiro ou outro pagamento
que doa sangue de livre e que possa ser considerado substituto do dinheiro. Sua motivao principal
espontnea vontade, ajudar receptores desconhecidos, no obtendo qualquer benefcio
sem receber dinheiro ou pessoal.
outra forma de
pagamento. As principais razes para promover a doao voluntria regular no
remunerada so:
1. Doadores voluntrios no remunerados possuem menor

incidncia e prevalncia de infeces transmissveis pelo sangue
13
SEO 1
que os doadores de reposio ou doadores remunerados. Eles

no possuem incentivo financeiro para omitir informaes (tais
como comportamento sexual de risco ou histria de uso de drogas
injetveis) que possam levar exposio a infeces
transmissveis pela transfuso.
2 Doadores voluntrios no remunerados esto mais predispostos

a doarem regularmente, fato importante para a manuteno de
estoques de sangue adequados e seguros.
3 Os doadores voluntrios regulares no remunerados possuem

prevalncia e incidncia de infeces transmissveis pelo sangue
mais baixas que os doadores de primeira vez ou ocasionais.
4 Doadores regulares no so motivados financeiramente a doar

freqentemente, e com isso, no apresentam risco de anemia
devido depleo de seus estoques de ferro.
5 Doadores regulares so mais responsivos a apelos de doaes

em emergncias, devido ao seu comprometimento anterior com
a doao voluntria de sangue.
O mdulo 1: Doao Segura de Sangue nos materiais de aprendizagem da

OMS, Sangue e Produtos Sangneos Seguros, descreve como desenvolver
um sistema de doao voluntria no remunerada de sangue.
Doadores de reposio ou familiares

doador de reposio
reposio: Na ausncia de um programa nacional bem organizado de doao voluntria
Doador que doa quando de sangue, muitos pases utilizam familiares e amigos de pacientes como
requisitado por um doadores de reposio para reporem as unidades em estoque utilizadas
membro da famlia ou nestes pacientes. No entanto, pesquisas realizadas em diversos pases
pela comunidade. Pode indicam que o sangue colhido de doadores de reposio ou familiar
envolver um sistema de considerado inadequado mais freqentemente do que os doadores
pagamento, no qual a voluntrios no remunerados, apresentando risco potencial segurana
famlia paga ao doador. da oferta de sangue.
A confiana em doadores familiares ou de reposio possui as seguintes

desvantagens:
1 Familiares do paciente esto sob presso para doar sangue, e

podem omitir informaes potencialmente importantes sobre seu
estado de sade, particularmente quanto ao risco de transmitir
doenas infecciosas.
2 Familiares que no possam encontrar doadores em boas

condies, ou que estejam motivados a doar podem procurar
doadores de reposio que doem seu sangue em troca de
pagamento. Doadores que so pagos pela famlia do paciente so
menos propensos a revelar qualquer razo que possa torn-los
inaptos doao.
14
3 Pode haver presso para transfundir o sangue doado pelos

doadores de reposio, mesmo que a transfuso seja clinicamente
desnecessria, pois a famlia pode acreditar que este sangue deve
ser usado somente em seu parente.
4 Num sistema de doao sangnea de reposio, o sangue

administrado aos pacientes no reposto necessariamente com
o mesmo tipo ou na mesma quantidade. Como resultado, as
necessidades de sangue da comunidade podem no ser supridas
adequadamente.
Quando so utilizados doadores de reposio ou familiares, essencial

que os seguintes procedimentos de seleo e anlise do doador sejam
mantidos.
1 Todos os doadores devem ser testados antes da doao, para

garantir que se encontram dentro do critrio nacional de doadores
de baixo risco.
2 Os doadores devem ser informados que seu sangue ser usado

para repor o estoque do banco de sangue, e no ser somente
administrado em seu parente ou conhecido.
3 Os procedimentos corretos de seleo e anlise dos doadores,

mesmo os familiares, devem estar sob estrito controle da equipe
do servio de transfuso sangnea.
doadores pr of
prof issionais
ofissionais
Doadores profissionais ou pagos
ou pagos
pagos: Doam em Doadores profissionais ou pagos recebem dinheiro ou outras recompensas
troca de dinheiro ou (que podem ser trocadas por dinheiro) para a doao de sangue. Eles
outra forma de geralmente esto mais motivados pelo dinheiro que iro receber, do que
pagamento. pelo desejo de ajudar os outros. Freqentemente doam sangue com
regularidade, e algumas vezes possuem contrato com o banco de sangue
para fornecerem sangue conforme um pagamento acordado.
Alternativamente, podem vender seu sangue para mais de um banco de
sangue, ou abordarem parentes de pacientes e tentarem vender seus
servios como doadores de reposio.
Doadores remunerados apresentam um maior risco para a segurana do
estoque de sangue pelas seguintes razes:
1 Doadores remunerados debilitam o sistema de doao voluntria

no remunerada, que a base da oferta de sangue seguro.
2 Geralmente so encontradas maiores taxas de incidncia e de

prevalncia de infeces transmissveis pela transfuso em
doadores pagos.
3 So freqentemente subnutridos, em pssimo estado de sade,

e podem doar seu sangue em intervalos menores que os
recomendados. Isto pode ocasionar efeitos nocivos sua prpria
sade, assim como um maior risco aos receptores deste sangue,
alm de fornecerem pouco ou nenhum benefcio.
15
SEO 1
4 Se os doadores so pagos, geralmente necessrio cobrar dos

pacientes o sangue que eles receberam. Familiares com poucos
recursos geralmente no so capazes de proporcionar o sangue
que necessitam.
5 As bases ticas para os pagamentos individuais para doao de

sangue (ou qualquer tecido ou rgo) so causas de discusso
em diversos pases. A obteno comercial de sangue, plasma e
rgos freqentemente leva a srios abusos, e pode resultar em
conseqncias adversas. Isto inclui a transmisso de infeces
graves, tanto para o paciente, como para o prprio doador, devido
a mtodos imprprios de coleta.
Ges to com es
Gesto esttoques limitados de sangue
oques
Quando h um estoque limitado de sangue, ou no econmica a
manuteno de um banco de sangue, pode haver uma sria presso para
diminuir os requisitos para fornecimento de sangue aos pacientes: por
exemplo, os critrios corretos de seleo de doadores podem ser ignorados,
ou os testes virolgicos podem no ser realizados. Se isto ocorrer, voc
deve estar ciente que os riscos da transfuso aumentam, devendo-se ter
responsabilidade sobre a deciso se uma transfuso e justificada
clinicamente.
Uma maneira de minimizar estes problemas o banco de sangue hospitalar

manter uma lista de doadores que possam ser contatados numa
emergncia, e que concordem ser testados regularmente, para que o seu
sangue seja mais seguro quando coletado e utilizado numa emergncia.
Testes rpidos de triagem so desejveis para a anlise do sangue doado
neste tipo de situao. Nos casos de inevitvel atraso na liberao do
sangue, a infuso de fluidos de reposio, alguma forma de transfuso
autloga, ou o salvamento intra-operatrio (ver seo 12: Cirurgia &
Anestesia) pode ser utilizado.
Triagem para infeces transmissveis por

inf eco tr
infeco ansmissvel
transmissvel transfuso
por tr ansfuso
transfuso
ansfuso: Uma Os seguintes agentes infecciosos so transmissveis pela transfuso
infeco que pode ser sangnea:
transmitida por Vrus da Imunodeficincia Humana Adquirida (HIV)
transfuso sangnea. Hepatite B
Hepatite C
inf eco tr
infeco ansmitida por
transmitida
Sfilis
tr ansfuso
transfuso
ansfuso: Uma
Doena de Chagas
infeco que tenha sido
Malria
transmitida por
transfuso sangnea. Todo mdico, ao prescrever sangue, deve estar consciente da ocorrncia,
distribuio e crescimento das infeces transmissveis por transfuso, de
incidncia
incidncia: A proporo
forma a pesar riscos e benefcios desta prescrio.
de uma populao
definida que foi Novas infeces so chamadas infeces emergentes. O termo incidncia
infectada por um descreve a freqncia de novas infeces numa populao definida du-
determinado agente num rante um determinado perodo de tempo.
determinado perodo.
16
pre O termo pre

prevvalncia descreve a proporo da populao que em algum
prevvalncia
alncia: A proporo
momento demonstrou evidncia de infeco. A prevalncia de um agente
de uma populao
infeccioso, como o HIV, pode nos mostrar o que j aconteceu. J a incidncia
definida que foi
nos mostra o que est acontecendo agora.
infectada por um agente
etiolgico, sem
A janela imunolgica o perodo durante o desenvolvimento de uma nova
delimitao de tempo.
infeco numa pessoa previamente no infectada, no qual o sangue da
janela imunolgica pessoa pode ser infectante, porm no possui marcadores detectveis. A
imunolgica: O
probabilidade de infeco em perodo de janela imunolgica muito alta
perodo de tempo entre a
em populaes com alta prevalncia da infeco. No entanto, a prevalncia
infeco e o
de uma populao pode ser baixa, pelo menos por um tempo, pois os
desenvolvimento de um
indivduos em risco ainda no foram expostos infeco.
marcador laboratorial.
Indivduos expostos infeco freqentemente se tornam imunes ou
resistentes a uma re-infeco pelo mesmo organismo. No entanto, diversas
infeces como a hepatite B e C permanecem presentes no sangue; isto
considerado como um estado de portador crnico. O sangue dos portadores
crnicos de hepatite B e C pode transmitir infeco aos seus receptores.
O controle de qualidade e emprego de boas prticas de manufatura so

essenciais para todas as reas de triagem do sangue.
1 Cada unidade de sangue doado deve ser testada para infeces

transmissveis por transfuso usando-se os mtodos mais efetivos
e apropriados, de acordo com as polticas nacionais e a prevalncia
das infeces na populao potencialmente doadora.
2 Todo sangue doado deve ser testado para:

Anticorpos para HIV-1 e HIV-2 (anti-HIV-1, anti-HIV-2)
Antgeno de superfcie da Hepatite B (HBsAg)
Anticorpo anti-treponmico (sfilis)
3 Quando possvel, todo sangue doado deve ser testado para:

Hepatite C
Doena de Chagas: em pases onde seja comum
Malria: em pases de baixa prevalncia quando os doadores
viajaram para reas endmicas.
4 Nenhum sangue, nem produto sangneo, deve ser liberado at

que todos os testes exigidos pelos padres nacionais se mostrem
negativos.
A no ser em situaes crticas de risco de vida, o sangue no deve ser liber

deve ado
liberado
a tr
para
par ansfuso, a no ser que tenha sido obtido de doadores selecionados
transfuso,
corret amente, e tes
corretamente, testtado par
paraa infeces tr
infeces ansmissveis por tr
transmissveis ansfuso, de
transfuso,
acor do com as normas nacionais.
acordo
17
SEO 1
O mdulo 2: Triagem Para HIV e Outros Agentes Infecciosos na srie de

materiais de aprendizagem da OMS, Sangue e Produtos Sangneos
Seguros, descreve como desenvolver um efetivo programa de triagem de
infeces transmissveis por transfuso.
Grupo sangneo e testes de compatibilidade

Cada hospital deve possuir procedimentos operacionais padro para
garantir que os componentes sangneos que sero transfundidos sejam
compatveis com as hemcias e os anticorpos sricos do receptor. Os tes-
tes para compatibilidade sangnea e classificao de grupos sangneos
esto descritos em detalhes no Mdulo 3: Sorologia de Grupos Sangneos
na srie de materiais de aprendizagem da OMS, Sangue e Produtos
Sangneos Seguros.
ATIVIDADE 1
O objetivo da primeira atividade ajud-lo a avaliar a segurana dos

produtos sangneos disponveis para transfuso em seu hospital, e pesar
riscos e benefcios para cada paciente.
Converse com a equipe do banco de sangue para conseguir informaes

para as seguintes questes.
1 Pre
Prevvalncia de agentes inf
agentes ecciosos
infecciosos
Qual a prevalncia de HIV, Hepatite B, Hepatite C, sfilis e qualquer
outra infeco transmissvel por transfuso que possua importncia
em seu pas nas seguintes populaes:
Populao doadora de sangue
Populao geral da mesma distribuio etria?
2 Tipos de doador de sangue

Qual porcentagem do sangue fornecido ao seu hospital doado por:
Doadores voluntrios no remunerados
Doadores de reposio ou familiares
Doadores remunerados?
3 Triagem para inf eces transmissv

infeces eis por transfuso
transmissveis
Quo efetivo so os procedimentos para triagem do sangue fornecido
ao seu hospital?
Quais testes para marcadores de doenas infecciosas que so
realizados no sangue fornecido ao seu hospital, ou colhido pelo banco
de sangue do hospital?
Estes testes so sempre realizados?
H algum fator que possa afetar a efetividade da triagem para
agentes infecciosos, tais como estoques inadequados ou irregulares
de kits ou condies ruins de armazenamento ?
4 Tes
estte de compatibilidade
compatibilidade
O sangue testado rotineiramente para compatibilidade antes da
transfuso?
18
5 Outr os fat
Outros ores q
fatores ue influenciam a segurana dos es
que esttoques sangneos
oques
H um estoque adequado de produtos estreis, como seringas,
agulhas, e solues intravenosas?
H instalaes para o descarte seguro por incinerao para
prevenir o roubo e reutilizao?
A seo 6: Procedimentos Clnicos Transfusionais aborda diversos aspectos

da segurana sangnea em maiores detalhes. A seo 7: Efeitos Adversos
da Transfuso concentra-se nas complicaes agudas e tardias de uma
transfuso, incluindo as infeces transmissveis por sangue.
Sangue total e componentes sangneos
A maioria das necessidades tr ansfusionais em situaes de risco vida pode

transfusionais
ser at endida de fforma
atendida orma segur
seguraa e ef
efeetiv
tivaa pelo sangue ttot
ot al.
otal.
O abastecimento de um estoque de sangue e componentes sangneos

seguros para transfuso oneroso. A produo de sangue total envolve
um significativo gasto de capital nos processos laboratoriais e de
refrigerao das unidades. Alm disso, h gastos peridicos,
particularmente com o treinamento da equipe e insumos necessrios, como
as bolsas plsticas para coleta de sangue e reagentes. O Custo dos Servios
de Transfuso Sangnea (OMS 1998) fornece um guia passo-a-passo para
analisar os custos de um servio de transfuso sangnea.
O processo de separar os componentes sangneos a partir do sangue

total, e a coleta de plasma ou plaquetas por afrese so ainda mais caros
que o sangue total. A produo de derivados de plasma envolve grande
investimento financeiro e gastos recorrentes.
A produo de componentes sangneos, e a disponibilidade de derivados

de plasma possibilitam um amplo espectro de terapias a um maior nmero
de pacientes, sendo geralmente mais custo-efetivas. No entanto,
importante lembrar que onde os recursos so limitados, o uso de sangue
total pode ser mais custo-efetivo.
1.3 Pr-requisitos para o uso clnico apropriado

do sangue
A transfuso sempre acarreta um risco potencial para o receptor, mas este

pode ser minimizado pelo uso apropriado do sangue.
A deciso de transfundir sangue ou componentes sangneos sempre deve

ser baseada numa anlise cuidadosa das indicaes clnicas e laboratoriais
que demonstrem a necessidade da transfuso sangnea. No entanto,
apesar de que a responsabilidade final desta deciso deva recair sobre
19
SEO 1
quem prescreve o sangue, o uso apropriado de sangue e produtos

sangneos no pode ser isolado de outros elementos do sistema de sade.
Somente pode ser possvel como parte de uma estratgia integrada em
que existam os seguintes elementos:
1 Uma poltica nacional do uso clnico do sangue, com apropriadas

estratgias reguladoras.
2 Um comprometimento das autoridades sanitrias responsveis

pelos servios prestadores de sade, assim como aos clnicos na
preveno, diagnstico precoce e tratamento efetivo das condies
que possam levar necessidade de transfuso sangnea, ao
fortalecerem estratgias de sade pblica e programas de ateno
primria de sade.
3 Um servio coordenador nacional das transfuses de sangue, que

seja capaz de fornecer estoques seguros, adequados e rpidos
de sangue e componentes sangneos.
4 A promoo e disponibilizao de:

Alternativas simples a transfuses: solues intravenosas
(cristalides e colides) para correo de hipovolemia
Cuidados mdicos e farmacuticos para diminuir as
necessidades transfusionais
Materiais estreis disponveis para coleta de amostras, injees
e infuses.
5 Manuais nacionais do uso clnico do sangue para auxiliar os

mdicos que prescrevam sangue em suas decises clnicas sobre
transfuso. Estes devem incluir em seu contedo:
Pedido de requisio de sangue padronizado
Esquema de liberao de sangue
Procedimentos operacionais padro para todas as etapas da
clnica transfusional
Informaes sobre caractersticas especficas de produtos
sangneos, derivados de plasma, solues intravenosas e
medicamentos.
Indicaes clnicas e laboratoriais de transfuso
6 Um comit nacional para uso clnico de sangue
7 Um comit transfusional hospitalar em cada servio que utilizar

sangue ou produtos sangneos.
8 Educao e treinamento no uso clnico efetivo de sangue e

produtos sangneos para todos os clnicos e a equipe do banco
de sangue envolvida no processo de uma transfuso.
9 Prtica transfusional clnica de acordo com os manuais nacionais

do uso clnico do sangue.
10 Monitorizao e avaliao do uso clnico do sangue.
20
ATIVIDADE 2
O que est faltando para o uso clnico apropriado de sangue e produtos

sangneos em seu servio? Associe aos elementos descritos acima.
Estes esto presentes em seu municpio ou estado? Identifique os
elementos que esto faltando.
1.4 Princpios da prtica clnica transfusional

A transfuso somente uma parte do tratamento de um paciente.
importante lembrar que as necessidades transfusionais podem ser
geralmente minimizadas pelas seguintes formas.
1 Preveno, diagnstico precoce e tratamento da anemia e das

condies que causem anemia. Os nveis de hemoglobina do
paciente podem ser freqentemente elevados pela ingesto de
ferro e vitaminas, sem a necessidade da transfuso. As
transfuses de hemcias somente so necessrias em anemias
crnicas, quando os efeitos esto graves a ponto de exigirem uma
rpida elevao da hemoglobina.
2 A correo da anemia e dos estoques de ferro antes de uma

cirurgia eletiva.
3 O uso de solues cristalides ou colides nos casos de perda

aguda sangnea.
4 Uma boa anestesia e controle de sangramento cirrgico, incluindo:

Uso das melhores tcnicas cirrgicas e anestsicas para
diminuir a perda de sangue durante o ato
Interrupo do uso de anticoagulantes ou drogas anti-
agregantes plaquetrias antes de uma cirurgia eletiva, quando
isto for possvel
Diminuio da coleta de amostras para uso laboratorial,
principalmente em crianas
Utilizao de tcnicas de recuperao de sangue autlogo in-
tra-operatria
Utilizao de drogas alternativas, tais como a desmopressina,
aprotinina e eritropoetina.
A transfuso, quando pedida, no pode estar isolada dos outros cuidados

do paciente. A figura 1.1 sumariza os pontos principais da prtica clnica
transfusional.
ATIVIDADE 3
H manuais locais ou nacionais da prtica clnica transfusional em seu

hospital? Se h, eles so utilizados nas suas decises sobre prescrio de
sangue?
21
SEO 1
Se no existem manuais, tente encontrar um que tenha sido desenvolvido

em seu pas, que possa ser utilizado ou adaptado ao seu servio.
Como um mdico que prescreve sangue e produtos sangneos, voc pode

influenciar a maneira que estes so utilizados. As melhorias obtidas com a
sua prtica, e com a daqueles com quem voc trabalha podem produzir
efeito significativo na diminuio dos riscos transfusionais em seus
pacientes.
Figura 1.1; Princpios da prtica

clnica transfusional PONTOS PRINCIP
PONTOS AIS
PRINCIPAIS
1 A transfuso somente parte do tratamento do paciente.
2 A prescrio deve ser baseada em manuais nacionais do uso clnico do

sangue, levando-se em conta as necessidades individuais de cada paciente.
3 A perda de sangue deve ser minimizada para reduzir as necessidades

transfusionais do paciente.
4 Paciente com perda aguda de sangue deve receber efetiva ressuscitao

(fluidos de reposio intravenosos, oxignio, etc.) enquanto a transfuso
estiver sendo preparada.
5 O nvel de hemoglobina do paciente, embora importante, no deve ser fator

decisivo para se iniciar uma transfuso. Esta deciso deve ser embasada
nos sinais clnicos e na preveno de significante morbidade e mortalidade.
6 O clnico deve ser alertado sobre os riscos de infeces transmissveis por

transfuso dos hemocomponentes que estejam disponveis.
7 A transfuso somente deve ser prescrita quando os benefcios para o

paciente sobrepuserem os riscos.
8 O clnico deve registrar claramente a razo da prescrio da transfuso.
9 Uma pessoa treinada deve monitorar a transfuso do paciente para notar

imediatamente se ocorrer qualquer reao adversa.
Alguns fatores para garantir o adequado uso do sangue, tais como

programas pr-natais efetivos e disponibilizao de fluidos de reposio
intravenosos, estaro em suas mos. No entanto, este mdulo foi
desenhado para ajud-lo a encontrar maneiras de melhorar o impacto trans-
fusional em seus pacientes. Mesmo sendo pequena a sua contribuio,
voc pode fazer parte do processo de tornar possvel o uso clnico adequado
do sangue.
22
2
Sangue, o xignio e
oxignio
circulao
Pontos chave
1 O sangue composto por:

Glbulos vermelhos (hemcias), que contm hemoglobina, cuja
funo primria o armazenamento e transporte do oxignio para os
tecidos
Glbulos brancos, cujo principal papel identificar, destruir e remover
qualquer produto estranho que tenha penetrado no organismo
Plaquetas, que atuam principalmente no mecanismo de coagulao
sangnea
2 Para garantir um constante aporte de oxignio para os tecidos e rgos

do corpo, so necessrias quatro etapas importantes:
Transferncia de oxignio dos pulmes para o plasma sangneo
Armazenamento de oxignio nas molculas de hemoglobina dentro
dos glbulos vermelhos
Transporte de oxignio para os tecidos do corpo pela via circulatria
Liberao do oxignio do sangue para os tecidos, onde pode ser
utilizado
3 A oferta total de sangue nos tecidos dependente da:

Concentrao de hemoglobina
Grau de saturao da hemoglobina com oxignio
Dbito cardaco
23
SEO 2
Introduo
Esta seo ressalta certos aspectos da fisiologia circulatria e respiratria
que apresentam uma ao direta na utilizao clnica dos produtos
sangneos. Somente com um conhecimento slido dos princpios
fisiolgicos e mecanismos que controlam a sade que se pode tomar
decises no tratamento de doenas.
A Seo 2 no pretende ser uma reviso completa da fisiologia, e

aconselhado complementar as informaes aqui presentes com textos mais
aprofundados. Contudo, fornecer uma fonte de referncia para os materiais
discutidos em sees posteriores.
Objetivos do estudo
1 Descrever como os diferentes fluidos do corpo esto organizados

e distribudos.
2 Explicar a composio e a funo do sangue.
3 Descrever o processo envolvendo o papel do sangue na

manuteno da oferta constante de oxignio para os tecidos do
corpo.
24
S A N G U E , OX I G N I O E C I RC U L A O
2.1 Fluidos corporais e compartimentos
Fluidos
A gua o maior constituinte do corpo, e compreende aproximadamente
60% do peso corpreo de um adulto, e mais ou menos 70-80% do peso de
uma criana. O peso remanescente do corpo constitudo por protenas,
gorduras, acares e minerais, que esto distribudos na gua, formando
os fluidos corpreos.
Compartimentos
Os fluidos corpreos esto contidos em dois compartimentos:
Dentro das clulas, no fluido compartimental intracelular (ICF)
Fora das clulas, no fluido compartimental extracelular (ECF)
O fluido compartimental extracelular subdividido em duas partes, que so:

O plasma circulante que est confinado no sistema vascular e
O fluido intersticial, que se encontra fora dos vasos sangneos e

circunda as clulas
Os diferentes fluidos compartimentais so separados por membranas

formadas pelas paredes celulares, separando os fluidos intracelulares e
intersticiais, ou as paredes capilares, separando o plasma dos fluidos
intersticiais. As paredes especializadas de capilares da pele, intestinos,
rins e pulmes tambm separam o plasma do ambiente externo do corpo.
Veja a figura 2.1.
Figura 2.1: Compartimentos
dos fluidos corporais Ambient
Ambientee ext erno
externo
Pele, pulmes, intestinos e rins
Plasma sangneo
( 5% do peso corpreo)
Membrana da
Fluido extracelular
Fluido inter parede capilar
erssticial
inter
( 15% do peso corpreo)
Membrana celular
Fluido intr acelular

intracelular
(40% do peso corpreo)
Movimento de fluidos
H considerveis diferenas na composio dos fluidos de cada
compartimento, como mostra a figura 2.2. No entanto, embora a
composio de cada fluido seja rigorosamente mantida, h um contnuo
movimento de grandes quantidades de gua e outras substncias entre os
compartimentos.
25
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Figura 2.2: Composio

Plasma Fluido intersticial Fluido intracelular
eletroltica dos fluidos intra e
extracelulares mEq/L (mmol / L) mEq/L (mmol / L) mEq/L (mmol / L)
Na+ 142 (142) 144 (144) 10 (10)
K+ 4 (4) 4 (4) 160 (160)
Ca 2+
5 (2,5) 2,5 (1,25) 3 (1,5)
Mg2+ 2 (1) 1 (0,5) 26 (13)
Cl- 102 (102) 114 (114) 2 (2)
HCO3 -
26 (26) 30 (30) 8 (8)
PO4 2- 2 (1) 2 (1) 114 (57)
SO4 2- 1 (0,5) 1 (0,5) 20 (10)
cido orgnico 6 mmol/L 5 mmol/L 0 mmol/L

Protenas 16 mmol/L 2 mmol/L 55 mmol/L
O tipo e a quantidade de substncias que se movem entre os

compartimentos depende da natureza da membrana que os separa, e as
foras que esto aplicadas sobre as substncias.
Foras
H diversas foras produzindo movimento das substncias atravs das
membranas, por exemplo:
1 Difuso
Difuso, na qual as substncias passam de uma rea de maior
concentrao para uma rea de menor concentrao.
2 Filtrao
Filtrao, onde os fluidos so forados atravs de uma membrana
sob presso.
3 Transpor
ransportte ativo, onde certas substncias so especificamente
ativo
bombeadas pela membrana.
4 Osmose
Osmose, o processo no qual h movimento livre das substncias,
tais como a gua, que atravessam a membrana em direo onde
houver maior concentrao de molculas cuja membrana seja
impermevel. Estas molculas so chamadas de ativadoras
osmticas. Nos fluidos corpreos esto includos os eletrlitos
sdio, potssio, cloretos e as protenas. H uma relativa
concentrao de partculas ativas osmoticamente no outro lado
da membrana que influencia o movimento da gua atravs de
osmose.
Composio
O plasma e fluidos intersticiais possuem composio eletroltica similar; os
ons de clcio e sdio so na maioria extracelular. No entanto, a composio
protica difere de forma marcante com o plasma, que contm maior
quantidade de protenas do que o fluido intersticial. Estas so conhecidas
como protenas plasmticas. As protenas plasmticas so compostas por
uma grande quantidade de molculas, em que as membranas so
normalmente impermeveis, das quais a mais abundante a albumina.
26
Os fluidos intracelulares tambm contm altas concentraes de protenas,

mas diferem do plasma e do fluido intersticial pelo seu principal eletrlito,
o potssio, como mostra a figura 2.2.
Regulao
O plasma contm mais protenas osmoticamente ativas do que o fluido
intersticial. Portanto, h uma maior tendncia da gua de se movimentar
do plasma para o fluido intersticial. Isto chamado de presso onctica.
No entanto, devido presso sangnea, h uma tendncia da gua

percorrer o sentido contrrio, do plasma para o fluido intersticial, causando
filtrao da gua atravs da membrana. Isto chamado de presso
hidrosttica.
O balano entre duas foras opostas, presso onctica e hidrosttica,

determina o movimento final da gua atravs da parede capilar, e, portanto,
h uma grande influncia no volume de plasma, como mostra a figura 2.3.
Figura 2.3: Movimento de

fluidos atravs da parede
capilar
A regulao do contedo e volume da gua no compartimento intracelular

extremamente dependente das foras oncticas, mas so, primariamente,
o resultado da diferena de concentraes de sdio e potssio entre os
fluidos intersticial e intracelular. Estas concentraes so ativamente
controladas pela bomba sdio-potssio na membrana celular.
2.2 Sangue
O sangue composto por plasma, no qual as seguintes clulas
especializadas esto suspensas (veja figura 2.4):
Glbulos vermelhos (eritrcitos)
Glbulos brancos (leuccitos)
Plaquetas
Todas as clulas sangneas desenvolvem-se a partir de clulas precursoras

ou progenitoras, produzidas principalmente na medula ssea.
O plasma contm protenas, substncias qumicas, fatores de coagulao
e diversas substncias metablicas. capaz de coagular.
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Figura 2.4: Composio do

sangue
Volume sangneo total

O volume ocupado por clulas e plasma no sistema vascular chamado
volume sangneo total ou volemia.
Num adulto, corresponde a aproximadamente 7% do peso corpreo ou 70

ml/kg. Por exemplo, um homem de 60 kg possui volemia de 70 x 60,
totalizando 4200 ml.
Numa criana, devido ao maior peso de gua, a volemia calculada como

sendo 8% do peso corpreo ou 80 ml/kg.
Num neonato, este volume calculado como 85-90 ml/kg (veja a figura
2.5).
Figura 2.5: Clculo do volume

sangineo Faixa etria Volume sangneo (volemia)
Neonatos 85-90 ml/kg

Crianas 80 ml/kg
Adultos 70 ml/kg
ATIVIDADE 4
1 Calcular a volemia dos adultos nos seguintes pesos corpreos:

40 kg
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
2 Repita estes clculos para crianas com peso corpreo variando

de 10 kg a 40kg.
Glbulos Vermelhos
Os glbulos vermelhos (eritrcitos) so produzidos na medula ssea sob
influncia do hormnio renal eritropoetina. Depois da entrada na corrente
sangnea, possuem uma meia-vida de aproximadamente 120 dias antes
de serem destrudos pelo sistema reticulo-endotelial. Os eritrcitos contm
um pigmento com ferro, a hemoglobina, cuja funo principal o
armazenamento e transporte de oxignio.
28
A molcula de hemoglobina composta de quatro subunidades, cada uma

com um anel contendo ferro circundando a cadeia peptdica. A molcula
de hemoglobina possui quatro cadeias de peptdeos dispostas em dois
pares, como mostra a figura 2.6.
Figura 2.6: Molcula normal de

hemoglobina (HbA)
Na hemoglobina de um adulto normal (HbA), duas dessas cadeias so do

tipo alfa e duas so do tipo beta. Cada subunidade da hemoglobina pode
se ligar de forma reversvel com uma molcula de oxignio. Desta maneira,
cada molcula de hemoglobina pode se combinar no mximo com quatro
molculas de oxignio.
A hemoglobina geralmente medida em gramas por decilitro (g/dl) ou

gramas por litro (g/L) de sangue. Nos homens adultos, o valor normal de
aproximadamente 14 g/dl, e o de mulheres 13 g/dl.
Os glbulos vermelhos so a maioria das clulas sangneas, e normalmente
ocupam cerca de 45% do volume sangneo total.
Glbulos brancos
Os glbulos brancos (leuccitos) so uma famlia de clulas, constituda
por:
Granulcitos
Linfcitos
Moncitos.
So produzidos na medula ssea e tecido linftico. Seu principal papel no

sangue identificar, destruir e remover qualquer material estranho que
tenha entrado no organismo. Portanto, estas clulas so importantes na
defesa contra infeces e desenvolvimento de resistncia a infeces em
resposta exposio natural ou imunizao. Os glbulos brancos ocupam
menos de 1% do volume total sangneo.
Plaquetas
As plaquetas so pequenos fragmentos (megacaricitos), que so
produzidos na medula ssea, e contm enzimas e outras substncias ativas
biolgicas (mediadores). Sua funo responder a qualquer dano da parede
vascular, atravs de uma aglomerao no stio da leso, formando um
tampo plaquetrio inicial e temporrio, e liberando seu contedo no
sangue.
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A liberao do contedo plaquetrio um dos principais responsveis pelo

subseqente processo de coagulao, por ativao do mecanismo de
coagulao sangnea, que resulta num depsito permanente de tampo
de fibrina no stio da leso, prevenindo sangramentos posteriores.
Coagulao
Hemostasia normal
A hemostasia normal necessria para manter o fluxo do sangue no sistema
vascular. Envolve a interao de vasos, plaquetas, fatores de coagulao e
a limitao do cogulo e da fibrinlise. Distrbios de sangramento e da
coagulao so o resultado da falncia dos mecanismos hemostticos.
Hemostasia primria
A parede do vaso a primeira linha de defesa para a hemostasia normal.
Em pequenos vasos, a vasoconstrio desempenha um papel inicial na
hemostasia. Quando o endotlio vascular danificado, as plaquetas aderem
ao colgeno exposto, microfibrilas e membrana basal.
Uma vez aderidas as plaquetas ao tecido subendotelial, elas liberam uma
grande variedade de mediadores. Alguns desses mediadores promovem a
vasoconstrio, e todos os outros atraem outras plaquetas, a fim de formar
um agregado chamado de tampo primrio plaquetrio. O fator plaquetrio
III exposto durante a formao do trombo plaquetrio, e acelera a formao
de trombina (trombo).
Hemostasia secundria
A coagulao sangnea uma srie de reaes enzimticas envolvendo
protenas plasmticas, fosfolipdios e ons de clcio, que transformam o
sangue circulante num gel insolvel pela captura na rede de fibrina. A rede
de fibrina aumenta e ancora o trombo envolvido no stio de leso.
O mecanismo de coagulao sangnea envolve uma srie complexa de
passos, ou cascatas, nas quais protenas plasmticas especficas,
chamadas fatores de coagulao, so ativados em seqncia. Os fatores
de coagulao so classificados pelo nmero (I, II, III, etc.), e tambm por
alguns nomes: por exemplo, Fator de Christmas (Christmas era o nome do
primeiro paciente no qual se detectou a deficincia de um fator conhecido
hoje como fator IX) e fator anti-hemoflico (Fator VIII). Veja as Sees 9.9 e
9.10.
Duas diferentes cascatas envolvem fatores da coagulao (conhecidas
como intrnseca e extrnseca) que podem ser separadas pelo incio do
mecanismo de coagulao, resultando numa protena solvel chamada
fibrinognio
ibrinognio: A maior fibrinognio, que convertida em trombo de fibrina (veja a figura 2.7 na
protena coagulante do pgina 31).
plasma. Convertido em
fibrina (insolvel), sob Fibrinlise
ao da trombina. Durante o mecanismo normal de hemostasia, o processo de limitao do
sangramento ocorre atravs de diversos mecanismos. Os mais importantes
so:
1 Remoo dos fatores ativados de coagulao por fluxo sangneo
atravs da coagulao.
30
Figura 2.7: Coagulao e

fibrinlise
pr odut
produt os de degr
odutos adao
degradao
da ffibrina
ibrina
ibrina: fragmentos de
fibrina formados pela
ao das enzimas 2 Inativao dos fatores de coagulao por inibidores da circulao.
fibrinolticas. Nveis
elevados no sangue um 3 Consumo de plaquetas e fatores de coagulao pelo processo de
dos sinais de CIVD. coagulao.
4 Degradao do cogulo por enzimas fibrinolticas e plasmina

(fibrinlise). A fibrinlise depende da ativao seqencial de
protenas especficas plasmticas, cujo resultado a formao
de enzima proteoltica plasmina no sangue. A funo da plasmina
dissolver o cogulo de fibrina formado no vaso.
Estes mecanismos compensam o processo de coagulao e previnem a

coagulao descontrolada do sangue. Se estes processos falharem,
desenvolve-se uma coagulao anormal (trombose).
2.3 Aporte de oxignio ao corpo

Uma das principais bases fisiolgicas garantir um constante aporte de
oxignio para ser liberado aos tecidos e rgos, de maneira a preservar a
vida. Para realizar isto, quatro passos importantes so necessrios:
1 Transferncia de oxignio dos pulmes para o plasma sangneo.
2 Armazenamento de oxignio na molcula de hemoglobina nos

glbulos vermelhos.
3 Transporte de oxignio dos tecidos para o corpo pela via

circulatria.
4 Liberao do oxignio do sangue para os tecidos, onde possa ser

utilizado.
Transferncia de oxignio dos pulmes para o plasma

Presso parcial
O ar que respiramos contm cerca de 21% de oxignio. Os 79% restantes
so compostos de nitrognio, junto com pequenas quantidades de outros
gases, como o dixido de carbono. O peso (ou a massa) destes gases exerce
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uma presso sobre o corpo e os pulmes, conhecida como presso

atmosfrica. Cada gs individual no ar, em proporo sua porcentagem,
contribui em parte com a presso atmosfrica. A presso atmosfrica ao
nvel do mar de 760 mmHg (101 kPa), e a presso parcial de oxignio em
21% de 760 mmHg, de cerca de 160 mmHg (21kPa).
Ventilao
Quando inspiramos, o ar inicialmente se torna umedecido nas vias areas
superiores, e ento transferido por ventilao aos alvolos pulmonares.
Estes dois eventos reduzem a presso parcial do oxignio, de 160 mmHg
(21kPa) a aproximadamente 100 mmHg (13,3 kPa) no alvolo.
A maior causa desta reduo a difuso dos gases metablicos perdidos

(dixido de carbono) do sangue para o pulmo, provocando o efeito de
diluio da presso parcial de oxignio no alvolo.
Difuso
A presso parcial de oxignio nos alvolos constitui a fora diretriz,
resultando na transferncia, por difuso, do oxignio para o sangue. Os
gases propagam de reas de alta presso para as de baixa presso. Como
j foi notado, a presso parcial de oxignio no alvolo de 100 mmHg
(13,3 kPa), porm somente 40 mmHg (5,3 kPa) dos capilares pulmonares
retornam do sangue para os tecidos. O oxignio rapidamente se propaga
atravs da membrana alvolo-capilar para se dissolver no plasma da
circulao pulmonar.
Em indivduos saudveis, o equilbrio prximo entre os alvolos e a presso

parcial plasmtica, conseqentemente, a presso parcial de oxignio numa
artria deve ser de aproximadamente 98 mmHg (13 kPa). Veja a figura 2.8.
Distrbios
Em certas circunstncias e doenas, pode ocorrer uma queda anormal da
presso parcial de oxignio arterial. Isto algumas vezes chamado de
hipxia hipxica.
hipxica Pode ser causada por:
hipxia hipxica
hipxica:
Reduo do aporte de Uma baixa presso parcial de oxignio no ar inspirado, como ocorre
oxignio aos tecidos, quando respiramos gases contendo menos de 21% de oxignio.
devido ao aporte Ventilao inadequada, como a que ocorre na depresso
inadequado de oxignio respiratria, quando o dixido de carbono acumulado no pulmo
dos pulmes s reduz a presso parcial de oxignio no alvolo e,
hemcias. conseqentemente, no sangue.
Srio desequilbrio entre a ventilao e fluxo sangneo pulmonar,
como os que podem ocorrer num colapso das vias areas e pneu-
monia (shunt).
Um problema de difuso do oxignio atravs da membrana alvolo-
capilar, como por exemplo, no edema pulmonar.
32
Figura 2.8: Transferncia de

oxignio
Armazenamento de oxignio no sangue

Hemoglobina
O armazenamento de oxignio no sangue depende quase que inteiramente
da presena de hemoglobina nos glbulos vermelhos. A hemoglobina possui
a capacidade de se combinar ao oxignio, de maneira a aumentar o
processo de transporte do oxignio pelo sangue em 70 vezes. Sem isto, o
oxignio dissolvido no plasma pode ser totalmente inadequado para suprir
a demanda dos tecidos.
Cada grama de hemoglobina pode transportar um mximo de 1,36 ml de
oxignio. Neste estado, quase 100% das molculas esto saturadas de
oxignio. Portanto, num indivduo com hemoglobina de 15 g/dl, que esteja
com saturao quase completa, a cada 100 ml de sangue arterial esto
presentes 20 ml de oxignio (1,36 x 15).
Plasma
O plasma carrega somente 0,3 ml de oxignio dissolvido a cada 100 ml,
quando o indivduo est respirando normalmente. No entanto, se a
concentrao de oxignio inspirada estiver aumentada, o total de oxignio
carregado pelo plasma tambm estar aumentado.
Presso parcial e saturao

Uma vez que o oxignio seja dissolvido do alvolo para o plasma da
circulao pulmonar, o oxignio com a sua mais alta presso parcial (98
mmHg / 13 kPa) rapidamente atravessa os glbulos vermelhos e se liga s
33
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molculas de hemoglobina, at que estas estejam quase totalmente

saturadas. Normalmente, a hemoglobina do sangue arterial possui uma
saturao de oxignio de cerca de 97%.
A relao entre a presso parcial de oxignio do plasma, e o grau de

saturao de hemoglobina, dada pela curva de dissociao do oxignio,
como mostra a figura 2.9.
Figura 2.9: A curva de dissociao do

oxignio, pH 7,40, temperatura 38C
p0 2 p0 2 % satur ao
saturao
(mmHg) a)
(kPa)
(kP de Hb
10 1,3 13,5
20 2,7 35,0
30 4,0 57,0
40 5,3 75,0
50 6,6 83,5
60 8,0 89,0
70 9,3 92,7
80 10,6 94,5
90 12,0 96,5
100 13,3 97,5
Esta curva demonstra a capacidade nica da hemoglobina de se combinar

com o oxignio em alta presso parcial nos pulmes, e ento, a perda desta
afinidade em baixas presses parciais nos tecidos, com a liberao do
oxignio para os mesmos.
Diversos fatores podem alterar a posio da curva. Alguns a movem para a

direita, reduzindo a afinidade da hemoglobina e facilitando a liberao de
oxignio para os tecidos. Outros a movem para a esquerda, aumentando a
afinidade pelo oxignio e garantindo a saturao de hemoglobina nos
capilares pulmonares.
Distrbios
A capacidade de transportar oxignio depende de:
Total de hemoglobina presente no sistema vascular
Grau de saturao com oxignio.
A reduo da concentrao de hemoglobina, como ocorre na anemia, produz

hipxia anmica
anmica:
significantes redues na capacidade total de transportar oxignio do
Reduo da oferta de
sangue. Isto pode ser chamado de hipxia anmica
anmica. Alm disso, a falncia
oxignio aos tecidos,
da saturao adequada da hemoglobina presente, por causa de um
devido diminuio da
distrbio de afinidade pelo oxignio, tambm reduz a capacidade de
hemoglobina nos
transporte de oxignio do sangue: por exemplo metahemoglobinemia,
glbulos vermelhos.
carboxihemoglobinemia e algumas hemoglobinopatias congnitas.
34
Transporte de oxignio para os tecidos

Uma vez que a hemoglobina se torna saturada com oxignio na circulao
pulmonar, este precisa ser transportado no sangue pela circulao sistmica
para chegar aos capilares teciduais.
Controle do fluxo sangneo tecidual

A regulao do fluxo sangneo na circulao controlada principalmente
pelos prprios tecidos e rgos. A entrada de sangue pelos capilares de
um rgo progressivamente depleta seu oxignio, e aumenta os nveis de
dixido de carbono e outros produtos metablicos.
Estas mudanas locais na bioqumica do sangue controlam o grau de

vasodilatao no rgo, que influencia o fluxo sangneo. Se o rgo est
trabalhando muito, aumenta a vasodilatao dos capilares, aumentando o
fluxo sangneo e, conseqentemente, o total de oxignio e nutrientes
liberados no tecido.
Controle do dbito cardaco

Qualquer aumento local de fluxo sangneo em rgos ou tecidos deve ser
acompanhado por um aumento correspondente no total de sangue
bombeado pelo corao, ou dbito cardaco. Isto se realiza da seguinte
maneira.
A vasodilatao dos capilares de um rgo causa um aumento do fluxo

sangneo venoso proveniente daquele rgo. Em contrapartida, isto
aumenta o volume venoso sangneo retornando ao corao, ou retorno
venoso. Este aumento o principal responsvel pela elevao do dbito
cardaco para aumentar a oferta de oxignio para o rgo.
Conforme o corao fica mais cheio e distendido com sangue venoso, ele
promove uma contrao com maior fora, que resulta num aumento do
dbito cardaco. Isto conhecido como o mecanismo de Frank-Starling,
como mostra a figura 2.10.
Figura 2.10: O Mecanismo

Frank-Starling
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Por outro lado, se o retorno venoso diminui, o corao se torna menos

distendido, e sua fora de contrao e dbito cardaco diminuiro. Portanto,
o dbito cardaco se ajusta automaticamente conforme o retorno venoso.
Somado a este mecanismo, o dbito cardaco pode ser elevado pela
estimulao dos nervos simpticos, que aumentam a fora de contrao
cardaca e o nmero de batimentos.
Retorno venoso
Alm das mudanas locais do fluxo sangneo, a manuteno de um
suficiente retorno venoso ao corao depende de diversos outros fatores,
tais como:
Um adequado volume circulante sangneo
O efeito da gravidade
O efeito de bomba dos msculos e da caixa torcica
A mobilizao de reservas de sangue venoso por estimulao
nervosa simptica.
O fator mais importante o adequado volume sangneo circulante. Se
este diminui de forma significativa (por exemplo, uma hemorragia), o re-
torno venoso tambm diminuir, e a capacidade do corao de manter ou
aumentar o dbito cardaco ser prejudicada.
Distrbios
A despeito da complexidade da circulao, e dos seus sistemas regulatrios,
h dois componentes vitais para seu funcionamento:
Um adequado volume sangneo circulante
Hipxia estagnada
estagnada: Reduo da oferta de oxignio aos tecidos,
devido reduo do fluxo sangneo (perfuso)
Uma eficiente bomba para produzir fluxo sangneo.

Na ausncia de um destes fatores, o sangue estagna nos vasos, e o
transporte de oxignio fica prejudicado. Isto chamado de hipxia
hipxia es
esttagnant
agnantee: estagnante.
estagnante
Reduzido aporte de
oxignio aos tecidos A Figura 2.11 na pgina 34 mostra a relao entre a presso parcial e a
devido ao fluxo saturao no sangue venoso e arterial.
sangneo reduzido
(perfuso).
Liberao de oxignio para os tecidos
O estgio final de liberao de oxignio envolve a sada do oxignio
armazenado no sangue para os tecidos. Este processo controlado pelos
prprios tecidos, de acordo com a sua demanda por oxignio.
Dissociao de oxignio
A presso parcial de oxignio nos tecidos consideravelmente mais baixa
do que a do sangue arterial que est entrando nos capilares, pois o oxignio
utilizado continuamente. Portanto, o oxignio se difunde pelo gradiente
de presso dos capilares para os tecidos, provocando uma queda parcial
de presso de oxignio no plasma dos capilares.
Voc pode ver pela curva de dissociao do oxignio que a queda da presso
parcial de oxignio no plasma reduz a saturao de hemoglobina.
Conseqentemente, a hemoglobina libera o oxignio armazenado para o
plasma de seus capilares, onde ele pode ser difundido para os tecidos.
36
Figura 2.11: Liberao de oxignio
Peculiaridades da curva de dissociao do oxignio

Nos tecidos mais ativos, onde a demanda por oxignio mais alta, h
elevaes sbitas nos nveis de dixido de carbono e cidos derivados de
seu metabolismo e da temperatura local. Estas mudanas tambm afetam
o sangue capilar, e desviam a curva de dissociao do oxignio para a
direita, reduzindo a afinidade de hemoglobina por oxignio, estimulando a
sua liberao para os tecidos.
Quando a demanda por oxignio retorna ao normal, a curva de dissociao

do oxignio desvia-se de novo para a esquerda, aumentando a afinidade
da hemoglobina pelo oxignio, e reduzindo a liberao para os tecidos.
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Outro fator importante que influencia a posio da curva de dissociao do

oxignio presena do metablito 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). Quando
a concentrao desta substncia aumenta no glbulo vermelho, a curva
de dissociao desvia-se para a direita, facilitando a liberao de oxignio
para os tecidos, como mostra a figura 2.12 na pgina 35.
Figura 2.12: Desvios na curva de

dissociao de oxignio
Uma vez que o oxignio tenha sido totalmente extrado para os tecidos, o
sangue dessaturado com uma presso parcial de oxignio de cerca de 40
mmHg (5,3 kPa), entra na circulao venosa, e retorna ao corao para
completar novamente o ciclo.
Distrbios
A posio da curva de dissociao de oxignio, e conseqentemente, a
afinidade da hemoglobina pelo oxignio, afetada por patologias que
causam as maiores alteraes no sangue:
Temperatura
pH
Dixido de carbono
2,3 DPG.
Por exemplo, na anemia e numa srie de doenas que resultam em hipxia

crnica, o aumento dos nveis de 2,3 DPG facilita a liberao de oxignio
para os tecidos. Ao contrrio, num sangue armazenado, o aumento nos
nveis de 2,3 DPG reduz a capacidade de liberao do oxignio.
38
Resumo: a oferta de oxignio e a equao de fluxo

A oferta total de oxignio para os tecidos dependente das seguintes
condies:
Grau de saturao da hemoglobina com oxignio
Dbito cardaco
Estas variveis podem ser colocadas na forma de uma equao, mostrada

na figura 2.13, que pode ser utilizada para calcular o total de oxignio que
oferecido aos tecidos. Isto chamado de aporte de oxignio, liberao ou
fluxo de equao.
Figura 2.13: Equao de fluxo ou

aporte de oxignio Aporte de oxignio = Hemoglobina x 1.36 x Saturao x Rendimento cardaco
(ml/min) (gm/ml) (ml/gm) (%) (ml/min)
Uma pequena frao do oxignio transportado no plasma foi ignorada. A figura 1.36
representa o montante que cada grama de hemoglobina pode transportar.
Quando lidamos com uma situao crtica, uma ou mais variveis podem
estar alteradas, sendo til considerar esta equao, de sorte a enfatizar o
efeito sobre o oxignio do paciente. Geralmente, no necessrio realizar
clculos detalhados, mas esta equao pode ser til para ilustrar como a
oferta de oxignio pode variar com o nvel de hemoglobina, saturao e
dbito cardaco.
A figura 2.14 mostra, por exemplo, a oferta de oxignio no corao. Se o

paciente desenvolve anemia crnica, a reduo da concentrao de
hemoglobina pode reduzir significantemente a oferta de oxignio, como
mostra a figura 2.15.
A equao do fluxo de oxignio mostra, no entanto, que a oferta de oxignio

para os tecidos pode ser compensada por um aumento do dbito cardaco,
como mostra a figura 2.16. Este aumento do dbito cardaco um dos
maiores mecanismos compensatrios na anemia crnica.
Um segundo exemplo clnico o paciente que possui doena obstrutiva

crnica significativa das vias areas. Uma conseqncia deste processo
patolgico pode ser a falncia de se manter a presso parcial de oxignio,
que, por sua vez, reduz o grau de saturao de hemoglobina. No entanto,
um aumento compensatrio no nvel de hemoglobina e dbito cardaco
pode ocorrer, ambos para restaurar a oferta de oxignio para os tecidos.
Um aumento compensatrio similar do nvel de hemoglobina e do dbito

cardaco tambm visto em indivduos que moram em grandes altitudes.
Isto se deve reduo da presso parcial de oxignio e saturao de
hemoglobina que ocorre neste meio ambiente.
O efeito da perda aguda de sangue e seus mecanismos compensatrios

so discutidos na Seo 3: Anemia.
39
SEO 2
Figura 2.14:Aporte normal de

oxignio
Figura 2.15:Efeitos da anemia

crnica sobre a oferta de oxignio
Figura 2.16:Restaurao da oferta

de oxignio na anemia crnica,
pelo aumento do dbito cardaco
40
ATIVIDADE 5
Quais outros membros da equipe mdica e de enfermagem de seu hospi-

tal necessitam de uma compreenso adequada da fisiologia discutida nesta
seo? Descubra o que sabem, demonstre a importncia deste
conhecimento, e onde h falhas de aprendizado e de compreenso.
Organize sees de ensino para os membros que voc percebeu no possuir

conhecimento suficiente do papel do sangue na manuteno de um aporte
constante de oxignio para os tecidos e rgos.
41
3
Anemia
Pontos chave
1 A preveno, diagnstico precoce e tratamento da anemia, e das condies

que causam anemia, so mtodos importante para minimizar as
necessidades de transfuso sangnea.
2 A anemia se desenvolve como resultado de um ou mais dos seguintes fatores:

Aumento da perda de glbulos vermelhos
Diminuio da produo de glbulos vermelhos normais
Aumento da destruio dos glbulos vermelhos
Aumento da demanda por glbulos vermelhos.
3 A anemia se torna clinicamente importante quando contribui para a reduo

da oferta de oxignio, de forma que este seja inadequado s necessidades
do paciente.
4 Os princpios do tratamento de anemia so:

Tratamento de causas subjacentes da anemia
Optimizar todos os componentes do sistema de liberao de oxignio,
de maneira a aumentar a oferta de oxignio para os tecidos.
5 A transfuso sangnea s deve ser considerada quando j tenha causado

ou estiver perto de provocar reduo na oferta de oxignio, que esteja
inadequado s necessidades do paciente.
42
A N E M I A
Introduo
Quando um indivduo se torna anmico, diversas mudanas fisiolgicas

ocorrem. Em meio a estas mudanas, est a prpria resposta compensatria
do corpo anemia, que dentro de seus limites, procura preservar a oferta
de oxignio aos tecidos.
O objetivo principal desta seo explicar estes mecanismos

compensatrios que, quando reforados pelo apropriado tratamento da
anemia, podem ser suficientes para tornar a transfuso desnecessria.
Objetivos do estudo
1 Definir anemia num indivduo, e distinguir entre a taxa de

hemoglobina normal e a de referncia.
2 Enumerar os mtodos mais comuns de determinao da

concentrao de hemoglobina no sangue.
3 Identificar os fatores que afetam a concentrao de hemoglobina

num paciente, e o que pode alter-la.
4 Resumir as principais causas de anemia.
5 Descrever os efeitos produzidos pela anemia e pelas conseqentes

respostas compensatrias, com particular nfase na perda aguda e
crnica de sangue.
6 Apresentar os princpios do tratamento da anemia
7 Delinear as medidas que podem ser usadas para prevenir anemia

numa populao.
43
SEO 3
3.1 Definies
Anemia
A anemia definida como a concentrao de hemoglobina no sangue num
nvel menor que o esperado, levando-se em conta fatores como idade, sexo,
gestao e certos fatores ambientais, como altitude.
A definio, portanto, requer uma comparao entre o nvel de hemoglobina

do indivduo com o valor esperado. Para determinar o valor esperado de
hemoglobina de um paciente, necessrio rever os seguintes valores:
O nvel normal de hemoglobina
O nvel de referncia da hemoglobina.
Variao normal da hemoglobina

O nvel normal de hemoglobina a distribuio de concentrao de
hemoglobina encontrada num grande grupo representativo de indivduos
saudveis. Em princpio, pode ser considerado como um indicador padro
mundial de boa sade, variando conforme a idade, sexo, gravidez e alti-
tude do domiclio.
No entanto, difcil o estabelecimento da variao de valores normais de

hemoglobina. A figura 3.1 mostra as variaes normais, e os critrios para
definir anemia num indivduo, propostos pela OMS, mas importante
lembrar que alguns indivduos aparentemente normais e saudveis
apresentaro valores fora deste intervalo. Publicaes de valores
considerados normais de concentrao de hemoglobina mostram, por
exemplo, que vrias mulheres adultas devem ser consideradas normais,
mesmo com a hemoglobina menor que 12 g/dl (veja a pgina 47 sobre
hematcrito).
Figura 3.1: Critrios para anemia,

baseados em taxa de hemoglobina
Idade / Sex
Sexoo Variao normal Anmico se Hb
normal ao nvel do mar de hemoglobina (g/dl) menor que *
Nascido a termo 13,5 18,5 13,5 (Ht 34,5)

2 a 6 m de vida 9,5 13,5 9,5 (Ht 28,5)
6m a 6 a de vida 11,0 14,0 11,0 (Ht 33,0)
6 a 12 anos 11,5 15,5 11,5 (Ht 34,5)
Homens adultos 13,0 17,0 13,0 (Ht 39,0)
Mulheres no grvidas 12,0 15,0 12,0 (Ht 36,0)
Grvidas
1 Trimestre (0 12s) 11,0 14,0 11,0 (Ht 33,0)
2 Trimestre (13 28s) 10,5 14,0 10,5 (Ht 31,5)
3 Trimestre (29 s nasc) 11,0 14,0 11,0 (Ht 33,0)
* Estes valores simplesmente definem anemia. So usados geralmente como

padres para investigao e tratamento, no so indicativos de transfuso.
44
A N E M I A
Variao da hemoglobina de referncia

A variao da taxa da hemoglobina de referncia a distribuio da
concentrao de hemoglobina encontrada numa populao especfica bem
definida, chamada populao de referncia. realizada a partir da anlise
dos valores de hemoglobina num grupo de indivduos que so
representativos daquela populao (veja a figura 3.2 como exemplo).
Figura 3.2: Exemplos de taxas de

referncia em mulheres Variao de ref erncia
referncia Variao Mdia
no grvidas par
paraa no grvidas
Delhi, ndia 6,3 14,8 g/dl 10,5 g/dl

Burkina, Faso 9,4 15,0 g/dl 12,2 g/dl
Se a populao de referncia composta predominantemente por

indivduos saudveis, a variao de referncia dever ser similar variao
normal da hemoglobina. No entanto, a variao de referncia pode ser
mais baixa que a normal se a populao de referncia possui uma alta
taxa de distrbios afetando a concentrao de hemoglobina, tais como
deficincia de ferro, malria ou hemoglobinopatias hereditrias.
Os valores de referncia so teis para identificar anemia em certas

populaes, e realizar medidas apropriadas de sade coletiva. Quando
repetidos numa mesma populao, os valores de referncia podem auxiliar
a verificar a efetividade dessas medidas.
A variao de referncia da hemoglobina no deve ser usada como base

para investigao e tratamento de pacientes. Para estes, deve ser utilizada
a variao de hemoglobina normal.
Valores e variaes
A concentrao de hemoglobina, assim como outras variveis biolgicas
tais como o sdio plasmtico ou albumina, mostram uma variao natural
entre indivduos saudveis Por esta razo, os valores normais e de referncia
so expressos como intervalo: por exemplo 9.5 13.5 g/dl. Este intervalo,
por definio, inclui 95% dos indivduos testados, como mostra a figura
3.3.
Figura 3.3: Variao de
hemoglobina
45
SEO 3
3.2 Determinao da concentrao de

hemoglobina e hematcrito
Embora os aspectos clnicos da anemia possam estar presentes num
paciente, so geralmente um guia no confivel da gravidade da anemia. A
avaliao clnica da anemia tende a variar bastante entre os observadores.
Por esta razo, essencial que existam maneiras rpidas e confiveis de
se obter uma medida acurada da concentrao de hemoglobina em
amostras sangneas de pacientes onde sejam realizadas transfuses.
Muitos destes mtodos laboratoriais para determinar a concentrao de

hemoglobina so tecnicamente capazes de prover resultados de qualidade
suficiente para uso clnico. No entanto, qualquer que sejam os mtodos
utilizados, a confiabilidade dos resultados depende de uma boa prtica
laboratorial, treinamento da equipe, uso de procedimentos operacionais
padro, calibrao regular e manuteno do equipamento. O uso apropriado
de controle interno e, se possvel, controle externo de qualidade das
amostras tambm importante.
A figura 3.4 sumariza os mtodos mais comuns de medio da concentrao

de hemoglobina.
Figura 3.4: Mtodos de Mt odos

Mtodos Comentrios
determinao da hemoglobina
Mtodos usando o Todos requerem algum tipo
espectrofotmetro ou de equipamento ptico com bateria
fotmetro isoeltrico ou aporte de fora, manuteno,
Hemiglobinocianida calibrao e treinamento do usurio
Oxihemoglobina
Hemoglobinmetros de leitura direta
Escala de cor da hemoglobina da OMS Veja abaixo
Mtodo do sulfato de cobre Utilizado somente como triagem

de doadores de sangue
Escala colorimtrica de hemoglobina da OMS

A escala colorimtrica da OMS um processo clnico simples e barato que
fornece um mtodo confivel para anlise da presena e gravidade da
anemia. utilizada particularmente em situaes em que a dosagem labo-
ratorial de hemoglobina no est prontamente disponvel.
O kit da Escala Colorimtrica de Hemoglobina consiste num folheto contendo

uma escala padronizada de cores representando a variao dos valores de
hemoglobina (4 g/dl, 6 g/dl, 8 g/dl, 10 g/dl, 12 g/dl e 14 g/dl), e um pacote
de papis absorventes especiais para teste. acurado dentro de uma
variao de 1 g/dl, quando utilizado de acordo com as instrues, e
46
A N E M I A
utilizando os papis de teste do prprio kit. No est validado para outros

papis teste.
Para utilizar a escala colorimtrica, uma amostra de sangue proveniente

da puno digital, ou de um tubo com sangue anticoagulado, deve ser
colocada sobre o papel teste. Por comparao da amostra no papel com a
escala padronizada, como mostra a figura 3.5, possvel identificar quando
o sangue est anmico e a gravidade da anemia em termos clnicos.
Figura 3.5: Utilizando a Escala

Colorimtrica
Informaes sobre os fornecedores da Escala Colorimtrica da OMS esto

disponveis no seguinte endereo:
World Health Organization

Blood Safety and Clinical Technology
20 Avenue Appia, CH-1211 Geneva 27 , Switzerland
Fax: + 41 22 791 4936. E-mail: hbcolourscale@who.int
Hematcrito ou volume eritrocitrio

volume
Um mtodo alternativo de estimar o contedo de glbulos vermelhos no
eritr ocitrio(PVC):
ocitrio(PVC):
eritrocitrio(PV
sangue medir o hematcrito ou volume eritrocitrio.
Determinado por
centrifugao de uma O volume eritr
eritrocitrio
ocitrio (PCV), determinado pela centrifugao de uma
pequena amostra de pequena amostra de sangue em tubo capilar anticoagulado, e medido o
sangue num capilar volume dos glbulos vermelhos centrifugados como porcentagem de vol-
anticoagulado, e medido ume total.
o volume de glbulos
vermelhos centrifugados Uma medida equivalente, o hematcrit
hematcritoo (Ht), pode ser obtida atravs de
como porcentagem do anlises automatizadas hematolgicas dos glbulos vermelhos.
volume total.
Para fins clnicos, os dois termos podem ser usados como sinnimos.
hematcrit
hematcritoo (Ht): Medida
equivalente ao PVC, A relao entre concentrao de hemoglobina e hematcrito numa amostra
derivada da anlise influenciada pelo tamanho dos glbulos vermelhos, e o contedo de
automatizada dos hemoglobina neles contido. Um fator de converso til a concentrao
ndices dos eritrcitos. de hemoglobina multiplicada por trs, dando o valor aproximado do
hematcrito. Os valores de hematcrito esto na figura 3.1.
47
SEO 3
3.3 Anemia clinicamente importante

relativamente simples definir um paciente como anmico atravs da
comparao de sua concentrao de hemoglobina com a variao normal
ou de referncia. No entanto, para avaliar se uma anemia clinicamente
importante, deve-se analisar detalhadamente as necessidades individuais
deste paciente.
Como vimos na Seo 2: Sangue, Oxignio e a Circulao, a concentrao

de hemoglobina de um paciente somente um dos fatores crticos que
determina a oferta total de oxignio para os tecidos.
A oferta de oxignio para os tecidos tambm depende do:
Grau de saturao da hemoglobina
Dbito cardaco.
Portanto, as alteraes na concentrao de hemoglobina no devem ser

analisadas isoladamente, devendo ser vistas num contexto de mudanas
e alteraes que afetem outras variveis da oferta de oxignio.
A anemia se ttorna
orna clinicament
clinicamentee impor
importtant
antee quando contribui par
paraa a reduo
da ofer
ertta de oxignio, ttornando
ofer ornando inadequadas as necessidades do pacient e.
paciente.
3.4 Interpretao dos valores de hemoglobina

O valor de hemoglobina a medida da sua concentrao, sendo a
quantidade total presente de hemoglobina num volume padronizado de
sangue do paciente. Normalmente expressa em gramas por decilitro (g/dl)
ou gramas por litro (g/L). Neste mdulo todos os valores de hemoglobina
so expressos em g/dl. O valor da hemoglobina dependente do:
Total de hemoglobina circulante nas hemcias
Volume sangneo.
Uma variao destes fatores pode alterar a concentrao de hemoglobina.

Por exemplo, durante a gravidez, uma anemia aparente pode existir
simplesmente devido a um aumento do volume de plasma, sem nenhuma
hemodiluio: Reduo reduo do total de hemoglobina presente. Isto chamado de hemodiluio
hemodiluio.
do hematcrito. Uma vez que a capacidade total de transportar oxignio no est modificada,
Hemodiluio aguda no necessariamente um estado patolgico.
causada por perda de
glbulos vermelhos e Ao contrrio, quando h uma reduo do volume plasmtico sem diminuio
reposta com infuso no contedo total de hemoglobina presente, uma concentrao de
colide ou cristalide. hemoglobina mais alta que a esperada pode ser encontrada. Isto
conhecido como hemoconcentrao
hemoconcentrao, e pode ocorrer em desidrataes
hemoconcentr ao
emoconcentrao
ao: graves, por exemplo.
Elevao do hematcrito
devido reduo do Portanto, a concentrao de hemoglobina deve ser considerada junto a
volume plasmtico. outras informaes sobre a condio do paciente, para evitar falsas
interpretaes (conforme a figura 3.6).
48
A N E M I A
ATIVIDADE 6
Qual mtodo utilizado em seu hospital para medir ou avaliar a

concentrao de hemoglobina do sangue?
Converse com a equipe tcnica do laboratrio sobre a preciso e

confiabilidade dos resultados, alm de controle de qualidade. Verifique quais
mtodos de controle de qualidade so realizados, e com que freqncia?
Se voc acha que um mtodo mais preciso e confivel pode ser utilizado,
ou que novos controles de qualidade podem ser implantados, converse
com o chefe da equipe tcnica sobre quais melhorias so necessrias para
que isto possa ocorrer.
Figura 3.6: Alteraes da

hemoglobina em relao ao
plasma
Volume de G
GVV Normal Normal
Volume Normal
plasmtico
Nvel de Hb Normal Normal
Coluna 1 representa a situao normal

Coluna 2 ilustra paciente com perda rpida de sangue num curto perodo de
tempo (hemorragia). So perdidos os glbulos vermelhos e o plasma, mas a
concentrao de hemoglobina pode permanecer perto do normal.
Coluna 3 mostra o efeito da perda crnica de sangue por semanas ou meses. A
resposta compensatria normal expande o volume plasmtico para manter o
volume sangneo total, mas a concentrao de hemoglobina se reduz devido
perda de glbulos vermelhos.
Coluna 4 ilustra o efeito da hemodiluio. A figura pode ser de um paciente
recebendo reposio intravenosa ou de uma gravidez normal.
Coluna 5 mostra as conseqncias da desidratao, provocando uma
hemoconcentrao. No h perda de glbulos vermelhos, porm o volume
sangneo reduzido. Portanto, a concentrao de hemoglobina se torna su-
perior ao normal.
49
SEO 3
ATIVIDADE 7
H valores de referncia da concentrao de hemoglobina para seu pas

ou estado? Se sim, compare com os valores normais.
Em sua cidade, qual a alterao mais comum que afeta a concentrao

de hemoglobina, e que pode provocar diferena entre os dois padres?
3.5 Causas de anemia

A anemia, por definio, no um diagnstico, somente um indicador de
uma ou mais situaes. Uma classificao simples dos processos que
podem levar a uma anemia est demonstrada na figura 3.7.
Figura 3.7: Causas de anemia

CAUS AS DE ANEMIA
USAS
Aument
Aumentoo de per da dos glbulos vermelhos
perda
Perda sangnea aguda: hemorragia por trauma, cirurgia ou obsttrica
Perda sangnea crnica, geralmente por trato gastrointestinal, urinrio ou
reprodutivo: infestao parasitria, malignidade, distrbio inflamatrio,
menorragia
Diminuio da pr oduo de glbulos vermelhos normais

produo
Deficincias nutricionais: ferro, B12, folato, desnutrio, m-absoro
Infeco viral: HIV
Falncia medular; anemia aplstica, infiltrao maligna da medula ssea,
leucemia
Reduo da produo de eritropoetina: insuficincia renal crnica
Doena crnica
Envenenamento da medula ssea: chumbo, drogas (cloranfenicol)
Aument
Aumentoo da des truio de glbulos vermelhos (hemlise)
destruio
Infeces : bacteriana, viral ou parasitria
Drogas: dapsona
Distrbios auto-imunes: Doena hemoltica por anticorpo frio ou quente
Doenas congnitas: Anemia falciforme, talassemia, deficincia de G6PD,
esferocitose
Doena Hemoltica do Recm Nascido (DHRN)
Outras doenas; Coagulao Intravascular Disseminada, Sndrome
Hemoltica Urmica, Prpura Trombocitopnica Trombtica
Aument
Aumentoo ffisiolgico
isiolgico da demanda de glbulos vermelhos e fferr
err
erroo
Gravidez
Amamentao
50
A N E M I A
Condies mdicas associadas com anemia esto discutidas na Seo 9:

Medicina Geral.
A anemia ferropriva a causa mais comum de anemia no mundo.
importante compreender os mecanismos bsicos do metabolismo do ferro
como fundamentais para a preveno, diagnstico e tratamento da anemia.
Metabolismo do ferro
O ferro um nutriente essencial necessrio a todas as clulas humanas. A
maioria do ferro do corpo est contido na hemoglobina. O ferro absorvido
pelos intestinos, transportado no sangue atravs de uma protena
carreadora (transferrina) e armazenado como ferritina. Os humanos no
possuem um mecanismo efetivo de excreo de ferro, a no ser atravs da
perda de sangue, e pequena quantidade atravs da descamao de pele
ou de clulas intestinais.
O ajuste fisiolgico do balano de ferro num indivduo depende de pequenas

alteraes na absoro intestinal e o ferro contido na dieta (Figura 3.8).
Figura 3.8: Absoro do ferro

Sex
Sexoo Per da diria
erda Absoro mxima
de fferr
err
erroo de fferr
err
erroo
Homem 1 mg/dia 1-2 mg/dia

Mulher em perodo menstrual 1,5 mg/dia 1-2 mg/dia
Grvidas 2 mg/dia 1-2 mg/dia
A quantidade normal de ferro num adulto de cerca de 2,4 g, sendo que

65% nos glbulos vermelhos. O ferro faz parte do stio de ligao do oxignio
na hemoglobina, sendo fundamental para a oferta de oxignio para o corpo
(figura 2.6). Como os glbulos vermelhos so destrudos ao final de sua
vida mdia, o ferro liberado e a reciclagem prov a maioria das
necessidades corporais. Somente uma pequena quantidade de ferro
absorvida pelo trato gastrointestinal (duodeno e jejuno).
A alimentao diria tpica de um adulto num pas desenvolvido contm 10

15 mg de ferro, dos quais 1- 2 mg (5-10%) normalmente absorvido. Isto
suficiente para repor as necessidades dirias de homens e de mulheres
que no estejam menstruando. No entanto, quando as necessidades de
ferro ficam aumentadas por qualquer razo, o estoque limitado do corpo
rapidamente consumido. Uma perda sangnea de 500 ml remove 250 mg
de ferro. O sangramento agudo ou crnico depleta os estoques de ferro.
Sem tratamento, ir demorar meses para a sua reposio.
ATIVIDADE 8
Faa uma anlise simples dos prximos 25 pacientes que voc observar.
Quantos esto anmicos? Qual a causa da anemia de cada paciente?
51
SEO 3
Converse com seus colegas e descubra quais destes casos so os

considerados tpicos da populao geral.
H grupos especficos com maior risco de desenvolver anemia que a
populao geral? H um efetivo programa de preveno?
3.6 Adaptao anemia

A Seo 2 descreve como o sistema respiratrio e circulatrio interage com
os glbulos vermelhos para manter o aporte de oxignio nos tecidos. Quando
houver perda sangnea, ou ocorrer anemia por outras razes, os sistemas
se adaptam para compensar e manter, tanto quanto possvel, a oferta
essencial de oxignio aos rgos e tecidos.
A condio clnica do paciente depender dos seguintes fatores:
Capacidade do paciente de produzir respostas compensatrias
Gravidade da insuficincia dos glbulos vermelhos
Se ocorreu rapidamente (horas) ou gradualmente (meses).
A transfuso de sangue total ou de glbulos vermelhos geralmente

utilizada para tratamento de anemia ou de perda sangnea. No entanto,
freqentemente a transfuso pode ser evitada, devido aos mecanismos
compensatrios que podem manter a liberao adequada de oxignio
enquanto outros tratamentos fizerem efeito. Esses mecanismos
compensatrios esto descritos abaixo.
3.7 Anemia devido perda sangnea aguda

Na perda sangnea aguda, ou hemorragia, h uma reduo na quantidade
hipo volemia
hipovolemia
volemia: Reduo do total de hemoglobina na circulao e perda do volume sangneo, ou
volume sangneo hipo
hipovvolemia
olemia. Ao contrrio, o volume sangneo mantido adequadamente
circulante na anemia por outras causas (Figura 3.6).
Efeitos da perda aguda sangnea

Conforme discusso da Seo 2, a oferta de oxignio para os tecidos
depende da transferncia do oxignio dos pulmes para o sangue, seu
armazenamento na forma de hemoglobina saturada, e o seu transporte e
liberao para os tecidos. Isto depende da presena de um adequado nvel
de hemoglobina, e de uma eficiente circulao para transport-lo.
A hemorragia pode interferir em todos esses processos causando:
Diminuio da transferncia de oxignio dos pulmes para os
glbulos vermelhos
Diminuio do armazenamento de oxignio pelos glbulos
vermelhos
Diminuio do transporte e da liberao do oxignio para os
tecidos.
Diminuio do transporte de oxignio

A perda de volume sangneo da circulao, ou hipovolemia provoca uma
reduo do retorno venoso ao corao. Em conseqncia h reduo do
dbito cardaco e da presso sangnea. Portanto, o fluxo sangneo aos
52
A N E M I A
tecidos diminui, e o transporte de oxignio fica prejudicado. Isto chamado

de hipxia estagnante.
Reduo do armazenamento de oxignio

A perda de glbulos vermelhos reduz a quantidade total de hemoglobina
na circulao. Isto reduz a capacidade total de armazenamento de oxignio
no sangue, sendo chamado de hipxia anmica.
Lembre-se que a estimativa da hemoglobina nos primeiros estgios de um

sangramento pode no estar to abaixo do normal, no sendo um guia
confivel para se notar a gravidade da perda sangnea. Isto corre porque
h perda simultnea de glbulos vermelhos e de plasma da circulao.
Somente quando o volume plasmtico for restaurado, por qualquer
mecanismo compensatrio ou reposio de fluidos, que a concentrao
de hemoglobina (ou hematcrito) comear a cair (Figura 3.6).
Diminuio da transferncia de oxignio

A reduo do dbito cardaco causa uma combinao entre o fluxo
sangneo e a ventilao pulmonar (shunting), levando diminuio da
presso parcial de oxignio nos capilares pulmonares. Este evento
chamado de hipxia hipxica.
Conforme a presso parcial diminui (conforme Seo 2), o grau de saturao

da hemoglobina restante da circulao tambm diminui. Esta reduo
provoca uma piora na capacidade de transporte de oxignio do sangue.
Portanto, a conseqncia de uma grande hemorragia descontrolada a

privao de oxignio aos tecidos e rgos, ou hipxia tecidual, como mostra
a Figura 3.9.
Figura 3.9: Efeito da hemorragia
na oferta de oxignio Hb x Saturao x Rendimento cardaco = Aporte de O2
para os tecidos
Mecanismos compensatrios perda

sangnea aguda
Nenhum tecido capaz de suportar longos perodos de hipxia, portanto,
o corpo responde imediatamente a qualquer perda sangnea significante
com diversos mecanismos compensatrios:
Restaurao do volume plasmtico
Restaurao do dbito cardaco
Compensao circulatria
Estimulao da ventilao
Mudanas na curva de dissociao do oxignio
Alteraes hormonais
Sntese de protenas plasmticas.
Restaurao do volume plasmtico

Quando o dbito cardaco e a presso sangnea caem, a presso
hidrosttica dos capilares teciduais tambm diminui. O balano entre a
presso onctica e hidrosttica dos capilares fica alterado, seguindo-se
53
SEO 3
um influxo de gua do fluido intersticial para o plasma. Este mecanismo

ajuda a restaurar o volume plasmtico circulante. Ao mesmo tempo, a gua
tambm se move do compartimento intracelular para o fluido intersticial.
Restaurao do dbito cardaco

A queda do dbito cardaco e da presso do corao e dos grandes vasos
detectada pelos baroreceptores, que ativam o sistema nervoso simptico
por meio do centro vasomotor do crebro. Os nervos simpticos agem no
corao, aumentando os batimentos cardacos e a fora de contrao,
ajudando a restaurar o dbito cardaco.
Compensao circulatria
Os nervos simpticos tambm agem nos vasos que suprem os tecidos e
rgos durante uma hemorragia aguda. Causam a vasoconstrio de
arterolas, principalmente em tecidos e rgos, que no sejam
imediatamente essenciais vida, como na pele, intestinos e msculos,
reduzindo-se o fluxo sangneo para esses tecidos. Com isto, produzem os
seguintes efeitos:
Preservao do fluxo sangneo para os rgos essenciais:
crebro, rim e corao
Restaurao da presso arterial sangnea.
Alm disso, os nervos simpticos causam constrio nas veias, ou

vasoconstrio, transferindo o sangue das veias para a circulao. Uma
vez que vasoconstrio aumenta o retorno venoso ao corao, torna-se
outro mecanismo importante para a restaurao do dbito cardaco du-
rante uma hemorragia.
Estimulao da ventilao
A diminuio do fluxo sangneo e a privao de oxignio faz com que
diversos rgos e tecidos passem a realizar o metabolismo anaerbio,
produzindo-se assim grandes quantidades de cido ltico. Isto resulta em
acidose metablica e diminuio da presso parcial de oxignio no sangue,
que detectada por quimioreceptores da aorta e das cartidas. Estes
quimioreceptores estimulam o centro respiratrio cerebral, que responde
com aumento da freqncia e fora de inspirao, para restaurar a presso
parcial de oxignio no sangue.
Mudanas na curva de dissociao do oxignio

Durante uma hemorragia a curva de dissociao de oxignio se desloca
para a direita (conforme a Figura 2.12), resultando em grave acidose. O
efeito disto a reduo de afinidade da hemoglobina pelo oxignio nos
capilares teciduais, promovendo a liberao de oxignio, e aumentando a
disponibilidade deste para os tecidos.
Respostas hormonais
A secreo de diversos hormnios aumentada em resposta hemorragia,
mas ao contrrio de outros mecanismos reguladores, seus efeitos
geralmente s se tornam aparentes aps vrias horas ou dias.
54
A N E M I A
1 A vasopressina (hormnio antidiurtico ou ADH) liberada da

glndula pituitria, em resposta diminuio de volume
sangneo. Sua principal ao reduzir o total de gua excretada
pelos rins, concentrando a urina e conservando a gua no corpo.
Tambm causa vasoconstrio, que pode auxiliar no aumento da
presso sangnea.
2 A produo de aldosterona nas glndulas adrenais fica aumentada

durante a hemorragia, estimulada pelo sistema renina-
angiotensina. A aldosterona age no rim, provocando reteno de
sdio. Junto com as propriedades da vasopressina de manuteno
da gua, ajuda a restaurar o volume do fluido extracelular, e
principalmente na re-expanso do volume circulatrio sangneo.
3 A hipxia provocada pela hemorragia aumenta a produo de

eritropoetina nos rins. A liberao de glbulos vermelhos da
medula ssea fica estimulada. No uma resposta imediata, mas
durante vrios dias ir repor as clulas perdidas.
4 Outros hormnios tambm so liberados numa hemorragia grave,

incluindo:
Esterides adrenais
Catecolaminas: por exemplo, adrenalina e noradrenalina.
Todos possuem papel importante na capacidade do corpo de responder a

situaes potencialmente crticas de risco vida.
Sntese e movimento de protenas plasmticas

A hemorragia tambm resulta em perda de protenas plasmticas e
plaquetas do sistema vascular, levando a alteraes da presso onctica
do plasma. Embora haja uma rpida mobilizao (dentro de 6 a 12 horas)
da albumina j formada para a circulao, a completa restaurao dos
nveis das protenas plasmticas (por sntese heptica) pode levar dias. A
diluio das protenas de coagulao e das plaquetas como produto de
perda macia de sangue e reposio com fluidos, pode contribuir para os
distrbios da coagulao sangnea (veja Seo 9: Medicina Geral).
Aspectos clnicos da perda aguda sangnea

Os aspectos clnicos da perda aguda sangnea dependem principalmente
do volume e da velocidade dessa perda. No entanto, tambm depende da
capacidade do paciente em iniciar os mecanismos compensatrios descritos
acima.
H vvariaes
ariaes na capacidade do pacient
pacientee em compensar a per da sangnea,
perda
por
porttant o, o quadr
anto, quadroo clnico pode ser vvarivel.
arivel.
55
SEO 3
A hemorragia que ocorre em pacientes idosos ou anmicos, principalmente

quando h coexistncia de doena crdio-respiratria, geralmente
revelada em estgio mais precoce do que a mesma hemorragia em paciente
previamente saudvel.
O quadro clnico da perda sangnea aguda pode variar, desde sinais

mnimos de hipovolemia, geralmente detectados por um pequeno aumento
na freqncia cardaca, quando pequena quantidade foi perdida, ou atravs
de choque hemorrgico, quando ocorre sangramento macio descontrolado
(Figura 3.10). Estes fatores so discutidos mais detalhadamente na Seo
13: Trauma e Cirurgia.
Figura 3.10: Sinais clnicos de

hemorragia maior Choque hemorrgico
Sede
Pele fria, plida e mida
Taquicardia
Diminuio da presso do pulso
Diminuio da presso sangnea
Aumento da freqncia respiratria
Inquietao ou confuso
Reduo do dbito urinrio
3.8 Anemia devido perda crnica de sangue
Em perdas crnicas de sangue, tais como perdas gastrointestinais por

ancilostomose, h uma perda contnua de sangue da circulao por longos
normo volemia
normovolemia
volemia: Volume
perodos. Desta forma, o quadro anmico se desenvolve gradualmente.
de sangue circulante
Geralmente, a normo
normovvolemia mantida, no havendo reduo no volume
normal
sangneo (Figura 3.6, Coluna 3).
Efeitos da perda crnica de sangue

Inicialmente o corpo pode compensar a perda crnica de glbulos vermelhos
por aumento da sua produo. No entanto, o ferro perdido com os glbulos
e, eventualmente, h depleo dos estoques de ferro. Uma vez que o ferro
um componente essencial da hemoglobina, sua deficincia causa a
reduo no nvel de hemoglobina nas hemcias que esto sendo produzidas.
Portanto, a perda sangnea crnica produz uma anemia ferropriva, por

produo inadequada de hemoglobina. Os glbulos vermelhos so
pequenos (microcticos) e contm pouco ferro (hipocrmicos). Como os
glbulos vermelhos contm menos hemoglobina, a capacidade de
transportar oxignio fica diminuda.
56
A N E M I A
Respostas compensatrias perda sangnea

crnica
O organismo responde perda crnica de sangue atravs dos seguintes
mecanismos:
Compensao cardiovascular
Alteraes na curva de dissociao do oxignio
Alteraes na viscosidade do sangue
Respostas hormonais.
Compensao Cardiovascular
Como a capacidade de transportar oxignio diminui, o total de oxignio
disponvel para os tecidos tambm diminui. Os tecidos respondem com
vasodilatao para aumentar a oferta sangnea, de maneira a aumentar
a liberao de suficiente quantidade de oxignio. O aumento do fluxo
tecidual resulta num aumento do retorno venoso. Isto aumenta o dbito
cardaco, atravs do Mecanismo de Frank-Starling (Figura 2.10).
Portanto, a perda crnica sangnea e as anemias crnicas so, em geral,

largamente compensadas pelo aumento do dbito cardaco. No entanto,
numa anemia crnica grave, o corao pode ser incapaz de sustentar o
alto dbito cardaco e, conseqentemente, pode evoluir para insuficincia
cardaca.
Alteraes na curva de dissociao de oxignio

Outra importante resposta compensatria que ocorre na anemia crnica
o deslocamento da curva de dissociao para a direita (Figura 2.12). Com
isso, h reduo da afinidade da hemoglobina pelo oxignio nos capilares
teciduais, promovendo a liberao de oxignio, e aumento da sua
disponibilidade para os tecidos. Este deslocamento ocorre principalmente
devido ao aumento do metablito 2,3 DPG.
Alteraes da viscosidade sangnea

Como a massa de glbulos vermelhos num quadro anmico fica reduzida,
a viscosidade sangnea tambm se reduz. Isto provoca um aumento do
fluxo sangneo capilar, com aumento da liberao de oxignio pelos tecidos.
O dbito cardaco tambm tende a aumentar como conseqncia da
reduo da viscosidade sangnea.
Resposta hormonal
Respostas hormonais similares perda aguda tambm ocorrem na perda
crnica, embora o grau de compensao necessrio seja consideravelmente
menor. Desta forma, a produo eritrocitria estimulada pela eritropoetina,
desde que haja ferro suficiente disponvel para a sntese de hemoglobina,
e que o volume sangneo seja mantido pela ao da vasopressina e da
aldosterona.
57
SEO 3
Achados clnicos da perda sangnea crnica

Se os mecanismos compensatrios do paciente forem eficazes, a anemia
crnica causa poucos sintomas ou sinais at que nveis relativamente baixos
de hemoglobina sejam atingidos. Entretanto, as manifestaes de anemia
tornam-se aparentes mais precocemente quando existir:
Capacidade limitada para se montar uma resposta compensatria:
p. ex. doenas cardacas ou respiratrias.
Aumento na demanda de oxignio: p. ex. infeco, dor, febre ou
exerccio.
Reduo adicional na oferta de oxignio: p. ex. perda sangnea
ou pneumonia..
Os achados clnicos da anemia crnica sero discutidos na Seo 9 :

Medicina Geral.
3.9 Anemia crnica por outras causas

Existem muitas causas de anemia que resultam de:
Diminuio da produo, tanto de hemcias, como de
hemoglobina.
Aumento da destruio eritrocitria.
As causas determinantes destas anemias incluem:

Deficincias nutricionais.
Infeces
Malignidade
Doenas auto-imunes
Doenas hereditrias eritrocitrias: hemoglobinopatias

Anemia aplstica, mielodisplasia
Algumas destas patologias so discutidas em maior profundidade na seo

9: Medicina Geral.
Geralmente, estas patologias causam anemia de instalao lenta, que pode

ser compensada pelos mesmos mecanismos que ocorrem na perda crnica.
Entretanto, a anemia aguda grave pode ocorrer como manifestao de
outras patologias, como hemlise ou seqestro esplnico.
O quadro clnico da anemia crnica deve-se a:

Anemia por si, isto , a diminuio da capacidade de transporte
de oxignio.
Manifestaes da doena de base (ver Seo 9: Medicina Geral).
Anemia crnica agudizada

O termo crnica agudizada freqentemente utilizado para descrever uma
maior queda da concentrao de hemoglobina num paciente j
cronicamente anmico. Freqentemente, esta situao torna-se uma
58
A N E M I A
emergncia clinica, principalmente em pediatria, e sua abordagem pode

incluir a indicao de transfuso de hemcias (ver Seo 10: Obstetrcia,
Seo 11: Pediatria e Neonatologia e Seo 13:Trauma e Cirurgia de
Emergncia.
3.10 Princpios do tratamento da anemia
O achado de anemia num indivduo anormal, e indica a presena de

alguma patologia que necessita investigao e tratamento. A concentrao
de hemoglobina comumente utilizada para definir anemia encontra-se na
figura 3.1.
Os mecanismos compensatrios da anemia descritos neste captulo,

freqentemente permitem ao paciente tolerar baixas concentraes de
hemoglobina. Isto ocorre principalmente em paciente com anemia crnica
que se instalou em semanas ou meses. Se os mecanismos compensatrios
falharem na manuteno de um aporte adequado de oxignio para os
tecidos, haver uma descompensao clnica, que se no for
adequadamente tratada, poder acarretar no bito do paciente.
Muitos fatores podem precipitar a descompensao do paciente anmico.

Em geral h um ou mais fatores:
Capacidade limitada de desencadear uma resposta
compensatria: p. ex. doena cardiovascular.
Aumento na demanda de oxignio: p. ex. doenas sobrepostas,
febre, exerccio.
Reduo adicional na oferta de oxignio: p. ex. perda sangnea,
cirurgia, pneumonia.
Uma vez que a descompensao tenha ocorrido, o nico tratamento eficaz

a elevao da capacidade de transporte de oxignio no sangue atravs
da transfuso sangnea A primeira abordagem deve sempre ser tratada
de outra forma, antes que a descompensao ocorra.
A tr ansfuso sangnea soment

transfuso somentee deve ser consider
deve ada quando a anemia causar
considerada
uma reduo na of er
ertta de oxignio que seja inadequada s necessidades do
ofer
pacient
paciente.e.
A abordagem da anemia variar conforme a causa, o tempo de instalao

e o grau de descompensao da anemia Isto requer uma detalhada
avaliao de cada paciente, individualmente. Os princpios gerais do
tratamento das anemias so:
Tratar a doena de base
Optimizar todos os componentes do sistema de liberao de

oxignio para aumentar a oferta de sangue aos tecidos.
59
SEO 3
Tratando a doena que causa a anemia

O tratamento direcionado para a doena que causa anemia freqentemente
previne qualquer nova reduo na capacidade de transporte de oxignio
aos tecidos. A oferta de oxignio aos tecidos tambm depende do:
Grau de saturao de oxignio da hemoglobina.
Dbito cardaco.
Na hemorragia aguda, por exemplo, a oferta de oxignio ser optimizado

com:
Restabelecimento do dbito cardaco com reposio intravenosa
de fluidos.
Elevao da concentrao de oxignio inspirado para aumentar a
saturao da hemoglobina.
Transfuso, se necessrio, para elevar a concentrao de
hemoglobina.
Na anemia por deficincia crnica de ferro, a elevao do nvel de
hemoglobina com teraputica oral de ferro melhorar a oferta e
disponibilidade de oxignio para os tecidos.
As medidas teraputicas especficas para os diferentes tipos de anemia

so detalhadamente discutidas na Seo 9: Medicina Geral.
3.11 Princpios para a preveno de anemia
Uma das fformas

ormas mais impor
importtant es de se atingir o uso clinico adequado do
antes
sangue e de seus component
componentes implant
es a ao de pr
implantao ogr
progr amas ef
ogramas efeetivos de sade
pblica par
paraa preveno das situaes que ttornem
preveno ornem as tr ansfuses necessrias.
transfuses
As medidas preventivas s podem ser adotadas com o envolvimento

governamental, especialmente com a efetiva organizao do sistema
primrio de sade.
Em muitos pases em desenvolvimento, a maioria das transfuses so

administradas a crianas com idade inferior a 5 anos, e a mulheres em
idade frtil. Estes grupos devem ser o alvo preferencial para medidas de
preveno, atravs de servios de sade adequados.
60
A N E M I A
Os detalhes nas medidas preventivas especficas podem ser encontrados

nos captulos a seguir. Entretanto, a preveno de anemia numa populao
deve incluir:
1 Educao em Sade em:

Nutrio
Higiene, medidas sanitrias, fornecimento de gua encanada
e limpa
Preveno da malria
Preveno de incndios.
Segurana no trnsito
2 Programas de Suplementao: Administrao de ferro e/ou folatos

para subgrupos.
3 Modificaes da dieta: p. ex. aumentar a ingesto de vitamina C

para aumentar a absoro de ferro.
4 Controle das infeces por vrus, bactrias e parasitas, incluindo:

Programas de imunizao.
Melhoria na rede sanitria e no fornecimento de gua
Erradicao das fontes de infeco: malria
Tratamento da infeco ou infestao.
5 Suplementao alimentar: a suplementao com ferro dos

produtos processados centralmente, como po, leite, sal, arroz,
acar e peixes pode estar indicada em alguns pases.
ATIVIDADE 9
Quais medidas so adotadas em seu pas a nvel nacional e local para

identificar, prevenir e tratar a anemia em grupos suscetveis da populao ?
Como voc avalia a efetividade delas? Sugere maneiras de melhor-las?
61
4
Fluidos de reposio
Pontos chave
1 Os ffluidos
luidos de reposio so utilizados par paraa repor per das ex
perdas cessiv
excessiv as de
cessivas
sangue, plasma ou outr os ffluidos
outros luidos extr acelulares no:
extracelulares
Tr at ament
amentoo de pacient
atament pacientes es com hipo volemia present
hipovolemia presente,e, por exemplo, no
exemplo,
choque hemorrgico
Manut eno da normo
Manuteno volemia em pacient
normovolemia es dur
pacientes ant
antee gr
durant andes per
grandes das de
perdas
fluidos: por exemplo, per
exemplo, da sangnea em cirur
perda gias.
cirurgias.
2 Fluidos de reposio intr avenosos so a primeir
intravenosos primeiraa linha de tr at
trat ament
amentoo par
atament paraa
a hipo volemia. O tr
hipovolemia. at
trat ament
amentoo inicial com es
atament luidos pode salv
esttes ffluidos ar vidas, e
salvar
fornecer ttempo
empo par
paraa o contr ole da hemorr
controle agia, ou par
hemorragia, paraa obt eno de sangue
obteno
par
paraa tr ansfuso, se necessrio.
transfuso,
3 As solues cris
cristt alides que contm dextr ose no so adequadas como
dextrose
fluidos de reposio. Soment
Somentee as solues cris
cristtalides com concentr ao
concentrao
de sdio similar ao plasma (salina normal ou salinas balanceadas) so
ef
efeetivas como ffluidos
tivas luidos de reposio. Es
Esttas de vem ser disponveis em ttodos
devem odos
os hospit ais nos quais so utilizados ffluidos
hospitais luidos de reposio.
4 As solues cris
cristtalides de vem ser infundidas num volume pelo menos trs
devem
vezes o per dido par
perdido paraa corrigir a hipovolemia.
hipovolemia.
5 Todas as solues colides (albumina, dextr an, gelatinas e hidr
dextran, oxie
hidroxietilamido)
oxietilamido)
so ffluidos
luidos de reposio. NNoo ent ant
entant o, no demons
anto, demonstrtr ar
trar am superioridade em
aram
relao s cris
cristtalides na ressuscit ao.
ressuscitao.
6 As solues colides devem ser infundidas num volume igual ao df
devem icit em
dficit
sangue.
7 O plasma nunca deve ser utilizado como ffluido
deve luido de reposio.
8 gua pur
puraa no de
deveve ser infundida via intr avenosa, pois causa hemlise,
intravenosa,
pr
proovavelment
avelmentee ffat
at al.
atal.
9 Alm da via intr avenosa, pode-se utilizar as vias subcutnea, re
intravenosa, rettal, or al ou
oral
intr a-ssea par
intra-ssea paraa adminis tr
administr ao de ffluidos.
trao luidos.
62
F LUIDOS DE REPOSIO
Introduo
H diversos usos para os fluidos intravenosos, tais como:
Prover as necessidades de um paciente cuja via oral no esteja
disponvel
Repor fluidos em perdas anormais, ocorridas em cirurgia, trauma
ou outra patologia
Corrigir distrbios hidro-eletrolticos ou hipoglicemia
Ser o veculo para administrao de certas drogas.
Esta seo ter nfase nos fluidos de reposio intravenosa.

Examinaremos dois tipos, colides e cristalides, discutindo suas
propriedades, usos, vantagens e desvantagens.
Objetivos do estudo
1 Explicar a diferena entre manuteno e reposio de fluidos, e
estar familiarizado com as caractersticas dos colides e
cristalides utilizados rotineiramente.
2 Prescrever o fluido de reposio mais adequado para pacientes
hipovolmicos.
3 Contribuir para garantir a disponibilidade de fluidos de reposio
essenciais ao seu hospital.
63
SEO 4
4.1 Definies
Fluidos de manuteno
Solues de manut eno: Solues cristalides utilizadas para reposio
manuteno:
de perdas fisiolgicas normais atravs da pele, pulmes, fezes e urina
Fluidos de manuteno so os fluidos utilizados para repor as perdas
fisiolgicas que ocorrem num paciente atravs da pele, pulmo, fezes e
urina. Como uma proporo considervel destas perdas composta por
gua, os fluidos de manuteno so geralmente compostos de gua numa
soluo de dextrose. Alguns eletrlitos podem estar includos nestas
solues.
Todos os fluidos de manuteno so solues cristalides. Alguns exemplos

de cristalides que podem ser usados como fluidos de manuteno so:
5% dextrose
4% dextrose em cloreto de sdio 0.18%.
O volume do fluido de manuteno necessrio a um paciente varivel,

principalmente se houver febre, temperatura ou umidade ambiente elevada,
quando as perdas so intensificadas.
A Figura 4.1 mostra as necessidades de eletrlitos e lquidos para adultos

e crianas, sob circunstncias normais.
Figura 4.1: Necessidades normais Peso Fluidos Sdio Potssio

de lquidos e eletrlitos em ml/k g/2
ml/kg/2 4h
g/24h g/2
mEq/kg/2
mEq/k 4h
g/24h g/2
mEq/kg/2
mEq/k 4h
g/24h
crianas e adultos
Crianas
0 a 10 kg 100 (4*) 3 (3**) 2 (2**)
10 a 20 kg 50 (2*) 1,5 (1,5**) 1 (1**)
Acima de 20 kg 20 (1*) 0,75 (0,75**) 0,5 (0,5**)
Adultos
Qualquer peso 35 (1,5*) 1 (1**) 0,75 (0,75**)
* ml/kg/hora **mmol/kg/24h
Atividade 10
Calcule as necessidades normais de fluidos de manuteno numa criana

fluidos de reposio
reposio: de 16 kg num perodo de 24 horas. Quanto de sdio e potssio necessrio
Fluidos utilizados para para a mesma criana neste mesmo perodo?
reposio de perdas
anormais de sangue,
plasma ou outros fluidos Fluidos de reposio
extracelulares,
Os fluidos de reposio so utilizados para repor perdas excessivas de
aumentando o volume
sangue, plasma, ou outros fluidos extravascular, atravs do aumento do
do compartimento
volume do compartimento vascular. Algumas vezes so chamados de
vascular
substitutos do plasma.
64
F LUIDOS DE REPOSIO
So utilizados principalmente nas seguintes situaes:

Tratamento de pacientes com hipovolemia instalada: choque
hemorrgico
Manuteno da normovolemia em pacientes que esto perdendo
lquidos: perdas cirrgicas.
Todas as solues colides so fluidos de reposio. No entanto, somente

as solues cristalides que possuem a concentrao do sdio semelhante
do plasma so adequadas como soluo de reposio.
Algumas dessas solues cristalides possuem uma composio

solues salinas
semelhante ao fluido extravascular, sendo conhecidas como solues
balanceadas:
salinas balanceadas
balanceadas: por exemplo, Ringer-lactato ou Soluo de Hartmann.
Geralmente solues de
cloreto de sdio com So exemplos de solues de reposio:
composio eletroltica Cristalides com concentrao de sdio semelhante do plasma:
semelhante dos fluidos - Soluo normal de salina (cloreto de sdio 0,9%)
extracelulares - Ringer-lactato
- Soluo de Hartmann
Todas as solues colides.
4.2 Terapia de reposio intravenosa
Na hipovolemia, o objetivo inicial restaurar o volume circulante sangneo

para manter a perfuso tecidual e a oxigenao.
A administrao de solues de reposio restaura o volume atravs do

aumento do volume do compartimento vascular. Uma transfuso sangnea
pode se tornar necessria quando h perda excessiva de sangue. No
entanto, at mesmo nos casos de hemorragia grave, o tratamento inicial
com solues de reposio intravenosas pode salvar a vida do paciente, e
permitir um tempo para obteno do sangue adequado transfuso.
As solues de reposio intr avenosas so a primeir

intravenosas primeiraa linha de tr at
trat ament
amentoo par
atament paraa
a hipovolemia.
hipovolemia.
4.3 Fluidos de reposio intravenosa
Cristalides
solues cris
cristtalides: Os cristalides so compostos por substncias cristalides como dextrose
Soluo aquosa de ou cloreto de sdio que, quando dissolvido em gua, forma uma soluo
pequenas molculas que de eletrlitos ou acares.
atravessam a membrana
capilar: salina normal, As reposies de fluidos cristalides contm uma concentrao de sdio
solues salinas similar ao do plasma. Isto impede que os fluidos sejam removidos do
balanceadas compartimento intracelular, j que a membrana celular geralmente
65
SEO 4
impermevel ao sdio. Entretanto, os fluidos cruzam rapidamente as

membranas capilares, dirigindo-se do compartimento vascular ao
compartimento intersticial, para ento serem distribudos por todo o
compartimento extracelular.
Normalmente, somente um quarto da soluo cristalide permanece no

compartimento vascular. Por esta razo, os cristalides devem ser
infundidos num volume que corresponda ao triplo do dficit, de forma a
restaurar o volume sangneo (volume intravascular).
Os cris
cristtalides de vem ser infundidos em volume 3 vezes superior ao volume
devem
sangneo def icitrio, de fforma
deficitrio, orma a corrigir a hipovolemia.
hipovolemia.
Quando grandes volumes de fluidos cristalides so administrados, pode

ocorrer edema como resultado do extravasamento do fluido, que passa
da circulao para o compartimento intersticial. essencial que haja
monitorizao clnica rigorosa.
Fluidos cristalides que contenham exclusivamente dextrose no so

recomendados para uso como fluidos de reposio.(ver figura 4.2)
Figura 4.2: Adequao das

solues conforme manuteno Soluo Cristalide Cristalide Colide
ou reposio composta com alta concentrao
principalmente de sdio e solues
por dextrose balanceadas
Fluido de manuteno 9 x x
Fluido de reposio 9 x 9
A dextrose rapidamente metabolizada, permanecendo apenas a gua,

que rapidamente cruza o capilar e parede celular, para ento se distribuir
nos compartimentos intra e extracelular. Somente uma pequena frao
permanece no compartimento vascular, como mostra a figura 4.3.
As solues de dextr ose (glicose) no contm sdio, e so pobres como ffluidos

dextrose luidos
de reposio. No as utilize no tr at
trat ament
amentoo de hipo
atament volemia, a no ser que no
hipovolemia,
haja alternativ
alternativ a.
ernativa.
solues colides
colides: Uma
soluo de molculas
Colides
grandes, com passagem
As solues colides so compostas por uma suspenso de partculas que
restrita atravs das
tm peso molecular superior aos cristalides. Estas partculas, em geral,
membranas capilares.
so muito grandes para passarem pelas membranas capilares, e tendem
Utilizadas como fluidos
a permanecer inicialmente no espao intravascular. O efeito destas
de reposio: gelatinas,
partculas na circulao o de mimetizar as protenas plasmticas,
dextran,
mantendo ou elevando a presso onctica do sangue.
hidroxiletilamido.
O peso molecular e o nmero de partculas numa soluo colide so
66
F LUIDOS DE REPOSIO
Figura 4.3: Distribuio

intravenosa de fluidos
importantes para determinar suas propriedades. Quanto maior for o

tamanho da partcula, maior ser sua permanncia e ao no
compartimento vascular. Tambm, quanto maior for o nmero de partculas,
maior ser seu efeito osmtico.
presso onctica
onctica: A
presso osmtica Solues com presso onctica maior que a do plasma tm a capacidade
exercida pelas solues de remover gua do compartimento intersticial para o sangue. O aumento
colides. Tambm da volemia pode, portanto, exceder o volume infundido (ver Fig. 4.3).
chamada de presso
colido-osmtica. Os colides podem ser classificados como:
1 Derivados do plasma (naturais): obtidos a partir do sangue total

ou plasma (albumina, por exemplo). Estes no devem ser utilizados
como lquidos de reposio.
2 Sintticos: obtidos de outras fontes, por exemplo, cartilagem

bovina.
As solues colides requerem menor volume na infuso do que as cris

cristtalides.
alment
Geralment
Ger e, so adminis
almente, tr
administr adas em volume igual ao do df
tradas icit de sangue.
dficit
No entanto, em muitas condies nas quais a permeabilidade capilar est

aumentada, pode ocorrer sada da circulao, levando a uma expanso
volumtrica mais curta. Infuses suplementares podero ser necessrias
para manter o volume sangneo nas seguintes condies:
Trauma
Sepse aguda ou crnica
67
SEO 4
Queimaduras
Picada de cobra (hemotxica ou citotxica)
Aler
Alertta: N unca infunda gua pur
Nunca puraa em via intr avenosa; ela causar hemlise!
intravenosa;
A soluo de reposio intravenosa ideal

A propriedade mais importante de um fluido de reposio intravenosa
ocupar volume no compartimento vascular. Um fluido de reposio ideal
deve realizar isto num intervalo razovel de tempo, sem interferir com as
funes normais do sangue. Alm disso, deve ser:
Disponvel e barato
Atxico
Anti-alrgico e livre de riscos de infeco
Totalmente metabolizado ou eliminado pelo corpo.
Infelizmente, nenhum fluido atende a todos esses requerimentos. Portanto,

importante estar familiarizado com as propriedades e as caractersticas
das solues disponveis em seu hospital, para ser capaz de us-las de
forma segura.
A controvrsia entre cristalides e colides

Muito se tem escrito sobre a controvrsia no uso de cristalides ou colides,
mas pode-se resumir este assunto conforme a explicao que se segue. A
maioria dos clnicos concorda que necessrio repor o volume sangneo
em pacientes hipovolmicos com fluidos de reposio. No entanto,
discordam sobre o tipo de fluido que deve ser utilizado.
Os dois tipos de solues possuem vantagens e desvantagens, como mostra

a figura 4.4. No entanto, garantir que o volume infundido esteja adequado
ao paciente hipovolmico mais importante que a escolha de qual tipo de
fluido deve ser utilizado.
Figura 4.4: Vantagens e

desvantagens dos cristalides Vant agens
antagens Desvant
Desvant agens
antagens
Cris
Cristtalides Poucos efeitos colaterais Ao rpida
Baixo custo Pode causar edema
Ampla disponibilidade Peso e volume
Colide Ao mais duradoura No h evidncia que sejam

Menos fluido necessrio clinicamente mais efetivos
para correo da hipovolemia Alto custo
Menor peso Pode causar sobrecarga
circulatria
Pode interferir na coagulao
Risco de reaes anafilticas
68
F LUIDOS DE REPOSIO
No h eevidncias
vidncias que as solues colides sejam superiores s solues
salinas normais ou balanceadas na ressuscit ao.
ressuscitao.
Se o fornecimento de fluidos de infuso for limitado, recomenda-se, sempre

que possvel, que seja mantido um estoque de solues cristalides de
salina normal (0.9%) ou balanceada, como Ringer-lactato ou de Hartmann,
em todos os hospitais que necessitem de fluidos de reposio.
Segurana
Antes de administrar uma soluo intravenosa deve-se:
1. Verificar se o lacre da bolsa ou frasco de infuso no esteja
rompido.
2. Verificar a data de vencimento.
3. Observar se a soluo est clara e livre de partculas visveis.
4.4 Outras vias de administrao de fluidos

importante lembrar que h outras vias de administrao de fluidos alm
da intravenosa. No entanto, com exceo da via intra-ssea, elas geralmente
so inadequadas para pacientes hipovolmicos graves.
Via intra-ssea
A via intra-ssea pode fornecer um acesso rpido circulao em crianas
chocadas, nas quais o acesso venoso no esteja disponvel. Sangue, fluidos
e certas drogas podem ser administradas por essa via (veja Seo 13.6 :
Tratamento de pacientes peditricos).
Via oral
A reidratao oral pode ser utilizada em pacientes moderadamente
hipovolmicos se a via oral no estiver contra-indicada. No a use se:
O paciente estiver inconsciente
O paciente possui leses gastrointestinais ou diminuio da
motilidade intestinal: por exemplo, obstruo
Em iminncia de cirurgia e anestesia geral.
Diversas preparaes de sais de reidratao oral esto disponveis na forma

concentrada para reconstituio com gua potvel. H pequenas diferenas
na composio delas. A frmula da OMS/UNICEF est descrita na figura 4.5.
69
SEO 4
Figura 4.5: Frmula de reidratao

oral da OMS/UNICEF Soluo de reidr at
reidrat ao or
atao al
oral
Dissolver num litr
litroo de gua potvel
Cloreto de sdio (sal de cozinha) 3,5 g
Bicarbonato de sdio 2,5 g
Cloreto de potssio ou substituto adequado 1,5 g
(banana ou refrigerante base de cola degaseificado)
Glicose (acar) 20,0 g
Concentr aes result
Concentraes ant
resultant es
antes
Na 90 mEq/ L
+
Cl 80 mEq/ L
-
K+ 20 mEq/ L Glicose 110mmol/L
(90 mmol/ L) (80 mmol/ L) (20 mmol/ L)
Via retal
O reto pode ser utilizado para a infuso de fluidos. Eles so prontamente
absorvidos, e a absoro cessa quando a hidratao estiver completa. As
solues retais so administradas atravs de um tubo de enema plstico
ou de borracha, que inserido no reto, e conectado a um frasco de fluido.
Se necessrio, a taxa de infuso pode ser controlada por gotejamento.
As solues utilizadas no precisam ser estreis. Uma soluo segura e

efetiva de reidratao retal um litro de gua potvel com uma colher de
ch de sal de cozinha.
Via subcutnea
Ocasionalmente, quando outras vias de administrao no so disponveis,
pode-se utilizar a via subcutnea. Uma cnula ou agulha inserida no tecido
subcutneo (de preferncia na parede abdominal) e fluidos estreis so
administrados de maneira convencional.
No administre solues contendo dextrose na forma subcutnea, pois

estas podem edemaciar os tecidos.
4.5 Caractersticas dos fluidos de reposio

O restante desta seo detalha algumas solues intravenosas de reposio
disponveis comercialmente. A composio dos fluidos de reposio e do
plasma est descrita na figura 4.6 da pgina 71.
Alguns hospitais produzem localmente os fluidos intravenosos. importante

verificar a formulao destes produtos para garantir o seu uso adequado.
ATIVIDADE 11
Verifique se o seu conhecimento sobre cristalides e colides est completo,
e se voc est familiarizado com as suas caractersticas e usos.
Organize uma sesso educacional para a sua equipe relevante, no intuito

de atualizar o conhecimento sobre uso e efeitos dos fluidos de reposio.
70
F LUIDOS DE REPOSIO
Figura 4.6: Composio das

Soluo Na+ K+ Ca++ Cl- Base- Presso
solues de reposio e do
plasma mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L colido-
(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) osmtica
mmHg
Cris
Cristtalides
Salina normal 154 0 0 154 0 0
(NaCl 0,9%) (154) (0) (0) (154) (0)
Solues
salinas 130-140 4-5 2-3 109-110 28-30 0
balanceadas (130-140) (4-5) (4-6) (109-110) (28-30)
(Ringer /
Hartmann)
Colides
Gelatina: 145 5,1 12,5 145 traos 27
(ligada a uria: (145) (5,1) (6,25) (145) (27)
Hemacel)
Gelatina Sucinilada: 154 <0,4 <0,4 125 traos 34
Gelofusine (154) (<0,4) (<0,8) (125) (34)
Dextran 70 (6%) 154 0 0 154 0 58

(154) (0) (0) (154) (0) (58)
Dextran 60 (3%) 130 4 4 110 30 22

(130) (4) (2) (110) (30) (22)
Hidroxietilamido 154 0 0 154 0 28

450/0,7 (6%) (154) (0) (0) (154) (0) (28)
Albumina 5% 130-160 <1 V V V 27

(130-160) (<1) (27)
Plasma normal 135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110 38-44 27

(135-145) (3,5-5,5) (2,2-2,6) (97-110) (38-44) (27)
V = Variao conforme o lote
ATIVIDADE 12
Faa uma lista com os fluidos de reposio que estejam disponveis em
seu hospital. Voc acredita que alguma alternativa, ou fluido adicional deva
estar disponvel em seu local de servio?
O fornecimento de fluidos de reposio inadequado ou irregular? Se sim,

quais as razes?
Poltica nacional ou local
Custo
Problemas de transporte
Considere como voc pode influenciar na poltica da escolha dos fluidos

de reposio em seu servio. Converse com seus colegas mais velhos, e
desenvolva um plano de ao para aumentar o estoque e o uso efetivo de
fluidos de reposio que considere essencial.
71
SEO 4
ATIVIDADE 13
H manuais escritos em seu servio sobre o uso de fluidos de reposio?

Se sim, estes so usados de maneira apropriada e consistente?
Se na atualidade no houver manuais, desenvolva alguns em acordo com

seus colegas mais experientes. Organize uma sesso educacional para a
equipe responsvel. e monitore a implantao destes manuais.
72
F LUIDOS DE REPOSIO
Solues cristalides
SALIN
ALINAA NORMAL ( Clore
Cloretto de sdio 0,9%)
Descrio Consiste numa soluo isotnica de cloreto de sdio numa concentrao
prxima fisiolgica, 154 mEq/L (mmol/L) de sdio e cloro
Unidades 500 ml ou 1000 ml
Risco de infeco Nenhum
Armazenamento Num local frio
Dose Pelo menos trs vezes o volume perdido
Meia-vida Pequena, aproximadamente 45 minutos: rapidamente distribuda atravs
plasmtica do compartimento extracelular
Indicaes Reposio de volume sangneo ou perda de fluidos extracelulares
Precaues Cuidado em situaes nas quais um edema pode
agravar a patologia, por exemplo leso craniana
Pode precipitar sobrecarga circulatria e
insuficincia cardaca
Contra- indicaes No use em pacientes com insuficincia renal presente
Efeitos colaterais Podem ocorrer edemas teciduais quando so
utilizados grandes volumes
SOLUES SSALIN
ALIN AS BALANCEAD
ALINAS AS
BALANCEADAS
Descrio Estas solues possuem uma composio que se assemelha com o fluido
extracelular (veja figura 4.6) e pode ser infundida em grandes volumes sem
provocar distrbios eletrolticos
Exemplos Ringer-lactato
Soluo de Hartmann
Unidades 500 ml ou 1000 ml
Armazenamento Num local fresco
Dose Pelo menos trs vezes o volume sangneo perdido
Meia-vida Pequena, aproximadamente 45 minutos: rapidamente distribuda atravs
plasmtica do compartimento extracelular
Indicaes Reposio do volume sangneo e outras perdas de
fluido extracelular
Precauo Cuidados em situaes em que o edema pode
agravar a patologia: trauma craniano
Pode precipitar sobrecarga circulatria e
insuficincia cardaca
Contra-indicaes No use em pacientes com insuficincia renal
Efeitos colaterais Quando so utilizados grandes volumes, pode ocorrer
edema tecidual
73
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DEXTROSE E SOLUES ELETR

DEXTROSE OLTIC
ELETROLTIC AS
OLTICAS
Exemplos 4,3% dextrose em cloreto de sdio 0,18%

2,5% dextrose em cloreto de sdio 0,45%
2,5% dextrose em soluo de Darrow
Descrio Solues de dextrose contendo alguns eletrlitos; como a
concentrao de sdio est diminuda, um volume progressivo de fluidos
ir atravessar as clulas
Meia- vida Muito curta: rapidamente distribuda atravs do compartimento intracelular
plasmtica e extracelular
Indicaes Geralmente utilizados para manuteno, mas aquelas que contenham
uma concentrao mais alta de sdio podem ser utilizadas como fluido
de reposio
Not
otaa
2,5% dextrose em soluo de Darrow comumente utilizada para corrigir desidratao e distrbios
eletrolticos em crianas com gastroenterites.Diversos produtos so manufaturados para este uso.
Nem todos so adequados. Assegure-se que a preparao utilizada contenha:
Dextrose 2,5%
Sdio 60 mEq/L (mmol/L)
Potssio 17 mEq/L (mmol/L)
Cloreto 52 mEq/L (mmol/L)
Lactato 25 mEq/L (mmol/L)
74
F LUIDOS DE REPOSIO
Solues colides derivadas do plasma (naturais)
Colides derivados do plasma so preparados a partir de plasma ou sangue doado. Incluem:

Plasma
Plasma fresco congelado
Plasma lquido
Plasma descongelado
Albumina
Es
Esttes pr odut
produt os no de
odutos vem ser utilizados simplesment
devem simplesmentee como solues de reposio.
reposio Podem transmitir
doenas infecciosas, como HIV e hepatite, como o sangue total. Geralmente so mais caros que as
fluidos cristalides ou colides sintticos.
A descrio desses produtos feita na seo 5: Produtos Sangneos.
Solues colides sintticas
GELATIN
GELATIN AS (Hemacel, Gelofusine)
TINAS
Descrio Consiste em cadeias moleculares de gelatina preparadas a partir de colgeno
bovino com peso molecular de aproximadamente 30.000
Formulaes Hemacel: 3,5% gelatina em cloreto de sdio 0,9%
Gelofusine: 4% gelatina em cloreto de sdio 0,9%
Unidades 500 ml
Risco de infeco Nenhum conhecido at o presente
Armazenamento Em temperatura ambiente abaixo de 25C: estvel por cinco anos
Dose No conhecida a dose limite
Presso Hemacel: aproximadamente 27 mmHg. Expanso de volume plasmtico igual
colido-osmtica ao volume infundido
Gelofusine: aproximadamente 34 mmHg. Expanso do volume plasmtica
excede o volume infundido
Meia vida Aproximadamente 4 horas: pequena durao de ao, porm maior que a dos
plasmtica cristalides
Eliminao Excreo renal
Indicaes Reposio do volume sangneo
Precaues Pode precipitar falncia cardaca
Cuidado em insuficincia renal
No misture hemacel com sangue citratado, devido alta concentrao de clcio
Contra-indicaes No use em pacientes com insuficincia renal
Efeitos colaterais Leves reaes alrgicas devido a liberao de histamina
Pode ocorrer aumento transitrio no tempo de sangramento
Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade, raramente anafilaxia
75
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DEXTRAN 60 E DEXTRAN 70
Descrio Consiste de cadeias macromoleculares de glicose com mdia de peso

molecular de 70,000
Formulaes 3% dextran 60 em cloreto de sdio 0,9%
6% dextran 70 em cloreto de sdio 0,9%
6% dextran 70 em 5% dextrose
Unidades 500 ml
Armazenamento Temperatura ambiente, no excedendo 25 C
Dose Dextran 60: no deve exceder 50 ml/kg de peso em 24 horas
Dextran 70: no deve exceder 25 ml/kg de peso em 24 horas
Presso Aproximadamente 58 mmHg. A expanso do volume plasmtico excede o
colido-osmtica volume infundido
Meia-vida Aproximadamente 12 horas
plasmtica
Eliminao Predominantemente renal
Indicaes Reposio de volemia
Profilaxia ps-cirrgica de trombose venosa
Precaues Podem ocorrer distrbios da coagulao
Inibe agregao de plaquetas
Algumas preparaes podem interferir nos testes de coagulao
Contra-indicaes No use em pacientes com doenas de hemostasia e coagulao pr- existentes
Efeitos colaterais Reaes alrgicas leves
Pode ocorrer aumento transitrio no tempo de sangramento
Podem causar reaes de hipersensibilidade, raramente anafilaxia. Podem
ser prevenidas pela injeo de 20 ml de Dextran 1 imediatamente antes da
infuso, quando disponvel
DEXTRAN 40 E DEXTRAN 111

10
No so recomendados como soluo de reposio
76
F LUIDOS DE REPOSIO
HIDROXIETILAMIDO ( He
HIDRO Hettas
asttar
arcch ou HES)
Descrio Consiste de formulaes macromoleculares naturais do amido, com variao

de peso molecular: por exemplo 450.000
Formulao 6% Hetastarch em cloreto de sdio 0,9%
Unidades 500 ml
Armazenamento Num local frio
Dose No deve exceder 20 ml/kg de peso corporal em 24 horas
Presso Aproximadamente 28 mmHg. Expanso de volume plasmtico excede um pouco
colide-osmtica o volume infundido
Meia vida 12 24 horas
plasmtica
Eliminao Predomnio da excreo renal
Precaues Podem ocorrer defeitos de coagulao
Pode precipitar sobrecarga circulatria e falncia cardaca
Indicaes Reposio do volume sangneo
Contra-indicaes No usar em pacientes com distrbios de hemostasia e coagulao
pr-existentes
No use em pacientes com insuficincia renal
Efeitos colaterais Reaes alrgicas leves devido liberao de histamina

Pode ocorrer aumento transitrio do tempo de sangramento
Pode haver reaes de hipersensibilidade, raramente anafilaxia
Aumento no significativo da amilase srica
O HES retido nas clulas do sistema reticulo-endotelial; os efeitos a longo
prazo so desconhecidos
PENTAS
ASTTAR
PENTAS CH
ARCH
Semelhante ao hetastarch, mas uma soluo a 10% com peso molecular de 280,000
Meia vida de 10 horas
Presso onctica de aproximadamente 40 mmHg; expanso de volume plasmtico excede o
volume infundido
PR ODUT
PRODUT OS SSANGNEOS
ODUTOS ANGNEOS SINTTICOS
Dois produtos, hemoglobina livre de estroma e perfluocarbonados, esto atualmente sob investigao.
So colides e possuem a vantagem de ser capazes de transportar oxignio. No momento, no esto
disponveis para uso clnico.
77
5
Produtos sangneos
Pontos chave
1 Os pr odut
produt
odutosos sangneos segur os, se usados corre
seguros, correttament e, podem salv
amente, ar
salvar
vidas. NNoo ent ant
entant o, mesmo quando os padres de qualidade fforem
anto, orem ele
elevvados,
a tr ansfuso acarre
transfuso acarretta riscos. Se os padres fforem
orem fr acos ou inconsis
fracos inconsisttent es,
entes,
a tr ansfuso pode ser extremament
transfuso extremamentee arriscada.
2 Nenhum sangue ou pr odut

odutoo sangneo de
produt ve ser adminis
deve administrtr ado, a menos
trado,
odos os ttes
que ttodos es
esttes exigidos nacionalment
nacionalmentee se mos tr
mostr arem negativos.
trarem
3 Cada unidade deve ser ttes

deve es
esttada e rrotulada
otulada com o grupo ABO e Rh D.
ABO
4 O sangue ttot
ot al pode ser tr
otal ansfundido par
transfundido paraa repor hemcias em hemorr agias
hemorragias
agudas, quando ttambm
ambm houver necessidade de corrigir hipo volemia.
hipovolemia.
5 A prepar ao de component
preparao componentes es sangneos a par tir de uma doao individual
partir
fornece tr at
trat ament
amentoo par
atament paraa dois ou trs pacient es, e eevit
pacientes, vit
vitaa a tr ansfuso de
transfuso
element
elementosos de sangue ttot
ot al que o pacient
otal pacientee no necessit
necessita. a. Os component
componenteses
sangneos ttambm
ambm podem ser colecolettados por afrese.
6 O plasma pode tr ansmitir a maioria das inf

transmitir eces present
infeces es no sangue tto-
presentes o-
tal e h poucas indicaes par
paraa o seu uso.
7 Os deriv ados plasmticos so ffeit

derivados eitos por pr
eitos ocesso de pr
processo oduo ffarmacutica,
produo armacutica,
a par tir de gr
partir andes volumes de plasma de diver
grandes sas doaes individuais de
diversas
sangue. Es Esttes devem ser ttes
devem es
estt ados par
paraa diminuir os riscos de inf eces
infeces
tr ansmissveis.
transmissveis.
8 Os FFat
at ores VIII , IX e as imunoglobulinas ttambm
atores ambm so ffeiteit os por ttecnologia
eitos ecnologia
de DN
DNAA recombinant
recombinante, e, sendo ger alment
almentee pref
geralment eridos, por no haver risco de
preferidos,
tr ansmisso de agent
transmisso agenteses infecciosos ao pacient
infecciosos paciente.e. N
Noo ent ant
entant o, os cus
anto, custtos so
ele
elevvados e algumas complicaes tm sido repor reporttadas.
78
PRODUTOS SANGNEOS
Introduo
O termo produto sangneo refere-se a qualquer substncia teraputica

preparada a partir do sangue humano.
O sangue pode ser separado em diversos componentes sangneos para

vrias indicaes clnicas. No entanto, muitos pases no possuem
instalaes para a separao de componentes, e o sangue total continua
sendo o produto mais utilizado na maioria dos pases subdesenvolvidos. O
uso de sangue total pode ser a mais segura e sustentvel maneira de cobrir
as necessidades transfusionais mais urgentes. No entanto, quando h
recursos disponveis, o uso de componentes sangneos oferece certas
vantagens.
Esta seo descreve os mtodos de produo de vrios componentes

sangneos e sumariza suas caractersticas e indicaes de uso. Voc deve
estar familiarizado com cada produto sangneo utilizado em seu servio,
seja sangue total, componente sangneo ou derivado do plasma.
Uma vez que a transfuso sangnea envolve um transplante de tecidos do

doador para o receptor, h o risco do receptor desenvolver infeces
transmissveis ou uma resposta imunolgica a clulas estranhas ou
protenas plasmticas (veja seo 7 : Efeitos Adversos da Transfuso).
Voc s deve prescrever produtos sangneos quando houver indicao

clara para faz-lo. Usado corretamente, pode salvar vidas. O uso
inapropriado pode coloc-las em risco.
Objetivos do estudo

1 Descrever as principais caractersticas de cada produto sangneo
utilizado rotineiramente em seu servio.
2 Prescrever o componente sangneo disponvel mais apropriado
para as necessidades de cada paciente.
3 Explicar os principais fatores que podem influenciar o uso e a
disponibilidade dos componentes sangneos.
79
SEO 5
5.1 Definies
Quando o termo sangue for utilizado neste mdulo, refere-se a qualquer
componente sangneo que seja constitudo, em sua maioria, por glbulos
vermelhos (isto : sangue total, concentrado de hemcias ou suspenso
de glbulos vermelhos), salvo quando definido de outra maneira. A definio
de diferentes produtos sangneos dada na figura 5.1.
Figura 5.1: Produtos sangneos:

definies DEFINIES
Pr odut
odutoo sangneo
Produt Qualquer substncia teraputica preparada a partir de
sangue humano
Sangue ttot
ot al
otal Sangue no separado colhido em recipiente adequado
contendo uma soluo anticoagulante-preservante
Component
Componentee sangneo 1 Uma parte do sangue, separada do sangue total como:
Concentrado de hemcias
Suspenso de glbulos vermelhos
Plasma
Concentrado de plaquetas
2 Plasma ou plaquetas coletadas por afrese *
3 Crioprecipitado, preparado a partir de plasma

fresco congelado, rico em fator VIII e fibrinognio
Derivado do plasma
Derivado Protenas do plasma humano preparadas sob
condies de produo farmacutica, tais como:
Albumina
Concentrado de fatores de coagulao
Imunoglobulinas
* Afrese: um mtodo de coleta de plasma ou plaquetas diretamente do doador,

geralmente, por um mtodo mecnico.
5.2 Sangue total

O sangue total obtido de doadores de sangue atravs de venopuno.
Durante a doao, o sangue coletado numa bolsa plstica, estril,
descartvel, que contm uma soluo preservante e anticoagulante.
Geralmente, esta soluo contm citrato, fosfato, dextrose e adenina (CPDA).
Suas funes esto resumidas na figura 5.2.
H variaes no volume de sangue coletado e no tipo de soluo preservante

e anticoagulante usada em diversas partes do mundo. Frascos de vidro
ainda so utilizados em alguns pases para a coleta e armazenamento de
sangue.
80
PRODUTOS SANGNEOS
Figura 5.2: Funes das solues

anticoagulante e preservante nas SOLUES FUNES
bolsas de coleta
C Citrato de sdio Liga-se aos ons de clcio ao sangue
na troca por sdio, para que o sangue
no coagule
P Fosfato Mantm o metabolismo das hemcias

durante o armazenamento, garantindo a
rpida liberao de oxignio para os tecidos
D Dextrose Preserva a membrana eritrocitria

aumentando o perodo de armazenamento
A Adenina Produz fora energtica
Durante o armazenamento, permanece o metabolismo dos glbulos

vermelhos e das plaquetas, enquanto que algumas protenas plasmticas
perdem sua atividade biolgica. Os efeitos metablicos e bioqumicos do
armazenamento esto resumidos na Figura 5.3.
Figura 5.3: Efeitos de

armazenamento no sangue total Ef eit
Efeit os de armazenament
eitos armazenamentoo no sangue ttot
ot al
otal
Reduo do pH (o sangue torna-se mais cido)

Aumento da concentrao do potssio plasmtico
Reduo progressiva de 2,3 DPG nos glbulos vermelhos , que pode reduzir
a liberao de oxignio tecidual at que o 2,3 DPG seja restaurado
Perda de toda a funo plaquetria no sangue total dentro de 48 horas aps
a doao
Reduo do fator VIII para 10 20 % do normal dentro de 48 horas da
doao. Os fatores de coagulao tais como o VII e IX so relativamente
estveis no armazenamento
Qualquer sangue deve ser coletado, testado e processado nos mais altos
padres de segurana, como mostra a figura 5.4 na pgina 82.
Vantagens
Necessita somente de bolsas de coletas nicas simples e baratas
No necessrio equipamento para seu processamento
Para pacientes com hemorragia, o sangue total fornece glbulos
vermelhos, volume e fatores estveis da coagulao.
Desvantagens
Para pacientes com risco de sobrecarga circulatria, o sangue
total contm um volume maior do que o concentrado de hemcias.
81
SEO 5
Figura 5.4: Produo de

sangue total
5.3 Componentes sangneos

O sangue total pode ser adequado para transfuso em diversas situaes
clnicas, como a reposio de glbulos vermelhos em perda sangnea
aguda, quando h tambm hipovolemia. No entanto, a separao de sangue
total em seus componentes hemcias, plaquetas e plasma largamente
utilizada para uso quando somente so requeridos estes componentes
especficos.
Estes componentes podem ser posteriormente processados para:

Remoo de leuccitos
Formao de pool (combinando plaquetas individuais de 4 6
doaes para produzir uma dose conveniente a um paciente
adulto), como mostra a figura 5.5..
O processo de separao requer bolsas plsticas especficas, outros

equipamentos, um nvel mais alto de conhecimento e maior trabalho para
garantir a qualidade dos componentes produzidos.
Um agent
agentee inf eccioso present
infeccioso presentee numa doao de sangue pode ser tr ansmitido
transmitido
paraa ttodos
par odos os recept ores dos component
receptores es prepar
componentes ados a par
preparados tir de uma nica
partir
doao.
82
PRODUTOS SANGNEOS
Figura 5.5: Produtos sangneos
Component es plaque
Componentes trios
plaquetrios Component
Componenteses eritr ocitrios
eritrocitrios
Uma unidade, obtida da Concentrados de
doao de uma doao hemcias Component
Componenteses Derivados
Derivados
de sangue total Suspenso de hemcias
plasmticos plasmticos
Unidades em pool (de (hemcias + soluo Plasma fresco Albumina
4-6 doaes unitrias) aditiva) congelado Fatores da
Unidade de doador Hemcias com depleo
Plasma lquido coagulao
nico, preparada por do buffy-coat Plasma liofilizado Imunoglobulina
afrese Hemcias
Plasma pobre em
leucodepletadas crioprecipitado
Plasma com
inativao viral
Crioprecipitado
Quando o plasma removido do sangue total, os glbulos vermelhos podem

ser usados como concentrado de hemcias ou formar uma suspenso de
glbulos vermelhos por adio de uma soluo diluente aditiva.
Concentrado de hemcias
O concentrado de hemcias (tambm chamado de concentrado de glbulos
vermelhos) o mais simples componente de glbulos vermelhos.
preparado pela separao do sangue sob efeito da gravidade durante toda
a noite num refrigerador a uma temperatura de +2C a +6C, ou por
centrifugao da bolsa de sangue numa centrfuga refrigerada.
83
SEO 5
O plasma ento removido por transferncia para uma segunda bolsa

plstica, que conectada bolsa de sangue total, garantindo-se a
esterilidade, e as hemcias permanecem na bolsa original (figura 5.6)
Figura 5.6: Preparo de suspenso

de hemcias
O concentrado de hemcias tambm contm glbulos brancos do sangue

doado.
Vantagens
Preparao simples e barata
Desvantagens
Tem uma alta concentrao de hemcias no plasma (alto
hematcrito), que aumenta a viscosidade, aumentando o tempo
necessrio para a transfuso atravs de agulhas ou cnulas
pequenas
Em alguns pacientes, os leuccitos so a causa de reaes febris
no hemolticas..
Suspenso de glbulos vermelhos

Preparada a partir da remoo do plasma para uma segunda bolsa plstica,
como descrito abaixo. Uma soluo diluente aditiva formulada para melhor
preservao das hemcias transferida da terceira bolsa plstica para a
original (figura 5.7)
Vantagens
Menor volume da bolsa, com diminuio da viscosidade e,
portanto, infuso facilitada
Melhor preservao dos glbulos vermelhos durante o
armazenamento, conferindo maior meia-vida que o sangue total
ou concentrado de hemcias
Permite o uso de componentes separados (plasma / plaquetas)
para outros pacientes.
84
PRODUTOS SANGNEOS
Figura 5.7: Preparo de suspenso

de hemcias
Desvantagens
Custo: necessrio um sistema de coleta especial contendo trs
bolsas interligadas
necessrio equipamento caro (centrfuga refrigerada).
A figura 5.8 mostra o volume do concentrado de glbulos vermelhos que

pode ser preparada a partir da doao sangnea de 450 ml.
Figura 5.8 : Volume do Composio Sangue ttot

ot al
otal Concentr ado
Concentrado Suspenso de
concentrado de glbulos
de hemcias hemcia sem
vermelhos preparado a partir da
doao sangnea de 450 ml.
soluo aditiv
aditivaa
Sangue 400-500 ml 220-340 ml 280-420 ml
Anticoagulante 63 ml Mnimo 0
Soluo aditiva Pequena quantidade 100 ml

de plasma permanece para
melhorar a viscosidade,
alm de algum benefcio da
soluo aditiva
Hemoglobina Mnimo 45g Mnimo 45g Mnimo 45g
Hematcrito % 45-55% 55-75% 50-70%
Hemcias: ml 120-250 ml 120-250 ml 120-250 ml
Plasma 200-300 ml 50-70 ml 10-20 ml (ou menos)
Armazenamento 21 dias: ACD,CPD 21 dias: ACD, 42 dias: CPDA

mnimo entre 35 dias: CPDA 35 dias: CPDA + soluo aditiva
+2 C e +6 C
o o
para hemcias
( ex. SAG-MANITOL)
CD = Citrato cido dextrose

CPD = Citrato fosfato dextrose
CPDA = Citrato fosfato dextrose adenina
85
SEO 5
Glbulos brancos (leuccitos)

As transfuses de leuccitos no provaram seu valor clnico. A remoo
dos leuccitos a partir de outros produtos sangneos (leucodepleo) pode
reduzir a incidncia de reaes febris e o risco de transmitir citomegalovrus
(CMV) e outros agentes infecciosos pela transfuso.
Glbulos vermelhos depletados de buffy coat

buf fy coat : A camada de
buffy A remoo dos leuccitos a partir de sangue total necessita de centrifugao
leuccitos que forma a controlada, de maneira que as hemcias se acomodem na base da bolsa
interface entre os de sangue. Os leuccitos (e a maioria das plaquetas) permanecem numa
eritrcitos e o plasma camada chamada buf fy coat
buffy , que forma uma interface entre as hemcias
coat,
quando o sangue e o plasma.
centrifugado.
Quando recursos so disponveis, equipamentos e sistema de bolsas
especiais podem ser utilizados para remover o buf fy coat
buffy .
coat.
Vant agens
antagens
Os glbulos vermelhos so mantidos com cerca de 10% de
leuccitos no concentrado de hemcias
Menor risco de reaes transfusionais devido a anticorpos anti-
leucocitrios, e transmisso de infeces intracelulares quando
as hemcias so transfundidas
O buffy coat pode ser usado para preparar concentrado de
plaquetas.
Desvant
Desvantagens
antagens
Custo: necessrio uso de bolsas e equipamentos especficos
necessrio maior conhecimento e treinamento do operador.
Glbulos vermelhos ou sangue total leuco-reduzidos

(filtrados)
Filtros especiais de leuccitos podem ser usados para remover virtualmente
todos os leuccitos. de comum acordo que o melhor uso do filtro feito
no momento da transfuso (isto , durante a infuso do paciente) para
evitar qualquer contaminao do sangue estril antes deste sair do banco
de sangue.
Vantagens
Diminui o desenvolvimento de imunidade a leuccitos
Diminui as reaes transfusionais agudas, no entanto, a remoo
do buffy coat menos cara, e geralmente mais efetiva para este
propsito
O sangue filtrado contm menos de 1 x 106 leuccitos por bolsa,
no transmitindo infeco por citomegalovrus (CMV).
86
PRODUTOS SANGNEOS
Desvantagens
Custo: necessrio uso de bolsas e equipamentos especiais
necessrio maior conhecimento e treinamento do operador..
Plasma
O plasma separado do sangue total por centrifugao, ou por sedmentao
das hemcias sob gravidade num refrigerador de banco de sangue. Pode
ser coletado de doadores por plasmafrese (veja Seo 5.4 abaixo).
A principal indicao clnica o tratamento de distrbios da coagulao

com sangramento devido reduo dos nveis de diversos fatores da
coagulao. Para este objetivo, o plasma fresco congelado deve ser utilizado.
separado do sangue total e congelado a 25C, ou temperaturas inferiores
entre 6-8 horas da doao, de maneira a preservar os fatores de coagulao
lbeis (fatores V e VIII).
O plasma fresco congelado pode ser armazenado por pelo menos um ano
(ou mais), se baixas temperaturas puderem ser mantidas. Quando o plasma
armazenado a uma temperatura de 2 a 6C, a atividade dos fatores de
coagulao diminuir para 10 a 20% em 48 horas.
Quando houver instalaes possveis, o plasma doado deve ser fracionado

para garantir um derivado plasmtico seguro e com inativao viral.
O plasma no recomendado como fluido de reposio para corrigir

hipovolemia, pois:
O plasma apresenta o mesmo risco do sangue total de transmitir HIV, vrus
da hepatite B e C, e outras infeces transmissveis por transfuso.
H pouca evidncia que o plasma oferea qualquer benefcio clnico
adicional sobre a reposio com cristalides e colides no tratamento da
hipovolemia
O plasma caro; a reposio com cristalides barata e no acarreta risco
de infeces transmissveis.
Concentrados de plaquetas
As plaquetas separadas do plasma obtido a partir de 4-6 doaes de sangue
total so unidas num pool para produzir uma dose teraputica de
plaquetas para um adulto. Geralmente, os padres nacionais requerem
que esta dose contenha pelo menos 240 x 109/ L de plaquetas.
A formao do pool aumenta o risco de transmisso de infeces. A dose

de plaquetas coletadas a partir de um nico doador por plaquetafrese
(Seo 5.4 abaixo), evita a exposio a diversas doaes.
87
SEO 5
5.4 Separao de componentes por afreses

A afrese um mtodo alternativo de produo de componentes
afrese: procedimento
sangneos. um processo estril, no qual o doador conectado a um
que envolve a retirada de
sistema especializado em que o sangue retirado e um componente
sangue, com separao
especfico, geralmente plasma ou plaquetas, mecanicamente separado
ex-vivo do componente
e coletado. Os glbulos vermelhos e outros componentes do sangue que
(plasma e plaquetas),
no sejam requeridos so reinfundidos de volta ao doador.
com reinfuso dos outros
componentes. A plasmafrese a coleta de plasma do doador por afrese.
A plaque
plaque tafrese a coleta de plaquetas do doador por afrese.
uetafrese
A vantagem da afrese a quantidade maior de plasma e plaquetas que

podem ser coletadas de um doador. Como os glbulos vermelhos so
reinfundidos para a circulao do doador, evita-se a anemia ao doador, e o
processo pode ser repetido em intervalos freqentes.
5.5 Produo de derivados plasmticos

(fracionamento do plasma)
A produo dos derivados de plasma, ou fracionamento plasmtico, um
derivados do plasma:
derivados processo de produo farmacutica com grandes quantidades de plasma,
Protena humana obtidos a partir da separao do sangue total ou plasmafrese, agrupados
plasmtica preparada e processados em produtos especficos. Estes produtos incluem:
sob condies de
manufatura Albumina
farmacutica. Inclui Fatores de coagulao, como fator VIII e fator IX
albumina,
Imunoglobulinas.
imunoglobulinas e
fatores VIII e IX da Um nico frasco de derivado de plasma como a albumina, produzida por
coagulao. uma grande planta de fracionamento, pode conter plasma de mais ou
menos 30 000 doaes sangneas diferentes, como mostra a figura 5.9
na pgina 89. Um nico lote deste produto pode ser enviado a diversos
pases no mundo e utilizado em centenas de pacientes. Esta forma de
transfuso possui um grande potencial de disseminar infeces.
O risco de infeco transmissvel por transfuso pode ser evitado apenas

por um rigoroso controle de qualidade e boas prticas de manufatura du-
rante o fracionamento do plasma, junto a uso consistente de efetivos
mtodos para excluir, remover ou inativar qualquer contaminante de todos
os estgios do processo, desde a seleo do doador at a inativao viral
final do produto.
88
PRODUTOS SANGNEOS
Figura 5.9: Derivados plasmticos

expem muitos receptores ao
plasma de muitos doadores
5.6 Caractersticas dos produtos sangneos

Os anexos desta seo sumarizam as caractersticas individuais dos
produtos sangneos.
ATIVIDADE 14
Verifique se seu conhecimento sobre os produtos sangneos est completo,

e se voc est familiarizado com suas caractersticas e usos.
Organize uma sesso educacional com a equipe para renovar o

conhecimento sobre o uso de produtos sangneos.
ATIVIDADE 15
Faa uma lista dos produtos disponveis em seu servio.
H algum requerimento especial para pedir componentes sangneos

especficos, como concentrado de plaquetas ou concentrado de hemcias
leucodepletadas? Por exemplo, h necessidade de uma consulta com um
especialista ou discusso do caso com o banco de sangue?
89
SEO 5
Sangue total
SANGUE TTO
OTAL (CPD Adenina 1)
Dados para um volume de doao de 450 ml (10%). O sangue total pode conter uma soluo anticoagulante/
aditiva alternativa.
Descrio Volume total acima de 510 ml (este volume pode variar conforme as
polticas locais)
Sangue doado 450 ml
63 ml de anticoagulante
Hemoglobina aproximada de 12 g/ml
Hematcrito 35 (45%)
Sem plaquetas ativas
Sem fatores lbeis de coagulao (V e VIII)
Unidade de medida 1 doao, tambm chamada de unidade ou bolsa
Risco de infeco No esterilizado, portanto, capaz de transmitir qualquer agente presente nas clulas
ou no plasma que no tenham sido detectados pela rotina de anlise para infeces
transmissveis por transfuso, incluindo:
HIV 1 e 2
Hepatite B e C
Outros vrus de hepatite
Sfilis
Malria
Doena de Chagas
Armazenamento Entre +2C e +6C em refrigerador especial de banco de sangue, idealmente, com
controle de temperatura e de alarme
Pode ser estocado por mais de 35 dias, se coletado em anticoagulante
adequado, como o citrato fosfato dextrose com adenina (CPDA-1)(figura 5.2)
Durante o armazenamento, podem ocorrer mudanas na composio
do produto pelo metabolismo das hemcias (figura 5.3)
A transfuso deve ser iniciada em at 30 minutos aps a retirada do
componentes da refrigerao
Indicaes Reposio de glbulos vermelhos em perda aguda sangnea com hipovolemia

Exsangneo-transfuso
Pacientes necessitando de transfuso de glbulos vermelhos, quando o concentrado
ou suspenso de hemcias no estiver disponvel
Contra-indicaes Risco de sobrecarga volumtrica em pacientes com:

Anemia crnica
Insuficincia cardaca incipiente
Administrao Deve ser ABO e Rh compatvel com o receptor

A transfuso deve estar finalizada em at 4 horas aps o incio
No deve ser adicionado qualquer medicamento a unidade de sangue.
90
PRODUTOS SANGNEOS
Componentes sangneos
CONCENTRADO DE HEMCIAS
Pode ser chamado de concentrado de glbulos vermelhos, concentrado de hemcias ou sangue
reduzido de plasma.
Descrio 150 200 ml de hemcias, em que a maioria do plasma foi removido

Hemoglobina de aproximadamente 20 g/100 ml ( no menos que 45 g por
unidade)
Hematcrito 55 75%
Unidade obtida 1 doao
Risco de infeco Como o do sangue total
Armazenamento Como o do sangue total
SUSPENSO DE HEMCIAS
Descrio 150 200 ml de hemcias com quantidade residual mnima de plasma com
adio de aproximadamente 110 ml de salina normal, adenina, glicose,
soluo de manitol (SAG-M) ou soluo equivalente nutriente de hemcias
Hemoglobina de aproximadamente 15 g / 100 ml (no menos que 45 g por
unidade)
Hematcrito 50 70%
Unidade de medida 1 doao
Risco de infeco O mesmo do sangue total
Armazenamento O mesmo do sangue total
Indicaes As mesmas do concentrado de hemcias
Contra-indicaes Glbulos vermelhos suspensos em soluo aditiva no devem ser utilizados para
exsangneo-transfuso de recm nascidos. A soluo aditiva pode ser reposta
com plasma, 45% de albumina ou soluo cristalide isotnica, como a salina
normal (Seo 11: Pediatria e Neonatologia)
Administrao A mesma do sangue total

So obtidas melhores taxas de infuso do que o concentrado de hemcias ou
sangue total
91
SEO 5
GLBULOS VERMELHOS LEUCO-DEPLET

GLBULOS ADOS
LEUCO-DEPLETADOS
Descrio Uma suspenso ou concentrado de hemcias contendo menos de
5 x 106 leuccitos por bolsa, preparado por filtrao em filtros para
depleo de leuccitos
Concentrao de hemoglobina e de hematcrito depende do produto
inicial que o sangue total, concentrado ou suspenso de hemcias
A depleo de leuccitos remove o risco de transmisso de
citomegalovrus (CMV)
Unidade de medida 1 doao
Armazenamento Depende do mtodo de produo: consulte o servio hemoterpico
Indicaes Diminuir a alo-imunizao de pacientes que recebam transfuses

repetidas mas, para garantir isto, todos os componentes sangneos
que o paciente receber devem ser leucodepletados
Diminuir o risco de transmisso de CMV em situaes especficas
(Seo 7: Efeitos adversos da transfuso)
Pacientes que apresentaram duas ou mais reaes febris em transfuses
de hemcias
Contra-indicaes No previne a doena enxerto versus hospedeiro; para este objetivo, os

componentes devem ser irradiados quando aparelhos de irradiao
estiverem disponveis (dose da radiao: 25 30 Gy)
Administrao Como a do sangue total

Pode ser utilizado um filtro de leuccitos no momento da transfuso se
sangue total ou concentrados de hemcias leucodepletadas no forem
disponveis.
Alternativa O uso de sangue total ou suspenso de hemcias com reduo do buffy

coat geralmente efetivo para prevenir reaes transfusionais febris no
hemolticas. O banco de sangue deve retirar o buffy coat num ambiente
estril imediatamente antes do transporte do sangue para o leito.
A transfuso deve iniciar em at 30 minutos aps a liberao, com o uso, se
possvel, de um filtro de leuccitos. A transfuso deve terminar em at
4 horas aps o incio.
92
PRODUTOS SANGNEOS
CONCENTRADOS DE PLAQUET
PLAQUET AS (prepar
QUETAS ados a par
(preparados tir de doaes de sangue ttot
partir ot al)
otal)
Descrio Unidade de um nico doador num volume de 50-60 ml de plasma deve conter:
Pelo menos 55 x 109 plaquetas
< 1,2 x 109 hemcias
< 0,2 x 109 leuccitos
Unidade de medida Pode ser fornecida como:

Unidade de um nico doador: plaquetas preparadas a partir de um nica
doao
Pool: plaquetas preparadas de 4 a 6 unidades doadas unidas numa nica
bolsa para conter uma dose de adulto de pelo menos 240 x 109 plaquetas
Risco de infeco O mesmo do sangue total, porm, uma dose normal de adulto envolve
exposio entre 4 a 6 doaes
Contaminao bacteriana afeta cerca de 1% das unidades tipo pool
Armazenamento 20C 24C (em agitao) por at 5 dias em bolsas especficas, no entanto,
alguns centros utilizam bolsas plsticas comuns restringindo o
armazenamento a 72 horas
O aumento do armazenamento provoca aumento do risco de proliferao
bacteriana e septicemia no receptor
Indicaes Tratamento de sangramento devido:

Trombocitopenia
Distrbios da funo plaquetria
Preveno de sangramento devido a trombocitopenia, como na falncia
medular
Contra-indicaes Geralmente no indicado como profilaxia para sangramento de pacientes

cirrgicos, a menos que se conhea deficincia da funo plaquetria na
avaliao pr-cirrgica
No est indicado em :
Prpura trombocitopnica autoimune idioptica (PTI)
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Coagulao Disseminada intravascular no tratada (CIVD)
Trombocitopenia associada a septicemia, at que o tratamento tenha sido
iniciado ou em casos de hiperesplenismo
Dose 1 unidade de concentrado de plaquetas/10 kg de peso corpreo: num adulto

de 60 ou 70 kg, 4-6 unidades de nico doador contm pelo menos 240 X 109
plaquetas que devem aumentar a contagem plaquetria em 20 40 X 109/L
O aumento ser menor se houver:
Esplenomegalia
Coagulao intravascular disseminada
Septicemia
Administrao Depois da formao de pool, os concentrados de plaquetas devem ser

infundidos o mais rpido possvel, geralmente em at 4 horas, por causa do
risco de proliferao bacteriana
No devem ser refrigerados antes da infuso, devido perda de funo
plaquetria
93
SEO 5
4-6 unidades de concentrado de plaquetas (que podem ser fornecidas como

pool) devem ser infundidas num novo equipo
No so necessrios equipos especiais de infuso plaquetria
Concentrado de plaquetas preparados de doadores Rh(D) positivo no devem
ser administrados em mulheres Rh(D) negativas em idade frtil
Concentrados de plaquetas ABO compatveis devem ser administrados,
quando possvel
Complicaes No so incomuns reaes alrgicas e febris no hemolticas, especialmente

em politransfundidos. Para o tratamento, veja a seo 7: Efeitos Adversos da
Transfuso.
CONCENTRADOS DE PLAQUET
PLAQUETAS (cole
QUETAS (colettados por plaque
plaquettafrese)
Descrio Volume 150-300 ml
Plaquetas contendo 150-500 X 109, equivalente a 3-10 doaes simples
Contedo plaquetrio, volume do plasma e contaminao leucocitria
dependente do procedimento de coleta
Unidade de medida 1 bolsa contendo concentrado de plaquetas coletadas por separador celular
provenientes de um nico doador
Armazenamento At 72 horas em 20C-24C (sob agitao), a menos que tenha sido colhida em
bolsas especiais validadas para maior armazenamento; no mantenha a 4C
Indicaes Concentrados de plaquetas obtidos por afrese so geralmente equivalentes

mesma dose de concentrados de plaquetas obtidos de sangue total
Se for necessrio um tipo especial de doador compatvel para o paciente,
diversas doses podem ser obtidas de um doador selecionado
Dose 1 unidade de concentrado de plaquetas/10 Kg de peso corpreo: num adulto de

70 kg, 1 unidade deve aumentar a contagem plaquetria em 5.000/ml
Administrao As mesmas recomendadas para doadores de plaquetas, mas a compatibilidade

ABO mais importante: altos ttulos de anti-A ou anti-B no plasma do doador
usados para suspender as plaquetas podem causar hemlise nas hemcias do
receptor
94
PRODUTOS SANGNEOS
PLASMA FRESCO CONGELADO

Descrio Bolsa contendo plasma separado de uma doao de sangue total e
congelado rapidamente a -25C ou mais frio, em at 6 horas da coleta
Contm nveis normais de fatores estveis da coagulao, albumina e
imunoglobulinas
O nvel de fator VII cerca de 70% do valor normal do plasma fresco
Unidades de medida Volume usual da bolsa de 200-300 ml

Bolsas com volumes menores podem estar disponveis para crianas
Risco de infeco Se no tratado, o mesmo que sangue total

Baixssimo risco se tratado com inativao por azul de metileno/ luz
ultravioleta (veja inativao viral do plasma)
Armazenamento - 25C ou mais frio por at um ano
Indicaes Reposio de mltiplos fatores da coagulao:

Doena heptica
Sobrecarga de anticoagulante Warfarina
Depleo dos fatores de coagulao em pacientes recebendo
transfuso macia.
Coagulao intravascular disseminada (CIVD)
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Dose Dose inicial de 15 ml/kg
Administrao Deve ser ABO compatvel para evitar o risco de hemlise no receptor
No necessria a compatibilizao
Antes do uso deve ser descongelado em gua entre 30C e 37C.
Temperaturas mais altas podem destruir os fatores de coagulao e
as protenas
Uma vez descongelado deve ser mantido sob refrigerao em 2C a 6C
Infundir usando equipo padro o mais rpido possvel aps o
descongelamento
Fatores lbeis da coagulao diminuem rapidamente; us-lo em at
6 horas aps o descongelamento
Precaues No so raras reaes alrgicas, especialmente em infuses rpidas

Raramente ocorrem reaes graves anafilticas
Hipovolemia isolada no indicao para seu uso
PLASMA LQUIDO
Plasma separado do sangue total e estocado a +4C. No contm fatores lbeis da coagulao:
i.e. fator V e VIII.
95
SEO 5
POOL
POOL DE PLASMA LIOFILIZADO
Plasma de diversos doadores adicionados em pool antes da liofilizao. No utilizada Inativao
viral, portanto o risco de infeces transmissveis multiplicado diversas vezes. um pr odut
odutoo obsole
produt obsoletto
que no de ve ser utilizado.
deve
PLASMA DEPLETADO DE CRIOPRECIPIT

DEPLETADO ADO
CRIOPRECIPITADO
Plasma com aproximadamente metade da quantidade de fibrinognio e fator VIII removido com o
crioprecipitado, mas contm todos os outros constituintes do plasma.
PLASMA VRUS IN
VRUS INAATIVADO
TIVADO
Plasma tratado com inativao por azul de metileno/ luz ultravioleta para reduzir o risco de HIV,
hepatite B e hepatite C. A inativao de outros vrus, como o da hepatite A e parvorrus B19
menos efetiva. O custo desses produtos consideravelmente mais alto que o plasma fresco congelado.
CRIOPRECIPITADO
CRIOPRECIPITADO
Descrio Preparado a partir do plasma fresco congelado, atravs da coleta do
precipitado formado durante o descongelamento controlado, e
ressuspenso em 10-20 ml de plasma.
Contm cerca de fator VIII e fibrinognio do sangue doado: por
exemplo: Fator VIIII: 80-100 UI/bolsa: fibrinognio: 150-300 mg/
bolsa
Unidade de medida Geralmente fornecida como bolsa de doador simples ou bolsa com 6 ou
mais doadores em pool
Risco de infeco O mesmo do plasma, mas uma dose para adulto envolve exposio a 6
doadores
Armazenamento A -25C ou mais frio por at um ano
Indicaes Como alternativa ao concentrado de fator VIII no tratamento de

deficincias hereditrias como:
Fator de Von Willebrand ( Doena de Von Willebrand)
Fator VIII (Hemofilia A)
Fator XIII
Como fonte de fibrinognio em coagulopatias adquiridas: tais como:
coagulao intravascular disseminada (CIVD)
Administrao Se possvel use produto ABO compatvel

No necessrio nenhum teste de compatibilidade
Depois do descongelamento infunda o mais rpido possvel atravs
de equipos padronizados
Deve ser infundido em at 6 horas aps o descongelamento
96
PRODUTOS SANGNEOS
Derivados do plasma
Processos, como tratamento pelo calor ou qumico dos derivados de plasma, para reduzir o risco de
transmisso viral geralmente so eficazes contra vrus que possuem envelope lipdico:
HIV 1 e 2
Hepatite B e C
HTLV-I e II.
A inativao de vrus sem envelope lipdico como hepatite A e parvovrus humano B19 menos efetiva.
SOLUES DE ALBUMIN
ALBUMINAA HUMAN
HUMANAA
Descrio Preparado por fracionamento de grandes pools de plasma humano doado
Preparaes Albumina 5%: contm 50 mg/ml de albumina

Albumina 20%: contm 200 mg/ml de albumina
Albumina 25%: contm 250 mg/ml de albumina
Soluo estvel de protena plasmtica (SPPS) e frao de protena
plasmtica (PPF): similar a albumina contendo albumina a 5%
Risco de infeco Se produzido de maneira correta, no apresenta risco de infeces virais
Indicaes Fluido de reposio em plasmafrese teraputica: albumina 5%

Tratamento de edema resistente a diurticos em pacientes com
hipoproteinemia: sndrome nefrtica ou ascite. Use albumina 20% com
diurticos
Embora a albumina humana a 5% seja licenciada para diversas
indicaes (reposio volumtrica, queimaduras e hipoalbuminemia),
no h evidncia que esta seja superior s solues cristalides de
reposio para perda aguda plasmtica
Contra-indicaes No utilizada como soluo nutricional endovenosa, pois muito cara, e

fonte insuficiente de aminocidos
Administrao No h necessidade de compatibilizao

No necessita de filtro
Precaues Administrao de albumina 20% pode causar expanso aguda do volume

intravascular, com risco de edema pulmonar
97
SEO 5
FATORES DE COAGULAO
COA
Concentr ado de ffat
Concentrado at or VIII
ator
Descrio Fator VIII parcialmente purificado, preparado a partir de grandes

pools de plasma de doadores
Fator VIII com valores variando entre 0,5 20 UI/ mg. Preparaes
com alta atividade esto disponveis
Produtos licenciados em certos pases (na Unio Europia e EUA) so
tratados com calor e/ou quimicamente para reduzir o risco de
transmisso viral
Unidade de medida Frascos de protena liofilizada etiquetada com contedo mdio de 250UI
de fator VIII
Risco de infeco Os produtos vrus inativados parecem no transmitir HIV, HTLV e Hepatite C,
que possui envelopes lipdicos; a inativao de vrus no envelopados
como Hepatite A e parvovrus menos efetiva. Veja inativao de vrus
envelopados e no envelopados (p.97)
Armazenamento Derivados liofilizados devem ser estocados a uma temperatura de

2C - 6C at a data de validade, a menos que haja outras indicaes nas
instrues do fabricante
Indicaes Tratamento de hemofilia A

Tratamento de Doena de von Willebrand. Use somente preparaes
intermedirias que contenham fator de von Willebrand
Dose Conforme figura 9.26 na pgina 219
Administrao Reconstituio de acordo com as instrues do fabricante

Uma vez dissolvida, a soluo deve ser filtrada e infundida em equipo
padro em 2 horas
Alternativas Crioprecipitado, plasma fresco congelado (Seo 9 : Medicina Geral)

Fator VIII preparado in vitro usando mtodos de DNA recombinante
est disponvel comercialmente. equivalente clinicamente ao Fator
VIII derivado do plasma, e no possui risco de transmitir patgenos
derivados do doador de plasma
98
PRODUTOS SANGNEOS
DERIVADOS PLASMTICOS CONTENDO FFA

DERIVADOS ATOR IX
Complex
Complexoo pr otr
protr ombnico (PCC)
otrombnico
Concentrado at or IX
ator
Descrio Contm: PCC Fator IX

Fatores II, IX e X 9 9
Somente fator IX 9
Algumas preparaes contm fator VIII 9
Forma de Frascos com protena liofilizada 9 9

apresentao contendo aproximadamente de 350-600 UI
de fator IX
Risco de infeco Como fator VIII
Armazenamento Como fator VIII
Indicaes Tratamento da Hemofilia B 9 9

(Doena de Christmas)
Imediata correo do tempo de 9
protrombina prolongado
Contra-indicaes Complexo protrombnico no deve ser utilizado em pacientes com doena

heptica ou tendncia trombtica
Dose Figura 9.26 na pgina 219
Administrao Como fator VIII
Alternativas Plasma
Fator IX produzido in vitro por mtodo de DNA recombinante logo estar disponvel para
tratamento de Hemofilia B. Oferece as mesmas vantagens que o Fator VIII recombinante
FATORES DE COAGULAO PPARA

COA ARA PPA
ACIENTES COM INIBIDORES DE FFA
ATOR VIII
Descrio Uma frao do plasma tratada com calor contendo fatores de coagulao
parcialmente ativados
Risco de infeco Provavelmente o mesmo de outros concentrados de fator tratados com
calor
Indicaes Somente para uso em pacientes com inibidores de Fator VIII
Administrao Deve ser utilizado somente com parecer do especialista
99
SEO 5
PREPARAES DE IMUNOGL
PREPARAES OBULIN
IMUNOGLOBULIN AS
OBULINAS
A preveno das infeces pode ter implicaes importantes para a sade, e at mesmo reduzir a
necessidade transfusional.
A imunoglobulina normal humana (NHIG), e os chamados produtos especficos contendo altos ttulos
de anticorpo contra organismos especficos so utilizados, freqentemente associado a vacinas
(imunizao ativa) para proteo contra infeces. Isto chamado de imunizao passiva. Maiores
informaes sobre o uso das vacinas e imunoglobulinas (imunizao ativa e passiva) devem estar
disponveis no Ministrio da Sade do seu pas.
Preparaes de imunoglobulinas so feitas por fracionamento frio com etanol do plasma humano
doado.
IMUNOGLOBULIN
IMUNOGLOBULIN A par
OBULINA paraa uso intr amuscular
intramuscular
Descrio Uma soluo concentrada de anticorpo anti-IgG do plasma
Preparaes Imunoglobulina padro ou normal: preparada a partir de grandes pools

de doadores, contendo anticorpos contra agentes infecciosos que a
populao tiver sido exposta
Risco de infeco Transmisso de infeco viral no tem sido relacionada com imunoglobulina
intramuscular
Indicaes Imunoglobulina especfica ou hiperimune: proveniente de pacientes com

altos ttulos de anticorpos especficos a agentes infecciosos
(Hepatite B, raiva, ttano)
Preveno de infeces especficas
Tratamento de estados de imunodeficincia
Administrao Reaes graves podem ocorrer se administrada por via endovenosa
IMUNOGLOBULIN
IMUNOGLOBULIN A ANTI-Rh D ( Anti-D RhIG)
OBULINA
Descrio Preparada a partir do plasma contendo altos nveis de anticorpo anti-Rh D
de pessoas previamente imunizadas
Indicaes Preveno de Doena Hemoltica do Recm Nascido em mes Rh D negativo

(mais detalhes na Seo 10: Obstetrcia )
IMUNOGLOBULIN
IMUNOGLOBULIN A par
OBULINA paraa uso intr avenoso
intravenoso
Descrio Preparao para uso intramuscular, com processo posterior para tornar o
produto seguro para administrao EV
Indicaes Prpura trombocitopnica auto-imune idioptica e outros distrbios

imunes
Tratamento de estados de imunedeficincia
Hipogamaglobulinemia
Doena relacionada a HIV
100
6
Procedimentos da clnica
transfusional
Pontos chave
1 Todo hospital de
hospital ve possuir um manual de pr
deve ocediment
procediment
ocedimentos os operacionais par
operacionais paraa
cada es tgio do pr
estgio ocesso de clnica tr
processo ansfusional. TToda
transfusional. oda a equipe deve ser
deve
treinada par
paraa segui-lo.
2 Uma comunicao e cooper ao clar

cooperao claraa entre a equipe clnica e do banco de
sangue so essenciais par
paraa gar antir a segur
garantir ana do sangue utilizado par
segurana paraa
tr ansfuso.
transfuso.
3 O ser vio de hemot

servio hemoterer apia no de
erapia ve liber
deve ar sangue par
liberar paraa tr ansfuso, a menos
transfuso,
que a eetique
tique
tiquett a da amos
amostrtr
traa e o requeriment
requerimentoo es estt ejam preenc hidos
preenchidos
corre
correttament
amente.e. O requeriment
requerimentoo de sangue de ve incluir o motivo da tr
deve ansfuso,
transfuso,
par
paraa que o pr odut
odutoo mais adequado possa ser selecionado par
produt paraa o ttes
es
estte de
compatibilidade.
4 Os produt
produt os sangneos de
odutos vem ser mantidos em condies corre
devem corrett as de
armazenament
armazenamentoo dur ant
antee o tr
durant anspor
ansportte e na rea clnica ant
transpor es da tr
antes ansfuso,
transfuso,
de maneir
maneiraa a prevenir a per
prevenir da funcional ou cont
perda aminao bact
contaminao eriana.
bacteriana.
5 A tr ansfuso de component
transfuso componentee sangneo incompatvel a causa mais comum
de reaes tr transfusionais agudas, que podem ser ffat
ansfusionais at ais. A adminis
atais. administrtr ao
trao
segur
seguraa de sangue depende da:
Identif icao nica e corre
Identificao corretta do pacient
pacientee
Corre
Corretta eetique
tique
tiquettagem da amos
amostr tr
traa sangnea parparaa anlise pr- tr ansfu
transfu
sional
Uma verif icao ffinal
verificao inal da identif icao, par
identificao, paraa gar antir a adminis
garantir tr
administr ao do
trao
sangue corre
corretto par
paraa o pacient
pacientee corre
corretto.
6 Par
araa cada unidade de sangue tr ansfundida, o pacient
transfundida, pacientee de
deveve ser monit
monitoror ado
orado
por um membr
membroo treinado da equipe ant es, dur
antes, ant
antee e ao ffinal
durant inal da tr ansfuso.
transfuso.
101
SEO 6
Introduo
Esta seo lida com os aspectos prticos da requisio e administrao
dos produtos sangneos, e enfatiza as reas nas quais os clnicos e a
equipe do banco de sangue precisam trabalhar associados de forma
eficiente e efetiva para atender as necessidades do paciente. Tambm
enfatiza a importncia da sistematizao dos procedimentos para prevenir
a transfuso incorreta de sangue, que pode provocar reaes transfusionais
potencialmente fatais.
Objetivos do estudo
1 Compreender os papis e as responsabilidades da equipe clnica

e equipe cirrgica para garantir a segurana e a disponibilidade
dos produtos sangneos para transfuso.
2 Explicar a importncia de se garantir que somente os produtos

sangneos compatveis sejam transfundidos.
3 Identificar procedimentos que possam melhorar em seu servio o

pedido, a coleta, armazenamento, transporte, administrao de
produtos sangneos e a monitorizao dos pacientes
transfundidos.
102
PROCEDIMENTOS DA CLNICA TRANSFUSIONAL
6.1 Administrando o sangue correto para o

paciente correto no tempo correto
Uma vez que a deciso de transfundir tenha sido feita, todos os envolvidos
no processo clnico transfusional tm responsabilidade de garantir que o
sangue correto seja administrado ao paciente correto no tempo correto. A
figura 6.1 sumariza os passos principais deste processo.
Manuais nacionais de uso clnico do sangue devem ser seguidos por todos
os hospitais em que a transfuso seja realizada. Se no existirem manuais
nacionais, cada hospital deve desenvolver manuais locais e como ideal,
estabelecer um comit transfusional no hospital para monitorar
clinicamente o uso do sangue, e investigar qualquer reao aguda ou tardia
transfusional.
Todo hospital deve garantir os seguintes requisitos:
1 Um formulrio de requisio do sangue.
2 Um protocolo de preparo de sangue para os procedimentos

cirrgicos mais comuns.
3 Manuais de indicao clnica e laboratorial para o uso de sangue,

produtos e alternativas simples transfuso, incluindo solues
de reposio intravenosas, e produtos farmacuticos para
minimizar a necessidade de transfuso sangnea.
4 Procedimentos operacionais padro para cada etapa do processo

transfusional, incluindo:
Pedido de sangue e componentes para cirurgias eletivas
Pedido de sangue e componentes em urgncias
Preenchimento da requisio de sangue e componentes
Coleta da amostra pr-transfusional
Coleta do sangue e componentes pelo banco de sangue
Armazenamento e transporte de produtos sangneos,
incluindo o armazenamento na rea clnica
Administrao dos produtos sangneos, incluindo a verificao
final da identidade do paciente
Registro da transfuso nos registros do paciente
Monitorizao do paciente antes, durante e aps a transfuso
O gerenciamento, investigao e registros das reaes
transfusionais.
5 O treinamento de toda equipe envolvida no processo transfusional,

de acordo com as normas operacionais padronizadas.
Os procedimentos operacionais padro (POP) geralmente so feitos no

banco de sangue, mas devem ser preparados em colaborao com a equipe
mdica e da enfermagem. Os procedimentos escritos devem estar
disponveis para toda a equipe envolvida no processo.
103
SEO 6
Figura 6.1: Passos do processo

clnico transfusional Adminis tr
Administr ando o sangue corre
trando corretto par
paraa o pacient
pacientee cer
certto no
tempo ex at
atoo
exat
1 Verificao da necessidade clnica transfusional do paciente, e quando esta
ser necessria.
2 Informao ao paciente e/ou familiares sobre a proposta de transfuso, e

registro no pronturio do paciente quando esta for realizada.
3 Registro da indicao transfusional no pronturio.
4 Seleo do produto sangneo e a quantidade adequada deste. Utilizao

de um procedimento padro como guia para as necessidades transfusionais
nos procedimentos cirrgicos mais comuns.
5 Preenchimento da requisio transfusional de forma legvel e precisa. A razo

da transfuso deve estar escrita para que o banco de sangue possa
selecionar o produto mais adequado ao caso para a anlise de
compatibilidade.
6 Se a necessidade transfusional for urgente, contato imediato ao banco de

sangue por telefone.
7 Coleta e etiquetagem adequada da amostra sangnea para o teste de

compatibilidade.
8 Envio do requerimento junto amostra sangnea ao banco de sangue.
9 Realizao da pesquisa de anticorpos irregulares e dos testes de

compatibilidade para selecionar as unidades mais compatveis.
10 Entrega dos produtos pelo banco de sangue, ou coleta pela equipe clnica.
11 Armazenamento correto dos produtos sangneos nos casos em que a

transfuso no seja feita imediatamente.
12 Verificao da identidade do paciente, do produto e da documentao do

paciente.
13 Administrao do produto sangneo.
14 Registro no pronturio do paciente:

Tipo e volume do produto transfundido
Nmero da unidade transfundida
Grupo sangneo de cada unidade transfundida
Horrio de inicio da transfuso de cada unidade
Assinatura do responsvel pela administrao
15 Monitorizao do paciente antes, durante, e ao trmino da transfuso.
16 Registro do trmino da transfuso.
17 Identidade e atendimento imediato a qualquer reao adversa. Registro de

qualquer reao transfusional no pronturio do paciente.
104
A responsabilidade pela manuteno dos POPs atualizados e disponveis,

e pelo treinamento da equipe para sua utilizao, deve ser definida pelo
comit transfusional hospitalar, ou quando este no existir, pela
administrao hospitalar.
Comunicao entre clnicos e o banco de sangue

A segurana do pedido transfusional de um paciente depende de uma
comunicao efetiva entre a clnica e o banco de sangue. Por exemplo, a
equipe do banco de sangue pode no estar capacitada a avaliar a urgncia
transfusional to bem quanto a equipe mdica e da enfermagem da sala
de emergncia.
Por outro lado, os clnicos podem no compreender perfeitamente os

problemas da equipe do banco de sangue, se no completarem de maneira
adequada a requisio do sangue ou componente, ou se no houver tempo
suficiente para a realizao adequada dos testes laboratoriais para o
preparo seguro da transfuso.
essencial que haja clara compreenso tanto pelos clnicos, como pela
equipe do banco de sangue, do papel de cada um no processo transfu-
sional.
Clnicos
Toda a equipe clnica envolvida na prescrio e administrao do sangue e
componentes deve saber como o banco de sangue opera, e seguir os
procedimentos acordados de requisio, coleta e administrao dos
componentes sangneos. A equipe deve ser treinada para seguir estes
procedimentos, e sobre os elementos bsicos da qualidade do sistema
que devam ser institudos.
Os clnicos devem estar familiarizados com os seguintes aspectos do

fornecimento de sangue e componentes sangneos.
1 Como o banco de sangue obtm sangue, incluindo os diferentes

tipos de doador, e o risco potencial de transmisso de infeco
no sangue disponvel para transfuso.
2 A responsabilidade do clnico em auxiliar a equipe do banco de

sangue para garantir que o sangue seja fornecido no tempo correto
e na localizao correta ao:
Enviar a requisio de transfuso de cada paciente de forma
completa
Requisitar sangue com tempo necessrio para o seu preparo, se
possvel
Fornecer informaes claras sobre:
O produto requisitado
O nmero de unidades pedidas
A razo da transfuso
A urgncia da necessidade transfusional
Quando e onde o sangue est sendo solicitado
Quem ir entregar ou receber o sangue.
105
SEO 6
3 A importncia dos grupos sangneos maiores (ABO e Rh) e outros

anticorpos sangneos perigosos que podem ser detectados antes
de uma transfuso sangnea.
4 As responsabilidades da equipe do banco de sangue na garantia

que o sangue fornecido seja compatvel com o paciente, de sorte
que no ocorra o risco de uma reao transfusional causada por
anticorpos eritrocitrios que seja perigosa ou fatal.
5 As responsabilidades da equipe de clnicos em garantir que os

produtos sangneos administrados ao pacientes sejam
compatveis e, em particular, a importncia vital de:
Completar todos campos detalhados do pedido de transfuso
sangnea.
Etiquetar adequadamente as amostras sangneas
Verificar formalmente a identidade do paciente, o produto e a
documentao do paciente antes da transfuso.
6 A importncia do correto armazenamento do sangue e dos

produtos sangneos, tanto na rea do banco de sangue como na
rea clnica, de maneira a preservar a sua funo, e prevenir a
contaminao bacteriana, que pode ser fatal ao paciente.
7 A importncia do descarte das bolsas que tenham permanecido

mais de 4 horas em temperatura ambiente (ou qualquer outro
tempo delimitado localmente), que tenham sido violadas ou que
mostrem sinais de deteriorao
8 A importncia do registro correto das transfuses do paciente no

pronturio mdico e, em particular:
A razo da transfuso
O produto e o volume transfundido
O tempo de transfuso
Qualquer efeito adverso
A equipe do banco de sangue

extremamente importante que toda a equipe do banco de sangue entenda
os seguintes aspectos:
1 A presso sob a qual os clnicos trabalham quando cuidam de

pacientes graves que necessitem de transfuses urgentes.
2 A importncia de uma adequada prtica laboratorial e registros

detalhados no banco de sangue.
3 A necessidade, numa situao de emergncia, de utilizar

procedimentos apropriados situao de urgncia. Desde que
um sangue ABO compatvel seja administrado, mais provvel
que o paciente falea pela hemorragia do que por um anticorpo
identificado nos testes de triagem.
106
A equipe do banco de sangue deve reconhecer que os problemas que

surgem durante uma emergncia devem sempre ser resolvidos
imediatamente, a fim de assegurar o melhor para o paciente. Se for
necessria uma investigao e resoluo da causa do problema, estas
devem ser realizadas aps a resoluo da emergncia.
Requisies de sangue em emergncias

particularmente importante assegurar que exista compreenso e
concordncia sobre a linguagem utilizada pelo corpo clnico e a equipe do
banco de sangue, de forma a evitar qualquer erro de interpretao das
palavras imediato, urgente ou assim que possvel. prefervel que
haja categorias de urgncia como:
Extremamente urgente : em 10 -15 minutos
Muito urgente: em 1 hora
Urgente: em trs horas.
Mesmo dia.
Em data e hora solicitada.
ATIVIDADE 16
Qual o procedimento em seu hospital para solicitaes de

hemocomponentes numa emergncia?
Alguma vez aconteceu, na sua rea clnica, um atraso na entrega do

hemocomponente solicitado seja por demora ou por erro de localizao?
Quais foram as razes para tal ocorrncia?
Oua algumas conversas entre os clnicos e a equipe do banco de sangue

sobre as solicitaes de hemocomponentes. A comunicao clara, sem
ambigidade e corts?
Agende uma reunio de um pequeno grupo de clnicos cadastrados com a

equipe do banco de sangue para que haja concordncia entre os termos
utilizados nas solicitaes de emergncia. Garanta que os clnicos e a equipe
do banco de sangue estejam treinados a utiliz-las de forma correta.
6.2 Solicitao de produtos sangneos

Quando existem indicaes clnicas e laboratoriais que a transfuso seja
necessria, o tipo de solicitao de transfuso se basear :
Na necessidade urgente de hemocomponentes.
Na necessidade definida de hemocomponentes.
Na possibilidade da necessidade do hemocomponentes.
107
SEO 6
Figura 6.2:Poltica de requisio

de sangue Avalie a necessidade
do paciente para
transfuso
Emer gncia
Emergncia Necessidade Necessidade
Sangue necessrio def initiv
initivaa de sangue
definitiv pr
proovvel de sangue
em menos de ex. cirurgia eletiva ex. partos, cirurgia
1 hora eletiva
Solicite urgentemente Solicite urgentemente Solicite tipagem

unidades ABO e Rh unidades ABO e Rh e pesquisa de
compatveis. O banco compatveis e prontas anticorpos
de sangue pode em determinado e aguarde
selecionar o grupo O tempo
Informando o paciente
Uma vez que a transfuso tenha sido indicada, importante explicar a
indicao da transfuso ao paciente e familiares, sempre que possvel.
Registre no pronturio do paciente esta atitude.
Os pacientes e seus familiares podem estar preocupados com os riscos

transfusionais e podem querer mais informaes sobre o procedimento,
assim como sobre outras abordagens teraputicas como a transfuso
autloga, e uso de drogas como a eritropoetina (que estimula a produo
de eritrcitos). Pacientes que sejam Testemunhas de Jeov no admitem a
transfuso de sangue, mas podem aceitar fraes do plasma ou
tratamentos alternativos. Em alguns casos, pessoas de outras religies ou
outros grupos sociais podem ter outras restries quanto doao e
transfuso de sangue; estas situaes devem ser abordadas com cautela
e sensibilidade, de forma a beneficiar o paciente.
Deve-se ressaltar que em determinados pases, a lei define como sria

agresso transfundir um paciente que comunicou claramente ser contra o
procedimento, mesmo se o mdico julgar que a vida do paciente depende
da transfuso. Em muitas partes do mundo, as testemunhas de Jeov tm
indivduos treinados para lidar com estas difceis situaes.
Pesquisas tm demonstrado que os pacientes freqentemente so mal

informados sobre as opes teraputicas, e sentem que receberam poucas
respostas s dvidas que os preocupam. Em alguns pases o parecer legal
de que deveria ser fornecido material por escrito sobre todo o
procedimento transfusional, seus riscos, e o paciente deveria assinar um
termo citando que todos as dvidas foram suficientemente esclarecidas.
As leis, entretanto, variam conforme o pas e importante estar familiarizado
com as leis locais.
108
Identificao do paciente
Cada paciente deve ser identificado com uma pulseira fixa firmemente
aderida ao corpo, que contenha o nmero de identificao do hospital.
Este nmero deve sempre ser utilizado na coleta de amostras, requisio
do hemocomponente e no documento de identificao do paciente.
Quando um paciente no pode ser adequadamente identificado na

admisso hospitalar, o nmero de referncia do hospital deve sempre ser
utilizado na identificao de amostras e hemocomponentes, at que os
dados completos de identificao sejam disponveis.
Solicitaes de sangue para cirurgias eletivas

O melhor horrio para a solicitao de sangue para cirurgias eletivas,
assim como a quantidade de sangue solicitado deve ser estabelecido por
cada Servio, conforme sua rotina.
Padronizao de Reserva Cirrgica

Uma vez que em muitas cirurgias a utilizao de sangue rara,
desnecessrio realizar testes de compatibilidade de rotina para todos os
pacientes. Tempo e dinheiro podem ser economizados ao no se
compatibilizar unidades que provavelmente no sero utilizadas, desde que
o sangue esteja rapidamente disponvel, quando necessrio.
Hospitais que realizem cirurgias de rotina devem padronizar e utilizar um

esquema de reserva que sirva como guia para o nmero de unidades de
sangue e seus produtos que devero ser normalmente requisitados para
cada tipo de cirurgia.
Um esquema de requisio de unidades uma tabela com o nmero

esperado normal de sangue para procedimentos cirrgicos eletivos, a qual
define um nmero de unidades a ser compatibilizada para cada cirurgia,
pr-operatoriamente. Isto deve refletir o consumo pelo corpo cirrgico do
hospital, conforme a complexidade do procedimento e a perda sangnea
esperada. A padronizao deve incluir tambm o procedimento de tipagem,
triagem de anticorpos e aguardo (veja pgina 111) para pacientes em que
a transfuso de hemcias seja ocasional, e raramente solicitada.
A padronizao de reserva cirrgica sempre deve ser desenvolvida

localmente pelo comit transfusional hospitalar ou, no caso deste no existir,
pelos clnicos responsveis pela prescrio de sangue junto ao pessoal do
banco de sangue. Esta padronizao deve ser feita de acordo com as
diretrizes nacionais, adaptadas ao modelo de uso local.
A padronizao de cada hospital deve ser feita de acordo com as condies

clnicas e o fornecimento de sangue, produtos sangneos e alternativas
transfuso disponveis. essencial a disponibilidade e o uso de solues
cristalides e colides em todos os hospitais que trabalhem na rea de
obstetrcia e cirurgia.
109
SEO 6
O processo de desenvolvimento da padronizao da reserva cirrgica

envolve os seguintes passos:
1 Anlise retrospectiva da requisio de sangue e produtos

sangneos num perodo maior que 6 meses.
2 Anlise para cada procedimento cirrgico :

Tipo de procedimento
Motivo da transfuso
Nmero de unidades compatibilizadas
Nmero de unidades transfundidas
Porcentagem de unidades utilizadas.
3 Clculo da taxa C:T (bolsas compatibilizadas: bolsas

transfundidas). Um objetivo realista para procedimentos cirrgicos
ter uma taxa aproximada de 3:1.
4 Procedimentos cirrgicos com uso de sangue em menos de 30%

das vezes devem ser includos na categoria de tipagem sangnea
e pesquisa de anticorpos irregulares.
5 Monitorizao e evoluo da padronizao de reserva cirrgica,

mediante a verificao da concordncia.
A Figura 12.11 na pgina 293 mostra um exemplo de reserva cirrgica de

sangue de um pas africano, como exemplo para ilustrar o tipo de informao
necessria.
Se a quantidade de sangue disponvel for insuficiente, a prtica local pode

ser a de se realizar os procedimentos essenciais de urgncia num paciente
com baixos nveis de hemoglobina, do que se esperar pela transfuso ou
transferi-lo para um outro hospital.
Requisio de sangue em urgncias

No caso de acidentes e emergncias, freqentemente necessria a
utilizao de sangue na urgncia. Aps um acidente numa estrada, podem
existir diversos casos de pacientes inconscientes ou com sangramento que
necessitem rapidamente de transfuso sangnea. Nestas situaes,
muito fcil cometer enganos na identificao do paciente e etiquetagem
das amostras sangneas. Portanto, essencial que o procedimento de
requisio de sangue numa emergncia seja claro e simples, de maneira a
ser seguido por qualquer indivduo.
A Figura 6.3 nos mostra uma lista de verificao para pedido de sangue
numa urgncia.
110
PEDIDO DE SSANGUE
ANGUE EM URGNCIAS
URGNCIAS
1 Em emergncias, insira uma cnula intravenosa, utilize-a para colher
amostra sangnea para testes de compatibilidade, instale uma infuso EV,
e envie a amostra para o banco de sangue o mais rpido possvel.
2 Para cada paciente, o tubo de amostra sangnea e a requisio devem estar

corretamente etiquetadas com o nome do paciente e o nmero de
identificao do mesmo no hospital. Se o paciente no estiver identificado,
algum tipo de nmer
nmeroo de admisso de ur gncia deve ser utilizado. A
urgncia
utilizao do nome do paciente deve ser feita somente se possuirmos a
informao correta do mesmo.
3 Se estiver sendo enviada uma nova requisio de produto sangneo para o

mesmo paciente num curto perodo de tempo, deve ser utilizada a mesma
identificao anterior e amostra sangnea, para que o banco de sangue
saiba que est lidando com o mesmo paciente.
4 Se houver diversas pessoas da equipe trabalhando com os casos

emergenciais, uma pessoa deve estar encarregada de requisitar sangue e
da comunicao com o banco de sangue. Isto se torna especialmente
importante quando houver diversos pacientes ao mesmo tempo.
5 Comunique ao banco de sangue a rapidez necessria para a transfuso de

cada paciente. Esta comunicao deve ser feita com termos simples e
previamente normatizados para explicar qual a urgncia necessria para
este caso.
6 Esteja certo que tanto voc como a equipe do banco de sangue sabem:
Quem ir trazer o sangue para o paciente
Onde estar o paciente: por exemplo, na sala de cirurgia, na sala
obsttrica.
7 O banco de sangue pode enviar sangue do grupo O ( possivelmente Rh D

negativo), especialmente se h risco de erro na identificao do paciente.
Durante um emergncia, esta pode ser a maneira mais segura de evitar srias
complicaes transfusionais advindas de trocas de amostras.
O formulrio de requisio de sangue

Quando for necessria uma transfuso, a prescrio deve ser preenchida
e assinada num formulrio padro especfico de forma legvel pelo mdico
que prescreveu o componente.
Todos os de
dettalhes do fformulrio
ormulrio de requisio devem ser comple
devem complettados de fforma
orma
precisa e legvel. Se houver necessidade ur gent
gentee de sangue, cont
urgent at
atee o banco
contat
de sangue por ttelef
elefone.
elefone.
111
SEO 6
A requisio de sangue deve conter as seguintes informaes:

Data da requisio
Data e horrio que o sangue for necessrio
Onde o sangue deve ser entregue
Nome e sobrenome do paciente
Data de nascimento do paciente
Sexo do paciente
Nmero de referncia hospitalar do paciente
Enfermaria do paciente
Diagnstico provisrio
Motivo da transfuso
Nmero de unidades necessrias ou
Se se deve fazer apenas tipagem sangnea, pesquisa de anticorpos
sricos e aguardar (pgina 120)
Urgncia do pedido
Nome e assinatura da pessoa que est prescrevendo o sangue.
Quando a histria prvia e registros anteriores do paciente forem disponveis,

pode-se auxiliar o banco de sangue com o envio das seguintes informaes:
Grupo sangneo conhecido do paciente
Presena de anticorpos
Histria de transfuses anteriores
Histria de reaes transfusionais anteriores
Para mulheres: nmero de gestaes anteriores e casos de
incompatibilidade materno-fetal
Outros itens relevantes da histria mdica do paciente.
importante que na requisio esteja descrito o motivo da transfuso,

para que o banco de sangue possa escolher o hemocomponente mais
adequado ao caso para os testes de compatibilidade.
Um exemplo de formulrio de requisio de sangue est demonstrado na

figura 6.4. Este inclui os registros dos testes de compatibilidade, que devem
ser assinalados pelo banco de sangue antes da liberao do componente.
H diversos modelos de requisio de sangue nos mais diversos hospitais,
portanto, esta figura deve ser considerada somente como exemplo. Se no
houver um formulrio especfico em seu servio, este exemplo pode ser
adaptado de acordo com as necessidades locais. Lembre-se que o mnimo
de informaes que devem estar contidas na requisio de sangue e na
amostra que a acompanha so:
Identificao nica do paciente
Indicao do nmero e tipo de hemocomponentes requeridos
Indicao do horrio e local onde sero necessrios.
A equipe do banco de sangue estar agindo corretamente se no aceitar

uma requisio para sangue que esteja preenchida incorretamente ou se
a amostra do paciente no estiver identificada corretamente. Qualquer falha
nos procedimentos pode levar a transfuses incompatveis, que podem
ser fatais.
112
Figura 6.4: Exemplo de um formulrio de requisio de sangue
EXEMPLO DE UM FORMULRIO DO SANGUE
HOSPITAL:
HOSPITAL Data da Requisio:
DETALHES DO PPA
DETALHES ACIENTE
Sobrenome: Data de nasc.: Sexo:
Nome: Enfermaria:
Registro hospitalar n: Grupo Sangneo (se conhecido): ABO
Rh D
HIS TRIA
HISTRIA
Diagnstico: Anticorpos: Sim/No:
Motivo da transfuso: Transfuses prvias: Sim/No:
Hemoglobina: Reaes transfusionais: Sim/No:
Histria mdica relevante: Gestaes anteriores: Sim/No:
REQUISIO
Tipagem sangnea e pesquisa de anticorpos irregulares Sangue Total Unidade
Hemocomponentes Conc. de Hemcias Unidade
Data da Requisio: Plasma Unidade
Horrio da Requisio: Outros Unidade
Liberar para:
Nome do Mdico: Assinatura:
IMPORTTANTE: Es
IMPOR Estte fformulrio
ormulrio de requisio no ser aceit
aceitoo se no estiver assinado ou se es
estiver tiver com campos em br
estiver ancos.
brancos.
USO SOMENTE LABORA

ORATTORIAL
LABORA
Paciente ABO
Tipagem Teste de Compatibilidade Rh D
do doador
N da Bolsa ABO Rh AHG Temp. Data da Horrio da Data da Horrio da
ambiente Compatibilizao Compatibilizao Liberao Liberao
Assinatura:
113
SEO 6
ATIVIDADE 17
Existe um formulrio de requisio utilizado em seu servio? Se afirmativo,
ele contm todas as informaes enumeradas anteriormente? Compare o
modelo utilizado em seu servio com o exemplo dado na Figura 6.4, e
discuta com seus colegas sobre melhorias que poderiam ser introduzidas.
Se no houver um formulrio padronizado para pedido de sangue em seu

servio, converse com seus superiores e com a equipe do banco de sangue
sobre a importncia da introduo deste, as informaes que deveriam
estar contidas e os procedimentos utilizados para a sua utilizao. Tambm
discuta os treinamentos necessrios para garantir que seja usado
efetivamente.
Amostras sangneas para teste de compatibilidade
de impor tncia vit

importncia al que a amos
vital amostrtr
traa sangnea do pacient
pacientee es
estteja num tubo
correttament
corre amentee identif icado, e eetique
identificado, tique
tiquettado com a identidade nica do pacient e.
paciente.
A Figura 6.5 demonstra os passos nos quais esto envolvidas a coleta de

amostra e a realizao de testes de compatibilidade.
Qualquer regulao nacional ou governamental sobre a coleta e etiquetagem

da amostra sangnea deve ser seguida rigorosamente. Quando estas no
existirem, os hospitais devem preparar seus prprios procedimentos para
estas fases. Toda a equipe responsvel pela coleta de amostras sangneas
deve estar devidamente treinada para esta tarefa.
O banco de sangue no deve aceitar as requisies de sangue a menos

que os detalhes do paciente no formulrio e na amostra estejam
concordantes entre si. Se no estiverem, deve ser solicitada nova requisio
e nova amostra sangnea.
ATIVIDADE 18
H procedimentos operacionais padro para coleta de amostras sangneas
para testes pr-transfusionais em seu hospital? Compare-os com a Figura
6.5.
A coleta de amostra realizada conforme os procedimentos operacionais
padro pela equipe que a realiza?
Se no houver procedimentos operacionais padro em seu servio ou se

voc acredita que possa melhorar os j existentes, converse com seus
superiores sobre a importncia da garantia de que as amostras sangneas
estejam sendo coletadas corretamente e, principalmente, etiquetadas de
forma correta.
Organize sesses educacionais para garantir que a equipe compreenda a
importncia da correta e precisa etiquetagem dos tubos das amostras
sangneas.
114
Figura 6.5: Procedimento para

coleta de amostras sangneas COLETA DE AMOS
COLETA TRAS SSANGNEAS
AMOSTRAS ANGNEAS PPARA
ARA TES TES DE COMP
TESTES ATIBILD
COMPA ADE
TIBILDADE
para teste de compatibilidade
1 Se o paciente estiver consciente no momento da coleta da amostra, pergunte
ao mesmo o nome, sobrenome, data de nascimento e outras informaes
importantes.
2 Verifique o nome do paciente com:

Identidade do paciente no bracelete ou na etiqueta
Evoluo mdica do paciente
Requisio de sangue completa
3 Se o paciente estiver inconsciente, pergunte ao familiar ou segundo membro

da equipe para verificar a identidade do paciente.
4 Colete a amostra sangnea no tubo requerido pelo banco de sangue. Para

adultos, geralmente so necessrios 10 ml num tubo sem anticoagulante.
5 Etiquete a amostra de forma clara e exata no momento que a amostra estiver

sendo coletada. As seguintes informaes devem estar contidas na
etiquetagem da amostra:
Data de nascimento
Enfermaria onde est internado
Data
Assinatura da pessoa que est coletando a amostra.
Garantir que o nome do paciente esteja escrito corretamente. No etiquete o

tubo antes de obter a amostra devido ao risco de troca de tubo.
6 Se o paciente necessitar de transfuses posteriores de glbulos vermelhos,

envie uma nova amostra sangnea para compatibilizao. Isto
particularmente importante no paciente que recebeu transfuses recentes
(com mais de 24 horas). Anticorpos eritrocitrios tendem a aparecer mais
precocemente com o estmulo transfusional. Uma amostra recente
essencial para garantir que o paciente no receba sangue incompatvel.
ATIVIDADE 19
Compare os procedimentos operacionais de seu servio para requisio
de sangue com os descritos nesta seo.Voc pode sugerir melhorias que
possam ser feitas para estes procedimentos?
Se no estiver sendo usada uma padronizao de reserva cirrgica em

seu servio para procedimentos obsttricos e cirrgicos, converse com os
seus superiores e com a equipe do banco de sangue sobre a importncia
do desenvolvimento de um manual de necessidades transfusionais.
115
SEO 6
6.3 Teste de compatibilidade eritrocitria

(prova cruzada)
essencial que todo sangue seja testado antes da transfuso para:

Garantir que as hemcias transfundidas sejam compatveis com
os anticorpos detectveis no plasma do paciente
Evitar a produo de novos anticorpos eritrocitrios no receptor,
particularmente anti-Rh D.
Todos ao testes pr-transfusionais devem fornecer as seguintes informaes

sobre o paciente e a unidade de sangue:
Grupo ABO e anticorpos
Tipagem Rh D
Presena de outros anticorpos eritrocitrios que possam causar
hemlise no paciente.
O banco de sangue tem um papel central na garantia que o paciente receba

sangue compatvel. De forma resumida, responsvel pelos seguintes
objetivos.
1 Garantir que somente as unidades de sangue testadas e negativas

para infeces transmissveis por transfuso sejam aceitas para
compatibilizao.
2 Determinar o grupo ABO e Rh D de todo componente sangneo,

e identific-lo corretamente.
3 Verificar se a requisio de transfuso sangnea foi completada

pelo clnico que prescreveu o componente, e que os dados da
amostra estejam concordantes com a requisio.
4 Determinar o grupo ABO e Rh D da amostra do paciente, e realizar

a pesquisa de anticorpos eritrocitrios.
5 Selecionar o hemocomponente mais adequado para o paciente.
6 Realizar o teste de compatibilidade, testando as hemcias do

doador com o soro do paciente, e garantir que somente seja
fornecido para o paciente componentes sangneos compatveis.
7 Etiquetar unidades de sangue compatveis especificamente para

o paciente, liber-las ou mant-las disponveis para liberao
imediata. Habitualmente, o banco de sangue reserva componentes
por um perodo mximo de 48 horas a partir da requisio. Se
unidades no compatibilizadas forem liberadas numa emergncia,
este fato deve estar claro na etiquetagem.
8 Garantir que as verificaes e testes tenham sido completados e

registrados de forma exata.
116
9 Fornecer os produtos corretos, de acordo com os procedimentos

locais.
Antgenos e anticorpos do sistema ABO

Na prtica clnica transfusional, o sistema ABO o mais importante e no
pode nunca ser ignorado numa transfuso.
As hemcias compreendem quatro tipos principais ABO: O, A, B e AB.

Indivduos que, devido a razes genticas, no possuem os antgenos A ou
B possuem anticorpos da classe IgM contra o tipo eritrocitrio que no foi
herdado.
Uma pessoa do grupo A possui anticorpos contra o grupo B

Uma pessoa do grupo B possui anticorpos contra o grupo A
Uma pessoa do grupo O possui anticorpos contra o grupo A e o B
Uma pessoa do grupo AB no possui anticorpos contra o grupo A ou B
Estes anticorpos podem destruir as hemcias rapidamente na circulao.
Os anticorpos anti-A e anti-B ocorrem de forma natural, e no so

desenvolvidos como uma sensibilizao anterior ao antgeno
correspondente. No entanto, os anticorpos do sistema Rh 1 (anti-Rh D)
somente se desenvolvem em indivduos Rh D negativos sensibilizados por
hemcias Rh D positivas.
Incompatibilidade ABO: reaes hemolticas
Uma tr ansfuso sangnea segur

transfuso seguraa depende de se eevit
vit ar a incompatibilidade
vitar
entre as hemcias do doador com os anticor pos
anticorpos plasmticos do receptor
or..
receptor
Os anticorpos anti-A ou anti-B no receptor quase sempre so capazes de

causar rpida destruio (hemlise) de hemcias incompatveis
transfundidas, assim que estas entrarem na circulao. A transfuso de
um concentrado de hemcias no compatibilizado causa um risco enorme
de reao hemoltica aguda.
Da mesma maneira, se o sangue for dado para o paciente errado, este

pode ser incompatvel.
O risco exato depende da anlise da distribuio populacional. Nas

populaes em que ocorra 30% de transfuses no compatibilizadas e
ABO incompatveis, pelo menos 10% podero provocar reaes graves ou
fatais.
Em algumas circunstncias, tambm importante que os anticorpos do

doador sejam compatveis com as hemcias do receptor.
No sempre primordial que seja administrado sangue do mesmo tipo

ABO. As Figuras 6.6 e 6.7 sumarizam as noes bsicas para transfuso
de plasma e hemcias no sistema ABO.
1
Embora o original mencione sistema Rhesus, a nomenclatura ISBT define o sistema como Rh, que ser seguido nesta
117
traduo em portugus (Nota dos tradutores)
SEO 6
Figura 6.6: Regras de transfuso

no sistema ABO COMPONENTES ERITROCITRIOS
ERITROCITRIOS
Nas transfuses de glbulos vermelhos, deve existir compatibilidade ABO e RhD
entre os glbulos vermelhos do doador do plasma do receptor.
1 Indivduos do grupo O somente podem receber sangue de doadores do grupo O
2 Indivduos do grupo A recebem somente sangue de doadores do grupo A e O
3 Indivduos do grupo B somente podem receber doadores de grupo B e O
4 Indivduos do grupo AB podem receber sangue de doadores AB, A, B e O
Nota: So preferveis concentrado de hemcias com remoo de plasma,

quando houver transfuso de sangue no grupo especfico.
Figura 6.7: Regras de transfuso

de plasma no sistema ABO PLASMA E COMPONENTES CONTENDO PLASMA
Na transfuso de plasma, o plasma AB pode ser dado a pacientes de qualquer
grupo ABO, porque no contm anti-A nem anti-B.
1 Plasma AB ( sem anticorpos) pode ser dado a qualquer grupo ABO.
2 Plasma A ( com anti-B) pode ser administrado a pacientes A ou O
3 Plasma B ( com anti-A) pode ser administrado a pacientes B ou O
4 Plasma O ( com anti-A e anti-B) somente pode ser administrado a pacientes O.
Gr aves reaes agudas hemolticas so quase sempre causadas por tr

Graves ansfuses
transfuses
incompatveis AB O. Es
ABO. Est t as reaes podem ser fat
fat ais.
atais.
Quase sempre result am de err

resultam os na identif
erros icao do pacient
identificao pacientee quando as
amos tr
amostr as es
tras to sendo cole
esto colettadas, ou quando o sangue es t sendo adminis
est tr
administr ado.
trado.
Para o tratamento de reaes transfusionais, veja a Seo 7: Efeitos

Adversos da Transfuso.
118
Antgenos e anticorpos Rh D
Os glbulos vermelhos possuem diversos outros antgenos, que so
carreados por qualquer indivduo e determinados pelo seu perfil. Em
contraste com o sistema ABO, os indivduos raramente possuem anticorpos
contra estes antgenos, a menos que tenham se sensibilizado anteriormente
atravs de uma gravidez ou transfuso sangnea.
O mais importante destes antgenos o Rh D. Mesmo uma nica transfuso

de hemcias Rh D positivas a uma pessoa Rh D negativa geralmente provoca
a formao de anti-Rh D. Este pode causar:
Doena Hemoltica do Recm Nascido numa gravidez posterior
Rpida destruio em transfuso subseqente de hemcias
Rh D positivas.
Outros antgenos e anticorpos eritrocitrios

H diversos antgenos menores nas hemcias humanas que, como o Rh D,
podem levar ao aparecimento de anticorpos em pessoas que no os
possuam, e que sejam sensibilizadas por transfuso. Estes anticorpos, que
podem causar reaes transfusionais graves, incluem:
Sistema Rh: C, c, E, e
Kell
Duffy
Lewis.
Outros sistemas para garantir compatibilidade eritrocitria

Em alguns pases, um teste cabeceira do leito utilizado para determinar
o grupo ABO do paciente e da unidade de sangue fornecida. Geralmente,
este realizado utilizando um carto simples de anlise, pr-tratado com
reagentes sangneos, junto a instrues detalhadas de uso.
Alguns pases tambm permitem a compatibilizao computadorizada, que

depende de um sistema automatizado, para garantir a absoluta acurcia
na identificao do paciente e das unidades de sangue.
Qualquer que seja o sistema utilizado, o princpio de garantia de uma

transfuso sangnea segura continua o mesmo. Os procedimentos
padronizados devem ser claros, e a equipe deve estar treinada para segui-
los e manter os elementos bsicos de um sistema de qualidade.
Problemas de compatibilidade
Se na amostra do paciente forem detectados anticorpos eritrocitrios
significativos, testes mais aprofundados so geralmente necessrios para
identificao do anticorpo, para que o sangue mais adequado seja fornecido.
O laboratrio pode precisar de outra amostra sangnea para testes.
A equipe do banco de sangue sempre estar procurando o sangue mais

compatvel, a fim de evitar reaes hemolticas transfusionais e a
119
SEO 6
estimulao do anticorpo do paciente a nveis mais altos. Estes testes podem

ser complicados, e com isso, ocasionar um considervel atraso na
transfuso.
Quando isto ocorrer, transfuses no urgentes e cirurgias que requeiram

transfuses devem ser adiadas, at que o sangue mais adequado seja
encontrado, de maneira a evitar riscos para o paciente.
No entanto, quando o paciente necessitar urgentemente de transfuso e

esteja difcil encontrar componentes compatveis, o mdico responsvel
pelo banco de sangue deve ser indagado sobre os riscos de uma possvel
reao com um componente no totalmente compatvel.
O risco deve ser pesado contra os riscos de um atraso na transfuso, quando

houver necessidade urgente da restaurao da capacidade de transportar
oxignio no sangue.
Tipagem, pesquisa de anticorpos e aguardo

O procedimento de tipagem sangnea e pesquisa de anticorpos, tambm
chamado de tipagem e pesquisa, ou em alguns locais, de tipagem
sangnea. No laboratrio, a tipagem ABO e Rh D do paciente determinada,
e o soro do paciente testado para a presena de anticorpos IgG que
destruam hemcias a 37C. A amostra do soro do paciente congelada e
armazenada a - 20C, geralmente por 7 dias. Se for requisitado sangue
neste perodo, a amostra descongelada, e utilizada para compatibilizao
nas urgncias.
Usando-se este mtodo, o banco de sangue geralmente precisa de 15 a 30

minutos para o sangue estar disponvel para o paciente, se houver a
disponibilidade do mesmo no banco de sangue.
Esta conduta evita a necessidade de se manter unidades de sangue

compatibilizadas para um paciente que tenha chance de no as necessitar,
enquanto que diminui o tempo de espera nas urgncias. Como resultado,
o banco de sangue pode ter melhor gerenciamento das unidades de
hemcias disponveis.
6.4 Coleta de produtos sangneos antes da

transfuso
Uma causa comum de reaes transfusionais a transfuso de uma
unidade de sangue que tenha sido dirigida para outro paciente. Isto
geralmente ocorre devido a erros na coleta de sangue pelo banco de sangue.
Portanto, essencial que cada hospital possua um procedimento

operacional padro para coleta de sangue pelo banco de sangue, e seu
armazenamento na rea clnica antes da transfuso. Este procedimento
deve ser sempre seguido. Um exemplo dado na Figura 6.8.
120
Figura 6.8: Procedimentos para

coleta de sangue no banco de COLETA DE COMPONENTES SSANGNEOS
COLETA ANGNEOS ANTES DA TRANSFUSO
DA
sangue.
1 Tenha documentao escrita de identificao do paciente.
2 Verifique os seguintes detalhes, comparando a etiqueta de compatibilizao

com a identidade do paciente, que devem estar concordantes de forma
exata:
Enfermaria do paciente ou sala cirrgica do mesmo
Tipagem ABO e Rh D do paciente
3 Preencha todas as informaes necessrias no registro de coleta de sangue
Quando o sangue for liberado pelo banco de sangue, o horrio deve ser
sempre registrado. A pessoa responsvel pelo banco de sangue deve manter
o sangue na geladeira at que o mesmo esteja liberado para transfuso. A
unidade de sangue atinge 10C em aproximadamente 30 minutos e
raramente necessrio aquecer o componente antes da transfuso.
O banco de sangue algumas vezes fornece sangue de tipagem ABO

diferente, porm compatvel ao paciente; por exemplo, hemcias do grupo
A so seguras para pacientes do grupo AB. Neste caso, geralmente devido
a um baixo estoque de um grupo particular, o banco de sangue deve informar
o clnico responsvel e registrar o fato na documentao que acompanha
as unidades de sangue.
6.5 Armazenamento de produtos sangneos

antes da transfuso
A cadeia de frio o sistema para o armazenamento e transporte de sangue
e componentes sangneos, de maneira que os mesmos sejam mantidos
numa correta temperatura durante todo o perodo, desde a coleta do doador,
at a administrao ao paciente. Qualquer quebra na cadeia de frio aumenta
o risco para os receptores de componentes sangneos, e provoca perda
de recurso escasso e de valor inestimvel.
A eficcia da cadeia de frio depende de:

Manuteno adequada e regular de equipamento monitorado para
o armazenamento e transporte de sangue, sob temperatura
controlada, incluindo caixas de transporte, refrigeradores,
congeladores e agitadores de plaquetas.
Uso correto do equipamento por toda a equipe envolvida na
manipulao dos produtos sangneos.
A equipe clnica responsvel por garantir que os produtos sangneos

fornecidos pelo banco de sangue sejam mantidos em correta temperatura
at o momento da infuso no paciente.
121
SEO 6
Condies de armazenamento
Concentrado de hemcias e sangue total
Os concentrados de hemcias e sangue total devem sempre permanecer
armazenados em temperatura entre +2C e +6C. Nunca devem ser levados
aos congeladores.
O limite superior de +6C essencial para minimizar o crescimento de

qualquer contaminao bacteriana na unidade de sangue. O limite inferior
de +2C essencial porque se as hemcias forem congeladas, elas
hemolisam. Se transfundidas, a presena de fragmentos de membrana
celular e hemoglobina livre podem causar problemas de sangramento fatais
ou insuficincia renal.
A soluo da bolsa de sangue contm anticoagulante (citrato de sdio)

para interromper a coagulao do sangue, e dextrose (glicose) para
alimentar as hemcias durante o armazenamento. O armazenamento a
temperaturas entre +2C e +6C essencial para assegurar que a dextrose
no seja utilizada rapidamente.
O sangue total e concentrados de hemcias devem ser liberados pelo banco
de sangue em caixas de transporte que mantenham a temperatura abaixo
de 10C, se a temperatura ambiente for maior que 25C ou se houver
possibilidade do sangue no ser transfundido em at 30 minutos.
A menos que seja uma transfuso imediata, as bolsas devem ser mantidas
no refrigerador da enfermaria ou do centro cirrgico a uma temperatura
entre +2C e +6C (veja pgina 130: Aquecimento de sangue).
Concentr ados de hemcias e sangue ttot

Concentrados ot al de
otal vem ser infundidos em at 30
devem
minut os aps a re
minutos tir
retir ada do refriger
tirada ador
ador..
refrigerador
Os componentes que estiverem fora das condies ideais de

armazenamento por mais de 30 minutos no devem ser reintegrados ao
refrigerador para uso posterior, por causa do potencial de contaminao
bacteriana, e perda da funo celular.
Concentrados de plaquetas
Os concentrados de plaquetas devem ser mantidos a uma temperatura
entre 20C e 24C num agitador, para manter a funo plaquetria. Uma
vez que h risco de contaminao bacteriana, o armazenamento restrito
por 3 a 5 dias, dependendo do tipo de bolsa utilizada. Plaquetas que so
mantidas a uma temperatura menor perdem a capacidade de coagulao.
Os concentrados de plaquetas devem ser liberados pelo banco de sangue

numa caixa de transporte, para manter a temperatura durante o transporte
entre 20C e 24C.
Devem ser transfundidos o mais rpido possvel. No devem ser colocados

num refrigerador.

O plasma fresco congelado (PFC) deve ser armazenado no banco de sangue
em temperaturas inferiores a - 25C ou inferior, at o descongelamento
122
antes da transfuso. Assim como o sangue total ou o concentrado de

hemcias, as bactrias podem se proliferar no plasma em temperatura
ambiente.
A maioria dos fatores de coagulao so estveis na temperatura de

refrigerao, excepto os fatores V e VIII. Se o plasma no for mantido
congelado em temperaturas inferiores a - 25C, o Fator VIII diminui
rapidamente em 24 horas. O plasma com reduo de fator VIII no efetivo
para o tratamento de hemofilia, porm pode ser utilizado em outras
patologias da coagulao (Seo 5: Componentes sangneos). A queda
do Fator V mais lenta.
O plasma fresco congelado deve ser descongelado no banco de sangue

em banho-maria numa temperatura entre + 30C e + 37C, e deve ser
liberado numa caixa de transporte que mantenha a temperatura entre 2C
e 6C.
Deve ser infundido em at 30 minutos aps o descongelamento. Se no

for requisitado para uso imediato, deve ser armazenado num refrigerador
a temperaturas entre 2oC e 6C, e transfundido em at 24 horas.
O refrigerador de sangue
Uma vez liberado pelo banco de sangue, a transfuso de sangue total,
concentrado de hemcias e plasma fresco descongelado deve ser iniciada
em at 30 minutos da retirada do refrigerador. Se a transfuso no for
iniciada neste perodo, deve ser armazenada num refrigerador numa
temperatura entre 2C a 6C.
A temperatura dentro do refrigerador utilizado para o armazenamento de

bolsas de sangue nas enfermarias, centro cirrgico e outras reas clnicas
deve ser monitorada e registrada a cada quatro horas, para garantir a
temperatura dentro deste limite.
Todos os refrigeradores de sangue de

devvem ser proje
proje tados especif
ojetados icament
especificament e
icamente
para o armazenament
armazenamento o de sangue.
Nas enfermarias que no possuam refrigerador apropriado para o

armazenamento de sangue, o sangue s deve ser liberado pelo banco de
sangue imediatamente antes da transfuso.
Toda a equipe deve ser treinada para seguir os seguintes procedimentos.
1 Abrir a porta somente para retirada de sangue quando necessrio.
2 Arrumar o sangue de maneira que haja circulao de ar frio livre

dentro do refrigerador. As unidades de sangue devem ser mantidas
numa posio vertical. No devem ser mantidas to prximas uma
da outra, de maneira que o ar possa circular.
3 No armazenar nada alm de sangue total, concentrado de

hemcias e plasma fresco congelado no refrigerador de sangue.
4 No armazenar concentrado de plaquetas no refrigerador.
123
SEO 6
5 Se for utilizado um refrigerador domstico, no armazenar sangue

na porta, pois a temperatura neste local maior que a do interior
6 No armazenar sangue prximo ao congelador, no caso de

utilizao de geladeira domstica.
Todos os componentes sangneos no utilizados devem ser devolvidos ao

banco de sangue, para que a sua devoluo, novo uso ou destruio seja
registrado.
ATIVIDADE 20
Verifique se qualquer unidade sangnea est sendo corretamente
transportada e armazenada na rea clnica. Se no, identifique as
mudanas necessrias no sistema de armazenamento e transporte,
incluindo procedimentos para monitorizao e registro de temperatura a
cada quatro horas em todos os refrigeradores utilizados para o
armazenamento de sangue. Discuta este assunto com a equipe clnica e
do banco de sangue
Organize uma sesso educacional para a equipe da rea clnica sobre a

importncia da manuteno dos componentes sangneos na temperatura
adequada antes da transfuso. Monitore se os componentes sangneos
esto sendo armazenados corretamente e realize novas sesses
educacionais, se necessrio.
6.6 Administrao de produtos sangneos

Todo hospital deve manter procedimentos operacionais escritos sobre a
administrao de componentes sangneos, particularmente no que diz
respeito identificao final do paciente, da bolsa de sangue, da etiqueta
de compatibilizao e da documentao.
Etiqueta de compatibilizao
O banco de sangue deve fornecer a seguinte documentao com a bolsa
de sangue:
Nmero nico de identificao da bolsa
Grupo sangneo da bolsa
A etiqueta de compatibilizao, como a mostrada no exemplo da Figura

6.9, deve estar firmemente aderida bolsa de sangue.
A etiqueta de compatibilizao deve fornecer as seguintes informaes:

Nmero nico de identificao da bolsa
Data de nascimento do paciente
124
Figura 6.9: Exemplo de etiqueta

de compatibilizao do sangue ES TE SSANGUE
ESTE ANGUE COMPATVEL COM:
COMPA Bolsa n
Nome do paciente:
Nmero de referncia hospitalar do paciente:
Enfermaria:
Grupo sangneo do paciente:
Grupo sangneo da bolsa:
Data de validade:
Data do teste de compatibilidade:
RET ORNE O SSANGUE

RETORNE ANGUE IMEDIA
IMEDIATTAMENTE AAO
O BANCO DE SSANGUE
ANGUE SE O
MESMO NO FOR UTILIZADO
Enfermaria
Grupo sangneo da bolsa
Data de validade da bolsa
Data do teste de compatibilidade
Verificao da bolsa de sangue

A bolsa de sangue deve ser sempre inspecionada, para verificar se h sinais
de deteriorao:
Antes da liberao pelo banco de sangue
Na chegada na enfermaria ou no centro cirrgico
Antes da transfuso, se o uso no for imediato
Se o tempo permitir, misture o sangue e o deixe sedimentar para que possa

observar a cor do plasma antes de verificar os seguintes sinais de
deteriorao.
1 Qualquer sinal de hemlise no plasma, indicando que o sangue

tenha sido contaminado, congelado ou aquecido demais.
2 Qualquer sinal de hemlise na interface entre o plasma e as

hemcias. Se houver suspeita disto, misture gentilmente a
unidade, e permita a sua sedimentao antes da liberao.
3 Qualquer sinal de contaminao, como mudana de cor das

hemcias, que se tornam escurecidas ou prpura/negra quando
contaminadas.
4 Cogulos, que podem mostrar que o sangue no foi misturado

apropriadamente com o anticoagulante quando colhido.
5 Qualquer sinal de dano bolsa, ou que a mesma j tenha sido

violada.
125
SEO 6
Se houver qualquer anormalidade na bolsa, a unidade no deve ser

transfundida, e o banco de sangue deve ser imediatamente avisado.
Figura 6.10: Lista de verificao

para sinais de deteriorao do
sangue ou plasma
A descolor ao ou sinais de vvazament

descolorao azament
azamentoo podem ser os nicos sinais de que a
bolsa apresent
apresentaa cont aminao bact
contaminao eriana, e possa causar reao gr
bacteriana, ave, at
grave,
mesmo ffat
at al, se tr
atal, ansfundida.
transfundida.
A Figura 6.10 mostra sinais de deteriorao no plasma ou no sangue. Copie-o

e coloque-o numa parede prxima a cada refrigerador em seu hospital,
para lembrar a todos sobre a verificao do sangue na rea clnica, ou
antes, da transfuso.
A UNIDADE NO DEVE SER TRANSFUNDID

UNIDADE A SE
TRANSFUNDIDA
Estiver fora do refrigerador por um perodo superior a 30 minutos

ou
Houver sinais de vazamento ou a bolsa foi aberta
ou
A cor do plasma estiver rosa ou avermelhada
ou
As hemcias estiverem escurecidas
Verificao da identidade do paciente e do

componente sangneo antes da transfuso
Antes de se iniciar uma transfuso, vital a verificao final da identidade
de acordo com os procedimentos operacionais padro de seu hospital.
A verificao final deve ser feita ao lado do paciente imediatamente antes

do incio da transfuso do componente. Deve ser realizada por, no mnimo,
duas pessoas, sendo que pelo menos uma delas deve ser enfermeiro (a)
ou mdico(a) registrado.
126
A Figura 6.11 mostra o procedimento de verificao de identidade do

paciente com:
A bolsa de sangue
A etiqueta de compatibilizao
Prescrio do paciente.
A VERIFIC AO FIN
VERIFICAO AL D
FINAL A IDENTID
DA ADE DO PPA
IDENTIDADE ACIENTE
1 Pergunte ao paciente o seu nome, sobrenome, data de nascimento e outras
informaes importantes.
Se o paciente estiver inconsciente, pergunte a um parente ou membro da

equipe sobre a identidade do paciente.
2 Verifique a identidade do paciente pela:

Pulseira ou identificao do mesmo
Prescrio mdica
3 Verifique os seguintes detalhes na etiqueta de compatibilizao aderida

bolsa de sangue, que devem estar concordantes com a documentao do
paciente e a identidade na pulseira:
Nome do paciente
Enfermaria
Grupo sangneo.
4 Verifique se no h discrepncias entre a tipagem ABO e Rh D na:

Bolsa de sangue
5 Verifique se no h discrepncias entre o nmero de referncia hospitalar

na:
Bolsa de sangue
6 Verifique se a data de validade do componente no foi ultrapassada.
7 Examine a bolsa antes da transfuso. No administre a bolsa se esta estiver

violada, ou se houver sinais de deteriorao:
Vazamento
Colorao alterada
Sinais de hemlise.
A verif icao ffinal

verificao inal do pacient
pacientee ao lado do leit
leitoo a ltima opor tunidade par
oportunidade paraa se
de t ect
detectar ar um err
erroo de identif icao, e pre
identificao, prevenir venir uma possvel tr ansfuso
transfuso
incompatvel, que pode ser ffatat al.
atal.
127
SEO 6
ATIVIDADE 21
H procedimentos escritos em seu servio para a identificao final do
paciente antes da administrao de sangue e/ou componentes? Compare-
os com os estabelecidos na Figura 6.11.
Se no houver procedimentos escritos, ou se voc acha que alguns podem

ser melhorados, converse com seus superiores sobre a importncia de se
garantir que toda a equipe verifique sistematicamente a identidade do
paciente com o componente sangneo, antes de se iniciar uma transfuso.
Organize uma sesso educacional para a equipe responsvel e o monitor,

para que este procedimento seja feito de forma correta.
Limites de tempo para infuso

H risco de pr olif
prolif er
olifer ao bact
erao eriana ou per
bacteriana da de funo dos pr
perda odut
produt os, uma vez
odutos,
que os mesmos ttenham enham sido remo vidos das condies ideais de
removidos
armazenament
armazenamento. o.
Sangue total e concentrado de hemcias

A administrao de sangue total e concentrado de hemcias deve ser
iniciada em at 30 minutos aps a retirada do componente da refrigerao
(2 a 6C). A infuso deve ser concluda em at 4 horas do incio. Estes
limites foram determinados onde a temperatura ambiente hospitalar estiver
entre 22C e 25C. Se a temperatura ambiente for maior, devemos
considerar a necessidade de um menor tempo de infuso.
Os concentrados de plaquetas devem ser administrados o mais rapidamente
possvel. A infuso de cada concentrado deve ser completada em at 20
minutos.
Plasma Fresco Congelado

O plasma fresco congelado deve ser infundido o mais rapidamente possvel
depois do descongelamento, para evitar a perda de fatores de coagulao.
Num adulto, 1 unidade (200 - 300 ml) deve ser infundida em 20 minutos.
A Figura 6.12 sumariza os limites de tempo de infuso dos componentes

sangneos.
Equipos utilizados para administrao de sangue

A cnula para infuso de componentes sangneos:
Deve ser estril e nunca reutilizada
Utilize cnulas plsticas flexveis, se possvel, devido sua maior
segurana e preservao das veias
O dobro do dimetro de uma cnula aumenta a taxa de infuso
da maioria dos fluidos num fator de 16.
128
Figura 6.12: Limites de tempo

para infuso de componentes LIMITE DE TEMPO PPARA
ARA INFUSO
sangneos Incio da infuso Trmino
Sangue total/ CH At 30 minutos da At 4 horas
Retirada da geladeira (ou menos em
maiores temp. amb.)
Concentrado de plaquetas Imediatamente Dentro de 20 min
Plasma Fresco Congelado Dentro de 30 min Dentro de 20 min
Sangue total, concentrado de hemcias, plasma e crioprecipitado

Estes produtos devem ser infundidos atravs de um equipo novo e estril
de administrao, contendo um filtro de 170-200 micra.
O equipo deve ser trocado a cada 12 horas em infuses de componentes

sangneos. Em climas mais quentes, deve ser trocado num intervalo menor,
geralmente aps a infuso de quatro unidades de sangue, se esta estiver
dentro de um perodo de 12 horas.
Para a infuso de concentrado de plaquetas, devemos utilizar equipos de
sangue ou de plaquetas preenchidos inicialmente com salina.
Pacientes peditricos
Se possvel, devemos utilizar equipos especiais de pediatria em pacientes
peditricos. Isto permite o acompanhamento do volume infundido atravs
de uma bureta graduada presente no equipo. Com isso, podemos verificar
o volume infundido e a velocidade de infuso de forma simples e precisa.
Veja as pginas 259-260 sobre os equipos utilizados em pacientes
peditricos.
Filtrao de glbulos vermelhos e plaquetas

Filtros de micro-agregados
Os filtros de micro-agregados so caros e no h evidncias de estudos
clnicos controlados que ofeream benefcio. So comumente indicados,
porm sem evidncias conclusivas, nas transfuso macia, trauma mltiplo
e circulao extracorprea.
Alguns pacientes que necessitem de transfuses sangneas por um longo

perodo apresentam reaes febris, e o uso de filtros de micro-agregados
pode ocasionar uma reduo ou preveno destas reaes.
Filtros de leuco-reduo
Os filtros de leuco-reduo so caros e as indicaes de seu uso so restritas
e permanecem objeto de estudo. Postergam efetivamente o aparecimento
de reaes febris transfusionais em pacientes dependentes de transfuses
129
SEO 6
eritrocitrias, e podem prevenir estas reaes em transfuses

subseqentes, se alternativas mais baratas no apresentarem sucesso
refr at
refrat ariedade
atariedade
ariedade: Uma (Seo 7: Efeitos Adversos da transfuso).
resposta pobre a
transfuso de plaquetas. O uso de filtros para reduo de leuccitos em concentrado de hemcias e
Geralmente, devido de plaquetas pode reduzir o desenvolvimento de anticorpos anti-
fatores clnicos: febre, leucocitrios em pacientes politransfundidos somente se todos os
infeco, CIVD, componentes forem filtrados. Muitos clnicos acreditam que isto atrasa ou
esplenomegalia, evita a refratariedade plaquetria, mas ainda permanece a controvrsia
antibiticos. Tambm sobre se h uma melhor evoluo clnica pelo uso de componentes
ocorre se os sangneos leuco-depletados, alm daquela observada para a preveno
componentes da transmisso do CMV.
plaquetrios so
ineficientes. Aquecimento de sangue
No h evidncias que o sangue aquecido seja mais benfico para o
paciente quando a infuso for lenta. O sangue mais frio pode causar
espasmo na veia utilizada para a infuso. Compressas aquecidas no local
podem auxiliar, porm deve-se tomar cuidado com queimaduras de pele.
Relatos de casos sugerem que quando a taxa de infuso for superior a 100
ml/min, o sangue com baixas temperaturas pode ser um fator contribuinte
da insuficincia cardaca. No entanto, manter o paciente aquecido
provavelmente mais importante que infundir sangue aquecido.
O sangue aquecido solicitado geralmente em:

Transfuses macias:
Adultos: maior que 50 ml/kg/hora
Crianas: maior que 15 ml/kg/hora
Exsangneo-transfuso em crianas
Pacientes com anticorpos frios clinicamente significantes.
O sangue s deve ser aquecido em aquecedores especficos para sangue.

Aquecedores de sangue devem possuir um termmetro visvel, alarme
sonoro e devem ter manuteno peridica. Modelos mais antigos de
aquecedores podem ter menor velocidade de infuso.
O sangue jamais deve ser aquecido em banho-maria, pois isto pode levar
hemlise das hemcias, com liberao de ons potssio, que podem ser
prejudiciais ao paciente.
Produtos farmacuticos e hemocomponentes

Nenhuma soluo de infuso, a no ser a salina normal (cloreto de sdio
0.9%) deve ser adicionada a qualquer componente sangneo. As solues
podem conter aditivos como o clcio, que junto ao sangue com citrato
provocam a formao de cogulos. A soluo de dextrose (5%) pode lisar
os glbulos vermelhos. Se houver qualquer reao durante a infuso de
sangue, torna-se impossvel determinar se esta foi causada pelo sangue,
pela soluo que estava sendo administrada concomitante, ou pela
interao das duas.
Se for administrado outro fluido que no salina ou soluo colide ao mesmo

tempo em que o componente sangneo, deve-se preferir a administrao
por um outro acesso venoso, para evitar este tipo de complicao.
130
Registro da transfuso
As seguintes informaes devem ser registradas na evoluo mdica do
paciente:
1 Quando o paciente ou seus familiares foram avisados sobre a
transfuso.
2 A causa da transfuso.
3 Assinatura do mdico que prescreveu.
4 Verificao pr-transfusional da:
Identidade do paciente
Bolsa de sangue
Assinatura de quem esteja realizando a verificao pr-trans-
fusional
5 A transfuso:
Tipo e volume do componente transfundido
Nmero nico de referncia da unidade transfundida
Grupo sangneo de cada unidade transfundida
Horrio de incio da transfuso
Assinatura de quem esteja administrando o componente
sangneo.
6 Qualquer reao adversa.
Registro do motivo da transfuso

Antes da administrao dos componentes sangneos, importante regis-
trar o motivo da transfuso no pronturio. Se o paciente apresentar qualquer
problema relacionado transfuso, os registros devem mostrar os
componentes infundidos, e o seu motivo.
O motivo da transfuso deve estar de acordo com manuais nacionais ou

locais, porm sempre se deve lembrar que o clnico responsvel pela
prescrio e administrao da transfuso. Os registros que voc realiza no
pronturio do paciente so a sua melhor defesa em qualquer processo
legal.
6.7 Monitorao do paciente transfundido

Garantir a proteo do paciente o aspecto mais importante no cuidado
ao paciente durante a transfuso. essencial observar os sinais vitais basais
e garantir que o paciente seja monitorado durante e depois da transfuso,
para detectar qualquer anormalidade o mais precocemente possvel. Isto
garante que, se necessrio, sero tomadas medidas que possam salvar a
vida do paciente em questo.
Reaes adversas podem ocorrer com todos os componentes sangneos;

desta maneira, importante monitorar os pacientes que recebam plasma
fresco congelado, crioprecipitado ou concentrado de plaquetas, assim como
os que recebam sangue total e concentrado de hemcias.
131
SEO 6
Reaes graves geralmente ocorrem nos primeiros quinze minutos da

transfuso. Desta maneira, torna-se importante que todos os pacientes,
em particular os inconscientes, sejam monitorados durante este perodo,
assim como nos quinze minutos de cada transfuso subseqente.
Antes do incio de uma transfuso, essencial que:

Seja explicado o procedimento ao paciente, e certificado sobre a
compreenso do mesmo.
Estimular o paciente a notificar imediatamente a enfermeira ou o
mdico se sentir qualquer reao, como: calafrio, rubor, dor,
respirao curta ou ansiedade.
Garantir que o paciente esteja em local em que possa ser
observado diretamente.
Se houver suspeita de reao adversa, interrompa imediatamente a

transfuso e procure servio mdico. Registre regularmente os sinais vitais,
at que o mdico esteja com o paciente.
A transfuso de cada unidade de sangue ou componente sangneo deve

ser completada em at quatro horas da puno. Se a unidade no for
completada em at 4 horas, interrompa seu uso e despreze o restante. No
caso de suspeita de reao hemoltica, no descarte a bolsa, e devolva-a
imediatamente ao banco de sangue para investigao.
Troque o equipo aps 12 horas se o paciente ainda estiver em suporte

transfusional.
A Figura 6.13 sumariza as observaes que devem ser registradas antes,

durante e aps a transfuso.
Reaes agudas transfusionais

Qualquer reao adversa que tenha sido relacionada transfuso deve
ser avaliada e administrada conforme o descrito na Seo 7: Efeitos
Adversos da Transfuso, que sumariza os sintomas e sinais que possam
indicar que a reao esteja ocorrendo.
Os detalhes clnicos e as aes tomadas devem ser registradas na evoluo
do paciente.
ATIVIDADE 22
H procedimentos operacionais escritos sobre a monitorizao do paciente
antes, durante e aps a transfuso? Voc sugere alguma modificao? A
equipe atua de acordo com estes procedimentos? Por exemplo, realizam a
verificao de sinais 15 minutos aps o incio de cada unidade? As
transfuses so sempre realizadas em locais onde os pacientes possam
ser observados facilmente?
Identifique qualquer mudana necessria para garantir que todos os

pacientes sejam sistematicamente monitorados durante a transfuso, de
maneira que se reconhea e atue precocemente frente a uma reao trans-
fusional. Discuta suas idias com seu superior e com o comit transfu-
sional, se o mesmo existir em seu servio.
132

monitorizao do paciente MONIT ORANDO O PPA
MONITORANDO ACIENTE TRANSFUNDIDO
transfundido 1 Para cada unidade de sangue transfundida, monitore o paciente nas
seguintes etapas:
Antes do incio da transfuso
Assim que a transfuso for iniciada
15 minutos aps o incio da transfuso
A cada hora durante a transfuso
Ao trmino da transfuso
4 horas aps o trmino da transfuso.
2 Para cada uma destas etapas, registre as seguintes informaes na evoluo
do paciente:
Aparncia geral do paciente
Temperatura
Pulso
Presso sangnea
Freqncia respiratria
Balano hdrico:
Ingesta oral
Dbito urinrio
3 Registre:
Horrio de incio da transfuso
Horrio de trmino da transfuso
Volume e tipo de volume transfundido
Nmero de doao de todos os produtos transfundidos
Qualquer reao adversa.
4 Monitore o paciente, particularmente durante os 15 primeiros minutos da
transfuso para detectar sinais e sintomas precoces de reaes adversas.
Organize uma sesso de ensino para todos os membros da equipe

envolvidos na monitorao de pacientes durante a transfuso. Observe se
o procedimento est sendo seguido corretamente. Promova qualquer ensino
adicional que possa ser necessrio, e continue a prtica de monitorao.
6.8 Procedimentos especializados
Afrese teraputica
A afrese teraputica realiza a retirada de sangue ou componente sangneo
com o objetivo de melhorar as condies do paciente. O procedimento mais
simples a puno teraputica, com retirada de 200 - 450 ml de sangue
total periodicamente. Pode estar indicada no tratamento de alguns
pacientes com hemocromatose ou policitemia.
Mais comumente, tanto as clulas ou o plasma so removidos utilizando-

se um separador celular.
133
SEO 6
Mtodos para uma remoo mais seletiva de constituintes do plasma, tais

como colesterol ou auto-anticorpos ainda esto em estgio experimental
de desenvolvimento.
Um bom acesso venoso essencial para um adequado fluxo sangneo

necessrio para o processamento. Algumas mquinas de afrese podem
operar utilizando-se somente uma veia, com cnulas separadas para a
retirada e a infuso do sangue.
Plasmafrese
A plasmafrese teraputica, combinada a outros medicamentosos contribui
efetivamente para o tratamento das condies citadas na figura 6.14.
Figura 6.14: Indicaes de Indicaes de plasmafrese tter

er aputica
eraputica
plasmafrese
Sndrome de hiperviscosidade : Mieloma, Macroglobulinemia de
Waldenstrm
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Sndrome de Goodpasture
Sndrome de Guillain-Barr ( Imunoglobulina intravenosa igualmente
efetiva)
Hipercolesterolemia familiar
Prpura trombocitopnica trombtica
A plasmafrese teraputica tem sido utilizada em diversas outras condies,

tais como: Miastenia Grave, Pnfigo, Lpus Eritematoso Sistmico, outras
patologias auto-imunes e sensibilizao materno-fetal durante a gravidez.
Sua eficcia no foi comprovada nestas condies e , em muitos casos,
difcil a monitorizao objetiva.
O risco potencial, e o alto custo de uma plasmafrese devem ser

considerados antes de sua indicao.
O fluido de reposio utilizado geralmente a albumina a 4,5%, salina

normal, ou a mistura destes. O plasma fresco congelado (PFC) pode ser
necessrio ocasionalmente para corrigir deficincias de fatores de
coagulao ao fim de uma troca plasmtica. A no ser nos casos de Prpura
Trombocitopnica Trombtica e outras raras condies, o plasma fresco
congelado no deve ser utilizado numa plasmafrese.
Prpura Trombocitopnica Trombtica

Esta patologia grave e rara freqentemente responde infuso de plasma
fresco congelado. Devido ao grande volume necessrio de infuso de
plasma fresco congelado por um longo perodo, opta-se pela plasmafrese,
utilizando-se o PFC como fluido de reposio. O plasma fresco congelado
deve ser utilizado como fluido de reposio apenas nesta indicao
especfica, devido aos seus riscos.
134
Citafrese ( remoo de clulas do sangue)

A leucafrese pode aliviar os sinais e sintomas causados por uma alta
contagem leucocitria em pacientes leucmicos ( geralmente leucemia
mielide crnica), at que a quimioterapia se torne efetiva. A plaquetafrese
utilizada raramente em pacientes com alta contagem plaquetria
causando sangramento ou trombose. A eritrocitafrese (troca eritrocitria)
utilizada raramente no tratamento de malria, crises falcmicas, ou aps
um erro transfusional, no qual uma mulher em idade frtil Rh D negativo
recebeu sangue Rh D positivo.
A figura 6.15 sumariza as possveis complicaes de uma afrese

teraputica.
Figura 6.15: Complicaes da Complicaes de uma afrese tter

er aputica
eraputica
afrese teraputica
Reao anafiltica ao plasma fresco congelado
Sobrecarga circulatria
Hipovolemia
Embolia areo
Hemlise
Coagulao extracorprea
Toxicidade ao citrato
Coagulopatia
Reaes vaso-vagais
Coleta de clulas progenitoras por afrese

As clulas progenitoras (autlogas ou alognicas) podem ser coletadas a
partir do sangue perifrico por afrese. Este procedimento uma alternativa
efetiva aspirao de medula ssea, e evita a necessidade do paciente ou
doador de ser submetido a uma anestesia geral.
Este procedimento deve ser indicado por uma equipe especializada, por
causa dos cuidados necessrios ao planejamento e coordenao para o
preparo do paciente, a coleta de clulas e os procedimentos laboratoriais
para processar, armazenar e preparar o paciente para a reinfuso.
135
7
Efeitos adv
Efeitos er
adver sos da
ersos
transfuso
Pontos chave
1 Toda suspeit
suspeitaa de reao tr ansfusional de
transfusional ve ser repor
deve reporttada imediat ament
amentee
imediatament
ao banco de sangue, e ao mdico responsvel pelo pacient e. Pr
paciente. ocure
Procure
assis tncia com os colegas mais experient
assistncia es.
experientes.
2 Reaes agudas podem ocorrer em 1 a 2% dos pacient es tr

pacientes ansfundidos. O
transfundidos.
reconheciment
reconhecimentoo precoce e tr at
trat ament
amentoo das reaes pode salv
atament ar a vida do
salvar
paciente. Uma vez que se ttomou
paciente. omou uma ao imediat a, a av
imediata, aliao cuidadosa
avaliao
essencial par
paraa identif icar os principais pr
identificar oblemas do pacient
problemas paciente.e.
3 Falhas e err os na adeso aos pr

erros ocediment
procediment
ocedimentosos corre
correttos so a causa mais
comum de reaes tr ansfusionais pot
transfusionais encialment
encialmentee ffat
potencialment at ais.
atais.
4 A cont aminao bact

contaminao eriana nos concentr
bacteriana ados de hemcias e de plaque
concentrados plaquettas
so uma causa subes timada de reaes agudas tr
subestimada ansfusionais.
transfusionais.
5 Pacient es que recebam regularment

acientes regularmentee tr ansfuses so mais susce
transfuses tveis a
suscetveis
reaes agudas ffebris.
ebris. Com experincia, es
esttas podem ser reconhecidas, par
paraa
que a tr ansfuso no seja adiada ou int
transfuso err
interr ompida desnecessariament
errompida desnecessariamente. e.
6 Inf eces tr
Infeces ansmissveis por via tr
transmissveis ansfusional so a causa mais sria de
transfusional
complicaes tr ansfusionais ttar
transfusionais ar dias. Como a reao tr
ardias. ansfusional ttar
transfusional ar dia
ardia
pode ocorrer dias, semanas ou meses aps a tr ansfuso, a associao com
transfuso,
a tr ansfuso pode ser ffacilment
transfuso acilment
acilmentee no reconhecida. PPor or
orttant o, essencial
anto,
regis tr
registr ar ttodas
trar odas as tr ansfuses de fforma
transfuses orma de
dettalhada na eevoluo
voluo do pacient e,
paciente,
e sempre consider ar a tr
considerar ansfuso no diagns
transfuso tico dif
diagnstico erencial.
diferencial.
7 A infuso de grandes volumes de sangue ou ffluidos

grandes luidos intr avenosos pode causar
intravenosos
dis trbios hemos
distrbios tticos ou me
hemostticos mettablicos.
136
E F E I TO S A DV E R S O S DA T R A N S F U S O
Introduo
A transfuso de sangue pode estar associada a diversos efeitos adversos.
Algumas dessas reaes so agudas, e aparecem durante ou logo aps a
transfuso, mas os efeitos clnicos de outras podem ser tardios, algumas
vezes meses ou anos aps.
A segurana do sangue e dos componentes sangneos varia muito nas

diversas reas do mundo. No entanto, at mesmo com os mais rigorosos
padres de seleo do doador, coleta de sangue, pesquisa, processamento
e armazenamento, ainda h risco de infeces transmissveis por transfuso
e outros efeitos adversos.
Conseqentemente, a deciso de transfundir deve ser baseada numa

anlise cuidadosa dos riscos e benefcios ao paciente, e realizada com o
conhecimento e treinamento para o reconhecimento precoce e tratamento
de reaes adversas ou complicaes que possam aparecer.
Alm desta Seo, leia a Seo 1: Uso apropriado de sangue e componentes

sangneos e a Seo 6: Procedimentos Clnicos Transfusionais nos quais
h maior detalhamento dos fatores que influenciam a segurana do sangue.
A Utilizao Clnica do Sangue foi preparada por um grupo internacional de

clnicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido
extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores criteriosos
pertencentes a uma srie de disciplinas clnicas de todas as seis regies
da OMS
Objetivos do estudo
1 Identificar os diferentes tipos de reaes transfusionais.
2 Reconhecer e tratar os diferentes tipos de reao transfusional.
3 Investigar e registrar as reaes transfusionais.
4 Realizar as medidas preventivas apropriadas para as reaes

transfusionais especficas.
137
SEO 7
7.1 Reaes transfusionais

As reaes transfusionais podem ser classificadas em categorias simples,
de maneira a auxili-lo a reconhec-las, compreendendo as suas causas
desencadeantes, quando podem ocorrer, e saber como preveni-las e trat-
las.
Complicaes agudas transfusionais

As reaes agudas transfusionais ocorrem durante ou logo aps a
transfuso (dentro de 24 horas). Podem ser classificadas de acordo com
trs categorias, de acordo com a sua gravidade e resposta clnica.
Categoria 1: reaes leves

Hipersensibilidade leve: alrgica reaes urticariformes
Categoria 2: Reaes moderadas

Hipersensibilidade moderada ou grave (reaes graves
urticariformes)
Reaes febris no hemolticas:
Anticorpos dirigidos contra leuccitos e plaquetas
Anticorpos dirigidos contra protenas, incluindo IgA
Possvel contaminao bacteriana (sinais precoces)
Pirognica
Categoria 3: Reaes com risco de vida

Hemlise aguda intravascular
Contaminao bacteriana e choque sptico
Sobrecarga de volume
Reaes anafilticas
Leso pulmonar associada a transfuses (TRALI)
Complicaes tardias da transfuso

As complicaes tardias da transfuso so divididas em duas categorias.
Infeces transmissveis por transfuso

HIV-1 e HIV-2
HTLV-I e II
Hepatite viral B e C
Sfilis
Doena de Chagas
Malria
Citomegalovrus
Outras infeces raras: por exemplo, parvovrus B19 e hepatite A
138
Outras complicaes tardias da transfuso

Outras complicaes tardias da transfuso podem ocorrer dias, meses ou
at mesmo anos aps a transfuso tiver ocorrido, incluindo:
Reao hemoltica tardia
Prpura ps transfusional
Doena enxerto versus hospedeiro
Sobrecarga de ferro (pacientes que receberam mltiplas
transfuso)
7.2 Conduta inicial e investigao

Quando ocorre uma primeira reao aguda, pode ser difcil definir seu tipo
e gravidade, j que os sinais e sintomas iniciais podem no ser especficos
no incio. Com exceo das reaes alrgicas urticariformes, e das reaes
febris no hemolticas, todas so potencialmente fatais, e necessitam
tratamento urgente.
essencial monitorizar de perto o paciente transfundido, de forma a detectar

precocemente qualquer reao transfusional aguda. A figura 6.13 na pgina
133 sumariza o procedimento de monitorizao do paciente.
Num pacient
pacientee inconscient
inconscientee ou anes
anesttesiado, a hipot enso e o sangr
hipotenso ament
amentoo
sangrament
incontr olvel podem ser os nicos sinais da tr
incontrolvel ansfuso incompatvel.
transfuso
Num pacient
pacientee conscient e, que apresent
consciente, apresentee uma reao hemoltica gr ave, os sinais
grave,
e sint omas podem aparecer em minut
sintomas os, aps a infuso de soment
minutos, somentee 5-1 0 ml
5-10
de sangue. Uma obser
observvao rigor osa no incio da tr
rigorosa ansfuso fundament
transfuso fundamental.al.
Tratamento inicial de reaes transfusionais agudas
Se ocorrer uma reao tr ansfusional, verif

transfusional, ique primeir
verifique primeiroo as eetique
tique
tiquett as de
identif icao do pacient
identificao pacientee e do component
componente.e. Se houver qualquer discrepncia,
int err
interr ompa imediat
errompa ament
amentee a tr
imediatament ansfuso, e comunique o banco de sangue.
transfuso,
A figura 7.1 nas pginas 140-142 sumariza sinais e sintomas, possveis

causas e abordagem das trs categorias de reaes transfusionais agudas.
139
SEO 7
Figura 7.1: Possveis causas e abordagem das trs categorias de reaes transfusionais agudas
CATEGORIA SIN AIS

SINAIS SINTOMAS
SINTOMAS PROVVEL C
PRO AUS
CAUSAA
CATEGORIA 1: Reao cutnea Prurido Hipersensibilidade

LEVE localizada: (leve)
urticria
erupo de pele
CATEGORIA 2: Rubor Ansiedade Hipersensibilidade

MODERAD A/GRA
MODERADA/GRA VE
A/GRAVE Urticria Prurido (coceira) (moderada - grave)
Tremores Palpitaes Reao febril no
Febre Leve dispnia hemoltica:
Inquietao Cefalia Anticorpos contra
Taquicardia leuccitos,
plaquetas
Anticorpos
dirigidos para
protenas, IgA
Contaminao com
pirgenos e/ou
bactrias
CATEGORIA 3 : Tremores Ansiedade Hemlise aguda

RISCO DE VIDA
VIDA Febre Dor torcica intravascular
Inquietao Dor prxima ao Contaminao
local de infuso bacteriana e choque
Hipotenso ( queda de Distrbio respiratrio/ sptico
mais de 20% da diminuio da respirao Sobrecarga volumtrica
presso sistlica) Dor nas costas Anafilaxia
Taquicardia Cefalia Leso pulmonar
(aumento de 20%) Dispnia associada
Hemoglobinria transfuso (TRALI)
(urina vermelha)
Sangramento
inexplicvel (CIVD)
Not
otaa: Se ocorrer uma reao transfusional aguda, primeiro verifique as etiquetas de identificao do paciente e do
componente. Se houver qualquer discrepncia, interrompa imediatamente a transfuso, e comunique o banco de
sangue.Se o paciente estiver inconsciente ou anestesiado, a hipotenso e sangramento incoercvel podem ser as
nicas manifestaes de uma transfuso incompatvel.Se um paciente consciente sofrer uma reao transfusional
hemoltica grave, os sinais e sintomas podem aparecer rapidamente em minutos aps a infuso de somente 5 a
10 ml de sangue. Observao cuidadosa no incio da infuso de cada unidade essencial.
140
TRA
TRATTAMENT
AMENTOO INICIAL
CATEGORIA 1 : LEVE
1 Diminua a velocidade de infuso.
2 Administre anti-histamnico IM (clorferinamina 0.1 mg/kg ou equivalente)
3 Se no houver melhora clnica em 30 minutos ou se houver piora dos sinais e sintomas, tr at
trat ar como Cat
atar egoria 22.
Categoria
CATEGORIA 2: MODERADA
MODERADA
1 Interrompa a transfuso. Mantenha o acesso venoso com soluo normal de salina.
2 Notifique o mdico responsvel pelo paciente e o banco de sangue imediatamente.
3 Envie o restante do componente, amostras de urina e de sangue (1 em tubo com anticoagulante e outra em tubo
seco) de outro acesso com pedido de investigao para o laboratrio e o banco de sangue.
4 Administre anti-histamnico IM (clorferinamina 0.1 mg/kg ou equivalente) e antipirtico por via oral ou retal
(paracetamol 10 mg/kg: 500 mg 1 g no adulto ). Evite aspirina em pacientes trombocitopnicos.
5 Administre corticides EV e broncodilatadores se houver sinais de reao anafilactide ( broncoespasmo, sibilos).
6 Colete urina nas prximas 24 horas para verificar hemlise e envie ao laboratrio.
7 Se houver melhora clnica reinicie a transfuso lentamente com nova unidade de sangue e observe
cuidadosamente.
8 Se no houver melhora clnica em 15 minutos ou se os sinais e sintomas piorarem, tr at
trat ar como Cat
atar egoria 3
Categoria 3.
CATEGORIA 3 : RISCO DE VIDA

VIDA
1 Interrompa imediatamente a transfuso. Mantenha o acesso venoso com soluo de salina normal.
2 Infunda soluo de salina para manter a presso sistlica ( inicialmente 20-30 ml/kg). Se houver hipotenso,
administre por mais 5 minutos e eleve as pernas do paciente.
3 Mantenha as vias areas livres com mscara de oxignio.
4 Administre adrenalina ( soluo 1:1000) 0,01 mg/kg de peso atravs de injeo intramuscular lenta.
5 Administre corticides e broncodilatadores se houver sinais anafilactides ( broncoespasmo, sibilos).
6 Administre diurticos: furosemida 1 mg/kg EV ou equivalente
7 Notifique imediatamente o mdico responsvel pelo paciente e o banco de sangue.
8 Envie a unidade de sangue restante, amostras de urina e de sangue ( um tubo com anticoagulante e outro seco)
de outro acesso com requisio para investigao do banco de sangue e do laboratrio.
9 Verifique visualmente se a urina do paciente possui sinais de hemoglobinria ( urina rosa ou avermelhada).
10 Inicie a coleta de urina de 24 horas e balano hdrico, registrando todos os dbitos e a ingesto. Mantenha o
balano hdrico zerado.
11 Estime sangramento atravs das punes e dos ferimentos. Se h evidncia clnica ou laboratorial de CIVD
(Seo 9.11) , administre plaquetas ( adultos 5-6 unidades) e crioprecipitado (adultos: 12 unidades) ou plasma
fresco congelado ( adulto: 3 unidades). Se possvel utilize produtos derivados do plasma com inativao viral.
(Continua na pgina 142)
141
SEO 7
TRA
TRATTAMENT
AMENTOO INICIAL
CATEGORIA 3 : RISCO DE VIDA

VIDA
12 Se hipotenso:
Administre soluo salina 20-30 ml/kg num perodo acima de 5 minutos
Se disponvel, administre um inotrpico
13 Se houver diminuio do dbito urinrio ou sinais laboratoriais de falncia renal ( aumento do K+, uria ,
creatinina):
Mantenha rigoroso balano hdrico
Administre furosemida
Se disponvel considere a administrao de dopamina
Procure ajuda de especialistas, o paciente pode necessitar de dilise
14 Se houver suspeita de bacteremia ( tremores, febre, colapso, sem sinais de hemlise), inicie antibiticos de
amplo espectro endovenoso, cobrindo pseudomonas e gram positivos.
ATIVIDADE 23
Levante nos registros de seu hospital e do Banco de Sangue a incidncia e

os tipos de reaes transfusionais relatadas no ltimo ano.
ATIVIDADE 24
Compare a padronizao de atendimento inicial de reaes transfusionais

com o exemplo citado na figura 7.1 .
Se no houver manuais, ou se voc acreditar que possam ser melhorados,

prepare alguns esboos e discuta com seus superiores. Uma vez que
concordem, organize uma sesso educacional para toda a equipe. Monitore
se o manual est sendo seguido corretamente. Promova sesses de
atualizao, quando necessrias, e monitore continuamente a prtica.
Figura 7.2: indica as drogas e as dosagens que podem ser utilizadas no

tratamento de reaes agudas transfusionais.
Investigando reaes agudas transfusionais

A figura 7.3 nos mostra os procedimentos para se investigar uma reao
aguda transfusional.
142
Figura 7.2: Drogas que podem ser utilizadas no tratamento de reaes agudas transfusionais
TIPO DE DROG
DROGA EFEIT
OGA OS PRINCIP
EFEITOS AIS
PRINCIPAIS EXEMPLOS
EXEMPLOS NO
NOTTAS
Nome Via e dose
Fluido de Expanso do volume Salina normal Se o paciente Evitar solues colides

reposio Veja Seo 4.2 estiver hipotenso,
intravenoso 20-30 ml/kg em
5 minutos
Antitrmico Reduz a febre e Paracetamol Oral ou retal Evitar produtos que

resposta inflamatria 10 mg/kg contenham aspirina se
o paciente tiver baixa
contagem plaquetria
Anti-histamnico Inibe a resposta Clorfeniramina Intramuscular ou

mediada pela histamina EV 0,1 mg/kg
Broncodilatador Inibe o Adrenalina 0,01 mg/kg A dose pode ser repetida a

broncoespasmo (como soluo cada 10 minutos, de acordo
imune mediado 1:1000) com o pulso e presso
por injeo sangnea at que
intramuscular ocorra melhora
lenta
Considere o uso Nebulizao

de salbutamol
Aminofilina 5 mg/kg
Inotrpico Aumenta a Dopamina Infuso EV Dopamina em

contratilidade 1 g/kg/min baixas doses induz
miocrdica vasodilatao e melhora
a perfuso renal
Dobutamina InfusoEV Doses acima de
1-10 g/kg/min 5 mg/kg/min causam
vasoconstrio e pioram
a insuficincia renal
Diurtico Inibe a reabsoro Furosemida Injeo EV

de fluidos na ala lenta 1 mg/kg
ascendente de Henle
Plaquetas Veja Seo 5.6

Crioprecipitado
143
SEO 7

investigao de reao aguda INVES TIG
INVESTIG AO D
TIGAO A REAO AAGUD
DA GUDA TRANSFUSION
GUDA AL
TRANSFUSIONAL
transfusional
1 Reporte imediatamente todas as reaes agudas transfusionais, com
exceo da hipersensibilidade leve (Categoria 1), ao mdico responsvel
pelo paciente e ao banco de sangue
Se houver suspeita de reao grave, procure ajuda imediata do

anestesista e/ou da equipe de emergncia
2 Registre as seguintes informaes:

Tipo de reao transfusional
Espao de tempo entre o incio da transfuso e o aparecimento dos
primeiros sintomas
Volume, tipo e nmero dos produtos transfundidos
3 Colete as seguintes amostras e envie ao banco de sangue e ao laboratrio

para investigao:
Amostra imediata ps-transfusional ( 1 tubo seco e outro com
anticoagulante) de outro acesso venoso para:
Hemograma completo
Testes de coagulao
Teste de Coombs direto
Uria
Creatinina
Eletrlitos
Hemocultura
Restante da unidade e dos equipos
Primeira urina aps os sintomas
4 Complete o formulrio de reao transfusional.
5 Depois da investigao inicial, envie novas amostras ao banco de sangue e

ao laboratrio:
Amostras ( 1 tubo seco e outro com anticoagulante) colhida de outro
acesso 12 a 24 h depois da reao
Urina de 24 horas do paciente
6 Registre os resultados da investigao no pronturio do paciente para

evoluo futura, se necessria.
144
7.3 Reaes agudas transfusionais
Categoria 1 : leve
Urticria e prurido so reaes comuns aps a transfuso. So provocadas
por um aumento da hipersensibilidade, com liberao local de histamina
devido a protenas, provavelmente do plasma do doador.
Sinais e sintomas
Reaes localizadas cutneas (urticria e rash) freqentemente esto
acompanhadas por prurido, ocorrendo no incio da transfuso. Os sintomas
diminuem geralmente se a infuso ficar mais lenta e se administrar anti-
histamnico.
Tratamento
1 Diminua a velocidade de infuso
2 Administre anti-histamnico: p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg por
injeo IM
3 Prossiga a transfuso na velocidade normal, se no houver
progresso dos sintomas depois de 30 minutos.
4 Se no houv
houverer melhoria clnica em 30 minut os, ou se houv
minutos, er piora
houver
do quadr
quadr o, tratar a reao como Cat
uadro, egoria 2.
Categoria
Preveno
Se o paciente j tem histria de reaes urticariformes, administre anti-
histamnico como clorfeniramina 0,1 mg/kg IM ou EV, se possvel 30 minutos
antes do incio da transfuso.
Categoria 2: Reaes moderadas

Febre ou tremores durante a transfuso de sangue ou concentrado de
plaquetas podem afetar 1-2% dos pacientes transfundidos, particularmente
aqueles que sejam submetidos a transfuses regulares. So causadas por
citoquinas liberadas dos leuccitos nos componentes armazenados, e pela
reao dos leuccitos infundidos contra anticorpos do plasma do paciente,
resultando na liberao de pirgenos.
importante registrar rotineiramente a temperatura, pulso, respirao e

presso sangnea do paciente antes do incio da transfuso, para evitar
confuso com febre pr-existente.
Os sinais e sintomas geralmente ocorrem 30-60 minutos aps o incio da

transfuso
Sinais
Rubor
Urticria
145
SEO 7
Tremores
Febre
Dispnia
Taquicardia
Sintomas
Ansiedade
Prurido
Palpitaes
Dispnia leve
Cefalia
Tratamento
1 Interrompa imediatamente a transfuso. Mantenha o acesso
venoso com soluo normal de salina.
2 Notifique imediatamente o mdico responsvel pelo paciente e o
banco de sangue
3 Envie o restante do componente e o equipo, novas amostras de
sangue de outra via venosa (um tubo seco e outro com
anticoagulante) e de urina, com as requisies necessrias para
investigao (Figura 7.3)
4 Administre anti-histamnicos EV ou IM (clorfeniramina 0,01 mg/kg
ou equivalente) e antitrmico oral ou retal (paracetamol 10 mg/kg:
500mg a 1g em adultos). Evite aspirina em pacientes
plaquetopnicos.
5 Administre corticides EV e broncodilatadores, se houver sinais
anafilactides ( p.ex. broncoespasmo, sibilos)
6 Colete urina de 24 horas para evidncia de hemlise, e envie ao
laboratrio
7 Se houver melhoria clnica, reinicie a transfuso com outro
componente lentamente, e observe cuidadosamente.
8 Se no houver melhoria clnica em 15 minutos, ou se houver piora
da condio do paciente, tratar a reao como Categoria 3.
Reaes febris so comuns, mas a febre pode estar associada a outras

reaes adversas transfuso, sendo importante eliminar estas outras
causas, particularmente contaminao bacteriana e hemlise aguda, antes
de definir a reao como febril no hemoltica. A febre tambm pode ser
causada por outras condies do paciente: p. ex. malria.
Preveno
Se o paciente for politransfundido, ou tenha tido mais de duas reaes
febris no hemolticas no passado:
1 Administre antitrmico 1 hora antes do incio da transfuso: p. ex.
paracetamol 10-15 mg/kg oral. No use aspirina em pacientes
plaquetopnicos.
146
2 Repita o antitrmico 3 horas aps o incio da transfuso.

3 Transfunda lentamente, se possvel:
Sangue total e concentrado de hemcias: 3-4 horas por unidade
Concentrado de plaquetas: acima de 2 horas a cada

concentrado
4 Mantenha o paciente aquecido
5 Se este procedimento for falho no controle das reaes febris e
se houver necessidade de transfuses posteriores, utilize
concentrado de hemcias ou de plaquetas filtrados ou com
remoo do buffy coat.
Categoria 3: graves com risco de vida

A causa mais comum de reaes graves so:
Hemlise aguda intravascular
Contaminao bacteriana e choque
Sobrecarga de volume
Choque anafiltico
Leso pulmonar associada transfuso (TRALI)
Sinais
Tremores
Febre
Respirao difcil
Choque
Taquicardia
Hemoglobinria ( urina avermelhada)
Sangramento inexplicado (CIVD)
Sintomas
Ansiedade
Dor torcica
Distrbio respiratrio/ respirao curta
Dor nas costas
Cefalia
Dispnia
Tratamento
1 Interrompa a transfuso. Mantenha o acesso venoso com soluo
normal de salina.
2 Infunda salina normal a fim de manter a presso sistlica (inicial

20-30 ml/kg). Se hipotenso, administre por mais 5 minutos e
suspenda as pernas do paciente.
3 Mantenha as vias areas prvias e coloque uma mscara de

oxignio no paciente.
4 Administre soluo de adrenalina 1:1000 na dose de 0,01 mg/kg IM
147
SEO 7
5 Administre corticides EV e broncodilatadores se houver sinais

de reao anafilactide (p. ex. broncoespasmo, sibilo)
6 Administre diurticos: p. ex. furosemida 1 mg/kg EV ou equivalente
7 Notifique imediatamente o mdico responsvel pelo paciente e o

banco de sangue.
8 Envie o restante da unidade e o equipo, uma amostra de urina e

de sangue de outro acesso venoso (um tubo seco e outro com
anticoagulante) com requisies para o laboratrio e o banco de
sangue realizarem a investigao.
9 Analise visualmente a nova amostra de urina, se a mesma no

possui sinais de hemoglobinria (avermelhada ou rosa).
10 Inicie a coleta de urina de 24 horas e balano hdrico com registro

de todas as perdas e da ingesto.
11 Assegure-se que no haja sangramento nos ferimento e locais de

puno. Se houver sinais clnicos ou laboratoriais de CIVD ( Seo
9.11), administre:
Concentrado de plaquetas (adultos 5-6 unidades)
e
Crioprecipitado (adulto: 12 unidades) ou plasma fresco
congelado ( adulto: 3 unidades).
Utilize preferencialmente produtos com inativao viral.
12 Se hipotenso:
Administre soluo normal de salina 20-30 ml/kg em 5 minutos
Administre inotrpico
13 Se houver diminuio do dbito urinrio ou evidncias laboratoriais

de insuficincia renal aguda ( aumento de K+, uria, creatinina):
14 Mantenha rigoroso balano hdrico

Administre furosemida posteriormente
Considere a infuso de dopamina
Pea auxlio dos especialistas: o paciente pode necessitar de
dilise.
15 Se houver suspeita de bacteremia (tremores, febre, colapso, sem

sinais de hemlise), deve-se iniciar antibiticos de amplo espectro
EV, para cobrir pseudomonas e gram positivos.
Hemlise intravascular aguda

As reaes hemolticas intravascular agudas so causadas por infuso de
hemcias incompatveis. Anticorpos do plasma do paciente hemolisam as
hemcias transfundidas incompatveis. Mesmo um pequeno volume de
sangue incompatvel (5-10 ml) pode causar uma grave reao, e volumes
maiores aumentam o risco. Por esta razo, essencial monitorar o paciente
no incio da transfuso de cada unidade (figura 6.13).
148
A causa mais comum de reao hemoltica intravascular aguda a

transfuso incompatvel ABO. Os anticorpos responsveis so tanto da
classe IgM ou IgG dirigidos contra os antgenos A e B das hemcias
transfundidas, causando hemlise intravascular aguda.
A infuso de sangue incompatvel ABO quase sempre causada por:

Erros na requisio do sangue
Coleta de amostra pr-transfusional do paciente errado num tubo
com etiquetagem prvia.
Etiquetagem incorreta do tubo enviado ao banco de sangue
Verificao inadequada do componente contra a identidade do

paciente antes do incio da transfuso.
Os anticorpos no plasma do paciente contra outro antgenos do sangue

transfundido, tais como os dos sistemas Kidd, Kell ou Duffy, tambm podem
causar hemlise intravascular aguda.
Sinais
Febre
Tremores
Taquicardia, hipotenso
Falta de ar
Hemoglobinria, oligria
Sinais de tendncia a sangramento devido coagulao intravas-
cular disseminada (CIVD)
No paciente consciente que estiver apresentando uma reao hemoltica

grave, os sinais e sintomas geralmente aparecem nos minutos iniciais da
transfuso, algumas vezes quando menos de 10 ml foi administrado.
Nos pacientes inconscientes ou anestesiados, a hipotenso ou sangramento

incontrolvel devido CIVD podem ser os nicos sinais de uma transfuso
incompatvel.
Sintomas
Dor ou irritao no membro onde a cnula de infuso esteja
localizada
Apreenso
Dor lombar ou nas costas
Tratamento
1 Interrompa a transfuso, troque o equipo e mantenha o acesso
venoso com soluo salina normal.
2 Mantenha as vias areas prvias, e administre altas

concentraes de oxignio.
149
SEO 7
3 Suporte circulao:
Administre fluidos de reposio intravenosa para manter o volume
sangneo e a presso arterial
Pode ser necessrio suporte inotrpico para a circulao: p. ex.
dopamina, dobutamina ou adrenalina 1:1000 IM, 0,01 ml/kg.
4 Previna a insuficincia renal atravs da induo da diurese:

Mantenha volume e presso sangnea
Administre diurticos, tais como furosemida 1-2 mg/kg
Administre infuso de dopamina a 1 mg/kg/min.
5 Se ocorrer CIVD:
Administre hemocomponentes, de acordo com o quadro clnico
e os testes de coagulao (Seo 9: Medicina Geral)
Monitore regularmente o estado de coagulao do paciente.
6 Investigao:
Verificar novamente a etiqueta do sangue com a do paciente.
Enviar a amostra do paciente para:

Hemograma completo
Testes de coagulao
Teste de Coombs direto
Uria
Creatinina
Eletrlitos
O teste de antiglobulina direto ser positivo e o nvel de bilirrubina
srica aumentado.
Examinar a amostra de urina do paciente, e enviar ao
laboratrio para anlise de hemoglobinria
Devolver a unidade de sangue e o equipo para verificao do
grupo e do teste de compatibilidade.
Repetir eletrlitos e testes de coagulao a cada 12 horas, at
que o paciente esteja estvel.
Preveno
Certifique-se que:
1 As amostras de sangue e formulrios estejam corretamente
etiquetados.
2 A amostra de sangue do paciente foi colocada no tubo correto.
3 O sangue foi verificado quanto identidade do paciente antes da
transfuso.
Contaminao bacteriana e choque sptico

Estima-se que a contaminao bacteriana afete cerca de 0,4% dos
concentrados de hemcias e 1-2% dos concentrados de plaquetas.
150
O sangue pode se tornar contaminado devido:

Bactrias da pele do doador na coleta de sangue (geralmente
staphylococcus de pele)
Bacteremia no doador no momento da coleta
Erros ou m-higiene no processamento do sangue
Defeitos de fabricao ou acidentes na bolsa plstica
Descongelamento de plasma ou crioprecipitado num banho-maria
contaminado.
Espcies de Pseudomonas so mais tpicas nos trs ltimos exemplos.
Alguns contaminantes, particularmente espcies de Pseudomonas, crescem

a 2-6C, podendo sobreviver e se multiplicar em concentrados de hemcias
refrigerados. O crescimento rpido de contaminantes pode ocorrer quando
a unidade for aquecida. Portanto, o risco aumenta com o tempo do
componente fora do refrigerador.
Os estafilococos se desenvolvem em ambientes aquecidos, e proliferam

em concentrados de plaquetas conservados entre 20-24 C, limitando a
validade dos mesmos.
Geralmente, os sinais aparecem rapidamente aps o incio da infuso, mas

podem se retardar por poucas horas. Uma reao grave pode ser
caracterizada por elevao sbita da temperatura, tremores e hipotenso.
Cuidados urgentes de suporte, e altas doses de antibiticos intravenosos
so necessrios.
Sobrecarga volmica
Quando houver a transfuso de muitos fluidos, a transfuso for muito rpida
ou houver perda da funo renal, pode ocorrer sobrecarga volmica levando
insuficincia cardaca e edema pulmonar. So mais propensos os
pacientes com anemias crnicas graves e com distrbios cardacos, por
exemplo, miocardiopatia isqumica.
Reaes anafilticas
Reaes do tipo anafilticas so uma complicao rara na transfuso de
sangue, componentes e derivados. O risco de anafilaxia aumenta com a
rpida infuso, tpica do plasma fresco congelado utilizado na plasmafrese
teraputica. As citoquinas do plasma podem ser uma causa de
broncoconstrio e vasoconstrio em pacientes ocasionais. Uma causa
rara de anafilaxia grave a deficincia de IgA no receptor, podendo ser
causada por qualquer produto que contenha traos de IgA.
A anafilaxia ocorre minutos aps o incio da transfuso, sendo caracterizada

por colapso cardaco e distrbio respiratrio, sem febre. fatal, se no
tratada agressiva e rapidamente.
151
SEO 7
Leso pulmonar associada transfuso (TRALI)

A leso pulmonar associada transfuso geralmente provocada por
anticorpos no plasma do doador contra os leuccitos do receptor. A maioria
destes doadores so mulheres multparas.
Um quadro clssico de TRALI inicia-se geralmente 1 a 4 horas aps o incio

da transfuso, com rpida falncia pulmonar, mostrando ao RX de trax
opacidade difusa. No h teraputica especfica. So necessrios cuidados
intensivos de suporte clnico e respiratrio.
7.4 Complicaes tardias da transfuso:

infeces transmissveis por transfuso
Doadores podem carregar diversos agentes infecciosos em seu sangue,
algumas vezes por longos perodos, no demonstrando sinais clnicos da
patologia. As seguintes infeces podem ser transmitidas por transfuso:
HIV-1 e HIV-2
HTLV-I e HTLV-II
Hepatite B e C
Sfilis (Treponema pallidum)

Doena de Chagas (Trypanossoma cruzi)
Malria
Citomegalovrus (CMV).
Outras infeces raras transmitidas por transfuso so:

Parvovrus humano B19
Brucelose
Vrus Epstein-Barr
Toxoplasmose
Mononucleose infecciosa
Doena de Lyme
H a possibilidade do sangue transmitir a nova variante da Doena de

Creutzfeldt-Jakob. Inicialmente chamada de nova variante CJD (nvCJD),
conhecida atualmente como variante CJD (vCJD). Est sendo submetida
a diversos estudos, mas ainda no h evidncias de transmisso associada
a transfuso da CJD ou de suas variantes. (Veja WHO Weekly Epidemio-
logical Record, 1998,73:6-7).
Triagem de infeces transmissveis por transfuso

Devido ao risco de infeces transmissveis por transfuso, o sangue deve
ser colhido somente de doadores que tenham sido aceitos de acordo com
os critrios nacionais. Cada unidade de sangue deve ser testada para
Anticorpos anti-HIV-1 e HIV-2
Antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg)

Anticorpos contra Treponema pallidum (sfilis).
152
Nenhum pr odut
odutoo sangneo de
produt ve ser liber
deve ado par
liberado paraa tr ansfuso at que ttodos
transfuso odos os
tes
esttes necessrios a nvel nacional es
esttejam negativos.
A pesquisa de outros agentes infecciosos deve estar em acordo com as

polticas nacionais, que devem refletir a prevalncia da infeco na potencial
populao doadora de sangue.
Quando possvel, esta pesquisa deve incluir:

Hepatite C
Doena de Chagas, em pases onde a soroprevalncia for
significativa.
Malria, em pases de baixa prevalncia. Isto se aplica apenas a
doadores que tenham viajado a regies endmicas de malria.
Os testes de malria esto sendo avaliados, mas ainda no so
especficos para uso rotineiro na triagem de doadores.
Vrus da imunodeficincia humana (HIV)

Doena aguda da seroconverso
Depois da exposio e infeco, no se detecta a viremia durante alguns
dias. A seguir, so detectveis altos ttulos de vrus (antgenos) durante
semanas. Durante este perodo, se houver altas doses de vrus envolvidas,
cerca de 1/3 dos indivduos infectados reportam a experincia de uma
doena aguda com caractersticas de influenza, freqentemente com
contagem elevada de linfcitos atpicos. altamente provvel que este
sangue seja infeccioso neste momento.
Janela imunolgica
Utilizando-se os testes atuais de deteco de anticorpos anti-HIV, estes se
tornam detectveis aproximadamente 21 dias aps a exposio infeco.
O DNA viral e uma protena viral, designada como antgeno P24, so
detectveis 7 dias antes do anticorpo.
O perodo no qual h viremia, sem anticorpos detectveis chamado de

janela imunolgica. O sangue colhido neste perodo infeccioso, mas
no so detectveis anticorpos contra HIV nos testes rotineiros. O valor de
um teste adicional para antgeno HIV (antgeno p24) no foi comprovado,
embora possa reduzir em alguns dias a deteco do HIV onde haja alta
prevalncia do vrus numa populao doadora que no tenha sido
entrevistada cuidadosamente.
153
SEO 7
Epidemiologia
H uma grande variao na prevalncia da infeco por HIV entre os diversos
pases e regies. Estimativas globais de indivduos HIV positivos so de
pouco auxlio para estimar os riscos de transmisso por transfuso a cada
local, portanto, o risco local deve ser determinado.
Preveno
A preveno inicialmente baseia-se numa seleo de doadores de sangue
voluntrios no-remunerados de baixo risco, com excluso daqueles
inadequados. Os testes de pesquisa de HIV so necessrios para identificar
e descartar doadores de sangue infectados. essencial manter a
confidencialidade e o tratamento posterior dos doadores identificados como
soropositivos.
HTLV-I e II
A prevalncia da infeco por HTLV-I alta em algumas partes do mundo,
particularmente no sudeste do Japo e partes do Caribe. O vrus pode causar
distrbios neurolgicos, e uma forma rara de leucemia de clulas T do
adulto. Geralmente, h um grande perodo entre a infeco e o
desenvolvimento da doena. Alm disso, somente uma pequena proporo
dos infectados se torna doente. O vrus HTLV-I transmitido por transfuso
de componentes celulares.
A ligao entre a infeco por HTLV-II e as doenas menos clara.
Preveno
O sangue doado deve ser testado onde haja evidncias epidemiolgicas
de infeco por HTLV ou indicao da doena.
Hepatite B
A prevalncia de portadores do vrus da hepatite B alta em diversas reas
do mundo em desenvolvimento, em algumas reas sendo superior a 10%
da populao potencial de doadores de sangue. A transmisso por sangue
pode ser seguida de uma hepatite aguda, seguida tanto da sua resoluo
ou de uma hepatite crnica. As conseqncias a longo prazo so a cirrose
e o cncer primrio do fgado.
A infeco pelo vrus da hepatite B pode ser clnica ou subclnica. Nos casos
subclnicos, acima de 25% das crianas e 5 a 10% dos adultos se tornam
portadores crnicos do antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg).
Preveno
Todo sangue doado deve ser testado antes da transfuso para HBsAg.
Receptores regulares de produtos sangneos devem ser vacinados para

hepatite B.
154
Hepatite C
Os testes para deteco de infeco por hepatite C foram introduzidos em
1991, e tm melhorado progressivamente. No entanto, estes testes ainda
so caros e podem apresentar resultados conflitantes em algumas ocasies.
Como qualquer outro teste de triagem, devem ser validados em cada pas
antes de serem adotados para uso.
Geralmente, a infeco por hepatite C assintomtica. Cerca de 50% dos

pacientes afetados desenvolvem hepatite crnica e destes, uma grande
proporo desenvolve dano heptico grave.
Preveno
Quando possvel, toda doao de sangue deve ser testada para hepatite C.
Outras hepatites virais

Em raras ocasies a hepatite A pode ser transmitida por transfuso de
produtos sangneos (derivados do plasma).
Um vrus recentemente identificado como vrus-GB ou da hepatite G,

parece estar presente em 2% da populao de doadores saudveis, mas
no h evidncias que possa causar hepatite ou qualquer outro tipo de
doena.
Sfilis
A sfilis causada por uma infeco pela bactria Treponema pallidum.
Essencialmente, uma doena sexualmente transmissvel (doena
venrea), No entanto, pode ser disseminada por contato prximo com leses
de membrana mucosa e transfuso. Embora um teste positivo de sfilis
no seja indicativo de infeco por HIV, um marcador que o doador de
sangue possa ter alto risco de exposio a outras doenas sexualmente
transmissveis, incluindo HIV, no devendo, portanto, ser aceito como
doador.
Preveno
Todo sangue doado deve ser testado para evidncias sorolgicas de infeco
por Treponema pallidum. Uma outra medida de segurana que o
armazenamento do sangue doado a 2C a 6C por 72 horas elimina
virtualmente o risco de infeco, devido alta sensibilidade deste
organismo a baixas temperaturas.
Doena de Chagas
A doena de Chagas, causada pelo Trypanossoma cruzi, transmitida por
transfuso. Estimativas atuais sugerem que cerca de 18 milhes de pessoas
esto infectadas na Amrica Latina.
O tripanossoma transmitido atravs de insetos triatomneos, tais como o

Triatoma infestans. O vetor vive em casas pobres tanto na rea rural, como
na urbana.
155
SEO 7
A transfuso de sangue a segunda causa mais comum de transmisso e

at cerca de 50% das unidades com marcador positivo transmitiro a
infeco. A infeco subclnica por um tempo indeterminado, mas evolui
para uma fase crnica com mudanas irreversveis, incluindo:
Cardiomiopatia
Megaesfago
Megaclon
Preveno
Os esforos para eliminar a Doena de Chagas tm tido sucesso na reduo
da infeco em at 83% da populao jovem. Isto foi obtido atravs do
controle do vetor, e da anlise de todo sangue doado, com excluso das
unidades positivas. No entanto, diferentes testes podem ter diferentes
resultados e mais de um teste pode ser necessrio. Muitos pases da
Amrica Latina utilizam rotineiramente dois testes para a deteco de
Doena de Chagas.
Uma alternativa efetiva adicionar cristal violeta, 125 mg a cada unidade

de concentrado de hemcias armazenado, que inativa o tripanossoma. No
entanto, o procedimento de adio do cristal de violeta deve manter a
esterilidade bacteriana do sangue, o que difcil na prtica. Tambm leva
pigmentao de pele e membranas mucosas.
Malria
Todos os componentes sangneos podem transportar o Plasmodium e,
portanto, possuem potencial de transmitir malria. Em pases no
endmicos, a transmisso de malria por transfuso rara ( menos de um
caso a cada um milho de unidades de sangue transfundidas). No entanto,
a mortalidade alta, porque freqentemente o diagnstico no
suspeitado.
Preveno
Em reas endmicas, a anlise de todo o sangue doado para parasitas da
malria no prtico. Portanto, a preveno depende de :
1 Profilaxia com antimalricos no receptor de sangue se houver alta
suspeita.
2 Pr-tratamento do doador com antimalricos, se indicado.
Em muitas circunstncias, nenhuma dessas opes pode ser prtica. No

entanto, quando no for utilizada rotineiramente a profilaxia, importante
manter uma alta taxa de suspeita, e tratar os sintomas dos receptores de
sangue precocemente com o regime antimalrico recomendado localmente.
Em reas no endmicas, critrios rigorosos de seleo de doador devem

ser utilizados para excluir doadores que tenham tido malria ou que
estiveram recentemente em reas endmicas.
Citomegalovrus (CMV)
H uma alta proporo de doadores de sangue que possuem anticorpos
contra CMV.
156
Geralmente a transmisso de CMV s importante em pacientes

imunecomprometidos, e sua importncia clnica comprovada em:
Recm nascidos prematuros, especialmente aqueles com peso
menor que 1200-1500 g ao nascimento, filhos de mes CMV
negativas
Receptores de medula ssea negativos para anticorpos contra
CMV, que receberam enxertos CMV negativos.
Preveno
Os pacientes imunecomprometidos, recm nascidos prematuros e
receptores de medula ssea CMV negativos que receberam enxerto CMV
negativo devem receber doaes que no possuam anticorpos detectveis
contra CMV.
Componentes leuco-depletados, plasma fresco congelado e crioprecipitado

no transmitem CMV.
Outras infeces raras transmissveis por

transfuso
Outras infeces raras tm sido reportada como transmissveis por
transfuso, incluindo parvovrus B19, brucelose, vrus Epstein-Barr,
toxoplasmose, mononucleose infecciosa e Doena de Lyme.
Preveno
A preveno depende da seleo cuidadosa de doadores para excluir os
inadequados.
Doena de Creutzfeld-Jakob (CJD) e variante

CJD (vCJD)
A Doena de Creutzfeld-Jakob um distrbio neuro-vegetativo degenerativo
raro e fatal. A doena tem sido transmitida por humanos atravs de
hormnio de crescimento extrado de glndulas pituitrias, enxerto de
crnea e dura-mter, e instrumentos neurocirrgicos contaminados.
Embora a transmisso por transfuso sangnea no tenha sido

comprovada, h uma preocupao sobre esta possibilidade. At o momento,
no h relatos de CJD entre hemoflicos, que esto expostos a uma grande
quantidade de produtos sangneos.
Recentemente foi reportada a nova variante de CJD, acometendo pacientes

jovens. A maioria dos estudos epidemiolgicos e laboratoriais sobre a
infectividade do sangue, e a transmisso da infeco foi feita sobre a forma
espordica de CJD, mas as observaes clnicas e neuropatolgicas
sugerem que a vCJD possua outras caractersticas biolgicas. Estudos
posteriores so necessrios para determinar se o agente infeccioso pode
ser transmitido por transfuso sangnea.
157
SEO 7
Preveno
Indivduos que sofram das seguintes patologias devem ser excludos da
doao definitivamente:
Doena de Creutzfeld-Jakob e variante CJD
Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS)
Insnia familiar fatal (FFI)
Demncia
Com base no conhecimento atual, essencial excluir da doao sangnea

os seguintes grupos:
Doadores que foram tratados com extratos derivados de glndulas
pituitrias humanas (hormnio de crescimento e gonadotrofina)
Doadores com histria familiar de CJD, GSS ou FFI
Doadores que tenham recebido enxerto de crnea ou de dura-
mter.
7.5 Outras complicaes tardias da transfuso

Alem das infeces transmitidas por transfuses, outras complicaes
tardias podem correr dias ou meses aps a transfuso. Elas incluem:
Reao hemoltica tardia
Reao enxerto x hospedeiro
Sobrecarga de ferro
Imunossupresso.
As suas formas de apresentao e tratamento esto resumidas na Figura 7.4
Reao transfusional hemoltica tardia

Causa
Em pacientes que foram previamente imunizados a um antgeno eritrocitrio
na gravidez ou aps transfuso, o ttulo do anticorpo ao antgeno eritrocitrio
pode ser to baixo, que no seja detectvel na amostra sangnea pr
transfusional. Cerca de 1% das mulheres que j estiveram grvidas tem
anticorpos que so indetectveis pelos mtodos de rotina. Aps a transfuso
de hemcias que contenham o antgeno, uma rpida resposta imune
secundria eleva o ttulo do anticorpo, de forma que as hemcias que
possuam o antgeno sejam destrudas. A maior parte da hemlise ex-
travascular.
158
Figura 7.4: Outras complicaes

tardias da transfuso COMPLICAO
COMPLICAO APRESENTAO
APRESENTAO TRA
TRATTAMENT
AMENTOO
Reaes 5-10 dias aps Geralmente sem

hemolticas a transfuso: tratamento
tardias Febre Se hipotenso e
Anemia oligrico, tratar
Ictercia como hemlise
intravascular aguda
Prpura 5-10 dias aps Altas doses

ps-transfusional a transfuso: de esterides
Aumento da tendncia Altas doses de
hemorrgica imunoglobulina
Trombocitopenia intravenosa
Plasmafrese
Doena enxerto 10-12 dias aps Terapia de suporte

versus hospedeiro a transfuso: Sem tratamento
Febre especfico
Rash cutneo e
descamao
Diarria
Hepatite
Pancitopenia
Sobrecarga Insuficincia cardaca Preveno com

de ferro e heptica em pacientes agentes quelantes de
dependentes de transfuses ferro: p. ex.
desferrioxamine
Sinais e sintomas
Os sinais de uma reao hemoltica tardia aparecem 5-10 dias aps a
transfuso:
Febre
Anemia
Ictercia
Ocasionalmente hemoglobinria
Reaes graves, com risco de vida, com choque, insuficincia renal e CIVD
so raras.
Conduta:
1 Geralmente no necessrio tratamento
2 Investigaes :
Reavaliar o tipo sangneo do paciente.
O teste de Coombs direto geralmente positivo.
Elevao da bilirrubina indireta.
159
SEO 7
Preveno:
A reao hemoltica tardia pode ser prevenida pela cuidadosa triagem labo-
ratorial para anticorpos anti-eritrocitrios no plasma do paciente, e a seleo
de hemcias compatveis contra estes anticorpos. Entretanto, algumas
reaes ocorrem por antgenos raros (como anti-Jka, anticorpos que
dificilmente so detectados na amostra pr transfusional.)
Causa
A prpura ps transfusional uma complicao rara, mas potencialmente
fatal. Ocorre mais freqentemente em mulheres. causada por anticorpos
do receptor dirigidos contra as plaquetas transfundidas, causando
trombocitopenia aguda e grave 5-10 dias aps a transfuso.
Sinais e sintomas
Sinais de sangramento
Trombocitopenia, definida como contagem plaquetria inferior a
100 x 109/ L.
Conduta
O tratamento da prpura ps transfusional feito quando esta se torna
clinicamente importante, com contagem plaquetria de 50 x 109/L, com o
risco de sangramento oculto com contagem de 20 x 109/L .
1 Administrar corticosteride em alta dose.
2 Administrar imunoglobulinas em dose elevada: 2g/kg ou 0,4 g/
kg por 5 dias.
3 Plasmaferse.
4 Investigaes:
Monitorizar a contagem plaquetria
Administrar concentrado de plaquetas do mesmo tipo ABO do
paciente
Plaquetas no compatveis geralmente so ineficazes. A recuperao ocorre

em 2 a 4 semanas.
Preveno:
Acompanhamento especializado essencial, e somente devem ser
administradas plaquetas compatveis.
Doena do enxerto x hospedeiro

Causa
A doena do enxerto x hospedeiro uma complicao rara e potencialmente
fatal. Ocorre em pacientes imunodeficientes como receptores de transplante
de medula ssea, e em indivduos no imunodeficientes transfundidos com
160
sangue de indivduos com tipo tissular compatvel (HLA: antgeno

leucocitrio humano), geralmente familiares.
causado por linfcitos T do doador que proliferam e agridem os tecidos
dos receptores.
Sinais e Sintomas
A doena do enxerto x hospedeiro ocorre tipicamente 10-12 dias aps a
transfuso, e caracteriza-se por:
Febre
Rash e descamao epitelial.
Diarria
Hepatite
Pancitopenia
Conduta
A doena geralmente fatal. O tratamento de suporte; no h teraputica
especfica.
Preveno
A doena do enxerto x hospedeiro prevenida pela irradiao gama dos
componentes celulares para impedir a proliferao dos linfcitos
transfundidos.
Sobrecarga de ferro
Causa
No h mecanismos fisiolgicos para eliminar o excesso de ferro, portanto,
pacientes dependentes de transfuso por um longo perodo de tempo
podem acumular ferro no corpo, ocorrendo ento a hemossiderose.
Sinais e Sintomas
O excesso de ferro que se deposita nos tecidos pode causar falncia
orgnica, particularmente cardaca e heptica. O objetivo deve ser o de
manter o nvel de ferritina < 2000mg/ L (veja Seo 9: Medicina geral).
Imunossupresso
A transfuso sangnea altera o sistema imune em diversos aspectos, e os
efeitos da imunossupresso tm sido estudados em dois aspectos:
1 A taxa de recorrncia tumoral pode ser mais elevada: estudos

prospectivos no tm demonstrado diferena no prognstico de
pacientes transfundidos x no transfundidos, ou em pacientes
que recebam sangue autlogo x homlogo.
2 A transfuso aumentaria o risco de infeco ps-operatria, por
inibir a resposta imune: os estudos clnicos tm falhado em provar
esta ocorrncia.
161
SEO 7
7.6 Transfuso macia ou de grandes volumes

O termo transfuso macia pode ser definido como a reposio de perda
sangnea equivalente ou superior volemia total do paciente com sangue
armazenado, em perodo inferior a 24 horas (70 ml/kg em adultos, 80-90
ml/kg em crianas ou recm nascidos: veja figura 2.5).
As transfuses macias geralmente acontecem devido a hemorragias

agudas obsttricas, em pacientes cirrgicos e trauma. Veja as Sees 10,
12 e 13.
O tratamento inicial das grandes hemorragias e hipovolemia restaurar o

volume sangneo to rapidamente quanto possvel, de maneira a manter
a perfuso tecidual e oxigenao. Isto requer a infuso de grandes volu-
mes de fluidos de reposio e de sangue, at que o controle da hemorragia
seja realizado.
A morbidade e a mortalidade tendem a ser altas entre esses pacientes,

no por causa dos grandes volumes infundidos, mas, em muitos casos,
por causa do trauma inicial e dano tecidual secundrio hemorragia e
hipovolemia.
freqent
freqentee que as complicaes advenham mais das causas e conseqncias
do tr auma inicial, do que da tr
trauma ansfuso pr
transfuso opriament
opriamentee dit
propriament a.
dita.
No entanto, a administrao de grandes volumes de sangue e solues

intravenosas pode provocar diversas alteraes. Elas esto resumidas na
Figura 7.5.
Figura 7.5: Complicaes da Complicaes da tr ansfuso macia

transfuso
transfuso macia
Acidose
Hipercalemia
Toxicidade ao citrato de sdio, e hipocalcemia
Depleo do fibrinognio e dos fatores de coagulao
Depleo de plaquetas
Hipotermia
Reduo do 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG)
Micro-agregados
162
Acidose
Durante o armazenamento do sangue, o metabolismo de hemcias gera
cidos que provocam uma reduo pequena, porm significante, do pH.
Se houver acidose no paciente que recebeu transfuso macia, esta foi
causada mais por um resultado inadequado do tratamento da hipovolemia,
do que pelos efeitos da transfuso.
Tratamento
Sob circunstncias normais, o corpo pode neutralizar facilmente o cido
proveniente da transfuso, e o uso rotineiro do bicarbonato ou outros
agentes alcalinizantes baseado no nmero de unidades transfundidas,
desnecessrio.
Hipercalemia
H um aumento na concentrao de potssio extracelular com o
armazenamento do sangue. Este aumento raramente possui significado
clnico, a no ser em exsangneo-transfuso de recm nascidos.
Tratamento
Veja Seo 11: Pediatria e Neonatologia para maiores detalhes sobre a
exsangneo-transfuso.
Preveno
Utilizar o sangue mais fresco disponvel no banco de sangue, que tenha
menos de 7 dias.
Toxicidade ao citrato e hipocalcemia

A toxicidade ao citrato um problema raro, mas que pode ocorrer em
transfuses macias. O citrato se liga ao clcio, reduzindo o nvel de clcio
ionizvel do corpo. A hipocalcemia, particularmente em combinao com
hipotermia e acidose, pode causar uma diminuio do dbito cardaco,
bradicardia e outras arritmias.
Conduta
Aps a transfuso, o citrato geralmente rapidamente metabolizado em
bicarbonato. Portanto, no necessrio se preocupar com a acidez da
transfuso. H muito pouco citrato nos concentrados de hemcias ou na
suspenso de hemcias.
O uso rotineiro profiltico de sais de clcio, tais como cloreto de clcio, no

recomendado. No entanto, seu uso deve ser considerado conforme
evidncia clnica ou bioqumica de reduo do clcio ionizado.
Depleo do fibrinognio e fatores da coagulao

O plasma progressivamente perde fatores de coagulao durante o
armazenamento, particularmente fatores V e VIII, a menos que seja
163
SEO 7
razo de ttempo
empo da armazenado a temperaturas iguais ou inferiores a - 25C. Os concentrados
pr otr ombina (PTR de hemcias e unidades reduzidas de plasma perdem fatores de coagulao
protr
otrombina (PTR): um
que so encontrados no componente plasmtico. Alm disso, na
teste de coagulao
administrao de grandes volumes de fluidos de reposio, pode ocorrer
sangnea. Pode estar
diluio dos fatores de coagulao e das plaquetas.
prolongado devido a
Portanto, transfuses macias podem levar a distrbios da coagulao.
deficincias de fatores
de coagulao VIII, X, V,
II e fibrinognio. Veja INR Conduta
Para evitar o uso indiscriminado de plasma e crioprecipitado, estes produtos
razo normalizada
s devem ser utilizados quando houver evidncias clnicas ou laboratoriais
int ernacional (INR):
internacional
de sua necessidade.
Medio do efeito
anticoagulante da Se houver prolongamento do tempo de pr
empo otr
pro ombina (PT ou INR
trombina INR), administre
warfarina. Algumas vezes plasma fresco congelado ABO compatvel na dose de 15 ml/kg.
chamada de razo do
tempo de protrombina Se o TTP A tambm estiver prolongado, recomendado o uso de fator VIII /
TTPA
(PTR). fibrinognio tratado com calor, junto ao plasma fresco congelado. Se
nenhum estiver disponvel, administre 10-15 unidades de crioprecipitado
tempo de tr omboplas
tromboplas tina
omboplastina ABO compatvel, que contm fator VIII e fibrinognio.
par cial ativ
parcial ada (TTP
ativada A):
(TTPA):
um teste de coagulao
sangnea. Pode estar Depleo de plaquetas
prolongado devido A funo plaquetria rapidamente perdida durante o armazenamento do
deficincia dos fatores sangue, e virtualmente, no h mais funo plaquetria aps 48 horas.
de coagulao XII, XI, IX,
VIII, X, V, II e fibrinognio.
Tambm chamado de Tratamento
tempo parcial de Os concentrados de plaquetas s devem ser administrados quando:
tromboplastina (kaolin)
(PTTK). Os pacientes mostrarem sinais clnicos de sangramento micro-
vascular: sangramento e exsudao de membrana mucosa,
intestinos, ferimentos e locais de puno
Contagem de plaquetas do paciente menor que 50.000/mm3
Administre concentrados de plaquetas suficientes para interromper o

sangramento microvascular, e manter adequada contagem plaquetria.
A transfuso de plaquetas deve ser considerada nos casos em que a

contagem plaquetria estiver abaixo de 20.000/mm3, mesmo se no houver
evidncia clnica de sangramento, devido ao grande risco de sangramento
interno, como no tecido cerebral.
Preveno
No recomendado o uso profiltico de concentrado de plaquetas em
pacientes recebendo grande volume de transfuso.

A coagulao intravascular disseminada (CIVD) uma ativao anormal do
sistema de coagulao e fibrinoltico, resultando no consumo dos fatores
de coagulao e das plaquetas (veja Seo 9.11: Sangramento adquirido
e distrbios da coagulao e Seo 10.3: Hemorragia obsttrica maior).
164
A CIVD pode se desenvolver no curso de uma transfuso macia, no entanto,

sua causa geralmente est ligada mais aos fatores precipitantes da
transfuso (tais como choque hipovolmico, trauma, complicaes
obsttricas), do que a transfuso propriamente dita.
Conduta
A conduta deve ser direcionada para corrigir os fatores precipitantes e
correo dos problemas de coagulao.
Hipotermia
A administrao rpida de sangue e fluidos de reposio diretamente do
refrigerador pode provocar uma reduo na temperatura corprea. A
hipotermia pode provocar diversos efeitos adversos (veja Evitando a
hipotermia na seo 12.3).
Conduta
Se houver evidncia de hipotermia, deve-se realizar todos os esforos para
manter o sangue e os fluidos aquecidos durante a transfuso macia.
Reduo do 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG)

A presena de 2,3 DPG no sangue facilita a liberao de oxignio da
molcula de hemoglobina para o tecido. Em geral, os nveis de 2,3 DPG no
sangue armazenado so mantidos adequadamente com as solues
aditivas.
Micro-agregados
Os leuccitos e plaquetas podem se agregar no sangue armazenado,
formando micro-agregados. Durante a transfuso, particularmente nas
transfuses macias, estes micro-agregados embolizam o pulmo, e sua
presena tem sido implicada no desenvolvimento da Sndrome da Angstia
Respiratria Aguda (SARA). No entanto, a SARA aps a transfuso
geralmente causada pelo dano tecidual e choque hipovolmico.
Conduta
Esto disponveis filtros para remover micro-agregados, mas h pouca
evidncia que seu uso previna esta sndrome. O uso de concentrado de
hemcias leucodepletadas pode diminuir a incidncia de SARA.
165
Par te 2
arte
Transfuso na prtica
clnica
8
Decises clnicas
transfusionais
A parte 2 focaliza as situaes clnicas que possam necessitar de transfuso

de sangue total ou produtos sangneos, como segue:
Seo 9 Medicina Geral
Seo 10 Obstetrcia
Seo 11 Pediatria e Neonatologia
Seo 12 Cirurgia e Anestesia
Seo 13 Trauma e cirurgia de urgncia
Seo 14 Queimaduras
A Seo 8 uma breve introduo da parte 2, fornecendo um guia simples

para auxiliar e confirmar a necessidade de transfuso.
Pontos chave
1 Utilizada corre
correttament e, a tr
amente, ansfuso pode salv
transfuso ar vidas; o uso inadequado
salvar
pode causar prejuzos.
2 A deciso de tr ansfundir sangue ou pr

transfundir odut
produt os sangneos de
odutos ve ser sempre
deve
baseada na av aliao cuidadosa de indicaes clnicas e labor
avaliao at
laborat oriais, na
atoriais,
qual a tr ansfuso seja necessria par
transfuso paraa salvar vidas e pre
salvar venir morbidade.
prevenir
3 A tr ansfuso soment
transfuso somentee um element
elementoo no tr at
trat ament
amentoo do pacient
atament pacientee
4 As prescries de vem ser baseadas em guias nacionais do uso clnico do

devem
sangue, lelevvando em consider ao as necessidades de cada pacient
considerao paciente. e. N
Noo
ent ant
entant o, a responsabilidade da deciso da tr
anto, ansfuso ffica,
transfuso ica, ao ffinal,
inal, com o
clnico.
169
SEO 8
8.1 Avaliao da necessidade de transfuso

A deciso de transfundir sangue ou produtos sangneos deve ser sempre
baseada na avaliao cuidadosa de indicaes clnicas e laboratoriais que
a transfuso seja necessria para salvar a vida, prevenindo significativa
morbidade.
A transfuso somente um elemento do tratamento do paciente. A figura

8.1 sumariza os principais fatores que determinam quando a transfuso
pode ser necessria junto ao tratamento de suporte e das causas
precipitantes.
8.2 Confirmao da necessidade de transfuso

As prescries de transfuso devem ser baseadas em manuais nacionais
de uso clnico do sangue, levando-se em considerao as necessidades
individuais de cada paciente. Devem ser baseadas no conhecimento dos
padres locais da doena, os recursos disponveis para tratamento, e a
segurana e disponibilidade de sangue e fluidos de reposio intravenosa.
No entanto, a responsabilidade da deciso final da transfuso do clnico.
A figura 8.2 na pgina 172 fornece uma simples lista de verificao para
ajud-lo a confirmar a necessidade de transfuso.
170
D E C I S E S C L N I C A S T R A N S F U S I O N A I S
Figura 8.1: Avaliando a

necessidade de transfuso FATORES QUE DETERMINAM A NECESSID
DETERMINAM ADE DE TRANSFUSO
NECESSIDADE
Per da sangnea
erda
Sangramento externo
Sangramento interno no traumtico: lcera pptica, varizes, gravidez
ectpica, hemorragia no parto, ruptura de tero
Sangramento interno traumtico: pulmo, bao, pelve, fmur
Destruio de hemcias: malria, sepse, HIV
Hemlise
Por exemplo:
Malria
Sepse
CIVD
Es
Esttado cr dio-respir
crdio-respir atrio e oxigenao ttecidual
dio-respiratrio ecidual
Pulso
Presso arterial
Preenchimento capilar
Pulsos perifricos
Temperatura das extremidades
Dispnia
Insuficincia cardaca
Angina
Nvel de conscincia
Dbito urinrio
Avaliao da anemia
Clnica
Lngua
Palma das mos
Olhos
Unhas
Labor at
Laborat orial
atorial
Hemoglobina ou hematcrito
Tolerncia do pacient
pacientee per da sangnea ou anemia
perda
Idade
Outras condies clnicas: toxemia da pr-eclmpsia, insuficincia renal,
distrbio crdio-respiratrio, doena pulmonar crnica, infeco aguda, dia-
betes, tratamento com beta-bloqueadores
Expect ativ
ativaa da necessidade de sangue
Expectativ
esperada cirurgia ou anestesia?
Se o sangramento continuar, interromper ou recomear?
Se a hemlise continuar?
171
SEO 8
Figura 8.2: Confirmando a

necessidade de transfuso PRESCRIO DE SSANGUE:
ANGUE: UMA LIS
LISTTA DE VERIFICAO PPARA
VERIFICAO ARA CLNICOS
Antes de prescrever sangue ou produtos sangneos para seu paciente, pergunte

a si mesmo as seguintes questes.
1 Qual a melhora na condio clnica do paciente que estou esperando?
2 Posso minimizar a perda sangnea para reduzir a necessidade transfusional

do paciente?
3 H outros tratamentos que devo realizar antes de transfundir, tais como

reposio de fluidos intravenosos ou oxignio?
4 H indicaes especficas clnicas ou laboratoriais para transfundir este

paciente?
5 Quais os riscos de transmitir HIV, hepatite, sfilis ou outros agentes

infecciosos atravs dos produtos sangneos disponveis para este paciente?
6 Os benefcios da transfuso superam os riscos neste paciente em particu-

lar?
7 Quais as outras opes se o sangue no estiver disponvel neste momento?
8 Uma pessoa treinada monitorar este paciente e responder imediatamente

se o mesmo apresentar alguma reao transfusional aguda?
9 Registrei minha deciso e as razes da transfuso no pronturio do paciente

e no formulrio de requisio de sangue?
Finalmente, se estiver em dvida, pergunte a si mesmo:
10 Se o sangue fosse para mim ou para meu filho, eu aceitaria a transfuso

nestas circunstncias?
172
9
Medicina geral
Pontos chave
1 Pacientes com anemia crnica podem apresent

acientes apresentarar poucos sintomas, mas a
sintomas,
anemia crnica aument
aumentaa a necessidade tr ansfusional quando o pacient
transfusional pacientee
apresent
apresentaa uma per da sbit
perda sbitaa de glbulos vermelhos por sangr ament
sangrament o,
amento,
hemlise, ou dur ant
antee a gr
durant avidez ou o par
gravidez partto.
2 A def
deficincia err
erroo a causa mais comum de anemia crnica. N
icincia de fferr Noo ent ant o,
anto,
entant
a anemia do pacient
pacientee pode tterer diver sas causas: def
diversas icincia nutricional,
deficincia
malria, HIV
HIV,, infes
esttao par
infes asitria, dis
parasitria, trbios da hemoglobina ou cncer
distrbios cncer..
3 A tr ansfuso rrar
transfuso ar ament
amentee necessria par
arament paraa os quadr
quadros os de anemia crnica.
Muit
Muitasas tr ansfuses adminis
transfuses administrtradas no tr
tradas azem benefcios ao pacient
trazem e, podem
paciente,
tr azer prejuzos e ser eevit
trazer vit adas. Medidas pre
vitadas. ventiv
preventiv as simples, e o uso or
ventivas al de
oral
ferr
erroo podem reduzir a preprevvalncia de anemia fferr
err opriv
oprivaa e a necessidade de
erropriv
tr ansfuso.
transfuso.
4 As suspeit as de malria de
suspeitas vem ser tr
devem at
trat adas pr
atadas ont
pront ament
ontament e. Iniciando-se es
amente. estte
tr at
trat ament
amentoo rrapidament
atament apidament
apidamente, e, pode-se salv ar a vida do pacient
salvar paciente.e. Em regies
endmicas de malria, h um maior risco de tr ansmisso de malria pela
transmisso
tr ansfuso. PPor
transfuso. or
ortt ant o, ttorna-se
anto, orna-se impor
importt ant
antee adminis tr
administr ar aos pacient
trar es
pacientes
tr ansfundidos o tr
transfundidos at
trat ament
amentoo de rrotina
atament otina da malria.
5 Desde que o supriment

suprimentoo de sangue seja segur
seguro, alassemia major
o, na ttalassemia major,, os
nveis de hemoglobina de vem ser mantidos ent
devem entee 110-1
0-1
0-122 g/dl atr avs de
atravs
tr ansfuses peridicas. Pr
transfuses ot
Prot ees especf
otees icas contr
especficas contraa agent es inf
agentes ecciosos e
infecciosos
sobrecar
sobrecargaga de fferr
err
erroo de vem ser utilizadas.
devem
6 Nos casos de coagulao intr av

intrav ascular disseminada, o tr
avascular at
trat ament
amentoo rpido
atament
ou remoo da causa, junt
juntoo aos cuidados de supor
suportte, so essenciais. A
tr ansfuso pode ser necessria at que haja eliminao das causas
transfuso
precipit ant
precipitant es.
antes.
173
SEO 9
Introduo
Esta a primeira das seis sees que discutem as situaes clnicas que
possam necessitar de transfuso de sangue total, ou qualquer outra
substncia teraputica preparada a partir do sangue..
Para voc iniciar este estudo j deve ter completado as sees 1 a 8, e

recomendado que tenha revisado a Seo 3: Anemia, que cobre os
seguintes tpicos.
1.1 Definies
1.2 Determinao da concentrao de hemoglobina e hematcrito
1.3 Anemia clinicamente importante
1.4 Interpretao dos valores de hemoglobina
1.5 Causas de anemia
1.6 Adaptao anemia
1.7 Anemia devido perda aguda de sangue
1.8 Anemia devido perda crnica de sangue
1.9 Anemia crnica por outras causas
3.10 Princpios do tratamento da anemia
3.11 Princpios da preveno da anemia
A Seo 9 no pretende ser um substituto para os livros padro de medicina

e hematologia, mas seu objetivo auxili-lo nas seguintes situaes:
Tratamento dos pacientes, evitando as transfuses o tanto quanto
possvel
Reconhecer quando a transfuso for necessria
Objetivos do estudo
1 Reconhecer os sinais clnicos da anemia crnica e das suas
principais causas.
2 Reconhecer os sinais clnicos da anemia aguda que indicam
quando a transfuso pode ser necessria.
3 Selecionar os testes diagnsticos apropriados daqueles que sejam
disponveis, sabendo como e quando utiliz-los para diagnosticar
anemia.
4 Decidir quando e como a transfuso for necessria, levando-se
em conta os riscos associados aos produtos sangneos
disponveis.
5 Selecionar os produtos sangneos mais apropriados disponveis,
e sua dose correta.
174
M E D I C I N A G E R A L
9.1 Anemia
Um paciente anmico pode apresentar diversos sintomas. Por outro lado,
a anemia pode ser detectada pela investigao de outra condio, ou num
programa de pesquisa.
A presena de anemia indica uma deficincia nutricional e/ou alguma

condio patolgica. A deficincia de ferro a causa mais comum de anemia
no mundo. a principal causa, porm no a nica, na qual os ndices
ndices hematimtricos: hematimtricos esto diminudos e o exame microscpico mostra a
Volume corpuscular
presena de pequenos eritrcitos (micrmicr ocit
microcit ose
ocitose
ose), com freqente variao
mdio (VCM) anisocit
no tamanho (anisocit ose
anisocitose
ose) e reduo do contedo de hemoglobina
Taxa de hemoglobina
hipocr
(hipocromia
hipocromia
omia).
corpuscular (HCM)
Concentrao de A anemia necessita de investigao e posterior tratamento. importante
hemoglobina corpus- lembrar os seguintes tpicos.
cular mdia (CHCM)
1 O diagnstico e tratamento devem ser baseados no conhecimento
micr ocit
microcit ose: Hemcias
ocitose: da epidemiologia da anemia e condies relevantes locais.
menores que as normais.
Um sinal de anemia 2 A maneira de se realizar o diagnstico e o tratamento deve ser
ferropriva. feita da forma mais eficaz, utilizando-se os recursos disponveis,
e de forma a proporcionar um tratamento efetivo no maior nmero
anisocitose
anisocitose
ose: grau de possvel de pessoas.
variao anormal no
tamanho das hemcias 3 O tipo de anemia geralmente o ponto mais forte da causas
observadas num precipitante, e tambm o tratamento necessrio para corrigir a
esfregao de sangue. anemia.
hipocr omia: Diminuio

hipocromia: Sinais clnicos
do contedo de ferro nas O grau de anemia geralmente determina a gravidade dos sintomas.
hemcias, indicado por
uma reduo na Anemia moderada pode ser assintomtica, especialmente quando
colorao das hemcias. ocorreu num processo crnico. No entanto, reduz as reservas do
Um sinal de anemia paciente no ajuste a eventos agudos tais como hemorragia, infeco
ferropriva. ou parto.
Anemia gra
gravve, aguda ou crnica, um fator importante na reduo
da oferta de oxignio tecidual a nveis crticos. Nesta situao, o
tratamento urgente necessrio, e a necessidade da transfuso deve
ser avaliada.
Perda aguda sangnea

Perda
Os sinais clnicos de hemorragia so determinados pela velocidade e volu-
me perdido, alm da capacidade do paciente de realizar as respostas
compensatrias ,descritas na Seo 3.7: Anemia, devido perda sangnea
aguda.
Depois da hemorragia, uma pessoa normal pode demonstrar poucos sinais

e sintomas. Uma perda sangnea semelhante pode levar um paciente mais
idoso (que possua doena cardiovascular ou respiratria, ou que j seja
anmico quando a hemorragia ocorrer) descompensao e hipxia.
175
SEO 9
Portanto, o quadro clnico de uma perda sangnea aguda pode variar de

uma modesta taquicardia a um claro choque hemorrgico (Figura 9.1, Seo
10: Obstetrcia e Seo 13: Trauma e Cirurgia de urgncia).
Figura 9.1: Sinais clnicos de

hemorragia maior Hemorr agia maior
Hemorragia
Sede Frio, palidez, pele pegajosa

Taquicardia Aumento da freqncia respiratria
Diminuio da presso sangnea Diminuio do dbito urinrio
Diminuio da presso do pulso Falta de ar ou confuso
Anemia crnica
Uma vez que os mecanismos compensatrios do paciente sejam efetivos,
a anemia crnica pode causar poucos sinais e sintomas at que a taxa de
hemoglobina esteja muito baixa. No entanto, os sinais clnicos da anemia
podem se tornar aparentes num estgio anterior se:
Houver uma capacidade limitada de realizar os mecanismos
compensatrios, como em doenas cardiovasculares importantes
ou respiratrias
Houver um aumento da demanda por oxignio, como na infeco,
dor, febre ou exerccio
Houver uma reduo posterior da oferta de oxignio, como numa
perda sangnea ou numa pneumonia.
Anemia crnica agudizada

O termo anemia crnica agudizada utilizado freqentemente para
descrever uma queda sbita da hemoglobina num paciente com anemia
crnica. Esta situao geralmente uma emergncia clnica, especialmente
em crianas, cirurgias obsttricas e de emergncia. O tratamento pode
incluir a necessidade de transfuso de hemcias (Seo 10: Obstetrcia,
Seo 11: Pediatria e Neonatologia e Seo 13: Trauma e Cirurgia de
Urgncia).
Avaliao clnica
A avaliao clnica deve determinar o tipo de anemia, sua gravidade e sua(s)
causa(s). A figura 9.2 mostra os sinais e sintomas que podem ser detectados
na histria e exame fsico.
Histria
Histria
A histria do paciente pode revelar sinais relacionados anemia ou s
causas precipitantes.
Por exemplo, uma histria familiar de anemia, ou uma histria que sugira
que o paciente anmico desde a infncia, deve alertar para a possibilidade
de hemoglobinopatia (Seo 9.8). O local de residncia, a dieta, gestaes
e histria obsttrica, histria de sangramento, profisso, hbitos sociais e
histria de viagens pode mostrar as causas de uma anemia, tais como:
deficincia nutricional, drogas, abuso de lcool, malria ou infeco
parasitria. Um baixo nvel scio-econmico um forte indicador de anemia
nutricional.
176
Figura 9.2: Avaliao clnica de

anemia HIS TRIA
HISTRIA
Sint omas no especf
Sintomas icos de
especficos His tria e sint
Histria omas
sintomas
anemia associados a ffatat ores precipit
atores ant
precipitant es
antes
Perda de energia Deficincia nutricional: dieta
Sensao de fraqueza pobre
Diminuio do flego Uso de drogas farmacuticas
Edema de tornozelo Baixo nvel scio-econmico
Cefalia Histria familiar, pr-existentes
Piora de sintomas tais origem tnica
como angina (hemoglobinopatias)
Alto risco de exposio a HIV
Febre, sudorese noturna
(malria, outras infeces)
Episdios de malria; residncia
ou viagem em zona endmica
Histria obsttrica/ginecolgica,
menorragia ou outros
sangramentos vaginais,
tipo de contracepo
Sangramento de trato urinrio
Sangramento gengival, epistaxe,
prpura ( falncia medular)
Distrbios gastrointestinais:
melena, sangramento de TGI
alto, diarria, perda de peso,
indigesto
EXAME FSICO
Sinais de anemia e Sinais de doenas
descompensao clnica associadas
Pele e mucosas plidas Perda de peso ou peso abaixo da
Respirao rpida idade e da altura
Taquicardia Estomatite angular, fissura labial
Queda da presso venosa (deficincia de ferro)
jugular Ictercia (hemlise)
Sopro cardaco Prpura e equimose( falncia
Edema no joelho medular, desordens plaquetrias)
Hipotenso postural Linfadenomegalia,
hepatoesplenomegalia
(infeco, doena
linfoproliferativa, HIV/AIDS)
lceras nas pernas (anemia
falciforme)
Deformidades do esqueleto
(talassemia)
Sinais neurolgicos (deficincia
de vitamina B12)
177
SEO 9
Exame fsico
Exame
No exame fsico procure:
1 Sinais de anemia e descompensao clnica
2 Sinais de causas desencadeantes
O exame fsico do paciente pode revelar sinais de desnutrio, estomatite

angular e queiilite associada deficincia de ferro, ictercia devido
hemlise, anormalidades neurolgicas devido deficincia de vitamina B12,
febre e sudorese acompanhando malria, ou ferimentos sugerindo
distrbios de sangramento.
Lembre-se que o pacient

pacientee pode tterer diver sas causas de anemia, ttais
diversas ais como
def icincia nutricional, HIV
deficincia HIV,, malria, infes
esttao par
infes asitria, hemoglobinopatia
parasitria,
ou cncer
cncer..
Investigao laboratorial
Uma vez que seja feito o diagnstico clnico, a determinao da contagem
sangnea, o exame do esfregao e os ndices hematimtricos permitiro
que a causa seja determinada na maioria dos casos ( veja Figura 9.3).
1 Hemcias micr octicas e hipocrmicas so sinal de deficincia de

microcticas
ferro e talassemia. Clulas elpticas so mais comuns em anemia
ferropriva.
2 Ume esfregao de sangue com hemcias anormais,

anormais variando em
forma e tamanho, e especialmente com clulas em alvo, sugere
talassemia. Outros sinais so micrcitos disformes,, macrcitos
macrcitos
macr ocit
macrocit ose: Hemcias
ocitose: hipocrmicos, fragmentos de hemcias e ponteados basfilos.
maiores que as normais. Hemcias nucleadas esto geralmente presentes e, em pacientes
Um sinal de anemia esplenectomizados, so numerosas.
devido a deficincia de
cido flico ou 3 Neutrf ilos hiper
Neutrfilos segmentados so sinais de deficincia de folato
hipersegmentados
vitamina B12 e de vitamina B12.
4 Hemcias macr octicas podem ocorrer devido rpida produo

macrocticas
na medula ssea, deficincia de B 12 ou folato (medula
megaloblstica), ou reduo da produo de hemcias. Tambm
podem ser observadas em doenas hepticas.
5 Hemcias normocticas e normocrmicas so comuns em

infeces e doenas crnicas
6 Um esfregao leucoeritr oblstico (com hemcias e leuccitos

leucoeritroblstico
anormais) sugere mielodisplasia ou cncer.
A figura 9.4 na pgina 180 mostra as causas mais comuns de

anormalidades de hemcias associadas a anemias que podem ser
observadas no esfregao sangneo.
178
Figura 9.3: avaliao clnica

inicial, investigao laboratorial e
conduta na anemia
Avaliao Clnica
T T
Histria Exame fsico
T T
Determinao de Hb/Ht
T T
Anmico No anmico
T T
Investigaes iniciais adicionais Identificar outras
Hemograma (Hb, Ht, esfregao) + causas de queixas do
contagem leucocitria e outros ndices paciente
relevantes
Contagem de reticulcitos
Gota espessa e fina para parasitas ou
testes diagnsticos rpidos
Teste de sangue oculto nas fezes
T
Diagnstico provisrio: T
Anemia por deficincia de ferro Diagnstico incerto
T T
Tratar a causa da anemia Identificaes
adicionais para
T
identificar a causa e o
Administrar ferro, se indicado tipo de anemia
T
Verificar hemoglobina a cada
4-8 semanas
T
T T
Paciente respondendo. Paciente no Reavalie o diagnstico para
Hemoglobina subindo: responde: rever o confirmar / identificar a causa e o
reticulcitos presentes no diagnstico tipo de anemia
esfregao. Diagnstico S
T
provavelmente correto X Sim
Paciente est
T tomando ferro por
Continue terapia com ferro via oral? X
Reforar
No X recomendaes sobre
por pelo menos 3 meses
tomar ferro por via oral
179
SEO 9
Figura 9.4: Algumas causas

comuns de anormalidades ESFREG AO
ESFREGAO NDICES CAUSAS
USAS
eritrocitrias observadas num HEMA TIMTRICOS
HEMATIMTRICOS
esfregao
Microctico, Baixo VCM, HCM, Adquirida:
hipocrmico com CHCM Deficincia de ferro
hemcias anormais Anemia
sideroblstica
Anemia da doena
crnica
Congnita:
Talassemia
Anemia sideroblstica
Macroctica Aumento do VCM Com MO megaloblstica

normocrmica Deficincia de
vitamina B12 e
ac. flico
Com MO normoblstica
Alcoolismo
Mielodisplasia
Policromasia Aumento do VCM Anemia hemoltica

macroctica
Normoctico VCM, HCM, CHCM Doena crnica

normocrmico normais Infeco
Cncer
Doena auto-imune
Insuficincia renal
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Anemia aplstica
Aplasia de eritrcitos
Infiltrao de MO
Leucoeritroblstico ndices podem ser Mielodisplasia

anormais devido Leucemia
presena de hemcias Metstases
e leuccitos Mielofibrose
Infeces graves
Not a: O VCM s deve ser considerado se for calculado num equipamento de

ota:
contagem eletrnica de clulas bem calibrado
esfregao dimr
dimrffico: Um
esfregao que mostra
Os sinais principais de deficincia grave de ferro so os ndices
hemcias microcticas
hematimtricos. O esfregao do sangue perifrico mostra hemcias
hipocrmicas e
hipocoradas, geralmente com maior variao no tamanho e na forma do
macrocticas, sugerindo
que os normais. Se estiver presente uma segunda deficincia (por exemplo,
deficincia de ferro e
cido flico), o esfregao pode tambm mostrar algumas hemcias
folato (ou folato e
macrocticas. Quando houver duas populaes distintas de hemcias,
vitamina B12)
chamado de esfregao dimr
dimrffico
ico.
180
Investigaes adicionais
A figura 9.5 mostra as investigaes adicionais que podem ser necessrias
para distinguir a deficincia de ferro e folato de outras condies com
caractersticas similares, tais como a talassemia. Estas incluem as
medidas dos estoques de ferro, p. ex. nvel de ferritina ou ferro plasmtico,
e a capacidade de ligao de ferro.
Figura 9.5: Investigao adicional para confirmar / identificar causa ou tipo de anemia
ANEMIA HIPOCRMIC A: INVES

HIPOCRMICA: TIG
INVESTIG AO E DIA
TIGAO GNS
DIAGNS TICO DIFERENCIAL
GNSTICO
Investigao Deficincia de ferro Inflamao crnica Trao talassmico

ou cncer ( ou )
VCM } Todos reduzidos, Reduo normal Todos baixos em
HCM } conforme gravidade ou moderada relao gravidade
CHCM } da anemia da anemia
Nvel de ferro Reduzido Reduzido Normal
srico
Capacidade Elevada Reduzida Normal
de ligao
total do ferro
Ferritina srica Reduzida Normal/aumentada Normal
Ferro na MO Ausente Presente Presente
Eletroforese Normal Normal Anormal
de Hb
Resposta a Sim No No
tratamento
oral com Fe
ANEMIA MACR
MACR OCTIC
CROCTICA: INVES
OCTICA: TIG
INVESTIG AO E DIA
TIGAO GNS
DIAGNS TICO DIFERENCIAL
GNSTICO
A investigao clnica e laboratorial deve identificar a provvel causa (dieta, m-absoro, outra condio). Medidas
dos nveis plasmticos de vitamina B12 e folato podem ser necessrias.
Die
Dietta ou m-absoro Outr as causas de macr
Outras ocit
macrocit ose, nem ttodas
ocitose, odas com anemia
Nveis plasmticos de vit B12 e folato Aumento na contagem de reticulcitos por qualquer razo
Testes p/ auto-anticorpos: fator ntriseco, Gravidez
clulas gstricas parietais Hepatopatia
Alcoolismo
Mielodisplasia
Hipotireoidismo
Resposta ao folato/B12
Anemia hemoltica: veja pgs 1189-1

89-192
89-192
Falncia de MO : veja pgs 200-203
181
SEO 9
A pesquisa de deficincia de G6PD ou hemoglobina anormal pode ser

necessria, especialmente em reas onde estas condies sejam
re ticulcit
reticulcit os
ticulcitos
os: eritrcitos
prevalentes.
mais jovens que ainda
Os achados fsicos, o esfregao sangneo, o teste de falcizao e a
contm RNA: colorao
eletroforese de Hb iro detectar os tipos mais comuns de hemoglobinopatias
azulada no esfregao
congnitas.
com azul de metileno,
e contra-colorao de A presena de reticulcit
reticulcit os (eritrcitos imaturos) no esfregao sangneo
ticulcitos
Romanowsky. Indica indica rpida produo de hemcias. A ausncia de reticulcitos em
aumento da produo de pacientes anmicos deve indicar uma pronta investigao de disfuno de
eritrcitos pela medula medula ssea devido a infiltrao, infeco, falncia primria ou deficincia
ssea. de elementos como ferro ou folato.
Tratamento
O tratamento da anemia pode variar de acordo com a causa, velocidade de
desenvolvimento e grau de descompensao da anemia. Isto requer uma
anlise cuidadosa do paciente individualmente. No entanto, os princpios
de tratamento de todas as anemias possuem os seguintes parmetros.
1 Tratamento das causas desencadeantes de anemia, e

monitorizao da resposta.
2 Se o paciente possui uma oxigenao tecidual inadequada,

optimizar todos os componentes do sistema de liberao de
oxignio, de maneira a aumentar a oferta dos tecidos.
Tratament
ratamentoo da anemia crnica
Os princpios do tratamento da anemia crnica so mostrados na Figura
9.6.
Tratament
ratamentoo da anemia gra
gravve (descompensada)
(descompensada)
anemia descompensada
descompensada: Os mecanismos de compensao da anemia esto descritos na Seo 3:
Anemia grave Anemia. Freqentemente, tornam os pacientes capazes de suportar baixos
clinicamente nveis de hemoglobina se o desenvolvimento da anemia foi lento, por
significativa, com o nvel semanas ou meses. No entanto, se estes mecanismos de compensao
de hemoglobina to forem incapazes de manter a oxigenao tecidual, a descompensao
baixo que torna o acontece e, se no houver tratamento, pode ocorrer at a morte.
transporte de oxignio
inadequado, mesmo com Muitos fatores podem desencadear a descompensao no paciente
a ao de todas as anmico. Em geral, so os seguintes:
respostas
Doena cardaca ou pulmonar que limite a resposta compensatria
compensatrias normais
Aumento da demanda por oxignio: infeco, febre, dor ou exerccio
Reduo abrupta na oferta de oxignio: perda sangnea, pneu-
monia.
O paciente anmico grave descompensado desenvolve sinais clnicos de

oxigenao tecidual inadequada, a despeito das medidas de suporte e
tratamento das causas precipitantes. Os sinais clnicos de hipxia com
anemia grave podem ser bem similares queles causados por distrbios
respiratrios, tais como infeco aguda ou crise de asma.
182
Figura 9.6: Princpios do

tratamento da anemia crnica TRA
TRATTAMENT
AMENTOO DE ANEMIA CRNICA
CRNICA
1 Excluir a possibilidade de hemoglobinopatia.
2 Corrigir causas de perda sangnea

Tratar helmintos ou outras infeces
Pesquisa de sangramento oculto
Se possvel interromper tratamento anticoagulante
Interromper uso de irritantes da mucosa gstrica ( aspirina, AINH)
Interromper uso de drogas anti-agregantes plaquetrias (aspirina, AINH)
3 Administrar ferro oral (sulfato ferroso 600 mg/dia adultos e 15 mg/kg/dia

para crianas). Continue este tratamento por trs meses ou por um ms
aps a normalizao da concentrao da hemoglobina. O nvel de
hemoglobina deve aumentar cerca de 2 g/dl em trs semanas, caso
contrrio, rever diagnstico e tratamento.
4 Corrigir as deficincias de vitamina com cido flico oral (5 mg/dia) e vit.B12

(hidroxicobalamina) por injeo.
5 Tabletes combinados de ferro com cido flico podem ser teis nos casos
em que houver as duas deficincias. Outros componentes mistos para
anemia no possuem vantagens e, freqentemente, so muito caros.
6 Tratar a malria com efetivas drogas antimalricas, de acordo com a

resistncia local. Administrar profilaxia somente nas indicaes especficas.
7 Se houver evidncia de hemlise, reveja o tratamento farmacolgico,

interrompendo se possvel, as drogas que possam ser a causa.
8 Verifique se o paciente est utilizando drogas que suprimam a medula ssea,

e interrompa-as, se possvel.
Se houver outras causas, estas devem ser investigadas e tratadas, antes

de se decidir transfundir. A Figura 9.7 na pgina 184 sumariza os sinais
clnicos e as possveis causas de descompensao.
A Figura 9.8 mostra os princpios do tratamento de anemia grave

(descompensada). O tratamento de causas especficas da anemia
considerado posteriormente em maiores detalhes nesta seo.
Uma vez que ttenhaenha ocorrido a descompensao, e o pacient

pacientee es t hipxico, o
est
nico tr at
trat ament
amentoo ef
atament efeetivo que pode aument
aumentar ar a capacidade de tr anspor
ansportt ar
transpor
oxignio do sangue tr ansfuso sangnea. N
transfuso Noo ent ant
entant o, o pr
anto, opsit
opsitoo principal
propsit
de ve ser tr
deve at
trat ar a anemia de outr
atar as maneir
outras as, ant
maneiras, es des
antes destte pont
pontoo ser alcanado.
A tr ansfuso sangnea s de
transfuso ve ser consider
deve ada quando a anemia es
considerada tiver
estiver
prxima a causar
causar,, ou j ttenha
enha causado, diminuio na ofer
ertta de oxignio a nveis
ofer
inadequados s necessidades do pacient e.
paciente.
183
SEO 9
Figura 9.7: Sinais clnicos de Anemia compensada

anemia compensada e
descompensada em adultos Um adulto com anemia compensada no apresenta ou apresenta poucos sinais
ou sintomas.
Descompensao aguda: ffat

at ores precipit
atores ant
precipitant es
antes
1 Aument
Aumentoo da demanda por oxignio:
Infeco
Dor
Febre
Exerccio
2 Reduo na of er
ertta de oxignio
ofer
Perda sangnea aguda/ hemlise
Pneumonia
Anemia descompensada
O paciente pode se tornar rapidamente doente, mostrando sinais de
descompensao se ocorrer febre, infeco ou queda da hemoglobina.
Sinais de descompensao aguda

Mudanas de estado mental
Diminuio dos pulsos perifricos
Insuficincia cardaca congestiva
Hepatomegalia
Perfuso perifrica ruim (preenchimento de capilar em perodo superior a 2
segundos)
Um paciente que apresente estes sinais necessita de tratamento urgente, devido

ao grande risco de morte por insuficiente capacidade de transporte de oxignio.
Figura 9.8: Princpios do

tratamento da anemia grave
TRA
TRATTAMENT
AMENTOODA ANEMIA GRA
DA VE (DESCOMPENS
GRAVE AD
(DESCOMPENSAD A)
ADA)
(descompensada)
1 Tratar agressivamente a infeco pulmonar bacteriana.
2 Administre oxignio por mscara.
3 Corrija o balano hdrico. Se administrar fluidos de reposio intravenosos,
cuidado com insuficincia cardaca.
4 Decida quando a transfuso sangnea for necessria.
5 Se decidir que a transfuso necessria, faa os arranjos para que o sangue
seja disponibilizado ( Seo 6: Procedimentos da clnica transfusional).
6 Se disponvel, administre preferencialmente concentrado de hemcias ao
invs de sangue total, para minimizar os efeitos oncticos e de volume da
infuso.
184
Transfuso
Em alguns pacientes com anemia grave, ou com risco de vida, a transfuso
de concentrado de hemcias pode ser essencial como primeira linha de
tratamento. Mas:
A tr
transfuso ar
ansfuso rrar ament
amentee necessria par
arament paraa pacient es com anemia crnica. Muit
pacientes as
Muitas
das tr ansfuses so adminis
transfuses tr
administr adas des
tradas destta maneir
maneira:a:
No tr aro nenhum benefcio ao pacient
traro e, alm de poder tr
paciente, azer malefcios
trazer
Podem ser e vit
evit adas se houver ins
vitadas insttalao de tr at
trat ament
amentoo ef
atament efeetivo e rpido que
no envolv
envolvaa a tr ansfuso.
transfuso.
A figura 9.9 mostra os princpios da transfuso para pacientes com anemia

grave descompensada.
Figura 9.9: Princpios de

transfuso para pacientes com TRANSFUSO N
NAA ANEMIA GRAVE (DESCOMPENS
GRAVE AD
(DESCOMPENSAD A)
ADA)
anemia grave descompensada
1 No tr ansfundir mais que o necessrio. Se soment
transfundir somentee uma unidade de
concentr
concentrado or suf
ado de hemcias ffor icient
icientee par
suficient paraa corrigir os sint omas, no
sintomas,
adminis tre duas unidades.
administre
freqente o raciocnio que no existam casos para administrao somente
de uma unidade, porm, h situaes em que esta nica transfuso pode
ser apropriada. Lembre-se que:
O objetivo administrar suficiente hemoglobina ao paciente para aliviar
a hipxia
A dose deve ser adequada ao tamanho do paciente e ao seu volume
sangneo
A quantidade de hemoglobina numa unidade de sangue de 450 ml pode
variar de 45 a 75g.
2 Pacientes com anemia grave podem evoluir com uma insuficincia cardaca
devido infuso de sangue e outros fluidos. Se a transfuso for necessria,
administre uma unidade, preferencialmente de concentrado de hemcias,
num perodo acima de 2 a 4 horas com um diurtico de ao rpida (por
exemplo furosemida 40 mg IM).
3 Reavalie o paciente e, se houver persistncia dos sintomas, administre
depois 1-2 unidades.
4 No necessrio restabelecer a concentrao normal de hemoglobina.
Somente o aumento suficiente para aliviar a condio clnica.
Quando o paciente deixar o hospital

1 Uma vez que o problema agudo tenha sido tratado, e a causa da
anemia determinada, instrues claras sobre a dose e a durao
do tratamento necessrio devem ser dadas. Para a deficincia de
ferro, deve ser administrado ferro oral por trs meses (sulfato
185
SEO 9
ferroso 200 mg trs vezes ao dia), de maneira a repor os estoques

de ferro. Uma preparao combinada de ferro e folato deve ser
prescrita se houver suspeita de deficincia de folato.
Os pacientes devem ser orientados a continuar o tratamento du-
rante o perodo completo, mesmo que os sintomas se resolvam.
Explique a situao e o diagnstico do paciente, de maneira a
prevenir futuros episdios de anemia.
2 Se possvel, reveja o paciente depois de 1-2 meses. Verifique se
houve melhoria das condies clnicas e aumento do nvel de
hemoglobina.
3 Se o paciente no estiver respondendo, verifique:
O paciente est recebendo o tratamento adequado?
O diagnstico est correto?
4 Alguns adultos toleram somente a dose padro de ferro (sulfato

ferroso 100 mg, trs vezes ao dia, durante um ms).
9.2 Deficincia de hematnicos

A deficincia nutricional a causa mais comum de deficincia de ferro.
Outras causas importantes so as perdas por trato gastrointestinal ou fluxo
menstrual (veja Seo 3: Anemia). Uma das causas mais freqente de
perdas do trato gastrointestinal no mundo a infestao por ancilstomo.
Outras infeces helmnticas associadas perda de sangue so o Schisto-
soma mansoni. o S japonicum, e a infeco grave por Trichuris trichura. A
deficincia de ferro devido a perdas no trato gastrointestinal tambm pode
ser causada por leses, tais como: lceras ppticas, hrnia de hiato, cncer
e hemorridas (Figura 3.7 na pgina 50).
A m-absoro pode contribuir para a deficincia de ferro, mas

freqentemente no uma causa isolada.
Para a anemia na gravidez veja a Seo 10: Obstetrcia.
Sinais clnicos
Alm dos sinais clnicos comuns a todas as anemias, a deficincia de ferro
pode estar associada a:
Queilite
Estomatite angular
Glossite
Investigaes laboratoriais
Veja as figuras 9.3, 9.4 e 9.5. A deficincia de ferro caracterizada por
uma anemia microctica hipocrmica no esfregao do sangue perifrico.
Medidas indiretas da quantidade de ferro como o ferro plasmtico e a
saturao de transferrina perdem em especificidade.
186
A ferritina plasmtica til na deteco de deficincia de ferro;

concentraes inferiores a 12 mg/L so indicativas de ausncia de estoques
de ferro. Na presena de infeco, um nvel de ferritina mais alta pode
ocorrer (acima de 50 mg/L) na deficincia de ferro.
A deficincia de ferro a nica condio na qual h anemia microctica e

hipocrmica com a reduo de estoques de ferro na medula. A colorao
da medula ssea para ferro um teste muito til.
Tratamento
Os princpios de tratamento da deficincia de ferro so os seguintes:
1 Reposio dos estoques de ferro
2 Remoo ou tratamento da causa da anemia
O diagnstico de deficincia de ferro pode ser confirmado pela resposta ao

ferro: por exemplo, sulfato ferroso 200 mg, trs vezes ao dia. Esta resposta
consiste num aumento na contagem de reticulcitos que comea nos dias
3 a 5, com pico entre os dias 8 e 10, alm de aumento na concentrao de
hemoglobina na taxa de 0,5-1,0 g/dl/semana. A resposta mxima ir ocorrer
se a causa de deficincia de ferro tiver sido identificada e tratada.
Cerca de 10 a 20% dos pacientes so incapazes de receber a dose padro

do ferro, devido aos efeitos colaterais gastrointestinais. No entanto, muitos
desses pacientes so capazes de receber uma dose menor. H muitas
formulaes contendo ferro, mas uma simples reduo na dose efetiva
para a maioria dos pacientes que no tolerem a dose completa.
Comprimidos de ferro para repor os estoques de ferro devem ser mantidos

por pelo menos 3 meses depois da normalizao da taxa de hemoglobina.
As preparaes de ferro intravascular ou intramuscular no so permitidas
em diversos pases, devido aos efeitos colaterais. As novas preparaes
podem ser mais seguras, sendo utilizadas por diversos clnicos.
Transfuso
A transfuso de concentrado de hemcias raramente indicada como
tratamento para deficincia de ferro, porm, deve ser considerada em
pacientes com anemia grave e sinais de oxigenao inadequada.
Deficincia de vitamina B12 e folato

Tanto a vitamina B12 como o folato so necessrios sntese de DNA.
Portanto, a deficincia afeta todas as clulas que se dividam rapidamente
megaloblas
megaloblasttos: no organismo, incluindo a medula ssea. A deficincia de vitamina B12,
precursores de hemcias folato, ou de ambas, causa mudanas caractersticas da medula ssea,
anormais. Geralmente descritas como megaloblast ose
megaloblastose
ose, e tornam as hemcias macrocticas.
ocorrem devido a
deficincia de vitamina Vegetais folhosos so grande fonte de folato, porm este elemento
B12 e/ou folato e facilmente destrudo por cozimento superior a 15 minutos. Uma falta de
produzem hemcias folato na dieta, combinada a um prolongamento na mdia de cozimento de
macrocticas vegetais, provoca, freqentemente, uma dieta insuficiente de folato em
187
SEO 9
pases em desenvolvimento. A deficincia clnica pode se tornar aparente

somente quando demandas adicionais do estoque de folato so requeridas,
tais como:
Gravidez
Prematuridade
Aumento do turnover de hemcias (hemoglobinopatias, anemia
hemoltica, malria)
A protena animal a maior fonte de vitamina B12, que necessita de fator

intrnseco para sua absoro atravs do leo distal. A deficincia de vitamina
B12 geralmente ocorre devido falta de absoro, mais do que a deficincia
da dieta. Portanto, as causas mais comuns incluem:
Atrofia gstrica ou resseco
Perdas especficas do fator intrnseco
Anormalidades intestinais, particularmente no leo terminal.
Em contraste, a deficincia de folato geralmente ocorre devido dieta

inadequada.
Sinais clnicos
Alm dos sinais de anemia, os sintomas neurolgicos, tais como ataxia,
sensao de formigamento e ps dormentes podem ocorrer em
deficincias de vitamina B12, porm, no na deficincia isolada de folato.
Glossite, anorexia e perda de peso so sinais de deficincia tanto da vitamina
B12 e do folato.
Veja a Figura 9.5.
A deficincia de vitamina B12 e cido flico no podem ser diferenciadas
num esfregao sangneo, que mostra em ambas macrocitose e aumento
do volume corpuscular mdio (VCM), fragmentao de hemcias e
neutrfilos hipersegmentados. A contagem de reticulcitos baixa. Como
a vitamina B12 e o cido flico so necessrios na sntese de DNA de todas
as clulas, deficincias graves esto associadas diminuio dos leuccitos
e plaquetas (pancitopenia).
Na maioria dos casos o diagnstico bvio a partir do esfregao sangneo.

Nos casos mais difceis, uma anlise da medula ssea confirmatria.
Outros testes que podem ser teis so anlise de folato das hemcias e
testes de absoro da vitamina B12 (teste de Schilling). Investigaes do
trato gastrointestinal podem ser necessrios quando uma deficincia de
vitamina B12 for suspeita.
Conduta
As doses recomendadas de vitamina B12 e cido flico so as seguintes.
Vitamina B12
1 mg IM duas vezes por semana, durante 3 semanas
Depois, 1 mg IM a cada trs meses o resto da vida
188
cido flico
5 mg por via oral ao dia, durante trs meses
Uma dose de 5 mg 3 vezes ao dia pode ser necessria nos casos
de m-absoro.
As causas precipitantes da deficincia devem, se possvel, serem tratadas.
Se no for possvel (por exemplo, anemia falciforme ou esferocitose
hereditria), suplementos de cido flico devem ser administrados durante
toda a vida (5 mg a cada 1- 7 dias).
O tr at
trat ament
amentoo com ffolat
atament olatoo em pacient
olat pacientes deficient
es que so def icientes
icient es ttambm
ambm em
amina B12 pode precipit
vitamina
vit ar uma degener
precipitar ao sub-aguda da medula espinhal.
degenerao
Se houver rrazo
azo par
paraa suspeit ar da possibilidade de def
suspeitar icincia de vit
deficincia amina
vitamina
B12 e de cido flico combinada, adminis tre ambos e, se possvel, identif
administre ique
identifique
a def icincia ant
deficincia es de iniciar o tr
antes at
trat ament
atament o.
amento.
Transfuso
Como a anemia nessas deficincias ocorre de forma gradativa, por meses
ou anos, e a terapia aumenta a concentrao de hemoglobina em poucas
semanas, os pacientes em geral toleram bem a situao. Portanto, a
transfuso raramente indicada.
A transfuso em anemia megaloblstica pode ser perigosa, pois a funo

miocrdica ruim pode fazer com que pacientes tenham grande probabilidade
de desenvolver insuficincia cardaca.
Anemia normoctica normocrmica

As principais causas de anemia normoctica normocrmica, com seus sinais
tpicos no esfregao, e ndices hematimtricos so mostrados na Figura
9.4. Os termos aplicados em diversas condies mostram que a transfuso
pode ser necessria no tratamento de algumas destas. Veja Seo 9.7:
Falncia medular.
9.3 Anemias hemolticas

As anemias hemolticas so devido s seguintes anormalidades:
1 Hemoglobina nas hemcias:

Hemoglobinopatias, como anemia falciforme
Enzimopatias, como deficincia de G6PD
2 Membranas eritrocitrias:
Esferocitose
Eliptocitose
Hemlise imune
Associada a linfoma
189
SEO 9
Devido a doenas auto-imunes, como lpus eritematoso

sistmico
Induzida por drogas
Idioptica
3 Fatores extrnsecos s hemcias:
Hiperesplenismo
Malria e outras infeces
Drogas farmacuticas
Outras toxinas
Sinais clnicos
Alm dos sinais de anemia, as anemias hemolticas podem estar associadas
ictercia e aos sinais da causa precipitante. Por exemplo, uma hemlise
auto-imune pode estar associada a doenas do tecido conectivo, linfomas,
CIVD, septicemia ou eclmpsia.
Aa anemias hemolticas crnicas podem ser complicadas por litase biliar,

lceras nas pernas e crise aplstica induzida por parvovrus. Uma histria
familiar de anemia hemoltica pode sugerir defeitos hereditrios da mem-
brana eritrocitria ou hemoglobinopatias.
Os principais sinais clnicos e complicaes da anemia hemoltica so

mostrados na Figura 9.10, incluindo:
Anemia
Ictercia
Litase biliar
Sinais da causa precipitante.
Figura 9.10: Caractersticas

clnicas da anemia hemoltica Rpida destruio
eritrocitria
Ictercia
T
T
(hiperbilirrubinemia)
Anemia
T
T
Eritropoiese Aumento da produo Consumo de cido

T
ativa na medula eritrocitria na medula

T
flico
ssea ssea Utilizao das
reservas de ferro
T se a hemoglobina
se perder do
Aumento da contagem de
organismo
reticulcitos no
hemograma
190
Uma queda da hemoglobina acompanhada por reticulocitose e aumento
nos nveis de bilirrubina indireta so a marca da anemia hemoltica. O
esfregao sangneo mostra reticulocitose e, em casos mais graves,
hemcias nucleadas.
Outros sinais que podero mostrar indcios de hemlise so:

Aglutinao de hemcias na hemlise imune,
Clulas em alvo e hemcias fantasmas na deficincia G6PD ou

toxinas qumicas
Esfercitos na esferocitose hereditria
Fragmentao de hemcias na CIVD.
Quando apropriado, estudos adicionais que possam auxiliar a confirmar o

diagnstico incluem:
Teste de antiglobulina direta (Coombs direto)
Triagem de G6PD
Eletroforese de hemoglobina
Cultura do sangue.
Conduta
Diversos tipo de anemia hemoltica no reduzem o nvel de hemoglobina a
nveis crticos. A hemlise freqentemente ser interrompida se a causa
desencadeante for tratada, por exemplo:
Administrao de esterides em hemlise auto-imune
Tratamento da infeco na deficincia de G6PD e CIVD

Interrupo de drogas que causam hemlise.
importante garantir que o paciente com anemia hemoltica mantenha

estoques adequados de cido flico. Administre 5 mg/dia at que a
concentrao de hemoglobina se normalize. Um paciente com hemlise
persistente necessitar de reposio regular de cido flico ( 5mg a cada
1-7 dias).
Transfuso
Os critrios para se decidir uma transfuso so os mesmos utilizados para
outras formas graves de anemia, isto , a transfuso s deve ser considerada
se houver grave risco de vida.
Pacientes com anemia hemoltica freqentemente possuem grande

dificuldade de encontrar sangue compatvel, devido presena de
anticorpos e/ou complemento ligado s hemcias. Estes so detectados
pelo teste da antiglobulina direto (TCD). Estas hemcias ligadas a anticorpos
interferem nas tcnicas normais utilizadas no laboratrio para tipagem das
hemcias do paciente, e na identificao de anticorpos no soro que possam
causar hemlise das hemcias transfundidas.
Algumas vezes, possvel utilizar tcnicas especiais para remover os

anticorpos ligados a hemcias do paciente (eluio), de maneira que o tipo
de anticorpo possa ser determinado.
191
SEO 9
Se o laboratrio for incapaz de realizar estes testes especiais, a nica opo

pode ser testar a compatibilidade de todas as unidades ABO e Rh D, e
selecionar as menos incompatveis.
A transfuso para hemlise imune deve ser restrita a pacientes com risco
de vida, porque as hemcias transfundidas tambm sero hemolisadas,
produzindo um benefcio transitrio, podendo at mesmo piorar a destruio
das hemcias do paciente.
9.4 Malria
A malria humana causada por quatro espcies de parasitas:
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malarie
Plasmodium ovale.
P. falciparum e P. vivax so os causadores da maioria dos casos, e ocorre

em diferentes propores nos diferentes pases. P. falciparum dominante
na frica, sudeste asitico e Oceania. A malria causada por P. falciparum
pode provocar diversas doenas e morte, se no reconhecida e tratada
precocemente.
H cerca de 300 milhes de casos de malria a cada ano, com pelo menos
um milho de mortes pela mesma causa. Na fase sintomtica, o parasita
cresce nos eritrcitos, rompendo-os e causando hemlise. A malria,
freqentemente associada a outras condies, uma das maiores causas
de anemia aguda e crnica.
Na frica, sia e Amrica Latina, esforos para erradicar a malria no

foram eficazes. A maioria das infeces por malria vista em pases
desenvolvidos foi adquirida nesses continentes. Mtodos de controle de
transmisso (tais como larvicidas, borrifao de inseticidas em residncias,
cortinados ou vus tratados com inseticidas) tm sido usados
continuamente. Os inseticidas tornam-se menos eficazes medida que se
desenvolve resistncia. Estudos primrios com vacinas tm se mostrado
ineficazes.
A anemia gr ave de
grave vido malria uma causa impor
devido importtant
antee de mor
morttalidade em
crianas, e a rrazo
azo mais freqent
freqentee de tr ansfuso peditrica em diver
transfuso sas reas
diversas
endmicas (Seo 111: 1: Pediatria e N eonat
Neonat ologia).
eonatologia
Em rea onde a transmisso de malria alta, h uma mortalidade

significativa em crianas menores que 5 anos. Devido s inmeras picadas
recebidas a cada ano, os sobreviventes desenvolvem imunidade malria
entre 5 a 10 anos de vida, a menos que sejam afetadas por outras condies
que prejudiquem a imunidade, tais como infeco ou desnutrio. Gestantes
192
e turistas (de qualquer idade) de reas no endmicas tambm possuem

alto risco de malria.
Em contraste, em reas com menor risco de transmisso de malria, tais

como o sudeste da sia, a populao no se expe tanto a picadas a ponto
de desenvolver imunidade eficaz.
Em todas as reas endmicas, a malria cerebral uma causa importante

de mortalidade. Indivduos que retornaram de reas endmicas depois de
um perodo de exposio tambm perderam sua imunidade, e esto
expostos ao risco. Turistas que retornaram de uma rea endmica para um
pas no endmico podem no ser corretamente diagnosticados como
portadores de malria.
Sinais clnicos
A malria se apresenta como uma doena febril, e pode no ser distinguida
de diversas outras causas de febre. Os sintomas tpicos incluem:
Febre
Cefalia
Mialgia
Tremores
Calafrio
Sudorese fria.
O diagnstico e o tratamento da malria urgente, uma vez que algumas

espcies, em particular o P. falciparum, podem levar morte rapidamente.
O diagnstico diferencial deve considerar outras infeces e causas de

febre. A manifestao clnica da malria pode ser modificada por imunidade
parcial adquirida previamente ou uso de subdoses de drogas teraputicas.
Uma vez que a febre irregular e intermitente, a histria de febre por mais
de 48 horas importante. Freqentemente pode ocorrer anemia,
esplenomegalia, ictercia e hipoglicemia. Tambm pode ocorrer diarria e
tosse.
O P. falciparum a espcie responsvel pelas complicaes mais graves

da malria, mas ao contrrio do P. vivax e P. ovale, no est associado a
recadas alguns anos depois. A malria cerebral a complicao letal mais
grave do P. falciparum, e pode ocorrer em pessoas no imunizadas.
A malria na gravidez mais grave e perigosa para a me e para o feto. As

gestantes parcialmente imunizadas, especialmente as primigestas, so
suscetveis anemia grave devido malria.
Devem ser pedidos os seguintes exames:
1. Anlise do esfregao do sangue (gota espessa)
Um esfregao de sangue mais sensvel para a deteco dos
parasitas, e deve sempre ser realizado.
A anlise do esfregao geralmente auxilia no diagnstico da
espcie infectante.
193
SEO 9
2. Se disponvel, utilizar o teste de antgeno dipstick: teste Parasight

(somente malria causada por P. falciparum), ICT teste ( falciparum
e vivax)
Estes testes so fceis de utilizar, e teis quando no houver disponibilidade

de microscpios. Possuem alta sensibilidade, especificidade e bons valores
preditivos quando comparados ao microscpio, porm o teste ICT menos
eficaz no diagnstico de P. vivax.
A infeco por P. falciparum em geral causa anemia hemoltica e leve

trombocitopenia. Em casos graves, principalmente em indivduos no
sensibilizados com mais de 10% das hemcias contaminadas, h um
aumento dos nveis de uria e creatinina, indicando falncia renal.
Freqentemente ocorre hipoglicemia durante o tratamento com quinina,

porm esta tambm pode ocorrer em indivduos no tratados.
Conduta
A conduta na malria depende do reconhecimento imediato e tratamento
da infeco ou de suas complicaes, podendo ocorrer dentro de at 48
horas em pacientes no imunizados (Figura 9.11). Devido aos padres de
resistncia da malria no mundo, o regime de tratamento deve ser aquele
que seja conhecido como eficaz para os padres locais.
Quando se suspeit ar de malria, o tr

suspeitar trat
atament
at amentoo de
ament deve institudo
ve ser ins titudo
ament
imediatament
imediat amente. e. Se os result ados labor
resultados at
laborat oriais fforem
atoriais orem atr as-lo, no espere.
atras-lo,
Inicie o tr at
trat ament
amentoo sem atr
atament aso, ttendo
atraso, endo como base a av aliao clnica. Is
avaliao Istto pode
salvar a vida do pacient
salvar e.
paciente.
A correo da desidratao e hipoglicemia pode salvar vidas, mas deve se

tomar cuidado com edema pulmonar, devido sobrecarga volmica.
Complicaes graves podem necessitar de tratamento especficos, tais

como:
Transfuso ou exsangneo-transfuso para corrigir anemia com
risco de vida.
Hemofiltrao ou dilise em insuficincia renal
Anticonvulsivantes para as crises
A preveno da malria deve ser preconizada para os indivduos de alto

risco, como portadores de anemia falciforme e turistas no imunizados
que viajem para regies endmicas. Medidas preventivas incluem o uso
de repelentes para evitar picadas, dormitrios tratados com inseticidas e
profilaxia apropriada.
194
Figura 9.11: Guias para tratamento clnico da malria
SIN AIS CLNICOS DE MALRIA GRA

SINAIS VE
GRAVE DIAGNS
DIAGNS TICO
GNSTICO
POR FAL CIP
ALCIP
CIPARUM
ARUM
AR
Ocorrncia isolada ou concomit ant

antee
concomitant Alto ndice de suspeita
Malria cerebral, definida como coma no Histria de viagem a rea
responsivo, que no pode ser atribudo a endmica, ou possvel
outras causas infeco por transfuso
Convulses generalizadas Exame do esfregao e da
Anemia normoctica grave gota espessa por microscopia
Hipoglicemia Se disponvel: teste do
Acidose metablica com distrbio respiratrio antgeno (Dipstick)
Distrbios hidro-eletrolticos Parasight teste
Insuficincia renal aguda ICT teste
Edema pulmonar agudo e SARA Alta densidade parasitria no
(Sndrome da angstia respiratria) indivduo no imunizado
Colapso circulatrio, choque, septicemia indicando doena grave, mas
Sangramento anormal esta tambm pode se desenvolver
Ictercia com menos parasitas, e raramente
Hemoglobinria a anlise do sangue pode estar
Febre alta negativa
Hiperparasitemia Contagem sangnea e
esfregao a cada 4 a 6 horas
Um prognstico ruim indicado por confuso
ou sonolncia e prostrao
TRA
TRATTAMENT
AMENTOO TRANSFUSO
Tratamento imediato da infeco e das Adult os, incluindo ges

Adultos, gesttant es
antes
complicaes, de acordo com o regime local Considerar a transfuso se a
Com suspeita clnica, tratar imediatamente, hemoglobina < 7 g/dl ( Figura 10.3)
no atrasar devido a resultados laboratoriais
Corrigir a hidratao e a hipoglicemia: evitar Crianas
edema pulmonar devido sobrecarga volmica Transfundir se a Hb < 4 g/dl
Tratamento especfico para complicaes Transfundir se a Hb estiver entre 4 e
graves: 6 g/dl e os seguintes sinais clnicos:
Transfuso em anemias com risco de vida Hipxia
Hemofiltrao ou dilise para falncia renal Acidose
Anticonvulsivante para as crises Perda da conscincia
Hiperparasitemia (> 20%)
PREVENO
Diagnstico precoce e tratamento podem Todas as medidas para reduzir o risco

prevenir a progresso da malria no de inoculao: p. ex. redes ou vus
complicada para casos graves e bito. Em tratados com inseticidas, borrifao
crianas a progresso da doena pode ser domiciliar, larvicidas, triagem das
muito rpida residncias
Quimioprofilaxia
195
SEO 9
Transfuso
A anemia da malria multifatorial, e pode estar sobreposta a outras causas
de anemia. Isto pode levar a uma grave queda da hemoglobina devido
hemlise.
As situaes clnicas nas quais a transfuso so prescritas so diferentes

em adultos e crianas (Figuras 9.11, 10.3, e 11.7).
Nas reas endmicas de malria, h um alt altoo risco de tr ansmisso por tr

transmisso ansfuso
transfuso
sangnea. TTorna-se
orna-se impor
importtant
antee a adminis tr
administr ao rrotineir
trao otineir
otineiraa de tr at
trat ament
amentoo antimalrico
atament
a pacient es tr
pacientes ansfundidos.
transfundidos.
Adultos com anemia grave devido ao P. falciparum esto mais sujeitos a

transfuso sangnea se a hemoglobina diminuir a nveis nos quais haja
sinais clnicos de hipxia. A figura 10.3 mostra as indicaes para transfuso
em anemia crnica na gravidez.
A concentrao de hemoglobina (ou hematcrito), associada aos sinais

clnicos deve guiar a deciso de se transfundir ou no. Tradicionalmente, a
transfuso indicada quando a concentrao de hemoglobina estiver menor
que 5-7 g/dl na gestante, ou na presena de complicaes.
A Seo 11.2: Conduta na anemia peditrica mostra as indicaes de

transfuso em crianas com anemia grave devido malria.
9.5 HIV/AIDS
A OMS estima que no ano de 2000 existam pelo menos 30 milhes de
pessoas infectadas com HIV e 5-6 milhes com AIDS.
Devido supresso imunolgica que acompanha o HIV, muitos pacientes

possuem outras infeces microbiolgicas afetando todos os sistemas, e
produzindo diversos sinais e sintomas. Estas doenas so freqentemente
causadas por organismos que raramente afetam pessoas com a imunidade
normal.
Anemia no HIV e na AIDS

A infeco por HIV associada a anemia por diversas causas:
Anemia normoctica, normocrmica da doena crnica
Supresso direta da medula ssea pelo prprio vrus

Mielodisplasia
Anemia hemoltica
Supresso da produo de hemcias induzida por parvovrus
Sangramento devido a trombocitopenia

Alteraes megaloblticas, induzidas por Zidovudine e Stavudine
196
Infeces oportunistas infiltrando a medula ssea: tuberculose,

leishmaniose, fungos
Doenas malignas associadas: linfoma, Sarcoma de Kaposi.
Classificao clnica do HIV/AIDS

A Figura 9.12 sumariza os sinais clnicos e a classificao do HIV/AIDS.
Figura 9.12: Sinais clnicos e

classificao do HIV/AIDS Grupo I Seroconverso sintomtica ou assintomtica
Infeco inicial ( Ex: Semelhante mononucleose, meningoencefalite
leve)
Grupo II Testes geralmente normais; pode ter anemia,

Infeco crnica neutropenia, trombocitopenia, baixo CD4,
assintomtica linfopenia e hipergamaglobullinemia
Grupo III Testes laboratoriais do Grupo II podem ou no

Linfadenopatia persistir
Persistente
Generalizada
Grupo IV 1 Doena constitucional: febre, perda de peso,

AIDS (doena diarria
clnica) e outras
2 Doena neurolgica: neuropatias centrais
(demncia ou mielopatia) ou perifrica
3 Doena infecciosa secundria: Pneumocystis

carinii, toxoplasmose, Criptococos,
criptosporidium, micobactria atpica, herpes
simples ou zoster, leucoplasia oral,
histoplasmose, candidase, citomegalovrus,
salmonela
4 Cncer secundrio: Sarcoma de Kaposi,

Linfoma No Hodgkin, Carcinoma escamoso de
intestino ou reto
5 Outras condies: problemas clnicos

relacionados ao HIV e diminuio da imunidade
no descritos acima
197
SEO 9
Tratamento da anemia no HIV e AIDS

O tratamento da anemia na infeco por HIV baseado no tratamento das
condies associadas. Pacientes que so HIV positivos possuem uma boa
condio de sobrevida, e merecem o mesmo tratamento que os outros
para estender ou melhorar sua qualidade de vida.
Cerca de 80% dos pacientes com AIDS possuem o nvel de hemoglobina

menor que 10 g/dl. O HIV age diretamente na medula ssea, e pode levar
anemia e trombocitopenia, mesmo que a medula permanea com
celularidade. Drogas como a zidovudine (AZT) e teraputica combinada
tambm podem provocar supresso da produo de eritrcitos: a queda
de hemoglobina pode ser o fator limitante das doses administradas.
A anemia induzida por drogas pode responder mudana da combinao

de drogas. A eritropoetina tambm pode aumentar a concentrao de
hemoglobina, porm muito cara.
Transfuso
A transfuso sangnea pode ser necessria em anemias graves, e quando
outras medidas falharam. Para o paciente com HIV que sofra de anemia
sintomtica, a deciso a respeito da transfuso deve ser feita utilizando-se
os mesmos critrios que para outros pacientes. O paciente deve ser
transfundido com sangue que respeite os critrios nacionais de segurana
sangnea, incluindo a anlise de infeces transmissveis por transfuso.
Deve-se lembrar que em algumas reas, a transfuso continua a ser uma
forma importante de transmisso da doena.
9.6 Deficincia de glicose-6-fosfato

desidrogenase (G6PD)
A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) uma enzima necessria ao
metabolismo normal de hemcias. Sua deficincia afeta cerca de 200
milhes de pessoas em todo o mundo, especialmente homens,
principalmente em certas partes da frica e sudeste da sia.
Sinais clnicos
Deficincia de G6PD em geral assintomtica e pode provocar ictercia e
anemia precipitada por:
Infeco
Drogas
Substncias qumicas (Figura 9.13).
No causam hemlise significativa sob condies normais

Cloroquina
Quinidina
Quinacina
198
Figura 9.13: Drogas e produtos

Podem causar hemlise No causam hemlise signif icativ
icativaa
significativ
qumicos e que podem provocar
hemlise clinicament
clinicamentee signif icativ
icativaa
significativ sob condies normais
Antimalricos
Pamaquina (plasmoquina) Cloroquina
Pantaquina Quinidina
Primaquina Quinacina
Quinocida
Antipirticos e analgsicos cido acetilsaliclico
Sulfonamidas
Cotrimoxazole
Sulfanilamida
Sulfonas
Dapsona
Sulfalazina
Outras
Fava cido ascrbico
cido nalidxico Cloranfenicol
Naftalina Procainamida
Probenecid
Pirimetamina
A contagem sangnea e a anlise do esfregao so normais no estado
sem crise hemoltica, porm, durante as crises, pode-se encontrar
fragmentao de hemcias e clulas em alvo. Os corpsculos de Heinz
(hemoglobina desnaturada) podem ser vistos numa preparao de
reticulcitos. Os testes de triagem para G6PD (p. ex. metahemoglobina
redutase), ou exames mais complexos so necessrios para um diagnstico
definitivo.
Conduta
uma condio autolimitada, e a hemlise ser interrompida a partir do
momento que as clulas deficientes em G6PD tiverem sido destrudas.
importante remover e tratar qualquer causa identificada.
Transfuso
A transfuso no necessria na maioria dos casos de deficincia de G6PD.
No entanto, a transfuso pode salvar vidas em hemlises graves, quando a
queda de hemoglobina continua a cair rapidamente.
A exsangneo-transfuso est indicada para neonatos que estejam em

risco de kernicterus, sem resposta adequada fototerapia (Seo 11.6:
Transfuso neonatal).
199
SEO 9
9.7 Falncia medular

A falncia medular ocorre quando a medula ssea incapaz de produzir
clulas adequadamente para manter a contagem normal do hemograma
no sangue perifrico. Geralmente se manifesta com pancitopenia, reduo
do nvel de dois ou trs elementos celulares do sangue (hemcias, leuccitos
e plaquetas). A figura 9.14 mostra as principais causas de falncia ou
supresso de medula ssea.
CAUS AS DE FFALNCIA
USAS ALNCIA OU SUPRESSO DA MEDULA SSEA
DA
Quimioterapia para cncer

Infiltrao maligna na medula ssea
Infeces
Tuberculose
Tifo
Viroses (hepatites, parvovrus humano B19, HIV)
Condies mielodisplsicas (de causas desconhecidas): um grupo de
condies, geralmente progressiva e fatal, incluindo:
Mielofibrose
Leucemia crnica mielide
Anemia aplstica de causa desconhecida
Efeitos txicos
Efeito da radiao ionizante
Sinais clnicos
A anemia, infeco e sangramento dependem do grau de diminuio da
produo de hemcias, leuccitos e plaquetas, respectivamente.
Alm das mudanas no sangue perifrico, um exame da morfologia e
histologia da medula ssea poder auxiliar o diagnstico definitivo.
Conduta
Os princpios de tratamento da falncia ou supresso da medula ssea
esto resumidos na Figura 9.15, e um resumo pode ser visto na Figura
9.16.
Transfuso de pacientes com falncia ou supresso de

medula ssea
O tratamento de doenas hematolgicas por quimioterapia comumente
causa supresso da medula ssea, que requer suporte transfusional com
hemcias e plaquetas.
Freqentemente os pacientes so imunossuprimidos, e podem desenvolver

a doena enxerto versus hospedeiro (GVHD), uma complicao
200
Figura 9.15: Tratamento da

falncia ou supresso da medula TRA
TRATTAMENT
AMENTOODA FFALNCIA
DA ALNCIA OU SUPRESSO DA MEDULA SSEA
DA
ssea
1 Tratar a infeco
2 Manter o balano hdrico
3 Tratamento de suporte: nutrio, controle da dor.
4 Interromper tratamento com drogas potencialmente txicas
5 Garantir uma boa nutrio
6 Tratar condies precipitantes
O tratamento de doenas malignas hematolgicas requer:
Tratamento com mdicos familiarizados com regimes quimioterpicos
atuais
Tratamento em ambiente com instalaes para as seguintes reas:
Diagnstico
Quimioterapia
Suporte transfusional
Tratamento das complicaes da quimioterapia.
potencialmente fatal, causada por transfuso de linfcitos (veja Seo 7.5:

Outras complicaes tardias da transfuso). Os componentes sangneos
de qualquer parente tm o potencial para causar GVHD. A irradiao dos
componentes celulares (hemcias e plaquetas) por irradiao gama em
condies controladas inativam os linfcitos, e reduzem o risco de GVHD.
Os pacientes imunossuprimidos possuem um risco maior de transmisso

de citomegalovrus (CMV) por transfuso sangnea. Isto pode ser evitado
ou reduzido atravs da transfuso de componentes negativos
sorologicamente para CMV, ou pela utilizao de componentes
leucodepletados, se preparados corretamente.
Transfuso de concentrado de hemcias

A anemia pode se tornar sintomtica e necessitar de reposio de hemcias.
Um componente eritrocitrio pode ser prefervel ao sangue total em
pacientes com risco de sobrecarga volmica. Se forem necessrias
transfuses repetidas, concentrado de hemcias leuco-reduzidos podem
diminuir o risco de reaes e alo-imunizaes ( Seo 5: Produtos
sangneos).
Transfuso de plaq ue
plaque tas
uetas
As transfuses de plaquetas podem ser realizadas para prevenir e controlar
sangramento devido a trombocitopenias. A dose utilizada para um adulto
deve conter pelo menos 2.4 x 10 11 plaquetas. Isto pode ser obtido atravs
da transfuso de 4-6 unidades de plaquetas, obtidas a partir do sangue
total ou de um nico doador por plaquetafrese.
As plaquetas podem ser irradiadas, leucodepletadas ou CMV negativas,

dependendo das necessidades do paciente, e dos recursos disponveis.
201
SEO 9
Figura 9.16: Resumo geral sobre falncia e supresso medular
Possveis causas His tria

Histria
Drogas Exposio a:
Venenos Drogas txicas
Exame fsico
Exame Inves tigaes
Investigaes
X Qumicos
Infeco labor at
laborat oriais
atoriais
Anemia
Malignidade
ambientais Contagem celular e
Equimoses
Infeco esfregao podem
Desconhecidas
Sangramento mostrar:
Irradiao
Febre Anemia
Linfadenomegalia Leuccitos
Esplenomegalia diminudos ou
X
X anormais
Falncia medular
com produo Plaquetas
reduzida de: diminudas
Hemcias X O exame da medula
Leuccitos ssea pode mostrar
Plaquetas caractersticas de:
Leucemia
Linfoma
X Sintomas devido anemia
ou trombocitopenia e Aplasia ou
X infeco hipoplasia
Infiltrao maligna
X
Infiltrao
Anemia
infecciosa
Sangramento
Infeco
X
Investigaes adicionais
Investigaes
Necessitam de avaliao
por especialista e
instalaes adequadas
Condut
Condutaa ger al
geral Condut
Condutaa tr ansfusional
transfusional
1 Tratar infeco Anemia grave Transfuso de hemcias

2 Manter o balano de fluidos
Sangramento por Transfuso de plaquetas
3 Analgsicos para a dor trombocitopenia
4 Garantir boa nutrio
Se repetidas transfuses forem necessrias,
Trat ament
amentoo da condio subjacent
atament subjacentee prefervel utilizar hemcias e plaquetas
leucodepletadas, quando possvel
1 Quimioterapia para leucemia ou
linfoma mais A quimioterapia, radioterapia e transplante de
2 Radioterapia para algumas condies medula ssea deprimem ainda mais a medula
ssea e aumentam a necessidade de transfuses
3 Transplante de medula ssea para
de plaquetas e hemcias, at que ocorra a
algumas condies
remisso.
202
plaque tas para contr
uetas olar sangrament
controlar sangramentos os
O regime de transfuso de plaquetas deve ser selecionado para cada
paciente. O objetivo manter um equilbrio entre o risco da hemorragia
com o risco das transfuses repetidas de plaquetas (infeco e alo-
imunizao).
A presena de sinais clnicos, tais como hemorragia retiniana e de

mucosa, ou prpura num paciente plaquetopnico, geralmente indica
a necessidade imediata de transfuso de plaquetas para controle
de sangramento. Deve-se tambm verificar as suas causas imediatas,
como infeco. Freqentemente uma transfuso de plaquetas
controlar o sangramento, porm transfuses repetidas por diversos
dias podem ser necessrias.
A falha no controle do sangramento pode ser ocasionada por:

Infeco
Esplenomegalia
Anticorpos contra antgenos plaquetrios e leuccitos
Falncia no controle da condio primria.
O aumento na freqncia de transfuso de plaquetas e,

ocasionalmente, o uso de concentrados de plaquetas HLA
HLA: Antgeno humano compatveis podem auxiliar o controle do sangramento.
leucocitrio
plaquetas para pre
uetas prevvenir sangrament
sangramentosos
A maioria das transfuses de plaquetas so feitas de forma profiltica.
Para pacientes sem febre, a transfuso no feita, a menos que a
contagem esteja inferior a 10.000/mm3. Se o paciente tiver febre ou
suspeita de infeco, muitos clnicos elevam este nmero para
20.000/mm3.
Se o paciente estiver estvel, as transfuses de plaquetas devem ser feitas

de maneira a manter a contagem plaquetria no nvel escolhido; uma
transfuso a cada 2 ou 3 dias , geralmente, suficiente.
9.8 Distrbios congnitos da hemoglobina
Composio da hemoglobina normal do adulto

Num indivduo normal com idade superior a 6 meses, mais de 90% da
hemoglobina do tipo adulto (hemoglobina A). Somente uma pequena
quantidade de hemoglobina A2 e F ainda esto presentes, conforme figura
2.6 e 9.17.
203
SEO 9
Figura 9.17: Composio normal

da hemoglobina de um adulto Hemoglobina % no adult
adultoo normal Cadeia de globina
Hemoglobina A (HbA) 94% - 96% 2 e 2 (22)

Hemoglobina F (HbF) 0.8% 2 e 2 (2 2)
HbA2 < 0.3% 2 e 2 (2 2)
A Figura 9.18 mostra as principais anormalidades moleculares e suas

conseqncias.
Figura 9.18: Anormalidades da

hemoglobina
Anormalidade molecular Conseqncias
Variantes estruturais de Anemia falciforme ou trao

hemoglobina (HbS, HbE) Hemoglobinopatia HbE ou trao
Falncia na sntese normal Talassemia homozigota

da hemoglobina (Talassemia major)
Talassemia heterozigota
(Talassemia minor)
Talassemia major
4 genes perdidos (hidrpsia fetal)
Talassemia minor ou trao
1, 2 ou 3 genes perdidos
Falncia na troca normal de HPFH: Persistncia hereditria

hemoglobina fetal (HbF) por da hemoglobina fetal
hemoglobina do adulto (HbA)
Em diversas partes do mundo, as anormalidades genticas que afetam a

hemoglobina so uma causa comum de morbidade e mortalidade. A OMS
estima que cerca de 7% da populao carrega estas anormalidades.
A transfuso importante no tratamento de algumas destas condies.

H problemas especiais na transfuso destes pacientes. essencial estar
familiarizado com estas condies ao se trabalhar nestas regies.
Anemia falciforme
A anemia falciforme a hemoglobinopatia mais comum, com cerca de
150.000 casos novos ao ano. Sendo que 8% destes esto na frica, e
muito do restante na regio do Mediterrneo, Oriente Mdio e ndia.
Sinais clnicos
Crianas com anemia falciforme no desenvolvem sintomas at que estejam
com 6 meses de vida. Nesta idade, a maioria da hemoglobina fetal (HbF)
foi substituda pela hemoglobina S (HbS). Geralmente, os sintomas de
anemia so menores do que a concentrao de hemoglobina sugere, devido
baixa afinidade ao oxignio da HbS, que favorece a liberao aos tecidos.
Aos 6 meses, a gravidade dos sinais clnicos varia de acordo com a
204
porcentagem de HbS. Geralmente, os falciformes possuem longos perodos

saudveis, pontuados por crises que podem ser seguidas de recuperao,
ou podem provocar uma morbidade a longo termo.
Crises agudas
As crises agudas incluem:
Crises vaso-oclusivas, provocando dor e infarto
Crises de seqestro esplnico
Crises aplsticas, devido a infeces, como parvovrus ou
deficincia de folato
Crises hemolticas (raras)
Complicaes crnicas
As complicaes crnicas so resultado de repetidos e prolongados perodos
de isquemia levando ao infarto. Incluem:
Anormalidades esquelticas e retardo da puberdade
Perda neurolgica devido ao infarto
Hipoesplenismo
Insuficincia renal crnica
Impotncia depois de priapismo
Perda da funo pulmonar
Perda visual
As seguintes investigaes laboratoriais devem detectar a anemia,
caractersticas anormais das hemcias, e presena de hemoglobinas
anormais.
1 Concentrao de hemoglobina: Hb de 5-11 g/dl ( geralmente baixa
em relao aos sintomas)
2 Esfregao sangneo para detectar hemcias falcizadas, clulas
em alvo e reticulocitose
3 Teste da solubilidade para detectar hemcias falcizadas.
4 Quantificao de HbF para detectar sua elevao, que pode
modificar a gravidade da doena.
5 Eletroforese de hemoglobina para detectar hemoglobinas
anormais. Num indivduo homozigoto HbSS, no se detecta HbA
normal.
Conduta
Os principal objetivo prevenir as crises, e minimizar os efeitos duradouros
quando uma crise ocorrer, como mostra a Figura 9.19.
205
SEO 9
Figura 9.19: Preveno e

tratamento das crises falciformes PREVENO DAS CRISES
DAS
1 Evitar fatores precipitantes:

Desidratao
Hipxia
Infeco
Frio
Diminuio da circulao
2 Administrar 5 mg de cido flico diariamente indefinidamente

3 Administrar penicilina:
2,4 milhes de UI de penicilina benzatina IM ao ms, dur ant
antee ttoda
durant oda a vida
ou
250 mg de penicilina V oralmente, dur ant
antee ttoda
durant oda a vida
4 Vacinar contra pneumococos e, se possvel, hepatite B.
5 Reconhecer e tratar imediatamente os casos de malria. A hemlise causada
pela malria pode precipitar as crises.
6 Tratar outras infeces imediatamente.
7 Considerar se o uso de transfuses regulares est indicado.
TRA
TRATTAMENT
AMENTOODAS CRISES
DAS
1 Reidratar com fluidos orais e, se necessrio, soluo salina normal
2 Tratar acidose sistmica com bicarbonato EV, se necessrio
3 Administrar analgsicos efetivos, podendo ser necessrio at o uso de
opiides.
4 Se houver infeco por malria, trat-la
5 Tratar a infeco bacteriana com o melhor antibitico em dose completa.
6 Se necessrio, utilizar transfuses sangneas (ver abaixo)
Transfuso e exsangneo-transfuso na preveno e

tratamento das crises de falcizao
Pre
Prevveno de crises e complicaes tar
complicaes dias
tardias
A transfuso regular de hemcias apresenta um papel importante na
reduo da freqncia das crises na anemia falciforme (homozigose). Esta
abordagem tem um papel importante na preveno de infartos recorrentes,
e pode ajudar na preveno e tratamento da doena pulmonar crnica e
aguda da anemia falciforme. Tambm pode ser uma estratgia til nas
crises veno-oclusivas.
A transfuso no est indicada para somente elevar a concentrao de

hemoglobina. Pacientes com anemia falciforme esto bem adaptados a
nveis entre 7 e 10 g/dl, e tm o risco de hiperviscosidade se houver elevao
206
em nveis superiores ao seu habitual sem reduo da proporo de

hemcias falcmicas.
O objetivo manter uma proporo suficiente de hemoglobina normal HbA

(cerca de 30% ou mais) na circulao, de maneira a suprimir a proporo
de HbS nas hemcias, e minimizar os episdios de falcizao.
O infarto ocorre em 7 a 8 % das crianas falcmicas, e a maior causa de

morbidade destas. Transfuses regulares podem reduzir os episdios
recorrentes de infarto de 46-90% para menos de 10%.
Pacientes que recebam transfuses regularmente possuem um risco

aumentado de sobrecarga de ferro (veja pgina 213), assim como de
infeces transmissveis pelo sangue e alo-imunizao ( Seo 7: Efeitos
Adversos da Transfuso).
Tratament
ratamentoo das crises e de anemia gra
gravve
A transfuso est indicada quando houver anemia grave (concentrao de
hemoglobina inferior a 5 g/dl, ou com uma diminuio superior a 2g/dl do
seu basal), e a transfuso imediata nas crises de seqestro esplnico e
aplsticas pode salvar vidas. O objetivo aumentar a concentrao de
hemoglobina para 7-8 g/dl.
Crises de seqestro esplnico

seqestro
Sem uma causa precipitante bvia, ocorre uma grande proporo de sangue
retido no bao, que se torna temporariamente ingurgitado.
O paciente apresenta sinais semelhantes ao de choque hipovolmico, devido
perda de sangue da circulao para o bao. O volume sangneo circulante
deve ser imediatamente restaurado com solues intravenosas.
Geralmente, a transfuso sangnea tambm necessria.
Crises aplsticas
A crise aplstica geralmente desencadeada por uma infeco, por
exemplo, parvovrus. H uma falncia medular transitria, e podem ser
necessrias transfuses at a recuperao medular.
Conduta na gravidez e anestesia em pacientes com anemia

falciforme
Veja Seo 10.2: Anemia crnica na gravidez e Seo 12: Cirurgia e
Anestesia.
1 Transfuses rotineiras durante a gestao podem ser
consideradas se a paciente tiver um passado obsttrico ruim ou
crises freqentes.
2 A preparao para o parto ou cirurgia com anestesia pode incluir

transfuses, de maneira a diminuir a proporo de HbS para
menos do que 30%.
3 Tcnicas anestsicas e cuidados de suporte devem garantir a

minimizao da perda sangnea, desidratao e acidose.
207
SEO 9
Trao falcmico
Pacientes com trao falcmico (HbAS) so assintomticos, podendo
apresentar nveis normais de hemoglobina e as hemcias podem parecer
normais na anlise do esfregao sangneo. No entanto, a proporo de
HbS pode variar de 25% a 45%. Como resultado, algumas crises podem
ser provocadas por desidratao e hipxia. Anestesia, gravidez e parto
podem levar a alguns problemas que devem ser cuidadosamente
conduzidos nos conhecidos portadores.
Defeitos combinados: HbS e outros defeitos genticos da

hemoglobina
Os defeitos combinados podem incluir anemia falciforme/ talassemia,
com uma tendncia trombose e embolia pulmonar durante a gravidez. O
diagnstico requer eletroforese de hemoglobina e estudo familiar.
Hemoglobinopatias C, D e E
Hemoglobina C
A hemoglobina C ocorre no oeste da frica, e em suas populaes
descendentes. Apresenta-se assintomtica no trao falcmico, mas no
estado homozigoto, ocasiona uma leve hemlise. Uma discreta
esplenomegalia comum, e a concentrao de hemoglobina fica
geralmente acima de 10 g/dl.
A HbC interage com a HbS na condio de dupla heterozigose,

apresentando-se como uma forma mais grave de anemia falciforme.
Hemoglobina D
A hemoglobina D prevalente em partes da ndia, sendo assintomtica
nos estados heterozigotos ou homozigotos. A dupla heterozigose com a
hemoglobina S provoca uma forma mais grave de anemia falciforme.
Hemoglobina E
A hemoglobina E comum no sudeste da sia. O trao provoca uma leve
microcitose e hipocromia, sem anemia. A homozigose causa uma leve
anemia e esplenomegalia, com hipocromia e clulas em alvo no esfregao
sangneo. A condio de dupla heterozigose com a hemoglobina S leva a
uma doena falcmica moderada, sem crises.
Produz uma sndrome talassmica quando combinada a uma mutao de

talassemia. Embora a maioria dos pacientes possa sobreviver longos
perodos sem transfuso, os sinais clnicos desta associao cobrem todo
o espectro visto na talassemia.
Talassemias
A talassemia o maior problema de sade pblica em diversas partes do
mundo, sendo particularmente importante na Regio do Mediterrneo,
Oriente Mdio e sudeste da sia. O custo do tratamento muito alto, e
provoca uma demanda aumentada no sistema de suprimento de sangue.
Freqentemente, o tratamento no est disponvel para quem mais precisa
dele.
208
As talassemias so classificadas clinicamente de acordo com a sua

gravidade.
1 Talassemia major: em contraste com a anemia falciforme, os

pacientes no so capazes de manter a oxigenao tecidual, e
necessitam de transfuses regulares, de maneira a manter
adequados os nveis de hemoglobina.
2 Talassemia int ermedia: apresenta uma caracterstica muito mais

intermedia:
ampla do que a talassemia major. Esta designao se aplica a
pacientes com anemia, que no dependam de transfuses
freqentes, cuja gravidade seja extremamente heterognea.
Eventos como infeces e gravidez podem desencadear a

necessidade de transfuses num paciente que no as necessita
normalmente, ou podem aumentar as necessidades de um
paciente dependente.
3 Talassemia minor
minor: geralmente assintomtica, com nvel de
hemoglobina normal ou levemente diminudo, e hemcias
microcticas e hipocrmicas.
A talassemia tambm classificada de acordo com o defeito gentico e

molecular. A Figura 9.20 mostra estas classificao, e sua inter-relao.
Figura 9.20: Classificao clnica

Condio Def eit
eitoo gentico
Defeit Sinais clnicos
da talassemia
Talassemia Supresso ou deleo Anemia grave: Hb< 7 g/dl.
homozigota da cadeia Dependente transfusional
(Talassemia major)
Talassemia Deleo da cadeia Assintomtica. Anemia leve:

heterozigota Hb> 10g/dl. Pais com trao
(Talassemia major) possuem 25% de chance de ter
um filho com talassemia
Talassemia Supresso ou deleo Heterogneo: de assintomtica

Intermdia da cadeia semelhante a major:
Hb 7-10 g/dl
Talassemia Deleo de todas Hidrpsia fetal

homozigota as cadeias
Talassemia Perda de 2 ou 3 Geralmente leve ou

minor genes moderada
Trao Perda de 1 ou 2 Anemia leve microctica

Talassmico genes e hipocrmica
A diferena entre a apresentao da talassemia intermedia e a major

essencial para determinar o tratamento apropriado. Infelizmente, a
209
SEO 9
identificao precisa destes dois fentipos difcil. No entanto, a anlise

cuidadosa dos aspectos clnicos, hematolgicos, genticos e moleculares,
como mostra a figura 9.21, pode auxiliar o planejamento do tratamento.
A Figura 9.21 sumariza os parmetros diagnsticos e manifestaes clnicas

que podem auxiliar o diagnstico diferencial das sndromes talassmicas.
Figura 9.21 : Parmetros

diagnsticos e manifestaes Major Int ermdia
Intermdia Minor
clnicas das sndromes
talassmicas Hemoglobina (g/dl) <7 7-10 >10
Reticulcitos (%) 2-15 2-10 <5
Hemcias nucleadas ++/++++ +/+++ 0
Morfologia eritrocitria ++++ ++ +
Ictercia +++ +/++ 0
Esplenomegalia ++++ ++/+++ 0
Alteraes esquelticas ++/+++ +/++ 0
Sinais clnicos
Talassemia major
A talassemia homozigota (talassemia major) a que possui caractersticas
clnicas mais importante. A produo de hemcias ineficaz, e a hemlise
dos eritrcitos anormais produz anemia grave. H um aumento da HbA2 e
HbF, mas isto no compensa a perda de HbA. Portanto, os pacientes
necessitam de suporte transfusional para manter o nvel de hemoglobina
suficiente para oxigenar os tecidos.
A talassemia major se apresenta no primeiro ano de vida, com

desenvolvimento retardado e anemia. Sem tratamento efetivo, evolui para
a morte antes dos 10 anos de vida.
Estes pacientes possuem:

Anemia grave, tornando-se evidente aos 3- 6 meses de vida
Deformidades, como as caractersticas nariz em sela, aumento
da maxila e crescimento retardado.
Crianas transfundidas adequadamente possuem crescimento normal. No

entanto, os problemas podem se tornar evidentes aps a infuso de 20
unidades de sangue (250mg de ferro por unidade de sangue). O ferro se
acumula no corpo devido a: destruio de hemcias, aumento da absoro
e transfuso de concentrado de hemcias. Isto ocasiona alteraes no
corao, sistema endcrino e heptico, levando insuficincia cardaca,
cirrose e eventualmente a morte, a menos que a terapia quelante seja
instituda.
Veja Figura 9.5 na pgina 181.
210
Talassemia major
Os seguintes achados laboratoriais podem ser encontrados em pacientes
com talassemia major.
1 Anemia grave hipocrmica e microctica.
2 Esfregao sangneo: hemcias microcticas e hipocrmicas com

clulas em alvo, ponteado basfilo e hemcias nucleadas.
3 Eletroforese de hemoglobina: ausncia da HbA com aumento da

HbF e HbA2.
Talassemia intermedia
intermedia
Os seguintes achados laboratoriais podem ser encontrados na talassemia
intermedia, minor ou no trao talassmico:
1 Anemia hipocrmica microctica, ferro e TIBC normais.
2 Eletroforese de hemoglobina: depende da variao.
Tratamento da talassemia major

Os princpios do tratamento da talassemia major esto resumidos na
Figura 9.22.

talassemia major TRA
TRATTAMENT
AMENTOODA TTALASSEMIA
DA ALASSEMIA MAJOR
1 Transfuso (mais detalhes abaixo)

2 Terapia quelante.
3 Vitamina C: 200 mg por boca, de maneira a promover a excreo de ferro,
somente no dia da quelao.
4 cido flico: 5 mg ao dia.
5 Esplenectomia pode ser necessria para diminuir as necessidades
transfusionais.
6 Penicilina a longo prazo.
7 Vacinao para:
Hepatite B
Pneumococos
8 Reposio endcrina para diabetes e falncia pituitria.

9 Vitamina D e clcio para falncia de paratireides.
Transfuso na ttalassemia
alassemia major
As transfuses sangneas planejadas podem salvar vidas e melhorar a
qualidade de vida, de maneira a evitar as complicaes da medula
hipertrofiada e insuficincia cardaca precoce. O objetivo transfundir as
hemcias em quantidade suficiente e freqente para suprimir a eritropoiese.
211
SEO 9
Quando os riscos tr ansfusionais so pequenos, e a quelao de fferr

transfusionais err
erroo es tiver
estiver
disponvel, nveis de hemoglobina de 110.0-1
0.0-12.0 g/dl podem ser aplicados. No
0.0-12.0
recomendado que a concentr ao de hemoglobina ffique
concentrao ique superior a 115
5 g/dl.
Como a esplenomegalia aumenta a anemia devido ao seqestro e

destruio de sangue, ela pode ser necessria para reduzir as transfuses.
Transfuses com pouco volume so preferveis, devido menor quantidade

de sangue utilizada, e supresso da produo de eritrcitos de maneira
mais efetiva. No entanto, com menor freqncia, transfuses em maiores
volumes podem ser a melhor maneira para o manuseio de pacientes que
morem longe do local de tratamento.
Transfuses repetidas por um longo perodo

As transfuses de hemcias repetidas por um longo perodo causam
grandes dificuldades no tratamento de pacientes com hemoglobinopatias
e outras condies.
Alo-imunizao
Acima de 50% dos pacientes politransfundidos iro desenvolver anticorpos
eritrocitrios que produzam reao hemoltica imediata ou tardia ( Seo
7: Efeitos Adversos da Transfuso). Se possvel, os pacientes devem receber
hemcias compatibilizadas para os fentipos eritrocitrios, especialmente
Kell e Rh D e E, que estimula rapidamente anticorpos hemolticos no
recipiente.
Reaes transfusionais febris no-hemolticas (RTFNH)

As reaes transfusionais febris no hemolticas (Seo 7: Efeitos Adversos
da Transfuso) so mais comuns em pacientes politransfundidos. O uso
de concentrado de hemcias leuco-depletadas pode retardar a gravidade
das reaes.
Os sintomas desagradveis destas reaes podem ser reduzidos com a

pr-medicao com paracetamol:
Adult os
dultos
os: 1 g por ms antes da transfuso, repetindo aps o incio da
transfuso, se necessrio
Crianas acima de 1 ms:
ms 30-40 mg/kg/24 horas em 4 doses.
Hiperviscosidade
A viscosidade sangnea aumenta exponencialmente quando a
hemoglobina fica acima de 12 g/dl. Em pacientes com anemia falciforme,
a alta viscosidade sangnea pode precipitar a ocluso vascular.
212
Portanto, importante:
1 Manter adequado volume circulante.
2 Transfundir apenas para um nvel mximo de hemoglobina em

12 g/dl.
A exsangneo-transfuso pode ser necessria para reduzir as hemcias

com HbS, sem aumentar a viscosidade.
Sobrecarga de ferro
Desf erriox
Desferriox amina
errioxamina
amina: Um Transfuso repetidas eventualmente levam ao acmulo de ferro, dano
quelante de ferro, que cardaco, sistema endcrino e fgado. Os riscos se reduzem com a
aumenta a sua excreo administrao somente das transfuses que realmente sejam necessrias.
A desf errio
desferrio xamina
errioxamina
xamina, que aumenta a excreo de ferro, deve ser utilizada
(veja Figura 9.23).
Figura 9.23: evitando a

sobrecarga de ferro com QUELAO DE FERRO EM PPA
FERRO ACIENTES DEPENDENTES DE TRANSFUSO
transfuses regulares
1 Infuso subcutnea de desferrioxamina; 25-50 mg/kg/dia em 8 a 12 horas,
5 a 7 dias por semanas. O ajuste de dose individual.
Os mais novos devem iniciar com uma dose de 25-35 mg/kg/dia,
aumentando at o mximo de 40 mg/kg/dia at os 5 anos de idade,
podendo chegar a 50 mg/kg/dia depois que cessar o crescimento.
2 Vitamina C acima de 200 mg/dia oral uma hora antes do incio da quelao.
3 Realizar a esplenectomia se necessria (acima dos 6 anos de idade)
Em casos ex cepcionais, e sob res

excepcionais, trit
tritaa vigilncia:
restrit
Administrar desferrioxamina 60 mg/kg/dia em 24 horas, com bomba de
infuso. A droga no deve ser colocada na bolsa plstica do sangue.
Ou
Administrar desferrioxamina 50-70 mg/kg/dia por infuso contnua venosa em

catter. Este mtodo s deve ser utilizado em pacientes com nvel extremamente
elevado de ferro e/ou outras complicaes importantes relacionadas ao ferro.
A monitorizao de toxicidade ocular e auditiva deve ser rigorosa. Alguns

pacientes so incapazes de receber desferrioxamina por razes mdicas.
Atualmente, como alternativa, pode-se utilizar a quelao com o agente oral
deferiprone, que est disponvel na Europa como uma segunda alternativa.
Infeco
Todo sangue e produto sangneo deve ser testado para infeces
transmissveis por transfuso, incluindo HIV 1 e 2, Hepatite B e C, sfilis e
outros agentes infecciosos. Se houver consenso sobre a segurana do
sangue em seu local de trabalho, importante pesar os riscos e benefcios
do paciente.
213
SEO 9
Pacientes que no estejam imunizados para a hepatite B devem ser

vacinados. A vacina para hepatite deve ser administrada a todos os
talassmicos que sejam HCV positivos.
Acesso venoso
Transfuses repetidas levam a um risco de trombose de veias perifricas,
e conseqente dificuldade quando forem necessrias infuses futuras. As
veias do paciente so sua garantia de vida. Na Seo 13.2: Avaliao Inicial
e Ressuscitao h maiores detalhes sobre a manuteno de acessos
venosos.
Esplenectomia
A esplenectomia reduz a destruio das hemcias e as necessidades
transfusionais (freqncia e quantidade). No entanto, no deve ser realizada
em crianas menores que 6 anos, devido ao risco aumentado de infeces
aps a esplenectomia.
Deve ser feita a vacinao contra pneumococos 2 a 4 semanas antes da

esplenectomia. recomendada uma vacinao anual contra influenza em
pacientes esplenectomizados. A eficcia e a utilidade da vacinao contra
N. meningitidis no est to clara como para o S. pneumoniae.
Uma vez que o bao tenha sido removido, necessrio o uso de penicilina
profiltica durante o resto da vida.
9.9 Distrbios de sangramento e transfuses

Pacientes que possuam anormalidades nas plaquetas ou no sistema
fibrinoltico e de coagulao podem sofrer sangramento grave durante o
parto, cirurgia ou trauma.
O reconhecimento que o paciente possa ter uma distrbio no sistema de

coagulao, seu correto diagnstico e tratamento, podem influenciar no
tipo e momento de uma cirurgia eletiva, reduzindo-se as necessidades
transfusionais e evitando riscos de sangramento ao paciente.
Uma tendncia a sangramento pode ser causada por:
Deficincias congnitas dos vasos, plaquetas e fatores da
coagulao
Uso de drogas farmacuticas
Trauma
Hemorragia
Complicaes obsttricas
Deficincias nutricionais
Distrbios imunolgicos
214
Sinais clnicos
O reconhecimento da distrbio de sangramento baseia-se em :
Avaliao clnica
Histria
Exame fsico
Conhecimento das provveis causas
Seleo de testes laboratoriais e interpretao de seus resultados
Ocasionalmente, resposta a testes teraputicos.
Os sinais clnicos das coagulopatias esto mostrados na Figura 9.24.

Talvez a histria clnica seja o elemento isolado mais importante na
investigao da funo hemosttica. Quando a histria familiar sugerir um
distrbio congnito, construa, se possvel, uma rvore familiar.
As investigaes laboratoriais devem ser realizadas quando houver suspeita
de problemas de sangramento. Isto especialmente importante em
pacientes que sero submetidos a procedimentos cirrgicos.
A investigao deve ser a mais metdica possvel. A Figura 9.25 na pgina

217 mostra o fluxograma de interpretao de trs testes rotineiros nos
distrbios sangneos.
9.10 Distrbios congnitos de sangramento e

de coagulao
Deficincias dos fatores VIII e IX

Sinais clnicos
A hemofilia A e a B so causadas por deficincias genticas dos fatores VIII
e IX, respectivamente. Estes dois fatores interagem para ativar o Fator X,
que necessrio para a produo de trombina, e assim, a coagulao. As
caractersticas das deficincias de fator VIII e IX so, portanto, idnticas.
Ambas so distrbios recessivos ligados ao gene X, que afetam quase que
exclusivamente homens.
A gravidade do distrbio determinada pela quantidade do fator de

coagulao ativo disponvel. Em casos graves, h sangramento espontneo
de tecidos, particularmente joelhos e msculos. Eventualmente, h evoluo
para sinovites crnicas, levando dor, deformidades e contraturas.
Sangramento aps a circunciso uma forma freqente de apresentao

em crianas. A hemofilia leve ou moderada pode causar sangramentos
graves quando os tecidos forem lesados por cirurgia ou trauma.
215
SEO 9
Figura 9.24: Sinais clnicos dos

distrbios de sangramento HIS TRIA
HISTRIA
Sint omas suges

Sintomas tivos de
sugestivos Outr os sint
Outros omas
sintomas
dis trbios de sangr
distrbios sangrament ament
amentoo Perda de peso
Equimoses freqentes Anorexia
Desenvolvimento de prpura Febre e suores noturnos
Epistaxes
Sangramento excessivo aps Exposio a dr ogas ou remdios
drogas
circunciso, extrao dentria Ingesto de lcool
ou outra cirurgias Todas as drogas atuais ou
Menorragia, freqentemente j utilizadas pelo paciente
acompanhada por sada Qualquer exposio a
de cogulos drogas ou remdios no
Hemorragia perinatal trabalho ou em casa
Fezes escuras ou sanguinolentas
Urina avermelhada His tria ffamiliar
Histria amiliar
Msculos ou juntas edemaciadas Parentes com condies
e dolorosas semelhantes
Sangramento excessivo aps Parentes com qualquer
pequenos arranhes histria sugestiva de
Sangramento recorrente horas ou doena hemorrgica
dias aps o trauma original
Cicatrizao deficiente
EXAME FSICO
Sinais de hemorr agia

hemorragia Outr os sinais
Outros
ou per das sangneas
perdas Esplenomegalia
Mucosas plidas Hepatomegalia
Petquias Ictercia
Prpura ou equimose Febre
Sangramento em membranas Edemaciamento
e mucosas Linfadenopatia
Hematomas musculares
Hemartroses ou juntas deformadas
Teste de sangue oculto nas fezes positivo
Presena de sangue durante exame retal
INTERPRETACAO
INTERPRETA
Font
Fontee de sangr ament
amentoo ger
sangrament alment
almentee
geralment Not
otaa: as manifestaes de distrbios
sugere a causa mais pr
proovvel: hemorrgicos (p. ex. petquias ou
Sangramento de mucosa sugere equimoses) podem ser difceis
baixa contagem plaquetria ou de serem observadas em
anomalias plaquetrias, doena de pacientes com pele escura.
von Willebrand ou defeitos vasculares O exame das mucosas, incluindo
Sangramentos musculares, conjuntivas, mucosa oral ou
de juntas ou equimoses sugerem fundo de olho para evidncias
hemofilia A ou B de sangramento , portanto,
muito importante.
216
Figura 9.25: Interpretao dos testes de hemostasia
Teste de triagem Caractersticas clnicas de

tendncia hemorrgica
Petquias Sangramento excessivo de Sangramento excessivo

Gengivas sangrantes locais de venopuno ou aps:
Sangramento excessivo feridas cirrgicas Circunciso,
em pontos de associadas a: extrao dentria ou
venopuno Sepsis outra cirurgia
Hemorragias retinianas Hipotenso prolongada Episdios de
Trauma sangramento nas
Parto juntas
? Baixa contagem ? CIVD ? Dose excessiva de

plaquetria ou funo warfarina (cumarnico)
plaquetria anormal ? Hemofilia A ou B
X Inves tigaes labor

Investigaes at
laborat oriais: result
atoriais: ados tpicos
resultados
T T T T T T T T T T
Heparina
Willebrand
CIVD
Warfarina
Doena
heptica
Hemofilia A
macia
fibrinoltica
Hemofilia B
Transfuso
Terapia
Doena de von
Trombocitopenia
Contagem
plaquetria N N N/ N/ N N N
Tempo de
protrombina N N N N
N
Tempo de
tromboplastina N N/
parcial ativado
Tempo de N N N N N N/

trombina
Concentrao
N N N N N N N/
de fibrinognio
Produtos de
degradao N N N N/ N N N N/
da fibrina
N = Normal
Reverso do tempo de trombina prolongado
pela protamina indica presena de heparina
217
SEO 9
Ambas as deficincias de fator VIII e IX causam prolongamento do tempo
de tromboplastina parcial ativada (TTPA), com tempo de protrombina nor-
mal. O TTPA anormal corrigido com a adio de plasma normal. Exames
especficos dos fatores devem ser realizados para confirmar o nvel da
deficincia, porm, s so feitos em laboratrios especializados.
Tratamento
Tratament
ratamento o no sangrament
sangramento o agudo
1 Evitar agentes anti-agregantes plaquetrios como a aspirina e anti-
inflamatrios no esterides.
2 No administrar injees intra-muscular.
3 Administrar concentrado de fatores de coagulao para tratar os
episdios hemorrgicos o mais rapidamente possvel ( veja Figura
9.26 na pgina 219). As hemartroses necessitam de forte anal-
gesia, bolsas de gelo e imobilizao inicial. N unca drene
hemar
hemartr troses
troses
oses.
4 No faa incises em inchaos em hemoflicos.
5 Inicie a fisioterapia precocemente de maneira a minimizar a perda
de funo da articulao.
Tratament
ratamentoo de supor
suportte
1 benfica a ao coordenada de uma equipe multidisciplinar
(mdico, fisioterapeuta, cirurgio).
2 Terapia em casa: alguns pacientes podem administrar em si
mesmos os concentrados de fatores nos sintomas mais precoces
de sangramento.
3 A administrao profiltica dos concentrados de fatores para
reduzir a freqncia de sangramento, de maneira a manter a
funo articular. No entanto, o custo do tratamento alto.
Desmopressina (DD(DDAAVP)
A desmopressina libera o Fator VIII e von Willebrand endgeno, podendo
ser til nos casos de Hemofilia A leve ou moderada. No est indicada para
deficincia de Fator IX.
Reposio com concentrados de fat ores

fatores
Antes da inativao viral dos concentrados de fatores, havia um alto risco
de transmisso de HIV, Hepatite B e C para os pacientes hemoflicos.
Portanto, imperativo que o concentrado de fator utilizado seja licenciado
e certificado quanto inativao viral.
Se fatores de coagulao no forem disponveis, pode-se utilizar:
Hemofilia A: Crioprecipitado
Hemofilia B: Plasma fresco congelado ou plasma lquido.
Regime de dose: Hemof ilia A e B

Hemofilia
A dose necessria depende da avaliao da gravidade do sangramento.
Utilize a Figura 9.26 para determinar a dose tanto de adultos e crianas, de
acordo com o peso corpreo.
218
Figura 9.26: Tratamento para hemofilia A ou hemofilia B
DOSAGEM DO FFA
DOSA ATOR VIII E ALTERN
ALTERN
TERNAATIVAS PPARA
TIVAS ARA TRA
TRATTAMENT
AMENTOODA HEMOFILIA A
DA
Gr avidade do sangr
Gravidade ament
amentoo
sangrament Dosagem Fornecido como:
Concentrado at or VIII ou Crioprecipit
ator ado*
Crioprecipitado*
(500 UI/fr asco)
UI/frasco) (80-1 00 UI/bolsa)
(80-100
1 Sangramento leve: 14 UI/kg 1-2 frascos (adulto) 1 bolsa/6 kg

nariz, gengivas, etc.
2 Sangramento moderado: 20 UI/kg 2-4 frascos (adulto) 1 bolsa/4 kg
articulaes, msculos, trato
gastrointestinal, cirurgias
3 Sangramento grave: 40 UI/kg 4-6 frascos (adulto) 1 bolsa/ 2 kg
p. ex crebro
4 Profilaxia para grandes cirurgias 60 UI/kg 6-10 frascos (adulto) 1 bolsa/ 1 kg
Not
otaa* Crioprecipitado contendo 80-100 UI de Fator VIII, geralmente obtido de 250 ml de plasma fresco congelado.
1 Para sangramentos leves, moderados ou graves, repita a dose a cada 12 horas se o sangramento persistir ou se
o inchao aumentar. Com sangramentos mais graves, geralmente necessrio continuar o tratamento com
metade da dose total diria por 2-3 dias, ou ocasionalmente, por tempo mais prolongado.
2 Para profilaxia em cirurgias de grande porte, inicie a terapia 8 horas antes da cirurgia. Continue a cada 12
horas por 48 horas aps a cirurgia. Se no houver sangramento, diminua progressivamente nos prximos 3-5
dias.
3 Como adjunto ao fator de reposio nos sangramentos e cirurgias de mucosa ou gastrointestinais, administre
inibidor de fibrinlise:
cido tranexmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia. No utilize para hematria.
4 Numa emergncia, utilize plasma fresco congelado para tratar sangramento em hemoflicos (dar 3 bolsas
inicialmente) se nenhum dos itens acima for disponvel.
5 A avaliao cuidadosa da ingesto de fluidos pelo paciente importante para se evitar sobrecarga de fluidos
quando se estiver utilizando plasma fresco congelado ou muitas doses de crioprecipitado.
DOS
DOSAAGEM DO FFA
ATOR IX PPARA
ARA TRA
TRATTAMENT
AMENTOODA HEMOFILIA B
DA
Gr avidade do sangr
Gravidade ament
amentoo
sangrament Dosagem Fornecido como:
Concentrado at or VIII ou Plasma fresco
ator
(500 UI/fr asco)
UI/frasco) congelado
Sangramento moderado 15 UI/kg 2 frascos (adulto) 1 bolsa/15 kg

Sangramento grave 20-30 UI/kg 3-6 frascos (adulto) 1 bolsa/7,5 kg
Not
otaa
1 Repita em 24 horas se o sangramento persistir.
2 O concentrado de Fator VIII e o crioprecipitado no so teis para a hemofilia B, logo, o diagnstico correto
essencial.
3 Como adjunto na terapia de reposio:
cido tranexmico (oral): 500-1000 mg 3 vezes/dia, assim como para hemofilia A.
219
SEO 9
Doena de von Willebrand

Sinais clnicos
O fator von Willebrand (vWF) uma protena envolvida na adeso
plaquetria, tanto para com outras plaquetas como para o sub-endotlio.
Tambm age como transportador do Fator VIII. A deficincia de fator de von
Willebrand uma condio gentica autossmica dominante, que afeta
homens e mulheres. A principal manifestao clnica so sangramentos
mucoso-cutneos, tais como:
Epistaxe
Facilidade de formao de equimoses

Menorragia
Sangramento aps extraes dentrias
Sangramento ps-traumtico.
A anormalidade na funo plaquetria notada a partir de um aumento no
tempo do sangramento atravs da mtodo de observao. As medidas de
deficincia da atividade coagulante do Fator VIII e o prprio Fator de von
Willebrand necessitam de laboratrio especializado.
Tratamento
O objetivo do tratamento normalizar o tempo de sangramento por aumento
dos nveis endgenos de fator de vWF com desmopressina, ou pela
reposio do fator atravs do uso de fator VIII de pureza intermediria,
produto que contm algum vWF ou crioprecipitado, que tambm contm
vWF.
Regime de dose
Tratar como sangramento leve ou moderado da Hemofilia A, exceto que a
dose hemosttica no precisa ser repetida a cada 12 horas, mas sim aps
24-48 horas, pois o fator de von Willebrand possui meia-vida maior que o
Fator VIII.
1 Desmopressina (DD AVP)
(DDA
0,3-0,4 g / kg EV a cada 4-8 horas evita o uso de produtos
plasmticos.
A dose pode ser repetida a cada 24 horas, mas o efeito se torna
reduzido aps alguns dias de tratamento.
2 Concentrado de FFat
ator VIII
ator
Reservado a pacientes que no respondam desmopressina.
essencial o uso de produtos com inativao viral que contenham
vWF. Estes produtos tambm so chamados de concentrados de
Fator VIII de pureza intermediria (veja Seo 5: Produtos
Sangneos).
3 Crioprecipitado
O crioprecipitado efetivo, mas no disponvel sob forma de
inativao viral na maioria dos pases.
220
9.11 Distrbios adquiridos de sangramento e

coagulao

A coagulao intravascular disseminada (CIVD) causada por uma
estimulao anormal e excessiva do sistema de coagulao, resultando
num consumo de fatores de coagulao, fibrinognio e de plaquetas. Isto
provoca a estimulao de uma superproduo de enzimas fibrinolticas
para destruir os cogulos formados, levando a um aumento dos produtos
de degradao da fibrina (PDF).
Como os fatores de coagulao, fibrinognio e plaquetas so consumidos

numa velocidade superior sua reposio, o resultado um sangramento
descontrolado.
As causas comuns de CIVD incluem:

Infeco
Malignidade
Trauma
Leucemia aguda
Eclmpsia
Descolamento prematuro de placenta

Embolismo por lquido amnitico
Reteno de produtos da concepo
Reteno de feto morto.
Sinais clnicos
Na CIVD grave, h excessivo e incontrolvel sangramento. A perda das
plaquetas e dos fatores de coagulao causam:
Hemorragia
Equimoses
Sangramento em locais de puno.
A trombose microvascular pode causar falncia de mltiplos rgos levando a :

Distrbio respiratrio
Coma
Insuficincia renal
Ictercia.
A CIVD caracterizada por:
Reduo da contagem plaquetria (trombocitopenia)
Prolongamento do tempo de protrombina (TP)
Prolongamento do tempo de tromboplastina parcialmente ativada

(TTPA)
221
SEO 9
Prolongamento do tempo de trombina

Diminuio da concentrao de fibrinognio
Quebra dos produtos do fibrinognio: produtos de degradao da
fibrina (PDF).
Nas formas menos agudas de CIVD, podem ser formadas quantidades

suficientes de plaquetas e de fatores de coagulao, de maneira a manter
a hemostasia, porm, os testes laboratoriais revelam evidncias de
fibrinlise (PDF).
Conduta
O tratamento rpido e apropriado, ou a remoo da causa subjacente
imperativo. A maioria dos pacientes com sangramento devido a CIVD esto
gravemente doentes e necessitam de teraputica de suporte.
1 Monitorizao
Tempo de protrombina
Razo normalizada internacionalmente (INR)
Tempo de tromboplastina parcial ativada
Contagem plaquetria
Fibrinognio
2 Identificao e remoo da causa da CIVD.
3 Administrao de tratamento de suporte:

Fluidos
Agentes vasopressores
Assistncia renal, cardaca ou ventilatria.
Transfuso
O suporte transfusional deve ser realizado de maneira a ajudar no controle
do sangramento, at que a causa subjacente tenha sido removida, e para
manter nveis adequados de fatores de coagulao e de plaquetas. Veja a
figura 9.27 na pgina 223.
Distrbios dos fatores da coagulao dependentes

da vitamina K
A vitamina K uma substncia lipossolvel encontrada principalmente nos
vegetais verdes e no fgado. um cofator da sntese dos Fatores II, VIII, IX e
X, que so produzidos no fgado.
A deficincia de fatores dependentes da vitamina K pode estar presente

nas seguintes condies:
Doena hemorrgica do recm nascido (Seo 11: Pediatria e
Neonatologia)
Ingesto de anticoagulantes cumarnicos (warfarina)
Nota: Quando o paciente estiver recebendo cumarnicos, o incio
de outras drogas (como alguns antibiticos) pode causar
sangramento devido ao deslocamento do warfarina ligada a
protenas plasmticas
A deficincia de vitamina K pode ocorrer devido dieta inadequada
ou m-absoro
222
Figura 9.27: Transfuso na CIVD

TRANSFUSO NA COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
1 Se o TP ou TTPA estiver prolongado e o paciente sangrando:

Substitua as perdas sangneas com hemcias
e
D plasma fresco congelado, pois contm fatores lbeis da
coagulao: 1 bolsa/15 kg de peso (4-5 bolsas num adulto)
Repita o PFC de acordo com a resposta clnica.
2 Se o fibrinognio estiver baixo ou o TTPA ou tempo de trombina prolongados,

d tambm crioprecipitado (para fornecer fibrinognio e Fator VIII): 1 bolsa/
6 kg (8-10 bolsas num adulto).
3 Se a contagem plaquetria for menor do que 50 x 109 /L e o paciente estiver

sangrando, d tambm concentrados de plaquetas: 4-6 bolsas (adulto).
4 A utilizao de heparina no recomendada em pacientes com sangramento

em CIVD.
Nota
As doses se baseiam no preparo de plasma fresco congelado, crioprecipitado e
concentrado de plaquetas provenientes de uma doao de 450 ml.
Doena heptica, levando sub-produo de Fatores II, VII, IX:

um tempo de protrombina alargado geralmente um sinal de
doena heptica grave com grande perda de hepatcitos.
Sinais clnicos
Clinicamente, estas patologias geralmente se apresentam como
sangramento nos tratos gastrointestinal e urogenital.
Freqentemente, o tempo de protrombina est prolongado somente nos
casos mais graves. Em hepatopatas, a trombocitopenia e anormalidades
do fibrinognio e fibrinlise podem complicar o diagnstico e o tratamento.
Conduta
Veja a Figura 9.28 para a conduta na deficincia dos fatores de coagulao
dependentes da vitamina K.
Problemas de sangramento associados a cirurgia

Veja a Seo 12.1: Seleo e preparo do paciente.
223
SEO 9

deficincia de fatores de TRA
TRATTAMENT
AMENTO O DE DEFICINCIA DOS FFA
ATORES DE COAGULAO
COA
coagulao dependentes da VITAMIN
VITAMIN
AMINAA K DEPENDENTES
vitamina K
1 Remova a causa subjacente da deficincia de vitamina K:
Interromper anticoagulantes (warfarina)
Tratamento da m-absoro ou da deficincia diettica.
2 Reposio dos fatores de coagulao com plasma fresco congelado, se

necessrio.
3 Reverso do warfarina com vitamina K endovenosa se o paciente estiver

sangrando e o INR estiver >4,5. Doses de vitamina K que excedam 1 mg
podem tornar o paciente refratrio administrao de warfarina por at 2
semanas. Se for necessrio o uso de anticoagulante, considerar o uso de
doses entre 0,1 a 0,5 mg.
Sangramentos gastrointestinais
O sangramento gastrointestinal comum, e possui risco de mortalidade
significativo.
Sinais clnicos
1 Sangramentos do TGI alto podem se apresentar como uma anemia
devido ao sangramento crnico, hematmese (vmitos com
sangue) ou melena (sangue escurecido alterado aps passagem
no reto).
2 Sangramentos do TGI baixo se apresentam como anemia, com
teste de sangue oculto em fezes positivo, ou presena de sangue
fresco nas fezes.
3 lcera pptica (gstrica, duodenal).
4 Varizes esofgicas.
5 Carcinoma gstrico.
Os pacientes com varizes esofgicas, geralmente devido a doena heptica

crnica, podem tambm ter lcera pptica ou eroses.
Conduta
Os princpios do tratamento de sangramento gastrointestinais so:
1 Ressuscite o paciente (veja Figura 9.29 na pgina 225)
2 Encontre a fonte do sangramento (se possvel por endoscopia).
3 Administre bloqueadores de receptores de H2 (p. ex. Tagamet,
cimetidina).
4 Interrompa o sangramento continuado ou repetido atravs de
endoscopia ou medidas cirrgicas.
A maioria dos pacientes interrompe o sangramento aps interveno

endoscpica ou cirrgica. Um novo sangramento possui maior mortalidade,
e mais visto em pacientes que:
224
So mais velhos
Esto chocados em sua admisso no hospital
Possuem sangramento agudo visvel na endoscopia
Possuem lcera gstrica (mais do que a duodenal)
Possuem doena heptica.
Transfuso
A Figura 9.29 mostra um guia de transfuso em sangramentos
gastrointestinais.
Figura 9.29; Ressuscitao e

GRAVID
GRAVID ADE DO CARA
VIDADE CTERS
ARACTERS TIC
CTERSTIC AS
TICAS TRANSFUSO / META
META
transfuso no sangramento agudo
SANGRAMENT
ANGRAMENTO O CLNIC AS
CLNICAS INFUSO EV
gastrointestinal
1 Sangramento Pulso e Manter acesso
leve hemoglobina intravenoso at
normais que o diagnstico
seja estabelecido
Garanta
disponibilidade
de sangue
2 Sangramento Pulso: >100 / min Reponha fluidos Mantenha

moderado e/ou Solicite 4 unidades Hb >9 g/dl*
Hemoglobina de hemcias
< 10g/dl
3 Sangramento Histria de colapso Reponha fluidos Mantenha

grave e/ou choque rapidamente dbito
urinrio em
PA sistlica Garanta 0,5ml/kg/hora
<100 mmHg disponibilidade Mantenha PA
Pulso >100/min de sangue sistlica
Transfunda hemcias > 100 mmHg
de acordo com a
avaliao clnica
e Hb/Ht
* At que se esteja seguro que o paciente no tenha possibilidade de apresentar

um novo grande sangramento. O paciente pode necessitar ser encaminhado para
uma interveno cirrgica aps a ressuscitao.
ATIVIDADE 25
Enumere as condies comuns nas enfermarias de adultos e crianas.
Quais so as razes mais comuns de transfuses destes pacientes?
Algumas transfuses poderiam ser evitadas com medidas de preveno e
tratamento das causas subjacentes?
225
SEO 9
ATIVIDADE 26
H manuais de indicao clnica de transfuso disponveis em seu servio?
So precisos e compreensveis?
Se no houver manuais, ou voc acreditar que estes possam ser

melhorados, discuta suas idias com seus superiores e membros do comit
transfusional de seu servio.
Uma vez que estas tenham sido acatadas, organize uma sesso educacional
para toda a equipe relevante. Monitore se os manuais esto sendo utilizados
adequadamente. Providencie futuras sesses educacionais que sejam
necessrias e mantenha a monitorizao da prtica.
226
10
Obs tetrcia
Obstetrcia
Pontos chave
1 A anemia na gr avidez ocorre quando a concentr
gravidez ao de hemoglobina ffor
concentrao or
menor que 111g/dl
1g/dl no primeir
primeiroo e tter
er ceir
ceiroo trimes
erceir tre, e menor que 110.5
trimestre, 0.5 g/dl
no segundo trimes tre.
trimestre.
2 O diagns tico e tr
diagnstico at
trat
atament
amentoo ef
ament efeetivo da anemia crnica na gr gravidez
avidez
impor antee par
importtant paraa reduzir a necessidade de futur as tr
futuras ansfuses. A deciso de
transfuses.
tr ansfundir component
transfundir componentes es sangneos no de ve ser baseada soment
deve somentee nos
nveis de hemoglobina, mas ttambmambm associada s necessidades clnicas
do pacient e.
paciente.
3 A per da sangnea dur

perda ant
antee o par
durant partto normal ou cesrea ger alment
almentee no pr
geralment oduz
produz
necessidade de tr ansfuso se a hemoglobina mat
transfuso erna prvia es
materna tiver entre
estiver
10,0-1
0,0-11 1,0 g/dl. A concentr ao de hemoglobina de
concentrao deveve rerettornar ao normal
cer ca de 2 semanas aps o par
cerca partto. Se is
istto no ocorrer
ocorrer,, ttorna-se
orna-se necessria
uma inves tigao pos
investigao postterior
erior..
4 O sangr ament
amentoo obs
sangrament ttrico pode ser impre
obsttrico visvel e macio. Cada unidade
imprevisvel
obs ttrica de
obsttrica ve possuir um pr
deve ot
prot ocolo atual sobre as principais hemorr
otocolo agias
hemorragias
obs ttricas, e ttoda
obsttricas, oda a equipe de ve es
deve esttar treinada par
paraa segui-lo.
5 Se houver suspeit
suspeitaa de coagulao intr av
intrav ascular disseminada, no se de
avascular ve
deve
re
rettar dar o tr
ardar at
trat ament
amentoo aguar
atament dando result
aguardando ados labor
resultados at
laborat oriais de coagulao.
atoriais
6 A adminis tr
administr ao de imunoglobulina anti-Rh D a ttodas
trao odas as mes Rh D
negativas nas 72 hor
negativas as aps o par
horas partto a fforma
orma mais comum de pre venir a
prevenir
Doena Hemoltica do R ecm Nascido.
Recm
227
S E O 10
Introduo
A perda sangnea aguda e a anemia crnica na gravidez so as principais
causas de morbidade e mortalidade materna no mundo. A anemia na
gravidez aumenta as chances de retardo de crescimento intra-uterino,
nascimentos prematuros e perda fetal.
A anemia na gravidez e seus efeitos na morbidade e mortalidade materno-

fetal podem ser evitados atravs de preveno e tratamento efetivo.
Portanto, essencial identificar a anemia, e realizar medidas corretivas
precoces. Isto minimizar os riscos da me e da criana, e as necessidades
transfusionais, se ocorrer hemorragias obsttricas.
Objetivos do estudo
1 Descrever as mudanas hematolgicas que ocorrem durante a

gravidez.
2 Realizar uma avaliao adequada das pacientes obsttricas, e

diagnosticar quadros de anemia crnica.
3 Promover medidas preventivas para reduzir os quadros de anemias

crnicas em pacientes obsttricas.
4 Fornecer tratamento adequado s pacientes obsttricas com

anemia crnica.
5 Fornecer tratamento adequado s pacientes obsttricas com

perdas sangneas agudas.
6 Identificar o feto com risco de Doena Hemoltica, e tomar medidas

para prevenir a Doena Hemoltica do Recm Nascido.
228
OBSTETRCIA
10.1 Alteraes fisiolgicas e hematolgicas

durante a gravidez
Durante a gravidez, as seguintes alteraes hematolgicas podem ocorrer.
Volume plasmtico
H um aumento de 40-50% do volume plasmtico, com pico mximo na
32 semana de gestao. Este se acompanha por aumento semelhante no
dbito cardaco. Isto causa:
Aumento do fluxo sangneo ao tero
Aumento da capacidade excretora dos rins
Auxilia a dissipar o calor produzido pela alta taxa de metabolismo

durante a gravidez
Protege o feto contra disfunes da perfuso placentria
produzidas a partir da compresso aorto-cava pelo tero gravdico.
Glbulos vermelhos
A massa eritrocitria da me aumenta 18- 25% durante a gravidez. Isto
ocorre de forma mais lenta do que o aumento do volume plasmtico. A
discrepncia entre o aumento no volume plasmtico e a massa eritrocitria
resulta na reduo da concentrao de hemoglobina durante a gravidez
(Figura 3.6 na pgina 49). A hemoglobina normal ou elevada durante a
gravidez pode ser um sinal de pr-eclmpsia, na qual o volume plasmtico
est reduzido.
Metabolismo do ferro
As necessidades de ferro da me esto aumentadas nos dois ltimos
trimestres da gravidez, devido demanda do feto e aumento da massa
eritrocitria materna. At 80% das necessidades aumentadas ocorre no
ltimo trimestre.
As necessidades totais de ferro durante a gravidez somam
aproximadamente 1300 mg, distribudos da seguinte maneira:
300 mg para o feto
50 mg para a placenta
450 mg para o aumento da massa eritrocitria materna
250 mg de perdas basais maternas
250 mg de perdas sangneas durante parto vaginal normal (500 ml).
Embor
Emboraa a absoro int es
intes tinal aument
estinal aumentee dur ant
antee a gr
durant avidez, o aument
gravidez, aumentoo da in-
gestta de fferr
ges err
erroo incapaz de preenc her o aument
preencher aumentoo de necessidades. PPor orttant
or o,
anto,
es
esttes sero re tir
retir ados da reser
tirados reservva cor por
corpor al. Se es
poral. estta ffor
or inadequada, a me se
tornar anmica se no fforemorem adminis tr
administr ados suplement
trados suplementos os de fferr
err o.
erro.
229
S E O 10
Efeitos no hematolgicos na deficincia materna

de ferro
A anemia a manifestao tardia de deficincia de ferro. No entanto, todas
as clulas possuem enzimas dependentes de ferro. Portanto, a
suplementao de ferro resulta em melhoria, antes mesmo que os nveis
de hemoglobina se elevem de forma significativa.
Alm da anemia, a deficincia de ferro materna pode resultar nos seguintes

efeitos no hematolgicos.
1 A disfuno na transmisso neuromuscular pode ser responsvel

pelo aumento das perdas sangneas no parto de mulheres
anmicas.
2 Funo celular anormal, que pode ser responsvel pela associao

descrita entre anemia ferropriva e nascimento prematuros.
3 Crescimento fetal diminudo, sugerido pela correlao observada

entre anemia ferropriva da me, peso da placenta aumentada, e
aumento da razo do peso da placenta com o peso no nascimento.
4 Diminuio significativa dos nveis de ferritina em recm nascidos

de mes deficientes de ferro, indicativo de estoques de ferro
reduzidos no primeiro ano de vida, quando a ingesta pobre.
5 Anormalidades comportamentais em crianas deficientes de ferro

relacionadas a mudanas no crebro, devido deficincia de ferro.
Sistema de coagulao e de fibrinlise

Veja a Seo 2.2: Sangue
Durante a gravidez, desenvolve-se um estado de hipercoagulabilidade

fisiolgica. H um aumento da ativao plaquetria e dos nveis dos fatores
de coagulao, particularmente fibrinognio, Fator VIII e Fator IX. Alm disso,
o sistema fibrinoltico est suprimido. O efeito a proteo da me da
hemorragia que pode ocorrer durante o trabalho de parto. No entanto, estas
mudanas tambm podem aumentar a suscetibilidade ao
tromboembolismo.
Perda sangnea durante o parto

Aproximadamente 500 ml de sangue (250 mg de ferro) so perdidos du-
rante o parto normal vaginal de um feto nico, e acima de 1000 ml durante
a cesrea.
Es
Estt e sangue per dido rrar
perdido ar ament
amentee pr
arament oduz necessidade tr
produz ansfusional se a
transfusional
hemoglobina es tiver acima de 110,0
estiver 0,0 - 111
1,0 g/dl ant
antes partto.
es do par
230
OBSTETRCIA
A concentrao de hemoglobina deve retornar ao normal cerca de 2

semanas aps o parto. Se isto no ocorrer, so necessrias investigaes
posteriores, mas geralmente devem-se perda excessiva de sangue,
deficincia de ferro, ou combinao de ambos.
ATIVIDADE 27
Identifique quaisquer falhas em seu conhecimento e compreenso sobre
as mudanas fisiolgicas e hematolgicas da gravidez que possam afetar
sua avaliao e conduta nas pacientes obsttricas.
10.2 Anemia crnica na gravidez

A anemia na gravidez, como definida na OMS, a concentrao de
hemoglobina menor que 11 g/dl no primeiro e terceiro trimestre. No segundo
trimestre, uma queda de 0,5 g/dl relacionada ao aumento de volume
plasmtico notada, sendo utilizado um ponto de corte de 10,5 g/dl, como
mostra a Figura 10.1.
Figura 10.1: Definio de anemia

na gravidez
Fase da gr avidez
gravidez Anemia se menor que (g/dl)
Primeiro trimestre 0-12 semanas 11,0

Segundo trimestre 13-28 semanas 10,5
Terceiro trimestre 29 semanas termo 11,0
Causas de anemia crnica na gravidez

A deficincia de ferro, com ou sem deficincia de folato, a causa mais
comum de anemia na gravidez. Lembre-se, contudo, que a mulher grvida
pode ter outras causas de anemia ( Figura 3.7 na pgina 50).
Deficincia de ferro
A causa mais comum de anemia ferropriva na gravidez a pouca ingesto
na dieta. Infestaes por esquistossomose e ancilstomo podem
rapidamente causar anemia ferropriva em indivduos cuja ingesta seja baixa,
e os estoques de ferro do corpo j estejam depletados. Esta uma situao
comum durante a gravidez, devido demanda extra de ferro.
A anemia ferropriva materna associada a baixo rendimento em testes de
desenvolvimento mental e motor na infncia.
Curtos intervalos entre nascimentos

Se no for dada suplementao de ferro, pode-se levar at 2 anos para se
readquirir os nveis de ferro pr-gestacionais. Portanto, pequenos intervalos
entre gestaes podem contribuir para a anemia ferropriva. A
suplementao de ferro restaura os estoques de ferro.
231
S E O 10
Deficincia de folato
As necessidades de folato aproximadamente dobram durante a gravidez,
especialmente no ltimo trimestre, e durante a lactao. Os estoques de
folato no corpo so limitados e a ingesta pode ser insuficiente.
Conseqentemente, pode-se desenvolver um quadro anmico. A deficincia
de folato pode ocorrer ao mesmo tempo em que a deficincia de ferro.
Considere esta possibilidade, principalmente se a resposta suplementao
de ferro for inadequada (Seo 9.2: Deficincia de Hematnicos).
Os suplementos de folato devem ser administrados durante a gravidez para

prevenir anemia (5 mg/dia). Isto no deve ser confundido com o uso de
folato para reduzir o risco de defeitos do tubo neural em crianas (ex: espinha
bfida). Para esta indicao, a futura me deve tomar folato antes do
momento da concepo.
Deficincia de vitamina B12

A deficincia de vitamina B12 ocorre devido m-absoro ou deficincia
na dieta (Seo 9.2: Deficincia de Hematnicos).
A deficincia na dieta rara e deve ser suspeitada nas seguintes
circunstncias.
Pacientes que no aceitem alimentao com qualquer protena
animal (vegetarianos).
Pacientes de populaes cuja dieta contenha pouca ou nenhuma
protena animal.
Infeco por HIV

Se o paciente tiver anemia associada a leucopenia, linfadenopatia e
candidase oral considerar a possibilidade de infeco pelo HIV.
Malria
A hemlise que ocorre na malria uma causa importante de anemia grave
na gravidez. Quando se suspeitar de malria na mulher gestante, o
diagnstico e o tratamento precoce so essenciais para minimizar os riscos
de morbidade e mortalidade materna, e as necessidades transfusionais
(Figura 9.11 na pgina 195).
A cloroquina, quinidina, e a combinao sulfadoxina-pirimetamina so

consideradas seguras nos trs trimestres da gestao. No entanto, a malria
falciparum resistente a cloroquina est disseminada, e a resistente a
mltiplas drogas tambm pode ocorrer em diversos pases. essencial o
conhecimento sobre as resistncias locais para adequar o tratamento.
Algumas drogas (mefloquina, halofantrina e derivados artemisnicos) esto
freqentemente contra-indicados no primeiro trimestre da gravidez, devido
ansiedade relacionada ao seu uso. A mefloquina deve ser evitada no
segundo e terceiro trimestre, a menos que no haja alternativa. H poucos
estudos sobre o uso de artesunatos e outras artemisinas nas gravidez. No
entanto, seu uso justificado em pacientes com falha de tratamento, ou
desenvolvimento de malria grave.
232
OBSTETRCIA
Anemia falciforme
A anemia geralmente grave, e pode ser exacerbada pelo seqestro agudo
de hemcias falcizadas no bao ou, de forma mais comum, por crises
aplsticas que ocorrem com a diminuio da produo medular durante
infeces. A deficincia de folato comum na anemia falciforme, devido
ao aumento na produo de hemcias. Como o corpo no excreta o ferro e
o reutiliza, a deficincia de ferro em falcmicos no mais comum que na
populao geral.
A preveno ou o tratamento precoce de infeces, como as de trato urinrio,
e a administrao de folatos so importantes no tratamento da anemia
falciforme durante a gravidez. A mulher gestante deve ser orientada a evitar
altas altitudes, quando possvel, de maneira a promover adequada
oxigenao. Veja a Seo 9.8: Distrbios congnitos da hemoglobina. Para
o estudo de anemia falciforme em neonatos, veja a Seo 11.3: Transfuso
Peditrica em Situaes Clnicas Especiais.
Avaliao de anemia crnica na gravidez

Quando a anemia for detectada, torna-se importante determinar a causa,
e avaliar sua gravidade, incluindo qualquer evidncia de descompensao
clnica (veja Figura 9.2 na pgina 177 e Figura 10.2).
Figura 10.2: Avaliao clnica da

anemia na gravidez HIS TRIA
HISTRIA
Sint omas no especf

Sintomas icos de anemia
especficos His tria e sint
Histria omas relacionados
sintomas
Cansao/perda de energia doena
Fraqueza Histria nutricional de
Dificuldade de respirao deficincia
Edema no tornozelo Intervalo curto entre partos
Cefalia Histria prvia de anemia
Piora de sintomas pr-existentes, Sangr ament

amentoo dur
Sangrament ant
antee a gr
durant avidez
gravidez
por exemplo: angina atual (veja Figura 9.2)
EXAME FSICO
Sinais de anemia e Sinais da doena desencadeant

desencadeantee
descompensao clnica (veja Figura9.2)
Pele e mucosas plidas (palmas,
leito ungueal) Evidncia de sangr ament
amentoo
sangrament
Respirao rpida
Taquicardia
Aumento da presso jugular
venosa
Sopro cardaco
Edema de tornozelo
Hipotenso postural
Alterao do estado mental
233
S E O 10
A avaliao deve ser baseada nos seguintes itens:

Histria clnica do paciente
Exame fsico
Investigaes laboratoriais para determinar a causa especfica da
anemia: por exemplo, vitamina B12 srica, folato ou ferritina.
Veja a Seo 9.1: Anemias nas investigaes laboratoriais na anemia
crnica.
Preveno e tratamento da anemia crnica na

gravidez
A prevalncia da anemia, e as necessidades transfusionais durante a
gravidez podem ser reduzidas por:
Preveno e tratamento das anemias nutricionais
Cuidados pr-natais adequados
Preveno da anemia nutricional na gravidez

As seguintes medidas so de particular importncia na preveno de anemia
nutricional na mulher grvida.
1 Educao sobre nutrio, preparao de alimentos, e
amamentao, com nfase nos efeitos sobre o feto e o recm
nascido.
2 Cuidados adequados para a me e filho.
3 Acesso a informaes sobre planejamento familiar, educao e
servios.
Fontes na dieta de ferro

A deficincia de ferro se deve principalmente nutrio inadequada. H
dois tipos de ferro na dieta:
Ferro hmico, contido nos alimentos de origem animal, como
carne, peixe e frango, com boa absoro.
Ferro no hmico, contido em vegetais como cereais, tubrculos,
folhas, sendo pouco absorvido.
A absoro do ferro no hmico necessita da presena de vitamina C, ou

alimentos de origem animal na dieta (carne, peixe, frango).
A adio de apenas 50 mg de vit amina C na ref

vitamina eio pode dobr
refeio ar a quantidade
dobrar
de fferr
err
erroo absor vido. Es
absorvido. Estta quantidade pode ser obtida atr avs de uma lar
atravs anja,
laranja,
120 g de mamo ou manga, ou 1100 00 g de repolho cru.
A administrao profiltica de elementos hematnicos

A administrao profiltica de hematnicos est indicada principalmente
durante a gravidez em pases onde seja comum a ocorrncia de deficincia
de ferro ou folato (veja Seo 9.2: Deficincia de Hematnicos).
234
OBSTETRCIA
A dose tima diria para prevenir anemia em gestantes :

120 mg de ferro elementar: por exemplo, 200 mg de sulfato ferroso
500 g de folato.
Uma combinao adequada de comprimidos a ser administrados duas vezes

ao dia, deve conter 60 mg de ferro elementar e 250 g de folato. Quando
isto no for disponvel, comprimidos como sulfato ferroso, contendo 60 mg
de ferro elementar devem ser administrados duas vezes ao dia junto a um
comprimido de cido flico (1 mg).
Tratamento da anemia na gestante

Quando a anemia j estiver presente, especialmente se for grave, doses
teraputicas mais altas de ferro devem ser administradas:
180 mg de ferro elementar
2 mg de folato
O tratamento com ferro deve ser continuado por pelo menos dois a trs
meses, para repor os estoques de ferro para cerca de 200-300 mg,
equivalente a uma ferritina srica de 30 g/L.
ATIVIDADE 28
Reveja a Seo 3: Anemia. Quais os fatores que podem causar anemia
durante a gravidez?
Reveja as anotaes sobre os ltimos 25 pacientes obsttricos do seu

servio. Observe os nveis de hemoglobina durante a evoluo da gravidez.
Quantos tiveram sua hemoglobina avaliada durante o ltimo
trimestre?
Quantos eram anmicos?
Em quantos foi prescrito ferro?
Seus achados indicam cuidados adequados nas gestantes durante a

gravidez? Se no, converse com seus superiores sobre as medidas que
possam ser tomadas para melhorar os cuidados das gestantes.
Transfuso
importante lembrar que a transfuso no paciente anmico no tratar a
causa da anemia, ou corrigir os efeitos no hematolgicos da deficincia
de ferro, como a disfuno da transmisso neuromuscular, ou os estoques
fetais de ferro, at que as clulas transfundidas liberem o seu contedo de
ferro ao fim de sua meia-vida. Portanto, essencial investigar as causas
dessa anemia, para prevenir a necessidade de futuras transfuses.
A tr ansfuso no tr
transfuso at
ataa a causa da anemia.
trat
A tr ansfuso no corrige os ef
transfuso eit
efeit os no hemat
eitos olgicos da def
hematolgicos icincia de
deficincia
ferr o.
erro.
235
S E O 10
A deciso de transfundir sangue no deve ser baseada somente na

concentrao de hemoglobina, mas sim nas suas necessidades clnicas,
incluindo:
Fase da gravidez
Condio clnica
As indicaes de transfuso na anemia crnica na gravidez so amplas,

divididas em trs grupos:
Durao da gestao menor que 36 semanas
Durao da gravidez com mais de 36 semanas
Cesrea eletiva
A figura 10.3 na pgina 237 mostra um exemplo de um manual de

transfuso na anemia crnica em gestantes num pas em desenvolvimento.
Manuais locais devem ser desenvolvidos, refletindo a disponibilidade e a
segurana do sangue e outros fatores locais.
ATIVIDADE 29
H manuais disponveis em seu servio sobre a avaliao e tratamento da
anemia crnica na gravidez? So precisos e abrangentes? So utilizados
rotineiramente pelo pessoal que realiza os cuidados pr-natais?
Se no houver manuais ou voc acreditar que os existentes possam ser

melhorados, prepare uma resumo e discuta com seus colegas.
Uma vez que estas sugestes tenham sido acatadas, organize uma sesso
educacional para toda a equipe envolvida nos cuidados pr-natais.
Verifique se os manuais esto sendo utilizados corretamente, e faa

avaliaes regulares. Organize sesses futuras que possam ser necessrias,
e mantenha a monitorizao da prtica.
10.3 Hemorragia obsttrica maior

A perda sangnea uma das principais causas de mortalidade materna.
Pode ocorrer devido a sangramento excessivo no stio placentrio, trauma
no trato genital e estruturas adjacentes, ou ambos. O aumento da paridade
aumenta o risco de hemorragias obsttricas. O reconhecimento imediato,
e o tratamento correto das hemorragias obsttricas reduz a mortalidade
materna na gravidez.
A hemorr agia obs

hemorragia ttrica maior pode ser def
obsttrica inida como qualquer per
definida da
perda
sangnea que ocorr
ocorraa no perodo peripar
peripartto, aparent
aparentee ou no, que possa causar
risco de vida.
236
OBSTETRCIA
Figura 10.3: Exemplos de manuais

de indicao transfusional em
anemias crnicas na gravidez
EXEMPL OS DE MANU
EXEMPLOS AIS TRANSFUSION
MANUAIS AIS PPARA
TRANSFUSIONAIS ARA ANEMIA
CRNICAN
CRNICA A GRA
NA VIDEZ
GRAVIDEZ
Dur ao da gr
Durao avidez menor que 36 semanas
gravidez
1 Hemoglobina igual ou menor que 5,0 g/dl, sem qualquer sinal de falncia
cardaca ou hipxia.
2 Hemoglobina entre 5,0 e 7,0 g/dl na presena das seguintes condies:

Falncia cardaca estabelecida ou incipiente ou evidncia clnica de
hipxia
Pneumonia ou outra infeco bacteriana grave
Malria
Doena cardaca pr-existente, no relacionada causa da anemia.
Dur ao da gr
Durao avidez maior que 36 semanas
gravidez
1 Hemoglobina igual ou menor que 6,0 g/dl.
2 Hemoglobina entre 6,0 e 8,0 g/dl na presena das seguintes condies:

Falncia cardaca estabelecida ou incipiente
Pneumonia ou outra infeco bacteriana grave

Malria
Doena cardaca pr-existente, no relacionada causa da anemia.
Cesrea ele tiv

tivaa
eletiv
Quando est planejada uma cesrea eletiva e h histria de:
Hemorragia antes do parto
Hemorragia ps-parto
Cesrea prvia
1 Hemoglobina entre 8,0 e 10,0 g/dl: realizar tipagem sangnea e pesquisa

de anticorpos irregulares.
2 Hemoglobina menor que 8,0 g/dl: duas unidades compatibilizadas devem

estar disponveis.
Not a:
ota:
Estas normas so simples exemplos. Indicaes especficas para transfuso
em casos de anemia crnica na gravidez devem ser desenvolvidas a nvel local.
A hemorragia obsttrica maior pode provocar sinais claros de choque

hipovolmico, como mostra a Figura 10.4. No entanto, devido s mudanas
fisiolgicas que ocorrem durante a gravidez, a mulher pode demonstrar
poucos sinais de hipovolemia, mesmo que ela tenha perdido um
considervel volume de sangue. Ela pode sofrer colapso sbito, a menos
que o volume sangneo seja restaurado rapidamente.
237
S E O 10
Figura 10.4: Sinais de hipovolemia

em hemorragia obsttrica maior Sinais de hipovolemia
hipovolemia
Taquipnia
Sede
Hipotenso
Taquicardia
Aumento do tempo de preenchimento capilar
Diminuio do dbito urinrio
Diminuio do nvel de conscincia
Portanto, essencial monitorar e investigar o paciente com hemorragia

obsttrica, mesmo na ausncia de sinais de choque hipovolmico, e a
equipe deve estar pronta e preparada para ressuscitao, se necessrio.
Causas de hemorragias obsttricas maiores

Hemorragias srias podem ocorrer em qualquer perodo da gravidez e do
puerprio. A Figura 10.5 na pgina 239 mostra diversas situaes clnicas
nas quais h risco de sangramento agudo.
Tratamento de hemorragia obsttrica maior

O sangramento obsttrico pode ser imprevisvel e macio.
A ttermo,
ermo, o fflux
lux
luxoo sangneo par
paraa a placent
placentaa de, apr oximadament
aproximadament
oximadamente, e, 700 ml por
minut
minuto.o. O volume int eir
eiroo de sangue do pacient
inteir pacientee pode ser per dido em 5 a 110
perdido 0
minut os. Mesmo com a contr
minutos. ao adequada do miomtrio no stio placentrio,
contrao
a per da sangnea rpida continuar, mesmo com o tter
perda er ceir
ceiroo es
erceir tgio do par
estgio partto
comple
completto.
A vida do paciente pode depender de uma rpida resposta da equipe

obsttrica. Cada unidade obsttrica deve possuir um protocolo atual para
incidentes com sangramento maior e toda a equipe deve estar treinada
para isto.
essencial realizar as medidas imediatas para identificar:

Qualquer causa de hemorragia anteparto
Presena de atonia uterina
Produtos da concepo retidos
Lacerao de trato genital.
A Seo 13.2: Avaliao Inicial e Ressuscitao fornece um guia para

ressuscitao inicial durante a perda sangnea aguda. A figura 10.6 na
pgina 240 mostra um manual mais especfico para tratamento de
hemorragia obsttrica maior.
Recuperao de sangue intra-operatrio

A recuperao de sangue intra-operatrio pode salvar vidas na conduo
da gravidez ectpica, onde o sangue est limpo. Veja a Seo 12.4:
Transfuso Autloga.
238
OBSTETRCIA
Figura 10.5: Causas de perda sangnea aguda em pacientes obsttricos
Per da ffeetal na gr
erda avidez, que pode result
gravidez, ar em
resultar Aborto incompleto
Aborto sptico
Gr avidez ectpica rrot

Gravidez ot
otaa Tubria
Abdominal
Hemorr agia pr-par

Hemorragia pr-partto, que pode ser causada por
por:: Placenta prvia
Descolamento prematuro da placenta
Ruptura uterina
Vasa previa
Hemorragia cervical ou vaginal
Leses tr aumticas, inclusive

traumticas, Episiotomia
Lacerao de perneo ou vagina
Lacerao de crvix
Ruptura uterina
Hemorr agia primria ps-par

Hemorragia ps-partto (HPP): hemorr agia ex
hemorragia cedendo 500 ml do tr
excedendo at
atoo genit
trat al dentr
genital dentroo de 224
4 hor as aps o
horas
par
partto
Atonia uterina
Leses traumticas
Anormalidades aderentes da placenta: placenta

acreta
Distrbios da coagulao
Inverso uterina aguda
Hemorr agia secundria ps-par

Hemorragia ps-partto: qualquer hemorr agia do tr
hemorragia at
atoo genit
trat al, depois de 224
genital, 4 horas e dentr
horas dentroo de 6 semanas
aps o par
partto
Sepsis puerperal
Leso tecidual aps obstruo do parto (que pode

envolver a crvix, vagina, bexiga ou reto)
Lacerao da inciso uterina aps parto cesariano
Coagulao intr av
intrav ascular disseminada (CIVD) induzida por
avascular por::
Morte intra-uterina
Embolia do lquido amnitico
Sepsis
Pr-eclmpsia
Descolamento prematuro da placenta
Reteno de produtos de concepo
Aborto induzido
Sangramento excessivo
Degenerao heptica gordurosa aguda
239
S E O 10
Figura 10.6: Guia para tratamento de emergncia em hemorragia obsttrica maior
RESSUSCITAO
RESSUSCITAO
1 Administre altas concentraes de oxignio.

2 Abaixe a cabea e eleve as pernas.
3 Estabelea um acesso intravenoso com uma cnula de duas vias (14G ou 16G).
4 Infunda solues cristalides ou colides to rpido quanto possvel. Restaurar a normovolemia prioridade.
5 Informe o banco de sangue que se trata de uma emergncia.
Administre sangue O RhD negativo ou grupo especfico no compatibilizado, at que a compatibilizao esteja
completa.
Em reas onde existam poucas mulheres RhD negativa, utilize sangue do grupo O.
6 Utilize aparelhos pressurizados de infuso e aquecimento, se possvel.
7 Pea ajuda de equipe auxiliar:
Obstetra snior Enfermeiras
Anestesista snior Alertar o hematologista (se houver disponvel)
Instrumentadores Assegurar que os assistentes estejam disponveis
em curto espao de tempo.
MONIT ORAR / INVES

MONITORAR TIG
INVESTIG AR
TIGAR PARE O SSANGRAMENT
ANGRAMENTO
ANGRAMENTO
1 Envie amostra ao banco de sangue para 1 Identifique a causa

compatibilizar sangue, se necessrio, mas no 2 Examine a crvix e a vagina para laceraes
espere por sangue compatibilizado se houver uma
hemorragia grave. 3 Se houver produtos retidos da concepo e
sangramento incontrolvel, trate como CIVD (veja
2 Pea hemograma completo Figura 10.9)
3 Pea coagulograma completo 4 Se o tero for hipotnico e atnico:
4 Monitore continuamente o pulso e a presso Certifique-se que a bexiga esteja vazia
sangnea D ocitocina, 20 unidades
5 Insira catter urinrio e mea o dbito a cada hora D ergometrina EV, 0,5 mg
6 Monitore a freqncia respiratria Infuso de ocitocina (40 unidades em 500 ml)
7 Monitore o nvel de conscincia Friccione o fundo uterino para estimular uma

contrao
8 Monitore o tempo de preenchimento capilar
Compresso bimanual do tero (veja a Figura
9 Insira um acesso central, se disponvel e monitore 10.7)
a PVC. Se persistir o sangramento, d uma injeo
10 Monitore continuamente a hemoglobina ou intramuscular profunda, ou intramiometrial de
hematcrito prostaglandina (p. ex. Carboprost 250 mg)
diretamente no tero (dilua 1 ampola em 10
ml de salina estril)
5 Considerar a cirurgia mais cedo do que
tardiamente
6 Considerar a histerectomia mais cedo do que
tardiamente
240
OBSTETRCIA
Com presso bi-manual do t

Compresso er
tero
ero
Os dedos de uma mo pressionam o frnix anterior, como mostra figura
10.7. Se uma boa presso no for obtida quando a vagina estiver frouxa,
pode ser inserido o punho inteiro.
Figura 10.7: Compresso

Bi-manual do tero
ATIVIDADE 30
H manuais disponveis em seu servio sobre o tratamento de hemorragia
obsttrica maior? So precisos e abrangentes? So utilizados
sistematicamente por toda a equipe envolvida nos cuidados obsttricos?
As drogas necessrias esto disponveis, ou so de difcil acesso?
Se no houver manuais ou voc acreditar que os atuais possam ser

melhorados, encontre outras cpias disponveis. Se no houver outros
disponveis, prepare alguns resumos e discuta com seus superiores.
Uma vez que estas sugestes sejam acatadas, organize uma sesso
educacional para toda a equipe obsttrica.
Monitore se os manuais esto sendo utilizados corretamente e providencie

as sesses educacionais futuras que possam ser necessrias.

A coagulao intravascular disseminada (CIVD) uma causa de hemorragia
obsttrica macia. Pode se desencadeada a partir das seguintes condies:
placenta abrupta, morte intra-uterina, eclmpsia, embolismo por fluido
amnitico e diversas outras causas (Figura 10.5).
O quadro clnico varia de uma grande hemorragia, com ou sem complicaes

trombticas a um estado clinicamente estvel que pode ser detectado
somente por testes laboratoriais ( Figura 10.8).
CIVD sempre secundria a uma causa-base. Portanto, o tratamento deve

ser direcionado causa precipitante. A reposio com produtos sangneos
est indicada quando houver sangramento na CIVD aguda. O objetivo
controlar o sangramento.
A Figura 10.9 sumariza o tratamento da CIVD.
241
S E O 10
Figura 10.8: Testes laboratoriais

para CIVD TESTES LABORA
TESTES TORIAIS
LABORAT
Contagem plaquetria
Tempo de protrombina (TP ou INR)
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
Tempo de trombina (TT); particularmente til para estabelecer a
presena ou no de CIVD
Fibrinognio: concentrao normal ao nascimento deve ser de 4
a 6 g/L
Produtos de degradao da fibrina (PDF)
Se os testes laboratoriais forem disponveis, mostraro:

Reduo dos fatores de coagulao (todos os testes estaro
prolongados)
Baixo fibrinognio e produtos de degradao da fibrina
Baixa contagem plaquetria: < 50 x 103 / mm3
Hemcias fragmentadas no esfregao sangneo.
Se estes testes no forem disponveis, pode-se utilizar o seguinte

teste para detectar CIVD.
1 Colha 2 a 3 ml de sangue venoso num tubo de vidro ( 10X75 mm)
2 Aquea o tubo em suas mos (temperatura ambiente)
3 Depois de 4 minutos, verifique com movimentos suaves se houve
formao de cogulos. Depois, faa esta verificao a cada minuto,
at que o tubo possa ser virado ao contrrio.
O cogulo normalmente se forma entre 4 a 11 minutos mas, na CIVD,

o sangue permanece fluido at 15 a 20 minutos.
Se houver suspeit
suspeitaa de CIVD, no se de ve re
deve rettar dar o tr
ardar at
trat ament
amentoo enquant
atament enquantoo se
aguar da os result
aguarda ados dos ttes
resultados es
esttes de coagulao.
Sepsis puerperal e HIV

A epidemia de HIV tem causado um aumento considervel na incidncia
de sepsis que ocorre 1 a 2 semanas aps o parto normal e cesrea.
Atualmente, a laparotomia para peritonite puerperal uma cirurgia comum
em diversos pases em desenvolvimento.
Embora no sejam hemorrgicos, estes pacientes invariavelmente so

anmicos e spticos, portanto, a transfuso sangnea est indicada
freqentemente.
242
OBSTETRCIA
Figura 10.9: Guia para tratamento

de CIVD TRA
TRATTAMENT
AMENTOO DE COAGULAO INTRA
COA INTRAVVASCULAR DISSEMIN AD
DISSEMINAD A
ADA
1 Tratar a causa (Figura 10.5)

Expelir feto e placenta
Curetar tero, como indicado para tecido necrtico ou retido
2 Administrar estimulantes uterinos para promover a contrao: ocitocina,

ergometrina e/ou prostaglandina.
3 Utilizar componentes sangneos para auxiliar o controle da hemorragia.
Em muitos casos de perda sangnea aguda, o desenvolvimento de CIVD
pode ser prevenido se o volume sangneo for restaurado com solues
salinas balanceadas: Ringer lactato ou Soluo de Hartmann.
Se houver necessidade para perfuso de oxignio, administre o sangue to
tal ou concentrado de hemcias mais fresco que voc possuir no estoque.
4 Evite o uso de crioprecipitado e concentrado de plaquetas, a menos que o
sangramento seja incontrolvel.
Se o sangramento no for controlado, e os testes laboratoriais mostrarem
diminuio das plaquetas, fibrinognio, prolongamento do TP ou TTTPA,
reponha os fatores de coagulao e as plaquetas com:
Crioprecipitado: pelo menos 15 unidades, preparadas a partir de
doaes simples, contendo 3 a 4 g de fibrinognio no total.
Se no houver disponibilidade de crioprecipitado, administre:
Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidade a cada 4 a 6 unidades
de concentrado de hemcias, de maneira a prevenir alteraes da
coagulao resultantes do uso de concentrado de hemcias estocadas.
Se houver trombocitopenia, administre:
Concentrados de plaquetas: raramente necessrio para o controle
obsttrico de hemorragia na CIVD em mulheres com produo prvia de
plaquetas normal.
Se nenhum destes componentes sangneos estiver disponvel, administre
o sangue total mais fresco que voc possuir na geladeira (ideal no mais
que 36 horas).
5 Administre antibiticos de amplo espectro, para cobrir patgenos aerbios
e anaerbios.
10.4 Doena Hemoltica do Recm Nascido

(DHRN)
Para o tratamento do feto veja Seo 11.6: Transfuso Neonatal.
Os eritrcitos fetais podem entrar na circulao materna durante a gestao.

No entanto, sob circunstncias normais, o sangramento materno-fetal ocorre
principalmente durante a separao da placenta durante o parto. Se a me
no possuir antgenos sangneos iguais aos paternos que estejam
243
S E O 10
presentes nos eritrcitos fetais, ela pode produzir anticorpos IgG contra
estes antgenos.
Estes antgenos podem atravessar a placenta e destruir os eritrcitos,

especialmente nas futuras gestaes. Anticorpos maternos contra eritrcitos
fetais tambm podem ser derivados de uma transfuso sangnea prvia.
Somente afetaro o feto se suas clulas apresentarem este antgeno
eritrocitrio.
A Doena Hemoltica do Recm Nascido devido incompatibilidade ABO

no acomete o feto no tero, mas uma causa importante de ictercia
neonatal. Maiores detalhes sero discutidos na Seo 11.6: Transfuso
Neonatal.
A Doena Hemoltica do Recm Nascido devido incompatibilidade Rh D

uma causa importante de anemia fetal grave em pases com proporo
significativa de indivduos Rh D negativos. As mes Rh D negativas
desenvolvem anticorpos anti-Rh D (dos eritrcitos fetais), principalmente
quando ambos so do mesmo tipo ABO. Os eritrcitos fetais so
hemolisados, provocando uma grave anemia. O feto pode morrer no tero,
ou nascer com grave anemia, edema e ictercia.
Danos neurolgicos aps o nascimento podem ser causados por uma

elevao rpida na concentrao de bilirrubinas, a menos que isto seja
corrigido atravs de exsangneo-transfuso. Uma equipe de especialistas
necessria para os cuidados pr-natais e ao nascimento, tanto da grvida,
como do feto.
A DHRN devido a outros antgenos sangneos tambm pode ocorrer,

particularmente no caso de anti-c e anti-K. Estes dois anticorpos, junto
com o anti-D, podem ser causa de anemia grave intra-uterina, necessitando
de transfuses fetais.
Triagem na gravidez
Deve ser determinada a tipagem ABO e Rh D de todas as gestantes no
primeiro atendimento pr-natal, e o soro da me tambm deve ser
pesquisado quanto presena de anticorpos IgG eritrocitrios que possam
causar DHRN ou outros problemas transfusionais.
Anticorpos eritrocitrios
Se no forem detectados anticorpos no primeiro atendimento pr-natal, a
gestante deve realizar nova avaliao entre a 28 e 30 semana de gestao.
Se forem detectados anticorpos, devem ser monitorados freqentemente

os seus nveis durante a gravidez. Se houver elevao dos nveis, pode ser
um indicativo de desenvolvimento de DHRN, embora isto no confirme o
grupo sangneo do feto, nem a gravidade da hemlise.
Bilirrubinas no lquido amnitico

O nvel de bilirrubinas no lquido amnitico se apresenta como uma avaliao
indireta da gravidade da hemlise fetal.
244
OBSTETRCIA
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia pode mostrar indicaes fsicas do desenvolvimento de
anemia antes da hidrpsia fetal.
Amostra de sangue fetal

Se houver tcnicas disponveis, uma amostra de sangue fetal pode, nos
casos de dvidas, identificar diretamente o grupo sangneo e a
concentrao de hemoglobina. A transfuso intra-uterina (via cordo um-
bilical) pode ser administrada para corrigir a anemia.
Preveno de Doena Hemoltica Rh D

A preveno da Doena Hemoltica do Recm Nascido baseada no uso
de imunoglobulina anti-Rh D em mulheres Rh D negativas. A imunoglobulina
anti-Rh D previne a sensibilizao e a produo de anticorpos em mes Rh
D negativas que tiveram contato com eritrcitos Rh D positivos.
As medidas de preveno incluem:

Administrao no ps-parto de imunoglobulina anti-Rh D nas
mulheres Rh D negativas que deram luz recm nascidos Rh D
positivos.
Administrao de imunoglobulinas anti-Rh D durante a gestao,
se ocorrerem acidentes ou procedimentos.
Profilaxia pr-natal rotineira.
Profilaxia ps-parto
A medida mais comum de preveno da DHRN Rh D a profilaxia ps-
parto.
A imunoglobulina anti-Rh D administrada na dose de 500 mg/IM a mes

Rh D negativas, at 72 horas ps parto de um feto Rh D positivo.
A dose de 500 mg fornece proteo a cerca de 4 ml de eritrcitos fetais. Se

o teste de Kleihauer, ou outro realizado, demonstrar que h mais de 4 ml
de eritrcitos fetais na circulao materna, deve ser realizado um reforo
de 125 mg para cada 1 ml de eritrcitos fetais.
Profilaxia seletiva
Se ocorrerem eventos sensibilizantes ( Figura 10.10) durante a gestao,
deve ser administrada 250 mg de imunoglobulina anti-Rh D nas gestaes
at 20 semanas, e 500 mg para as gestaes acima de 20 semanas.
Profilaxia pr-natal
Ainda que no sejam detectadas hemorragias materno-fetais durante a
gravidez, ainda h risco de sensibilizao. Por esta razo, alguns pases
recomendam que toda gestante Rh D negativa deva receber profilaxia anti-
Rh D rotineiramente.
245
S E O 10
Figura 10.10: Profilaxia seletiva

PR OFILAXIA SELETIV
PROFILAXIA A DURANTE A GRA
SELETIVA VIDEZ
GRAVIDEZ
Procedimentos durante a gravidez:

Amniocentese
Cordocentese
Amostra do vilo corinico
Aborto incompleto
Aborto (especialmente nos casos teraputicos)
Hemorragia anteparto (placenta prvia, descolamento prematuro de pla-
centa)
Trauma abdominal
Verso ceflica externa
bito fetal
Gravidez mltipla
Cesrea
Gravidez ectpica
H duas opes que parecem ser igualmente efetivas no esquema intra-

muscular:
1 500 mg entre a 28 e 30 semana.
2 Uma dose maior mais tardia: 1200 mg no incio do terceiro

trimestre.
Transfuso intra-uterina
Se houver deteco de anticorpos precocemente na gravidez, e se houver
disponibilidade, encaminhar a paciente para um centro de referncia.
ATIVIDADE 31
Qual o protocolo local para gestantes com anti-Rh D ou outro anticorpos?
So utilizados rotineira e adequadamente? A imunoglobulina Rh D est
disponvel em sua unidade obsttrica?
Se voc acreditar que os procedimentos utilizados sejam inadequados ou

inefetivos, converse com a equipe e identifique maneiras de melhorar o
seguimento. Desenvolva um novo protocolo junto equipe que trabalhe
com cuidados pr-natais, e fornea treinamento para assegurar o
seguimento dos novos protocolos.
246
11
Pediatria e neonatologia
Pontos chave
1 A pre veno e o tr
preveno at
trat ament
amentoo precoce da anemia so de impor
atament tncia vit
importncia al na
vital
es tr atgia de reduo das necessidades tr
tratgia
estr ansfusionais em crianas.
transfusionais
2 Se ocorrer hipxia, mesmo com uma resposrespostta compensatria normal, h

necessidade de cuidados de supor suportte imediat o. Se a criana continuar
imediato.
clinicament
clinicamentee instvel, uma tr
instvel, ansfuso pode ser necessria.
transfuso
3 A deciso de tr ansfundir no de
transfundir ve ser baseada soment
deve somentee no nvel de
hemoglobina, mas ttambm
ambm numa av aliao cuidadosa das condies
avaliao
clnicas da criana.
4 Nos pacient
pacientes es com risco de sobrecar
sobrecargaga cir culatria, a tr
circulatria, ansfuso de
transfuso
concentr ado de hemcias pref
concentrado ervel em relao ao sangue ttot
prefervel ot al. Se possvel
otal.
deve-se utilizar bolsas de sangue peditricas par
deve-se paraa diminuir a exposio a
doadores mltiplos.
5 Em algumas condies, ttais

ais como hemoglobinopatias (anemia ffalcifalciforme e
alciforme
talassemia) tr ansfuses eritr ocitrias repetidas
transfuses eritrocitrias repetidas podem es
estt ar indicadas.
6 H poucas indicaes par paraa tr ansfuso de plasma fresco congelado. O uso

transfuso
inapr opriado e inef
inapropriado inefeetivo pode tr ansmitir HIV e hepatit
transmitir e, de
hepatite, vendo ser eevit
devendo vit ado.
vitado.
247
S E O 11
Introduo
A incidncia de anemia grave entre crianas mais novas varia em todo o
mundo. Em reas onde haja prevalncia de deficincias nutricionais,
malria, infeces helmnticas e hemoglobinopatias, as crianas possuem
maior chance de desenvolver anemia grave. Conseqentemente,
transfuses sangneas so mais comuns em crianas nessas reas.
Estudos nos hospitais do Oeste e Leste da frica mostraram que as crianas
recebem 45 a 60% de todas as transfuses sangneas, e mais de 30%
das admisses peditricas so para tratamento de anemia grave.
Em muitas reas, a prevalncia de infeces transmissveis por transfuso,

tais como HIV, hepatite e Doena de Chagas, alta entre os doadores de
sangue. O uso freqente de transfuses sangneas nessas regies tem
feito da transfuso um modo de disseminao da infeco HIV em crianas.
Um estudo realizado na frica um ano aps a implementao do teste de
HIV indica que 25% das infeces por HIV em crianas ainda so atribudas
transfuso sangnea. O uso apropriado de sangue seguro, com qualidade
assegurada, uma importante maneira de reduzir a transmisso de HIV e
outros agentes infecciosos.
Esta seo focaliza principalmente a anemia em crianas. Veja a Seo 3:

Anemia e a Seo 9: Medicina Geral como material auxiliar. Tambm veja a
Seo 12: Cirurgia e Anestesia e a Seo 13: Trauma e Cirurgia de Urgncia
para um guia de cirurgia, trauma e perda sangnea aguda.
Objetivos do estudo
1 Identificar as principais causas de anemia em crianas na sua
rea.
2 Selecionar os testes diagnsticos importantes daqueles que

estejam disponveis, e o conhecimento de quando e como podem
auxiliar na avaliao da anemia em crianas.
3 Reconhecer os sinais clnicos da resposta compensatria normal

anemia crnica em crianas, e os sinais de descompensao
que possam tornar a transfuso necessria.
4 Reconhecer as indicaes clnicas para transfuso, e quando

prescrev-la.
5 Sugerir maneiras de melhorar o uso de produtos sangneos para

pacientes peditricos em seu hospital ou clnica.
248
PEDIATRIA E NEONATO LOGIA
11.1 Anemia peditrica

A anemia em crianas definida como a reduo da concentrao de
hemoglobina, ou volume eritrocitrio, abaixo dos valores normais de crianas
saudveis.
Os valores normais de hemoglobina e hematcrito diferem de acordo com

a idade da criana. A concentrao de hemoglobina em crianas nascidas
a termo aproximadamente 18,0 g/dl. Todas as crianas possuem uma
diminuio normal fisiolgica da hemoglobina durante os trs primeiros
meses de vida.
A mdia de concentrao de hemoglobina em crianas saudveis de 3

meses aos 6 anos de 11,0 a 12,0 g/dl. Dos 7 aos 13 anos, de 13,0 g/dl.
Os nveis de hemoglobina em crianas saudveis acima de 14 anos devem
ser os mesmos que dos adultos.
De acordo com o critrio da OMS, as crianas so consideradas anmicas

se a sua concentrao de hemoglobina estiver abaixo dos nveis mostrados
na figura 11.1.
Figura 11.1: Critrio para anemia

em crianas Idade Concentr ao de hemoglobina (g/dl)
Concentrao
Sangue de cordo (nascimento) 16,5

Dia 1 (neonato) 18,0
1 ms 14,0
3 meses 11,0
6 meses 6 anos 12,0
7 a 13 anos 13,0
> 14 anos mesma do adulto, conforme sexo
Causas de anemia em crianas

A anemia por si s no um diagnstico, mas o efeito de diversas condies
patolgicas. Uma criana com anemia pode ser afetada por uma ou mais
causas, como mostra a Figura 11.2. Cada uma deve ser tratada.
Crianas muit
muitoo no
novvas so de maior risco parparaa anemias gr aves. A maioria das
graves.
tr ansfuses peditricas so adminis
transfuses tr
administr adas a crianas com menos de 3 anos.
tradas
Is
Istto se de ve a uma combinao de ffat
deve at ores que ocorre dur
atores ant
antee a ffase
durant ase de
cresciment
crescimentoo rpido, quando o volume sangneo es t em expanso:
est
DieDiettas pobres em fferr
err
erroo
Inf eco crnica ou recorrent
Infeco recorrentee
Episdios hemolticos de vido malria
devido
Uma criana com anemia grave com outra patologia, como infeco aguda,
possui um risco alto de mortalidade. Assim como o tratamento da anemia,
249
S E O 11
importante verificar e tratar outras condies como diarrias, pneumo-

nia e malria.
Figura 11.2: Causas de anemia em

crianas CAUS AS DE ANEMIAS EM CRIANAS
USAS
Diminuio da pr oduo normal de eritrcit

produo os
eritrcitos
Deficincias nutricionais devido a ingesta ou absoro insuficiente (ferro,
folato, vitamina B12)
Infeco por HIV
Doena crnica ou inflamatria
Envenenamento
Doena renal crnica

Neoplasia (leucemia, invaso de medula ssea)
Aument
Aumentoo da des truio de eritrcit
destruio os
eritrcitos
Malria
Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemia)

Deficincia de G6PD
Incompatibilidade ABO e Rh D no recm nascido
Doenas auto-imunes
Esferocitose
Per da de eritrcit
erda os
eritrcitos
Infeco por ancilstomo
Trauma agudo
Cirurgia
Coleta de amostras de sangue repetidas (particularmente em crianas

hospitalizadas)
Deficincias nutricionais
Mesmo quando grave o suficiente para causar anemia, as deficincias
nutricionais geralmente no causam uma necessidade transfusional. No
entanto, podem afetar a capacidade da criana em responder ou compensar
uma posterior reduo na concentrao da hemoglobina, como por exemplo,
devido a uma hemorragia ou hemlise aguda.
Anemia ferropriva
A def icincia de fferr

deficincia err
erroo a causa mais impor
importtant
antee de anemia em ttodo
odo o mundo.
Es tima-se que 50% das crianas dos pases em desenvolviment
Estima-se desenvolvimentoo possuam
anemia fferr
err opriv
erropriv a.
opriva.
A anemia ferropriva ainda mais alta em diversos pases em

desenvolvimento. O leite materno contm a quantidade ideal de nutrientes
para a criana, e a amamentao uma das medidas mais importantes
que assegure que a criana permanea saudvel.
250
At os 4 a 6 meses de vida, o leite materno pode ser a nica refeio ou

lquido que a criana necessite. Bebs que forem amamentados por mais
de 4 a 6 meses necessitam de outros alimentos que contenham ferro e
vitamina C, como pur de vegetais cozidos e frutas cruas. Uma alternativa
a suplementao diettica com frmulas fortificadas com ferro e alimentos
infantis, que fornecem 1 mg/ kg/ dia de ferro elementar. O alto custo limita
o uso destes produtos em algumas reas.
Embora os alimentos locais freqentemente possam prover nveis

necessrios de ferro, a terapia de complementao de ferro deve ser
considerada no tratamento de crianas com anemia, mesmo se uma outra
causa primria (como a malria ou infeco helmntica) for identificada.
A anemia ferropriva pode ser tratada efetivamente com o uso de sulfato

ferroso, 15 mg/ kg/ dia (equivalente a 3 mg/ kg/ dia de ferro elementar).
Deve ser continuado por trs meses, ou pelo menos um ms aps a
normalizao do nvel de hemoglobina. Injees com ferro no resultam
numa resposta mais rpida ou superior do ferro administrado oralmente.
As preparaes de ferro com outras vitaminas ou suplementos aumenta o
custo do tratamento, e a sua eficcia no foi comprovada.
importante reavaliar o nvel de hemoglobina da criana aps o tratamento,

para verificar se a terapia foi eficaz.
Outras deficincias nutricionais

A ingesto inadequada de folato, vitamina B12, vitamina C e vitamina A
tambm pode contribuir para o quadro de anemia na criana. Geralmente,
as deficincias nutricionais so causadas por dietas inadequadas,
freqentemente pioradas por infeces como diarria, que podem
comprometer a absoro dos nutrientes no futuro.
Quando a anemia pode ter mltiplas causas, e uma deficincia nutricional

especfica no pode ser diagnosticada, a criana deve ser tratada para as
causas mais comuns de anemia em seu ambiente.
Esto indicados testes teraputicos com ferro, folato e vitamina B12, ou a

combinao destes. A resposta hematolgica da criana (hemoglobina,
hematcrito e contagem de reticulcitos) deve ser monitorada.
Infeces que causem anemia

Malria
Em reas endmicas, a malria uma causa impor

importtant
antee de anemia gr ave em
grave
crianas.
A malria causa aumento da destruio de eritrcitos, e as crianas mais

novas que ainda no desenvolveram imunidade ao parasita so de maior
risco. Alm disso, o uso continuado de cloroquina nas reas com alta
prevalncia de P. falciparum resistente cloroquina pode resultar em
parasitemia persistente, e aumento do risco de anemia grave.
251
S E O 11
O reconhecimento precoce, e o tratamento da infeco e qualquer

complicao associada, pode fazer a diferena, uma vez que a morte pode
ocorrer em 48 horas.
A figura 9.11 na pgina 195 sumariza o tratamento clnico da malria,

incluindo a indicao para transfuso. O regime de tratamento deve ser
feito de acordo com os padres locais de resistncia.
Outras doenas infecciosas

Infeco bacteriana ou viral crnica ou recorrente podem levar a uma
diminuio na produo de eritrcitos. Helmintos e outras infeces
parasitrias, como a ancilostomose, podem aumentar a perda sangnea.
A infeco por HIV est associada a anemia, neutropenia, trombocitopenia
e pancitopenia. O tratamento do HIV com zidovudine (AZT) tambm pode
ser causa de anemia. Trat-la como anemia ferropriva.
Preveno de anemia em crianas

As medidas mais efetivas e custo-efetivas de preveno da mortalidade
associada a anemias e o uso de transfuses sangneas para prevenir
anemia grave so:
Deteco precoce da anemia
Tratamento efetivo e profilaxia das causas subjacentes da anemia
Monitorizao clnica da criana com anemia leve e moderada.
As estratgias para prevenir a anemia incluem:
1 Preveno da deficincia de ferro na gravidez, atravs da

suplementao rotineira com comprimidos orais de ferro.
2 Educao materna em todas as visitas para a me e o feto,

incluindo:
Higiene (sanitrios, lavagem das mos, uso de gua filtrada
ou fervida)
Nutrio (alimentos ricos em cido ascrbico e ferro)
Uso de mosquiteiros (particularmente impregnados com
inseticidas)
Preveno e tratamento de doenas febris.
3 Verificao da hemoglobina/hematcrito nos atendimentos

clnicos, principalmente quando se suspeitar de malria.
4 Identificao precoce da anemia, e incio do tratamento efetivo.
5 Fortificao dos alimentos com ferro.
6 Tratamento rpido e efetivo da malria a nvel de cuidados

primrios, e medidas da comunidade, como controle de malria.
252
ATIVIDADE 32
Quais programas de preveno da anemia grave em criana existem em

sua localidade? So efetivos?
Identifique as pessoas que possam ser envolvidas no planejamento de
novas estratgias para preveno da anemia, e discuta como podem ser
melhoradas.
11.2 O tratamento de anemias em crianas
Avaliao clnica
A avaliao clnica do grau da anemia deve ser apoiada por uma
determinao confivel da hemoglobina ou hematcrito.
Um mtodo rpido, barato e de fcil reproduo para pesquisar anemia
em crianas atendidas ambulatorialmente fundamental. Os testes
diagnsticos simples mostrados na Figura 11.3 podem auxiliar no
diagnstico da causa da anemia. Veja tambm a Seo 9.1: Anemia.
Figura 11.3: Investigao

laboratorial de casos de anemias
Tes
estte labor at
laborat orial
atorial Pr opsit
opsitoo
Propsit
em crianas
Concentrao de hemoglobina Diagnstico de presena de
ou hematcrito anemia, e resposta ao tratamento
Esfregao sangneo Diagnstico de malria, e ajuda na

determinao do tipo de anemia
Protoparasitolgico Avaliar a presena de parasitas
Contagem de reticulcitos Aumento dos nveis de reticulcitos

sugere anemia hemoltica
ATIVIDADE 33
Estudo de caso
Um menino de 2 anos de idade acaba de ser admitido na enfermaria de
seu servio, vindo do ambulatrio com diagnstico de anemia. Como o
departamento ambulatorial estava muito ocupado, o paciente foi admitido
sem qualquer exame laboratorial.
1 O que a histria familiar e mdica pode elucidar?
2 Quais os elementos do exame fsico que devem ser observados?
3 Quais as causas de anemia so prevalentes nessa localidade que

necessitem de investigao?
253
S E O 11
Tratamento da anemia em crianas

Anemia compensada
O corpo normalmente compensa a anemia crnica pelos mecanismos
descritos na Seo 3: Anemia. Nas crianas, assim como nos adultos, baixos
nveis de hemoglobina freqentemente so tolerados com pouca ou
nenhuma sintomatologia, principalmente se a anemia se desenvolve em
semanas ou meses.
O tratamento de uma criana estvel clinicamente com anemia compensada

requer:
1 Tratamento de suporte
2 Monitorizao de descompensao clnica ou piora da anemia
3 Tratamento da causa-base da anemia
4 Reconhecimento, investigao e tratamento de outras doenas e
febre.
A Figura 11.4 mostra os sinais vitais normais a cada idade.
Figura 11.4: Sinais vitais normais Idade Freqncia Freqncia cardaca

conforme a idade
respiratria no repouso
Normal Normal Mdia

RN (termo) 40 15 70-190 125
1-11 m 31 8 120-160 80
1-5 anos 25 4 110-130 80
6-10 anos 21 3 90-110 70
11-15 anos 19 3 80-110 60
> 16 anos 17 3 75-95 55
ATIVIDADE 34
Estudo de caso ( continuao)

A me leva a criana clnica, devido a uma histria de febre e diarria h
2 dias. Voc encontra ao exame fsico os seguintes achados:
Paciente est alerta e sem doena aparente
Conjuntiva e palmas plidas
Freqncia cardaca: 150
Freqncia respiratria: 30
Presso sangnea: 90/60

Temperatura: 38,6C
Preenchimento capilar ativo
Sem roncos, batimentos de asa do nariz, ou tiragem intercostal
Sem cianose
Fgado no palpvel
Mucosas desidratadas.
1 Quais investigaes voc necessita?

2 O que faria depois?
254
Muitos fatores podem precipitar a descompensao de uma criana
anmica e produzir uma hipxia tecidual com risco de vida. A Figura 11.5
sumariza os sinais clnicos, e as possveis causas de descompensao.
Figura 11.5: Sinais clnicos de Anemia compensada

anemia compensada e
descompensada em crianas
Uma criana com anemia compensada pode ter:
Aumento na freqncia respiratria
Aumento na freqncia cardaca
Mas tambm estar:

Alerta
Capaz de beber e amamentar
Normal, respirao calma, sem movimento abdominal
Movimento torcico mnimo
Causas de descompensao
Aumento da necessidade Reduo adicional na
de oxignio: oferta de oxignio:
Infeco Perda sangnea aguda
Dor Pneumonia
Febre
Exerccio
Sinais precoces
Respirao difcil e rpida, com retrao intercostal, subcostal e supra-
esternal (distrbio respiratrio)
Aumento do uso da musculatura abdominal durante a respirao
Batimento da asa do nariz
Dificuldade de alimentao
Sinais de descompensao aguda

Expirao forada (roncos) / distrbio respiratrio
Alteraes no estado mental

Diminuio dos pulsos perifricos
Falncia cardaca congestiva
Hepatomegalia
Perfuso perifrica ruim (preenchimento capilar maior que 2 segundos)
Uma criana com esses sinais clnicos necessita de tratamento urgente, com
alto risco de vida, devido insuficiente capacidade de transporte de oxignio.
255
S E O 11
O tratamento de suporte imediato necessrio se a criana estiver

gravemente anmica com:
Dificuldade na alimentao
Insuficincia cardaca congestiva
Alteraes no estado mental
As crianas gravemente anmicas, ao contrrio do que se acredita,

raramente evoluem para insuficincia cardaca congestiva, e a dispnia se
deve acidose. Quanto mais doente a criana, mais rapidamente sero
necessrias transfuses sangneas.
A Figura 11.6 sumariza o tratamento da anemia grave em crianas

descompensadas.
Figura 11.6: Manejo da anemia

(grave descompensada) em TRA
TRATTAMENT
AMENTOO DE SUPOR TE
SUPORTE
crianas
1 Posicione a criana e vias areas para melhorar a ventilao: p.ex. sentada
2 Fornea alta concentrao de oxignio para aumentar a oxigenao
3 Colete amostras sangneas para testes de compatibilidade, estimativa de
hemoglobina e outros testes importantes
4 Controle a temperatura ou febre de maneira a reduzir a demanda de oxignio:
Esfriamento com compressas molhadas
Uso de antipirticos: paracetamol.
5 Trate a sobrecarga volumtrica e insuficincia cardaca com diurticos: p.

ex. furosemida, 2 mg/kg por via oral, ou 1mg/kg intravenoso com dose
mxima de 20 mg/24 horas
A dose pode ser repetida se os sinais de insuficincia cardaca persistirem.
6 Tratar a infeco bacteriana aguda ou malria
REA
REAVVALIAO
1 Reavalie antes de administrar sangue, pois a criana geralmente se

estabiliza com diurticos, posicionamento e oxignio
2 Avalie clinicamente a necessidade de se aumentar a capacidade de
transporte de oxignio.
3 Verifique a concentrao de hemoglobina, para determinar a gravidade da
anemia
Transfuso
Estudos prospectivos de anemias graves em crianas na frica mostram
que a transfuso somente estava associada ao aumento na sobrevida de
crianas com Hb abaixo de 5-6 g/dl e sinais clnicos de comprometimento
cardaco ou respiratrio.
256
A despeito da transfuso, crianas com anemia crnica grave possuem

alto risco de bito. Num estudo com crianas hospitalizadas no Qunia,
30% das crianas com hemoglobina abaixo de 5,0 g/dl faleceram em at 2
meses da hospitalizao.
A deciso de se tr ansfundir no de
transfundir ve ser baseada soment
deve somentee na concentr ao de
concentrao
hemoglobina, mas ttambm
ambm na av aliao cuidadosa das condies clnicas da
avaliao
criana.
A necessidade de transfuso deve ser analisada com grande cuidado em

cada criana, levando-se em conta a concentrao de hemoglobina e as
condies clnicas.
Tanto a avaliao clnica e laboratorial so essenciais. Uma criana com

anemia moderada e pneumonia tem mais necessidade de aumentar a
capacidade de transporte de oxignio que uma criana com menor
concentrao de hemoglobina, porm estvel.
Se a criana estiver estvel, monitorada e tratada efetivamente para outras

condies, tais como infeco aguda, a oxigenao pode melhorar sem a
necessidade de transfuso.
A Figura 11.7 mostra as situaes nas quais a transfuso geralmente

indicada para crianas com anemia grave (descompensada).
Figura 11.7: Indicaes de INDIC AES DE TRANSFUSO

INDICAES
transfuso para crianas com
anemia grave (descompensada)
1 Concentrao de hemoglobina menor ou igual a 4 g/dl (ou hematcrito de
12%), qualquer que seja a condio clnica do paciente.
2 Concentrao de hemoglobina de 4- 6g/dl (hematcrito 13-18%), se houver
as seguintes condies clnicas:
Sinais clnicos de hipxia:
Acidose (geralmente causando dispnia)
Perda da conscincia
Hiperparasitemia (>20%).
A Figura 11.8 mostra os procedimentos nas transfuses peditricas.
ATIVIDADE 35
Estudo de caso (continuao)
A enfermeira procura voc s 2:00 horas, pela dificuldade respiratria no
paciente. Voc vai avaliar e encontra uma criana com:
Respirao difcil
Freqncia cardaca: 190 bpm
Temperatura: 40C
Preenchimento capilar: 2 segundos
Fgado: 3 cm abaixo do rebordo costal
Concentrao de hemoglobina: 4.8 g/dl
Estertores em ambos os pulmes.
257
S E O 11
Figura 11.8: Procedimento para transfuso peditrica.
PROCEDIMENT
PROCEDIMENT O TRANSFUSION
OCEDIMENTO AL
TRANSFUSIONAL
1 Se for necessria a transfuso, administre sangue de maneira que a criana fique clinicamente estvel.
5 ml/kg de hemcias, ou 10 ml/kg de sangue total geralmente so suficientes para aliviar de forma rpida a
diminuio da capacidade de transporte de oxignio. Isto aumentar a concentrao de hemoglobina
aproximadamente 2 a 3 g/dl, a no ser que haja continuao do sangramento e da hemlise.
2 Utilize bolsas peditricas para controlar o volume e a velocidade de infuso (Figuras 11.9 e 11.10).
3 Embora a infuso rpida de fluidos aumente o risco de sobrecarga volmica e insuficincia cardaca, administre
os primeiros 5 ml/kg de hemcias para aliviar os sinais agudos de hipxia tecidual. O restante da transfuso
deve ser administrado lentamente: 5 ml/kg de hemcias acima de 1 hora.
4 Administrar furosemida 1 mg/kg, ou 0.5 mg/kg atravs de injeo lenta EV, numa dose mxima de 20 mg/kg
se o paciente estiver predisposto a desenvolver insuficincia cardaca e edema pulmonar. No injete o
medicamento na bolsa de sangue.
5 Monitore os seguintes sinais durante a transfuso:
Insuficincia cardaca
Febre
Taquipnia
Hipotenso
Reaes transfusionais agudas

Choque
Hemlise (ictercia, hepatoesplenomegalia)
Sangramento devido CIVD.
6 Reavaliar a hemoglobina ou hematcrito do paciente, e a condio clnica depois da transfuso.

7 Se o paciente ainda estiver anmico, com sinais clnicos de hipxia ou nvel crtico de hemoglobina, administre
uma segunda transfuso de 5 a 10 ml/kg de hemcias, ou 10 a 15 ml/kg de sangue total.
PRECAUO
PRECA
1 O volume de fluido na transfuso de sangue total pode precipitar ou piorar a insuficincia cardaca. 5 ml/kg de
hemcias fornecem a mesma capacidade de transporte que 10 ml/kg de sangue total e contm menos protena
plasmtica e fluido para sobrecarga circulatria. Uma transfuso de eritrcitos prefervel ao sangue total no
paciente com risco de sobrecarga volmica.
2 Reduza o nvel de contaminao bacteriana
Nunca reutilize a bolsa de sangue que j tenha sido aberta
Mantenha a bolsa de sangue entre 2 a 6C antes da transfuso

Complete a transfuso dentro de 4 horas de seu incio
Nunca inicie a transfuso de uma bolsa que tenha sido retirada do refrigerador h mais de 30 minutos.
258
1 O que pode ter descompensado este paciente?

2 O que voc faria aps a avaliao?
Quatro horas mais tarde, a transfuso est ocorrendo, o paciente
parece mais confortvel, e os sinais vitais esto estabilizados, exceto
uma pequena taquicardia. tarde, voc est muito cansado e
querendo dormir. A enfermeira conta que no administrou a
transfuso sangnea e que no se sente confortvel para monitorar
a transfuso sem instrues.
3 Como voc a orientaria para observaes durante a transfuso?
4 Quais as condies para que ela imediatamente o contate?
Mais tarde, o paciente est parecendo muito melhor:
Perfuso: boa
Conjuntiva: rsea
Sinais vitais: estveis

Temperatura: 38C
Dois episdios diarricos desde a manh.
5 Voc necessita de outros testes diagnsticos? Quais?
Procedimentos especiais durante a transfuso

peditrica e neonatal
As crianas necessitam de pequenas transfuses e, quando possvel,
equipamentos especialmente desenhados e doses apropriadas devem ser
providenciados e utilizados.
Nunca reutilize uma unidade adulta de sangue para um segundo paciente

peditrico, devido ao risco de bactrias entrarem na bolsa durante a primeira
transfuso e proliferarem-se enquanto o sangue estiver fora do refrigerador.
Bolsas de sangue peditricas

Como o total de sangue transfundido a cada episdio pequeno, uma
unidade de sangue pode ser dividida em diversas bolsas satlites menores,
com aproximadamente 50 a 100 ml, permitindo desta maneira, que sejam
administradas mltiplas transfuses a partir de uma nica doao.
Este mtodo pode auxiliar a reduzir o risco de infeco, uma vez que o
paciente recebe diversas transfuses de um nico doador. O plasma fresco
congelado tambm pode ser preparado em bolsas satlites peditricas
com o mesmo benefcio. A Figura 11.9 mostra um exemplo de bolsa
peditrica.
Equipos de infuso
Crianas menores necessitam de pequenos volumes de fluidos, e podem
sofrer facilmente de sobrecarga circulatria, se a infuso no for bem
controlada.
259
S E O 11
Figura 11.9: Bolsa de sangue

peditrica
Se possvel, utilize o equipo de infuso prprio para controlar melhor a

velocidade e o volume infundido. Dois exemplos so mostrados na Figura
11.10.
Figura 11.10: Exemplos de

equipos de infuso peditricos
Aps a fase aguda

Deve-se continuar o tratamento da anemia aps a transfuso para auxiliar
a recuperao hematolgica. O paciente deve utilizar as medicaes
adequadas para o tratamento da anemia (Seo 9: Medicina Geral). A
profilaxia de malria, e a terapia com ferro deve ser considerada uma rotina
em reas nas quais estas condies so comuns.
11.3 Transfuso peditrica em situaes

clnicas especiais
Anemia falciforme e talassemia

Para maiores detalhes, veja a Seo 9.8: Distrbios Congnitos da
Hemoglobina.
260
Anemia falciforme
Crianas com anemia falciforme no desenvolvem seus sintomas at a
idade de 6 meses de vida. Nesta idade, a maioria da hemoglobina fetal j
foi substituda pela hemoglobina falcmica (HbS). No so necessrias
transfuses para corrigir os nveis de hemoglobina, pois devido ao desvio
da curva de dissociao da hemoglobina para a direita, a afinidade pelo
oxignio baixa, e a liberao tecidual fica adequada na ausncia de cri-
ses (veja a Figura 2.12). Depois dos 6 meses, os falcmicos possuem
grandes perodos assintomticos, pontuados com crises.
O principal objetivo do tratamento prevenir as crises atravs das medidas

mostradas na Figura 11.11.
PREVENO DE CRISES FFAL

ALCMIC
ALCMIC AS
CMICAS
1 Administrao por longos perodos de profilaxia contra infeces

bacterianas:
Penicilina EV At 1 ano 62,5 mg/dia
1-3 anos 125 mg/dia
> 3 anos 250 mg/dia
2 Vacinao contra infeco pneumoccica.
3 Tratamento precoce das infeces.
4 Administrao de 1 a 5 mg de cido flico ao dia.
5 Manuteno da hidratao por administrao de fluidos oral, nasogstrico
ou intravenoso durante os episdios de vmitos e diarria.
TRA
TRATTAMENT
AMENTOODAS CRISES
DAS
1 Manuteno da hidratao com fluidos oral, nasogstrico ou intravenoso.
2 Administrao de oxignio suplementar por mscara para manter

oxigenao adequada.
3 Alvio imediato e efetivo da dor.
4 Administrao de antibiticos:
Sem causa identificada, antibitico de amplo espectro: por exemplo,
amoxacilina 125 500 mg/ 3 vezes ao dia
Com causa identificada, administrao do antibitico mais especfico
possvel.
5 Transfuso ou exsangneo-transfuso.
A exsangneo-transfuso est indicada no tratamento das crises veno-

oclusivas e priapismo que no responderam infuso isolada de lquidos
(veja Figura 11.16 na pgina 269 para clculos).
Talassemia
A talassemia um dos problemas mais importantes de sade pblica do
Mediterrneo, Oriente Mdio e sudeste da sia. muito difcil manter estas
261
S E O 11
crianas num estado timo de sade e, freqentemente, o tratamento no

est disponvel nas reas onde seja mais necessrio.
Crianas com talassemia, ao contrrio daquelas com anemia falciforme,

no podem manter a oxigenao tecidual, e precisam da correo dos nveis
de hemoglobina com transfuses regulares. A anemia resultado mais de
eritropoiese inefetiva do que de hemlise.
Algumas crianas com a forma menos grave da doena podem sobreviver

sem tratamento (Seo 9.8: Distrbios Congnitos da Hemoglobina), mas
possuem uma anemia grave e crnica, com fcies mongolide e
deformidades esquelticas, devido expanso da medula ssea.
Nas formas mais graves, a sobrevida prolongada at o final da

adolescncia, atravs de transfuses regulares. A restrio ocorre quando
houver sobrecarga de ferro derivado das hemcias transfundidas, que
provoca problemas endcrinos e hepticos, podendo evoluir para disfuno
cardaca, uma das maiores causas de morte.
A sobrecarga de ferro somente pode ser prevenida atravs do tratamento

regular com agentes quelantes como a desferrioxamina, que mais eficiente
se administrada na forma parenteral (veja pgina 213, Figura 9.23). H
alguns agentes quelantes orais que ainda no foram comprovados serem
to efetivos quanto a desferrioxamina.
Em pases desenvolvidos, a estratgia mais comum a triagem da

populao e identificao dos casais portadores, associada opo de se
interromper a gestao do feto acometido. essencial um correto
aconselhamento e processo educacional nas populaes onde existam altas
taxas de portadores e que a doena seja freqente.
Patologias malignas
Veja a Seo 9: Medicina Geral. A leucemia e outras patologias malignas
podem causar anemia e trombocitopenia. Se uma criana necessitar de
mltiplas transfuses durante um longo perodo, o diagnstico de patologia
maligna deve ser considerado. Um hemograma completo o primeiro teste
laboratorial essencial.
O tratamento com quimioterapia freqentemente causa anemia grave e
trombocitopenia. Estas crianas necessitam de transfuses repetidas de
concentrado de hemcias e plaquetas por diversas semanas, durante e
aps o perodo de quimioterapia, at que a recuperao da medula ssea
ocorra.
11.4 Distrbios de sangramento e coagulao

Veja a Seo 9.9: Distrbios de Sangramento e Transfuso.
Distrbios da hemostasia devem ser suspeitados numa criana com histria

de problemas de sangramento. Crianas com problemas de coagulao
(como a hemofilia) podem sofrer de episdios de sangramento interno nas
262
articulaes e nos msculos, bem como equimoses e hematomas. Crianas

com baixa contagem de plaquetas ou defeitos de funo plaquetria
apresentam mais petquias mltiplas e pequenas equimoses, e
sangramento de mucosas ( boca, nariz, gastrointestinal).
Distrbios congnitos
Veja a Seo 9.10: Distrbios Congnitos de Sangramento e de Coagulao
para a Hemofilia A, Hemofilia B e Doena de von Willebrand.
Distrbios adquiridos
Deficincia de vitamina K no neonato
Uma diminuio transitria dos fatores da coagulao dependentes de
vitamina K (II, VII, IX, X) ocorre normalmente entre 48 a 72 horas aps o
nascimento, com retorno gradual aos nveis normais entre os 7 a 10 dias
de vida. A administrao profiltica de 1 mg de vitamina K lipossolvel ao
nascimento previne a doena hemorrgica do recm nascido a termo, e na
maioria dos prematuros. No entanto, a despeito da profilaxia, alguns
prematuros e outros recm nascidos a termo podem desenvolver a doena
hemorrgica do recm nascido. Filhos de mes que recebam drogas
anticonvulsivantes (fenobarbital e fenitona) apresentam um risco
aumentado. Uma criana afetada possui prolongamento do TP e do TTPA,
com nveis plaquetrios e de fibrinognio normais.
Sangramentos em recm nascidos como resultante de deficincia de fatores

de coagulao dependentes de vitamina K devem ser tratados com 1 a 5 mg
de vitamina K intravenosa. A transfuso de plasma fresco congelado pode
ser necessria para corrigir tendncia a sangramentos clinicamente
importantes.
Um distrbio mais tardio (uma semana aps o nascimento) freqentemente

est associado m-absoro de vitamina K. Pode ser devido m-
absoro intestinal ou doena heptica. Pode ser tratado com administrao
de vitamina K solvel em gua, na forma oral.
11.5 Trombocitopenia
Uma contagem normal de plaquetas em neonatos de 80.000 a 450.000/mm3.
Depois de uma semana de vida, alcana os nveis do adulto de 150.000 a
400.000/mm3. Contagens inferiores a estes valores so consideradas como
trombocitopenia.
As causas de trombocitopenia em crianas so mostradas na Figura 11.12.
Tratamento da trombocitopenia
O paciente com trombocitopenia apresenta sangramento tpico com
petquias, hemorragias retinianas, sangramento gengival, e em locais de
puno.
263
S E O 11
Figura 11.12: Causas de

trombocitopenia em crianas e CAUSAS DE TR
USAS OMB
TROMB OCIT
OMBOCIT OPENIA
OCITOPENIA
crianas
Infeces: rubola congnita, CMV, toxoplasmose, sfilis, infeco
bacteriana neonatal, principalmente sepsis grave.
Hipxia grave
Prematuridade ( menos que 1500 g)
Induzida por drogas (fenitona, carbamazepina, sulfonamida, cotrimoxazole,
cloranfenicol)
Prpura trombocitopnica idioptica
Sndrome hemoltica urmica
Anticorpos maternos atravessando a barreira placentria e agindo contra
antgenos plaquetrios fetais ( trombocitopenia neonatal alo-imune)
Defeitos congnitos na produo ou na funo plaquetria
O tratamento da trombocitopenia varia de acordo com a causa. A prpura

trombocitopnica idioptica geralmente auto-limitada, mas pode ser
tratada com gamaglobulina e corticosterides. A transfuso de sangue e
de plaquetas pode ser indicada nos casos de hemorragia com risco de
vida.
No casos de trombocitopenia neonatal, o uso de imunoglobulina pode ser

benfico. Se disponvel, a transfuso com plaquetas compatveis efetiva
(por exemplo: plaquetas lavadas e coletadas da prpria me).
Transfuso de plaquetas em sangramentos devido

trombocitopenia.
O objetivo da terapia controlar ou interromper o sangramento. A resposta
clnica mais importante que a contagem plaquetria.
A Figura 11.13 mostra os padres de dose e administrao dos

concentrados de plaquetas.
Transfuso profiltica de plaquetas

Muitos clnicos adotam padres similares transfuso de adultos nos
neonatos. Num paciente estvel trombocitopnico, sem evidncia de
sangramento, a transfuso de plaquetas est indicada quando a contagem
estiver menor que 10.000/mm3, valor em que possa ocorrer sangramento
espontneo. Alguns clnicos so favorveis a um gatilho mais alto, em torno
de 20.000/mm3 nos pacientes estveis. Se o paciente estiver febril ou
infectado, um gatilho de 20 a 50.000/mm3 pode ser apropriado.
264
Figura 11.13: Guia de transfuso

de concentrados de plaquetas em TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUET
PLAQUET AS
QUETAS
crianas e neonatos
Dose de cada unidade:
unidade Concentrados de plaquetas a partir de uma unidade de
sangue total um doador (450 ml) contm cerca de 60 x 109/L de plaquetas
Dose Volume Concentr ado

Concentrado
de plaque
plaquettas
< 15 kg 1 CP 30-50 ml 60 x 109/L
15 a 30 Kg 2 CP 60-100 ml 120 x 109/L
> 30 Kg 4 CP 120-400 ml 240 x 109/L
* Para crianas, o banco de sangue pode remover parte do plasma antes da

transfuso
ADMINIS TRAO DE CONCENTRADOS DE PLA

ADMINISTRAO QUET
PLAQUET AS
QUETAS
1 Transfundir imediatamente o concentrado de plaquetas
2 No manter no refrigerador
3 Utilizar equipo padro novo para infuso, preenchido com salina.
11.6 Transfuso neonatal

H poucos estudos clnicos que forneam bases slidas de evidncias para
normas clnicas transfusionais em neonatos. No entanto, manuais nacionais
tm sido desenvolvidos em diversos pases, baseados na prtica corrente
e opinies de diversos especialistas. Isto pode auxiliar no desenvolvimento
de manuais locais que refletiro os recursos locais e padres das doenas.
Prtica das instituies especializadas

Atualmente esto disponveis tcnicas para transfuso intra-uterina em
unidades neonatais especializadas. A transfuso intravascular de
componentes sangneos ao feto possvel desde a 18 semana de
gestao. Exsangneo-transfuses para a Doena Hemoltica do Recm
Nascido devido ao Rh D so evitadas com programas de profilaxia efetivos
(Seo 10.4: Doena Hemoltica do Recm Nascido). Recm nascidos de
peso muito baixo (VLBW) necessitam de terapia para tratamento de
complicaes da prematuridade.
Estas tcnicas podem estar disponveis somente nos centros especializados.
Em pases desenvolvidos, os recm nascidos em unidades de cuidados

especiais so mais propensos a receberem transfuso que outros pacientes.
Nestas unidades, a coleta repetida de amostras para testes laboratoriais
uma causa comum de anemia, que requer transfuso de concentrado de
hemcias.
265
S E O 11
A figura 11.4 mostra os produtos sangneos mais comumente utilizados

no tratamento de patologias neonatais.
Figura 11.14: Seleo de

componentes sangneos para PRODUT
PRODUT O
ODUTO INDIC AO
INDICAO CUIDADOS ESPECIAIS
CUIDADOS
transfuso neonatal
Sangue total Exsangneo-transfuso Sangue mais fresco
disponvel (menos de 5
dias da coleta), com
pesquisa de anticorpos
negativa
Hemcias Transfuso para Pequena dose individual

aumentar nvel de (bolsa peditrica), para
hemoglobina minimizar exposio
Componentes Transfuso intra-uterina Evitar GVHD:

celulares Risco de GVHD pode Irradiao: 250 Gy
processados estar aumentado em No utilize doao de
prematuro parente
Risco de GVHD
maior se o doador
for parente
Evitando infeco Infeco ou reativao Utilize doaes CMV

por CMV do CMV pode complicar negativas
o tratamento das e/ou
crianas doentes. Pode Componentes
ser transmitido por leucodepletados
sangue, ou reativado pela
transfuso de leuccitos
Reposio de fluidos
A escolha de fluidos para ressuscitao de crianas com choque sptico,
ou de causa desconhecida, ainda no padronizada atravs de estudos
clnicos. Muitos clnicos preferem o uso de albumina.
Se forem utilizadas solues cristalides, particularmente na sepsis,

necessita-se de cerca de trs vezes o volume equivalente de albumina 4,5%
(20 ml/kg) para manter a presso sangnea. Alguns clnicos consideram
que a infuso de grandes volumes de solues cristalides causem
sobrecarga volmica, hipercloremia e edema pulmonar.
Em contraste, diversos estudos mostram que nem a albumina nem o plasma

fresco congelado so superiores aos cristalides como soluo de reposio
para corrigir a hiperviscosidade ou policitemia de um neonato saudvel.
Muitos neonatologistas tm a opinio que a infuso de albumina deva ser
utilizada no tratamento de choque sptico de neonatos e, em alguns casos,
para corrigir a policitemia.
266
kernict erus
ernicterus
erus: leso dos Exsangneo-transfuso
gnglios da base cerebral, A principal indicao da exsangneo-transfuso do neonato prevenir as
ocasionada pela complicaes neurolgicas causadas pelo rpido aumento da concentrao
bilirrubina lipossolvel. kernict
de bilirrubina indireta (k erus
ernicterus
erus). Isto ocorre devido imaturidade do
Ocasiona espasticidade. fgado, que no consegue metabolizar a quebra de produtos da
Pode ser causada pela hemoglobina. Geralmente, a causa precipitante a hemlise (destruio
doena hemoltica do das hemcias), devido a anticorpos existentes nas hemcias do recm
recm nascido. nascido.
Ictercia
A doena hemoltica a causa clnica mais comum e importante de ictercia
neonatal. Em muitos pases onde a principal causa de Doena Hemoltica
do Recm Nascido a incompatibilidade Rh D entre a me e o feto, a
necessidade de exsangneo-transfuso diminuiu nos anos recentes, devido
s seguintes medidas.
1 Preveno de Doena Hemoltica do Recm Nascido atravs da
administrao de imunoglobulina anti-Rh D me (Seo 10.4:
Doena Hemoltica do Recm Nascido).
2 Preveno do kernicterus nas ictercias menos graves atravs do
uso de fototerapia.
Se houver necessidade de exsangneo-transfuso, deve-se utilizar sangue

O que no contenha o antgeno contra o qual o anticorpo materno dirigido:
Para DHRN devido ao anti-D: utilize O Rh D negativo
Para DHRN devido ao anti-c: utilize O Rh D positivo que no possua
o antgeno c (R1R1, CDe/CDe).
Para maiores informaes sobre estes antgenos e anticorpos eritrocitrios,

veja Sangue e Produtos Sangneos Seguros (OMS 1994), em seu Mdulo 3.
Uma exsangneo-transfuso de cerca de duas vezes a volemia do neonato

(cerca de 170 ml/kg: Figura 11.15) a forma mais efetiva de se reduzir os
nveis de bilirrubinas, e corrigir o nvel de hemoglobina. Isto pode ser obtido
atravs do uso de uma unidade de sangue total. Uma unidade de sangue
total normalmente possui um hematcrito de 37 a 45%, o que mais
adequado s necessidades do neonato. A liberao de oxignio tecidual
com a hemoglobina do adulto HbA mais eficiente que a da hemoglobina
prpria do feto (HbF). No h necessidade de ajuste de hematcrito da
unidade, mas se o hematcrito estiver acima de 50-60%, h risco de
policitemia e complicaes, principalmente se o neonato estiver recebendo
fototerapia.
Figura 11.15: Volume sangneo

peditrico estimado Idade Volume sangneo ttot
ot al
otal
Prematuros 100 ml/kg

Recm nascidos a termo 85 a 90 ml/kg
> 1 ms 80 ml/kg
> 1 ano 70 ml/kg
267
S E O 11
Guia para exsangneo-transfuso neonatal

A Figura 11.16 nas pginas 269-270 mostra um guia para clculos e
procedimentos de exsangneo-transfuso, precaues, e possveis
complicaes.
Doena Hemoltica do Recm Nascido devido

incompatibilidade ABO materno-fetal (DHRN ABO)
Veja a Seo 10.4: Doena Hemoltica do Recm Nascido.
Em diversas partes do mundo, particularmente na Amrica do Sul, frica e

sia, a Doena Hemoltica do Recm Nascido devido incompatibilidade
ABO a causa mais importante de ictercia neonatal grave, e a indicao
mais freqente de exsangneo-transfuso. O diagnstico de DHRN ABO
geralmente feito em crianas nascidas a termo sem anemia, que
desenvolveram ictercia durante as primeiras 24 horas de vida. A
incompatibilidade no est presente no tero, e nunca causa hidrpsia.
De forma caracterstica, a me do grupo O com anticorpos IgG anti-A ou

anti-B que podem atravessar a placenta em direo ao sangue fetal; o grupo
sangneo fetal A ou B. O teste direto da antiglobulina geralmente positivo
com reagentes de boa qualidade. O esfregao sangneo mostra aumento
no nmero de esfercitos. O tratamento deve ser iniciado rapidamente
nestas crianas, que podem desenvolver ictercia grave o suficiente para
evoluir para kernicterus.
O neonato deve receber fototerapia e tratamento de suporte. As unidades

de sangue para exsangneo-transfuso devem ser do grupo O, com baixos
ttulos de anti-A e anti-B sem lisinas IgG. Uma troca de duas vezes o volume
(aproximadamente 170 ml/kg) mais efetiva na remoo de bilirrubina.
Se houver novo aumento de bilirrubinas a nveis perigosos, deve-se realizar
posteriormente, uma segunda troca de dois volumes.
Hiperbilirrubinemia indireta (no conjugada)

A relao entre a elevao dos nveis de bilirrubina indireta e kernicterus
em crianas saudveis incerta. Crianas saudveis podem tolerar nveis
de bilirrubina srica de 25 mg/dl. Crianas mais propensas aos efeitos
txicos da bilirrubina possuem:
Acidose
Prematuridade
Septicemia
Hipxia
Hipoglicemia
Asfixia
Hipotermia
Hipoproteinemia
Exposio a drogas que dissociem a albumina da bilirrubina
Hemlise.
O objetivo da terapia prevenir a concentrao de bilirrubina indireta em

nveis neurologicamente txicos. A Figura 11.17 mostra os nveis mximos
de bilirrubina indireta (mg/dl) em crianas pr-termo e a termo.
268
Figura 11.16: Guia para exsangneo-transfuso
CLCUL
CLCUL O PPARA
CULO ARA EXS ANGNEO-
EXSANGNEO- TRANSFUSO
ANGNEO-TRANSFUSO
Exsangneo-tr ansfuso par

Exsangneo-transfuso cial par
parcial paraa tr at
trat ament
amentoo de policit
atament emia sint
policitemia omtica
sintomtica
Reposio do volume sangneo removido com soluo normal de salina ou albumina 5%
Volume a ser trocado (ml):
Volume sangneo estimado x ( Ht do paciente Ht desejado)
Ht do paciente
Exsangneo-tr ansfuso com tr

Exsangneo-transfuso oca de duas vezes o volume de hemcias par
troca paraa tr at
trat ament
amentoo de crises de anemia
atament
falcif orme e hiperbilirrubinemia neonat
alciforme al
neonatal
Reposio do volume sangneo calculado com sangue total ou hemcias suspendidas em albumina 5%
Volume a ser trocado (ml):
Volume sangneo estimado x (Ht do paciente (%) x 2)
Ht da unidade transfundida(%) *
*Hematcrito
Sangue total 35-45%
Concentrado de hemcias 55-75%
Suspenso de hemcias 50-70%
PROCEDIMENT
PROCEDIMENT O TRANSFUSION
OCEDIMENTO AL
TRANSFUSIONAL
1 No administre nada por via oral durante pelo menos 4 horas depois da exsangneo-transfuso. Esvazie o
estmago se a criana for amamentada dentro das 4 horas do procedimento.
2 Monitore os sinais vitais, glicose e temperatura rigorosamente. Tenha mo equipamento de ressuscitao.
3 Para um recm nascido, podem ser utilizados catteres venosos e umbilicais, inseridos atravs de tcnicas
estreis (o sangue retirado atravs do catter arterial e inserido pelo catter venoso). De forma alternativa,
pode-se utilizar dois acessos venosos perifricos.
4 Somente utilize sangue aquecido se houver disponibilidade de um aquecedor apropriado de sangue.
5 Troque cerca de 15 ml por vez em crianas nascidas a termo e volumes menores para as menores e menos
estveis. No permita que as clulas da bolsa do doador se sedimentem.
6 Retire e infunda 2 a 3 ml/kg/min, para evitar trauma mecnico ao paciente e s hemcias do doador.
7 Administre 1 a 2 ml de soluo de gluconato de clcio a 10% lentamente, no caso de alteraes no

eletrocardiograma e hipocalcemia (prolongamento nos intervalos Q-T). Administre soluo de salina normal
antes e depois da infuso de clcio. Observe a bradicardia durante a infuso.
8 Para completar a troca de duas vezes o volume, transfunda 170 ml/kg em recm nascidos a termo, e 170-200 ml
em prematuros.
9 Envie a ltima amostra retirada ao laboratrio, para determinao de hemoglobina ou hematcrito, esfregao
sangneo, glicose, bilirrubina, potssio, clcio e tipagem sangnea.
10 Previna a hipoglicemia depois da exsangneo-transfuso por infuso contnua de cristalide contendo glicose.
269
S E O 11
Figura 11.16: Guia para exsangneo-transfuso
PRECAUES
PRECA
1 Quando for realizada uma exsangneo-transfuso para tratar a Doena Hemoltica do Recm Nascido, as
hemcias transfundidas devem ser compatveis com o soro materno, uma vez que a hemlise causada pelo
anticorpo materno tipo IgG, que atravessa a placenta e destri as hemcias. Portanto, o sangue deve ser
compatibilizado com o soro materno, utilizando-se o mtodo de antiglobulina que detecte anticorpos IgG.
2 No h necessidade de ajuste do hematcrito no sangue total do doador.
COMPLICAES D
COMPLICAES A EXS
DA ANGNEO-
EXSANGNEO- TRANSFUSO
ANGNEO-TRANSFUSO
1 Cardiovascular
Tromboembolismo ou embolismo areo
Trombose de veia porta
Disritmias
Sobrecarga volumtrica
Falncia respiratria
2 Distrbios hidro-eletrolticos
Hipercalemia
Hipernatremia
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Acidose
3 Hematolgicas
Trombocitopenia
Heparinizao aumentada (pode ser utilizada 1 mg de protamina a cada 100 unidades de heparina da unidade
do doador)
Reao transfusional
4 Infeco
Hepatite
HIV
Sepsis
5 Mecnicas
Leso s clulas do doador (especialmente por aquecimento exagerado)
Leso vascular
Perda sangnea
270
Figura 11.17: Nveis mximos de

bilirrubina srica indireta (mg/dl) Peso ao nasciment
nascimentoo No complicada Complicada
em crianas pr-termo e termo
<1000 g 12-13 10-12
1000-1250 g 12-14 10-12
1251-1499 g 14-16 12-14
1500-1999 g 16-20 15-17
>2000 / termo 20-22 18-20
* O termo complicado se refere presena de fatores de risco associados ao

aumento do risco de kernicterus, listadas acima
A Figura 11.18 mostra os principais linhas de tratamento da

hiperbilirrubinemia indireta.
Figura 11.18: Tratamento de

neonatos com hiperbilirrubinemia TRA
TRATTAMENT
AMENTOO DE NEON
NEONAATOS COM HIPERBILIRRUBIN
HIPERBILIRRUBIN A
UBINA
indireta
1 Tratar condies desencadeantes de hiperbilirrubinemia e fatores que
aumentem o risco de kernicterus (sepsis, hipxia, etc.).
2 Hidratao
3 Iniciar fototerapia quando as bilirrubinas estiverem bem abaixo dos
indicados para a exsangneo-transfuso. A fototerapia pode ser necessria
6 a 12 horas antes do efeito ser detectado.
4 Monitore nveis de bilirrubinas (Figura 11.17: Concentrao mxima de
bilirrubina (mg/dl) em prematuros e crianas a termo).
5 Realize exsangneo-transfuso quando os nveis de bilirrubina indireta se
elevarem ao nvel mximo ( Figura 11.16: Clculos para a exsangneo-
transfuso).
6 Monitore nveis de bilirrubina at que a queda da bilirrubina seja observada
na ausncia de fototerapia.
As exsangneo-transfuses so necessrias quando, aps a fototerapia, o

nvel de bilirrubina indireta se aproximar do considerado crtico durante os
dois primeiros dias de vida, e quando um aumento posterior for antecipado.
A exsangneo-transfuso pode no ser necessria aps o 4o dia de vida
de uma criana a termo e o 7 dia de um pr-termo, quando os mecanismos
de conjugao heptica se tornam mais efetivos, e uma queda da bilirrubina
pode ser antecipada.
Uma exsangneo-transfuso deve trocar pelo menos um volume sangneo.

Ela deve ser repetida se os nveis de bilirrubina no se mantiverem em
nveis seguros.
Transfuso de concentrado de hemcias

A maioria das transfuses so administradas a crianas pr-termo que no
estejam evoluindo bem.
271
S E O 11
1 Para repor as amostras de sangue dos testes laboratoriais.

2 Para tratar hipotenso e hipovolemia.
3 Para tratar o efeito combinado da anemia da prematuridade e o
sangue perdido nas coletas laboratoriais.
Os neonatos no possuem uma efetiva resposta eritropoetina. Um recm

nascido que necessite de uma transfuso sangnea, provavelmente
necessitar de outra em poucos dias.
A primeira transfuso ir aumentar a concentrao de HbA, deslocando a

curva de dissociao do oxignio para a direita, e diminuindo a afinidade
do oxignio hemoglobina circulante (Figura 2.12). Isto ir diminuir a
produo futura de hemcias, e aumentar o atraso da reativao da
eritropoiese.
Situaes clnicas especficas (neonatais)

Neonatos doentes de forma crtica
1 Anote o volume de cada amostra sangnea retirada. Se houver
remoo de 10% do volume sangneo em 24 a 48 horas, deve-
se repor com concentrado de hemcias.
2 Estes neonatos doentes podem necessitar de um nvel de
hemoglobina em torno de 13 a 14 g/dl para garantir a adequada
perfuso tecidual.
Recm Nascidos de baixo peso convalescentes

1 Medir a hemoglobina em intervalos semanais. O nvel de
hemoglobina ir diminuir, em mdia, 1 g/dl por semana.
2 No transfundir somente com base nos nveis de hemoglobina.
Embora um nvel de 7 g/dl ou menos necessite de investigao,
pode no ser necessria uma transfuso.
Neonatos com anemia tardia

Pode ser necessrio considerar uma transfuso se a anemia estiver
relacionada a:
1 Baixo ganho de peso
2 Fadiga ao amamentar
3 Taquipnia e taquicardia
4 Outros sinais de descompensao.
Diminuindo os riscos e aumentando o uso efetivo

de transfuses neonatais
As medidas seguintes esto relacionadas a um aumento da efetividade e
diminuio dos riscos nas transfuses neonatais:
1 Para crianas que necessitem de transfuses de concentrado de
hemcias por um perodo maior (dias ou semanas), selecione
272
concentrado de hemcias preservados em soluo aditiva, e pre-

pare diversas bolsas peditricas a partir de uma nica bolsa de
sangue.
2 Para reduzir a perda devido a coletas laboratoriais:
Evite repetio de testes de compatibilidade desnecessrios
Evite exames laboratoriais no essenciais
Quando possvel, o laboratrio deve utilizar micro-mtodos, e
selecionar amostras em tubos menores adequados.
3 Evitar transfuso de sangue de parentes, devido ao risco
aumentado de Doena Enxerto versus Hospedeiro.
Eritropoetina recombinante
A eritropoetina recombinante um seguro e efetivo estimulador da produo
de eritrcitos, porm cara. Seu papel no controle da anemia neonatal
ainda est sob avaliao.
Trombocitopenia neonatal alo-imune

A trombocitopenia neonatal alo-imune uma causa de hemorragia cere-
bral intra-uterina. Programas de triagem e de preveno esto sob avaliao.
A transfuso de plaquetas lavadas e irradiadas pode auxiliar a criana num
perodo crtico da trombocitopenia.

O plasma possui o mesmo risco do sangue total para transmitir HIV, Hepatite
B, Hepatite C e outras infeces transmissveis por transfuso. Deve ser
utilizado somente em indicaes clnicas especficas, que tenha provado
sua efetividade. Estas indicaes so:
1 A correo de tendncia de sangramento devido deficincia de
fatores de coagulao, quando no houver a disponibilidade de
um produto seguro, com inativao viral.
2 Para infuso ou exsangneo-transfuso no tratamento de prpura
trombocitopnica trombtica ou sndrome hemoltica urmica.
Especialistas em neonatologia e pediatria freqentemente utilizam plasma

para diversas outras patologias, porm nenhuma delas teve a sua
comprovao a partir de ensaios clnicos.
A tr ansfuso inapr
transfuso opriada e inef
inapropriada inefeetiv
tivaa de plasma no ttem
em jus tif
justif icativ
tificativ a. Pr
icativa. Proovoca
risco de srias inf eces tr
infeces ansmissveis por tr
transmissveis ansfuso no pacient
transfuso paciente,e, sem
of erecer benefcios clnicos.
oferecer
Policitemia e hiperviscosidade
A exsangneo-transfuso parcial geralmente utilizada no tratamento de
policitemia sintomtica. Os clnicos no concordam sobre quais as crianas
estejam mais predispostas a sofrer os efeitos adversos no perodo neonatal.
273
S E O 11
H controvrsias sobre a necessidade de se pesquisar todos os recm

nascidos nas horas seguintes ao nascimento, e se o tratamento precoce
das crianas sintomticas possui qualquer efeito na incidncia de
manifestaes tardias, tais como coordenao motora e performance
intelectual.
Um hematcrito venoso central superior a 65% pode ser aceito como um

teste de triagem. recomendado que nas crianas com suspeita de
hiperviscosidade, o hematcrito seja medido atravs de microcentrifugao,
uma vez que os testes de viscosidade no esto disponveis para a maioria
dos mdicos. Falsos valores baixos de hematcrito podem ser obtidos em
analisadores automatizados hematolgicos.
A frmula utilizada para calcular o volume sangneo a ser substitudo :
Volume sangneo estimado* x (Ht observado Ht desejado)

Ht observado
* Considerando o volume sangneo do neonato como sendo 85 ml por kg.
O volume trocado em geral, de cerca de 20 ml por kg. A transfuso deve

ser realizada em alquotas de 10 ml.
Abordagem prtica sugerida

As crianas saudveis nascidas a termo possuem pouco risco de policitemia
e hiperviscosidade, e no precisam ser pesquisadas rotineiramente. Nas
crianas identificadas com policitemia, com sintomas leves ou
assintomticas, manter o beb aquecido e bem hidratado o melhor meio
de preveno de microtromboses na circulao perifrica.
Todas as crianas com sintomas significativos devem sofrer exsangneo

parcial com albumina 4,5%, para diminuir o hematcrito a nveis seguros
de 50 a 55%.
ATIVIDADE 36
H manuais disponveis em seu hospital sobre transfuso neonatal? So
abrangentes e precisos? So utilizados sistematicamente por todos os
profissionais envolvidos em cuidados neonatais?
Se no houver manuais disponveis, ou voc acreditar que os mesmos

possam ser melhorados, prepare um resumo, e discuta com seus colegas.
Uma vez que tenham sido acordados, organize uma sesso educacional
para toda a equipe envolvida em cuidados neonatais. Monitore se os
manuais esto sendo utilizados corretamente, e realize verificaes
regulares. Providencie sesses educacionais posteriores necessrias, e
monitore continuamente a prtica.
274
12
Cirurgia e anes tesia
anestesia
Pontos chave
1 A maioria das cirur gias no result

cirurgias resultaa em per da sangnea suf
perda icient
icientee par
suficient paraa
tr ansfuso.
transfuso.
2 A avaliao cuidadosa e o tr
avaliao at
trat ament
amentoo de pacient
atament es ant
pacientes es da cirur
antes gia iro
cirurgia
reduzir a morbidade e mor
morttalidade de pacient es. De
pacientes. vem incluir
Devem incluir::
Diagns tico, inves
Diagnstico, tigao e tr
investigao at
trat ament
amentoo de anemia
atament
Trat ament
amentoo e otimizao de dis
atament trbios cr
distrbios dio-respir
crdio-respir atrios coexis
dio-respiratrios coexisttent es
entes
De
Detteco de dis trbios da coagulao e das plaque
distrbios plaquettas no pr-oper atrio.
pr-operatrio.
3 Rar ament
amentee h indicao do uso de tr
Rarament ansfuso pr-oper
transfuso atria par
pr-operatria paraa ffacilit
acilit ar
acilitar
cirur gia ele
cirurgia tiv
eletiv as.
tivas.
4 A per da sangnea cirr
perda gica pode ser reduzida de fforma
cirrgica orma signif icativ
icativaa atr
significativ avs
atravs
de:
Tcnica cirr gica me
cirrgica ticulosa
meticulosa
Mudana de decbit
decbitoo
Uso de vvasocons
asocons trit
asoconstrit ores
tritores
Uso de ttornique
ornique
orniquettes
Tcnicas anes tsicas
anestsicas
Uso de dr ogas antif
drogas ibrinolticas.
antifibrinolticas.
5 Pode-se tter
er uma per da cirr
perda gica rrazovel
cirrgica azovel de sangue de fforma
orma segur a, sem a
segura,
necessidade de tr ansfuso, desde que haja reposio de ffluidos
transfuso, luidos par
paraa se
mant er a volemia.
manter
6 A tr ansfuso autloga uma tcnica ef
transfuso efeetiv
tivaa nas cirur gias ele
cirurgias tiv
eletivas e de
tivas
emer gncia par
emergncia paraa reduzir ou eliminar a necessidade de sangue homlogo.
No ent ant
entant o, de
anto, ve ser apenas consider
deve ada quando ffor
considerada or ant ecipado que a
antecipado
cirur gia result
cirurgia ar em per
resultar da sangnea suf
perda icient
icientee par
suficient paraa se necessit ar de
necessitar
tr ansfuso homloga.
transfuso
7 A per da sangnea e a hipo
perda volemia ainda podem se desenvolver no perodo
hipovolemia
ps oper atrio. A monit
operatrio. orizao de sinais vit
monitorizao ais e do stio cirr
vitais gico so
cirrgico
essenciais no tr at
trat ament
amentoo do pacient
atament e.
paciente.
275
S E O 12
Introduo
A prtica de transfuses sangneas em cirurgias eletivas tem se mostrado
muito inconsistente, sendo comum haver uma grande variao no uso de
sangue num mesmo procedimento. Estas diferenas no ocorrem somente
entre pases, mas sim entre hospitais de um mesmo pas, e podem ser
encontradas entre equipes de um mesmo hospital. Podem ocorrer muitos
fatores para contribuir para isto, incluindo: a variao de condies mdicas
dos pacientes, das tcnicas cirrgicas e anestsicas, atitudes e consensos
entre clnicos e pacientes sobre transfuso sangnea, e diferenas de
disponibilidade e custos do sangue.
Alm disso, freqentemente difcil a deciso de transfundir um paciente

cirrgico. No existe nenhum sinal ou medida, incluindo uma estimativa
isolada da hemoglobina, que preveja com acurada eficcia que a oxigenao
tecidual esteja se tornando inadequada. Torna-se necessrio verificar com
cuidado diversos fatores e sinais clnicos, que podem ser mascarados ou
atenuados pelo efeito da anestesia geral. Alm do mais, as respostas
individuais perda sangnea variam consideravelmente, freqentemente
como resultado da idade ou doenas crdio-respiratrias desencadeantes.
A maioria das cirurgias eletivas ou planejadas no resulta em perda

sangnea que necessite de uma transfuso sangnea.
No entanto, h alguns procedimentos nos quais se espera uma perda

significativa de sangue, e sempre h a possibilidade de perdas sangneas
no esperadas ocorrerem num ato cirrgico qualquer.
O propsito desta seo demonstrar como geralmente possvel minimizar

de forma segura, o uso de sangue em cirurgias eletivas, ou evitar transfuses
sangneas. Tambm fornece um guia de quando a transfuso sangnea
est indicada.
Objetivos do estudo
1 Avaliar e tratar pacientes com anemia, distrbios crdio-
respiratrios e de coagulao antes de uma cirurgia eletiva, de
maneira a minimizar o risco potencial da cirurgia, e a necessidade
de transfuso sangnea.
2 Aplicar corretamente tcnicas para reduzir a perda sangnea
cirrgica.
3 Avaliar corretamente as necessidades do paciente para fluidos
de reposio ou transfuso sangnea.
4 Utilizar de forma apropriada tcnicas de transfuso autloga de
sangue.
5 Manter cuidados apropriados no perodo ps- operatrio.
276
CIRURGIA E ANESTESIA
12.1 Seleo e preparo do paciente

Reduzir a morbidade e a mortalidade do paciente um ponto chave de
qualquer prtica cirrgica ou anestsica. A avaliao cuidadosa, e o
tratamento de pacientes antes da cirurgia pode assegurar este objetivo.
responsabilidade do cirurgio e do anestesista que avaliou inicialmente o
paciente, garantir que o mesmo esteja adequadamente preparado para a
cirurgia e anestesia. A comunicao entre o cirurgio e o anestesista vital
antes, durante, e depois da cirurgia.
Classificao das cirurgias

comum classificar as cirurgias em maiores e menores, baseadas no tipo
de procedimento cirrgico. No entanto, esta no uma norma segura, e h
diversos outros fatores que podem influenciar sua deciso, conforme a
complexidade do caso. Estes esto demonstrados na Figura 12.1.
Figura 12.1: Classificao da Fat ores que af

atores afeetam a classif icao da cirur
classificao gia
cirurgia
cirurgia
Experincia do cirurgio e do anestesista
Durao da cirurgia
Condio do paciente
Tcnica anestsica
Perda sangnea antecipada
Disponibilidade de retaguarda: assistncia snior, fornecimento de sangue,
unidades de recuperao, unidade de terapia intensiva.
Anemia e cirurgia
O risco de anemia
comum a deteco de anemia nos pacientes que sero submetidos a
cirurgias eletivas. Embora os mecanismos compensatrios descritos na
Seo 3: Anemia freqentemente permitam que os pacientes tolerem baixos
nveis de hemoglobina, torna-se essencial investigar e tratar a causa da
anemia no perodo anterior cirurgia eletiva. H diversas razes clnicas
para isto:
1 A presena da anemia por si s no um diagnstico, mas sim

uma indicao que existe outra patologia desencadeante. Tratar
a patologia, ou a anemia associada, ir melhorar as condies do
paciente para a cirurgia.
2 As respostas compensatrias anemia, que normalmente

preservam a oxigenao tecidual, podem no ser suficientes para
mant-la durante a cirurgia. Num paciente anmico, uma reduo
posterior na capacidade de transportar oxignio devido a uma
perda sangnea cirrgica, ou pelo efeito anestsico de depresso
cardio-respiratria, pode provocar um importante desequilbrio na
liberao de oxignio, e conseqente descompensao.
277
S E O 12
3 Assegurar uma dosagem de hemoglobina adequada no pr-

operatrio ir reduzir a necessidade de transfuses sangneas,
se houver perda cirrgica de sangue no esperada.
Tratando a anemia
As deficincias nutricionais, especialmente de ferro e folato, junto a
infestaes parasitrias e helmnticas, contribuem de forma significativa
na prevalncia de anemia na populao. Estas e outras causas comuns de
anemia so de fcil identificao e tratamento. Alm disso, os tratamentos
mdicos em geral no so caros, e trazem pouco ou nenhum risco ao
paciente.
A pesquisa e tratamento da anemia deve, portanto, ser um elemento chave

na conduta pr-operatria de pacientes cirrgicos eletivos, mesmo que isto
signifique o adiamento da cirurgia at que o nvel de hemoglobina esteja
normalizado. (Veja a Seo 9, 10 e 11 para guia de tratamento de anemias).
H pouca jus tif

justif icativ
icativaa par
tificativ paraa o uso de tr ansfuso sangnea pr-oper
transfuso atria
pr-operatria
simplesment
simplesmentee par
paraa ffacilit
acilit ar a cirur
acilitar gia ele
cirurgia tiv
eletiv a, a no ser em cir
tiva, cuns
circuns tncias
cunstncias
excepcionais.
excepcionais.
Nveis de hemoglobina e cirurgia

A anlise de qual o nvel de hemoglobina seja apropriado para cada cirurgia
eletiva deve ser feita de acordo com cada paciente. Deve ser baseada nas
condies clnicas do mesmo, e na natureza do procedimento planejado.
Diversos mdicos aceitam um gatilho de aproximadamente 7-8 g/dl em

pacientes saudveis e compensados para pequenas cirurgias. No entanto,
um nvel mais alto necessrio nas seguintes condies:
1 Quando h sinais e sintomas de compensao inadequada da

anemia, e a oxigenao tecidual for insuficiente, tais como:
Evidncia de angina
Aumento da dispnia
Edema dependente
Insuficincia cardaca franca, como produto de uma diminuio
na capacidade de transporte de oxignio do sangue.
2 Quando o paciente tiver coexistncia de doena cardio-respiratria

que possa limitar sua capacidade de compensao no caso de
reduo da oferta de oxignio, devido perda sangnea cirrgica
ou efeito dos anestsicos. Por exemplo:
Doena cardaca isqumica importante
Doena obstrutiva de vias areas.
278
3 Quando estiver planejada uma grande cirurgia, e a perda estimada

for maior que 10 ml/kg.
A presena de um ou mais fatores em pacientes anmicos que sero

submetidos a cirurgias est relacionada ao aumento de morbidade e
mortalidade. Portanto, no justificvel submet-los a um risco
desnecessrio de uma cirurgia eletiva, quando for muito mais simples
corrigir a anemia no perodo pr-operatrio.
Nvel de hemoglobina pr-operatrio

A concentrao de hemoglobina adequada deve estar assegurada:
1 Quando no houver compensao adequada da anemia
2 Houver distrbio crdio-respiratrio coexistente
3 Estimativa de grande cirurgia ou perda sangnea significativa.
Distrbios crdio-respiratrios
Doenas coexistentes num paciente, especialmente aquelas que afetem
os sistemas cardacos e respiratrios, podem alterar de forma significativa
a liberao de oxignio. O tratamento e otimizao destes distrbios na
fase pr-operatria iro:
Melhorar a oferta global de oxignio tecidual
Reduzir a necessidade transfusional no momento cirrgico.
Distrbios de coagulao
Distrbios no diagnosticados e no tratados nos pacientes cirrgicos
podem provocar perda sangnea excessiva, hemorragia incontrolvel e
morte do paciente.
Os distrbios de coagulao e das plaquetas podem ser classificados em :

Distrbios adquiridos da coagulao como resultado de doenas
ou terapia medicamentosa: por exemplo, doena heptica,
disfuno plaquetria induzida por aspirina, coagulao intravas-
cular disseminada
Distrbios de coagulao congnitos, por exemplo: Hemofilia A,
Hemofilia B e doena de von Willebrand.
Embora o diagnstico especfico necessite de investigao mais detalhada,

a histria clnica isolada pode alertar o mdico para um risco potencial.
Portanto, essencial um inqurito pr-operatrio cuidadoso sobre
tendncias hemorrgicas do paciente e de seus familiares, associado ao
uso de medicamentos.
Se possvel, obtenha uma avaliao de um hematologista antes da cirurgia

de todos os pacientes diagnosticados com distrbio de coagulao.
Cirurgia e distrbios de coagulao adquiridos

Algumas vezes, o sangramento na cirurgia, ou logo aps, um problema
de difcil avaliao. Pode ser um problema causado pela interveno
279
S E O 12
cirrgica, sendo que em alguns casos necessria uma segunda

interveno. Ou pode ser causado por diversos problemas hemostticos,
sendo que os seguintes so os mais comuns:
Transfuso macia: reposio de perdas maior que 10 ml/kg,
levando diluio dos fatores de coagulao e plaquetas
CIVD, que causa:
Trombocitopenia
Hipofibrinogenemia
Depois de cirurgias eletivas, geralmente os pacientes so tratados com

heparina para reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolismo
pulmonar. Isto deve ser considerado na anlise de pacientes com
sangramento ps-cirrgico.
A Figura 12.2 mostra um guia simples de avaliao do sangramento em

pacientes cirrgicos. Veja tambm a Seo 7: Efeitos Adversos da
Transfuso.
Figura 12.2: Avaliao do

sangramento em pacientes Sangramento generalizado microvascular?
cirrgicos
T T
No Sim
T T
Investigue e corrija uma Solicite investigaes laboratoriais:

fonte de sangramento Tempo de protrombina (TP)
Tempo parcial de tromboplastina
ativado (TTPA)
Contagem celular esfregao e
morfolgico de plaquetas
Contagem de plaquetas
Tempo de sangria: se testes de
coagulao anormais, identifique a
deficincia do fator
Cirurgias e distrbios da coagulao congnitas

Os distrbios congnitos da coagulao so discutidos em maiores detalhes
na Seo 9: Medicina Geral. Veja a Figura 9.26 na pgina 219 sobre as
medidas profilticas que possam ser utilizadas nas cirurgias destes
pacientes, dependendo da disponibilidade de drogas e produtos sangneos.
Inicie o tratamento pelo menos 1-2 dias antes da cirurgia, e mantenha por
5-10 dias, dependendo do risco de sangramento no ps-operatrio.
essencial uma avaliao no perodo peri-operatrio para detectar
sangramentos ocultos.
280
sangr ament
amentoo micr
sangrament microovas- Cirurgia e trombocitopenia
cular
cular:: Sangramento de Diversas patologias podem diminuir a contagem plaquetria. Medidas
mucosas; em locais de profilticas e a disponibilidade de plaquetas para transfuso so uma
puno que persistem necessidade neste grupo de pacientes; por exemplo, esplenectomia no
aps presso; contnuo paciente com prpura trombocitopnica idioptica (PTI) (veja a Seo 9).
em ferida cirrgica e em
As transfuses plaquetrias devem ser administradas se houver evidncias
feridas; petquias
clnicas de grave sangrament
sangramentoo microvascular e contagem plaquetria en-
micro
generalizadas ou
tre 50.000/mm3 a 100.000/mm3.
aumento de equimoses.
Indicativo de grave
falncia hemosttica. Cirurgia e paciente anticoagulado
Nos pacientes tratados com anticoagulantes (oral ou parenteral), o tipo de
cirurgia e o risco trombtico deve ser considerado no planejamento de
controle do anticoagulante no pr-operatrio.
Para a maioria dos procedimentos cirrgicos, o INR e/ou a razo do TTPA
deve ser menor que 2,0 antes do incio da cirurgia. A Figura 12.3 mostra
um guia de como isto pode ser alcanado.
Outras drogas e sangramento

H diversas drogas que interferem na funo plaquetria, porm, as mais
comuns so aspirina e anti-inflamatrios no hormonais (AINH). A
interrupo destas drogas 10 dias antes da operao pode diminuir de
forma significativa a perda sangnea cirrgica.
Atividade 37
H manuais disponveis em seu servio para a avaliao e tratamento de
pacientes antes da cirurgia? Esto disponveis aos clnicos que encaminham
o pacientes para cirurgias? So utilizados de forma sistemtica por toda a
equipe? As drogas necessrias esto disponveis e so de fcil acesso?
Se no houver manuais ou voc acreditar que os mesmos possam ser

melhorados, encontre outros j produzidos, talvez do Ministrio da Sade,
e obtenha uma cpia. Se no houver nenhum disponvel, prepare alguns
resumos e discuta com seus colegas.
Uma vez que as modificaes tenham sido acordadas, organize uma sesso
educacional para a equipe participante. Monitore se os manuais esto
sendo utilizados de forma correta, e providencie as sesses educacionais
futuras necessrias.
12.2 Tcnicas para reduo da perda

sangnea operatria
A perda sangnea cirrgica pode ser reduzida atravs das seguintes
medidas:
Tcnica cirrgica meticulosa
Mudana de decbito
281
S E O 12
Figura 12.3: Preparo de pacientes

anticoagulados para cirurgia PACIENTES ANTICOAGULADOS COM W
ANTICOA ARF
WARFARIN
ARFARIN A
ARINA
Cirur gia ele

Cirurgia tiv
tivaa
eletiv
1 Interrompa a droga (warfarina) trs dias antes do ato cirrgico e monitore
diariamente o INR.
2 Administre heparina EV ou SC quando o INR estiver > 2.0.
3 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia.
4 Verifique o INR e o TTPA imediatamente antes da cirurgia
5 Inicie a cirurgia se o INR e a razo TTPA estiver <2.0.
6 Reinicie a warfarina assim que possvel no perodo ps-operatrio.
7 Reinicie a heparina ao mesmo tempo, e mantenha at que o INR esteja na
faixa teraputica.
Cirur gia de emer

Cirurgia gncia
emergncia
1 Administre vitamina K, 0,5 a 2,0 mg atravs de infuso EV lenta.
2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Pode ser necessria a
repetio para elevar os nveis de fatores de coagulao a uma faixa
aceitvel.
3 Verifique o INR imediatamente antes da cirurgia.
4 Inicie a cirurgia se o INR ou a razo de TTPA estiver > 2.0.
PACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEP

ANTICOA ARIN
HEPARIN
ARINAA
Cirur gia ele

Cirurgia tiv
tivaa
eletiv
1 Interrompa a heparina 6 horas antes do ato cirrgico.
2 Verifique o TTPA imediatamente antes da cirurgia.
3 Inicie a cirurgia se o TTPA estiver < 2.0.
4 Reinicie a heparina assim que possvel no perodo ps-operatrio.
Cirur gia de emer

Cirurgia gncia
emergncia
Considere a reverso com sulfato de protamina EV. A dose de 1 mg de protamina
neutraliza 100 UI de heparina.
PACIENTES RECEBENDO BAIXAS DOSES DE HEPARIN

HEPARIN
ARINAA
Raramente necessrio interromper o uso de injees de heparina em baixas
doses, utilizada na preveno de trombose venosa profunda e embolismo
pulmonar antes da cirurgia.
282
Uso de vasoconstritores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de drogas antifibrinolticas.
Tcnicas cirrgicas
O treinamento, a experincia e os cuidados na cirurgia so os fatores mais
cruciais na reduo de perda sangnea cirrgica. A importncia da tcnica
cirrgica, a ateno meticulosa a pontos sangrantes, o uso apropriado de
diatermia, se disponvel, e o uso de hemostticos, por exemplo colgeno,
feltro, ou bolsas aquecidas, no pode ser exagerado.
Decbito
O posicionamento do paciente de maneira a garantir uma adequada
drenagem venosa no local a ser operado pode, alm de reduzir a perda
sangnea venosa, melhorar as condies cirrgicas.
O nvel do local a ser operado deve estar abaixo do nvel cardaco. A posio
de Trendelemburg (cabea para baixo) a mais apropriada para
procedimentos abdominais, plvicos e nas pernas. Para cirurgias de cabea
e pescoo, a postura de elevao da cabea deve ser adotada.
Se um grande vaso abaixo do nvel do corao for aberto durante a cirurgia,

h risco potencial de entrada de ar na circulao, causando embolismo
areo. Esta complicao rara, e pode ser evitada atravs de uma cirurgia
meticulosa. No entanto, voc deve ter isto em mente ao realizar mudanas
de decbito no paciente.
Vasoconstritores
A infiltrao na pele de vasoconstritores no local cirrgico pode auxiliar a
diminuir o sangramento da pele na inciso. Alm disso, se o vasoconstritor
tambm contiver anestsico locais, pode-se esperar contribuio na anal-
gesia ps-operatria com esta tcnica.
O sangramento dos locais de retirada de enxertos de pele, reas deslocadas

e excises tangenciais, pode ser reduzido atravs da aplicao direta de
swabs embebidos em soluo salina contendo vasoconstritor.
O vasoconstritor mais utilizado e efetivo a catecolamina adrenalina

(epinefrina), embora diversas outras preparaes estejam disponveis. No
se deve exceder a dose total de 0,1 mg de adrenalina num adulto,
equivalente a 20 ml de uma soluo de 1/200.000 ou 40 ml de 1/400.000.
Devido s aes sistmicas dos vasoconstritores e dos anestsicos locais,

no se deve exceder as doses recomendadas, e garantir que estas drogas
permaneam no local de inciso e no sejam injetadas na circulao. De
todos os agentes anestsicos inalatrios, o halotano o que mais causa
disritmias cardacas quando um vasoconstritor for utilizado.
283
S E O 12
Os vasoconstritores no devem ser utilizados em reas onde ocorra trmino

de artrias, tais como dedos, ps e pnis.
Torniquetes
Quando a cirurgia for realizada em extremidades, a perda sangnea pode
ser reduzida de forma considervel com a aplicao de torniquete. Para
obter maior efeito e ter um campo cirrgico com menos sangue, o membro
primeiro deve ser exsanguinado com bandagens ou elevao prvia
inflao com um torniquete de tamanho adequado. A presso da inflao
do torniquete deve ser de, aproximadamente, 100 a 150 mmHg acima da
presso sangnea sistlica do paciente.
Ao final do procedimento, uma boa prtica desinsuflar o torniquete

temporariamente, para identificar pontos sangrantes ocultos e garantir a
hemostasia completa antes da sutura final.
Os torniquetes no devem ser utilizados nos pacientes com anemia

falciforme ou portadores (HbSS, HbAS, HbSC), devido ao risco de se
precipitar crises, ou em pacientes que j tenham uma circulao alterada:
por exemplo, aterosclerose grave.
Tcnicas anestsicas
As tcnicas anestsicas podem ser uma contribuio importante na reduo
de perda sangnea cirrgica.
Episdios de hipertenso e taquicardia por hiperatividade simptica devem

ser prevenidos atravs da garantia de nveis adequados de anestesia e
analgesia. De forma similar, tosse, esforo e manobras que aumentem a
presso venosa sangnea devem ser evitadas.
A reteno excessiva de dixido de carbono, ou hipercapnia, pode aumentar

a vasodilatao, que aumenta a perda cirrgica. Portanto, deve ser evitada,
se necessrio, por controle da ventilao. O uso apropriado de anestesia
regional, particularmente tcnicas anestsicas epidurais e subaracnideas,
podem reduzir de forma significativa a perda cirrgica em diversos
procedimentos.
O uso de anestesia hipotensiva pode reduzir de forma significativa a reduo

da perda cirrgica. No entanto, devido aos riscos associados a esta tcnica,
no recomendada ao anestesista inexperiente, ou onde algumas
instalaes no forem disponveis.
Antifibrinolticos e outras drogas

Diversas drogas, incluindo a aprotinina e o cido tranexmico inibem o
sistema fibrinoltico, e aumentam a estabilidade do cogulo. As indicaes
e benefcios destas drogas na cirurgia ainda no esto claramente definidas.
A desmopressina (DDAVP) tem se mostrado com valor na preveno de

sangramento excessivo, quando utilizada em hemoflicos e em alguns
distrbios adquiridos de sangramento, tais como a cirrose. Tambm age
atravs de aumento da produo de Fator VIII.
284
ATIVIDADE 38
Avalie as tcnicas para reduzir a perda sangnea cirrgica em seu servio,
e compare-as em relao as recomendaes acima. Prepare alguns
resumos de manuais, se no existirem, ou se voc acreditar que o existente
possa ser melhorado, e discuta com seus superiores.
Uma vez que tenham sido acordados, organize uma sesso educacional
para toda equipe anestsica e cirrgica. Monitore se os manuais esto
sendo utilizados de forma correta, e providencie sesses educacionais
futuras, se necessrio.
12.3 Reposio de fluidos e transfuso

A perda cirrgica deve ser reposta com solues colides e cristalides
para manter a normovolemia, pois um grau importante de perda pode
ocorrer de forma segura antes que uma transfuso sangnea se torne
necessria. A prtica bem tolerada pela maioria dos pacientes, a despeito
da reduo da capacidade de transportar oxignio. As razes so as
seguintes:
1 A oferta de oxignio num adulto saudvel com hemoglobina nor-

mal 3 a 4 vezes maior que a necessidade metablica tecidual.
Portanto, existe uma segurana marginal entre a oferta e o
consumo de oxignio, que permite uma reduo da hemoglobina
sem graves conseqncias.
2 Quando ocorre uma perda sangnea significante, a queda na

capacidade de transporte de oxignio juntamente com a reduo
do volume sangneo produz uma resposta compensatria
importante, que mantm a oferta de oxignio aos tecidos (Seo
3: Anemia).
3 Estes mecanismos compensatrios so facilitados, e a oxigenao

tecidual melhor preservada se o volume normal sangneo for
mantido com solues de reposio quando ocorrer perda
sangnea. Em particular, garantir a normovolemia permite o
aumento do dbito cardaco, de forma a manter a oferta de
oxignio em relao queda de hemoglobina (conforme a equao
de fluxo do oxignio na Figura 2.13).
4 A reposio de perda sangnea com soluo colide e cristalide

tambm resulta na diluio nos hemocomponentes, ou
hemodiluio. Isto reduz a viscosidade sangnea, que aumenta
o fluxo sangneo capilar e o dbito cardaco, aumentando a oferta
de oxignio para os tecidos.
O principal obje tivo gar

objetivo antir a normo
garantir volemia em ttodas
normovolemia odas as ffases
ases do
pr ocediment
ocedimentoo cirr
procediment gico.
cirrgico.
285
S E O 12
Estimando a perda sangnea

De maneira a manter corretamente a volemia, essencial avaliar
continuamente a perda sangnea cirrgica durante o procedimento.
Utilizando-se a Figura 12.4, um adulto com 60 kg possui um volume
sangneo igual a 70 x 60, que 4200ml.
Figura 12.4: Clculo do volume

sangneo Volume sangneo
Neonatos 85-90 ml/kg de peso

Crianas 80 ml/kg de peso
Adultos 70 ml/kg de peso
Uma medida precisa da perda sangnea importante, principalmente nas

cirurgias infantis e de neonatos, em que uma pequena perda pode
representar uma proporo significativa na volemia. No entanto, qualquer
que seja o mtodo utilizado, h uma tendncia em subestimar a perda
sangnea.
Imaginar quanto sangue esteja presente num swab um mtodo impreciso

de estimar perdas sangneas. importante pesar os swabs enquanto ainda
secos e estreis, e a seguir, quando embebidos de sangue, medida em
que forem descartados. Para estimar a perda sangnea necessrio
subtrair o peso final do peso seco (1 ml de sangue corresponde a
aproximadamente 1g).
importante avaliar o total de sangue perdido atravs do uso de drenos ou

vcuos de suco graduados. No entanto, se os frascos no forem
graduados, a perda de sangue pode ser calculada atravs do peso, desde
que voc saiba o peso do frasco vazio.
importante estimar a perda do campo cirrgico, verificando a presena

de sangue embaixo do paciente, e no cho.
Lembrar de anotar o volume de qualquer irrigao ou de fluidos utilizados

durante a cirurgia e que possam ter contaminados os swabs ou frascos de
suco. Para realizar a estimativa final, necessrio subtra-los do volume
perdido de sangue.
Monitorao de sinais de hipovolemia

Muitos sinais do sistema nervoso central ou autnomo resultantes de uma
significativa hipovolemia podem ser mascarados pelos efeitos da anestesia
geral. O quadro clssico de agitao, ou de um paciente confuso e
hiperventilando com sudorese fria e sede, no se revela sob a ao da
anestesia geral.
Pacientes sob anestesia geral podem mostrar poucos sinais que esteja se
desenvolvendo a hipovolemia. Palidez nas mucosas, uma reduo no volu-
me do pulso perifrico e taquicardia podem ser os nicos sinais iniciais.
286
Com a progresso da depleo volmica, uma queda na presso sangnea

poder ocorrer, e o tempo de preenchimento capilar poder ser retardado;
um tempo maior que 2 segundos para retornar a colorao dos dedos ou
das unhas aps uma breve compresso anormal. Alm disso, detectada
uma diminuio da saturao pela oximetria, ou desenvolvimento de
cianose, mudana isqumica ou rtmica no ECG, tambm podendo ocorrer
diminuio do dbito cardaco. Se for utilizada a capnografia, a hipovolemia
pode ser manifestada pela reduo no dixido de carbono como queda na
perfuso pulmonar. A presso venosa central ir cair na hipovolemia e, se
a temperatura for monitorada, haver um aumento na diferena entre a
temperatura central e perifrica quando ocorrer vasoconstrio.
Veja a Figura 12.5 para os sinais de hipovolemia.
Figura 12.5: Monitorizao dos

sinais da hipovolemia Monit orizao de hipo
Monitorizao volemia
hipovolemia
Cor das mucosas Batimentos cardacos

Respirao Tempo de preenchimento capilar
Nvel de conscincia Presso sangnea
Dbito urinrio Temperatura perifrica
ECG Saturao de hemoglobina
PVC, se disponvel e adequado
Reposio da perda sangnea

Dois mtodos, demonstrados na Figura 12.6, so comumente utilizados
para estimar o volume da perda cirrgica que possa ser esperada (ou
permitida) ocorrer num paciente, antes que a transfuso sangnea se torne
necessria:
Mtodo da porcentagem
Mtodo da hemodiluio.
Cabe ressaltar que estes mtodos so simplesmente um guia para o uso

de fluidos de reposio e transfuso. Durante a cirurgia, a deciso de se
transfundir ser baseada na avaliao cuidadosa destes fatores, associados
ao volume de sangue perdido. Estes incluem:
Velocidade de perda sangnea (atual ou antecipada)
Resposta clnica do paciente perda sangnea e terapia de
reposio
Sinais indicativos de oxigenao tecidual inadequada.
Portanto, voc deve estar preparado para sair de qualquer norma, e

transfundir num estgio mais precoce, se a situao assim o exigir.
Precaues
Qualquer que seja o mtodo utilizado para determinar o ponto no qual a
transfuso se torna necessria, necessrio um julgamento para decidir a
porcentagem de sangue perdido que possa ser perdido de forma segura,
ou o nvel de hemoglobina (ou hematcrito) mais baixo que possa ser
tolerado. A avaliao deve ser baseada na condio clnica de cada paciente.
A capacidade do paciente para compensar a reduo da oferta de oxignio
ser limitada por:
287
S E O 12
Figura 12.6: Mtodos utilizados

para estimar o volume da perda MT ODOS DE POR
MTODOS CENT
PORCENT AGEM N
CENTA NAA ES TIMA
ESTIMA TIV
TIMATIVA DE PERD
TIVA A SSANGNEA
PERDA ANGNEA
sangnea que possa ser esperada
(ou permitida) Este mtodo simplesmente envolve a estimativa do sangue perdido como
porcentagem do volume sangneo do paciente.
1 Calcule o volume sangneo. Veja a Figura 12.4: Clculo de volume
sangneo
2 Decida qual a porcentagem de volume sangneo que possa ser perdida de
maneira tolervel e segura, desde que a normovolemia seja mantida. Por
exemplo, se for escolhido 10%, a perda de sangue num paciente de 60 kg
deve ser menor que 420 ml. Se for escolhido 20%, uma perda menor que
840 ml pode ser perdida antes da transfuso se tornar necessria.
3 Durante o procedimento, a reposio das perdas deve ser feita com
cristalides e colides para se manter a normovolemia.
4 Se se exceder o volume perdido, uma reposio adicional deve ser feita
mediante transfuso de sangue.
MT ODO DE HEMODILUIO D
MTODO A ES
DA TIMA
ESTIMA TIV
TIMATIVA DE PERD
TIVA A SSANGNEA
PERDA ANGNEA
Este mtodo envolve a estimativa atravs do nvel de hemoglobina (ou

hematcrito) mais baixo que possa ser tolerado de forma segura com a
hemodiluio:
1 Calcule o volume sangneo do paciente, e mea a hemoglobina pr-
cirrgica.
2 Defina qual o nvel mais baixo aceitvel que possa ser tolerado de forma
segura pelo paciente.
3 Aplique a frmula para calcular o volume sangneo que possa ser perdido
antes da transfuso ser necessria.
Perda sangnea aceitvel = Volume sangneo x (Hb pr Hb limite)
(Mdia da Hb pr e Hb limite)
4 Durante o procedimento, reponha o volume perdido com solues
cristalides e colides, de maneira a manter a normovolemia.
5 Se for excedido o limite de perda tolervel, as reposies posteriores devem
ser realizadas com transfuso sangnea.
Evidncia de doena crdio-respiratria

Tratamento com drogas, como betabloqueadores
Anemia pr-existente
Idade elevada.
Um adulto pode ser capaz de sustentar perdas at de 30% do volume

sangneo, ou uma hemoglobina de 9 g/dl, sem necessitar de transfuso
sangnea, se o volume sangneo for mantido. No entanto, um paciente
anmico com histria de doena isqumica cardaca, a perda de 20% do
volume sangneo, ou uma hemodiluio abaixo de 10 g/dl, pode ser um
fator de descompensao, a despeito da manuteno da normovolemia.
288
Portanto, vital garantir que a porcentagem perdida, ou nvel mais baixo

aceitvel de hemoglobina reflita o que cada paciente possa tolerar de forma
segura. Alguns limites so mostrados na Figura 12.7.
Figura 12.7: Guia para estimar

perdas aceitveis se a Mt odo
Mtodo Saudvel Condio clnica rrazovel
azovel Ruim
normovolemia for mantida
Por cent
orcent agem
centagem
Perda aceitvel 30% 20% < 10%
Hemodiluio
Nvel mais baixo 9 g/dl 10 g/dl 11 g/dl
aceitvel (Ht 27) (Ht 30) (Ht 33)
Escolha do fluido de reposio

Como voc viu na Seo 4: Fluidos de reposio, h algumas discordncias
na escolha do fluido de reposio utilizado na reposio de perda sangnea
para se manter a normovolemia. Cristalides, tais como a salina normal ou
Ringer lactato, saem da circulao mais rpido que os colides. Por esta
razo, deve ser utilizado pelo menos trs vezes o volume de sangue perdido,
ou seja: 3 ml de cristalides a cada ml de sangue perdido. Se forem utilizadas
solues colides, o volume infundido deve ser igual ao volume perdido.
Manuteno da normovolemia
essencial que o volume sangneo seja mantido todo o tempo. Mesmo se
o volume de sangue perdido aceitvel for excedido, mas ainda no haja
transfuso disponvel, deve-se manter a infuso de cristalides ou colides
para se manter a normovolemia.
Evitando a hipotermia
Uma queda na temperatura corporal do paciente pode causar diversos
efeitos colaterais. Incluindo:
Descompensao da resposta compensatria normal
hipovolemia
Aumento do sangramento cirrgico
Aumento da demanda ps-cirrgica de oxignio para que a
normotermia seja restabelecida. Isto pode levar hipxia.
Aumento de infeco na inciso.
Por estas razes, devem-se realizar todos os esforos para manter a

temperatura corporal no perodo peri-operatrio, incluindo o aquecimento
de solues intravenosas (Figura 12.8). Lembre-se que a perda de calor
ocorre mais facilmente em crianas.
289
S E O 12
Figura 12.8: Evitando a hipotermia

Pacientes
acientes Solues
Cobrir com manta Estocar fluidos em ambientes

Utilizar colcho aquecido aquecidos
(37) Imerso das solues em gua
Umidificar gases aquecida
anestsicos Utilizar aquecedores nos equipos de
infuso
Planejamento
Qualquer que seja o mtodo utilizado para estimar a perda sangnea, deve-
se realizar os clculos necessrios antes da cirurgia, e possuir uma idia
clara dos volumes envolvidos.
A equipe de cuidados dos pacientes deve estar atenta ao grau de

hemodiluio e anemia esperada nestas tcnicas, particularmente no
perodo ps-operatrio.
Reposio de perda de outros fluidos

Se houver manuteno da hipovolemia, a perda de outros fluidos alm da
perda sangnea tambm deve ser reposta no perodo cirrgico.
Manuteno de fluidos
A perda normal de fluidos atravs da pele, trato respiratrio, fezes e urina
de cerca de 2,5 a 3 litros por dia em mdia num adulto, ou
aproximadamente 1,5 ml/kg/hora. Isto conhecido freqentemente como
manuteno das necessidades basais, e o volume deve ser infundido por
todo o intervalo cirrgico. As necessidades de fluidos de manuteno podem
ser extremamente variveis e aumentaro em situaes como climas
quentes ou se o paciente estiver febril ou tiver diarria. proporcionalmente
maior em crianas, como mostra a Figura 12.9.
Figura 12.9: Manuteno normal

de fluidos e de eletrlitos Peso Fluidos Sdio** Potssio**
ml/ kkg/
g/ mmol/ kkg/
g/ mmol/ kkg/
g/
24 hs 24 hr
hrss 24 hs
Crianas
Primeiros 10 kg 100 (4*) 3 2
Segundos 10 kg 50 (2*) 1.5 1
Kg subseqente 20 (1*) 0.75 0.5
Adult os
Adultos
Todos os pesos (kg) 35 (1.5*) 1 0.75
* Representa as necessidades em ml/ kg/hora **O mesmo valor em mEq/L
Dficit no fluido de manuteno

Uma vez que geralmente o dficit na manuteno ocorre no perodo pr-
operatrio, a reposio deve ser feita com a adio deste volume ao de
reposio.
290
Perdas de cavidades
Durante a laparotomia ou toracotomia, a evaporao da gua deve ser
considerada, e as perdas atravs das cavidades necessitam ser repostas
conforme o tempo de abertura. Em mdia, 5 ml/ kg/ hora de fluido por
cada cavidade aberta deve ser infundido alm dos fluidos de manuteno.
Perdas contnuas
Se houver perdas contnuas de fluidos, como aspiraes nasogstricas ou
drenagem de fluidos, estas precisam ser mensuradas e seu volume deve
ser somado ao de reposio.
A Figura 12.10 sumariza as necessidades de reposio de um adulto

submetido a uma cirurgia.
Figura 12.10: Necessidades de

reposio de um adulto durante Tipo de per das
perdas Volume Tipo de ffluido
luido
uma cirurgia
Sangue
At o volume permitido 3 X o volume perdido Cristalide
ou 1 X o volume perdido Colide
quando o volume 1 X o volume excedido Sangue
permitido for excedido
+ Outr os ffluidos
Outros luidos
Fluidos de manuteno 1.5 ml/ kg/ hr Cristalides
Dficit de manuteno 1.5 ml/ kg/ hr Cristalides
Perdas de cavidades 5 ml/ kg/ hr Cristalides
Perdas contnuas Medidas Cristalide/ colide
Reposio de um adulto = Volume de sangue perdido + outras perdas
ATIVIDADE 39
Quais os esquemas de reposio utilizados em seu servio para garantir
que a normovolemia seja mantida em pacientes cirrgicos? Os pacientes
so avaliados e monitorados de maneira a garantir que o regime esteja
adequado?
Se no existir um regime de fluidos de reposio, desenvolva um junto aos

seus colegas.
Similarmente, desenvolva alguns guias na monitorizao da hipovolemia,

e organize uma sesso educacional para garantir que toda a equipe
compreenda e siga corretamente.
291
S E O 12
ATIVIDADE 40
Quais os mtodos utilizados em seu servio para ajudar a determinar o
ponto no qual a transfuso necessria no paciente cirrgico? Quais as
limitaes destes mtodos?
Discuta com seus colegas maneiras de melhorar e desenvolver alguns

manuais. Organize uma sesso educacional para garantir que toda a equipe
possa segui-lo de forma correta.
Estratgias de transfuso sangnea

Previso de consumo de sangue
A previso de consumo de sangue muito utilizada para auxiliar o clnico a
decidir a quantidade de sangue para compatibilizao (ou tipagem e
pesquisa de anticorpos) para pacientes que sero submetidos a cirurgias
(Seo 6.2: Solicitao de produtos sangneos). Embora, estes esquemas
sejam teis como guias de necessidades potenciais de transfuses,
geralmente so baseados somente nos procedimentos cirrgicos, e
raramente levam em conta outros fatores, tais como capacidade da equipe
cirrgica e do anestesista, e a disponibilidade de sangue seguro.
A previso de consumo de sangue deve sempre ser desenvolvida localmente

e utilizada como um guia de uso esperado de sangue. Cada comit trans-
fusional hospitalar deve estar de acordo com o procedimento do clnico
que possa ultrapassar um nmero maior que o estimado pela previso,
quando o paciente provavelmente necessitar de mais transfuses, por
exemplo, se o procedimento for mais complexo que o habitual ou se o
paciente possuir uma coagulopatia.
A Figura 12.11 mostra um exemplo de previso de consumo de sangue.
Sangue O Rh D negativo
A disponibilidade de o hospital possuir duas unidades de sangue O Rh D
negativo, reservada para uso somente em emergncias, pode ser uma
estratgia vital. As unidades no utilizadas devem ser regularmente repostas
antes da data de validade, podendo entrar no estoque no banco de sangue.
Controle de sangramento
Para aumentar a capacidade de transportar oxignio atravs da transfuso
de sangue, deve-se, se possvel, transfundir quando o sangramento estiver
controlado. Isto ir maximizar os benefcios da transfuso.
Transfuso macia
A administrao de grandes volumes de sangue e solues intravenosas
pode originar diversos problemas. Estas complicaes e seu tratamento
so discutidos na Seo 7.6: Transfuso macia.
292
Figura 12.11: Exemplo de uma previso de sangue: um guia para utilizao normal esperada de sangue em procedimentos
cirrgicos em adultos
PROCEDIMENT
PROCEDIMENT O
OCEDIMENTO PREVISO PROCEDIMENT
PROCEDIMENT O
OCEDIMENTO PREVISO
Cirur gia ger

Cirurgia al
geral Ginecologia e Obs
Obsttetrcia
Colecistectomia TS Trmino de gestao TS
Laparotomia exploradora TS Parto normal TS
Bipsia heptica TS Cesrea TS
Hrnia de hiato 2 UI Placenta prvia/ retida 4 UI
Gastrectomia parcial TS Hemorragia pr-parto 2 UI
Colectomia 2 UI / ps-parto
Mastectomia simples TS Dilatao e curetagem TS
Mastectomia radical 2 UI Histerectomia simples TS
Tiroidectomia parcial/ total 2 UI (+2) abdominal ou vaginal
Histerectomia extendida 2 UI
Car diot
Cardiot orcica
diotorcica abdominal ou vaginal
Angioplastia TS Miomectomia 2 UI
Cirurgia cardaca aberta 4 UI (+4) Mola hidatiforme 2 UI
Broncoscopia TS Ooforectomia (radical) 4 UI
Bipsia aberta de fgado e pleura TS
Lobectomia/ pneumectomia 2 UI Or
Orttopdicas
Hrnia de disco TS
Vascular Laminectomia TS
Endarterectomia aorto-ilaca 4 UI Remoo de pino de quadril TS
Endarterectomia femural TS Prtese total de quadril 2 UI (+2)
Bypass femuro-poplteo TS Bipsia de osso/ osteotomia TS
Bypass leo-femural 2 UI (exceto fmur superior)
Resseco de aneurisma de 6 UI (+2) Fratura de cabea de fmur TS
aorta abdominal Fixao interna de fmur 2 UI
Fixao interna de tbia ou joelho TS
Neur ocirur
eurocirur gia
ocirurgia Artroplastia total de quadril 3 UI
Craniotomia TS Fuso espinhal (escoliose) 2 UI
Meningioma 4 UI Descompresso espinhal 2 UI
Hematoma extradural TS Cirurgia de nervo perifrico TS
Cirurgia vascular (aneurisma, 3 UI
M-formao AV)
Ur ologia
Urologia
Ureterolitotomia TS
Citostomia TS
Cistectomia 4 UI
Nefrolitotomia 2 UI
Prostatectomia aberta 2 UI
RTU de prostta TS
Transplante renal 2 UI
TS= Tipagem e pesquisa de anticorpos

( +X) - Unidades adicionais dependendo da condio clnica do paciente
293
S E O 12
ATIVIDADE 41
Utilizando as instrues prvias da pgina 110, investigue as necessidades
transfusionais normais nos pacientes cirrgicos em seu servio, baseado
no tipo de procedimento realizado. Em conjunto com seus colegas e o comit
transfusional hospitalar, se este existir, utilize esta informao para planejar
uma previso de consumo para seu servio. Como esta difere do exemplo
da Figura 12.11 e por quais motivos?
Lembre-se que a previso de consumo de sangue em cirurgias em seu

servio deve levar em conta fatores locais, tais como condies clnicas
locais, segurana da oferta de sangue, e a experincia de cirurgies e
anestesistas.
Organize uma sesso educacional para toda equipe cirrgica e anestsica

para garantir que os mesmos compreendam como utilizar a previso de
consumo de sangue em cirurgias. Monte um sistema simples de
monitorizao da concordncia com a previso e revise-a periodicamente,
se necessrio.
12.4 Transfuso autloga

A transfuso autloga envolve a coleta e a subseqente reinfuso do sangue
ou produtos sangneos do paciente.
Ela pode evitar alguns problemas imunolgicos e transmisso de doena
associada ao doador, ou sangue homlogo e, em algumas circunstncias,
pode ser a nica fonte disponvel de sangue para transfuso.
A transfuso autloga uma tcnica efetiva tanto na cirurgia eletiva e de

emergncia, mas voc somente deve consider-la se houver estimativa de
que a cirurgia resultar em perda de sangue suficiente para necessitar de
sangue homlogo.
Todos os mtodos de transfuso autloga necessitam de preparao

cuidadosa e planejamento, sendo vital para a avaliao e cooperao do
banco de sangue ou centro transfusional antes que sejam introduzidos no
hospital.
Os principais mtodos de transfuso autloga so:

1 Autloga pr-depsito
2 Hemodiluio aguda normovolmica
3 Salvamento intra-operatrio
Estas tcnicas podem ser utilizadas isoladas ou combinadas para reduzir

ou eliminar a necessidade de sangue homlogo.
Autloga pr-depsito
A doao autloga pr-depsito envolve a coleta e armazenamento do
sangue do prprio paciente antes de uma cirurgia eletiva. Primeiro, deve
294
estar estabelecido que o procedimento cirrgico resultar em perda de

sangue suficiente para necessitar de transfuso. Uma unidade de sangue
do paciente/doador coletada a cada cinco ou mais dias no perodo ante-
rior. O sangue testado, etiquetado e estocado nos mesmos padres do
sangue homlogo e o paciente deve receber suplemento oral de ferro. Na
data de cirurgia, acima de 4 a 5 unidades de sangue estocado estaro
disponveis se a transfuso se tornar necessria durante o procedimento.
Estas tcnicas necessitam de considervel planejamento e organizao

para serem efetivas, e a experincia mostra que os custos iniciais podem
ser mais altos que os da transfuso homloga. Desta forma, deve-se
observar o critrio de elegibilidade, uma vez que nem todos os pacientes
preenchem os critrios, ou moram perto do hospital o suficiente para realizar
repetidas doaes.
As unidades de sangue no utilizadas no devem ser transformadas em

homlogas, a menos que tenham sido testadas para infeces
transmissveis por transfuso, incluindo HIV, Hepatite B, Sfilis e outros tes-
tes exigidos nacionalmente.
Este mtodo de transfuso autloga no evita o risco de contaminao

bacteriana como resultado de problemas de armazenamento e coleta, e
no reduz o risco de erros de procedimento que possam causar
incompatibilidade de sangue.
Hemodiluio aguda normovolmica

A hemodiluio normovolmica pr-operatria aguda envolve a remoo
de um volume pr-determinado do sangue do paciente imediatamente antes
do incio da cirurgia, e sua reposio simultnea com soluo colide ou
cristalide suficiente para manter o volume sangneo.
Durante a cirurgia, o paciente hemodiludo ir perder poucos eritrcitos no

sangue perdido, e o sangue autlogo pode ser reinfundido a seguir,
preferencialmente quando o sangramento cirrgico estiver controlado. Um
benefcio adicional que as unidades frescas de sangue autlogo contm
quase todos os fatores de coagulao e plaquetas.
Quando utilizamos esta tcnica, torna-se essencial adotar algumas medidas:
1 Deve existir um critrio de excluso de pacientes no adequados,

como os que no consigam compensar a reduo de oxignio
devido hemodiluio.
2 O volume de sangue a ser removido deve ser avaliado de forma

cuidadosa, e deve ser dada ateno redobrada reposio com
soluo cristalide (3 ml para cada ml de sangue retirado) ou
colide (1 ml para cada ml de sangue retirado).
3 vital monitorar cuidadosamente o paciente, manter o volume

sangneo e a liberao de oxignio adequada em todas as fases,
principalmente quando ocorrer perda sangnea cirrgica.
295
S E O 12
Recuperao de sangue
A recuperao de sangue a coleta do sangue do campo cirrgico, das
cavidades corporais ou do espao articular, e sua reinfuso posterior no
mesmo paciente. As tcnicas de recuperao de sangue podem ser
utilizadas em cirurgias eletivas, como por exemplo nos procedimentos
cardiotorcicos, ou nas cirurgias de emergncia, por exemplo ruptura de
gravidez ectpica ou ruptura esplnica.
Em comum com outras tcnicas autlogas, deve ser considerada quando

a perda sangnea esperada for suficiente para necessitar de uma
transfuso.
As contra-indicaes para recuperao incluem sangue contaminado com

contedo intestinal, bactrias, gordura, lquido amnitico, urina, clulas
malignas e solues de irrigao. No entanto, quando a recuperao for
realizada numa emergncia, estes riscos devem ser avaliados juntos aos
benefcios do paciente.
importante no reinfundir sangue recuperado com mais de 6 horas de

armazenamento, devido hemlise destas hemcias.
So mtodos de recuperao de sangue:

Filtrao por gaze
Sistema de coleta atravs de suco simples
Sistema de coleta e suco automatizada.
Filtrao por gaze

Este mtodo barato e adequado para a recuperao de sangue de
cavidades corporais. Em cirurgias com utilizao de tcnicas asspticas, o
sangue coletado de uma cavidade atravs de um pequeno frasco ou uma
colher. misturado ao anticoagulante, e filtrado atravs de gazes, como
mostra a Figura 12.12, e reinfundido no paciente. Este mtodo de
recuperao descrito no Estudo de Caso 2.
Figura 12.12: Recuperao de

sangue utilizando filtrao por
gaze
Sistema de coleta atravs de suco manual

So comercialmente disponveis como sistemas de suco associando
tubos de suco conectados a frascos especialmente designados para o
296
armazenamento com anticoagulante. Na cirurgia, o sangue aspirado da

cavidade ou do campo diretamente para o frasco. Em algumas
circunstncias, o sangue pode ser coletado no perodo ps-operatrio
atravs de drenos cirrgicos. A presso de suco deve ser a menor possvel,
de maneira a evitar a hemlise dos eritrcitos.
Sistema de coleta e suco automatizada

Estes sistemas disponveis comercialmente, freqentemente denominados
salvadora de clulas, coletam, anticoagulam, lavam, filtram, e
ressuspendem as hemcias em solues cristalides antes da reinfuso.
Embora uma grande parte do procedimento seja automatizada, um operador
treinado freqentemente necessrio. O alto custo do equipamento,
associado ao custo significativo dos itens descartveis para cada paciente
pode limitar a sua disponibilidade.
ATIVIDADE 42
Avalie as diferentes tcnicas de transfuso autloga em uso no seu servio.
Junto a seus colegas e superiores, desenvolva manuais onde eles no
existirem.
Organize uma sesso educacional para a equipe, e monitore se as tcnicas

esto sendo utilizadas de forma correta.
12.5 Cuidados no perodo ps-operatrio

Ainda pode ocorrer no perodo ps operatrio a perda sangnea e
hipovolemia. Sua preveno, deteco precoce e tratamento de
importncia vital para o bem estar do paciente, e pode reduzir a necessidade
de transfuses sangneas. Ateno particular deve ser dada a :
Oxigenao neste perodo
Monitorizao de sinais vitais e do local da cirurgia, inclusive

drenos
Balano hdrico
Analgesia
Tambm deve ser dada considerao a:

Re-explorao cirrgica
Transfuses ps cirrgicas
Elementos precursores.
Oxigenao no perodo ps-cirrgico

No incio do perodo ps-cirrgico, a hipxia um problema comum,
principalmente aps anestesia geral. Os efeitos da hipxia (Seo 2: Sangue,
Oxignio e Circulao) podem comprometer um paciente que j tenha a
hemoglobina reduzida, e no qual a hipovolemia pode estar presente.
297
S E O 12
desejvel administrar oxignio de forma suplementar a todos os pacientes

que estejam na recuperao de uma anestesia geral.
Monitorizao
A monitorizao dos pacientes deve continuar no perodo ps-cirrgico, com
ateno particular identificao dos sinais clnicos de hipovolemia e perda
sangnea. A ferida cirrgica do paciente e os drenos devem ser checados
para presena de hematoma e sangramento, e as medidas de circunferncia
abdominal podem ser teis.
Balano hdrico
Garantir a normovolemia no perodo ps-operatrio essencial. Os fluidos
de reposio intravenosa, como j descritos anteriormente, devem levar
em conta as perdas medidas durante a cirurgia e a manuteno das
necessidades do paciente.
A reposio deve ser continuada at que a ingesta oral esteja estabelecida,

e um sangramento ps cirrgico no seja esperado.
Analgesia
O alvio inadequado da dor a maior causa de hipertenso e de dispnia
no perodo ps-operatrio. Ambos podem ser agravados por sangramento
e aumento de perda sangnea. Portanto, deve ser dada especial ateno
realizao de uma analgesia durante o perodo peri-operatrio.
Re-explorao cirrgica
Quando uma perda sangnea significativa se mantiver no perodo ps-
operatrio e no houver distrbio tratvel do estado de coagulao do
paciente, deve ser considerada precocemente uma re-explorao cirrgica.
Transfuso ps-operatria
A equipe que cuida dos pacientes no perodo ps-operatrio deve estar
atenta para o grau de hemodiluio esperado em pacientes que tiveram
perda sangnea no ato cirrgico. Por esta razo, a dosagem de hemoglobina
realizada no perodo ps-operatrio tende a ser mais baixa que o perodo
pr. Este fato isolado no indicao de transfuso sangnea, e a deciso
de se transfundir s deve ser feita aps avaliao cuidadosa do paciente.
Devem ser consideradas as condies gerais do paciente, especialmente

a coexistncia de doena crdio-pulmonar, sinais de oxigenao tecidual
inadequada e perda sangnea contnua.
Elementos precursores
O tratamento de pacientes no perodo ps-operatrio com suplementos de
ferro ir optimizar a resposta eritropoitica e restaurar a concentrao de
hemoglobina de forma mais rpida.
298
ATIVIDADE 43
H manuais em uso no seu servio sobre os cuidados dos pacientes

cirrgicos no perodo ps-operatrio? Junto a seus colegas e superiores,
desenvolva e/ou melhore este tipo de manual.
Organize uma sesso educacional para a equipe, e monitore se as tcnicas

esto sendo utilizadas de forma correta.
ESTUDO DE CASO 1
ESTUDO
Um homem de 67 anos est sendo a avvaliado para realizao de uma

gastrect omia parcial.
gastrectomia parcial. Na primeira a
avaliao, trs semanas ant
v es, ffoi
antes, oi
evidenciado q ue o mesmo esta
que estavva anmico, com dispnia aos peq uenos
pequenos
esf oros e edema perifrico. A concentrao de hemoglobina mostra
esforos mostravva uma
anemia fferr
erropriv
erropriva com 8 g/dl. In
opriva Invvestigaes demonstraram q ue a causa
que
era uma inf estao parasitria, por
infestao tant
portanto, o mesmo ffoi
tanto, oi tratado com fferr
err
erroo
oral e mebendazol. No dia da cirurgia, o nv el de hemoglobina era de 12 g/
nvel
dl e houv
houvee melhoria im por
impor tant
portant e da sint
tante omat
sintomat ologia. Seu peso estimado era
omatologia.
de 50 Kg.
Antes do incio da cirurgia, seu vvolume

Antes olume sangneo ffoioi calculado baseado
em seu peso. Estimado em 3500 ml ( 50 kkg g X 70 ml/k g). De
ml/kg). vido sua
Devido
condio geral e dos sint omas q
sintomas ue apresenta
que apresentavva q uando a hemoglobina
quando
era de 8 g/dl, ffoi
oi decidido que o nv
que el mais baix
nvel o aceitv
baixo el era de 1
aceitvel 0 g/dl. O
10
anestesista calculou o vvolume
anestesista olume de sangue per dido aceitv
perdido aceitvelel que poderia
que
ocorrer antes de uma transfuso sangnea, utilizando a seguint
antes seguintee frmula:
Perda aceitv
erda el = V
aceitvel olume sangneo X ( Hb pre- Hb mais baixa aceitv
Volume aceitvel)
el)
( Mdia entre Hb pr e mais baixa aceitvel)
aceitvel)
Perda aceitv
erda el = 3500 X (12 1
aceitvel 0) / 1
10) 1
11
da aceitv
erda
Per el = 6
aceitvel 40 ml
640
Durant
Durante e o pr ocediment
procediment
ocedimento o o pacient e per
paciente deu 500 ml de sangue, e a reposio
perdeu
do anest esista ffoi
anestesista oi ffeita
eita com a mesma q uantidade de soluo colide. U
quantidade ma
Uma
vez q ue no ffoi
que oi e
exxcedida a per da aceitv
perda el e o pacient
aceitvel e permaneceu estv
paciente el,
estvel,
no houv
houve e necessidade de transfuso sangnea. O anest esista tambm
anestesista
foi cuidadoso em mant manterer a normo
normovvolemia atra vs da administrao de
atravs
soluo salina de acor do com as necessidades basais do pacient
acordo paciente e (1 ,5
(1,5
ml/ kkg/
g/ h) e com o df icit de
dficit vido ao jejum pr operatrio (1
devido ,5 ml/ kkg
(1,5 g a cada
hora de jejum). O pacient paciente e no tte
eve uma recuperao com ple
comple ta e ffoi
pleta oi
orientado a mant
manterer a administrao de suplement
suplementos os orais de ferr
ferr o.
erro.
299
S E O 12
ESTUDO DE CASO 2
ESTUDO
Uma mulher de 53 anos ffoioi subme

submetidatida a uma colecist ect
colecistectomia, q
ectomia, uando
quando
houv
houvee uma peq uena leso do fgado. A despeit
pequena o dos esf
despeito oros realizados
esforos
para controlar a hemorragia, a pacient
controlar paciente e perdeu 850 ml de sangue em 1
perdeu 0
10
minut os. Seu peso estimado era de 60 Kg e seu vvolume
minutos. olume sangneo
aproximadament
aproximadamente e 4200 ml. P or
Por tant
ortant o, esta per
tanto, da representa 20% do seu
perda
volume sangneo.
O anest esista reps a per

anestesista da com 2500 ml de Ringer Lactat
perda Lactatoo e o pacient
pacientee
permaneceu estv el no incio, a no ser por uma taq
estvel uicar
taquicar dia de 1
uicardia 00 bpm.
100
No entant o, logo se ttornou
entanto, ornou aparent
aparente eq ue uma per
que da sangnea continua
perda continuavva
a ocorrer a despeit o da correo da leso do fgado realizada pelo cirurgio,
despeito
e houv
houvee de
detteriorao dos sinais vitais do pacient e. Enq
paciente. uant
Enquant
uantoo se continua
continuavva
a reposio com Ringer Lactat o, o anest
Lactato, esista pediu frascos para
anestesista
recuperao autloga, uma vvez ez q ue no esta
que estavva pront
pront
ontoo o sangue de doador
doador..
Frascos de 500 ml, cont endo 2 g de citrat
contendo o de sdio e 3 g de de
citrato xtr
dextr ose
xtrose
adicionadas a 120 ml de gua estril, sem pre so mantidos no centr
sempre o
centro
cirrgico e fforam
oram utilizados.
O cirurgio cole
colettou o sangue da ca vidade abdominal numa cuba rim,
cavidade
aproximadament
apro ximadamente e 500 ml. A enfermeira colocou o anticoagulant
enfermeira anticoagulantee na cuba
com sangue e mistur ou-o bem. Depois, ffiltr
misturou-o iltrou esta mistura em cinco
iltrou
camadas de gaze estril no frasco e recolocou a tam pa. A enf
tampa. ermeira
enfermeira
entregou o frasco ao anest esista ant
anestesista es de repe
antes tir o pr
repetir ocesso com o prximo
processo
frasco. O anest esista transfundiu est
anestesista estee sangue atra vs de um eq
atravs uipo nor
equipo nor--
mal. Quatr
Quatroo frascos de sangue fforam
oram re rettornados ao pacient
pacientee ant es do
antes
contr ole do sangrament
controle sangramento. o. O pacient
paciente e tte
eve recuperao com ple
comple ta.
pleta.
A recuperao de sangue autloga pode ser ef etiv

efetivaa em cirurgias ele tiv
eletivas e
tivas
de emergncias, mas necessita de prepar o. Se vvoc
preparo. oc no tiv er seu prprio
tiver
anticoagulante como descrit
anticoagulante o no caso acima, utilize o anticoagulant
descrito anticoagulante e de
uma bolsa de cole ta normal, disponv
coleta el no banco de sangue.
disponvel
300
13
Trauma e
cirurgia de urgncia
Pontos chave
1 O manejo imediat
imediatoo de pacient
pacienteses cirr gicos e de tr
cirrgicos auma pode ser dividido
trauma
em trs ffases:
ases:
Fase 1: A Avvaliao inicial e ressuscit ao
ressuscitao
Fase 2 : R eav
Reav aliao
eavaliao
Fase 3: TTrr at ament
amentoo def
atament initivo.
definitivo.
2 Na FFase
ase 11,, o objetivo av
objetivo aliar e tr
avaliar at
trat ar condies de risco, e ressuscit
atar ar o
ressuscitar
pacient
pacientee subme tido a cirur
submetido gias de ur
cirurgias gncia ou tr
urgncia aumatizado.
traumatizado.
3 Na FFase
ase 2, o obje tivo av
objetivo aliar a respos
avaliar respostt a ressuscit ao, planejar a
ressuscitao,
es tr atgia de tr
tratgia
estr at
trat ament
atament o, e realizar um ex
amento, ame de
exame dettalhado.
4 Na FFase
ase 3, o obje tivo implement
objetivo implementar ar a es tr
estr atgia de tr
tratgia at
trat ament
atament o, e prepar
amento, ar
preparar
o pacient
pacientee par
paraa o tr at
trat ament
amentoo def
atament initivo, ger
definitivo, alment
almentee cirr
geralment gico.
cirrgico.
5 Os princpios bsicos de ressuscit ao e tr

ressuscitao at
trat ament
amentoo aplicados a pacient
atament es
pacientes
peditricos.
301
S E O 13
Introduo
Pacientes que se apresentam em condies cirrgicas de emergncia,
principalmente aqueles com mltiplas leses, demandam um bom
conhecimento da equipe cirrgica e dos servio oferecidos pelo hospital. A
hipovolemia, geralmente resultado de uma hemorragia, a maior causa
de mortalidade destes pacientes. Muitas mortes poderiam ser
potencialmente evitadas, principalmente entre politraumatizados, que
freqentemente so jovens, saudveis e respondem bem terapia
adequada.
A qualidade e velocidade da avaliao inicial, e o tratamento destes

pacientes que ficaram doentes de forma aguda, possui uma grande
influncia no seguimento posterior. Especialistas em trauma e suporte
referem a Hora de Ouro; que significa que o tratamento efetivo na primeira
hora depois do trauma o que d a melhor chance de sobrevida ao paciente.
Portanto, muitos pases introduziram um programa de treinamento com
objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade atravs de um tratamento
sistemtico e precoce nestes pacientes. Os pontos centrais para o sucesso
destes programas so:
Concentrao de esforos no momento onde so mais requeridos,
geralmente na primeira hora de admisso
Desenvolvimento de uma equipe multidisciplinar para cuidados,
ou equipes de trauma
Uso de protocolos de tratamento para reduzir o risco de erros
diagnsticos.
O propsito desta seo providenciar uma anlise estruturada para o

tratamento inicial de hipovolemia de etiologia mltipla, com nfase na
hemorragia que ocorre no paciente traumatizado.
Objetivos do estudo
1 Avaliar e tratar situaes de risco, e ressuscitar o paciente

traumatizado ou submetido a cirurgia de urgncia.
2 Avaliar a resposta ressuscitao, e planejar a estratgia de

tratamento.
3 Implementar a estratgia de tratamento, e preparar o paciente

para o tratamento definitivo.
4 Aplicar os princpios de ressuscitao e tratamento aos pacientes

peditricos.
302
T R AU M A E C I R U RG I A D E U RG N C I A
13.1 Conduta no paciente cirrgico ou de trauma

O tratamento imediato de pacientes que ficaram doentes de forma aguda
deve ser dividido em trs fases:
1 Avaliao inicial e ressuscitao

Objetivos: Avaliao e tratamento das condies de risco, e
ressuscitao do paciente.
2 Rea
eavvaliao
Objetivos: Avaliao da resposta ressuscitao, determinar a
extenso de outras leses, e planejar a estratgia de tratamento.
3 Tratament
ratamentoo definitiv
definitiv o
initivo
Objetivo: Implementao da estratgia e preparao do paciente para
o tratamento definitivo.
13.2 Avaliao inicial e ressuscitao

Algumas vezes chamada de avaliao primria, e os objetivos so
avaliao rpida do paciente e tratamento imediato das condies de risco.
Esta fase freqentemente pode ser finalizada em poucos minutos.
Para garantir que as prioridades clinicas sejam alcanadas, a avaliao

inicial e a ressuscitao deve ser realizada na seguinte seqncia.
Avaliao inicial e ressuscit ao

ressuscitao
A Controle de vias areas e estabilizao da coluna cervical

B Verificar respirao
C Circulao e controle de hemorragia
D Distrbios do sistema nervoso central
E Exposio do corpo todo
A Controle de vias areas

vital para garantir que o paciente esteja com as vias areas prvias e
desobstrudas. Uma respirao ruidosa, dificultada, ou com movimentos
paradoxais so evidncias de obstruo de vias areas, que devem ser corrigidas.
Vmitos, sangue ou materiais estranhos devem ser removidos da boca.
Algumas vezes, um simples desvio no queixo para a esquerda previne que

a lngua ocasione uma obstruo area num paciente inconsciente, embora
possam ser necessrias outras medidas para assegurar vias areas
desobstrudas. Estas incluem a posteriorizao da mandbula, insero de
uma cnula na oro/nasofaringe, intubao endotraqueal, puno
cricotireide ou traqueostomia.
303
S E O 13
Imobilize o pescoo de qualquer pacient

pacientee com risco de leso de medula cer vi-
cervi-
cal com um colar rgido, ou simplesment
simplesmentee coloque a cabea numa posio
neutr a, principalment
neutra, principalmentee quando es tiver realizando as manobr
estiver as par
manobras paraa assegur ar
assegurar
que as vias areas es
esttejam pr vias.
prvias.
B Respirao
Observe qualquer leso visvel de trax e mea a freqncia respiratria.
Se o paciente no estiver respirando, ou estiver com a respirao
inadequada, ser necessrio auxlio respiratrio. Altas concentraes de
oxignio suplementar devem ser administradas.
essencial conduzir uma rpida, porm completa avaliao do sistema

respiratrio para excluir condies de risco, como pneumotrax hipertensivo
ou hemotrax. Estas duas condies necessitam de tratamento imediato
atravs de drenagem pleural sob selo dgua. Uma leso aberta deve ser
inicialmente fechada com um curativo oclusivo.
C Circulao e controle de hemorragia

Uma grande hemorragia externa deve ser controlada atravs de presso
direta no local do sangramento. No recomendado o uso de torniquete,
devido ao aumento da destruio tecidual. Objetos penetrantes devem ser
mantidos no local at que a explorao cirrgica possa ser realizada.
Avaliao
Deve ser realizada uma rpida avaliao no sistema cardiovascular. Esta
deve incluir:
Pulso perifrico
Tempo de preenchimento capilar (o tempo que dura o retorno da
colorao aos dedos ou unhas depois de uma compresso; maior
que 2 segundos considerado anormal).
Nvel de conscincia
Presso sangnea
Extenso da hipovolemia
Deve ser feita uma estimativa sobre a perda de sangue e lquidos, baseada
nos sinais clnicos e natureza da leso ou condio cirrgica. Pode ser
difcil avaliar sangramento oculto, e este no deve ser subestimado: por
exemplo, uma perda de sangue numa fratura fechada de fmur pode ser
maior que 1000 ml; uma fratura de pelve acima de 3000 ml e uma ruptura
esplnica ou gravidez ectpica pode resultar em perda do volume total
sangneo.
O trauma tambm causa leso de partes moles, e pode ocorrer um

considervel edema tecidual no local. Isto ir estar presente na anlise de
qualquer hipovolemia devido a perdas sangneas.
A Figura 13.1 classifica a hipovolemia em quatro classes, baseadas nos

sinais clnicos do paciente, tendo como base que o volume sangneo nor-
mal de um adulto 70 ml/kg. Embora este possa ser um guia til, deve-se
atentar que variaes podem ocorrer, e o paciente no ficar enquadrado
numa classe.
304
Fatores como a idade, doenas pr-existentes e uso de medicaes iro

influenciar a resposta do paciente hipovolemia. O jovem saudvel ir
tolerar bem; enquanto que o mais idoso e instvel ter uma resposta ruim.
Figura 13.1: Classificao de
hipovolemia em adulto Classe I Classe II Classe III Classe IV
Le ve
Leve Moder ada
Moderada Gr ave
Grave Final
% de sangue > 15% 15 30% 30-40% > 40%

perdido
Volume < 750 750 1500 1500 2000 >2000

perdido em
um adulto com
70 Kg (ml)
Pulso normal > 100 > 120 > 140

Varivel
Em final
De choque
Presso do normal reduzido muito reduzido muito reduzido

pulso / ausente
Presso normal normal reduzida muito reduzida

sistlica
Preenchimento normal prolongada muito prolongada ausente
Respirao normal 20-30 30-40 > 45 ou

Suspiro
Estado mental alerta ansiosa confusa comatoso/

Inconsciente
Dbito urinrio > 30 ml/h 20 a 30 ml/h 5 a 20 ml/h < 5 ml/h
Acesso intravenoso
Providencie um acesso rapidamente, de preferncia com uma cnula de
duas vias (16 gauge ou 14 gauge num adulto, ou de tamanho apropriado
em crianas) na fossa antecubital, ou em qualquer veia perifrica maior
(Figura 13.2).
No tenha um acesso venoso em membros com leses. Devem ser utilizadas

luvas durante este procedimento, se houver suspeita de infeco que possa
ser transmitida pelo sangue, ou leso nas mos do auxiliar.
Se no for possvel um acesso venoso, a jugular externa ou femoral podem

ser canuladas. De forma alternativa, considere uma flebotomia (Figura 13.3).
Um acesso venoso central (Figura 13.4) raramente indicado para a

ressuscitao inicial, mas pode ser utilizado posteriormente como guia na
reposio de fluidos. A cateterizao da veia jugular interna s deve ser
realizada por pessoas treinadas.
305
S E O 13
Fig 13.2: Acesso intravenoso
Veia ceflica Veia baslica Veia do antebrao Veia safena major Veias do escalpo
1 Oclua a drenagem 5 Segure firme a

venosa com um agulha e
torniquete, ou introduza a
presso digital. Isto cnula para
ir permitir que as dentro da veia.
veias fiquem cheias e
salientes. D alguns
tapas leves na veia
para salient-la.
2 Identifique uma veia, 6 Quando a cnula

de preferncia na estiver dentro da
juno em Y,. Estique veia, libere o
a pele abaixo da veia. torniquete e
Isto impedir a sua remova a agulha.
movimentao .
3 Introduza gentilmente 7 Conecte o equipo.

a agulha na juno Y.
Use sempre luvas
antes de iniciar o
acesso intravenoso.
4 Pare de introduzir 8 Fixe a cnula com

quando o sangue fita adesiva.
aparecer na cnula.
306
Figura 13.3: Locais para flebotomia
Veia baslica Veia femoral

Veia ceflica
Veia safena
magna
Veia safena
minor
Fossa antecubit
antecubit al
ecubital Veias saf enas
safenas Veia ffemor
emor al
emoral
1 Infiltrar a pele com

anestsico local
2 Fazer uma inciso transversal
3 Expor a veia
4 Inserir suturas frouxamente

nas pores distal e proximal
da veia
5 Fazer uma pequena inciso

na veia
6 Expor a abertura na veia e

inserir a cnula
7 Firmar a sutura superior para

fixar a cnula
8 Fechar a inciso
307
S E O 13
Figura 13.4: Acesso venoso central
Veia jugular externa

Veia jugular interna
Veia subclvia externa
Veias antecubitais
Veia femoral
Veia ffemor
emor al
emoral
Veias antecubit
antecubit ais
ecubitais
Veia subclvia Ligamento inguinal

Veia axilar Nervo femoral
Artria femoral
Veia ceflica
Veia femoral
Veias braquiais
Veia baslica
Veia mediana do cotovelo
A veia baslica tem um curso mais Penetra-se na pele num ngulo de 45o e 3 cm
reto do que a ceflica e geralmente abaixo do ligamento inguinal e 1 cm medialmente
a que apresenta maior sucesso pulsao mxima da artria femoral
Veia jugular interna

interna Frcula Veia subclvia externa Veia jugular externa
externa
Identifique um ponto no meio Na posio com a cabea para
de uma linha que una o baixo, a veia jugular externa se
mastide e a frcula. Insira a ingurgita e se torna visvel. Pode
agulha num ngulo de 45o ento ser canulada da maneira
lateralmente a este ponto , Clavcula normal. Esta veia extremamente
apontando a agulha em til para a ressuscitao com
Veia jugular Veia jugular
direo ao mamilo fluidos e pode ser geralmente
interna externa
observada quando as outras
Mastide esto colabadas
308
Enquanto est se obtendo um acesso venoso, deve-se obter uma amostra

de sangue para anlise hematolgica e bioqumica, alm de provas de
compatibilidade.
Restaurao de fluidos
O objetivo da restaurao de fluidos restabelecer o volume sangneo
circulatrio rapidamente de maneira a manter a perfuso tecidual. De forma
ideal, os pacientes gravemente traumatizados ou doentes devem receber
somente solues intravenosas nos minutos iniciais aps a admisso no
hospital.
A escolha da soluo inicialmente utilizada no importante e

freqentemente dependente da poltica local e disponibilidade. Pode ser
utilizada a reposio de cristalides ou colides, desde que se mantenha
os seguintes pontos em mente:
1 Selecione solues cristalides que realizem principalmente

expanso do fluido extracelular, como a soluo salina 0,9% ou
Ringer Lactato. No utilize solues que contenham somente
dextrose, a menos que no haja alternativa.
2 Como as solues cristalides deixam rapidamente a circulao,

administre-os num volume trs vezes o volume de sangue perdido.
3 Administre solues colides em volume igual perda sangnea,

pois permanecem por mais tempo na circulao.
4 Se houver necessidade de transfuso de urgncia, no espere o

trmino das provas de compatibilidade, mas utilize sangue O Rh
D negativo ou grupo especfico no cruzado.
O total de lquidos a ser administrado depender do estado clnico do

paciente e das perdas estimadas. Deve ser realizada administrao inicial
em bolos de 10 20 ml/kg de colide ou 20 30 ml/kg de cristalides a
qualquer paciente que mostrar sinais de perda sangnea maior que 15%
(Classe II ou maior).
Este volume deve ser administrado num curto perodo de tempo,

aproximadamente cinco minutos. Quando possvel, a soluo deve ser
aquecida para evitar hipotermia posterior.
Observe cuidadosamente a resposta do paciente reposio inicial, uma

vez que as reposies posteriores sero guiadas a partir desta.
D Distrbios do sistema nervoso central

A perfuso cerebral se torna inadequada quando h uma perda superior a
30% do volume de sangue, tendo como resultado, a inconscincia. Portanto,
o sistema nervoso central deve ser avaliado rapidamente atravs da anlise
do nvel de conscincia e resposta da pupila luz.
Neste estgio, o nvel de conscincia pode ser avaliado atravs da

quantificao da resposta do paciente numa das seguintes categorias:
309
S E O 13
A Alerta
V Responde a comandos verbais
P Responde a estmulos dolorosos
U No responsivo
Um exame neurolgico mais detalhado deve ser feito posteriormente quando

voc estiver realizando um exame completo.
E Exposio do corpo todo

importante retirar todas as roupas do paciente traumatizado para observar
diversas leses que possam ter ocorrido. No entanto, necessrio evitar a
hipotermia.
Insira um catter urinrio, e considere a necessidade de descompresso
gstrica atravs de uma sonda nasogstrica, principalmente em crianas.
No entanto, no coloque uma sonda nasogstrica se houver suspeita de
fratura de fossa anterior craniana.
13.3 Reavaliao
Aps a avaliao inicial e ressuscitao, o propsito da reavaliao :
1 Avaliar a resposta ressuscitao
2 Planejar uma estratgia de tratamento
3 Realizar um exame detalhado
Avaliando a resposta ressuscitao

essencial reavaliar as condies clnicas do paciente (Vias areas,
respirao, circulao, etc.). Este processo detectar uma deteriorao
inesperada da condio do paciente, assim como informaes sobre a
resposta do paciente ressuscitao.
Sinais cardiovasculares
Os sinais que a normovolemia esteja restabelecida incluem o retorno ao
normal do pulso e presso sangnea. Sinais positivos posteriores que a
circulao foi estabelecida incluem sinais de recuperao da perfuso
tecidual, tais como aumento do nvel de conscincia e diminuio do tempo
de preenchimento capilar.
Dbito urinrio
Uma vez que a funo renal extremamente sensvel a mudanas
circulatrias, a monitorizao do dbito urinrio de grande importncia
quanto avaliao da resposta reposio de fluidos. Um dbito urinrio
normal deve ser maior que 0,5 ml/ kg/ hora, e 1 ml/ kg/ hora numa criana.
310
Presso venosa central

A interpretao correta das alteraes da presso venosa central (PVC)
pode fornecer informaes teis sobre o estado circulatrio em resposta
administrao de fluidos.
Uma baixa PVC, que permanece baixa ou continua a cair durante a

ressuscitao indica hipovolemia, estando indicada maior reposio de
fluidos. Uma PVC em elevao sugere recuperao do volume sangneo,
embora uma elevao abrupta em resposta a uma infuso de pequena
quantidade de lquido possa indicar eminente sobrecarga circulatria.
Equilbrio Acido Bsico

O desenvolvimento de acidose metablica em pacientes ocorre por
metabolismo anaerbico, e indica perfuso tissular inadequada. O
restabelecimento da volemia e a conseqente melhoria da perfuso tissu-
lar, faz com que o pH retorne ao normal (7,36-7,44). A medida seqencial
do pH arterial fornece um guia til da reposio de fluidos.
Figura 13.5: Normovolemia

Sinais da recuperao volmica
Diminuio da freqncia cardaca

Recuperao do pulso perifrico e diminuio do tempo de preenchimento
capilar.
Aumento do dbito urinrio
Normalizao do pH arterial
Recuperao da presso sangnea normal
Melhoria do nvel de conscincia
Elevao lenta da PVC
Planejando a abordagem
Conforme a resposta inicial ressuscitao pela administrao de fluidos,
pode-se planejar a melhor estratgia, conforme a figura 13.6.
1 Melhoria rpida aps reposio inicial de fluido

Um pequeno nmero de pacientes responde rapidamente
infuso inicial de fluidos, e permanecem estveis aps seu
termino. Estes pacientes geralmente perderam menos que 20%
de sua volemia.
A abordagem inclui:
Infuso lenta de fluidos de manuteno
A transfuso no indicada neste estgio, mas a

compatibilizao de hemocomponente necessria
Avaliao peridica, a fim de detectar qualquer deteriorao
clinica
311
S E O 13
Figura 13.6: Estratgia de

abordagem em adulto baseada na Hipovolemia Classe II ou superior
resposta inicial ressuscitao (maior que 750 ml em adulto de 70 Kg)
pela administrao inicial de
fluidos
Infundir 20-30 ml/kg de cristalide ou 10-20 ml de colide
Melhor
Melhoraa rpida Melhor
Melhoraa tr ansitria
transitria Sem melhor
melhoraa
Diminuir a infuso, Infuso rpida Vigorosa

fluido de manuteno administrao de fluidos
Iniciar transfuso
Compatibilizar componente Transfuso de urgncia
Reavaliao peridica
No transfundir Cirurgia imediata
Exame detalhado
Reavaliao peridica
Cirurgia
Exame detalhado
Tratamento definitivo
Exame minucioso do paciente

Encaminhamento especializado
2 Melhoria transitria aps infuso inicial de fluidos

Muitos pacientes apresentam uma melhoria com a infuso inicial de fluidos,
seguida por uma deteriorao dos parmetros circulatrios com a
lentificao da infuso. A maioria destes pacientes apresenta uma perda
entre 20 a 40% de sua volemia ou ainda esto sangrando.
A abordagem inclui:
Administrao rpida de fluidos
Transfuso sangnea
Avaliao freqente
Avaliao minuciosa do paciente
Cirurgia
3 Ausncia de resposta ao tratamento inicial

Resposta pequena ou ausente infuso inicial de fluidos ocorre numa
minoria de pacientes. A ausncia de resposta reposio adequada de
fluidos e sangue significa a necessidade de interveno cirrgica imediata
para controle da hemorragia.
A abordagem inclui:
Administrao vigorosa de fluidos.
Transfuso sangnea urgente
Cirurgia de urgncia
312
Pacient es que no apresent

acientes am melhoria aps a adminis
apresentam tr
administr ao inicial de
trao
fluidos, ou aqueles em que a hemorr agia seja visvel, necessit
hemorragia am int
necessitam er
inter veno
erveno
cirr gica imediat
cirrgica a, concomit
imediata, ant
antee ressuscit
concomitant ao
ressuscitao
REALIZANDO UM EXAME DETALHADO

Assim que o paciente estabilize, obtenha os dados disponveis, e faa um
minucioso exame da cabea ao dedo do p. Realize ento a investigao
necessria, e administre imunizao tetnica e antibiticos profilticos, se
necessrio.
Esta etapa , s vezes, classificada como segunda avaliao . Seu objetivo

fazer o diagnstico correto, evitando-se erros. Em alguns pacientes s
possvel fazer uma segunda avaliao aps uma interveno cirrgica que
controle a hemorragia.
Atividade 44
Um homem previamente saudvel de 60 kg caiu acidentalmente do telhado,

de uma altura de 9 metros (30 ps) . Aps avaliao e ressuscitao inicial
um exame minucioso revelou:
Fratura do calcneo esquerdo
Fratura composta da tbia e fbula esquerda
Fratura compressiva da primeira e segunda vrtebra lombar
Fratura da stima, oitava e nona costela esquerda
Lacerao de 6 cm no couro cabeludo.
1 Qual a volemia normal do paciente?

2 Qual a perda sangnea estimada do paciente?
3 Qual leso abdominal deve ser cogitada para este paciente?
13.4 Conduta definitiva

O objetivo desta fase complementar a estratgia inicial. Com raras
excees, a abordagem definitiva da hemorragia a cirurgia, e o objetivo
a de realiz-la aps uma hora da apresentao.
Muitos dos mtodos de conservao e manuseio da perda sangnea du-

rante a cirurgia que esto descritos na Seo 12: Cirurgia e Anestesia, so
igualmente aplicveis ao paciente cirrgico ou traumatizado. Alm disto, a
administrao de fluidos e sangue pode por si s acarretar uma srie de
problemas. Estas complicaes e sua conduta so discutidas na ntegra
na Seo 7.6: Transfuso Macia e de Grandes Volumes.
313
S E O 13
13.5 Outras causas de hipovolemia

A hipovolemia secundria a causas clinicas ou cirrgicas como clera,
cetoacidose diabtica ou peritonite (ver figura 13.7) devem ser abordadas
inicialmente de forma similar j descrita nesta seo.
Figura 13.7: Algumas causas de

Clnica Cirr gica
Cirrgica
hipovolemia
Clera Trauma maior
Cetoacidose diabtica Queimadura grave
Choque sptico Peritonite
Insuficincia Adrenal Aguda Esmagamento
A necessidade transfusional e cirrgica nestes pacientes depende do

diagnstico. Nestes casos, a teraputica adicional com antibiticos e
insulina deve ser avaliada neste estgio.
13.6 A conduta nos pacientes peditricos

Os princpios bsicos do tratamento e ressuscitao da criana hipovolmica
so os mesmos do adulto, e deve-se proceder como descrito nesta seo.
No entanto, devem ser lembrados os seguintes pontos:
1 O volume normal sangneo proporcionalmente maior em

crianas, sendo calculado como 80 ml/kg na criana, e 85-90 ml/kg
no neonato (Figura 13.8). Utilizar a proporo peso/altura o mtodo
mais fcil de se encontrar o peso aproximado de uma criana
gravemente doente.
Figura 13.8: Valores normais para Idade Pulso Presso Respir ao

espirao Volume
sinais vitais em crianas
sangnea sangneo
<1 ano 120-160 70-90 30-40 85-90

1 a 5 anos 100-120 80-90 25-30 80
6 a 12 anos 80-100 90-110 20-25 80
> 12 anos 60-100 100-120 15-20 70
2 O acesso venoso em crianas que esto hipovolmicas pode ser

difcil. Locais teis para a canulao incluem a veia safena atrs
do tornozelo, a veia jugular externa e as veias femorais.
3 O acesso intra-sseo pode ser o mais rpido na criana chocada

que possua dificuldade de acesso venoso. Solues, sangue e
muitas drogas podem ser administradas por esta via. A agulha
314
intra-ssea normalmente colocada no plat tibial anterior, 2 a 3

cm abaixo da tuberosidade tibial, evitando a placa epifisial de
crescimento (Figura 13.9).
Figura 13.9: Tcnica tibial para
infuso intra-ssea
Uma vez que a agulha esteja localizada na cavidade medular, as

solues podem ser administradas sob presso, ou por seringa,
quando for necessria uma reposio rpida. Se no houver
disposio de agulhas especficas, pode-se utilizar
alternativamente agulhas de bipsia de medula ssea, espinhal
ou epidural. A via intra-ssea pode ser utilizada em todas as idades,
mas geralmente tem mais sucesso em crianas com menos de 6
anos de idade.
4 O reconhecimento de hipovolemia pode ser mais difcil que no

adulto. O aumento das reservas fisiolgicas da criana pode
resultar uma alterao leve dos sinais vitais, mesmo quando for
perdido volume sangneo superior a 25% (Classe I e II de
hipovolemia).
Freqentemente, a taquicardia a resposta mais precoce da
hipovolemia, mas tambm pode ser causada por medo ou dor
(Figura 13.10).
Figura 13.10: Classificao de
hipovolemia em crianas Classe I Classe II Classe III Classe IV
Volume
Sangneo < 15% 15-20% 25-40% >40%
Perdido
Pulso Aumentado >150 >150 aumento ou
bradicardia
Presso do Normal Reduzido muito reduzido Ausente
Pulso
Presso Normal Reduzido muito reduzido Indetectvel
Sistlica
Tempo de
Preenchimento Normal Prolongado Muito prolongado Ausente
Capilar
Respirao Normal Aumentado Aumentado Alterada na
inspirada
Estado mental Normal Irritvel Letrgico Comatoso
Dbito urinrio <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h
315
S E O 13
5 Como os sinais de hipovolemia podem ocorrer aps 25% do volu-

me perdido, o volume de reposio inicial deve representar esta
quantidade. Portanto, devem ser administrados inicialmente 20
ml/kg de solues cristalides criana com sinais de hipovolemia
grau II ou maior. Dependendo da resposta, pode ser necessria a
repetio acima de trs vezes (acima de 60 ml/kg).
6 Crianas com resposta transitria, ou sem resposta infuso

inicial de fluidos necessitam de maior reposio de lquidos e
transfuso de sangue; nestas circunstncias devem ser utilizados
20 ml/kg de sangue total ou 10 ml/kg de hemcias.
7 Devido alta relao entre massa e superfcie na criana, h perda

de calor rapidamente. Uma criana que est hipotrmica pode se
tornar refratria ao tratamento. Portanto, vital manter a
temperatura corprea.
8 A dilatao aguda gstrica vista comumente na criana

gravemente doente ou traumatizada. Portanto, a descompresso
gstrica, geralmente atravs de sonda nasogstrica, um
componente essencial no seu tratamento.
9 Depois da reposio inicial com solues, e a observao de

ausncia de leso de encfalo, a analgesia no deve ser
postergada. O regime recomendado de 50 microgramas/kg de
morfina intravenosa em bolos, seguido de 10 a 20 microgramas/
kg com intervalos de 10 minutos, at que seja observada resposta.
A conduta do paciente peditrico est resumida na Figura 13.11.
Figura 13.11: Conduta no paciente

peditrico
316
CASO CLNICO 1
Um homem de 36 anos de idade esta estavva en
envvolvido num briga, q ue
que
resultou em laceraes pr
resultou ofundas em seus braos, trax e abdome
profundas
de vido a esf
devido aq
esfaq ueament
aqueament
ueamentoo com ffaco
aco de mat o. A lacerao mais sria
mato.
era na parede abdominal ant erior
erior,, q
anterior ue e
que xpunha o cont
expunha edo abdomi-
contedo
nal. U
Umm colega do fferido
erido aplicou presso nas fferidas
eridas q ue esta
que estavvam
sangrando e cobriu o abdome com um pano mido lim po. Ele ffoi
limpo. oi
lev
levado na traseira de uma pick -up
pick-up at o hospital mais prximo, uma
jornada de 1 144 horas.
Ao chegar
chegar,, a a
avvaliao inicial mostrou q
mostrou ue ele possua as vias areas
que
desobstrudas, com uma respirao de 40 mo viment
moviment os / minut
vimentos o. O
minuto.
trax esta v a lim
estav limpo,po, sem leses aparent es. Possua
aparentes. Possua sinais da Classe
III de hipo
hipovvolemia: esta
estavva confuso, soment
somente e abrindo seus olhos, e
com mo vimentao aos estmulos dolor
movimentao osos.
dolorosos.
O pacient
pacientee ffoi
oi rapidament
rapidamente e ressuscitado com 6 l/min de o xignio
oxignio
atra vs de mscara, fforam
atravs oram im plantados dois grandes acessos
implantados
intra
intravvenosos (as cnulas no hospital se esgo taram), e administrado
esgotaram),
2500 ml de soluo salina aq uecida num perodo superior a 1
aquecida 0
10
minut os. Colhida amostra para com
minutos. patibilizao e colocada sonda
compatibilizao
urinria. No ha via urina residual. Ele apresent
havia apresentou ou boa resposta
reposio inicial, e depois de 30 minut os sua presso sangnea era
minutos
de 90 mmHg, apresent
apresentouou 50 ml de urina, melhor ou estado de
melhorou
conscincia e esta
estavva apt
aptoo a con
convversar de fforma
ersar orma coerent e.
coerente.
Um e xame com
exame ple
pletto re
comple revvelou q ue no ocorreu per
que furao de vsceras
perfurao
a par tir da leso abdominal, mas continua
partir continuavva a ocorrer per da
perda
sangnea. U ma rea
Uma reavv aliao nest
neste e estgio mostr
mostrouou q ue os
que
parme
parmetrtros cir
tros culatrios esta
circulatrios estavvam de
detteriorando nonovvament
amente,e, por tant
portant o,
tanto,
foi administrado mais 1 500 ml de soluo salina normal e duas
1500
unidades de sangue com patibilizado em 30 minut
compatibilizado os. Houv
minutos. Houve e
estabilizao do q uadr
quadr
uadro o e o pacient
pacientee ffoi
oi le
levvado ao Centr o Cirrgico. A
Centro
anest esia e a cirurgia ocorreram sem int
anestesia er
inter corrncias, e ele tte
ercorrncias, eve boa
recuperao.
CASO CLNICO 2
Uma menina de 9 anos de idade ffoi oi admitida no hospital aps um
gra v e acident
grav acidente e de carr
carro,o, na q
qual duas pessoas morreram. Na
ual
avaliao inicial, ela esta
estavva taq uipnica, embora suas vias areas
taquipnica,
estiv essem lim
estivessem pas. No apresenta
limpas. apresentavva entrada de ar no lado esq uer
esquerdo
uerdo
do trax, e a per cusso mostra
percusso mostravva som macio. Sua traq uia no
traquia
esta
estavva desviada. Esta
Estavva hipo
hipovvolmica, com pulso de 1 50 bpm, uma
150
presso sangnea no de dett ectv
ectvelel e aument
aumento o no ttem
em po de
empo
preenchiment
preenchimento o capilar
capilar.. Seu nvel de conscincia esta
nvel estavva deprimido, e
sua resposta ocorria soment
somente e a estmulos dolor osos, com grunhidos.
dolorosos,
Ambas as pupilas esta
estavvam responsiv
responsivas.as. Apresenta
Apresentavva um abdome
distendido. Seu peso estimado era de 30 kkg.
distendido. g.
Foi administrado oxignio imediatament

oxignio e atra
imediatamente vs de mscara 8 L/
atravs
min. Colhida amostra sangnea para com patibilizao enq
compatibilizao uant
enquant o
uanto
317
S E O 13
houv
houve e insero de duas cnulas intra intravvenosas. A dministrado bolo
Administrado
inicial de 20 ml/k
ml/kg g (600 ml) de soluo salina normal. No houv e
houve
melhoria, e repe tiu-se est
repetiu-se e pr
este ocediment
procediment
ocedimento. o. Sua presso sangnea
aument
aumentou ou durant
durante e um cur
curtto perodo de ttemem po, mas se ttornou
empo, ornou
inde
indettectvel no
ectvel novvament
amente.e.
Administrado post eriorment

eriormente
posteriorment e mais 20 ml/k g de salina normal,
ml/kg
seguida de duas unidades de sangue O Rh D negativ negativasas no
com patibilizadas. Durant
compatibilizadas. Durantee a ressuscitao, o cirurgio realizou um
exame de talhado e opt
detalhado ou por uma lapar
optou laparootomia imediata, precedida
da colocao de um dreno de trax esq uer
esquer da para drenar um
uerda
hemo trax. Na lapar
hemotrax. otomia, opt
laparo ou-se por uma resseco do bao,
optou-se
devido a uma ruptura esplnica.
devido
A criana necessit ou de dois bolos de 20 ml/k

necessitou ml/kgg de soluo salina
normal, e outra unidade de sangue na cirurgia antes da estabilizao.
antes
Post eriorment
osteriorment e, apresent
eriormente, ou boa recuperao e tte
apresentou eve alta.
ATIVIDADE 45
Desenvolva um pster simples sobre uma viso geral do tratamento de
crianas com patologias agudas admitidas no hospital. Fora da rea de
admisso, onde mais este pster poderia ser colocado?
ATIVIDADE 46
Desenvolva um esquema de reposio de lquidos para adultos e crianas,
baseado nesta seo, e de acordo com as solues disponveis em seu
servio.
ATIVIDADE 47
Faa uma lista dos equipamentos necessrios para tratamento imediato
de pacientes com patologias agudas admitidos em seu servio. Eles esto
disponveis e so de fcil acesso nas principais reas de admisso? Os
equipamentos de ressuscitao podem ser transportados facilmente de
uma rea para outra?
318
14
Queimaduras
Pontos chave
1. O tr at
trat ament
amentoo precoce de um pacient
atament pacientee com queimadur as gr
queimaduras aves de
graves ve tter
deve er
uma seqncia similar a de outr os tr
outros aumas.
traumas.
2. O objetivo principal do tr
objetivo at
trat ament
amentoo res
atament resttaur ar o volume sangneo cir
aurar culant
circulant e,
culante,
de maneir
maneiraa a mant er a per
manter fuso ttecidual
perfuso ecidual e a oxigenao.
3. Administre solues intr

Administre avenosas se a super
intravenosas fcie queimada ffor
superfcie or maior que
15% no adult
adultoo e 110%
0% em crianas.
4. O uso de cris
cristtalides isolado segur
seguroo e ef
efeetivo par
paraa reposio de queimados.
Utilizar a quantidade corre
corretta da soluo em queimadur
queimaduras as gr aves mais
graves
impor
importtant
antee que o tipo de soluo utilizada.
5. O indicador mais til de ressuscit ao a monit

ressuscitao orizao horria do dbit
monitorizao dbitoo
urinrio.
6. A tr ansfuso s de
deve ada quando houver sinais indicando
considerada
liber ao de oxignio inadequada.
liberao
319
S E O 14
Introduo
As queimaduras so a maior causa de morbidade e mortalidade em todo o
mundo. O tratamento precoce e apropriado do paciente gravemente
queimado um fator significante no aumento de sobrevida. A reposio de
fluidos e o uso de produtos sangneos, se necessrio, um componente
importante deste tratamento.
Objetivos do estudo
1 Avaliar e tratar qualquer condio aumentada de risco do paciente

queimado.
2 Avaliar a gravidade de queimaduras em crianas e adultos.
3 Providenciar reposio adequada de lquidos em pacientes

queimados.
4 Providenciar cuidados continuados apropriados a pacientes

queimados.
320
QUEIMADURAS
14.1 A conduta nos pacientes queimados

O tratamento precoce de pacientes gravemente queimados deve ter uma
seqncia similar de outros pacientes com trauma (Seo 13: Trauma e
Cirurgia de Urgncia). Deve incluir:
1 Avaliao inicial e ressuscitao
2 Reavaliao
3 Tratamento definitivo
Os princpios bsicos dos primeiros cuidados e da ressuscitao inicial (Vias

Areas, Respirao, Circulao, etc.), so aplicveis de forma semelhante
no paciente queimado. No entanto, tambm importante considerar os
seguintes pontos adicionais.
1 Os profissionais de primeiros socorros devem inicialmente proteger

a si mesmos da causa do perigo, seja fonte de calor, qumica ou
eltrica.
2 Retirar o paciente das fontes de perigo, e interromper o processo

de queimadura atravs da remoo de roupas, ou lavar
queimaduras qumicas com grandes quantidades de gua.
3 Fumaa, gases txicos ou inalao de vapor aquecido podem

resultar em danos nas vias areas superiores e inferiores. A leso
de vias areas superiores pode causar obstruo de vias areas,
embora este desenvolvimento possa no ocorrer imediatamente.
Altas concentraes de oxignio, intubao endotraqueal cuidadosa e

ventilao mecnica podem ser necessrias.
A Figura 14.1 mostra os sinais que devem alert-lo para as leses de vias
areas. A avaliao freqente das vias areas e ventilao essencial.
Nota
ta: A intubao endotraqueal pode causar dano, principalmente quando
houver inalao de ar aquecido. Considerar o uso de mscara larngea
para evitar trauma.
Figura 14.1: Sinais de leso de

inalao Sinais def initivos
definitivos Sinais suspeit os
suspeitos
Queimaduras farngeas Histria de confinamento em

Secreo enegrecida reas de incndio
Sibilos Sobrancelhas e plos do
Rouquido nariz chamuscados
Obstruo de vias areas Tosse
Aumento do nvel de Chiado
carboxihemoglobina Crepitao respiratria
321
S E O 14
4 Pacientes inconscientes com queimaduras devido a descargas

eltricas ou luminosas podem apresentar fibrilao ventricular.
Nestas situaes, a massagem externa cardaca ou a desfibrilao
pode salvar vidas.
5 Esfriar a rea queimada com grandes quantidades de gua fria

pode reduzir a extenso da leso, desde que realizada logo aps a
queimadura.
6 As queimaduras por fsforo, freqentemente devido a explosivos,

devem ser cobertas com parafina suave (vaselina), ou imersa em
gua para prevenir a reativao.
7 Outras leses podem estar presentes devido a exploses ou numa

tentativa de escape do incndio. Alm disso, algumas condies
mdicas como acidentes crebro-vasculares podem ser precipitados
devido a uma queda num incndio.
8 Solues intravenosas so necessrias para queimaduras com

extenso superior a 15% da rea corprea num adulto com at 50
anos de idade, ou superior a 10% em crianas e idosos.
9 Pode ser necessria a escarotomia em queimaduras profundas

de trax, pernas ou digitais, pois o efeito da ressuscitao aumenta
o turgor tecidual, resultando em constrio de vasos e limitao de
movimentos torcicos.
14.2 Avaliao da gravidade das queimaduras

A gravidade da queimadura determinada pela:
Superfcie da rea queimada
Profundidade da queimadura
Outras consideraes.
A superfcie da rea queimada

H aumento da morbidade e mortalidade com o aumento da superfcie da
rea queimada. Tambm aumenta com a idade, de maneira que mesmo
pequenas queimaduras podem ser fatais em pacientes mais idosos.
Queimaduras maiores que 15% da superfcie corprea em adultos, maiores
que 10% em crianas, ou qualquer queimadura em pacientes muito jovens
ou idosos so consideradas srias.
Adultos
A Regra dos 9 utilizada comumente para estimar a superfcie da rea
queimada em adultos. O corpo dividido em regies anatmicas que
representam 9% (ou mltiplos de 9%) da superfcie corprea total, como
mostra a Figura 14.2. A extenso das palmas das mos e dedos corresponde
aproximadamente a 1% da superfcie corprea. Se a rea queimada for
pequena, avaliar quantas mos cobririam o local.
322
QUEIMADURAS
Figura 14.2: Estimando a Anterior Posterior

profundidade de queimadura em
um adulto
Figura 14.3: Estimando a Anterior Posterior

profundidade de queimadura em
um a criana
rea PPor
or idade
0 1 5 10
Cabea (A/D) 10% 9% 7% 6%

Coxas (B/E) 3% 3% 4% 5%
Perna (C/F) 2% 3% 3% 3%
323
S E O 14
Crianas
O mtodo da Regra dos 9 muito impreciso para avaliar a superfcie
queimada de uma criana, porque a cabea e as extremidades da criana
representam propores diferentes na superfcie corprea em relao ao
adulto. A Figura 14.3 mostra um mtodo simples para calcular as reas
queimadas em crianas.
Profundidade da queimadura
importante estimar a profundidade da queimadura para avaliar a
gravidade, e planejar os cuidados futuros da ferida. As queimaduras podem
ser divididas em trs tipos, como mostra a Figura 14.4.
Figura 14.4: Avaliando a Pr ofundidade da

Profundidade Car act
Caract ers
acters ticas
ersticas Causa
profundidade da queimadura
queimadur
queimaduraa
Primeiro Grau Eritema Queimadura

Dor solar
Ausncia de bolhas
Segundo Grau Vermelha ou com manchas Contato

(espessura parcial) Bolhas ou inchao com lquidos
Dor aquecidos
Terceiro Grau Escurecida Fogo

(espessura total) Seca Eletricidade
Sensao de bordas ou luz
Exposio
prolongada a
lquidos ou objetos
aquecidos
comum encontrar os trs tipos numa mesma queimadura, e a

profundidade pode mudar com o tempo, principalmente se ocorrer infeco.
Qualquer queimadura profunda deve ser considerada grave.
Outras consideraes
Alm da rea e a profundidade da queimadura, o local tambm determina
sua gravidade. Queimaduras na face, pescoo, mos, ps, perneo e
queimaduras circunferenciais (que circulam perna, pescoo, etc) so
classificadas como grave.
Pacientes com leso inalatria e aqueles que possuem associao com

trauma ou doena significativa pr-existente tambm so de risco. Conforme
figura 14.5.
ATIVIDADE 48
Estudo de caso
Um menino de 5 anos, pesando 20 kg, acidentalmente colocou fogo em
suas roupas quando estava perto do fogo da cozinha. Ele estava vestindo
shorts e camiseta. Sua me ouviu seus gritos, veio investigar e encontrou
suas roupas em chamas. Rapidamente retirou estas roupas.
324
QUEIMADURAS
A criana apresentava queimaduras na face externa da coxa esquerda, do

meio at as ndegas, e na parte esquerda de suas costas, entre o brao e
a ndega. A pele estava avermelhada, com manchas e bolhas.
1 Como voc iniciaria o tratamento deste paciente?
2 Utilizando-se as Figuras 14.3 e 14.4, estime:

A superfcie da rea queimada.
A profundidade prevista da queimadura.
Figura 14.5: Critrios de gravidade

que requerem internao Queimadur as gr
Queimaduras aves que exigem hospit
graves alizao
hospitalizao
Maior que 15% de rea queimada num adulto

Maior que 10% de rea queimada em crianas
Qualquer queimadura em crianas muito novas ou em idosos
Qualquer queimadura profunda
Queimaduras em regies especiais: face, mos, ps, perneo
Queimaduras circunferenciais
Leso de inalao
Trauma associada ou doena pr-existente significativa: exemplo diabetes
ATIVIDADE 49
Qual o procedimento utilizado em seu servio para estimar a superfcie de
rea queimada? H protocolos disponveis? Esto sendo utilizados
corretamente?
Se no houver protocolos disponveis, faa uma cpia das Figuras 14.2 e

14.3.
Organize uma sesso educacional para a equipe envolvida na avaliao e

tratamento de pacientes queimados, e como utilizar estes quadros para
avaliar a gravidade das queimaduras. Depois, monitore se esto sendo
usadas corretamente, e providencie sesses futuras, se necessrias.
14.3 Fluidos de ressuscitao em pacientes

queimados
As queimaduras graves so caracterizadas pela perda de integridade da
membrana da parede capilar, resultando na passagem de fluido plasmtico
para o espao intersticial, com formao de edema. O aumento da
permeabilidade capilar que ocorre no fica limitado rea queimada, e
sim por todo o corpo. Se no tratada, a hipovolemia ir ocorrer e levar
reduo do dbito cardaco, hipotenso, oligria e choque.
A perda da integridade da membrana maior nas primeiras oito horas

depois da leso, e somente restaurada aps 18 a 36 horas.
325
S E O 14
Em comum com outras formas de hipovolemia, o objetivo principal do

tratamento restaurar o volume sangneo circulante, de maneira a manter
a perfuso tecidual e a oxigenao.
Calculando as necessidades de lquidos

Diversos mtodos so utilizados para calcular as necessidades de lquidos
em pacientes queimados nas primeiras 24 horas. Um destes mtodos o
seguinte:
1 Avalie o paciente:
Verifique h quanto tempo ocorreu a leso
Estime o peso do paciente
Estime a % de superfcie queimada.
2 Inicie a reposio de fluidos orais (a menos que haja outras leses

ou condies que necessitem de reposio intravenosa) se a %
de superfcie de rea queimada for:
Menor de 15% em adultos
Menor de 10% em crianas.
3 Administre solues intravenosas se a superfcie de rea

queimada for maior que 15% em adultos e 10% em crianas.
4 No superestime a rea queimada, para no provocar sobrecarga
de volume.
5 Para calcular as necessidades hdricas a partir do tempo da
queimadura, aplique a frmula mostrada na Figura 14.6.
6 Durante as primeiras 48 horas, o uso de presso venosa central
no confere nenhuma vantagem adicional em relao aos outros
processos de monitorizao. Isto pode ser revisto mais tarde se
for introduzida a nutrio parenteral.
Solues de reposio utilizadas em queimados

As solues utilizadas em queimados devem ser as mesmas utilizadas para
reposio, tais como soluo salina balanceada (exemplo: Soluo de
Hartmann ou Ringer-lactato).
A soluo utilizada para manuteno deve ser a utilizada para a manuteno

de outras patologias, por exemplo Dextrose 4,3% em cloreto de sdio 0,18%
( Seo 4: Fluidos de Reposio). O uso de cristalides isolado seguro e
efetivo na ressuscitao de queimados.
Tanto o plasma como a soluo de albumina humana e colides tm sido

utilizadas na ressuscitao de pacientes queimados. No entanto, no h
evidncias claras que haja aumento na sobrevida destes pacientes, ou
reduo da formao de edema quando utilizados como alternativa aos
cristalides.
No h jus tif
justif icativ
icativaa par
tificativ paraa o uso de sangue no tr at
trat ament
amentoo inicial de queimados,
atament
a menos que exisexisttam outr
outrasas leses que jus tif
justif iquem seu uso.
tifiquem
326
QUEIMADURAS
Figura 14.6: Frmula para clculo

de necessidades lquidas NECESSIDADES DE FLUIDOS PPARA
NECESSIDADES ARA PPA
ACIENTES QUEIMADOS
Adult os
Adultos
Primeir as 224
Primeiras 4 hor as
horas
Fluido necessrio devido queimadura (ml) = 3 X peso (kg) x % rea queimada
mais
Fluido necessrio para manuteno (ml) = 35 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas e a outra metade nas
16 horas subseqentes
24 hor as pos
horas postteriores
Fluido necessrio devido queimadura (ml) = 1 x peso (kg) x % de rea queimada
mais
Fluido necessrio para manuteno (ml) = 35 x peso (kg)
Administre este volume em 24 horas
Not
otaa
O limite superior de rea de superfcie queimada algumas vezes limitado em
45% para adultos como precauo para evitar sobrecarga hdrica. Este limite
pode ser ultrapassado se houver indicaes na monitorizao.
Crianas
Primeir as 224
Primeiras 4 hor as
horas
Fluidos necessrios devido queimadura (ml) = 3 x peso (kg) x % de rea
queimada
mais
Fluido necessrio para manuteno (ml):
Primeiros 10 kg = 100 x peso (kg)
10 a 20 kg = 75 x peso (kg)
Kg subseqente = 50 x peso (kg)
Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas, e a outra metade nas
16 horas subseqentes.
Not
otaa
1 Em crianas algumas vezes se considera o limite superior em 35% na
superfcie de rea queimada a ser considerada para clculos para evitar
sobrecarga volumtrica. Este limite pode ser sobreposto se houver
indicaes na monitorizao.
2 Em crianas, um guia aproximado de peso :
Peso (kg) = ( idade em anos + 4) x 2
De forma alternativa pode-se utilizar a tabela de peso/altura.
3 Crianas compensam o choque bem, porm podem entrar em colapso
rapidamente.
327
S E O 14
Utilizar a quantidade correta de lquidos nos pacientes queimados mais

importante que o tipo de soluo utilizada. A Figura 14.7 mostra um exemplo
de necessidades de fluidos a partir do momento da leso num adulto com
60 kg e 20% de rea queimada.
Figura 14.7: Exemplos de

necessidades de fluidos a partir EXEMPLO DE NECESSID
EXEMPLO ADES LQUID
NECESSIDADES AS A PPAR
LQUIDAS ARTIR DO HORRIO D
ARTIR A LESO
DA
da queimadura num paciente Adult
Adultoo com peso de 60 kkgg e 20% de rea queimada
adulto
Primeir as 224
Primeiras 4 hor as
horas
Reposio de fluidos: 3 x 60 (kg) x 20 (%) 3600 ml
mais
Soluo de manuteno: 35 x 60 (kg) 2100 ml
Total de fluidos necessrios 5700 ml
Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas, e o restante nas 16
horas restantes.
24 hor as pos
horas postteriores
Reposio de fluido: 1 x 60 (kg) x 20 (%) 1200 ml
mais
Fluido de manuteno: 35 x 60 (kg) 2100 ml
Total de fluidos necessrios 3300 ml
Monitorizao
Qualquer frmula utilizada para calcular as necessidades de fluidos de
pacientes queimados somente deve ser utilizada como guia. essencial
monitorar e reavaliar as condies clnicas do paciente regularmente e, se
necessrio, ajustar o volume da soluo administrada para manter a
normovolemia.
Figura 14.8: Monitorizao de

pacientes queimados Monit orizao
Monitorizao
Presso sangnea
Freqncia cardaca
Entrada e sada de lquidos (hidratao)
Temperatura
Nvel de conscincia e ansiedade
O indicador mais til da reposio de fluidos a monitorizao horria do

dbito urinrio. Na ausncia de glicosria e diurticos, o objetivo manter
o dbito urinrio de 0,5 ml/ kg/ hora em adultos e 1 mg/ kg/ hora nas
crianas.
328
QUEIMADURAS
ATIVIDADE 50
Estudo de caso ( continuao)
Estime o volume necessrio para a criana descrita na atividade 48. Quais
as solues que voc prescreveria? Por que? Como voc avaliaria se a
reposio est adequada?
ATIVIDADE 51
H manuais disponveis em seu servio sobre reposio de fluidos em
pacientes queimados? Eles so adequados e esto sendo utilizados de
forma apropriada por toda a equipe?
Se no existirem ou estiverem inadequados, desenvolva alguns resumos e

discuta com seus superiores.
Uma vez que os mesmos tenham sido aprovados, organize uma sesso
educacional para toda a equipe envolvida no tratamento de pacientes
queimados. Monitore se os manuais esto sendo utilizados corretamente,
e providencie sesses de atualizao futuras.
14.4 Cuidados contnuos em pacientes

queimados
Depois do tratamento inicial, considere as seguintes medidas na
continuao de tratamento de pacientes queimados.
Toxide anti-tetnico
O toxide anti-tetnico essencial em pacientes queimados.
Analgesia
Administre analgsicos em pacientes com queimaduras graves. Para o
controle de dor inicial, administre 50 microgramas/kg em bolos intravenosos
de morfina, seguido de 10 a 20 microgramas/kg com intervalos de 10
minutos at que a dor esteja controlada.
Nota
Nota
ta: No administre analgsicos intramusculares por pelo menos 36 horas
desde a ressuscitao do paciente.
O quadro doloroso tambm pode ser reduzido por elevao das pernas
queimadas, e cobertura parcial das queimaduras com pano limpo para
evitar correntes de ar.
Sonda nasogstrica
Insira uma sonda nasogstrica se o paciente estiver apresentando nuseas,
vmitos, distenso abdominal, ou se as queimaduras envolverem mais que
20% da rea corporal. Mais tarde, ela pode ser utilizada para alimentao
se no for possvel a via oral depois de 48 horas, e para administrar anti-
cidos para proteger a mucosa gstrica.
329
S E O 14
Geralmente necessrio o uso de anti-cidos, principalmente no caso de

grandes queimaduras, que podem ser administrados por via oral: por
exemplo, mistura de trissulfato de magnsio, cimetidina ou ranitidina.
Sonda urinria
Deve ser colocada precocemente para medir o dbito urinrio de forma
precisa
Temperatura
Manter o paciente numa sala com temperatura inferior a 28C auxiliar a
prevenir a perda de calor.
Controle de infeco
A depresso profunda da imunidade que ocorre no paciente gravemente
queimado, torna as infeces e a sepsis comuns nestes pacientes. Deve
ser dada ateno rigorosa s tcnicas de assepsia quando houver troca de
roupas e durante procedimentos invasivos. Antibiticos somente esto
indicados se houver queimaduras contaminadas.
Nutrio
Diversas queimaduras so caracterizadas por um aumento da taxa
metablica corporal, junto com um catabolismo protico, perda de peso e
cicatrizao prejudicada da ferida. A morbidade e mortalidade pode ser
reduzida de forma significante se estes pacientes tiverem uma dieta
altamente calrica a altamente protica. A alimentao enteral (oral ou por
sonda nasogstrica) um mtodo mais seguro.
As necessidades nutricionais dirias aproximadas de um paciente
gravemente queimado so de 3 g/kg de protena e 90 calorias/kg.
Diversos regimes nutricionais tm sido descritos para fornecer estas
necessidades; um exemplo desta tendncia e a dieta do ovo: cada ovo
contm cerca de 6 g de protena e 70 calorias. Um paciente de 70 kg ir
necessitar de 35 ovos por dia para manter seu estado nutricional.
Anemia
Comumente se desenvolve anemia e hipoproteinemia depois de
queimaduras extensas. Isto pode ser minimizado atravs de uma dieta
hiperproteica e hipercalrica. Tambm devem ser administrados
suplementos vitamnicos e precursores do sangue.
A tr ansfuso sangnea s de
deve ada quando houver sinais indicando
considerada
liber ao inadequada de oxignio.
liberao
Cirurgia
O debridamento e enxerto de pele freqentemente necessrio em
queimaduras graves. No entanto, o debridamento extenso pode causar
perda sangnea considervel. Isto pode ser minimizado atravs da limitao
330
QUEIMADURAS
da rea a ser debridada em cada procedimento, e pelo uso de tcnicas

para reduzir a perda sangnea cirrgica, tais como o uso de torniquetes
(Seo 12.2: Tcnicas para Reduzir a Perda Sangnea Cirrgica).
Tambm devem ser administrados elementos precursores do sangue nestes
pacientes, entre os procedimentos cirrgicos.
Escarotomia
A escarotomia o corte longitudinal das queimaduras circunferenciais, para
aliviar o edema, a presso, e restaurar a circulao distal (pernas e dedos).
Pode ser utilizada de urgncia para aliviar compresso das vias areas
resultante de queimaduras circunferenciais de trax. Este procedimento
pouco doloroso, e pode ser realizado no centro cirrgico sob condies
estreis, se necessrio.
Transferncia
Pacientes com queimaduras graves freqentemente necessitam de
cuidados especiais durante um longo perodo, e so melhor tratados em
unidades especializados em queimados, se houver disponibilidade destas.
Os pacientes devem ser transferidos somente aps a estabilizao,
geralmente 36 ou mais horas aps o incidente.
Fisioterapia
A fisioterapia muito importante para prevenir pneumonia, incapacidade
e contratura, devendo ser iniciada nos estgios mais precoces.
14.5 Preveno de queimaduras

Est alm do escopo deste mdulo a incluso de um relatrio de passos
importantes da preveno de queimaduras. No entanto, campanhas de
educao pblica e programas de preveno de incndios podem reduzir
significativamente a incidncia da gravidade de queimaduras.
Programas de educao em preveno de queimaduras so mais efetivos

antes e durante o inverno. Devem incluir educao sobre os primeiros
cuidados nos queimados.
ATIVIDADE 52
Quais as causas mais comuns de queimaduras em seu servio?
Converse com seus superiores sobre as maneiras de contribuir para reduo

da incidncia de queimaduras, como treinamentos dos trabalhadores de
sade para organizar um programa de primeiros cuidados nas escolas.
331
Par te 3
arte
O uso apropriado de
sangue: colocando em
prtica
15
Fazendo acontecer
acontecer:: o q ue
que
eu posso fazer?
Pontos chave
1 Os pr of
prof issionais de sade em qualquer nvel no sis
ofissionais sisttema de sade podem
tomar a iniciativ
iniciativaa de desenvolver es tr
estr atgias ef
tratgias efeetivas par
tivas paraa aument ar o uso
aumentar
clnico apr opriado de sangue.
apropriado
2 A informao precisa ser cole

informao colettada de uma maneir sisttemtica, de maneir
maneiraa sis maneiraa
a av aliar o uso clnico de sangue dentr
avaliar dentroo do hospit al.
hospital.
3 Um comit tr ansfusional hospit

transfusional alar essencial na es
hospitalar tr
estr atgia de gar
tratgia antir o
garantir
uso apr opriado de sangue.
apropriado
4 Manuais de uso clnico de sangue so essenciais na minimizao de

tr ansfuso desnecessria, e na pr
transfuso omoo do uso apr
promoo opriado de sangue e
apropriado
pr odut
produt os sangneos. Os manuais de
odutos vem ser baseados em re
devem vises
revises
sis
sisttemticas da eevidncia
vidncia da ef
efeetividade clnica. Seu desenvolviment
desenvolvimentoo requer
o envolviment
envolvimentoo de dif erent
diferent es depar
erentes departtament
amentos,os, especialidades e nveis do
sis
sisttema de sade.
5 A implement ao ef
implementao efeetiv
tivaa de manuais do uso clnico de sangue depende da
educao e treinament
treinamentoo de ttodo
odo o pessoal envolvido no pr ocesso de clnica
processo
tr ansfusional.
transfusional.
335
S E O 15
Introduo
Os desafios que voc encontra atualmente ao prescrever o sangue so
como encontrar maneiras de aumentar a disponibilidade e a eficincia do
uso de produtos sangneos, alternativas transfuso, testes diagnsticos,
e o tratamento para anemia e depleo da volemia.
Os profissionais da sade em qualquer nvel do sistema podem tomar a

iniciativa de desenvolver estratgias efetivas para promover o uso clnico
apropriado de sangue. O objetivo melhorar os servios transfusionais e a
utilizao de sangue e produtos sangneos dentro das polticas e
procedimentos aceitos em sua regio ou pas.
Objetivos do estudo
1 Obter maiores informaes sobre o uso clnico do sangue em seu

hospital, atravs de reviso dos registros existentes, e conversando
com seus colegas sobre suas experincias e problemas.
2 Desenvolver um plano para aumentar a prtica clnica transfu-

sional em seu hospital.
3 Promover o estabelecimento de um comit transfusional dentro

de seu servio.
4 Promover e contribuir ao desenvolvimento, implementao e

monitorizao de manuais locais no uso clnico de sangue.
5 Em conjunto com seus superiores, preparar um programa

educacional para a equipe relevante dentro de seu hospital no
uso clnico de sangue.
336
FAZENDO ACONTECER
15.1 Por onde comeo?

Como voc tem trabalhado neste mdulo, no possui dvidas relacionadas
s informaes observadas em sua prpria situao. Em particular, seus
trabalhos nas atividades devem ajud-lo a avaliar a prtica e procedimentos
de seu servio, e maneiras de identificar melhorias que possam ser
implementadas. Voc pode, por exemplo, j ter comeado a trabalhar nos
procedimentos operacionais padro ou nos manuais de clnica transfusional
em relao sua especialidade.
Uma vez que este mdulo foi designado para um uso global, ele cobre
diversas situaes clnicas, incluindo as de alta tecnologia e teraputicas
especializadas. Portanto, a chave para utilizar este mdulo corretamente
:
1 Avaliar a segurana e adequao dos estoques de sangue,

produtos sangneos e alternativas transfuso disponveis em
seu servio.
2 Avaliar a prtica clnica transfusional em seu servio, e identificar

qualquer alterao ao uso apropriado clnico do sangue.
3 Identificar como a utilizao clnica do sangue pode ser melhorada

em seu servio, como por exemplo uma melhor organizao,
educao e superviso.
Embora voc possa necessitar de recursos adicionais, importante lembrar

que mudanas simples e baratas podem aumentar o impacto do uso clnico
do sangue.
O propsito deste mdulo auxiliar voc, como prescritor de sangue, a

compreender a importncia de evitar transfuses desnecessrias ou que
possam ser prevenidas, e fornecer maneiras de faz-lo. No entanto, lendo
este mdulo isoladamente, no haver mudanas prticas. Voc precisa
tomar a iniciativa, fazer acontecer e talvez, convencer os outros a auxili-lo
para os fatos acontecerem. Nada ir acontecer se o processo no se iniciar.
Agora, com voc.
Identificar problemas
Do seu trabalho neste mdulo, voc pode identificar algumas maneiras de
modificar sua prtica transfusional. Voc pode identificar a necessidade
de uma avaliao mais sistemtica de deciso clnica transfusional, atravs
do desenvolvimento de manuais sobre o uso clnico do sangue e educao
continuada para a equipe envolvida em diversos aspectos no processo trans-
fusional.
No entanto, voc ir perceber que necessitar de suporte clnico de colegas

do laboratrio, farmcia e administrao, e talvez precise de um
envolvimento nos programas de sade pblica relacionados preveno e
tratamento da anemia.
337
S E O 15
O primeiro passo evocar a sua experincia para identificar as

necessidades, de maneira a minimizar transfuses desnecessrias e reduzir
os riscos transfusionais para seus pacientes. Seu trabalho nas atividades
fornece um ponto de incio para esta anlise. Discusses formais e informais
com seus colegas iro fornecer idias sobre os problemas que precisam
ser resolvidos. Informaes importantes sobre a necessidade de
transfuses podem ser obtidas a partir da reviso de registros existentes,
como por exemplo, pedidos de transfuso.
Mudanas e solues para a preveno de anemia, e o uso apropriado do

sangue variam entre os pases e entre os diferentes nveis do sistema de
sade. Alguns pontos que precisam ser discutidos so:
Disponibilidade de estoques adequados de sangue seguro para
transfuso imediata
Disponibilidade de pessoal no banco de sangue e de reagentes
para compatibilizar o sangue do paciente, e obter sangue para a
rea clnica, quando necessrio.
Disponibilidade de solues de reposio intravenosa.
Disponibilidade de drogas para prevenir e tratar as causas da
anemia em sua rea: por exemplo, ferro, antimalricos, anti-
helmnticos.
Disponibilidade de suporte laboratorial para avaliar a anemia en-
tre pacientes internados e ambulatoriais.
Uso apropriado de servios diagnsticos disponveis.
Disponibilidade de equipos estreis para coleta de amostras e
infuso de solues de reposio intravenosa
Disponibilidade de equipe treinada para garantir um transporte
imediato de espcimes do banco de sangue, a administrao
correta da administrao de produtos sangneos, e a
monitorizao de pacientes transfundidos.
ATIVIDADE 53
Identificar as principais especialidades e categorias de pessoas envolvidas
no processo clnico transfusional em seu servio.
Atravs de discusses formais ou informais, avalie a prescrio e

administrao de sangue e produtos sangneos, identificando problemas
relacionados ao uso apropriado do sangue.
Dados coletados
Quando voc trabalhar no desenvolvimento de um plano de ao, ir
perceber que necessita de diversas informaes para capacit-lo a avaliar
a eficcia da prtica clnica transfusional, e identificar locais onde houver
melhorias a serem implantadas. Uma reviso dos registros hospitalares
importante para avaliar como os pacientes esto sendo avaliados antes da
transfuso, e se o sangue est sendo prescrito com base em indicaes
338
FAZENDO ACONTECER
clnicas e laboratoriais. Isto poder ajud-lo a avaliar a eficcia do

diagnstico e tratamento precoce da anemia no nvel primrio do sistema
de sade.
Uma reviso dos registros deve enfocar as informaes rotineiramente

documentadas, registros hematolgicos e farmacuticos, de enfermaria e
do paciente. Exemplos dos registros que podem ser utilizados nesta reviso
so:
1 Registros do banco de sangue

Nmero de unidades pedidas por categoria de paciente
Nmero de unidades compatibilizadas
Nmero de requisies no atendidas
Nmero de cirurgias canceladas devido ao estoque de sangue
Nmero de unidades utilizadas para transfuso por categoria
de paciente
Nmero de unidades utilizadas e devolvidas ao estoque por
no utilizao
Nmero de unidades descartadas
Nmero de unidades utilizadas sem pesquisa de marcadores
de doenas infecciosas (HIV, hepatite, sfilis e outros testes
requeridos nacionalmente)
Nmero de unidades utilizadas sem testes de compatibilidade
Indicaes para transfuso que estejam compiladas de acordo
com manuais nacionais, regionais ou hospitalares.
2 Registro de pacientes internados

Nmero de pacientes transfundidos por categoria
Indicaes clnicas e laboratoriais para transfuso
Complicaes da transfuso:
Complicaes agudas e tardias
Mortalidade
3 Registro de pacientes ambulatoriais (em reas onde houver alta

prevalncia de anemia):
Nmero de pacientes atendidos
Nmero de pacientes avaliados para anemia (clinicamente, ou
atravs da mensurao da hemoglobina) durante:
Atendimentos pr-natais
Atendimento de crianas saudveis
Atendimento de crianas doentes.
4 Registros da farmcia para avaliar a adequao e a

disponibilizao do estoque de:
339
S E O 15
Solues de reposio intra

intravvenosa
Solues cristalides, incluindo soluo salina normal ( 0.9%
de cloreto de sdio)
Solues colides.
Drogas utilizadas em :
Drogas
Anemia
Malria
Trabalho de parto
Choque
Pr-natal (reduo de anemias associadas gravidez)
Doena hemoltica do recm nascido ( imunoglobulina anti-D).
Disponibilizao de
de:
Recuperao de sangue
Maximizao de volume intravascular (cuffs de presso)
Equipament
Equipament os estreis disponv
uipamentos eis:
disponveis:
Tubos de amostras
Seringas
Equipos de transfuso, incluindo agulhas e cnulas.
Quando houver manuais nacionais, regionais, ou hospitalares disponveis,

deve-se definir o critrio da transfuso para monitorar o uso de sangue e
produtos sangneos.
Garantir a preciso e o preenchimento correto dos registros existentes

um importante passo na avaliao da prtica transfusional hospitalar.
Freqentemente so mantidos registros, mas que no so teis como
informaes para a rastreabilidade da indicao. Nestas circunstncias,
os registros devem ser avaliados para aumentar sua eficcia. Por exemplo,
ao se extrair dados de uma reviso de um paciente, necessita-se de um
considervel tempo e recurso, porm, se os registros forem disponveis,
pode-se realizar avaliaes peridicas da prtica transfusional.
ATIVIDADE 54
Enumere alguns exemplos de critrios clnicos e laboratoriais para o uso
apropriado de sangue que possam ser utilizados na reviso da prtica clnica
transfusional em seu servio. Identifique os registros de seu servio que
possam ser utilizados para avaliar a proporo de transfuses que
ocorreram, de acordo com este critrio.
A seguir, identifique outras fontes de informao que voc necessitaria

para revisar e avaliar a prtica transfusional em seu servio.
Junto a colegas de departamentos associados, organize um reviso de

registros. H variaes significativas no uso de sangue entre diferentes
340
FAZENDO ACONTECER
especialidades e equipes? H necessidade de outros registros ou

modificaes destes?
A partir da reviso de registros, deve ser possvel iniciar a monitorizao do

uso clnico de sangue em seu servio, e identificar mudanas necessrias
para minimizar as transfuses desnecessrias.
Monitorizao e avaliao do uso clnico do sangue

Como voc comeou a identificar problemas e solues em seu servio,
torna-se bvia a necessidade de revises peridicas das prticas
transfusionais, da capacidade do laboratrio, a disponibilidade de sangue
seguro, solues de reposio intravenosas, drogas e equipamentos
essenciais. A monitorizao sistemtica e avaliao so necessrias para
garantir que:
1 Os pacientes estejam sendo avaliados adequadamente.
2 Estejam disponveis alternativas transfuso de componentes

sangneos, inclusive solues cristalides e colides.
3 Sangue no seja usado desnecessariamente.
4 Quando necessrio, sejam utilizados componentes sangneos

necessrios.
5 Componentes sangneos seguros estejam disponveis, de

maneira a atender as demandas do hospital.
As avaliaes peridicas sero necessrias na rotina com o desenvolvimento

de critrios de padronizao da prtica clnica transfusional e servios
hospitalares. Defina claramente os critrios padronizados para registro
hospitalar, de sorte a facilitar a reviso.
15.2 Desenvolvimento de um plano de ao

Uma vez que tenha sido feita a avaliao preliminar da situao atual, e a
identificao dos fatores que determinem como esto sendo utilizados os
componentes sangneos, o prximo passo iniciar o planejamento das
aes necessrias a melhorar a prtica clnica transfusional. Voc pode
sentir que esta ao necessria em diversos nveis:
Para modificar sua prpria prtica clnica
Para melhorar as prticas entre membros de sua equipe: por
exemplo, atravs de ensino e monitorizao da prtica
Dentro do hospital, como o estabelecimento de um comit trans-
fusional hospitalar, ou o desenvolvimento de manuais de uso
clnico do sangue, se no existirem manuais nacionais ou locais
341
S E O 15
Em bases regionais ou nacionais, com a incluso da rea de

medicina transfusional no currculo de escolas mdicas e de
enfermagem.
Voc pode tentar utilizar suas idias, mas outros necessitaro de mais tempo
e esforo para cooperao e suporte de outras pessoas e departamentos.
Portanto, importante identificar as prioridades. Voc provavelmente no
poder colocar suas idias em prtica sozinho, e ser necessrio trabalhar
com outros para planejar e implementar as aes que identificou como
necessrias e factveis.
1 Faa uma lista das atividades, mas coloque prioridades:

Selecione objetivos a curto e a longo prazo
Faa uma programao de tempo para atingir estes objetivos,

mas seja realista
No descarte qualquer possvel oportunidade. Solues de
baixo custo freqentemente esto disponveis.
2 Mantenha suas expectativas altas, e pense de forma criativa. Como

uma situao pode ser melhorada sem maiores recursos ou
recursos bem limitados? Por exemplo:
Estabelecimento de um comit hospitalar transfusional
Desenvolvimento de manuais de uso clnico do sangue

Desenvolvimento de um pedido padronizado de sangue e
procedimentos operacionais padro para cada fase do
processo transfusional
Encontros clnicos e sesses de treinamento para todos os
mdicos envolvidos no processo transfusional
A expanso da educao nutricional nos atendimentos
rotineiros da maternidade
Revises peridicas da prtica transfusional, e reavaliao nos
encontros peridicos de equipe
Uma reviso da lista de drogas farmacuticas para identificar
solues de reposio essenciais, aparelhos mdicos,
equipamentos, e para remover produtos mais caros ou
desnecessrios.
Um estoque de drogas a nvel regional ou nacional tende a ser

menos caro e fornece uma oportunidade de se testar a qualidade,
a esterilidade de drogas, solues de reposio e outras solues.
Informaes sobre o Programa de Manejo de Drogas da OMS
podem ser obtidas nos Escritrios Regionais da OMS.
3 Planejar uma estratgia de defesa. Quais comits e suportes sero

necessrios para modificar a prtica clnica transfusional, o
registro, ou para obteno de maiores recursos para
equipamentos, descartveis ou pessoal?
Diretor mdico hospitalar
Corpo clnico, do banco de sangue, do laboratrio e da farmcia
Administradores e gerentes do hospital
342
FAZENDO ACONTECER
Autoridades locais, regionais e nacionais da rea de sade

Escolas mdicas e de enfermagem
Organizaes no governamentais.
4 Avaliao continuada atravs da reavaliao de recursos, revendo

prioridades e estratgias, e fixando novos prazos para atingir os
objetivos, se necessrio.
ATIVIDADE 55
Observe em seu servio as atividades deste mdulo, e identifique as reas
onde voc acredita que aes sejam necessrias para melhorar a prtica
clnica transfusional.
Faa uma lista da aes necessrias e divida suas sugestes em duas

categorias.
1 Aes que voc possa realizar. Escolha os itens que voc acredita
que so mais importantes, e coloque-os em ordem de prioridade.
Anote a ao que voc planeja ter, e os resultados esperados.
2 Aes que necessitem de colaborao com outros, dentro ou fora

do hospital. Identifique as pessoas e os departamentos que
possam auxili-lo quando necessrio, e anote suas sugestes para
a ao, colocando-as numa seqncia lgica de prioridades.
Prepare um esquema realista de planejamento e implementao de suas

idias, e identifique recursos que sejam necessrios.
15.3 Comit de transfuso hospitalar

No h dvidas que todos, independente do nvel do sistema de sade que
atuem, podem fazer diferena quanto prtica clnica transfusional de seu
servio. Muitas inovaes pequenas e baratas podem causar um impacto
significativo no uso apropriado do sangue, na preveno e tratamento de
quadros anmicos, e de outras condies que possam levar necessidade
transfusional. No entanto, h um limite onde um indivduo sozinho possa
alcanar, sendo necessria uma mudana na prtica clnica e na alocao
de recursos.
Por esta razo, todo hospital deve estabelecer um comit hospitalar para
monitorar e revisar a prtica clnica transfusional de seu servio. O comit
hospitalar transfusional deve ter autoridade dentro da estrutura hospitalar
para determinar a poltica do hospital em relao transfuso, e resolver
os problemas identificados. O papel do comit transfusional hospitalar deve
ter as seguintes funes:
1 Monitorar a segurana, confiana e adequao da oferta de

sangue, componentes sangneos e alternativas transfuso,
como solues de reposio intravenosa e drogas essenciais.
343
S E O 15
2 Estabelecer procedimentos para uma prtica transfusional eficaz

dentro do servio, incluindo o desenvolvimento de uma requisio
padronizada de pedido de sangue, procedimentos operacionais
padro, e manuais sobre o uso clnico do sangue, se no existirem
a nvel nacional.
3 Coordenar a educao e o treinamento de todos os clnicos e

pessoal do banco de sangue envolvido no processo transfusional.
4 Revisar efeitos adversos graves, ou erros associados transfuso,

e identificar medidas corretivas necessrias.
Alm disso, o comit deve revisar assuntos relacionados, como a

disponibilidade de suporte laboratorial e eficcia de programas de sade
pblica de preveno e tratamento de anemias, alm dos relacionados
perda sangnea. Relatos da equipe hospitalar sobre seus problemas e
sugestes podem auxiliar na avaliao sistemtica de um aspecto particu-
lar da prtica clnica transfusional.
O comit deve ser multidisciplinar e envolver todos os departamentos do

hospital envolvidos na obteno e prescrio de sangue e componentes
sangneos. Estes podem incluir:
1 Representantes de especialidades clnicas que prescrevam

sangue.
2 Responsvel pelo banco de sangue, e quando aplicvel, um

representante do hemocentro que fornea o sangue e
componentes sangneos.
3 Responsveis da equipe hospitalar de fornecimento de solues

de reposio intravenosa, medicamentos, equipamento mdico
e equipos descartveis
4 Enfermeira responsvel.
Em reas onde houver prevalncia de anemia crnica, membros do nvel

primrio do sistema de sade devem ser includos no comit, para garantir
que as estratgias de preveno de quadros anmicos estejam sendo
implantadas efetivamente, tendo um suporte adequado. Por exemplo, a
Escala Colorimtrica da OMS um mtodo simples e barato de pesquisa
das gestantes.
Embora os membros do comits hospitalar sejam clnicos, eles podem

envolver em algumas ocasies outros departamentos, como o
administrador, diretor financeiro e o pessoal dos registros hospitalares.
Todos os nveis do sistema de sade podem procurar melhorar as prticas

transfusionais em seu servio e trabalhar para estabelecer um comit trans-
fusional. Porm, este comit ter mais sucesso ser for liderado por um
clnico mais antigo, que seja entusiasta da promoo do uso apropriado de
sangue e componentes sangneos.
344
FAZENDO ACONTECER
ATIVIDADE 56
Identifique as pessoas chave que devem ser representadas no comit trans-
fusional hospitalar, se no houver um em seu servio.
Converse com estas pessoas sobre a importncia de um comit transfu-

sional hospitalar para monitorar e avaliar a prtica clnica transfusional.
Discuta o papel do comit e a proposta da formao deste.
15.4 Normas sobre uso clnico do sangue

Manuais sobre o uso clnico do sangue geralmente representam um
consenso ou avaliao especializada, de acordo com critrios clnicos e
laboratoriais para o uso de componentes sangneos e solues de
reposio. Servem para:
1 Definir os padres timos de cuidados do paciente para clnicos,

banco de sangue e administradores hospitalares.
2 Proteger o recurso escasso do sangue, e conter custos dos servios

transfusionais.
3 Embasar o comit sobre o uso apropriado e seguro de sangue,

que facilita o desenvolvimento de polticas, alocao de recursos,
e monitorizao do uso do sangue.
Quando existirem manuais nacionais ou regionais, estes devem ser a base

dos locais. Onde no existirem manuais nacionais, o comit transfusional
deve ficar responsvel pela preparao de manuais simples com objetivo
de:
Promover a preveno, diagnstico precoce e tratamento de

quadros anmicos.
Promover a disponibilidade e o uso de solues de reposio
Definir critrios laboratoriais e clnicos para transfuso, de maneira

a minimizar o nmero de transfuses desnecessrias
Garantir disponibilidade de sangue seguro a pacientes no tempo

correto.
Aumentar a preciso dos registros para auxiliar a monitorizao

do uso clnico de sangue.
Envolvendo as pessoas certas

Quando, a nvel local ou nacional, o desenvolvimento e a implementao
dos manuais transfusionais necessitam do envolvimento e o suporte de
vrias pessoas, incluindo:
345
S E O 15
1 Profissionais do sistema de sade:

Diferentes especialidades mdicas:
Cirurgia
Cuidados intensivos e anestsicos
Ginecologia/ obstetrcia
Pediatria
Trauma e emergncias
Medicina interna
Hematologia/oncologia
Medicina transfusional
Diferentes experincias e formao educacional:
Mdicos
Enfermeiras
Nvel mdio, incluindo assistente de mdicos e auxiliares
de enfermagem.
2 Equipes do:
Servio de transfuso hospitalar/ banco de sangue
Laboratrio de hematologia.
3 Administradores
Administradores e gerentes hospitalares
Gerentes de programas de sade materno-infantil, nutrio e

de controle de malria.
4 Organizaes no-governamentais envolvidas da transfuso

sangnea:
Cruz Vermelha Nacional ou Liga do Vermelho Crescente
Nacional
Organizaes de doadores de sangue
Organizaes de voluntrios: Associao de hemoflicos e

talassmicos.
O envolvimento de indivduos de programas relacionados, como o de sade

materno-infantil, nutrio e controle de malria ir garantir que os manuais
sejam consistentes com a poltica existente, e facilitar a coordenao com
os programas de sade primria.
importante reconhecer que est na hora de desenvolver manuais

abrangentes sobre o uso clnico do sangue, seja a nvel nacional, regional
ou local. Quando possvel, devem ser baseados na melhor evidncia de
efetividade clnica. No entanto, diferentes perspectivas, experincias e
treinamento de indivduos de diferentes especialidades e nveis do sistema
de sade so importantes na definio de padres de cuidados dos
pacientes. Se no houver registros disponveis, manuais devem ser feitos
atravs de consenso, at que existam maiores informaes disponveis.
Os manuais devem ser revisados periodicamente, e quando surgirem no-

vas informaes.
346
FAZENDO ACONTECER
Devem ser desenvolvidos com o envolvimento de autoridades de sade

locais e/ou nacionais. A aprovao dos manuais transfusionais por estas
autoridades ir assegurar o comprometimento de organizaes
governamentais e no-governamentais, que so essenciais na implantao
destes com sucesso.
Os manuais devem cobrir todas as atividades necessrias optimizao

da prtica clnica transfusional. Devem incluir sees sobre:
1 Preveno de anemia e condies que possam levar necessidade

transfusional, como:
Medidas de sade pblica
Diagnstico precoce
Tratamento efetivo (incluindo lista de drogas essenciais).
2 Formulrio de requisio de sangue
3 Previso de consumo transfusional
4 Procedimentos operacionais padro para todas as fases do

processo transfusional, incluindo o laboratrio, e servios do banco
de sangue.
5 Critrios clnicos e laboratoriais para transfuso, e alternativas

nas principais especialidades.
6 Planos de implementao: estratgias de disseminao,

implementao e monitorizao dos manuais.
ATIVIDADE 57
Procure em seu servio atividades deste mdulo que sugiram o
desenvolvimento de manuais em relao a diversos aspectos da prtica
transfusional. Faa uma lista dos locais onde estes manuais so
necessrios, ou possam ser melhorados.
Identifique o pessoal chave dentro de seu servio ou regio que possa ter
um papel importante no desenvolvimento dos manuais. Organize um
encontro para planejar o processo de desenvolvimento, implementao e
monitorizao dos manuais sobre o uso do sangue.
Para maiores detalhes leia o documento: Recommendations on Develop-

ing a National Policy and Guidelines on the Clinical Use of Blood (1998).
15.5 Educao e treinamento sobre o

uso clnico do sangue
O desenvolvimento e a disseminao de manuais isolados so insuficientes

para alterar prticas j instaladas. A prescrio da transfuso de acordo
347
S E O 15
com manuais tambm depender do desenvolvimento de programas

educacionais para todos os clnicos, equipe tcnica do laboratrio e outras
pessoas envolvidas no processo transfusional.
Exemplos de oportunidade para educao do uso clnico de sangue incluem:
1 Programas de graduao e ps-graduao

Escolas mdicas e hospitais-escola
Instituies de treinamento de tecnologia mdica e hospitalar
Escolas de enfermagem
Escolas de paramdicos
2 Treinamento em servio
Clnicos
Enfermeiras
Equipe do banco de sangue
3 Educao mdica continuada

Sesses educacionais dentro da rea clnica
Encontros clnicos
Seminrios e conferncias
Publicaes mdicas.
Membros do comit transfusional hospitalar e clnicos respeitados podem

servir como educadores eficazes nos encontros hospitalares. Reviso da
prtica clnica atual com encontros para equipe e discusso sobre os
resultados destas revises so valiosas no acmulo de experincia para
auxiliar a melhoria da prtica.
A longo prazo, a incorporao da medicina transfusional dentro das escolas

de graduao e ps-graduao mdica, e programas de enfermagem sero
maneiras importantes de promover o uso clnico apropriado do sangue em
todos os nveis do sistema de sade.
ATIVIDADE 58
Converse com membros de sua equipe para identificar reas onde a
educao continuada possa auxiliar em relao ao uso clnico do sangue.
Depois, converse com colegas de outros departamentos para identificar

prioridades na educao sobre a prtica transfusional. Quais oportunidades
esto disponveis em seu servio? Proponha ao comit transfusional que
um programa estruturado de ensino para todas as equipes relevantes deva
ser planejado para desenvolver e implementar manuais clnicos sobre
transfuso.
Sugira ao comit hospitalar contato com as escolas mdicas e de

enfermagem para estimular a incluso de medicina transfusional dentro
da grade curricular da graduao e ps-graduao.
348
FAZENDO ACONTECER
Ao terminar este mdulo, e ter a oportunidade de refletir a prtica transfu-

sional na sua rea clnica e dentro de seu servio, voc est apto a
reconhecer a parte que possa promover quanto ao uso clnico apropriado
de sangue e componentes sangneos. Lembre-se que at mesmo
pequenas mudanas nos sistemas, procedimentos e prticas, podem
produzir efeitos significativos na diminuio de transfuses desnecessrias,
e reduzir o risco de pacientes que necessitem de transfuso.
Voc pode encontrar dificuldades para convencer algumas pessoas que a

mudana seja necessria, principalmente quando os recursos financeiros
e humanos so limitados. Seja realista no planejamento e implementao
do seu plano de ao, e reconhea a importncia de assegurar a cooperao
e o suporte das equipes de todos os nveis, atravs do compartilhamento
de informaes e troca de idias, experincias e problemas. O progresso
inicial pode ser lento, mas uma reviso sistemtica e peridica das prticas
transfusionais deve demonstrar a eficcia da mudana, e as reas que
precisam ser melhoradas posteriormente.
349
Glossrio
Afrese
Procedimento que envolve a remoo do plasma, separao ex-vivo de um
componente (p. ex. plasma e plaquetas) e reinfuso dos outros
componentes. Veja Plasmafrese
Albumina
A principal protena do plasma humano.
Anemia clinicamente grave: anemia com um nvel to baixo que o transporte
de oxignio se torna inadequado, mesmo com todas as respostas
compensatrias normais j ativadas.
Anisocitose
Grau anormal de variao do tamanho das hemcias, observado em um
esfregao sangneo
Buffy coat
A camada de leuccitos que forma a interface entre as hemcias e o plasma
quando o sangue centrifugado

Ativao dos sistemas da coagulao e fibrinoltico, levando a deficincias
dos fatores de coagulao, fibrinognio e plaquetas. Encontram-se tambm
os produtos de degradao da fibrina no sangue. Podem tambm causar
leses teciduais, por falta de oxignio e obstruo dos pequenos vasos.
Clinicamente, caracteriza-se geralmente por sangramento microvascular.
Componentes eritrocitrios
Qualquer componente que contenha hemcias: p. ex. concentrado de
hemcias, hemcias em soluo aditiva.
Curva de dissociao do oxignio

Um grfico que demonstra a relao entre o contedo de oxignio na
hemoglobina e o contedo de oxignio no plasma (presso parcial). Veja
Figura 2.9
350
G LO S S R I O
Derivados plasmticos
Protenas plasmticas humanas preparadas sob condies farmacuticas
de manufatura. Incluem a albumina, imunoglobulinas e fatores da
coagulao VIII e IX.
Desferrioxamina (Desferal)
Um agente quelante (que se liga) de ferro, que aumenta a excreo do
ferro.
Dextran
Uma macromolcula que consiste numa soluo de glicose, utilizada em
algumas solues colides sintticas.
Doadores familiares ou de reposio

Um doador que doe sangue quando for requisitado por um membro da
famlia do paciente ou da comunidade. Isto pode envolver um sistema
remunerado de doao obscuro, em que o doador seja pago por membros
familiares do paciente.
Doadores remunerados ou profissionais

Um doador que d seu sangue por dinheiro, ou outra forma de pagamento
Doadores voluntrios, no remunerados

Um doador que doe livremente seu sangue, sem receber dinheiro ou
qualquer outra forma de pagamento.
Esfregao sangneo dimrfico

Um esfregao sangneo que mostre tanto hemcias microcticas,
hipocrmicas e hemcias macrocticas, sugerindo a deficincia de ferro e
folato (ou folato e vitamina B12 )
Fibrinognio
A principal protena coagulante do plasma. Convertido em fibrina (insolvel)
pela ao da trombina.
Fluidos de manuteno
Solues cristalides utilizadas para reposio das perdas fisiolgicas
atravs da pele, pulmes, fezes e urina.
Fluidos de reposio
Fluidos utilizados para reposio de perdas anormais de sangue, plasma
ou outros fluidos extracelulares. Utilizados para tratar hipovolemia e manter
o volume normal de sangue.
Gelatina
Um polipeptdeo de origem bovina que utilizado em algumas solues
colides sintticas.
Hematcrito (Ht)
Uma medida equivalente ao volume eritrocitrio, derivada da anlise de
aparelhos automatizados de hematologia, a partir dos ndices eritrocitrios.
Ver volume eritrocitrio.
351
G LO S S R I O
Hemoconcentrao
Hematcrito elevado, devido reduo do volume plasmtico
Hemodiluio
Hematcrito reduzido. Hemodiluio aguda causada pela perda eritrocitria
e reposio pela infuso de cristalides ou colides.
Hipertnico
Fluido que exera uma presso osmtica maior do que os fluidos corpreos
normais.
Hipocromia
Contedo reduzido de ferro nas hemcias, indicado pela reduo da cor da
hemcia. Uma caracterstica da anemia por deficincia de ferro. Ver
microcitose.
Hipovolemia
Reduo do volume de sangue circulante.
Hipxia anmica
Oferta reduzida de oxignio aos tecidos, devido a um baixo nvel de
hemoglobina nas hemcias.
Hipxia estagnante
Oferta reduzida de oxignio devido reduo do fluxo sangneo (perfuso).
Hipxia hipxica
Oferta reduzida de oxignio aos tecidos, devido a uma oferta inadequada
de oxignio dos pulmes para as hemcias.
Hipxia tissular
Deficincia de oxignio nos tecidos e rgos corporais.
HLA
Antgeno leucocitrio humano.
IgG, IgM, IgA, IgE

Veja Imunoglobulina.
Imunoglobulina (Ig)
Protena produzida pelos linfcitos B e plasmcitos. Todos os anticorpos
so imunoglobulinas. As principais classes de imunoglobulinas so IgG,
IgM (principalmente no plasma), IgA (protege as superfcies mucosas) e
IgE (causa reaes alrgicas).
Imunoglobulina anti-D
Preparado de imunoglobulina G humana contendo um alto nvel de
anticorpos contra o antgeno D.
Incidncia
A proporo de uma populao definida que se torna infectada por um
agente infeccioso dentro de um determinado perodo de tempo.
352
G LO S S R I O
ndices eritrocitrios
Volume corpuscular mdio (VCM)
Hemoglobina corpuscular mdia (HCM)
Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM)
Infeco transmissvel por transfuso

Uma infeco que seja potencialmente capaz de ser transmitida por
transfuso de sangue.
Infeco transmitida por transfuso

Uma infeco que foi transmitida por transfuso de sangue.
Isotnico
Fluido que exera a mesma presso osmtica que os fluidos corpreos
normais.
Kernicterus
Leso dos gnglios da base cerebral, ocasionada pela bilirrubina
lipossolvel. Causa espasticidade. Pode ser ocasionada pela doena
hemoltica do recm nascido.
Macrocitose
Hemcias maiores do que o normal. Uma caracterstica das hemcias, por
exemplo, na anemia por deficincia de cido flico ou vitamina B12.
Megaloblastos
Precursores de hemcias anormais. Geralmente decorrem da deficincia
de vitamina B12 e/ou folato, desenvolvendo-se em hemcias macrocticas
(aumentadas).
Microcitose
Hemcias menores do que o normal. Uma caracterstica da anemia por
deficincia de ferro. Ver tambm Hipocromia.
Normovolemia
Volume circulante normal de sangue.
Perodo de janela
O perodo entre o momento da infeco por um vrus (p.ex. HIV) e o
desenvolvimento de anticorpos detectveis.
Plasmafrese
O mtodo utilizado para remover o plasma do sangue, ao separar-se as
hemcias, retornando-as suspensas em salina ao paciente, e retendo-se o
plasma. Veja Afrese
Presso onctica
Presso osmtica exercida por solues colides. Tambm denominada
de presso colido-osmtica.
Prevalncia
A proporo de uma populao definida que se infecta com um agente
infeccioso em qualquer perodo de tempo.
353
G LO S S R I O
Produtos da degradao de fibrina

Fragmentos da molcula de fibrina formados pela ao de enzimas
fibrinolticas. Nveis elevados no sangue so uma caracterstica da
coagulao intravascular disseminada.
Produtos sangneos
Qualquer produto teraputico proveniente de doaes de sangue ou plasma
humano
Razo normatizada internacional (INR)

Mede o efeito anticoagulante da warfarina. Algumas vezes denominado de
tempo de protrombina (TP)
Refratrio
Uma baixa resposta transfuso plaquetria. A contagem plaquetria do
paciente no se eleva em pelo menos 10 x 109 /L 18-24 horas aps uma
transfuso de plaquetas. Geralmente devido a fatores clnicos: p. ex. febre,
infeco, CIVD, esplenomegalia, antibiticos. Tambm ocorre se os
componentes plaquetrios transfundidos forem de m qualidade.
Reticulcitos
Hemcias jovens que ainda contm RNA. Indicam taxa elevada de produo
eritrocitria pela medula ssea.
RhD
O antgeno mais imunognico do sistema Rh. Anticorpos ao RhD so uma
causa importante de doena hemoltica do recm nascido.
Salina normal
Uma soluo salina isotnica a 0,9%.
Sangramento microvascular
Sangramento de membranas mucosas: extravasamento de catteres que
persistem aps a aplicao de presso; extravasamento contnuo de
incises cirrgicas e tecidos cruentos, petquias generalizadas ou aumento
no tamanho das equimoses. Indica uma grave insuficincia hemosttica.
Veja Coagulao Intravascular Disseminada.
Sangue (como um produto para terapia)

Neste mdulo, refere-se a qualquer componente que contenha hemcias,
exceto aqueles especificados de outra maneira. Veja Componentes
eritrocitrios
Soluo aditiva (soluo aditiva de hemcias)

Frmulas patenteadas destinadas reconstituio das suspenses de
hemcias aps a separao do plasma, conferindo condies ideais de
armazenamento. So solues salinas com alguns aditivos: p. ex. adenina,
glicose e manitol.
Soluo colide
Uma soluo contendo grandes molculas, que tm uma passagem restrita
atravs das membranas capilares. Utilizada como fluido de reposio
intravenoso. As solues colides incluem gelatinas, dextrans e
hidroxietilamido.
354
G LO S S R I O
Soluo cristalide
Soluo aquosa de pequenas molculas, que facilmente atravessam as
membranas capilares: p. ex. soluo salina, soluo salina balanceada.
Soluo salina balanceada

Geralmente uma soluo salina com uma composio eletroltica que se
assemelha ao fluido extra-celular: p. ex. Ringer lactato, soluo de Hartmann.
Tempo de protrombina (PT)

Um teste do sistema de coagulao. Aumentado pelas deficincias dos
fatores de coagulao VIII, X, V e fibrinognio. Ver tambm razo
normatizada internacional (INR).
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA)

Um teste do sistema de coagulao. Aumentado nas deficincias
plasmticas dos fatores de coagulao XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinognio.
Tambm conhecido como tempo de tromboplastina parcial ativado pelo
caolim (K-TTP).
Tempo parcial de tromboplastina ativado pelo caolim (K-TTP)

Ver tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA).
Teste de Kleihauer
Eluio cida nas hemcias num esfregao, permitindo a contagem de
hemcias fetais no sangue materno.
Volume eritrocitrio
Determinado pela centrifugao de um pequeno volume de sangue num
tubo capilar anticoagulado, e medindo-se o volume das hemcias como
uma porcentagem do volume total. Ver tambm Hematcrito.
355
ndice remissivo
A Brucelose 152, 157

Buffy coat 86
ACD 85
Acesso intravenoso 305
crianas 314 C
cido flico, tratamento de 183, 191
Cadeia de frio 121
cido tranexmico 219, 284
Choque sptico 150
Acidose 163
tratamento em crianas 266
Adenina 80
Cirurgia 275, 277, 301
ADH (hormnio anti-diurtico)
cirurgia e anemia 277
Afrese 19, 80, 88
grandes cirurgias 279
citafrese 135
nvel de hemoglobina 278
coleta de clulas progenitoras 135
pacientes anticoagulados 282
leucafrese 135
perda de fludos 290
plaquetafrese 88, 135
perda sangnea cirrgica 286
plasmafrese 88, 97, 134
estimativa 286
teraputica 133
tcnicas de reduo de 281
complicaes 135
Cirurgia e INR 281
indicaes 134
Citafrese 135
Agentes infecciosos transmissveis pelo sangue 16, 152
Citomegalovrus (CMV), infeco por 86, 92, 156, 201
AIDS (verificar tambm HIV) 196
Citrato 80
Albumina 26, 80, 97, 266
toxidade 163
Aldosterona 55, 57
CIVD Verificar coagulao
Aloimunizao 203
Cloreto de sdio 0,9% 65, 73
Analgesia 218, 298, 329
Coagulao 30
em crianas 316
distrbio no sistema de 214
Anemia 175. Verificar sees: 3, 9, 10 e 11
adquiridos 221, 263, 279
aplstica 200
congnitos 215, 280
caractersticas no esfregao 180
crianas 263
causas 50, 231
na gravidez 230
cirurgia e anemia 277
Coagulao intravascular disseminada (CIVD) 164, 221, 241, 280
crnica 176
causas 221
tratamento 183
dispnia 171
crnica agudizada 176
reao transfusional 147, 149
normoctica, normocrmica 189
situao obsttrica 241
por perda sangnea aguda 52
transfuso macia 164
queimaduras 330
tratamento 243
Anemia falciforme 204, 233, 260
Coleta de sangue 120
Anemias hemolticas 189
Colides 66
Antgeno D 244, 267
albumina 71, 88, 197
Aprotinina 284
caractersticas 70
Aquecimento de sangue 130
derivados de plasma 75
Armazenamento de sangue 121
dextran 76
concentrado de plaquetas 122
gelatinas 75
hemcias e glbulos brancos 122
hidroxi-etil-start 77
plasma fresco congelado (PFC) 122
presso osmtica 67
Aspirina 183, 218, 281
solues 65, 66, 75
Avaliao de necessidades transfusionais 170
Comit transfusional hospitalar 103, 105, 109, 292, 343
Compartimentos Verificar fluidos
B Compartimentos de fludos 25
extracelular 25
Beta-bloqueadores 288 intersticial 25
Bolo de fludos 309 intracelular 25
em adultos 309 Compatibilizao por computador 119
em crianas 316 Concentrao de bilirrubina em crianas 268, 271
357
Concentrado de complexo protrombnico 99 recombinante 273
Concentrado de hemcias 122, 128, 129, 201, 271 Escala colorimtrica de hemoglobina da OMS 46, 334
Concentrado de plaquetas 87, 93, 94, 122, 128, 265 Esfregao sanguineo 180
Contaminao bacteriana de hemocomponentes 150 dimrfico 180
Corpsculo de Heinz 199 na anemia 178
CPDA 80 Esplenectomia 211, 214
Crianas Etiqueta de compatibilizao 124
acesso venoso 314 Evaporao das cavidades corpreas 219
analgesia 316 Exemplos em Estudo de Casos 299, 300
anemia Verificar seo 11
anemia falciforme 261
concentrao normal de hemoglobina 249 F
deficincia de vitamina K 263
equipos de infuso 259 Falncia de medula 200
exsanguineo-transfuso 269 Fator de Von Willebrand 220
necessidade eletroltica 64, 290 Fator V 87, 123
necessidade hdrica 64 Fator VIII 81, 87, 88, 98, 215, 218, 219, 230
perda de calor 316 DDAVP 218, 284
perda sanguinea cirurgica, estimativa de 286 deficincia 215
sinais vitais normais pela idade 254 Fator IX 30, 99, 230
transfuso 256, 257 deficincia de 215
tratamento de hipovolemia 315 Fator X 215
volume sanguineo 286 Fatores de coagulao 58
Crioprecipitado 80, 96, 220 dependentes da vitamina K 222, 263
na doena de Von Willebrand 220 depleo de 163
na hemofilia A 219 desordens congnitas 315
Cuidados ps cirrgicos 297 Ferritina 187
na gravidez 235
no recm nascido 230
D Ferro 51
deficincia 186, 230, 231, 250
Dbito cardaco 47, 60 fontes da dieta 234
na gravidez 229 ingesto diria na comida 51
reestabelecimento aps perda sanguinea 285 metabolismo 51, 229
Dbito urinrio 310 necessidades na gravidez 229
Deficincia de G6PD 182, 198 sobrecarga 161, 213, 262
Desmopressina (DDAVP) 218, 220 tratamento da deficincia 183, 187
Dextran 76 Fibrina 30
Dextrose e solues eletrolticas 74 Fibrinognio 30
Doao autloga concentrao normal ao nascimento 242
pr-cirrgico 294 depleo de 163
Doadores de sangue 13 na CIVD 222
doadores profissionais ou pagos 15 Fibrinlise 30
doadores voluntrios no remunerados 13 na CIVD 222
familiares ou doadores de reposio 14 na gravidez 230
Doena de Chagas 155 Filtrao
Doena de Creutzfeldt-Jakob 157 de hemcias e plaquetas 129
Doena de Lymes 152, 157 de leuccitos 129
Doena de Von Willebrand 220 de microagregados 129
Doena enxerto-versus-hospedeiro (GVHD) 200 Fludos 25
Doena Gerstmann-Strussler 158 aquecimento de solues intravenosas 289
Doena hemoltica do recm nascido 243 corporais 25
DPG 165 distribuio no corpo 67
Drogas anti-fibrinolticas 283 extracelular 64
manuteno de fludos 64
cirurgia 287
E
necessidades 290
Edema 66, 278 queimaduras 326
Eletrlitos restaurao 309
necessidades 64, 290 composio 26
Epstein-Barr, vrus 152 solues de reidratao oral 69, 70
Equilbrio cido bsico 311 solues de reposio 64
Eritrcitos Verificar sangue caractersticas 70
Eritropoetina 21, 55, 57, 98 escolhas 68, 289, 328
358
intravenosa 65 afinidade pelo oxignio 34
solues intra-sseas 69 concentrao 46
solues orais e nasogstricas 69 clculo do suprimento de oxignio 39
solues retais 70 durante a gravidez 44, 231
solues subcutneas 70 mtodos de medio 46
vias de administrao 69 normal de neonatos 44, 249
Fludos de reposio 64 pr-cirrgico 279
Fludos retais 70 variao da referncia 45
Fludos subcutneos 70 variao normal 44
Folato fetal 204, 261, 267
crianas 251 livre de estroma 77
deficincia 178, 187 nvel mais baixo aceitvel 288
deficincia na gravidez 232 perodo ps-operatrio 298
tratamento 235 saturao 33
suplementos 181 Hemoglobina A (HbA) 29, 204
tratamento com cido flico 191 Hemoglobina C, D e E 208
tratamento da deficincia 189, 191, 235 Hemoglobina F (HbF) 204
Formulrio de requisio de transfuso 103, 111, 113 Hemoglobinmetro 46
Fosfato 80 Hemoglobinopatias 208
Hemorragia
aguda 52
G CIVD 241
Gelatinas 71, 75 deficincia de vitamina K 224
Gelofusine 71 resposta compensatria 53
Glbulos brancos 29. Verificar tambm sangue: componentes sangramento gastrintestinal 224
neutrfilos hipersegmentados 178 trauma 304
que os hemocomponentes contm 84 controle no trauma 304
transfuso 86 crnicas 56
Glbulos vermelhos 28 resposta compensatria 57
concentrado 83 sinais clnicos 215
caractersticas 91 distrbios da hemostasia 30
vantagens e desvantagens 84 estimativa de perda sanguinea 286, 288
leuco-reduzidos 86, 201 obsttrica com CIVD 241
macroctica 178 perda sanguinea cirrgica 286
massa na gravidez 229 tcnicas para reduo 281
microctica 178 perodo peri-parto 238
riscos 12 sinais e sintomas 176
suspenso 84 tolerncia a perda sanguinea 171, 288
caractersticas 91 Heparina 223, 282
vantagens e desvantagens 84, 85 Hepatite 16, 154
teste de compatibilidade 116 vacina para 211
Gravidez 229 HES 77
anemia 231 Hetastarch 77
ectpica 238 Hipercalemia 163
mudanas fisiolgicas 229 Hiperviscosidade 212
transfuso 195, 235 Hipocalemia 163
Grupos sanguineos ABO 117 Hipotermia 165, 289
Hipovolemia 52, 304
causas 304, 314
H classificao
adultos 305
Hemacel 71 crianas 315
Hemcias Verificar glbulos vermelhos correo da 165
Hemartrose 216, 218 crianas 314
Hematcrito estimativa 286
medio 47 perodo ps-cirgico 297
nvel mais baixo aceitvel 288 sinais 238, 286
Hemoconcentrao 48 Hipxia
Hemodiluio 48, 285 anemia hipxica 34, 53
aguda normovolmica 295 hipxia estagnada 33, 53
Hemofilia hipxia hipxica 32, 53
criana 262 perodo ps-cirrgico 297
hemofilia A e B 215 HIV 16, 153, 196, 200, 232, 242
Hemoglobina 33 HIV-1 e HIV-2 17
359
Hidroxietilamido 71, 77 armazenamento 31, 33, 53
Hormnio anti-diurtico 55 curva de dissociao 34, 37
HTLV-I e II 154 peculiaridades/mudanas 37, 54, 57
difuso 32
equao de fluxo 39
I liberao 31, 36
Ictercia 178, 221 saturao 33, 53
neonatal 267 suplementao ps cirrgica 297
Imunoglobulina anti-Rh D 100, 245, 267 transferncia 31, 33, 53
Imunossupresso 161 transporte 31, 33, 35, 52
Incidncia de infeces 16
Infeces transmissveis por transfuso 16, 152 P
Insnia familiar fatal (FFI) 158
Insuficincia cardaca 171, 278 Pacientes peditricos Verificar crianas
Padro de pedido de sangue 109, 292
Padres nacionais de produtos sanguneos 13
J Pancitopenia 200
Janela imunolgica 17, 153 PCV 47
Pentastarch 77
Perda sangnea Verficar hemorragia
K Perfluocarbonados 77
Pesquisa
Kernicterus 199, 267 na gravidez 244
pesquisa no sangue 104
L Pesquisa em mulheres gravidas 237
Picada de cobra 68
Leucafrese 135 Plaquetas 29, 31
Leuccitos Verificar glbulos brancos depleo de 164
Lista de verificao para sangue prescrito 172 funo nas unidades de sangue 81
pool 87
risco de transmisso de doenas 87
M separao por afrese 88
Malria 16, 156, 171, 178, 188, 192 Plasma 33, 75, 87
crianas 251 composio 26
na gravidez 232 derivados
Manuais definio 80
anemia na gravidez 237 produo 88
requisio de transfuso sanguinea 292 fracionamento 88
uso clnico do sangue 293 risco de doenas transmissveis pelo sangue 12, 90
Manuais nacionais de uso clnico do sangue 20, 345 volume
Manuteno de fludos 290 na gravidez 49, 229
Mecanismo de Frank-Starling 35 restaurao de 53
Mielofibrose 200 Plasmafrese 13, 88
Monitorizao Plasma fresco congelado 75, 87, 95, 122, 128, 135, 219, 282
anlise e processamento do sangue 12 Plasmina 31
de pacientes queimados 328 Policitemia
monitorizao do paciente transfundido 131 crianas 273
no perodo ps cirrgico 298 Poltca nacional de uso clnico do sangue 20
Posio de Trendelenburg 283
Potssio
N concentrao na unidade de sangue 81
necessidades 64, 290
Necessidade de sdio 290 Pr-eclmpsia 239
Neonato Verificar crianas Preenchimento capilar 171, 304, 311, 315
Normovolemia 65, 285, 289, 310 Presso do pulso 305, 315
sinais de reestabelecimento 311 Presso hidrosttica 27
Presso onctica 27
O Presso parcial 31
Presso venosa central 34
Osmose 26 Prevalncia de infeces 17
Oxignio Preveno
aporte 31, 53 anemia
clculo do 39 na gravidez 234
na anemia crnica 57 princpios 60
360
anemia peditrica 252 Risco de infeco transmissvel por transfuso 16, 152
malria 194, 195
Produtos sanguineos sintticos 77
Protrombina 99 S
Prpura Sangue 27
ps transfusional 160 coagulao 30
trombocitopnica idioptica (PTI) 281 componente 82
trombocitopnica trombtica 134 concentrado de hemceas 83, 91
concentrado de plaquetas 87, 93, 94
Q definio 80
glbulos brancos 86
Queimaduras Verificar seo 14 plasma 87, 95, 96
anemia 330 separao 19, 82
rea da suprfcie queimada 322, 323 suspeno de hemceas 84, 91
avaliando a gravidade da 322 o uso apropriado do 11, 19
critrios de queimaduras graves 325 Sangue aquecido 130
leso de vias areas 321 Sangue leuco-reduzido 86
leso inalatria 321 Sangue total 80, 90
necessidade de fludos 326, 327 caractersticas 90
preveno 331 efeitos de armazenamento 81
profundidade da queimadura 324 vantagens e desvantagens 81
queimaduras por fsforo 322 Segurana do sangue 12
regra dos 9 322, 323 Sepsis 67, 171
ressucitao por fludos 325 Sfilis 16, 155
transfuso sanguinea 226, 330 Sinais viatais
Quelao de ferro em politransfundidos 213 crianas e neonatos 254
Sistema cardiovascular
avaliao 304
R Sistema fibrinoltico 254
Radiao ionizante 200 Sistema nervoso central
Razo internacional normalizada (INR) 164, 222 avaliao 309
Reaes transfusionais Sobrecarga volmica 151
aguda 132, 138, 145 Soluo anticoagulante 80
anafiltica 151 Soluo de Darrow 74
febril no hemoltica 212 Soluo de Hartmann 65, 73
hemoltica 118, 148 Solues cristalides
leso pulmonar aguda associada a transfuso 152 caractersticas 309
monitorizao para 131, 139 Solues salinas balanceadas 65, 71, 73
preveno 145 Solues salinas normais 65, 71, 73, 309
tardia 152 Sulfato de cobre, mtodo do 46
transfuso ABO incompatvel 144 Sulfato de protramina 282
tratamento 139, 141 Sulfato ferroso 183, 187, 235, 251
Recuperao de sangue 296
Recuperadoras de sangue autlogo 297, 300 T
Regras transfusionais
glbulos vermelhos 118 Talassemia 208, 261
plasma 118 Tamponamento cardaco 313
Reidratao oral 69, 70 Tempo de protrombina (PT) 164, 355
Reposio de fludos Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) 164, 218, 221, 223, 280
perodo ps-cirrgico 298 Tendncia a sangramento 214
trauma 309 Testemunhas de Jeov 108
Reposio de sangue Tipagem sanguinea e pesquisa 110, 112
planejamento 290 Tipagem, triagem de anticorpos e aguardo 120
Requisio de sangue 107 Toxoplasmose 157
cirurgias eletivas 109 TRALI 152
poltica 108 Transfuso
urgncias 110 anemia falciforme 216
Restaurao de fludos 309, 314 crianas 261
Reticulcitos 182 anemia grave crnica 185
Retorno venoso 36 anemia hemoltica 191
RhD anemia na gravidez 235
incompatibilidade 240 reas endmicas de malria 173, 196
Ringer lactato 65, 69, 73, 289, 309 autloga 294
361
CIVD 222, 223, 241, 243 Vitamina B12 187, 251
crianas 256, 259 deficincia na gravidez 232
determinao das necessidades 170, 171 tratamento da deficincia 183, 187
doena hemoltica do recm nascido 268 Vitamina C 211, 213, 234, 251
efeitos adversos 136 Vitamina D 211
estratgias 292 Vitamina K 222, 224, 263
exsanguineotransfuso 99, 206 deficincia 224
fetal 244 neonatos 263
glbulos vermelhos Volume sanguineo 36
crianas 271 clculo do 28, 286
gravidez 273 crianas e neonatos 267, 286
hemorragia obsttrica com CIVD 243 gravidez 229
HIV/AIDS 198
inciso da cesrea 237 W
indicaes
crianas 257 Warfarina 207, 282
infeces transmissveis 16, 152 problemas de sangramento 223
intra-uterina 246, 265
lista de verificao para clnicos 172
macia 162, 292, 314
malria 194, 195
na gravidez 237
monitorizao 131, 133
neonatal 199, 259, 165, 272
patologias malignas 262
perodo ps cirrgico 298
plaquetas
cirurgia 281
CIVD 223
crianas 264
falncia de medula ssea 200
prtica clnica transfusional 21
pr-operatrio 278
riscos 11
sangue O RhD negativo 292
supresso de medula ssea 200
talassemia major 211
urgncia 309
crianas 316
via cordo umbilical 245
Transfuso de plaquetas 164, 264
Trauma Verificar seo 13
Troca plasmtica 139
indicaes 139
Trombocitopenia
cirurgia 281
em crianas 263, 273
Trombose 31
U
Uso apropriado do sangue 11, 19
Uso de torniquete em cirurgia 284
V
Varizes esofgicas 224
Vasodilatao 35
Vasopressina 55
Via intrassea para infuso 69, 315
Vrus da imunodeficincia humana (HIV) 16, 153, 196, 200, 232, 252
Viscosidade sanguinea 57
Vitamina A 251
362

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CONTEDO

1 O uso apropriado de sangue e produtos sangneos 9

2 Sangue, oxignio e circulao 23

6 Procedimentos da clnica transfusional 101

7 Efeitos adversos da transfuso 136

8 Decises clnicas transfusionais 169

9 Medicina geral 173

11 Pediatria e neonatologia 247

12 Cirurgia e anestesia 275

13 Trauma e cirurgia de urgncia 301

PARTE 3: COLOCANDO EM PRTICA

15 Fazendo acontecer: o que eu posso fazer? 335

1 O estabelecimento de servios de transfuso sangnea

2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntrios e no

3 A triagem de todo sangue doado para infeces transmissveis

4 Uma reduo das transfuses desnecessrias, atravs da

Muitos pases estabeleceram servios nacionais de transfuso sangnea

Em 1998, a OMS publicou as Recomendaes sobre o Desenvolvimento

O Uso Clnico do Sangue no foi elaborado para substituir livros textos

O mdulo e o livro de bolso foram escritos por um grupo internacional de

Diretor do Projeto Leitores crticos

O Uso Clnico do Sangue forma parte de uma srie de materiais de

O Uso Clnico do Sangue

Um mdulo de aprendizado elaborado para utilizar na educao

Parte 1: Princpios, produtos e procedimentos

Parte 2: Transfuso na prtica clnica

Parte 3: O uso apropriado de sangue colocando em prtica

Tambm fornece uma fonte til para o treinamento em escolas mdicas,

A base de evidncias para a prtica clnica

O contedo reflete o conhecimento e experincia dos contribuintes e

A OMS estar agradecida se receber comentrios e sugestes concernentes

Bibliot eca Coc

1 O uso adequado do sangue e de seus pr odut

3 A doao sangnea realizada por doadores de reposio ou familiar lelevva

5 A necessidade de tr ansfuso pode ser eevit

A transfuso sangnea pode ser uma interveno que salva vidas. No

A transmisso de agentes infecciosas por sangue ou produtos sangneos

Isto pode ser realizado atravs de um trabalho cooperativo entre os servios

A seo 1 explora as causas do freqente uso desnecessrio do sangue,

1.1 Transfuses apropriadas e inapropriadas

A transfuso de produtos sangneos seguros para tratar uma

Se utilizada adequadamente, a transfuso sangnea pode salvar vidas e

Como todos os tratamentos, a transfuso traz um risco potencial para o

1 A necessidade transfusional pode ser muitas vezes evitada ou

2 O sangue freqentemente administrado desnecessariamente

3 A transfuso de sangue total, hemcias ou plasma geralmente

4 As necessidades transfusionais de um paciente podem geralmente

5 Se o sangue for administrado a quem no o necessita, o paciente

6 O sangue um recurso caro e raro. Transfuses desnecessrias

Transfuso de glbulos vermelhos

1.2 Segurana do sangue

A qualidade e a segurana de todo sangue e componentes sangneos

1 Padres e especificaes nacionais para os produtos sangneos,

Um sistema de doao voluntria no remunerada de sangue e plasma

Doadores voluntrios no remunerados

1. Doadores voluntrios no remunerados possuem menor

que os doadores de reposio ou doadores remunerados. Eles

2 Doadores voluntrios no remunerados esto mais predispostos

3 Os doadores voluntrios regulares no remunerados possuem

4 Doadores regulares no so motivados financeiramente a doar

5 Doadores regulares so mais responsivos a apelos de doaes

O mdulo 1: Doao Segura de Sangue nos materiais de aprendizagem da

Doadores de reposio ou familiares