Smipatectomias José Carlos C.

Baptista-Silva

Simpatectomias

José Carlos Costa Baptista-Silva

O estudo inicial da anatomia e fisiologia do sistema nervoso autônomo começou na era

pré-cristã; Galeno, no século XI, em estudo experimental praticando dissecações e
correlacionando os achados anatômicos com observações fisiológicos. Demonstrou que a
seção medula entre a primeira e segunda vértebras causava morte instantânea, entre a
terceira e quarta paralisava a respiração e abaixo da sexta vértebra paralisava os
músculos torácicos sem influir na função do diafragma. Observou que a seção de um
nervo periférico paralisava determinado grupo muscular e determinava alterações da
sensibilidade cutânea. Descreveu os dois "nervos costais", simetricamente situados na
frente das raízes das costelas, que recebendo fibras das porções torácica e lombar da
medula se distribuem pelas vísceras. Descreveu também os gânglios cervicais superior e
inferior e o semilunar¹, ²,3.
Jaboulay (1899) realizou a retirada da adventícia da artéria femoral para tratamento de
úlcera neurotrófica plantar4.
Leriche (1913) divulgou a simpatectomia periarterial, no homem, com o objetivo de obter
vasodilatação periférica5.
Diez (1924) relatou a primeira simpatectomia lombar no homem, na Argentina. Retirou a
cadeia ganglionar simpática lombar para tratamento de um doente portador de
trombangite obliterante6.
Adson (1925)7 e Leriche (1934)8 realizaram a mesma operação de Diez (1924)6 para o
tratamento da doença de Raynaud. Verificaram que os resultados obtidos com a
simpatectomia eram melhores nas afeções espásticas do que nas obliterantes.
Adson (1934)9 relatou sua experiência com a extirpação do primeiro e segundo gânglios
torácicos para denervação simpática no membro superior.
Telford (1935)10 e Smithwick (1936)11 aconselhavam a seção dos ramos pré-ganglionares
do segundo e terceiro gânglios torácicos e do tronco da cadeia simpática paravertebral
abaixo do terceiro gânglio.
Puech-Leão (1953)12, em tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de
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São Paulo, discutiu as bases fisiológicas e indicações das simpatectomias no tratamento

das arteriopatias obliterantes periféricas, situando com clareza a cirurgia do simpático
dentro das suas reais possibilidades na prática.

Bases Fisiológicas da Simpatectomia

São três os fundamentos fisiológicos que constituem as modernas bases da

simpatectomia nas doenças vasculares13:

1. Vasodilatação Paralítica Imediata

A denervação simpática determina imediatamente paralisia vasomotora do território

denervado, o que faz que se obtenha rapidamente um máximo afluxo sangüíneo
suplementar ao segmento isquêmico. No entanto, há certa recuperação do tono vascular
com o passar do tempo, não alcançando, porém, os níveis pré-operatórios.

2. Fenômeno da Hemometacinesia
Foi descrito por DeBakey e colaboradores, em 1947. Sendo constante o volume
sangüíneo circulante para cada indivíduo, sempre que houver aumento de fluxo num
determinado território orgânico, ele se fará à custa da mobilização do sangue de outros
setores. Quando se produz vasodilatação generalizada, há afluxo sangüíneo maior para
as regiões onde não existe obstrução arterial, isto é, às áreas de menor resistência. Ao
contrário, quando se realiza a denervação simpática regional, obtém-se vasodilatação
limitada à extremidade com obstrução arterial, com diminuição da resistência vascular e
maior afluxo sangüíneo. Portanto, o fenômeno da hemometacinesia demonstra que a
vasodilatação regional obtida pela simpatectomia é mais eficiente do que a generalizada,
resultante do emprego de medicação vasodilatadora.

3. Desenvolvimento Rápido da Circulação Colateral

A diminuição da resistência periférica constitui estímulo importante para o

desenvolvimento da circulação colateral. A simpatectomia, determinando vasodilatação
intensa e duradoura, cria uma área de menor resistência e estimula rápida formação de
circulação colateral. O fluxo sangüíneo cutâneo numa extremidade simpatectomizada,
avaliado por meio da termometria cutânea, aumenta progressivamente dentro dos

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primeiros meses após a denervação simpática. Esse fato decorre do desenvolvimento

rápido e eficiente da circulação colateral, uma vez que a vasodilatação paralítica inicial
máxima tende a diminuir com a recuperação parcial do tono vascular.

SIMPATECTOMIA CÉRVICOTORÁCICA

Anatomia da Cadeia Simpática Cervicotorácica

Os gânglios simpáticos cervicais recebem fibras pré-ganglionares ascendentes a partir de

ramos brancos dos nervos torácicos superiores, a maior parte dos quais vai até o gânglio
cervical superior. O gânglio cervical inferior fornece ramos cinzentos aos nervos espinhais
sétimo e oitavo cervicais, e primeiro torácico (C7, C8 e T1). O gânglio cervical simpático
inferior freqüentemente se funde com o primeiro gânglio simpático torácico para formar o
gânglio estrelado. O gânglio cérvico-torácico (estrelado) está situado geralmente ao nível
da sétima vértebra cervical (C7) até a primeira vértebra torácica (T1) e anteriormente aos
nervos oitavo cervical e primeiro torácico; na frente do sétimo processo transverso
cervical e do colo da primeira costela e ainda atrás da origem da artéria vertebral na
artéria subclávia, importante ponto anatômico para encontrá-Io durante uma operação. O
tronco simpático torácico ou dorsal inclui 10 ou 11 gânglios unidos por fibras longitudinais.
Cada gânglio torácico está conectado com o nervo espinal correspondente por um ramo
branco e um ramo cinzento. Existem duas diferentes vias para se fazer a denervação
simpática da extremidade superior: as fibras oculopupilares e as da extremidade superior.
As fibras oculopupilares, que suprem o aparelho oculopupilar, originam-se no corno
lateral da medula espinal, emergem na rota anteriormente a nervos C8 e T1 e atravessam
o gânglio estrelado13.
As fibras pré-ganglionar da extremidade superior emerge habitualmente de T2 a T9. Estas
vias e suas variáveis são de interesse para o cirurgião. As fibras pré-ganglionares
acompanham a rota espinal anterior e ascendem a cadeia paravertebral até a sinapse
com as fibras pós-ganglionares no primeiro, segundo e, possivelmente, no terceiro
gânglio.
As fibras pós-ganglionares para a extremidade superior são supridas pelo plexo braquial.
O nervo mediano conduz o mais importante suprimento simpático. O radial e o ulnar têm
um menor número de fibras13,15,16. (Fig 1,2,3,4)

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Indicações

As indicações mais comuns são as seguintes: I) Síndromes vasoespásticas. A doença de

Raynaud com sintomas e sinais limitantes e não respondendo a tratamento médico por no
mínimo dois anos. Fenômeno de Raynaud secundário. Hiperidrose severa e limitante das
atividades. Distrofia traumática reflexa. Causalgia17.
2) Doenças orgânicas. Tromboangeíte obliterante e outras arterites com fenômenos
isquêmicos periféricos. Obstrução arterial aterosclerótica. Obstruções tromboembólicas.
3) Síndrome de compressão neurovascular cérvico-braquial.

Técnica Operatória

Existem cinco diferentes vias de acesso que são as mais utilizadas:

I) Supraclavicular ou cervical anterior. 2) Transtorácico anterior. 3) Transtorácico axilar. 4)
Vídeo-toracoscopia. 5) Radiofreqüência percutânea.

SUPRACLAVICULAR OU CERVICAL ANTERIOR

É uma técnica descrita por Gask, Ross (1937)18. O doente é colocado em decúbito dorsal,
com hiperextensão da cabeça e rotação contralateral da mesma, e os ombros são
elevados por um coxim. Anestesia geral com intubação é a mais utilizada. A local é usada
raramente.
a) A incisão cutânea é horizontal, da margem medial do estemocleidomastoideo, paralela
à clavícula 2 cm acima, numa extensão de 4-7cm (Fig. 5). Inclui pele, tecido celular
subcutâneo, músculo plastima e fáscia cervical superficial. A veia jugular externa pode ou
não ser secionada e ligada. A hemostasia é feita por eletrocoagulação e fio inabsorvível 4-
0. (Fig. 5A).
b) Dissecção da margem medial do feixe clavicular do músculo estemocleidomastoideo. O
músculo omo-hióideo que corre obliquamente através do campo é cortado e a faixa
cervical profunda é aberta.
c) Dissecção da gordura pré-escalênica que cobre o músculo escaleno anterior e
hemostasia dos pequenos vasos. Dissecção e liberação do nervo frênico que cruza a
superfície anterior do músculo escaleno. Um cadarço fino é passado sob o mesmo e
retraído levemente. Colocação de afastadores de Farabeuf ou similar. (Fig 5B)

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d) Divulsão da fáscia cervical posterior que cobre o músculo escaleno anterior. Dissecção
e seção do músculo escaleno anterior próximo da inserção tendinosa caudal. Esta não
deve ser feita de uma única vez; passa-se então uma pinça angulada sob o mesmo e
corta-se progressivamente. Tomar cuidado com uma possível variação anatômica da
artéria subclávia. Medialmente ao escaleno está a veia jugular interna. Cuidado deve ser
tomado com o ducto torácico do lado esquerdo.
Após a seção do músculo escaleno anterior aparece a artéria subclávia cobrindo a cúpula
pleural. Durante a seção muscular deve-se realizar a hemostasia cuidadosa de pequenos
vasos.
Com a exposição da artéria subclávia aparecem os ramos ascendentes (tronco
tireobicervicoescapular e artéria vertebral) e o ramo descendente (artéria torácica interna).
A artéria vertebral é o primeiro marco anatômico antes de encontrar o tronco simpático e
habitualmente cobre o gânglio cervical inferior. A artéria subclávia é então retraída para
baixo, uma manobra importante para se obter boa exposição dos de dois a três gânglios
torácicos superiores.
e) É exposto o sétimo processo cervical ao longo da cúpula pleural e a membrana
suprapleural (fáscia de Sibson). Fig 5C A fáscia é dissecada da costela para o espaço
retropleural. O gânglio estrelado e a cadeia torácica superior aparecem em frente ao colo
da primeira e segunda costelas. O plexo braquial corre lateralmente no campo.
O gânglio estrelado é em forma de haltere com 1 ,5 a 2,5 cm de comprimento. A sua
porção inferior corre em frente ao primeiro nervo torácico e contra a cabeça da primeira
costela. Seu polo superior tem um número de finos ramos, o que o conecta com o tronco
inferior do plexo braquial. Fig 5D
Outras fibras circundam a artéria subclávia e a vertebral, conectando o cervical inferior
com o pequeno intermediário e o cervical médio acima. Quando esta estrutura tenha sido
liberada, a cadeia pode freqüentemente ser seguida até o terceiro gânglio torácico sem
dificuldade. Para conseguir uma simpatectomia adequada da extremidade superior, a
metade inferior do gânglio estrelado e o segundo e terceiro gânglios torácicos e,
possivelmente, o quarto gânglio torácico, juntamente com os ramos, poderiam ser
removidos em todos os casos. A questão crítica é a remoção da parte superior do gânglio
estrelado (que é o gânglio simpático cervical inferior) porque pode ocorrer a síndrome de
Claude-Bernard-Horner (miose, ptose palpebral, anidrose facial, enoftalmia e hiperemia
da conjuntiva) do lado operado. Observação a enoftalmia é mais aparente do que real. Fig
5E, 5F

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A identificação da cadeia simpática pode ser feita por observação direta ou palpação do
cordão que repousa sobre o colo das costelas. Outra referência importante é a artéria
vertebral, que pode auxiliar no reconhecimento do gânglio estrelado, uma vez que os
ramos comunicantes simpáticos circundam a artéria.
Reconhecida a cadeia simpática, a mesma é reparada por gancho de ponta romba.
Procede-se a dissecção da cadeia simpática no mínimo até ultrapassar a terceira ou
quarta costelas, no sentido caudal. Seciona-se os nervos comunicantes de cada gânglio,
assim como a cadeia no seu limite caudal.
f) Revisão do campo operatório. Hemostasia final. Solicitar ao anestesiologista que
expanda o pulmão semi-insuflado. Um borbulhamento importante indica ter havido
laceração da pleural parietal. O músculo escaleno não é suturado. Sutura-se o platisma
com fio absorvível 3 ou 4-0. Sutura-se a pele com pontos separados com fio inabsorvível
5-0.
Dois erros importantes estão mais freqüentemente associados a este acesso: exposição
limitada do campo operatório ao tronco simpático e dificuldades em controlar uma
hemorragia13.

Complicações

Além das comuns de qualquer ato operatório. as mais importantes são: lesão da artéria
subclávia. ducto torácico. plexo braquial. nervo frênico e a pleura. Lesando o ducto
torácico deve ser cuidadosamente ligado para prevenir a linforréia. O pneumotórax pode
ser facilmente tratado pela colocação de um dreno torácico. Pode ocorrer a síndrome de
Claude-Bemard-Horner (miose, ptose palpebral, anidrose facial e do pescoço, enoftalmia
e hiperemia da conjuntiva) do lado operado. Pode ocorrer também uma neuralgia a partir
do plexo braquial. Devido a simpatectomia, vai ocorrer anidrose e aumento da
temperatura cutânea nos dedos, mãos e antebraços13. Fig 5G,5H,5I

SIMPATECTOMIA TRANSTORÁCICA ANTERIOR SUPERIOR

Esta técnica foi descrita por Gask,Ross (1937)18, Atkins (1959)20, Palumbo, Lulu (1966)21,
As indicações são as mesmas relatadas anteriormente e também, quando não se
consegue fazer uma boa simpatectomia e se deseja ampliar os bons resultados
ressecando gânglios em direção mais caudal. Ao contrário da técnica supraclavicular o
acesso transtorácico fornece exposição fácil e direta da cadeia simpática.

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O doente é colocado em posição supina com o lado do tórax a ser operado elevado cerca
de 15 graus por um coxim colocado abaixo da escápula. A extremidade superior é
colocada em abdução a 90 graus com o antebraço ancorado transversalmente. É utilizada
a anestesia geral com intubação.

Técnica

a) A incisão se estende anteriormente à linha paraesternal até a linha anterior, ou axilar

média sobre o terceiro espaço intercostal, num procedimento de acordo com as
toracotomias clássicas. O pulmão é rebatido e deprimido para baixo para permitir a
exposição do aspecto superior posterior da parede torácica. A pleura parietal, cobrindo os
ângulos das costelas posteriormente, é incisada abaixo da quinta costela para o ápice da
caixa torácica.
b) A cadeia simpática é identificada no nível do colo das costelas, através da pleura
parietal, e então é dissecada e liberada da parede torácica, tomando-se cuidado em cada
espaço intercostal para evitar lesão dos vasos. Os ramos e a parte inferior da cadeia
abaixo do quarto e quinto gânglios torácicos são secionados. A cadeia é então dissecada
cranialmente para a margem superior da primeira costela. Como no procedimento prévio,
manipulando o gânglio estrelado pode haver alguma dificuldade relacionada ao número
de fibras secionadas para se conseguir denervação total. No sentido de prevenir a
síndrome de Claude-Bernard-Horner, deve ser feita seção parcial do gânglio estrelado.
Realiza-se a hemostasia cuidadosa. 5J
c) Drenagem torácica da maneira habitual às toracotomias e o dreno deve ser retirado
entre 24-48 horas. Complicações relacionadas com esta via de acesso são poucas.

SIMPATECTOMIA PELA VIA TRANSAXILAR

Atkins (1959)20 relatou a técnica transaxilar. O doente é colocado em posição lateral para
a esquerda ou direita, dependendo do lado que vai ser operado. O braço é abduzido
aproximadamente em 100 graus e é puxado levemente para frente com o cotovelo a 90
graus. A anestesia é geral com intubação. Fig 6

Técnica
a) A incisão é feita sobre o terceiro espaço intercostal e se estende da margem lateral do
músculo peitoral até a margem lateral do músculo grande dorsal. Os músculos peitoral

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maior e grande dorsal são retraídos, tomando-se o cuidado de proteger os nervos torácico
longo e toracodorsal, os quais correm no canto do grande dorsal. Fig 7
b) Seciona-se o músculo serrátil anterior. No nível da terceira costela faz-se uma
dissecção fechada da fáscia endotorácica e da pleura parietal. Incisa-se a pleura e a
abertura da cavidade pleural é completada com tesoura. A cadeia simpática torácica
aparece entre a pleura parietal posterior. Esta é incisada ao longo da cadeia, a qual é
levantada com o gancho de Smithwick. Os ramos são secionados. Deve-se tomar cuidado
para não lesar os vasos intercostais. Fig 8, 9
c) A cadeia simpática é liberada em todo o trajeto para o gânglio estrelado. Perto do
gânglio estrelado os vasos intercostais estão freqüentemente bem aderidos à cadeia,
requerendo cuidado na manipulação. Seciona-se a cadeia na metade inferior do gânglio
estrelado. Seciona-se a cadeia abaixo do quarto ou quinto gânglio e a mobilização da
mesma é feita cranialmente. Fig 9, 10.
d) O fechamento da toracotomia é feito de maneira clássica. A via transaxilar é rápida,
evita seção de grandes músculos ou nervos motores, e proporciona boa visibilização da
cadeia e nervo e menor dor no pós-operatório. A incisão sendo pequena pode dificultar o
acesso ao gânglio estrelado.

Complicações

São as relacionadas com a lesão dos vasos intercostais, da veia ázigos ou do ducto
torácico. As decorrentes do efeito da simpatectomia são alterações sudomotoras:
sudorese corporal compensatória pode ser decorrente da denervação simpática em
grande superfície corporal, que ocorre mais freqüentemente numa extremidade com
simpatectomia para hiperidrose. Sudorese gustatória na metade da face é comum
principalmente após cirurgia bilateral. É associada com a alimentação e é acompanhada
por formigamento e vermelhidão.

SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA

A operação é realizada sob anestesia geral com intubação intratraqueal de uma ou duas
vias dependendo da experiência do autor. O doente é posicionado em decúbito lateral.
Pneumotórax é produzido através de uma perfuração pleural transtorácica com uma
agulha de Verres junto à linha média axilar e o gás carbônico é insuflado na cavidade
pleural, mantendo uma pressão de 10 a 12 mmHg. A pressão intrapleural é monitorizada
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e mantida negativa durante o período de desconexão momentânea do tubo intratraqueal

do respirador. O doente é colocado em decúbito supino com abdução do membro superior
em 90º com a cabeça. Realiza-se duas perfurações transtorácicas na linha axilar
posterior, ao nível dos 4º e 7º espaços intercostais, introduz-se dois trocarters de 5 e 10
mm em diâmetro, respectivamente. O toracoscópio de 30° é introduzido pelo trocáter de
10 mm. A cadeia simpática e o ramo comunicante de Kuntz que cruza a segunda costela
são identificados. Usando um tipo "eletrodo de L" é introduzido pelo trocáter de 5 mm,
secciona-se a cadeia simpática em níveis diferentes e o nervo comunicante de Kuntz
conforme a indicação e o nível de obstrução arterial e hiperidrose facial, axilar e palmar.
Realiza-se hemostasia rigorosa. Após a retirada da cadeia simpática e hemostasia, o
trocáter de 5 mm é removido sob visão direta, o pneumotórax é aspirado, o toracoscópio é
retirado e as incisões são fechadas. A vantagem desta técnica que na maioria das vezes
consegue-se realizar a simpatectomia bilateral no mesmo ato operatório, quando tem
indicação 16,22-35.

Radiofrequência Percutânea

Técnica de simpatectomia cérvico-torácica relatada por Wilkinson (1984)36 , porém pouco

utilizada no momento.

Crítica às Simpatectomias Cérvico-Torácicas

É fato bem conhecido que a simpatectomia cérvico-torácica pode falhar algumas vezes na
denervação permanente da extremidade superior. Isto pode ocorrer devido a vários
fatores, desde os anatômicos até os relacionados com as indicações, com o retorno da
atividade simpática e a regeneração do sistema nervoso simpático. A respeito das
indicações, um dos grandes problemas que até há pouco eram observados refere-se às
cirurgias praticadas indiscriminadamente para o tratamento da doença de Raynaud. Sabe-
se hoje que há necessidade do seguimento nesta doença por pelo menos dois a cinco
anos, pois neste período pode ocorrer uma colagenose (esclerose sistêmica progressiva),
o que certamente vai alterar os resultados da simpatectomia. Nos membros superiores os
melhores resultados são obtidos nos distúrbios vasomotores, tais como a hiperidrose
primária, a distrofia traumática reflexa e quando se executa a simpatectomia
precocemente na causalgia. Com relação à estrutura anatômica da cadeia simpática

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cérvico-torácica os principais pontos de interesse cirúrgico foram magnificamente

resumidos por Mickelberg37.
a) Em apenas 10% dos casos transitam fibras simpáticas na medula espinhal
correspondente à região cervical através das raízes anteriores; nessas raras ocasiões, as
fibras dirigem-se do oitavo segmento cervical ao terceiro gânglio cervical, onde fazem ou
não sinapse com as fibras pós-ganglionares.
b) As fibras simpáticas dirigidas ao sistema óculo-pupilar emergem através do primeiro
segmento torácico e o oitavo segmento cervical, atravessando, em geral, sem sinapse o
gânglio estrelado e dirigindo-se para a cadeia simpática; a cervical, especialmente ao
primeiro gânglio cervical, onde fazem a primeira sinapse.
c) As fibras simpáticas para o membro superior (fibras pré-ganglionares) têm origem na
medula torácica alta, desde o segundo segmento torácico até o oitavo e ou nono. Em
apenas 10% originam-se também no primeiro segmento. Então, para haver um resultado
completo e permanente teoricamente deveria haver a ressecção nas 1ª, 2ª e 3ª raízes
nervosas, ressecção do gânglio estrelado e ressecção dos 2º, 3º, 4º e 5º gânglios
simpáticos torácicos. Isto levaria às seguintes complicações: alterações motoras do
membro superior (ressecção das primeira e segunda raízes – isto é inaceitável) e
síndrome de Claude-Bemard-Homer irreversível (ressecção do gânglio estrelado).
Mas apesar desses fatores, temos observado bons resultados obedecendo às indicações
fundamentais e sabendo respeitar os limites dessa cirurgia. Quanto à regeneração da
cadeia simpática e ao retomo da atividade simpática, vamos comentar ao final do
capítulo14,33,34,35. Outra complicação desagradável é a sudorese compensatória que pode
acontecer principalmente após a simpatectomia cervicotorácica bilateral, onde o doente
apresenta hiperidrose compensatória no tronco, que é tão incomodativa ou até mais que a
hiperidrose primitiva dos membros superiores e face.

SIMPATECTOMIA LOMBAR

As primeiras operações de simpatectomia lombar foram descritas por Diez (1924)6, Royle
(1924)38, e Adson, Brow (1925)7 que observaram melhora na circulação das pernas.

Anatomia da Cadeia Simpática Lombar

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O tronco simpático passa para o abdome por trás do ligamento arqueado medial e, já na
face anterior dos corpos vertebrais lombares, desce frente à margem medial do músculo
psoas maior, adiante dos vasos lombares, mas às vezes é cruzado por algumas veias
lombares, Os cordões interganglionares lombares são geralmente duplos, e os gânglios
lombares podem variar de uma única massa longa, o que é raro, até seis gânglios. Está
situada no tecido conjuntivo extraperitoneal, anterior à coluna vertebral ao longo da
margem medial do psoas maior. Inferiormente passa por trás da artéria ilíaca comum e se
continua com a parte periférica. No lado direito é encoberto pela veia cava inferior e no
esquerdo próximo à aorta. Apesar de que variações na posição do gânglio são comuns, o
segundo e o quarto gânglio lombar são os mais constantes. O número de ramos de cada
gânglio varia de dois a sete. Comunicações cruzadas entre o simpático direito e o
esquerdo são também variáveis14,15. Fig 11
Excisão da cadeia de L2-L4, algumas vezes incluindo L1, oferece resultados satisfatórios.
A remoção de um segmento menor de cadeia simpática pode, no entanto, ser
inadequada. O primeiro gânglio lombar supre os nervos femoral e obturador, o qual
fornece a enervação simpática para a coxa e partes da perna. A ressecção do segundo e
terceiro gânglios lombares denerva a parte posterior da coxa, a perna e o pé. Para
denervar a superfície anterior da coxa e parte medial da perna, o primeiro gânglio lombar
deve também ser removido14.

Indicações

As indicações para a simpatectomia lombar são limitadas essencialmente para doentes

com doença arterial obstrutiva ou distúrbios vasomotores da perna e do pé. As maiores
indicações na prática podem ser assim resumidas:
1) Doença arterial obstrutiva.
a) Arterites específicas ou não. com fenômenos isquêmicos e mais freqüentemente na
tromboangeíte obliterante.
b) Obstrução arterial aterosclerótica: quando não existem condições para se proceder à
restauração arterial ou para complementar uma cirurgia arterial restauradora.
c) Seqüela de embolia arterial periférica. d) Obstruções de pequenos vasos das
extremidades.
2) Distúrbios vasomotores. a) Fenômeno de Raynaud. Doença de Raynaud.
b) Distrofia traumática reflexa. c) Causalgia.
d) Colagenoses com fenômenos vasomotores.
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3) Úlcera hipertensiva da perna.

Para a indicação da simpatectomia lombar e de se conseguir bons resultados, há
necessidade de uma seleção apropriada dos doentes e uma denervação adequada. Além
dos achados clínicos, têm sido utilizados alguns métodos complementares para auxiliar a
prever o resultado da simpatectomia lombar: bloqueio simpático farmacológico, o uso do
xenônio133, pletismografia, arteriografia (circulação colateral). O grau de acurácia que
alguns métodos oferecem tem sido muito questionado e é objeto de controvérsia na
literatura39,40.
Os efeitos fisiológicos de uma simpatectomia lombar apesar do longo uso clínico ainda
permanecem mal definidos. A interpretação do aumento do fluxo sangüíneo tem sido
questionada.
Moore, Hall(1973)41 usando xenônio133 antes e após simpatectomia lombar em doentes
com dor de repouso ou gangrena mínima. mostraram um aumento do fluxo sangüíneo
capilar cutâneo. Os fatores metabólicos locais inerentes à atividade muscular são mais
importantes no controle do fluxo sangüíneo no músculo esquelético do que é a inervação
simpática. A utilização dos índices pressóricos tornozelo-braço para prever resultado da
simpatectomia tem muitas falhas.
TASC -TransAtlantic Inter-Society Concensus (2000)42 estabeleceu as indicações para
simpatectomia lombar: 1- principal – doentes selecionados com doença oclusiva distal
inoperável devido a aterosclerose e tromboangeíte obliterante. A inoperabilidade depende
principalmente da falta de escoamento distal. 2- a simpatectomia está indicada em
doentes em que a relação de pressão do tornozelo versus braço seja maior que 0,3; que a
necrose dos tecidos seja limitada aos dígitos, ausência de neuropatia (diabetes), e que os
sintomas melhoram após bloqueio simpático lombar, com aceitável risco operatório pelo
acesso retroperitoneal. Recomendações: 1- existe insuficiência de evidência científica
para selecionar os doentes portadores de isquemia crítica que vão se beneficiar da
simpatectomia lombar. 2- não existe evidência científica que drogas vasoativas e
simpatectomia vão beneficiar os doentes com isquemia aguda dos membros.

Técnica Operatória

Duas técnicas são comumente empregadas:

1) Oblíqua anterior e 2) Ântero-lateral.

Via de Acesso Oblíqua Anterior

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A anestesia geral com intubação é a mais empregada apesar que a epidural ou raqui ser
também utilizada.
É importante a posição apropriada do doente na mesa operatória para exposição
adequada da cadeia simpática Um coxim é colocado entre as últimas costelas e a crista
ilíaca para conseguir uma elevação do lado que vai ser operado cerca de 20-30 graus
com o ângulo da mesa. Se necessário a mesa pode ser lateralizada mais 10 graus.
A coxa é fletida cerca de 45 graus para fornecer relaxamento do músculo psoas por meio
de um travesseiro colocado entre as duas extremidades.

Técnica

a) A incisão oblíqua na pele é feita iniciando-se margem distal da 12ª costela em direção
a 2 cm abaixo do umbigo, e tecido celular subcutâneo, até expor a fáscia do músculo
oblíquo externo. Hemostasia por eletrocoagulação ou fio absorvível fino. (Fig 13)
b) Incisão da fáscia do músculo oblíquo externo e depois com pinça, e com dissecação
romba faz-se o descolamento da fáscia em direção cranial e caudal. Divulsão do músculo
oblíquo interno na direção das fibras e descolamento media! e lateral. Hemostasia
cuidadosa com eletrocoagulação. Colocação de afastadores de Farabeuf. Divulsão do
músculo transverso na direção de suas fibras. Descolamento lateral e medial. Neste,
tomar cuidado para não abrir o peritônio. Isto acontecendo, fazer a sutura.
c) O espaço retroperitoneal é dissecado cuidadosamente e o conteúdo abdominal é
retraído Medialmente do tecido adiposo lombar. Continuando a retração do peritônio, o
músculo psoas maior aparece no campo, e ele está colocado mais anteriormente. Deve-
se evitar a dissecção entre o psoas e o quadrado lombar, o qual é mais posterior e
lateral. Antes de retrair o conteúdo abdominal é importante, primeiro, identificar o ureter
pois ele deve ser protegido contra uma lesão. A retração do saco peritoneal, combinada
com dissecção fechada, facilita a exposição do tronco simpático lombar que é mantido
com a colocação de Deavers protegidos com compressas úmidas. O afastamento deve
ser mantido sem interrupção. Fig 14
d) A cadeia simpática corre na superfície ântero-lateral da coluna vertebral. Sua
identificação é feita pela palpação digital contra a coluna, e corre no ângulo diedro
formado pelo músculo psoas e pelos corpos vertebrais. O nervo gênito-femoral não deve
ser confundido com o tronco simpático e transita abaixo e lateralmente ao longo do
aspecto medial do músculo psoas. Ele não tem nenhuma estrutura ganglionar e, além

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disso, é fácil de mobilizar e não está tão colado aos corpos vertebrais. Tem que ser feita
exposição adequada do segmento proximal do tronco simpático lombar especialmente L1
e L2. A mobilização do tronco simpático é feita para cima e para baixo. A porção distal do
simpático a ser dissecada corre abaixo dos vasos ilíacos, os quais podem ser retirados
com cuidado. Os ramos são secionados após limpeza da cadeia simpática. Fig 15, 16
Habitualmente, eles correm em frente aos vasos lombares, os quais devem ser evitados
quando dividem os ramos. Se os vasos lombares (artéria e veia) passam em frente à
cadeia, a última é dividida proximalmente e então é colocada atrás dos vasos abaixo. O
tronco simpático pode não ser um único nervo mas pode incluir dois ou três ramos, assim
como fibras cruzadas. Todos os ramos e fibras devem ser ligados na área entre L2 e L4.
Se a simpatectomia lombar bilateral é efetuada, somente um gânglio L1 deve ser
removido, o outro deve ser deixado no local, especialmente em homens. Tem-se como
referência distal da cadeia o promontório. À esquerda a aorta está colocada medialmente
e, à direita, a veia cava inferior. A cadeia é secionada entre os pilares do diafragma e o
promontório (Fig 11).
Fechamento da incisão é feito por planos, usando sutura interrompida de material
absorvível. A bolsa peritoneal é recolocada na sua posição. Os músculos transverso e
oblíquo interno são aproximados com fio inabsorvível 2-0. A pele é fechada com pontos
separados de algodão 2-0 ou material sintético14,43.

Via de Acesso Ântero-Lateral

O doente é colocado em posição supina similar à exposição prévia, com a mesa

operatória sendo rodada cerca de 30 graus do cirurgião. A incisão cutânea começa na
margem distal da 11ª costela e se estende inferiormente paralela ao ligamento inguinal
cerca de 1 a 2cm medial à crista ilíaca e terminando na margem lateral do músculo reto
abdominal. O músculo oblíquo externo e sua fáscia são incisados na direção das fibras de
uma extremidade à outra. Os músculos oblíquo interno e transverso são dissecados na
mesma direção do oblíquo externo. A fáscia transversalis é aberta e usada dissecção
manual fechada e o saco peritoneal é retraído medialmente. Sua separação é continuada
pelo margem medial do músculo psoas acima da linha mediana. O ureter e os vasos
genitais e o nervo gênito-femoral são identificados. É colocada uma compressa úmida
sobre o peritônio e afastadores são utilizados da mesma maneira descrita anteriormente.
Identificação e seção da cadeia simpática da maneira já descrita anteriormente. O
fechamento da incisão é feito de maneira similar à técnica anterior.

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Simpatectomia lombar por radiofrequência

Segundo Noe, Haynsworth Jr (2000)44 a simpatectomia por radiofrequência é comparável

com a por fenol a 6% e pode ser utilizada nos doentes em que a simpatectomia lombar
operatória tem contra-indicação clínica.

Complicações
Além das complicações comuns aos atos operatórios em geral e aos relacionados à via
de acesso, como hematomas musculares, retroperitoneais, distensão abdominal, existem
as relacionadas com a técnica da simpatectomia lombar, tais como lesões às estruturas
adjacentes e à cadeia simpática; se pequenas e consistindo em hemorragia dos vasos
lombares podem ser tratadas por compressão temporária ou colocação de grampos
hemostáticos.
Ruptura inadvertida de artéria lombar pode ser mais difícil de controlar e pode necessitar
de oclusão temporária da aorta. Uma laceração da veia cava inferior, aorta abdominal ou
vasos ilíacos é uma complicação mais séria devido ao risco potencial de perda
sangüínea. Compressão ou pinçamento da aorta ou compressão da veia cava inferior é
necessário para controlar a hemorragia antes que o reparo destes vasos seja feito.
Lesões do ureter devem ser reconhecidas imediatamente no sentido de repará-Ias.
Remoção do nervo gênito-femoral ou iliolombar por confusão com a cadeia simpática
pode causar conseqüências menos importantes, como uma dor neurítica, que não é
desejável.
A neuralgia pós-simpatectomia é relativamente freqüente e cuja natureza ainda não está
totalmente esclarecida. Pode ocorrer subitamente após um período de latência de 10-15
dias. É autolimitada, com remissão espontânea após várias semanas. A distribuição da
dor é sobre o segmento cutâneo de L1, L2 e L3 e ocasionalmente T12 e ao longo do
fêmoro-cutâneo anterior, fêmoro-cutâneo lateral, gênito-femoral e ilioinguinal. Hipoestesia
pode ser notada sobre a face anterior da coxa e a virilha e pode ter limitação do
movimento da perna. A etiologia é desconhecida, mas foram citados vários mecanismos
como neuromas ou fibras simpáticas lesadas, neurite isquêmica, neurite traumática etc. O
tratamento consiste em administrar doses de narcóticos fortes, principalmente à noite14,45.

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Gangrena Paradoxal.
É devida a uma complicação vascular local relacionada com trauma intra-operatório da
aorta, artéria ilíaca ou de trombose espontânea, como resultado de uma hipotensão
prolongada durante a cirurgia ou do período pós-operatório. Outras vezes, uma isquemia
latente, progressiva, combinada com trauma intra-operatório, pode precipitar a gangrena
paradoxal. Se ocorrer esta complicação a arteriografia deve ser feita para detectar alguma
trombose aguda e tralá-la de acordo14.
Distúrbios da Função Sexual.
É geralmente aceito que a remoção bilateral de L1 em homens pode resultar na perda de
libido, falha da ejaculação e mesmo esterilidade. Se a simpatectomia lombar bilateral é
feita, recomenda-se que somente um lado deve incluir o L1. Whilelaw, Smitwich (1951)19
demonstraram que a função sexual não é alterada quando não se resseca o gânglio L1;
ao contrário, naqueles doentes nos quais a simpatectomia inclui L1 e L3 ocorrem
alterações significativas da função sexual.
A ejaculação seca, que pode resultar da ressecção bilateral do primeiro gânglio lombar,
com atonia da musculatura lisa das vesículas seminais, não ocorre ou é muito rara após
simpatectomia unilateral.
Retorno da Atividade Simpática. Os resultados fisiológicos da simpatectomia lombar
podem não ser corrigidos por vários motivos e os principais são: remoção inadequada da
cadeia simpática; variações do número de gânglios e o padrão de distribuição dos ramos;
fibras cruzadas do lado contralaleral; sensibilização dos vasos sangüíneos e regeneração
do simpático.
Para prevenir a regeneração, uma extensão considerável do tronco simpático deve ser
removida. Outra possibilidade é a progressão da doença, a qual pode anular parcial ou
completamente os efeitos benéficos da simpatectomia46,47.

Crítica

A simpatectomia é um bom auxiliar no manuseio da doença vascular oclusiva desde que

se respeitem os seus limites. O procedimento é menos executado atualmente para
doença vascular oclusiva, mas permanece como um tratamento útil para hiperidrose
primária incontrolável e para distrofia traumática reflexa e causalgia. Nas arteriopatias
inflamatórias com obstrução das artérias distais da perna, em que não há possibilidade de
restauração arterial, como ocorre na tromboangeíte obliterante, a simpatectomia lombar
tem sido executada com freqüência e em conjunto com outras medidas, tais como

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abolição do fumo, analgésicos, proteção do membro, a cirurgia tem dado resultados

satisfatórios. Com relação à melhora da claudicação intermitente após a simpatectomia
lombar as informações são muito controvertidas.
Barnes (1994)48 reavaliou os resultados da simpatectomia, após 26 anos de observação, e
reparou que não houve diferença significativa em 240 pacientes que tiveram uma cirurgia
de revascularização dos membros inferiores em conjunto com a simpatectomia lombar em
relação à perviedade precoce ou tardia. No entanto, o estudo mostrou que a resistência
vascular do pé diminuía nos doentes submetidos à simpatectomia lombar.
Mas apesar de a eficácia da simpatectomia ser questionável e controvertida, a cirurgia
ainda tem um papel de destaque desde que o doente seja adequadamente selecionado e
que a remoção da cadeia simpática seja também adequada. Entretanto, deve-se lembrar
que o procedimento não altera a lesão arterial básica e nem previne a sua progressão14,49.

Contra-indicação: a simpatectomia está contra-indicada na hiperidrose secundária

devida às tireoidopatias, doenças psiquiátricas, doenças metabólicas etc.

Nota: Existe na literatura o tratamento da hiperidrose primária e também da

compensatória com a Toxina Botulina tipo A que é retirada de uma bactétia [bactéria
Clostridium botulinum - que causa o botulismo e que pode provocar numa paralisia fatal,
usado como arma biológica, e em pequenas quantidades no tratamento contra distúrbios
musculares] 50-84. Porém, não tenho nenhuma experiência com este tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIAS

1. Sheehan D: Discovery of the autonomic nervous system. Arch Neurol Psychiatr

1936;35:1081-115.
2. White JC, Smithwick RH: The autonomic nervous system: anatomy, physiology, and
surgical application. 2nd edition. New York, Macmillan Co, 1941:7-21.
3. Puech Leão P. Cirurgia do sistema nervoso simpático – Bases técnicas. In: Goffi FS,
ed. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4ª
edição. São Paulo, Atheneu, 1996:200-3.

Página 17 de 26
Smipatectomias José Carlos C. Baptista-Silva

4. Jaboulay M. Le traitement de quelques trouble trophiques du pied et de Ia jambe par Ia

denudation de I'artere femorale et Ia distension des nerfs vasulaires. Lyon Med
1899;91:467-73.
5. Leriche R. De I'élongation et de Ia section des nerfs perivasculaires dans certain
syndromes douloureux d'orgine arterielle et dans quelques troubles tropiques. Lyon
Chir 1913;10:378-82.
6. Diez J. Un nuevo metodo de simpatectomia periférica para el tratamiento de Ias
afecciones tróficas y gangrenosas de los miembros. La disociación fascicular. Bol Soc
Cir Buenos Aires 1924;8:792-4.
7. Adson AW, Brown GE: Treatment of Raynaud's disease by lumbar ramisection and
ganglionectomy and perivascular sympathetic neurectomy of the common iliac arteries.
JAMA 1925;84:1908-10.
8. Leriche R, Frieh P. Hyperhidrose extremement prononcee des maines et des pieds.
Lyon Chir 1934;31:86-8.
9. Adson A W: Changes in technique of cervicothoracic ganglionectomy and trunk
resection. Am J Surg 1934;23:287-8.
10. Telford ED. The techniques of simpathectomy. Br J Surg 1935;23:448-50.
11. Smithwick RH: Modified dorsal sympathectomy for vascular spasm (Raynaud' s
disease) of the upper extremity: a preliminary report. Ann Surg 1936;104:339-50.
12. Puech Leão LE. A simpatectomia no tratamento das arteriopatias periféricas
obliterantes crônicas. São Paulo, ( Tese – Doutor) Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. 1953.
13. Kauffman P. Simpatectomias. In: Raia AA, Zerbini EJ, eds. Clínica Cirúrgica Alípio
Corrêa Netto. 4ª edição. São Paulo, Sarvier, 1994:84-101.
14. Burihan E. Simpatectomias. In: Goffi FS, ed. Técnica cirúrgica: bases anatômicas,
fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4ª edição. São Paulo, Atheneu, 1996:205-13.
15. Edwards EA. Operative anatomy of the lumbar simpathetic chain. Angiology
1951;2:184-6.
16. Kuntz A. Distribution of the sympathetic rami to the brachial plexus. Arch Surg
1927;15:871-3.
17. Adson A W , Brown GE. The treatment of Raynaud's disease by ressection of the
upper thoracic and lumbar sympathetic ganglia and trunks. Surg Gynecol Obstet
1929;48:577-603.

Página 18 de 26
Smipatectomias José Carlos C. Baptista-Silva

18. Gask GE, Ross JP. The Surgery of the Simpathetic Nervous System. 2nd.ed.
Baltirnore, William Wood, 1937.
19. Whitelaw GP, Smithwick RH. Some secondary effects of simpathectomy, with
particular reference to disturbance of sexual function. N Engl J Med 1951;245:121-5.
20. Atkins HJB. Simpatectomy by the axillary approach. Lancet 1959;i:538-9.
21. Palumbo LT, Lulu DJ. Anterior transthoracic upper dorsal sympathectomy. Arch Surg
1966;92:247-9.
22. Telford ED. The technique of sympathectomy . Br J Surg 1935;23:446-50.
23. Kux E. The endoscopic approach to the vegetative nervous system and its therapeutic
possibilities. Dis Chest 1951;20:39-47.
24. Haxton H. The technique and results of upper limbs sympathectomy. J Cardiovasc
Surg 1970;11: 27-34.
25. Kux M. Thoracic endoscopic sympathectomy in palmar and axillary hyperhidrosis. Arch
Surg 1978;113:264-6.
26. Moran KT, Brady MP. Surgical management of primary hyperhidrosis. Br J Surg
1991;78: 279-83.
27. Edmondson RA, Banerjee AK, Rennie JA. Endoscopic transthoracic sympathectomy in
the treatment of hyperhidrosis. Ann Surg 1992;215:289-9.
28. Ware JE, Sherboume CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I.
Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.
29. McHomey CA, Ware JE, Raczek AE. The MOS 36-item short-form health survey (SF-
36): II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental
health constructs. Med Care 1993;31:247-63.
30. Garratt AM, Ruta DA, Abdallla MI, Buckingham JK, Russell IT. The SF-36 health
survey questionnaire: an outcome measure suitable for routine use within the NHS?
BMJ 1993;306:1440-4.
31. Claes G, Drott C, Göthberg G. Endoscopic electrocautery of the thoracic sympathetic
chain. A minimally invasive way to treat palmar hyperhidrosis. Scand J Plast Reconstr
Surg Hand Surg 1993;27:29-33.
32. Stolman LP. Treatment of excess sweating of the palms by iontophoresis. Arch
Dermatol 1993;123: 893-6.
33. Gothberg G, Drott C, Claes G. Thoracoscopic sympathicotomy for hyperhidrosis
surgical technique, complications and side effects. Eur J Surg 1994;Suppl 572:51-3.

Página 19 de 26
Smipatectomias José Carlos C. Baptista-Silva

34. Lin CC, MO LR, Lee LS, Ng SM, Hwang MH. Thorascopic T2-sympathetic block by
clipping: a better and reversible operation for treatment of hyperidrosis palmaris:
experience with 326 cases. Eur J Surg 1998;Suppl 580:3-6.
35. Drott C. Highlights from the discussion. Eur J Surg 1998;Suppl 580:47-50.
36. Wilkinson HÁ. Percutaneous radiofrequncy upper thoracic sympathectomy: a new
tecnique. Neurosurgery 1984;5(6):811-4.
37. Mickelberg A, Mickelberg JAD, Kux P. Simpatectomias técnicas. In: Goffi FS , Técnica
Cirúrgica. Editora Atheneu. 3ª edição. São Paulo, 1990:279-90.
38. Royle NO. A new operative procedure in the treatment of spastic paralysis and its
experimental basis. Med J Anat 1924;1:77-8.
39. Yao JST e Bergan JJ. Predictability of vascular reactivity relative 10 sympathetic
ablation. Arch Surg 1973;107:636-8.
40. Plecha FR, Bomberger RA, Hoffman M. A new criterion for predicting response to
lumbar sympatectomy in patients with severe arteriesclerotic occlusive disease.
Surgery 1980;88:325-81.
41. Moore WS, Hall AD. Effects of lumbar sympathectomy on skin capillary blood now in
arterial oclusive disease. J Surg Res 1973;14:151-3.
42. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC
Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31(1
Pt 2):S1-S296.
43. Pearl F. Muscle-Splitting extraperitoneal lumbar ganglionectomy. Surg Gynec Obstet
1937;65:107-12.
44. Noe CE, Haynsworth Jr RF. Lumbar radiofrequency sympatholysis. J Vasc Surg
1993;17(4):801-6.
45. Lifwin MS. Post sympathectomy neuralgia. Arch Surg 1962;84:121-3.
46. Haimovici H. Criteria for completnes of simpathetic denervation (Editorial). Angiology
195;12:423.
47. Haimovici H, Hodes R. Preganglionic nerve regeneration in completely
simpathetomized cats. Am J Physical 1940;128:463-5.
48. Barnes RW. Sympathectomy: quo vadis? Cardiovasc Surg 1994;2(1):9-15.
49. Perez-Burkhardt JL, Gonzalez-Fajardo JA, Martin JF, Mediavilla LAC, Gutierrez AMM.
Lumbar sympathectomy as isolated technique for the treatment of lower limbs chronic
ischemia. J Cardiovasc Surg 1999;40:7-13.

Página 20 de 26
Smipatectomias José Carlos C. Baptista-Silva

50. Belin EE, Polo J. Treatment of compensatory hyperhidrosis with botulinum toxin type
A. Cutis. 2003 ;71(1):68-70.
51. Huh CH, Han KH, Seo KI, Eun HC. Botulinum toxin treatment for a compensatory
hyperhidrosis subsequent to an upper thoracic sympathectomy. J Dermatolog Treat
2002;13(2):91-3.
52. Shelley WB, Talanin NY, Shelley ED. Botulinum toxin therapy for palmar
hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 1998;38(2 Pt 1):227-9.
53. Bushara KO, Park DM, Jones JC, Schutta HS. Botulinum toxin--a possible new
treatment for axillary hyperhidrosis. Clin Exp Dermatol. 1996;21(4):276-8.
54. Kreyden OP, Schmid-Grendelmeier P, Burg G. Idiopathic localized unilateral
hyperhidrosis: case report of successful treatment with botulinum toxin type A and
review of the literature. Arch Dermatol. 2001;137(12):1622-5.
55. Filosto M, Bertolasi L, Fincati E, Priori A, Tomelleri G, Chieregato G, Rizzuto N.
Axillary injection of botulinum A toxin in a patient with muscle cramps associated with
severe axillary hyperhidrosis. Acta Neurol Belg. 2001;101(2):121-3.
56. Solomon BA, Hayman R. Botulinum toxin type A therapy for palmar and digital
hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 2000 ;42(6):1026-9.
57. Naumann M, Lowe NJ. Botulinum toxin type A in treatment of bilateral primary axillary
hyperhidrosis: randomised, parallel group, double blind, placebo controlled trial. BMJ.
2001;323(7313):596-9.
58. Wollina U, Karamfilov T. Botulinum toxin A for palmar hyperhidrosis. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2001;15(6):555-8.
59. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. Palmar and axillary hyperhidrosis treated with
botulinum toxin: one-year clinical follow-up. Eur J Neurol. 2000;7(1):55-62.
60. Vadoud-Seyedi J, Heenen M, Simonart T. Treatment of idiopathic palmar hyperhidrosis
with botulinum toxin. Report of 23 cases and review of the literature. Dermatology.
2001;203(4):318-21.
61. Schnider P, Binder M, Kittler H, Birner P, Starkel D, Wolff K, Auff E. A randomized,
double-blind, placebo-controlled trial of botulinum A toxin for severe axillary
hyperhidrosis. Br J Dermatol. 1999 ;140(4):677-80.
62. Odderson IR. Axillary hyperhidrosis: treatment with botulinum toxin A. Arch Phys Med
Rehabil. 1998 ;79(3):350-2.
63. Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G. Botulinum toxin A for axillary
hyperhidrosis (excessive sweating). N Engl J Med. 2001;344(7):488-93.

Página 21 de 26
Smipatectomias José Carlos C. Baptista-Silva

64. Kinkelin I, Hund M, Naumann M, Hamm H. Effective treatment of frontal hyperhidrosis

with botulinum toxin A. Br J Dermatol. 2000;143(4):824-7.
65. Salmanpoor R, Rahmanian MJ. Treatment of axillary hyperhidrosis with botulinum-A
toxin. Int J Dermatol. 2002;41(7):428-30.
66. Heckmann M, Breit S, Ceballos-Baumann A, Schaller M, Plewig G. Side-controlled
intradermal injection of botulinum toxin A in recalcitrant axillary hyperhidrosis. J Am
Acad Dermatol. 1999;41(6):987-90.
67. Karamfilov T, Konrad H, Karte K, Wollina U. Lower relapse rate of botulinum toxin A
therapy for axillary hyperhidrosis by dose increase. Arch Dermatol. 2000;136(4):487-
90.
68. Swartling C, Naver H, Lindberg M. Botulinum A toxin improves life quality in severe
primary focal hyperhidrosis. Eur J Neurol. 2001 ;8(3):247-52.
69. Saadia D, Voustianiouk A, Wang AK, Kaufmann H. Botulinum toxin type A in primary
palmar hyperhidrosis: randomized, single-blind, two-dose study. Neurology.
200;111;57(11):2095-9.
70. Davis LE. Botulism. Curr Treat Options Neurol. 2003;5(1):23-31.
71. Fenicia L, Da Dalt L, Anniballi F, Franciosa G, Zanconato S, Aureli P. A case if infant
botulism due to neurotoxigenic Clostridium butyricum type E associated with
Clostridium difficile colitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 ;21(10):736-8.
72. Geiges ML. The history of botulism. Curr Probl Dermatol. 2002;30:77-93.
73. Fach P, Perelle S, Dilasser F, Grout J, Dargaignaratz C, Botella L, Gourreau JM,
Carlin F, Popoff MR, Broussolle V. Detection by PCR-enzyme-linked immunosorbent
assay of Clostridium botulinum in fish and environmental samples from a coastal area
in northern France. Appl Environ Microbiol. 2002;68(12):5870-6.
74. McLauchlin J, Mithani V, Bolton FJ, Nichols GL, Bellis MA, Syed Q, Thomson RP,
Ashton JR. An investigation into the microflora of heroin. J Med Microbiol. 2002
;51(11):1001-8.
75. Mahmut N, Inoue K, Fujinaga Y, Arimitsu H, Sakaguchi Y, Hughes L, Hirst R, Murphy
T, Tsuji T, Watanabe T, Ohyama T, Karasawa T, Nakamura S, Yokota K, Oguma K.
Mucosal immunisation with Clostridium botulinum type C 16 S toxoid and its non-toxic
component. J Med Microbiol. 2002;51(10):813-20.
76. Turton K, Chaddock JA, Acharya KR. Botulinum and tetanus neurotoxins: structure,
function and therapeutic utility. Trends Biochem Sci. 2002;27(11):552-8.

Página 22 de 26
Smipatectomias José Carlos C. Baptista-Silva

77. Kamata Y, Hoshi H, Choki H, Kozaki S. Characterization of a neutralizing monoclonal

antibody against botulinum ADP-ribosyltransferase, C3 exoenzyme. J Vet Med Sci.
2002;64(9):767-71.
78. Ross RP, Morgan S, Hill C. Preservation and fermentation: past, present and future. Int
J Food Microbiol. 2002 Nov 15;79(1-2):3-16.
79. Aureli P, Franciosa G, Fenicia L. Infant botulism and honey in Europe: a commentary.
Pediatr Infect Dis J. 2002 ;21(9):866-8.
80. Buckland J. Botulism beaten. Nat Rev Immunol. 2002;2(9):628.
81. Marvaud JC, Stiles BG, Chenal A, Gillet D, Gibert M, Smith LA, Popoff MR. Clostridium
perfringens iota toxin. Mapping of the Ia domain involved in docking with Ib and cellular
internalization. J Biol Chem. 2002;277(46):43659-66.
82. Pal D, Chattopadhyay UK. Bioterrorism--a review. J Indian Med Assoc. 2002
;100(1):37-40.
83. Poli MA, Rivera VR, Neal D. Development of sensitive colorimetric capture ELISAs for
Clostridium botulinum neurotoxin serotypes E and F. Toxicon. 2002;40(6):797-802.
84. Marcus N, Hourvitz A. [Botulism disease] Harefuah. 2002;141 Spec No:73-7, 120.

Perguntas

1 – A simpatectomia está indicada em doentes com isquemia crônica dos membros

quando:
a – há oclusão arterial aguda devido a embolia de origem cardíaca
b – a necrose que atinge os metatarsos
c – a necrose for limitada às falanges distais
d – claudicação de membro inferior para distância acima de 200 metros.

2 – As bases fisiológicas da simpatectomia são:

a – diminuição das necroses proximais, melhora no retardo do enchimento venoso,
diminuição da parestesia
b – vasodilatação paralítica, fenômeno de hemometacinesia regional e abertura das
circulação colateral
c – melhora da palidez, diminuição da cianose e da hiperemia
d – abertura das fístulas artério-venosas, aumento do fluxo arterial nas estenoses e
prevenção da nevralgia

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3 – A simpatectomia tem indicação em:

a – sempre nas úlceras de origem varicosa
b – sempre nas úlceras de origem traumática
c – em crianças com livedo reticular
d – úlcera hipertensiva que não cicatriza com o tratamento clínico adequado

4- Na hiperidrose dos quatro membros a simpatectomia deve:

a – ser realizada lombar pois devido a interrupção a nível pré-ganglionar melhora a
hiperidrose dos membros superiores
b – ser realizada lombar e cervical
c – quando indicada somente cervicotorácica
d – ser realizada por via dorsal

5 – Complicações da simpatectomia cervicotorácica:

a – impotência coeundi e frigidez feminina
b – miose, exoftalmia e hiertrofia gengival
c – midríase voluntária, fenômeno de Raynald e enoftalmia
d – congestão nasal, ptose palpebral, miose e sudorese compensatória

6 – Complicações possíveis da simpatectomia lombar:

a – parestesia da face lateral da perna
b – atrofia dos músculos glúteos, gangrena intestinal
c – dispareunia, ejaculação retrógrada
d – menopausa precose, disfunção sexual

7 – Outras complicações possíveis da simpatectomia lombar:

a – lesão de grandes vasos, lesão ureteral, lesão renal, lesão de fígado e baço
b – Varizes pélvicas
c – neuroblastoma
d – hipertensão arterial nervosa

8 – Relativa indicação de simpatectomia

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a – hiperidrose
b – isquemia crônica de membro inferior com marcha normal acima de 300 metros
c – melhora do nível de amputação de perna
d - para evitar lesão trófica de usuários de ergotamina

9 – Outras indicações da simpatectomia

a – úlcera isquêmica distal limitada em doente sem condições de revascularização do
membro devido a ausência de artéria receptora com membro viável, causalgia
b – Salvamento de membro infectado
c – para evitar atrofia muscular após acidente vascular cerebral
d– para tratamento agudo de lesão trófica por congelamento

10 – Durante a simpatectomia cérvico-torácica por via supraclavicular qual o nervo que

tem maior de risco de lesão (não é desejável) durante a dissecção:
a – nervo vago
b – alça do nervo hipoglosso
c – nervo de Kuntz
d – nervo frênico

11– Durante a simpatectomia cérvico-torácica por via transaxilar, qual nervo que tem
maior chance de lesão:
a – glossofaríngeo
b – hipoglosso esquerdo
c – Fascículo lateral do plexo braquial
d – intercostobraquial (T3)

12– O gânglio estrelado (gânglio cérvico-torácico simpático) é formado por:

a – gânglio cervical simpático inferior e o nervo de Kuntz
b – gânglio cervical simpático inferior e o primeiro nervo torácico
c – gânglio cervical simpático inferior e o primeiro gânglio simpático torácico
d – fusão do gânglio cervical simpático médio e gânglio cervical simpático

13– O gânglio estrelado (gânglio cérvico-torácico simpático) está normalmente localizado:

a – na bainha carotídea
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b – posteriormente ao colo da primeira costela torácica

c – na margem lateral do processo transverso da 8ª vértebra cervical à direita e à
esquerda posteriormente ao colo da primeira costela torácica
d – anteriormente ao colo da primeira costela e posteriormente à artéria vertebral

Respostas
1-c; 2-b; 3-d; 4-c; 5-d; 6-c; 7-a; 8-a; 9-a; 10-d; 11-d; 12-c; 13-d
Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
6 de março de 2003.
Como citar este capítulo:
Baptista-Silva JCC. Simpatectomias. In: Baptista-Silva JCC,
, editor. Cirurgia vascular:
guia ilustrado. São Paulo: 2001.
Disponível em: URL: http://www.bapbaptista.com
Sobre o autor:

José Carlos Costa Baptista-Silva

Professor Associado (livre docente) do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina,
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Rua Botucatu 572, conj 42.
04023-061 São Paulo – SP
Fone: +11 5084 0666
Fax: +11 5574 5253
E-mail: jocabaptista@uol.com.br
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