De folga no sábado à noite (fato raro), você

Caso 1 recebe a ligação da mãe de um colega do vizinho de seu

primo (enfim...): “Boa noite, Doutor, estou muito ansiosa, Pedrinho,
meu filho de três anos, está doente. Há sete dias, ele começou a apresentar prostração
e mialgia. Em seguida, surgiram febre alta e diarreia. No princípio, ele mantinha uma frequência
de dez evacuações diárias com pequeno volume de fezes aquosas, associada a tenesmo.
Entretanto, nos dias que se seguiram, surgiu dor abdominal e as fezes aumentaram em frequência.
Além disto, a diarreia tornou-se sanguinolenta e com muco. Ontem à noite, estávamos em casa
e ele apresentou um episódio de crise convulsiva generalizada (segundo fui orientada). Tive
que levá-lo imediatamente a um hospital aqui per to de casa. Segundo o pediatra de plantão,
o exame neurológico foi absolutamente normal. Neste momento estou em casa, aguardando o
resultado dos exames laboratoriais, mas não consigo ficar calma.”

Classifique a diarreia de Pedrinho, justificando sua resposta.

A l ta Baixa

I n va s i va N ã o i n va s i va Pequeno volume/alta frequência/tenesmo.

Presença de sangue e muco (disenteria).
Início há sete dias.

Aguda C r ô n i ca

Enumere os agentes infecciosos que podem explicar a doença de

Pedrinho e em seguida eleja um como principal hipótese.

Possíveis agentes etiológicos para uma diarreia aguda invasiva:

Shigella;
Salmonella;
Campylobacter;
Yersinia;
E. coli enteroinvasiva.
Principal hipótese: Shigella – história de disenteria associada à convulsão.

Cite uma droga contraindicada para esse caso.

Antidiarreico (por exemplo: loperamida).

4
 Chega ao seu consultório uma senhora contando a seguinte
Ca s o 2 história: “Meu filho, que tem síndrome de Down, está com diarreia.
Tudo começou há alguns meses quando eu parei de lhe dar o peito.
Desde então, ele parou de crescer e começou a perder peso. A diarreia é
volumosa e com odor muito ruim. Comecei a investigar esta doença e descobri que ele
estava também com anemia. Mas tudo piorou na semana passada quando ele começou a
apresentar umas lesões no corpo. Levei-o a um dermatologista e ele disse que se tratava
de dermatite herpetiforme.”

Classifique o quadro diarreico, justificando sua resposta.

A l ta Baixa

Grande volume + perda de peso + anemia.

I n va s i va N ã o i n va s i va Ausência de sangue + muco + pus.
Evolução por meses.

Aguda C r ô n i ca

Qual é o principal diagnóstico para a doença desta criança?

Doença Celíaca >> criança com síndrome de má absorção após
a introdução de alimentos na dieta + emagrecimento + deficit
de crescimento + anemia + dermatite herpetiforme.

Qual é a base do tratamento?

Dieta livre de glúten.

Paciente, sexo masculino, 25 anos, é atendido no ambulatório de

um hospital universitário queixando-se de dor abdominal em quadrante
C a s o 3
inferior direito, febre baixa e diarreia com grande volume fecal, mal
cheirosa e pálida.
O paciente traz exames recentes que revelam:
- Anti-HIV: negativo;
- Hemograma completo: Hb = 12,8 g/
dl, Ht = 38%, leucócitos = 8.500/mm 3
(basófilo 0% / eosinófilo 3% / bastões
5% / segmentados 48% / linfócitos 36% /
monócitos 8%), plaquetas = 153 mil;
- Exame parasitológico de fezes:
presença de trofozoítas em duas das
três amostras coletadas.

Qual seria seu provável diagnóstico?

Enterite crônica por G. lamblia.

5
 Cite um diagnóstico diferencial:
Doença celíaca.

Qual é a abordagem terapêutica indicada?

A giardíase deve ser tratada com um dos seguintes nitroimidazólicos:

- Secnidazol (2 g, em dose única);
- Tinidazol (2 g, em dose única);
- Metronidazol (250 mg 8/8h por 5 dias).
O albendazol (400 mg, em dose única) e a furazolidona (7 mg/kg/dia, em
duas tomadas, por sete dias) são drogas eficazes, porém de segunda linha.

Caso 4 Paciente, 17 anos, após retornar das férias

escolares em sua cidade natal, passa a
apresentar um rash cutâneo em região glútea,
serpentiforme, migratório e pruriginoso.
O paciente apresentava também tosse
seca irritante e broncoespasmo.
O RX de tórax mostra pneumonia
intersticial e o exame
de sangue revela
uma eosinofilia
impor tante.

Quais são os possíveis diagnósticos?

1- Ancilostomíase (Necatur americanus e Ancylostoma duodenale).

2- Estrongiloidíase (Strongyloides stercoralis).
3- Larva migrans cutânea (Ancylostoma braziliense ou Ancylostoma caninum).
A penetração de larvas filarioides através da pele é típica do ciclo parasitário dos
ancilostomídeos e do Strongyloides stercoralis. Na larva migrans cutânea, porém, não
ocorre ciclo pulmonar, pois as larvas não encontram o caminho correto em humanos.
Na ancilostomíase e na estrongiloidíase existe ciclo de Löeffler.

O que são estas lesões cutâneas descritas?

A penetração de larvas destes parasitas através da pele pode causar uma dermatite eritematosa
papular ou serpentiforme, extremamente pruriginosa e migratória. Denominamos esta afecção cutânea
de larva migrans (para as larvas dos ancilostomídeos) e larva currens (para as larvas do Strongyloides
stercoralis). Neste último caso, a lesão progride pela migração cutânea da larva, numa velocidade bem
alta (5-15 cm/h). A larva migrans cutânea (“bicho geográfico” – Ancylostoma braziliense ou caninum) é
uma dermatose do gato e do cão, respectivamente. Os ovos provenientes das fezes do animal originam
as larvas no solo – o contato da pele humana com material contaminado permite a penetração larvária.
O local mais acometido é o pé, seguido pelas nádegas.

6
 Por que este paciente apresenta alterações pulmonares?

O quadro pulmonar descrito é da síndrome de Löeffler: tosse seca,

broncoespasmo e imagens radiológicas de infiltrados intersticiais múltiplos
e migratórios. O quadro clínico é brando e efêmero; o laboratório
costuma acusar uma importante eosinofilia (10-30%), que costuma ceder
ou diminuir após o término do ciclo pulmonar larvário. É autolimitada e não
há necessidade de tratamento específico na maioria dos casos...

Caso 5 Claudilene, 25 anos,

pintora, ar tista e atendente
de supermercado nas horas vagas,
vem apresentando queixas estranhas
nos últimos meses... Primeiro notou inchaço e
vermelhidão no tornozelo e joelho direitos, queixa
que, inicialmente, atribuiu às exaustivas horas extras
de trabalho nos fins de semana. Mas, curiosamente,
esse quadro ar ticular não passava... Passou então
a sentir for tes dores abdominais, além de diarreia
volumosa, acompanhada de muco e pus. Reclama
também de perda de 12 kg no semestre, saída de ar
na urina e ardência para urinar. Durante todo esse
período, sempre hesitou em procurar auxílio médico,
embora tenha procurado cer to dia o Pronto-Socorro
com queixa de dor lombar. A dor era à direita, de
for te intensidade e com irradiação para grandes
lábios, sendo feito o diagnóstico de nefrolitíase
após a visualização de cálculo radiopaco de 4 mm de
diâmetro na topografia de ureter médio direito.

Qual é o provável diagnóstico da paciente?

Doença de Crohn. Diarreia invasiva + sintomas
gerais + fístula enterovesical.

Que padrão sorológico poderia nos auxiliar no

diagnóstico desta condição?
ASCA positivo/p-ANCA negativo.

Como tratar essa paciente?

Remissão da DII moderada a grave (também trataria a

fístula): estratégia top down, que consiste em terapia dupla
– agente anti-TNF (ex.: infliximab) + imunomodulador (ex.:
azatioprina). Manutenção da remissão: continuar terapia
dupla por pelo menos um ano.

7
 Caso 6

Frequentemente, você recebe e-mails

d e ir a o b a n h e ir
o. Já
al
estranhos, aqueles que as pessoas saem
d e
m e n te , s e n ti v o n ta s e s d e d o r a b d o m in encaminhando para todos os contatos, sem
S u b it a enho c ri
u a c o s tu m a d o . T a d e , o s s in to m a s
es to a ve rd
e d ia rr e ia
h á a n o s . N m e n to s d e e s tr e s s e
o o p io r
qualquer critério. Na maioria das vezes, você
u tu a n te s , m a s m p re p re c ip it á -l o s . E
sã o fl
l p a re c e m
sem
z e s , e la s
s e m p re nem lê, apenas repassa também. Porém, como
e m o c io n a .. . Qua n to à s fe
s ti c as: peque
no
lê n c ia s c a ra c te rí você estava estudando exatamente a apostila
é a fl a tu a s m e s m a z e s lí q u id a s , p o ré m
sem
e n ta v a m .
a p re s as, por ve e ou muco
v o lu m e , a m o le
a
c id
s com o s a n g u
is e v id e n te rt u rb e m u it o , h á m u o
it o do M.E.D sobre diarreias, este chamou a sua
ç õ e s m
a lt e ra me pe peso, a atenção. O título era “Minha diarreia não
m b o ra e s te q u a d ro n a d a . N u n c a p e rd i ma
E
n ã o s in to m a is m e in s c re v e r n u
te m p
tr
o
á
,
ri o , e s to u p e n
sando
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ta . J á
e rs o s
re a li z e i d iv ia .. .) ,
tem diagnóstico”.
c o n ma d noscop
e in ic ia r u s , a té c o lo
a c a d e m ia , d e fe z e
e sangue
e x a m e s (d n te m e n te n o rm a is .
te
to d o s in s is

Classifique o quadro diarreico,

justificando sua resposta.
Pequeno volume.
A l ta Baixa
Ausência de sangue + muco + pus.
Evolução por anos.

I n va s i va N ã o i n va s i va

Aguda C r ô n i ca

Qual é o provável diagnóstico?

Síndrome do intestino irritável.

Aponte duas drogas que podem auxiliar no

tratamento deste quadro.
Antidiarreicos como loperamida e difenoxilato.
Antifiséticos como a dimeticona.

8
 Prescrição
Paciente masculino, 24 anos, previamente hígido, internado com diarreia
sanguinolenta. Refere evolução de aproximadamente 10 dias, com cerca de
10 evacuações diárias e febre alta (aferida = 39 oC). Nega uso crônico de
qualquer medicação. Não esteve internado recentemente e não fez uso de antibióticos
nos últimos meses. Ao exame: prostrado, hipocorado +/+4, desidratado +3/+4,
acianótico, anictérico, ventilando bem em ar ambiente. PA = 100 x 80 mmHg
deitado e 80 x 40 mmHg em pé, FC = 105 bpm, tax = 38,8 oC. Ausculta respiratória
limpa. RCR 2T, BNF, sopro sistólico pancardíaco ++/+6. Abdome plano, flácido,
depressível, discretamente doloroso à palpação profunda, sem sinais de irritação
peritoneal. Débito urinário = 20 ml na 1 a hora.

12) Insulina Regular SC, de acordo

com HGT,
conforme esquema: 0-150 = 0U
; 151-200 =
2U; 201-250 = 4U; 251-300 =
1) Dieta oral zero. 6U; 301-350
= 8U; se 351-400 = 10U. Se < 60
ou > 400,
ACM. avisar plantonista.
2) SF 0,9% 1.000 ml IV agora em
0 ml 6/6h). 13) Captopril 25 mg – SL, SOS,
3) SG 5% 2.000 ml IV/24h (50 180x110 mmHg.
se PA >

4) NaCl 20% 10 ml/SG 5%.

5) KCl 10% ml/SG 5%.

6) MgSO4 10% 5 ml/SG 5%.

/12h.
7) Ciprofloxacina 400 mg IV 12

8) Omeprazol 40 mg IV 1x/dia.
(em caso de
9) Dipirona 2g IV SOS, até 6/6h
dor ou tax ≥ 37,8°C).
o de náuseas
10) Plasil 10 mg IV, SOS (em cas
e/ou vômitos).

11) HGT 4/4h.

9
 ID: J.C.B, 46 anos, masculino, branco, casado, professor de
Medicina da USS, residente em São Paulo.
QP: “Diarreia”
HDA: Há cerca de 6 semanas, iniciou episódios diarreicos de grande volume, com
frequência em torno de 6 vezes ao dia e presença de restos alimentares esporadicamente,
sem sangue muco ou pus. Nega melhora dos sintomas com o jejum e refere impor tante
prejuízo às suas atividades diárias.
Anamnese dirigida: episódios de câimbras e um estranho rubor facial ocasional durante as
últimas semanas.
HPP: Doença do refluxo gastroesofágico sem tratamento medicamentoso, que apresentou
alívio significativo e espontâneo nas últimas semanas.
H. Familiar: Pai diabético tipo 2, bem controlado com dieta. Mãe saudável. Não tem irmãos.
Dois filhos sem comorbidades.
H. pessoal: Etilista social (apenas cerveja nos finais de semana). Nega tabagismo.

Exame físico: Paciente acordado, lúcido, respondendo com coerência e obedecendo aos
comandos, desidratado +3/+4, hipocorado +/+4, eupneico. Tireoide não palpável, sem
gânglios cervicais. Ausculta respiratória limpa. RCR 2T, BNF, sopro sistólico pancardíaco
+/+6. Abdome plano, flácido, difusamente doloroso à palpação profunda, sem massas ou
visceromegalias. Ausência de irritação peritoneal. MMII: sem edema, sem empastamento de
panturrilhas. Exame neurológico normal.

w Cálcio = 1
1 mg/dl
w Exames d w T4 livre =
isponíveis: 1,2 ng/dl
w Hto = 38% w TSH = 3,0
mUI/ml
w Hb = 11 g/d w EPF 3 am
l ostras = neg
w Leucócitos w Gap osmo ativo
6.000/mm 3 lar < 50 mO
(diferencial n sm/L
ormal);
w Plaquetas
270.000/mm 3
w Glicose 14
2 mg/dl
w Ureia 86 m
g/dl
w Creatinina
1,0
w Na = 135 m mg/dl
Eq/L
w K = 2,9 mE
q/L
w Mg = 1,9 m
Eq/L
w Albumina
= 6,2 g/dl

10
 Classifique o quadro diarreico, justificando sua resposta.
A l ta Baixa
Grande volume/restos alimentares.
Sem sangue, muco e pus (disenteria).
I n va s i va N ã o i n va s i va Início há seis semanas.

Aguda C r ô n i ca

Qual a fórmula para o cálculo do Gap osmolar fecal e qual a sua

impor tância? Neste caso, você deve pensar em quais patologias?

290 – 2x (Na + K).

Quando o gap osmolar está elevado (> 125 mOsm/L), nos indica uma causa osmótica para a diarreia, e
um gap baixo (< 50 mOsm/L) fala a favor de diarreia secretora.
No caso acima, estamos diante de uma diarreia SECRETÓRIA:
>> Uso de laxativos não osmóticos (ex.: bisacodil, fenolftaleína);
>> Bactérias produtoras de toxinas como Vibrio cholerae, E.coli enterotoxigênica, Salmonella sp.,
Campylobacter sp., Shigella sp., Klebsiella sp., Yersinia sp., Clostridium difficile. S. aureus, Clostridium
perfringens, Bacillus cereus, C. botulinum;
>> Tumores (VIPoma, síndrome carcinoide, gastrinoma, mastocitose, somatostatinoma, carcinoma
medular da tireoide);
>> Drogas: furosemida, teofilina, cafeína, IECA, ISRS, tiazídicos...;
>> Diarreia dos “ácidos biliares” (doença ileal).
Como não há indícios de uso de medicamentos e é crônica, afastamos as drogas e causas infecciosas.

Diante dos dados acima, qual seria a sua principal

hipótese diagnóstica? Justifique.
VIPoma (Cólera pancreático/SD de Verner-Morrison/DAHH).
Diarreia secretória, crônica, associada a rubor cutâneo, hipocalemia
(câimbras) e hipo/acloridria (melhora dos sintomas do refluxo).

Como poderíamos confirmar esta hipótese?

Dosagem plasmática do VIP > 75 pg/ml (algumas referências trazem
valor > 200 pg/ml) associada à presença de diarreia secretória (gap
osmolar fecal < 50).

11
 a
Caso Extr Homem de 40 anos vem apresentando, há
1 dois anos, quadro de artralgia migratória
em joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos.
Após passar por diversos “médicos”, recebeu
o diagnóstico de “poliartralgia de grandes
articulações migratória, assimétrica e
idiopática”. Satisfeito e orgulhoso por
receber um diagnóstico após intensa
investigação, carrega no bolso a
descrição da doença... Já acostumado
com as dores articulares, não se sentia
doente. Mas o destino não o perdoaria.
Há 4 meses, começou a apresentar
diarreia em grande quantidade, com
restos alimentares, sem muco, pus ou
sangue. Emagreceu muito.
Nas últimas semanas, começou a
apresentar movimentos involuntários
repetitivos de convergência ocular e
contração da musculatura mastigatória.
Realizada sorologia para HIV, coprocultura e
EPF; todos negativos.

Classifique o quadro diarreico, justificando sua resposta.

A l ta Baixa
Grande volume + restos alimentares.

I n va s i va N ã o i n va s i va Ausência de sangue + muco + pus.

Evolução por meses.

Aguda C r ô n i ca

Qual é o provável diagnóstico?

Doença de Whipple.

Qual é o tratamento?
Sulfametoxazol + trimetoprima por um ano.

12
 Aproveitando a diversidade do tema, resolva mais esses dois casos bônus de
Síndrome Diarreica!

s o E x t r a
Ca
2

Fui convidado
a comparecer com urgência
no quar tel do exército de minha cidade... Após o “convite” para trabalhar por mais de um
ano na Amazônia, tive que realizar um check-up completo (“exame de integridade física”)
antes do embarque. Tentando adiar o inevitável expliquei que venho apresentando diarreia
de grande volume, sem melhora com o jejum e sem muco, pus ou sangue, além crises de
taquicardia, cefaleia e palpitação. Obviamente, não fui ouvido... Tentei dizer que era
realmente verdade, e que o quadro já persistia por algumas semanas. Nem deram bola.
Durante o exame, o médico da corporação ficou surpreso com meus níveis pressóricos (190
X 110 mmHg). Procurando evidências que justificassem o quadro, ele acabou detectando
um nódulo no meu pescoço, de aproximadamente 0,5 cm no lobo direito da tireoide, e
outro de 1 cm no lobo esquerdo. Os meus exames laboratoriais foram todos normais,
exceto pelo cálcio, bastante elevado (15 mg/dl). Foi então que me lembrei que, há cerca
de 6 meses, expeli um cálculo renal (na época identificado como de fosfato de cálcio).
Sem conseguir fazer uma única possibilidade diagnóstica e com a esperança de que o
contato com a natureza pudesse fazer bem para a minha saúde, resolveram me enviar para a
fronteira com a Colômbia.

Classifique o quadro diarreico, justificando sua resposta.

A l ta Baixa
ALTA – grande volume.
NÃO INVASIVA – sem muco, pus ou sangue.
I n va s i va N ã o i n va s i va CRÔNICA – algumas semanas.

Aguda C rôn i ca

Qual o diagnóstico mais provável para o caso? Justifique.

NEM IIa.
Carcinoma Medular de Tireoide (nódulo palpável, hipercalcemia e diarreia alta).
Hiperparatireoidismo Primário (nódulo palpável, hipercalcemia e cálculo de fosfato de cálcio).
Feocromocitoma (crises de taquicardia, cefaleia, hipertensão e palpitação).

13
 Qual o provável motivo do quadro diarreico e como você
deveria encontrar o gap osmolar fecal?
Ação secretiva da calcitonina na mucosa intestinal. Gap osmolar baixo (< 50).

Cite os principais exames para confirmação diagnóstica.

Bx com agulha fina (CMT).
Dosagem de PTH (> 65 pg/ml).
Metanefrinas e catecolaminas urinárias (urina de 24h).

Qual a terapia mais recomendada para o caso? Justifique.

O Feocromocitoma deve ser abordado 1º...

Bloqueio alfa-adrenérgico (fenoxibenzamina) + cirurgia.
Tireoidectomia total com linfadenectomia central.
Paratireoidectomia com retirada do adenoma.

E x tra
Caso 3 A primeira paciente de hoje é a Sra. Sílvia, uma mulher de 70 anos
com emagrecimento e diarreia há alguns meses. Ela refere que vem
apresentando episódios de diarreia aquosa e explosiva, de grande volume, há
algumas semanas. Junto a isto relata impor tante emagrecimento e alguns episódios de
“chiadeira” no peito. Minucioso exame físico revela a presença de telangiectasias no tórax.
Durante a palpação abdominal, ocorre uma súbita vermelhidão da face e tronco, associada
à taquicardia. O episódio dura apenas alguns segundos. O exame do precórdio revela um
sopro sistólico em foco tricúspide.

Com os dados da história, qual a principal hipótese diagnóstica? Justifique.

Diarreia volumosa sem sangue + telangiectasias + flush + doença
orovalvar + broncoespasmo → síndrome carcinoide.

Qual exame urinário pode Qual a droga que pode

auxiliar no diagnóstico? controlar os sintomas?
Dosagem urinária de ácido Octreotide.
5-hidroxiindolacético.

14
Pág. 63

Microscopia patognomônica da doença de Crohn =

Granulomas não caseosos

Pág. 63

RCU = Diarreia com sangue e muco

Pág. 64

DC = Diarreia + dor abdominal + emagrecimento

Pág. 91

Anemia Ferropriva

Digipre

Flushing Diarreia Doença orovalvar

15