Artigo

Diagnsticos Clnicos e
Laboratoriais das Onicomicoses
Kedma de Magalhes Lima, Rossana Sette de Melo Rgo e Francisco Montenegro

1 Biomdica. Mestranda em Medicina Tropical/UFPE

2 Mdica. Supervisora da Micologia Mdica/NKB-PE
3 Mdico. Gestor Tcnico/NKB-PE

Resumo
Onicomicose a infeco fngica que acomete as unhas
das mos e dos ps. Esta patologia pode ocorrer na
matriz, no leito e na placa ungueal. Alm de funcionar
como porta de entrada para infeces disseminadas em
pacientes imunocomprometidos, a onicomicose pode
causar dor, desconforto, limitaes fsicas e ocupa-
cionais freqentemente srias. Os efeitos psicolgicos
e emocionais que resultam dos aspectos clnicos da
onicomicose so difundidos e tm um impacto signifi-
cativo na qualidade de vida dos portadores. As formas
clnicas de onicomicose dependem da porta de entrada
e agente infectante. Entre os agentes etiolgicos que
causam estas leses destacam-se as leveduras, os der-
matfitos e os fungos filamentosos no-dermatfitos. Os
dermatfitos geralmente so considerados os principais
agentes causais, seguidos pelas leveduras. Entretanto,
a onicomicose causada por fungos filamentosos no-
dermatfitos tem se tornado cada vez mais freqente.
Neste contexto, torna-se essencial uma insistente busca
diagnstica para deteco correta da etiologia das oni-
comicoses, visando oferecer tratamento mais especfico
e adequado para o paciente, principalmente naqueles
casos clinicamente evidentes, com exames micolgicos
constantemente negativos ou com deteco de fungos
considerados contaminantes.
Palavras-chaves: Onicomicoses, fungos,
diagnstico, unhas
Summary
Clinical and laboratory diagnostic of
Onychomychosis
Onychomychosis refers to a fungal infection that
affects the toenails or fingernails. This infection may
occur in any component of the nail unit, including
the nail matrix, nail bed, or nail plate. Yonder can
be considered life threatening in inmunosuppressed
patient, it can cause pain, discomfort and often serious
physical and occupational limitations. Psychological
and emotional effects resulting from onychomychosis
are widespread and have a significant impact on
quality of life of the patients. The clinical forms of
onychomycosis depend on the door of entrance and the
infectious agent. Fungis committed are dermatophytes,
yeast and nondermatophyte mould. The dermatophytes
generally are considered the main agents, followed
for yeast. However, onychomychosis caused by
nondermatophyte mould, if has become each more
frequent. In this context, an insistent diagnostic search
for correct detention of the etiology of onychomychosis
becomes essential, aiming to offer more specific and
adequate treatment for the patient, mainly in those
evident cases, with negative mycological examination
or detention of fungi considered infectious.
Keywords: Onhycomycosis, fungi, diagnosis, nails

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Introduo
A s unhas tm vrias fun-
es, entre elas a de
apreender e manejar objetos,
proteger o tecido da ponta dos
dedos, alm de refletir, atravs
de suas alteraes, doenas e
condies graves cutneas ou
mesmo internas. Cobrem um
quinto da superfcie dos dedos e
chegam a cobrir 50% do hlux.
So compostas por queratina,
protena endurecida encontrada
tambm na pele e nos cabelos e
produzidas pelas clulas da matriz
da unha. Essa protena da lmina
ungueal, bem como a rea que a
rodeia - tecido sub e periungueal -
podem ser facilmente colonizadas
por uma imensa gama de germes,
inclusive fungos (1).
As onicomicoses so infeces
fngicas nas unhas causadas por
leveduras, dermatfitos ou fun-
gos filamentos no-dermatfitos
e constituem uma das principais
causas de enfermidades ungueais
a nvel mundial, representando
20-40%, e tendo aumentado sua
ocorrncia nos ltimos anos (2).
Estas micoses superficiais so re-
levantes devido alta freqncia e
interferncia na qualidade de vida
das pessoas, principalmente pela
reduo da auto-estima e capaci-
dade funcional, inclusive prejudi-
cando o desempenho profissional,
alm de agravar outras afeces
clnicas, especialmente no que se
refere a amputaes de membros
186
inferiores em pacientes diabticos
(3, 4, 5).
Os fatores predisponentes mais
importantes para a ocorrncia da
onicomicose so imunossupres-
so, idade avanada, disfuno
hormonal, deficincia circulatria,
diabetes mellitus e traumas un-
gueais (6). Os fatores que podem
contribuir para o crescimento da
prevalncia de onicomicose na po-
pulao mais idosa incluem a taxa
reduzida de crescimento da unha e
o aumento de trauma em relao
ao grupo mais jovem, oferecendo
ao organismo maior oportunidade
de invaso fngica e doena no
leito ungueal (5).
Alm disso, algumas atividades
profissionais podem favorecer a
ocorrncia desta micose, princi-
palmente mulheres que mantm
maior contato com gua (cozinhei-
ras e lavadeiras) e homens que
desempenham atividades como la-
vadores de louas, manipuladores
de frutas, jardineiros e operrios
de curtume (7). A presena de
fungos em unhas dos ps, tambm
pode ser influenciada pelo uso de
calados fechados e por utilizao
coletiva de duchas (8, 9).
As onicomicoses podem ser
transmitidas de forma direta, por
contato pessoa a pessoa, ou indi-
retamente, por roupas de cama,
vesturios, calados e utenslios
contaminados com propgulos
fngicos, que so originados do da ao do patgeno ocorre a
solo, liberados juntos com plos
ou material de descamao da pele
(10). Alguns estudos demonstram
que pacientes portadores de mi-
coses interdigitais constituem um
grupo com significante risco para
acometimento ungueal (11, 12).
No caso especifico de onicomicose
por fungos no-dermatfitos, a
transmisso ocorre principalmente
por contgio direto como o solo,
entretanto especificamente para
o gnero Scytalidium j foram
descritos casos de transmisso
antropoflica (13).
Aspectos Clnicos
das Onicomicoses
De acordo com a via de en-
trada do fungo, as unhas podem
apresentar diferentes formas
clnicas, geralmente classificadas
de acordo com a localizao, a
extenso do comprometimento e
a colorao (14, 15). As onicomi-
coses podem ser classificadas em
onicomicose subungueal distal e
lateral, onicomicose subungueal
proximal, onicomicose superficial
branca e onicodistrofia total ou
parcial (16).
Onicomicose Subungueal Distal e
Lateral (OSDL)
Na OSDL, a infeco geral-
mente se inicia no bordo livre
da unha, onde o fungo invade a
poro inferior da placa ungueal,
na camada crnea do hiponquio e
no leito ungueal. Como resultado
formao de material amarelado e
frivel e com a evoluo da doena
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pode ocorrer o comprometimento
do leito ungueal e descolamento
parcial ou queda da unha.
Onicomicose Subungueal Proxi-
mal (OSP)
Na OSP, a invaso fngica se
inicia abaixo da borda ungueal
proximal, penetrando na camada
ventral da parte proximal da
placa ungueal. Manchas brancas
emergem da poro interna da
borda ungueal, podendo se espal-
har e com a evoluo ocorre um
deslocamento da unha na prox-
imidade da cutcula, tornando-se
turva e espessa.
A B
D E
Fonte: Dra. Rossana Sette 2006
188
Onicomicose Superficial Branca
(OSB)
Tambm conhecida como leu-
conquia, a OSB caracteriza-se
pelo aparecimento de manchas
de colorao branca em um ponto
qualquer da superfcie da unha,
podendo se estender progressiva-
mente. Com a evoluo da leso,
as manchas brancas podem se
tornar de colorao amarelada.
Onicodistrofia Total ou Parcial
Pode resultar de qualquer uma
das formas de infeco anterior-
mente mencionadas ou pode se
desenvolver na forma primria,
neste caso a placa ungueal se
torna frgil e fragmenta-se. Na
forma clnica de paronquia ocor-
re comprometimento do tecido
periungueal decorrente da reao
inflamatria das dobras da pele
em torno da unha, podendo atingir
tambm parte das dobras laterais.
Neste caso, pode ocorrer edema e
eritema, com dor mais intensa nas
fases de agudizao.
Apesar das caractersticas cl-
nicas das onicomicoses, existem
algumas enfermidades que mime-
tizam essas micoses superficiais,
como psorase, lquen plano, in-
feces bacterianas, dermatites
C
Figura 1. Aspectos clnicos
das onicomicoses - A.
Onicomicose subungueal
distal e lateral; B.
Onicomicose subungueal
proximal; C. Onicomicose
distrfica total; D.
Onicomicose superficial
branca; E. Onicomicose
distrfica com apresentao
de paronquia.
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de contato, onicodistrofia traum-
tica, paronquia congnita, tumo-
res do leito da unha e a sndrome
da unha amarela.
A Figura 1 demonstra exemplos
das quatro apresentaes clnicas
das onicomicoses.
Diagnstico Laboratorial das
onicomicoses
Para investigao dos agentes
responsveis pela onicomicose
necessria realizao do exame di-
reto, que envolve a observao de
estruturas fngicas em parasitis-
mo e o cultivo com identificao do
do fungo em parasitismo ou no
isolamento, ocasionando resul-
tados falsos-negativos (18). As
formas de coleta devem ser real-
izadas de acordo com os aspec-
tos clnicos de patologia ungueal
(Tabela 1).
Em casos de onicomicose sub-
ungueal proximal pode ser uti-
lizado o mtodo de coleta por
via transungueal ou tcnica da
janela (19). Este procedimento
realizado com a utilizao de um
Tabela 1. Coleta de escamas ungueais de acordo com os aspectos clnicos da leso
Forma Clnica Coleta
esculpidor discide-cleide e tem
demonstrado ser uma metodologia
mais rpida e minimamente inva-
siva, como tambm apresenta a
vantagem adicional de contribuir
para diminuio de agentes con-
taminantes. indicado principal-
mente para avaliao de estrias
ungueais e dermatofitomas, termo
utilizado para designar massas
densas de estruturas fngicas no
centro da unha, sem ocorrer on-
iclise (Figura 2).

fungo, com base na observao de
aspectos macro e micromorfolgi-
cos da cultura e, em alguns casos,
realizao de provas bioqumicas
adicionais (6).
A coleta uma etapa impor-
Onicomicose subungueal Realizada com bisturi de ponta fina por baixo da lmina
distal e lateral ungueal, retirando o material existente entre a zona s e a afetada
Onicomicose Obtida da superfcie externa da lmina ungueal
superficial branca mediante raspado intenso da zona afetada
Onicomicose Deve-se fazer um raspado ao nvel da lmina externa da unha e

tantssima para o estabelecimento subungueal proximal progressivamente abrir um orifcio em profundidade para se realizar

de um diagnstico correto. A a coleta da amostra

amostra obtida deve ser ad-
equada em quantidade e quali-
dade, evitando a inviabilizao do
crescimento do patgeno. A unha
dever passar por um processo
de anti-sepsia com a utilizao
de gua e sabo ou lcool a 70%.
Este procedimento minimiza o
desenvolvimento de microrganis-
mos contaminantes, que podem
ser confundidos com os agentes
etiolgicos da onicomicose (17).
Antes da coleta, o paciente
dever ser interrogado quanto a
utilizao de antifngicos que in-
terferem no resultado do exame,
podendo dificultar a visualizao
O exudato coletado com auxlio de swab e/ou realizado
Leses com paronquia
raspado feito por debaixo da regio periungueal, ou ambos
Onicomicose As amostras so retiradas da regio superficial e subungueal da
distrfica total unha; se houver exudato tambm deve ser coletado
A B
Regio cleide
Regio discide
Fonte: Dra. Rossana Sette - 2006
Figura 2. Tcnica da janela. A, Esculpidor discide-cleide. B, Aspecto da
unha apresentando dermatofitoma, aps a coleta de material subungueal por via
transungueal

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 Aps a coleta do material
ungueal, a amostra clnica pro-
cessada para exame micolgico
direto atravs da clarificao
com KOH a 20% (Figura 3),
como tambm para cultura em
meios de Sabouraud e Mycosel .
O exame direto considerado
positivo quando se observa pre-
sena do fungo em parasitismo,
no entanto, a confirmao do
diagnstico baseada no cresci-
mento do agente etiolgico em
meio de cultura (20).
A ocorrncia de exame direto
positivo e no-crescimento do
agente de micoses superficiais
como tambm de infeces dis-
seminadas (21).
Dermatfitos
Os dermatfitos so fungos
filamentosos, septados e hialinos
cujas hifas penetram no extrato
crneo da pele e das unhas pro-

A fungo em cultura pode ser decor- duzindo enzimas como proteases

rente da falta de habilidade na
obteno de material ou utilizao
prvia de agente antifngico (1).
Etiologia das onicomicoses
Um grande nmero de esp-
cies fngicas tem sido relacio-
nado com patologias ungueais,
B destacando-se como agentes eti-
olgicos trs grupos bem defini-
dos, os dermatfitos, consid-
erados como responsveis pela
maioria das infeces primrias,
as leveduras e fungos filamen-
tosos no-dermatfitos (Figura
4). Estes ltimos, na maioria das
vezes, tm sido referidos como
C invasores secundrios, princi-
palmente aps traumatismos
(8, 12).
Em pacientes imunodep-
rimidos, as onicomicoses apre-
sentam variaes nas formas
clnicas e agentes causais, desta
forma, espcies fngicas que
eram anteriormente considera-
Figura 3. Exame direto com KOH
das como contaminantes podem
a 20% (400x). A, Artrocondios
representar o agente primrio
arredondados em cadeia. B,
de patologias ungueais, princi-
Clulas de leveduras blastosporadas
hialinas. C, Filamentos micelianos palmente espcies de Fusarium,
septados hialinos e irregulares fungo descrito no apenas como
queratinofilcas que os permite
invadir essas clulas (22).
As dermatofitoses so trans-
missveis e apresentam-se como
as infeces fngicas mais co-
muns em pases tropicais. Es-
tes fungos tm sido citados
com responsveis por 80-90%
das onicomicoses e afetam
principalmente as unhas dos
ps (23). O habitat normal dos
agentes pode ser o solo, hos-
pedeiros humanos ou outros
animais (24). Os dermatfitos
incluem fungos pertencentes
aos gneros Trichophyton, Mi-
crosporum e Epidermophyton.
Os responsveis por onicomicose
so Epidermophyton floccosum,
Microsporum canis, Microsporum
gypseum, Microsporum racemo-
sum Trichophyton interdigitale
Trichophyton rubrum e Tricho-
phyton violaceu (25).
Leveduras
As leveduras so fungos uni-
celulares que se apresentam
como clulas pequenas, ovais,
arredondadas ou esfricas, de
paredes finas e hialinas. Estes

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organismos so responsveis por
cerca 5 a 17% das onicomicoses,
sendo citadas como principais
agentes dessa micose espcies
do gnero Candida, Trichosporon
e Malassezia (26).
As leveduras do gnero Tri-
chosporon so agentes de oni-
comicoses de distribuio geo-
grfica universal, habitualmente
se encontram no solo e caracte-
rizam-se por apresentar blasto-
condios e cadeias de artrocon-
dios. As espcies mais comuns
em humanos so Trichosporon
cutaneum, T. ovoides, T. asahii,
T. inkin, T. asteroides e T. mu-
coide (25).
Ultimamente tem se discu-
tido a presena de espcies do
gnero Malassezia em escamas
ungueais (27). Estes organis-
mos se apresentam ao exame
direto com clulas de leveduras
globosas e ovais agrupadas e
filamentos micelianos curtos,
encurvados e hialinos (15). Nes-
te contexto, vrios estudos de-
monstram que este gnero est
diretamente relacionado com
onicomicose (28, 29, 30, 31).
Fungos filamentosos no-
dermatfitos
Os fungos filamentosos no-
dermatfitos (FFND) so saprfi- cida como patgeno primrio
tas da natureza e se alimentam
de matria orgnica em decom-
posio. Os FFND produzem
infeces no aparelho ungueal
semelhantes s produzidas por
192
dermatfitos. Os FFND podem
ser demceos (fungos escuros) e
hialinos (fungos claros). Os mais
freqentemente diagnosticados
em nosso meio so: Henderso-
nula toruloidea ou Scytalidium
dimidiatum, Scytalidium hyali-
num, Acremonium sp, Fusarium
sp, Scopulariopsis brevicaulis,
Aspergillus sp e Penicillium sp.
Os fungos filamentosos no-
dermatfitos podem ser isolados
em associao com dermatfi-
tos e leveduras, nestes casos,
no so considerados agentes
causais, e sim, contaminantes
(32). A freqncia deste grupo
de fungos oscila, segundo dife-
rentes autores, entre 1%-10%,
dependendo da regio geogrfi-
ca e da zona de procedncia da
amostra (12, 33). Segundo estes
autores, esses fungos, por no
possurem queratinases, no so
considerados patgenos prim-
rios, por tanto, no podem ser
considerados como causadores
de distrofia ungueal significa-
tiva, tratando-se de espcies
invasoras secundrias em unhas
ou comensais secundrios no
invasores.
A espcie Scytalidium dimi-
diatum constitui uma exceo,
pois universalmente conhe-
em unhas e pele por possuir
q u e ra t i n a s e , c o m o t a m b m
o Fusarium solani, que com
menor capacidade degrada a
queratina (34).
Concluses
Dentre as afeces ungueais a
onicomicose a mais freqente,
tornando-se um importante prob-
lema de sade pblica pela sua
elevada prevalncia alm de ser
a micose superficial mais difcil de
diagnosticar e tratar.
importante destacar que as
formas clnicas de onicomicose
dependem da porta de entrada
e agente infectante. A OSDL,
forma clnica mais comum,
causada fundamentalmente por
dermatfitos, com destaque para o
Trichophyton rubrum, entretanto,
pode ser produzida por Hender-
sonula e Scytalidium (9). A OBS
mais freqente em unhas dos ps,
sobretudo nas unhas dos primeiros
pododctilos (Hlux) e tem como
agente etiolgico mais comum o
Trichophyton mentagrophytes var
interdigitalis (16, 23), outros fun-
gos no-dermatfitos como Asper-
gillus terreus, Acremoniun potronii
e Fusarium oxysporum tambm j
foram observados nesta forma de
onicomicose (24).
A OSP considerada marcador
clnico prvio da SIDA (Sndrome
da Imunodeficincia Adquirida)
e afeta igualmente as unhas
das mos e ps, sendo causada
por Trichophyton rubrum, en-
tretanto, pode ser a caracterstica
clnica dos casos de candidase.
A onicodistrofia total representa
o estgio final da onicomicose
causada por dermatfitos, fungos
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filamentosos no-dermatfitos e
Candida spp.
O diagnstico micolgico com
a identificao das espcies en-
volvidas torna-se essencial, no
sentido da busca de tratamento
mais especfico das diferentes
apresentaes clnicas de onicomi-
coses. O envolvimento crescente
de novas espcies fngicas em
patologia ungueal uma reali-
dade, sendo necessria a adoo
de procedimentos laboratoriais
que envolvam, desde tcnicas de
coletas adequadas como tambm

A B processamento correto de amos-

tras e conhecimento de aspectos
distintivos de uma ampla varieda-
de de espcies fngicas.
Alm disso, o reconhecimento
da mudana de padro epidemiol-
gico da etiologia das onicomicoses
e do potencial invasivo de algumas
espcies, principalmente em pa-
Figura 4. Microcultivo
C cientes imunocomprometidos, per-
em lmina (400x). mitir uma maior interao entre os
A, Microsporum canis. laboratrios e a classe mdica.
B, Candida albicans.
C, Aspergillus sp
Correspondncia para:
Kedma de Magalhes Lima
kedma.biom@gmail.com

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