TOXOPLASMOSE

OCULAR
PROFA.DRA.DANIELA DE STEFANI MARQUEZ
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• T.gondii, agente etiológico da toxoplasmose, é um protozoário intracelular obrigatório, de

distribuição mundial. O parasito tem ampla distribuição geográfica e comporta-se como
agente de alta infecciosidade e baixa patogenicidade, visto que 50,0% ou mais da
população estão contaminados pelo T.gondii e apenas uma proporção reduzida apresenta
a doença
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• O oftalmologista Janku (1923) foi considerado o primeiro autor a descrever a

toxoplasmose em humanos na cidade de Praga. Ele realizou necropsia em uma criança de
11 meses de idade que foi ao óbito devido a uma doença grave e disseminada
caracterizada por hidrocefalia, microftalmia e coloboma de mácula.
• No Brasil, Margarino Torres, em 1927, descreveu um microorganismo intracelular
encontrado em lesões do sistema nervoso central (SNC), músculo-esquelético e coração
de um recém-nascido que foi ao óbito devido à meningoencefalite. Ele considerou as
lesões semelhantes às produzidas na toxoplasmose experimental, apesar de ter
classificado o parasito como Encephalitozoon Chagasi.
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• A tétrade de sinais clínicos da doença congênita (hidrocefalia ou microcefalia, retardo psicomotor,

calcificações intracranianas e retinocoroidite) foi evidenciada por Sabin e Feldman (1948).
• Frenkel (1949) descreveu as fases da infecção toxoplásmica baseada na patogênese e nas
manifestações clínicas da infecção. Segundo o autor, a recorrência da retinocoroidite em pacientes
com cicatrizes na fase crônica é atribuída à persistência do toxoplasma em estágio latente nos
pseudocistos que, quando rompidos, liberam material antigênico. A retinocoroidite foi
considerada o sinal clínico mais frequente na toxoplasmose crônica em pacientes assintomáticos.
• Um percentual de 23% dos casos de uveíte posterior tem como agente etiológico.
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• A gravidade da doença e a forma clínica dependem do estado imunológico do hospedeiro,

da agressividade das cepas do parasito e do estágio evolutivo (Frenkel, 1985).

• Pinkerton e Henderson (1941) e Krick e Remington (1989), de acordo com a localização

da lesão tecidual causado pelo T. gondii, classificaram a doença em três formas clínicas:
toxoplasmose aguda, subaguda ou subclínica e toxoplasmose crônica.
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• Quando o indivíduo é infectado pela primeira vez, sem imunidade adquirida anterior pelo
parasito, o protozoário inicia uma fase de multiplicação rápida (taquizoítos), invasão e destruição
celular progressiva, expandindo, assim, o seu parasitismo por via hematogênica e linfática. Essa
fase da infecção, fase aguda, ocorre de forma inaparente no hospedeiro humano
imunocompetente, originando a toxoplasmose infecção.
• a fase subaguda, os títulos de anticorpos vão aumentando no soro, sendo mais frequentes na
forma congênita da doença. No adulto essa fase é assintomática. A fase crônica ou latente refere-
se àquela em que há predomínio da forma de cistos contendo parasitos viáveis em seu interior,
nos tecidos do hospedeiro (principalmente no músculo estriado, cardíaco, retina e SNC).
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• quadro clínico da infecção sintomática em imunocompetentes seria um quadro

autolimitado, benigno e inespecífico de uma doença infecciosa que raramente necessita
de tratamento. A mais típica manifestação clínica é a forma ganglionar, caracterizada por
linfadenopatia indolor, de localização cervical ou occipital, sem supuração, geralmente
bilateral, que regride em algumas semanas, podendo os gânglios permanecer aumentados
por quatro a seis semanas. Pode ser acompanhado por sintomas gerais como cefaléia, dor
de garganta, febre, mal-estar, suores noturnos, mialgias e exantema máculo-papular. O
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• Lesão de retinocoroidite típica seria uma retinocoroidite focal necrosante acompanhada de

reação vítrea, que pode estar associada à lesão cicatrizada satélite, indicativa de ataque
recorrente;
• A doença ocular pós-natal pode, adicionalmente, apresentar-se como reações inflamatórias
como neurite, vitreíte, iridociclite e vasculite, sem a lesão de retinocoroidite;
• Complicações como irite granulomatosa, pressão intraocular elevada, vasculite retiniana,
oclusões vasculares, descolamento de retina seroso ou regmatogênico podem dificultar o
diagnóstico correto da toxoplasmose ocular
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• A adesão e o reconhecimento de moléculas de superfície entre o parasita e a futura célula

hospedeira é a primeira fase do processo de invasão.

• O parasita interage com a célula hospedeira mediante ligações de baixa afinidade com
moléculas expostas constitutivamente na face externa da membrana do parasita,
ancoradas a ela por glicosil-fosfatidil-inositol (GPI). Essas moléculas são as SAG
(surface antigens), as SRS (SAG related-sequence) e as SUSAs (antígenos não
relacionados à SAG). Uma dessas proteínas, a SAG3, é capaz de se ligar à heparina e
outras glicosaminoglicanas.
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• A laminina aumenta a adesão de taquizoítas a macrófagos in vitro, apontando para um

possível papel de receptores de matriz extracelular na adesão deste parasita à célula
hospedeira.

• RON (2, 4 e 5), secretadas especificamente da região do pescoço das róptrias, formam um
complexo localizado na membrana da célula hospedeira, onde RON 2 possui um
ectodomínio. Este ectodomínio serviria como receptor para o próprio parasita. A ligação
desse receptor com AMA 1, proteína secretada por micronemas ancorada na membrana
do parasita, constituiria o mecanismo geral de reconhecimento para qualquer tipo celular
a ser infectado por T. gondii.
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• A invasão da célula hospedeira tem início quando a secreção dos micronemas leva ao
estabelecimento de um contato íntimo de T. gondii com a membrana desta. Nesse
momento, uma interrupção transiente da integridade dessa membrana permite o influxo
de íons ou moléculas do parasita para o interior da célula hospedeira.
• A toxoplasmose causa retinite, e logo acomete a coroide (retinocoroidite) e o vítreo. A
lesão é focal e granulomatosa, e a inflamação atinge também a úvea anterior (íris e corpo
ciliar) causando tipicamente iridociclite, também granulomatosa e com precipitados
ceráticos (infiltrados de células inflamatórias aderidos à face posterior da córnea). Pode
levar a sinequias posteriores, pela aderência inflamatória da íris ao cristalino
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• • Retinocoroidite ativa focal ou difusa

• • Retinocoroidite cicatrizada
• • Retinocoroidite ativa satélite à lesão cicatrizada
• • Envolvimento vítreo
• • Iridociclite
• • Vasculite
• • Neurorretinite
• • Neurite óptica, papilite
• • Heterocromia da íris com iridociclite
 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

• EXAME DE FUNDO DE OLHO E PCR

• Propriedades do trimetoprim, sulfametoxazol ou intravítrea de clindamicina /

dexametasona pirimetamina, sulfadiazina, clindamicina e predmisolona
(corticosteroides).
 UVEÍTES

• As inflamações intra-oculares têm sido classificadas, segundo vários critérios.

• O anatômico é o mais utilizado, porque não somente permite a identificação do local
primário do processo inflamatório, como também possibilita a elaboração de uma lista
orientada de diagnósticos diferenciais
• As uveítes anteriores incluem as irites e iridociclites, e são as mais freqüentes. São,
também, as que apresentam maior dificuldade para o estabelecimento do diagnóstico
etiológico correto.
 UVEÍTES

• índromes ligadas ao HLA-B27 (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, psoriase); doença

inflamatória intestinal; artrite reumatóide juvenil (ARJ); ciclite heterocrômica de Fuchs; doenças
infecciosas (sífilis, tuberculose, herpes virus) e sarcoidose.
• A doença inflamatória intestinal compreende a ileíte regional de Crohn e a colite ulcerativa. A ileíte
de Crohn é uma doença sistêmica que pode apresentar várias complicações extra -intestinais,
incluindo artrite, psoríase, eritema nodoso, hepatite e quadros oculares como cera ti te, eclerite e
uveíte. A uveíte pode ser aguda ou crônica, e em geral sofre exacerbações durante a fase ativa da
doença intestinal. A incidência de uveíte aumenta quando há associação com artrite. A colite
ulcerativa é menos freqüentemente associada a complicações oculares, apesar de 20% desses
doentes terem EA.
 UVEÍTES

• Espondilite Anquilosante (EA), precedendo o envolvimentoarticular emapenas 1 % a

10% dos;
• O sintoma inicial mais comum (70%)é a dor a nível da coluna lombar, devido à
sacroileíte. Nos doentes com uveíte anterior e EA o HLA-B27 é positivo em 90% dos
casos;
• A importância do estabelecimento desse diagnóstico está na possibilidade de fisioterapia
precoce e tratamento médico adequado, que podem alterar a evolução da artrite e prevenir
a incapacitação física, freqüentemente vista em fases adiantadas da doença.
 UVEÍTES

• O termo Uveíte Intermediária (UI) é utilizado para descrever as inflamações que

acometem o vítreo e a retina periférica. Compreende, assim, um grupo de doenças que
produzem um quadro clínico e biomicroscópico semelhante. Os diagnósticos diferenciais
incluem: pars planite, sarcoidose, toxocaríase, esclerose múltipla, ciclite heterocrômica de
Fuchs, toxoplasmose periférica, vitreíte idiopática do idoso, "birdshot"
retinocoroidopatia, sífilis e tuberculose.
 UVEÍTES

• As Uveítes Posteriores e Difusas são em geral associadas a maior morbidade ocular,

resultando, em muitos casos, em perda aguda ou progressiva da visão. A perda de visão
pode ser provocada pelo desenvolvimento de catarata, glaucoma; vitreíte, edema de
retina, papilite e descolamento de retina. O termo difuso deve ser usado para as uveítes
em que o processo inflamatório tem atividade primária nos segmentos posterior e anterior
(sarcoidose; oftalrnia simpática),·e não casos em que a intensa reação posterior provoca
um transbórdamento de células inflamatórias para o segmento anterior, como é o caso da
toxoplasmose
 LEISHMANIOSE OCULAR

• Os animais foram infectados experimentalmente por duas cepas de Leishmania: a L. (L.)

chagasi, que provoca a leishmaniose visceral, e a L. (L.) amazonensis, que causa a forma
cutânea da doença.
• Os pesquisadores constataram que as duas cepas analisadas têm comportamentos diferentes
e sugerem que microambientes do olho podem favorecer uma ou outra linhagem do
parasito.
• Enquanto a L. (L.) amazonensis atinge a região anterior dos olhos, que tem temperatura
semelhante à da pele, a L. (L.) chagasi acomete o fundo do olho, que registra temperaturas
mais elevadas, em torno dos 37 °C - como a parte interna do corpo humano
 LEISHMANIOSE OCULAR

• O parasito mostrou-se capaz de atingir as estruturas internas do olho e chegar à retina,

comprometendo o bom funcionamento dos tecidos e, consequentemente, a visão. A doença é
de alta severidade e altera as estruturas do olho, incluindo a citoestrutura da retina,
fundamental para o fenômeno da visão;
• Fenômeno de transdução - mudança estrutural nessa arquitetura, como as provocadas por
uma infecção parasitária, interrompe a dinâmica de processos que resultam na visão,
podendo provocar a cegueira
• o globo ocular é infectado por um patógeno, essas células migram através da corrente
sanguínea para o sítio de infecção no intuito de controlá-la. Sabemos que células epiteliais
pigmentadas têm importante papel no processo inflamatório ocular, mas ainda não
precisamos sua função exata