HERPES ZÓSTER

E NEURALGIA PÓS-
HERPÉTICA
Natália Archanjo
R1 Infectologia – Hospital Eduardo de Menezes
SUMÁRIO
• Epidemiologia
• Fatores de risco
• Patogênese
• Manifestações clínicas
• Abordagem diagnóstico e tratamento
• Neuralgia pós-herpética
EPIDEMIOLOGIA
• nos Estados Unidos, o herpes zoster ocorre em mais de 1,2 milhões de indivíduos anualmente,
causando morbidade substancial
• aproximadamente 30% das pessoas apresentarão herpes zoster durante a vida
• as taxas de incidência aumentam progressivamente com a idade, presumivelmente devido ao
declínio na imunidade celular
• vários estudos mostraram que a incidência da doença aumentou em muitos países, como
consequência do envelhecimento da população e consequente aumento das doenças crônicas, da
prevalência de imunossupressão e imunossupressão causada por drogas, bem como por fatores
associados ao estresse e a depressão
FATORES DE RISCO
A história natural do herpes zoster é influenciada pelo estado imunológico do hospedeiro. A
reativação é influenciada principalmente por:
- imunossenescência relacionada à idade (90% dos casos)

- imunocomprometimento relacionado à doença ou condições clínicas, como neoplasias,

quimioterapia, doenças autoimunes, doença pulmonar e doença renal crônica e uso de
imunobiologicos

Outros fatores de risco são:

-sexo feminino

-raça negra
FATORES DE RISCO
• 20% dos casos ocorrem entre as idades de 50 e
59 anos

•40% ocorrem em pessoas com pelo menos 60

anos de idade

•estima-se que aproximadamente 50% das

pessoas que vivem até os 85 anos de idade
terão um episódio de herpes zoster

•A gravidade da doença e a probabilidade de

complicações, incluindo neuralgia pós-
herpética (NPH), também aumentam com a
idade
FATORES DE RISCO
Pacientes imunocomprometidos
correm maior risco de reativação do VZV devido à redução da imunidade mediada por células T:
- pacientes transplantados
- pacientes com doenças autoimunes (artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal),
principalmente relacionadas ao uso de terapias imunossupressoras, como glicocorticoides (>10mg/dia),
imunobiológicos, metotrexato , azatioprina, ciclosporina
- pacientes tratados com quimioterapia
- pacientes com HIV
*** com a ampla disponibilidade de TARV, a incidência de HZ diminuiu em pessoas com HIV,
mas permanece maior do que na população em geral

A gravidade e a taxa de complicações também são significativamente maiores nesse grupo de pacientes
VÍRUS VARICELLA-ZOSTER
(VZV)
- Espécie: herpesvirus humano tipo 3 (HHV-3)
- Família: Herpesviridae
- Género: Varicellovirus
- Ordem: Herpesvirales

- é um vírus de DNA de fita dupla

- é um dos oito herpesvírus conhecidos por causar infecção humana
PATOGÊNESE
A infecção pelo vírus Varicella-zoster (VZV) causa duas doenças clinicamente distintas:
• Varicela/catapora
• Herpes zoster

Fases clínicas:
• Infecção inicial > infecta principalmente linfócitos T e fibroblastos > varicela/catapora
- Período de latência > gânglios sensoriais das raízes dorsais
• Reativação viral > herpes zóster
VARICELA/CATAPORA
• Transmisão: vírions por aerossóis ou contato direto com a
secreção das lesões vesiculares na pele
• Incubação: 14-16 dias
• Período de transmissibilidade: 1-2 dias antes da erupção
cutânea até 5 dias após surgimento das primeiras vesículas;
porém enquanto houverem vesículas ainda há risco de
transmissão
• Lesões cutâneas evolutivas, exantema maculopapular >
vesículas > pústulas > crostas

•A infecção primária resulta no estabelecimento de uma infecção

latente em gânglios nervosos sensoriais
 LATÊNCIA
Período de latência > gânglios nervosos sensoriais da raiz dorsal
- VZV infecta as terminações nervosas na pele e se move retrógrado ao longo dos axônios sensoriais para
estabelecer latência nos neurônios dentro do gânglio sensorial da raiz dorsal
*** correspondência de receptores para uma das glicoproteína (manose 6-fosfato) localizada no envelope viral
REATIVAÇÃO VIRAL -
HERPES ZÓSTER
- reativação e replicação continua >>> inflamação intensa + necrose hemorrágica das células
nervosas no gânglio sensorial da raiz dorsal
- dano neuronal + fibrose das fibras aferentes, particularmente os nociceptores do tipo C
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Erupção cutânea
- pápulas eritematosas, tipicamente em um único dermátomo/metamérica ou vários dermátomos
contíguos (torácicos e lombares são os mais comuns)
- dentro de alguns dias, vesículas ou bolhas agrupadas são a manifestação predominante
- dentro de 3 - 4 dias, a erupção torna-se pustulosa, e pode ser hemorrágica em pessoas
imunossuprimidas e pessoas de idade avançada
- em hospedeiros imunocompetentes, as lesões formam crostas por 7 a 10 dias
- resolução das lesões após um período médio de 2 a 3 semanas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- cicatrizes e hipo ou hipercrômicas podem persistir meses a anos após a resolução do HZ
*** o desenvolvimento de novas lesões mais de uma semana após a apresentação deve levantar
preocupações sobre uma possível imunodeficiência subjacente
*** menos de 20% dos pacientes que desenvolvem uma erupção cutânea apresentam sintomas
sistêmicos significativos, como dor de cabeça, febre, mal-estar ou fadiga
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Neurite aguda
- dor é o sintoma mais comum do herpes zoster >>> a maioria dos pacientes descreve uma
sensação profunda de "ardência" ou "esfaqueamento"
- aproximadamente 75% dos pacientes têm dor prodrômica que precede a erupção cutânea em 2 -
3 dias no dermátomo afetado

Ceratite por herpes zoster ou herpes zoster oftálmico

- pode resultar do envolvimento do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, e pode levar ao
comprometimento da visão >>> conjuntivite, episclerite, ceratite e/ou irite
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Síndrome de Ramsay Hunt
- complicação ológica da reativação do VZV é a síndrome de Ramsay Hunt, que normalmente
inclui a tríade de paralisia facial ipsilateral, dor de ouvido e vesículas no canal auditivo e
aurícula.

Neurológicas
- meningite asséptica, encefalite, neuropatia motora periférica, mielite, síndrome de Guillian Barre
e AVC
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
- em indivíduos imunocompetentes, o diagnóstico de herpes zoster geralmente é baseado apenas
na apresentação clínica
- quando a apresentação clínica é incerta, a confirmação laboratorial é indicada. As técnicas de
diagnóstico incluem teste de reação em cadeia da polimerase (PCR), teste de anticorpo
fluorescente direto (DFA) e cultura viral
- PCR é o teste laboratorial mais sensível para diagnosticar herpes zoster (> 95%) e é mais rápido
(≤ 1 dia) em comparação com as técnicas de cultura convencionais

*** pode ser usado para testar lesões de todos os estágios, incluindo lesões em estágio avançado (úlceras e
crostas) e também é útil para LCR, sangue e outras amostras não cutâneas, como humor vítreo e lavado
broncoalveolar
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
um episódio de herpes zoster em si não deve levar a uma avaliação detalhada de uma doença
subjacente (por exemplo, câncer oculto) em um indivíduo saudável, no entanto, uma história
cuidadosa e exame físico devem ser realizados. Além disso, o teste sorológico de HIV deve
ser realizado em pacientes que nunca fizeram testes de rotina, bem como naqueles com
fatores de risco significativos para aquisição do HIV
MANEJO CLÍNICO
1. Analgesia: AINES e analségicos comuns
- terapias adjuvantes — gabapentina , antidepressivos tricíclicos ou glicocorticoides >>>
podem ter um papel em pacientes com neurite aguda que não respondem bem a analgesia
otimizada, mesmo com opioides
• diclofenaco de potássio 50mg VO de até 8/8 horas
• paracetamol + codeína 500 + 7,5mg VO de até 8/8 horas
• tramadol 50mg VO de até 8/8 horas
MANEJO CLÍNICO
2. Terapia antiviral (grau de recomendação 1B)
• diminuir a gravidade e a duração da dor associada à neurite aguda
• promover uma cicatrização mais rápida de lesões de pele
• prevenir a formação de novas lesões
• diminuir a excreção viral para reduzir o risco de transmissão
• prevenir PHN***

*** glicocorticoides: não tem beneficio e podem aumentar a incidência de infecção bacteriana secundária

*** herpes zoster apresentarão manifestações oculares, óticas ou neurológicas podem necessitar de terapia
intravenosa e/ou prolongada, além de glicocorticóides adjuvantes

prednisona (apresentação 20mg) 0,5mg/kg/dia VO por 7 – 14 dias

MANEJO CLÍNICO
Indicações:
- imunocompetentes: < 72 horas do início do exantema, o mais precocemente possível
*** > 72 horas se novas lesões estiverem aparecendo no momento da apresentação, pois isso
indica replicação viral em andamento - beneficio clínico incerto

- imunocomprometidos: todos os pacientes, mesmo que se apresentem após 72 horas

*** pacientes imunocomprometidos com zoster disseminado devem ser hospitalizados
para terapia intravenosa com aciclovir
MANEJO CLÍNICO
• aciclovir : 800 mg (apresentação – 400mg) 5 vezes ao dia, por 7 – 10 dias
(primeira opção segundo MS)

OBS: O aciclovir e seus análogos dependem da função renal para depuração e o ajuste de dose é
necessário na insuficiência renal moderada a grave
• valaciclovir : 1000 mg 3 vezes ao dia, por 7 – 10 dias*
• fanciclovir : 500 mg 3 vezes ao dia, por 7 – 10 dias
(recomendações segundo uptodate)
COMPLICAÇÕES
Existem três fases de dor associadas ao herpes zoster:
- a neuralgia herpética aguda refere-se à dor que precede ou acompanha a erupção da erupção
cutânea que pode persistir por até 30 dias
- a neuralgia herpética subaguda refere-se à dor que persiste além da cicatrização da erupção,
mas que desaparece dentro de 90 dias após o início
- NPH refere-se à dor que persiste além de 90 dias desde o início inicial da erupção
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
- reativação e replicação continua >>> inflamação intensa + necrose hemorrágica das células
nervosas no gânglio sensorial da raiz dorsal
- dano neuronal + fibrose das fibras aferentes, particularmente os nociceptores do tipo C

- essas alterações estruturais nos nervos que resultam em atividade espontânea capaz de
manter a dor na ausência de dano tecidual contínuo
- as alterações que podem contribuir para a dor persistente da NPH incluem
hiperexcitabilidade espinhal ou ganglionar e alterações pós-infecciosas na expressão gênica
neuronal
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
- é definida como dor significativa que persiste > 90 dias após o início do exantema
- é considerado significativo um nível de dor ≥ 3 em uma escala de dor de 1 a 10
- os sintomas sensoriais também podem incluir parestesias, disestesias, prurido e alodinia
(sensação de dor evocada por estímulos normalmente não dolorosos, como toque leve) no
dermátomo afetado
- os nervos torácico (especialmente T4 a T6), cervical e trigêmeo são mais comumente
afetados
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
- aproximadamente 10 a 15% dos pacientes com herpes zoster desenvolverão NPH, sendo
que indivíduos com mais de 60 anos de idade são responsáveis ​por 50% desses casos
- maior incidência entre pacientes imunossuprimidos
- pacientes que recebem a vacina viva atenuada do herpes zoster são menos propensos a
desenvolver NPH, mesmo que ocorra o herpes zoster
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
Os principais fatores de risco para NPH são:
• idade >60 anos
• dor severa ou incapacitante com herpes zoster agudo
• erupção cutânea mais grave com herpes zoster agudo

* idade avançada também está associada ao aumento da gravidade e persistência dos

sintomas da NPH
* para adultos com menos de 60 anos de idade com herpes zoster, o risco de NPH é
estimado em menos de 2%
* NPH é rara em crianças
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
Diagnóstico: é feito quando a dor neuropática localizada persiste além de três meses na
mesma distribuição de um episódio anterior documentado de herpes zoster agudo
Fatores adicionais que suportam o diagnóstico são:
• idade >60 anos
• distribuição nos dermátomos do plexo trigeminal ou braquial
• a presença de alodinia localizada
• dor intensa ou erupção cutânea com episódio agudo de herpes zoster
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
Anticonvulsivantes
• Gabapentina (apresentação - 300mg) – 900 a 1800mg VO de 24/24 horas

300 mg no dia 1
300 mg duas vezes ao dia no dia 2
300 mg três vezes ao dia no dia 3

* depois disso, aumentar conforme necessário em 300 mg a cada três dias até 600 mg 3x/dia
• Pregabalina
75 mg duas vezes ao dia por uma semana, depois

150 mg duas vezes ao dia por uma a três semanas, depois

300 mg duas vezes ao dia
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
Antidepressivos tricíclicos
• Amitriptilina (apresentação 25mg) – 25 a 75mg VO de 24/24 horas
dose inicial: 10 mg todas as noites

pode ser aumentada conforme necessário durante quatro semanas até uma dose de 50 mg por noite.

a dose pode ser aumentada a cada quatro semanas até uma dose diária máxima de 150 mg

• Nortriptilina
dose inicial: 10 mg a cada noite

aumento de 10 a 20 mg a cada semana

dose máxima diária:160 mg

NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
Tópico
• Capsaicina creme (0,025 a 0,075%) – 2/3x ao dia (evitar uso na face)
• Lidocaina 5% - uso por até 12horas
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
Terapia alternativa

Anticonvulsivantes
- Ácido valpróico 500 a 1000 mg por dia
- Carbamazepina 200 a 1200 mg por dia
- Oxcarbazepina 600 a 1200 mg por dia
- Lamotrigina 100 a 300 mg por dia
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
Terapia alternativa

Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina

- Duloxetina 60 a 120 mg por dia
iniciada com 30 mg por dia; aumento semanal
- Venlafaxina 150 a 225 mg por dia
iniciada com 75 mg por dia; aumento a cada 2 semanas
NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
Terapia alternativa
Infusão de glicocorticóide neuroaxial - intratecais
- Metilprednisolona
dose única semanal, ao longo de quatro semanas

- Toxina botulínica
- Neuromodulação e estimulação nervosa
VACINA VZV
Prevenção
• a vacinação contra herpes zoster diminui o risco de desenvolver herpes zoster e neuralgia pós-
herpética
• não é necessário determinar se os pacientes têm história prévia de varicela ou herpes zoster ou
verificar anticorpos antes da vacinação
• existem dois tipos de vacinas contra herpes zoster, uma vacina de glicoproteína E recombinante
não viva (designada vacina contra zoster recombinante [RZV]) e uma vacina de vírus vivo
atenuado (designada vacina viva contra zoster [ZVL]).
*** RZV – a hipersensibilidade aos componentes da vacina é a única contraindicação
*** Contraindicação RZL: imunossupressão, alergia grave a algum dos componentes da vacina,
TB ativa e não tratada, gestação
VACINA VZV
Vacina composta por vírus vivos atenuados da varicela zóster (VVZ), da cepa Oka/Merck
- para pacientes imunocompetentes ≥60 anos de idade (grau 1A)
- para pacientes com ≥ 50 anos de idade ou mais (grau 2A)

Quando ambas as vacinas estão disponíveis, recomendamos RZV em vez de ZVL para a maioria
dos pacientes (grau 1B). O RZV oferece maior proteção contra herpes zoster e neuralgia pós-
herpética. Além disso, há menos preocupação com o declínio da imunidade. Embora haja um risco
aumentado de efeitos colaterais leves a moderados com RZV em comparação com ZVL (por
exemplo, febre, reações no local da injeção, calafrios, dor de cabeça, fadiga), não há diferença em
eventos adversos graves.
VACINA VZV
Imunossupressão futura planejada – Para adultos ≥19 anos de idade que planejam receber terapia
imunossupressora com um agente que os coloca em risco aumentado de herpes zoster (por
exemplo, receptores de transplante de órgãos sólidos, certos pacientes com câncer ou condições
autoimunes) (grau 1B)
*** vacinação com ≥4 semanas antes do início da terapia imunossupressora.
VACINA VZV
A vacinação não requer qualquer cuidado prévio
Adiar a vacinação em caso de doença febril aguda
A vacinação de pessoas portadoras do vírus HIV deve ser avaliada por médico, que pode
prescrevê-la se não houver comprometimento do sistema imunológico
No caso de pacientes que já tiveram herpes zóster oftálmico, ainda não existem dados suficientes
para indicar ou contraindicar a vacina
Após quadro de herpes zóster, é preciso aguardar um ano para aplicar a vacina
REFERÊNCIAS
1. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin
Infect Dis 2007; 44 Suppl 1:S1.
2. Oxman MN. Immunization to reduce the frequency and severity of herpes zoster and its complications.
Neurology 1995; 45:S41.
3. Mary A Albrecht, MDMyron J Levin, MD. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of herpes
zoster. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-
diagnosis-ofherpeszoster?search=herpes
%20zoster&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H140989168
8. Acesso em 20 maio de 2022.
4. Johnson RW, Rice AS. Clinical practice. Postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2014; 371:1526