TBL 3 Infecto – Meningites

Doença Meningocócia

É uma infecção bacteriana aguda e, quando invasiva, caracteriza-se por uma ou mais
síndromes clínicas, sendo ameningite meningocócica a mais frequente e a meningococcemia a
mais grave.

Agente etiológico: Neisseria meningitidis (meningococo) – diplococo gram-neg, aeróbio,

imóvel, dividido em 12 sorogrupos diferentes – A,B,C,E,H,I,K,L,W,X,Y,Z, sendo A B C Y W e X os
principais responsáveis por epidemias. O N.meningitis pode permutar seu material genético e
alterar seu sorogrupo, o que pode afetar as vacinas, pois a proteção destas é sorogrupo
específica.

Reservatório: homem, colonizado pela nasofaringe de maneira assintomática (estado de

portador, que pode ser prolongado, mais comum entre adolescentes e jovens menos
privilegiados).

Modo de transmissão: direto, pessoa a pessoa, por secreções respiratórias de pessoas

infectadas.

Período de incubação: 3-4d, sendo o desenvolvimento da doença dependente da virulência da

cepa, condições imunes do hospedeiro e capacidade de eliminação do agente na corrente
sanguínea por anticorpos (o baço exerce um papel importante nesta função).

Período de transmissibilidade: até que o meningococo desapareça da nasofaringe –

geralmente após 24h de antibioticoterapia.

Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade: suscetibilidade geral, com maior risco para

crianças <5 anos. Fatores de risco: infecções respiratórias recentes, aglomeração em domicílio,
quarteis, alojamento de estudantes, fumantes, contato íntimo com portadores, etc. Pessoas
com asplenia, deficiência de properdina, de C3 e C5-C9 tem maior risco por não conseguirem
provocar a morte intracelular da bactéria – são grupo prioritário em vacinas.

Em portadores, a colonização assintomática da nasofaringe por meningococos tipáveis e não

tipáveis e por outras espécies funciona como um processo imunizante e resulta em produção
de anticorpos protetores.

Manifestações clínicas

A infecção pode apresentar amplo espectro clínico, variando desde febre até morte em poucas
horas, pode se instalar em algumas horas ou em alguns dias.

A meningite meningocócica é a forma mais frequente de doença meningocócica invasiva e

associa-se, em cerca de 60% dos casos, à presença de lesões cutâneas petequiais bastante
características.

Em lactentes com meningite a rigidez de nuca nem sempre está presente. Nestas
circunstâncias, deve-se realizar o exame cuidadoso da fontanela bregmática: abaulamento
e/ou aumento de tensão da fontanela, aliados a febre, irritabilidade, gemência, inapetência e
vômitos.
Em lactentes jovens a sintomatologia é diversa: nem sempre há febre e observa-se, muitas
vezes, hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulsões, apatia e irritabilidade que se
alternam, respiração irregular e icterícia.

15-20% dos pcts com doença meningocócica desenvolvem uma evolução fulminante, com
septicemia meningocócica, sem meningite com sinais de choque e coagulação intravascular
disseminada (CIVD), caracterizando síndrome de Waterhouse-Friederichsen – um quadro de
instalação repentina com febre, cefaleia, mialgia, vômitos, palidez, suduorese, hipotonia
muscular, taquicardia, pulso fino e rápido, queda de PA, oligúria e má perfusão periférica.
Suspeita-se dessa síndroma em quadros de intalação precoce, com sinais clínicos de choque e
extensas lesões purpúricas. A CIVD aumenta a palidez, prostração, hemorragias, taquicardia e
taquipneia.

Complicações: convulsões, sinais neurológicos focais, coma.

Diagnóstico laboratorial

- Cultura: padrão ouro, pode ser realizado com fluidos corporais, principalmente líquido
cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de lesões petequeais. Isola a bactéria em todos os
seus subtipos.

- Exame quimiocitológico do LCR: traduz a intensidade do processo infeccioso, mas não deve
ser usado para diagnóstico final. Permite contagem das células, dosagem de glicose e
proteínas no LCR.

-Bacterioscopia direta: realizada a partir do LCR e outros fluidos corpóreos normalmente

estéreis e de raspagem de petéquias. Permite caracterizar as bactérias com baixo grau de
especificidade.

- Aglutinação pelo látex: detecta o antígeno bacteriano em amostras de LCR e soro, ou outros
fluidos biológicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivíduos portadores do fator
reumático ou em reações cruzadas com outros agentes.

- PCR: detecta DNA bacteriano nas amostras (LCR,soro e sangue total)e permite a
genogrupagem dos sorogrupos.

Diagnóstico diferencial: depende da forma de apresentação da doença: em formas mais leves

deve ser feito com doenças exantemáticas, especialmente as virais e do trato respiratório
superior. Para meningoccemia os principais são outras sepses, febres hemorrágicas, febre
maculosa, leptospirose, malária e endocardite. Nas meningites deve ser feito com outros
agentes causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o H. influenzae.

Tratamento: antibioticoterapia o mais precocemente possível após punção lombar e coleta de

sangue para hemocultura, junto com outros tratamentos como reposição de líquidos e
assistência.

Características epidemiológicas

No Brasil, a doença meningocócica é endêmica, com ocorrência de surtos esporádicos. O

meningococo é a principal causa de meningite bacteriana no país. 30% dos casos notificados
ocorrem em crianças menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes de incidência da
doença são observados em lactentes, no primeiro ano de vida. Nos surtos e epidemias,
observam-se mudanças nas faixas etárias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes
e adultos jovens.

Vigilância epidemiológica

Caso suspeito: Crianças acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vômitos, rigidez
da nuca e outros sinais de irritação meníngea (Kernig e Brudzinski), convulsões e/ou manchas
vermelhas no corpo. Nos casos de meningococcemia, atentar para eritema/exantema, e sinais
sugestivos de septicemia (hipotensão, diarreia, dor abdominal, dor em membros inferiores,
mialgia, rebaixamento do sensório). Em menores de 1 ano considerar sinais de irritabilidade e
abaulamento de fontanela.

Caso confirmado

- Todo pct que cumpra os critérios de caso suspeito e cujo diagnóstico seja confirmado por
meio de exames: cultura e/ou PCR e/ou látex.

- Todo pct que cumpra critérios de caso suspeito e que apresente história de vínculo
epidemiológico com caso laboratorialmente confirmado

- Todo pct que cumpra critérios de caso suspeito com bacterioscopia da amostra clínica com
presença de diplococo gram-negativo.

- Todo pct que cumpra critérios de caso suspeito com clínica sugestiva de meningococcemia.

Notificação: doença de notificação compulsória, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou

óbitos de notificação imediata.

Medidas de prevenção e controle

Quimioprofilaxia: indicada para contatos próximos de casos suspeitos (moradores do mesmo

domicílio, comunicantes em creches e escolas e pessoas diretamente expostas às secreções do
paciente) e para o paciente no momento da alta ou internação. Só há indicação para
profissionais da saúde que realizaram procedimentos invasivos sem EPI. O antibiótico é a
rifampicina até 48h da exposição para todos os contatos próximos, crianças e adolescentes
também devem ter cartão vacinal atualizado.

Imunização – Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C

Imunização primária: duas doses, 3 e 5 meses e reforço aos 12 meses, até 4 anos de idade.
(também está indicada pra pessoas 4-11) No centros de referência para imunobiológicos
especiais é recomendada nas seguintes situações: Asplenia anatômica ou funcional e doenças
relacionadas, Imunodeficiências congênitas da imunidade humoral, pessoas menores de 13
anos com HIV/aids, implante de cóclea, doenças de depósito, e alguns casos de
imunossupressão.

É contraindicada para pessoas com hipersensibilidade. Os efeitos adversos são: eritema,

enduração e dor/sensibilidade no local da injeção, febre baixa e irritabilidade, sonolência,
perda de apetite, diarreia, vômitos, cefaleia, vesículas, dermatite (inflamação da pele),
urticária e prurido. Há relatos raros de petéquias e púrpuras.

Manejo e controle do surto: desafiador!

Recomendações para o bloqueio vacinal: quando houver caracterização de surto de doença

meningocócica, para o qual seja conhecido o sorogrupo responsável e haja vacina eficaz
disponível – somente a partir de decisão conjunta das três esferas de gestão.

Outras meningites: meningites bacterianas

- Processo inflamatório das meninges por bactérias. As bactérias são associadas a fatores como
idade do paciente, porta de entrada, foco séptico inicial, tipo e localização da infecção no SNC,
estado imunitário prévio e situação epidemiológica local.

- Principais agentes causadores: Neisseria meningitis (meningococo), Streptococcus

pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae e outras.

- Principal reservatório: homem. Transmissão de pessoa a pessoa, por gotículas e secreções da

nasofaringe.

- Período de incubação de 2-10-d e período de transmissibilidade depende do agente e do

tratamento.

- Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade: suscetibilidade geral, especialmente menores

de 5, menores que 1 e maiores que 60. Idosos e indivíduos portadores de quadros crônicos ou
doenças imunossupressoras possuem maior risco para meningite pneumocócica. No caso do
pneumococo, H influenzae B e M tuberculosis, há imunidade por vacina.

Manifestações clínicas
O quadro clínico geral é caracterizado por febre, cefaleia, náusea, vômito, rigidez de nuca,
prostração e confusão mental, sinais de irritação meníngea, acompanhadas de alterações do
líquido cefalorraquidiano (LCR). Pode surgir delírio, convulsões, paralisias, tremores,
transtorno pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos fulminantes com sinais de
choque também podem ocorrer. A irritação meníngea associa-se ao sinal de Kerning e
Brudzinski. Crianças de até 9 anos podem ter outros sinais: febre, choro persistente, grito
meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para
trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e
abaulamento da fontanela.

Complicações: perda de audição, distúrbios de linguagem, retardo mental, anormalidade

motora e distúrbios visuais.

Diagnóstico laboratorial: cultura de LCR, sangue, raspado de lesões petequiais ou fezes (padrão
ouro), PCR, aglutinação por látex, bacterioscopia direta, exame quimiocitológico do líquor.

O líquor normal é incolor como “água de rocha”. Em processos infecciosos há aumento de

elementos figurados, causando turvação.

Tratamento: antibioticoterapia assim que possível com reposição de líquidos e assistência

cuidadosa. O tratamento é feito de maneira empírica, pois o agente etiológico é desconhecido.

Características epidemiológicas: os principais agentes são N. meningitidis (meningococo), S.

pneumoniae (pneumococo) e Hib. A vacina conjugada 10-valente, que protege contra dez
sorotipos do pneumococo, foi disponibilizada no calendário de vacinação da criança para
crianças menores de 1 ano de idade e a vacina contra Hib, de 1999 reduziu os casos de
meningite por H.influenza.

Meningites virais

Descrição: processo inflamatório das meninges por vírus. O principal reservatório é o homem,
o modo de transmissão por enterovírus é fecal-oral, podendo também por via respiratória. As
crianças são o grupo mais vulnerável.

- Período de incubação para enterovírus de 7-14d e de transmissibilidade nas fezes por várias
semanas e pelas vias aéreas 10-15d.
Manifestações clínicas (enterovírus): febre, mal-estar geral, náusea e dor abdominal na fase
inicial e após 1-2d sinais de irritação meníngea, rigidez de nuca e vômitos. Sintomas
inespecíficos que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite asséptica por
enterovírus são: manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia e diarreia), respiratórias
(tosse, faringite) e ainda mialgia e erupção cutânea.

Diagnóstico laboratorial: sorologia (pesquisa de IgG e Igm), isolamento viral em cultura (líquor
e fezes), PCR (LCR, soro, etc) e exame quimiocitológico do líquor.

Há poucas alterações macroscópicas no aspecto do líquor, mas há alterações bioquímicas e

celulares.

Diagnóstico diferencial com outras encefalites e meningoencefalites.

Tratamento: específico somente em meningite herpética (HSV 1 e VZV) com aciclovir

endovenosos. Em geral usa-se o tratamento de suporte, com avaliação criteriosa e
acompanhamento clínico.

Características epidemiológicas: distribuição universal, podendo ocorrer casos isolados ou

surtos de enterovírus com frequências elevadas no outono e na primavera. O aumento de
casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e também a eventos
adversos pós-vacinais.