Meningites Agudas

Epidemiologia:
Prevalência maior no continente africano, mas é uma doença distribuída em todo mundo.
No sudeste asiático também tem uma forte prevalência.
Cinturão da Meningite no Continente Africano: Etiópia, Burkina Faso, Guiné, Guiné Bissau,
Sudão, Gâmbia.
Brasil: doença endêmica.
É uma doença de alta mortalidade mundial – 10 a 32% dependendo do país. Isso depende
muito do aparato de saúde de casa país.
Um pouco menos da metade ficam com sequelas.

Anatomia:

Abaixo da calota craniana, acima do encéfalo – temos membranas meníngeas que recobrem
nosso sistema nervoso central.
Essas membranas são: Dura-máter, aracnoide e pia-máter.

Meningite, nada mais é do que, um processo inflamatório dessas meninges.

Aqui, focamos nas infecciosas.

Definição de Meningite Aguda:

Inflamação das meninges com surgimento de sintomas em horas a dias.
Quando nos deparamos com pacientes com sintomas a mais de cinco dias, isso é meningite
subaguda.
Aguda – menos de 5 dias de sintomas.
 Principal causa de Meningite no Brasil é VIRAL – o mais associado é o Enterovírus.
Na maior parte das vezes, são vírus que causam gastroenterites virais.

 Os casos de meningite bacteriana surgem mais no outono/inverno – muito pelos ambientes

mais fechados, transmissões de gotículas.
As bactérias associadas dependem da faixa etária e fatores de risco.

 Maior prevalência de meningite no sexo masculino.

Sua incidência é maior nas crianças, principalmente nos menores de 5 anos de idade.
A letalidade é maior nos idosos – apesar de ser mais comum vermos casos nas crianças.
Idosos 60+.

Epidemiologia Nacional:

Dentro dos quadros de meningite bacteriana, a doença meningocócica é mais comum.

É causada pela bactéria Neisseria Meningitides.
Depois, vem a pneumocócica – S. Pneumoniae.
Depois, meningite tuberculosa.

 Em relação à Doença Meningocócica:

O Meningococo tem diferentes sorogrupos.
O sorogrupo mais prevalente no Brasil é o C.
O sorogrupo B vem ficando cada vez mais prevalente, até por conta da vacinação contra o
sorogrupo C.
W e Y – são sorogrupos mais relacionados com os países norte-americanos.
Avaliamos a necessidade de acordo com a realidade da pessoa.
Sorogrupo A – mais prevalente no continente Africano.

OBS: VACINA CONTRA O MENINGOCOCO.

Meningocócica C Conjugada – protege a criança no primeiro ano de vida.
Protege contra o Meningococo do subgrupo C.
Temos ainda a ACWY – Reforço nos adolescentes no SUS.
O B – só está disponível no privado.

 Em relação à meningite pneumocócica:

Temos a vacina que diminui muito a incidência e prevalência desta.
Pneumo 10 – SUS.
Pneumo 13 – Privado.
Pneumo 23 – grupos especiais.

Diagnóstico Etiológico:
Dentro dos casos de meningites agudas, as principais são virais, seguidas das bacterianas em
geral.
Nas causas de meningites crônicas e subagudas, vemos outros agentes etiológicos:
tuberculose, fungos, sífilis e neurossífilis, outros parasitas como toxoplasma gondi etc.

 As meningites bacterianas:
Apesar mais comum ser viral, a aula é focada em bacteriana.
A principal causa é infecção pela Neisseria meningitidis – cocos gram -.
Seguido por Streptococcus pneumonia: diplococos gram +.
H. Influenzae – cocobacilo gram -.

Vamos usar a idade para fazer a decisão terapêutica empírica.

Se soubermos de comorbidade, se for um paciente internado, isso vai mudando.

 Focando no período neonatal: Streptococcus Agalactiae, Listeria e Enterococo (E.Coli).

 Dentro de uma faixa etária de 3 meses a 60 anos: N meningitidis e S. Pneumoniae.
 Não vacinando: Meningite por Haemophilus.
 Listeria – causa de extremos de idade. Ela é um bastonete gram +.
Tanto RN quanto idoso.

Agalactiae – é o principal causador de sepse neonatal.

Ele é um gram +.
Idosos também tem maior risco de ter meningite por gram negativos, por conta de sua
imunossenescência.
Assim como, pessoas internadas, em que a flora que predomina é a de gram negativos.
OBS: S. Agalactiae e S. Pneumoniae.
Não conseguimos diferenciar pelo gram.
Mas, a faixa etária de incidência deles muda, daí diferenciamos pela epidemiologia.
RN E BB – Agalactiae.
Idoso e Adulto – Pneumoniae.

 Meningites Virias:
O principal – enterovírus não pólios.
São os causadores de gastroenterites virais.
Mas, não esquecer das meningites por herpes – são os vírus neurotrópicos.
Tem Encefalite herpética – tem um prognóstico pior, do que a viral normal, ou bacteriana.
Meningite por varicela zoster – principalmente no imunodeprimido.
CMV – o bebê pode ter citomegalovirose congênita, que é tenso.
Arbovírus – Flavivírus – principalmente Zika, mas dengue também pode.

 O tratamento empírico tem que cobrir as duas possíveis causas, até termos o resultado do
líquor. Tenho que colocar aciclovir venoso.
A desconfiança da possível bactéria, já saí com a coloração pelo gram.
A certeza só vem com a cultura do líquor.

Agentes Etiológicos:

Além da faixa etária, alguns fatores de risco me levam a pensar em agentes.

Neurocirurgia – principalmente gram negativos entéricos (klebisella, shighella, salmonela).
DVP – ao drenar, pode-se infectar.
 Agentes etiológicos pela idade:

RN – até 28 dias de vida.

Enterococo – gram positivo.
Enterobactéria – gram negativo.
A idade que vacinamos contra o Haemophilus – Pentavalente – 2, 4 e 6 meses.

Sinais e Sintomas de Meningite:

A meningite é uma inflamação das meninges.
É uma inflamação e infecção das meninges, ou seja, já ultrapassou a barreira hematoencefálica.
Quando a infecção está no encéfalo, é uma encefalite – pior prognóstico.

 Encefalites:
Mais grave.
Ex: Encefalite Herpética x Meningite Herpética.
Muito pior a encefalite.

É difícil diferenciar, por isso, muitas vezes chamamos de meningoencefalite.

Até porque, muitas vezes se tem infecção por contiguidade.

Como é a apresentação do paciente com encefalite?

Febre, presença de sinais focais, pode ter uma hemiparesia, uma anisocoria, com uma
midríase, crises convulsivas, cefaleia importante, vômitos incoercíveis e repetitivos (está
associado ao aumento da PIC, que é mais presente na encefalite do que na meningite),
redução do nível de consciência, chegando até ao coma.

 Meningites:
De forma geral, febre, cefaleia, vômitos, crises convulsivas, e sinais de meningismos, que são
sinais de irritação meníngea.
Na suspeita de meningite, a causa etiológica não é sabida, só com punção.
Quadro clínico não nos ajuda a diferenciar.

 Meningococemia:
É uma outra forma de apresentação da doença meningocócica.
Ela pode aparecer com ou sem meningite.
Ela é um quadro muito mais grave, quadro de uma sepse sistêmico.
Ele chega toxêmico, com sinais de sepse (suspeita de foco infeccioso + SIRS)
O prognóstico é pior quando não se tem meningite associada.
Como são essas lesões de pele?
Podem começar como um exantema, inicialmente macular (pequenas, médias, grandes), que
podem evoluir com lesões petequeais e purpúricas, e o paciente evolui rapidamente.
Em questão de horas, esse paciente pode chocar com diversas lesões, mesmo com adequado
tratamento, e vir a óbito.
Ocorre uma isquemia grave por conta das lesões, que pode levar a necrose e necessidade
amputação dos membros.

OBS: Quais os critérios de SIRS?

Temperatura, leucograma, FR e FC.

 Sinais e Sintomas nos RN:

- Sepse Neonatal.
- Irritabilidade.
- Icterícia neonatal.
- Recusa de mamas.
Ele não tem reflexo de sucção legal.
- Disglicemias.
- Distermias.
RN também não costuma fazer muita febre.
- Abaulamento das fontanelas.

 Sinais e Sintomas nos Lactentes:

- Febre.
- Vômitos.
- Sonolência ou irritabilidade.
- Choro inconsolável.
- Recusa hídrica.
- Toxemia, redução da diurese.
- Petéquias e lesões purpúricas.
- Rigidez de nuca em maiores de 9 meses.
- Abaulamento da Fontanela.

OBS: Fontanelas.
A fontanela anterior sempre nasce aberta – nos primeiros 6 meses deve ficar aberta.
A posterior, alguns bebês vão tê-la aberta outros já nascem com ela fechada.
FAN = Fontanela Anterior normotensa.
BB – Com aumento do líquor, com HIC – ele vai estar com a fontanela abaulada.

OBS: Rigidez de Nuca.

Antes dos 9 meses não vamos nem avaliar.
Antes dos 2 anos, é bem difícil conseguir fazer o exame físico adequado para ver a rigidez.
A partir dos 2 anos, é muito mais fácil.

Kening – flexão do quadril com uma extensão da perna.

O paciente tem dificuldade nesse movimento pela irritação meníngea.
Brudzink – flexão cervical e a pessoa flete as pernas.
(CRIANÇAS MAIORES E ADULTOS)
Valor preditivo negativo de Kerning e Brudzinsk não é muito alto.

Clínica:
Clássico: Febre, cefalia, alteração do sensório e rigidez de nuca.

Exantemas – 11 a 26% de todas as meningites pode aparecer.

Mas, quando aparece, 75a 92% s=estão associados ao meningococo.
Mas, lembrar que pode ter doença meningocócica sem lesão de pele.
Não ter lesão de pele não pode descartar doença meningocócica.
Ter lesão de pele nos leva a pensar muito mais em meningococo do que em outro patógenos.

Mecanismos de transmissão:
 Meningite bacteriana – gotículas e secreções nasofaríngeas e orofaríngeas.
Temos os portadores assintomáticas da bactéria, que são pessoas colonizadas (meningococo,
pneumococo etc.), e provavelmente nunca vão adoecer, mas fazer parte do ciclo porque vão
transmitir.
 Meningite viral – a forma de transmissão depende de qual é o agente viral.
Enterovírus, que é o principal, a forma de transmissão é fecal-oral.
Outros: varicela zóster – contato com vesícula contaminada; aborvírus – vetorial etc.
História da Doença:

(SLIDE MAIS IMPORTANTE DA AULA)

Primeiro momento: colonização de naso ou orofaringe.

Essa bactéria, por questões próprias da sua virulência, e perda de barreira do hospedeiro, ela
vai fazer uma invasão local e atinge a circulação sanguínea.
Sangue estéril, logo quando ela atinge esse local, ocorre uma bacteremia.
Pode-se ter uma franca bacteremia, com clínica, ou não e passar despercebido.

A bactéria pode circular e não fazer clínica franca -> chega no SNC e faz invasão meníngea
(atravesso BHE) -> vai para o espaço meníngeo -> lá ela faz uma replicação, libera sua cápsula,
componentes da parede etc. -> ativa o sistema imunológico/resposta imunológica ->
macrófagos, neutrófilos, células dendríticas etc. -> Essas células produzem as citocinas
inflamatórias para controle da infecção -> essas citocinas também geram dano, principalmente
processo inflamatória do espaço subaracnóideo -> esse processo inflamatória acaba
aumentado a resistência da drenagem liquórica, a resistência do fluxo do líquor -> esse líquor
passa de água de rocha para espesso, turvo, purulento, pois começa-se a ter aumento da
celularidade do líquor.
Logo, em uma meningite bacteriana acontece uma celularidade muito aumentada.
Aqui é aumento da celularidade às custas de PMN.
Enquanto na meningite viral, tem uma celularidade pouco aumentada.
Aqui é aumento da celularidade às custas de MNN.

As citocinas e células de defesa tem ainda uma outra consequência: ativam o sistema
microvascular do endotélio cerebral.
Há uma desregulação desse endotélio -> isso leva a uma alteração da permeabilidade dos
vasos -> que leva a perda de líquido do meio intra para o extravascular, contribuindo para um
edema de origem vasogênico.

A inflamação do espaço sub e dificuldade na drenagem de líquor pode levar a hidrocefalia, em

graus variáveis -> tudo isso contribui para mais edema intersticial.
Edema citotóxico – as citocinas também lesionam células, que vão morrer e gerar esse tipo de
edema.

Além disso, o processo inflamatório tende a desviar nossa cascata de coagulação para uma
cascata pró-coagulante -> trombose em graus variáveis.
Essa cascata pode levar ainda a uma vasculite cerebral, dos pequenos vasos, o que predispõe a
formação de micro trombos e podem ir para AVE.

Todos esses edemas levam a aumento da PIC.

Por si só, piora a regulação do fluxo sanguíneo cerebral.

Aumento da proteína – proteinorraquia – também é esperado nos quadros de meningite.

PTN aumentada – acontece tanto na viral quanto bacteriana, mas é bem maior na bacteriana.

Ocorre a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral -> isso diminui o aporte de oxigênio para as
células -> elas começam a trabalhar com o metabolismo anaeróbio -> e no final desse
metabolismo produz-se lactato -> ao dosar lactato no líquor, e vier positivo, nos fala a favor de
uma meningite bacteriana.

Outra coisa que acontece com o baixo aporte de O2 -> consumo maior de glicose -> menos
glicose no líquor, redução da glicorraquia.

Bacteremia por Meningococo – Meningococemia.

Diagnóstico:
 Primeira coisa: suspeita clínica.
 Pensou em meningite aguda precisamos fazer ANÁLISE DE LÍQUOR.
Faz-se a punção lombar que tira o líquor para colocarmos para análise.
 O que vamos pedir de exame para esse líquor?
Essa quimiocitológico dele:
- Análise Macroscópica do seu aspecto – ele tem que ser límpido, em água de rocha.
Se tiver turvo, purulento, hemorrágico, xantocrômico – está alterado.
- Pressão de Abertura – está associado com aumenta da PIC.
Pode ter uma pressão de abertura aumentada;
- Análise das Células do Líquor, proteínas, glicose, dosagem de lactato.
- Bacterioscopia direta.
Procurar a bactéria no microscópio e corar pelo gram.
Ela vai dizer se visualiza ou não bactérias no líquor.
A coloração me adianta se essa bactéria é gram positiva ou gram negativa.
Já começa a nos direcionar para um diagnóstico etiológico.
- Cultura do Líquor.
O resultado demora um pouco mais – cerca de 5 dias.
Ela é o padrão-ouro.
Ela nos diz nome e sobrenome – ex: Cresceu ali um S. Pneumoniae.
Ela ainda nos dá o teste de sensibilidade ao antimicrobiano = antibiograma.
Vai nos dizer o perfil de sensibilidade daquela bactéria que está causando a doença no nosso
paciente.
- Aglutinação pelo látex.
Não é mais tão usado na prática.
O líquor aglutina – a bactéria presente no líquor em contato com os anticorpos do método,
geram essa aglutinação.
- PCR.
Lembrar que existe um painel Multiplex.
 Métodos de Imagem.

OBS: Paciente em que não posso fazer punção de cara.

Nesses casos, eu não retardo o uso de ATB – colho hemocultura e já começo o ATB.

A punção lombar:

 Contraindicações à punção lombar:

- Se já tem sinais de herniação.
- Sinais e Sintomas de Hipertensão intracraniana:
-> Resposta Pupilar alterada.
-> Rigidez de decorticação ou de descerebração.
-> Hipertonia generalizada.
-> Hipertensão arterial.
-> Bradicardia.
-> Papiledema.
-> Padrão Respiratória Anormal.
-> Pontuação de Glasgow menor ou igual a 8 – IOT é a conduta.

 Quando realizar neuroimagem?

 Exames Microbiológicos:

Especificidade Alta do GRAM – se a pessoa do laboratório falar que viu bactéria, ele realmente
viu é total fidedigno.
Látex é bom – o problema é o material e a técnica.
Cultura – sempre dar o sobrenome.
Ex: Cultura do Líquor, cultua do sangue (hemocultura).
Hemocultura – a sensibilidade aumenta com a meningococemia.

Quanto pior o caso, maior a sensibilidade, ou seja, mais fácil se identifica a bactéria.
Sempre fazer hemocultura e cultura do líquor.

 Diagnóstico Laboratorial:
Diagnóstico Diferencial:

(ELA VAI COBRAR A APRESENTAÇÃO MAIS COMUM DE UMA BACTERIANA E UMA VIRAL).
Proteína no líquor aumenta mais ainda a chance de HIC.

Condutas na Meningite Aguda:

Na suspeita de Meningite bacteriana -> vou pensar se tenho que tomografar ou não o paciente
-> para saber se posso ou não fazer Punção Lombar de pronto.
1) Se não tem contraindicação a punção e nem necessidade imagem -> faço hemocultura e
punção lombar -> logo início o tratamento empírico -> ATB (depende da faixa etária) +
Corticoide = Dexametasona -> Ao sair o resultado da análise quimiocitológica do LCR (é o que
sai rápido) -> se realmente suspeito de meningite bacteriana: proteinorraquia aumentado,
aumento da celularidade às custas de PMN, glicorraquia diminuída.
Se tivermos acesso a bacterioscopia com coloração pelo gram e der POSITIVA -> direcionamos
a terapia antimicrobiana, a depende das minhas hipóteses.

2) Preciso atrasar a minha punção lombar -> colher hemocultura, inicio o tratamento empírico
e mando para TC de crânio.
Se TC normal -> faço punção e sigo como no esquema anterior.

 Qual a indicação de uso de Corticoide nas Meningites Bacterianas?

O corticoide tem benefício nos casos por H. Influenzae e S. Pneumoniae.
N. Meningitides -> Doença meningocócica não tem benefício.
Mas, no primeiro momento, usamos de maneira empírica.
Período Neonatal -> nunca dou, porque minha suspeita não é de H. Influenzae nem de S.
Pneumoniae.
Depois que sei melhor quem é o patógeno causador, posso tirar ou manter.

OBS: O Gram me ajuda a manter ou tirar o corticoide?

Não, porque mesmo sendo gram positivo ou negativo tenho benefício no uso por conta dessas
duas acima.
MAS, se estivermos diante de um paciente em que H. Influenzae não é uma opção diagnóstica,
ai só vamos usar se estivermos diante de um gram positivo -> que aí pode ser pneumo.
Porque se vier gram negativo, é meningococo, que não tem benefício de corticoide.

 Tratamento Empírico pela Idade:

0 a 6 Semanas – Período Neonatal – Ampicilina + Gentamicina.

Aqui, o principal agente etiológico é o S. Agalactiae ou do Grupo B – ele é um gram positivo -> a
droga para tratar isso é Ampicilina, ela é quem cobre gram positivo.
E. Coli é um gram negativo que desconfio nessa faixa – por isso usamos gentamicina.

Ceftriaxona -> É a droga de escolha para Meningococo ou Pneumococo.

Hoje, temos pneumo de resistência intermediária à penicilina, por isso fazemos empiricamente
ceftriaxona + vancomicina.

Se sair que é um pneumococo multissenssível, posso tratar só com Ceftriaxona.

Não usamos Ceftriaxona no período neonatal, usamos cefotaxima, pele risco de fazer lama
biliar, complicações neurológicas pelo aumento da bilirrubina, porque esse medicamento altera
o metabolismo das bilirrubinas.
Mas, por não termos tão disponível a Cefotaxima, usamos a gentamicina na prática.

Listeria = bacilo gram positivo, ela é bem tratada pela ampicilina.

A partir dos 50 anos, entra a Ampicilina, porque a Listeria volta a ser uma possibilidade.

Tratamento Empírico Geral para mais de 6 semanas até 50 anos:

Ceftriaxona + Vancomicina + Corticoide = Dexametasona + Aciclovir

Tratamento Empírico Geral para + 50 anos:

Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina + Corticoide = Dexametasona + Aciclovir

Tratamento Empírico Geral para Neonatos:

Gentamicina + Ampicilina

 Tratamento Empírico pelo Gram:

RN com Cocos Gram Positivos não PNEUMO é S. Agalactiae.

H. Influenzae – Posso deixar só Ceftriaxona.

 Tempo de Tratamento:

(VAI CAIR NA PROVA)

 Tratamento nas Meningites Virais:

Enterovírus, que é a principal causa, não tem tratamento específico.

Oseotalmivir – Influenza.

Prevenção:

Pentavalente – SUS.
Hexavalente – Privado.
Pneumo 10 – SUS.
Pneumo 13 – Privado.
Meningo C – SUS para todos. Crianças no primeiro ano de vida.
Meningo ACWY – SUS reforço para adolescentes.
Meningo B – só privado.

Precaução de contato – até 24h após o tratamento.

Máscara no paciente para andar com ele pelo hospital.
Isolamento – se não tiver quarto privado, distanciamento mínimo de 1 a 1,5m entre os leitos já
serve.
Quimioprofilaxia – após se expor à secreção contaminada.

São pessoas que tiveram contato íntimo.

No caso de H. Influenzae – para não vacinado.
Quinolonas – evitar em menores de 12 anos.
Azitromicina – mais usado em crianças.