VARICELA (DUNCAN)
tendência centrífuga).
ETIOLOGIA
Doença infectocontagiosa aguda causada
pelo herpes vírus Zoster varicellae.
EPIDEMIOLOGIA
É normalmente benigna, porém bastante
contagiosa, transmitindo-se por gotículas
de saliva ou pelo exsudato das lesões
ativas. Não é contagiosa pelas crostas,
quando em sua fase inicial. O contágio se
faz desde o pródromos até o não
aparecimento de novas lesões.
O grupo etário mais afetado é o de crianças
entre os 5-9 anos de idade, mas pode
acometer qualquer idade. Há 90% de
probabilidade de contágio ao primeiro
contato em pessoas suscetíveis.
QUADRO CLÍNICO
Após um período de incubação de 11-21
dias (média de 14 dias), há um período
prodrômico de 24 horas com febrícula,
mal-estar e anorexia.
A erupção apresenta-se com lesões
características: primeiro são máculas
eritematosas, que evoluem rapidamente
para maculopápulas e, após, para vesículas
circundadas por mácula eritematosa, que
se rompem e apresentam crostas. O
aparecimento de novas lesões ocorre por
6-7 dias.
Máculas eritematosas  maculopápulas 
vesículas circundadas por mácula
eritematosa  crostas.
Há vários tipos de lesões concomitantes,
em vários estágios, com uma tendência
centrípeta: mais no tronco do que nas
extremidades, o que a diferencia da varíola
(todas as lesões no mesmo estágio e com
Compromete também as mucosas, cujas
lesões maceram, formando úlceras. Lesões
na córnea podem causar-lhe deformidades,
com distúrbios da visão.
Há prurido constante e linfadenomegalia
generalizada. A varicela não deixa
cicatrizes, a menos que haja contaminação
bacteriana secundária das lesões ou
remoção precoce das crostas.
DIAGNÓSTICO
É feito basicamente por meio de dados
clínicos, pois o isolamento do vírus e os
testes sorológicos são caros e de difícil
obtenção em nosso meio.
COMPLICAÇÕES
A complicação mais freqüente é a infecção
bacteriana secundária das lesões; outras
mais raras, em geral associadas ao uso de
corticóides ou imunodepressores, são
pneumonia, púrpura, encefalite e síndrome
de Reye.
TRATAMENTO
O tratamento na maioria dos casos é
sintomático: cuidados higiênicos, aplicação
de antipruriginosos locais (loções de
calamina) e administração de anti-
histamínicos e de antitérmicos. O AAS deve
ser evitado por estar, no caso da varicela,
associado ao desencadeamento de
síndrome de Reye.
O aciclovir reduz a duração da febre e o
número de lesões se começado dentro de
24-48h do início da erupção, mas o seu uso
não deve ser indicado de rotina para todos
os pacientes. Seu emprego pode ser
justificado em pacientes acima de 18 anos,
em que a doença pode ser mais grave. Em
pacientes imunocomprometidos, o O período de incubação é de 10-25 dias,
aciclovir reduz a disseminação da doença e
está formalmente indicado.
VARICELA (LOPES)
O vírus varicela-zoster (VZV) é um DNA-
vírus, da família Herpesviridae que, como
outros herpesvírus, causa infecção primária
com soroconversão seguida de infecção
latente e permanente. Dessa forma, o VZV
causa dois tipos de entidades clínica, a
varicela (catapora) ou o herpes zóster.
A varicela é uma doença exantemática
maculopapulovesicular causada pela
infecção primária do VZV.
EPIDEMIOLOGIA
Geralmente, a varicela causa epidemia no
inverno e primavera em crianças de idade
escolar e pré-escolar, com a maior
incidência dos 5-9 anos de idade.
Anticorpos adquiridos por via vertical
protegem as crianças até os 6-9 meses de
vida e 90% dos adultos são soropositivos e
imunes.
A transmissão do VZV ocorre
principalmente por gotículas das secreções
nasofaríngeas de pessoas infectadas (pelo
contato direto ou por correntes de ar), mas
também pode ocorrer mediante contato
desprotegido com o fluido das vesículas.
O período de transmissão ocorre entre 48h
antes e 4 dias após o aparecimento do
exantema. Dessa forma, recomenda-se que
o paciente com suspeita de varicela seja
isolado desde 48h antes do aparecimento
do exantema, se possível, até que todas as
lesões estejam sob forma de crostas. A
transmissão do vírus se mostra mais eficaz
na infecção primária.
com uma média de 15 dias.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da infecção por VZV, além de
definir a entidade patológica do paciente, é
importante para a introdução de terapia
antiviral e controle da transmissão. Três
linhas de investigação são importantes
para a definição diagnóstica:
História de exposição e manifestação
clínica do exantema
Presença do vírus, antígenos virais ou
lesão citopática relacionada ao VZV
Documentação de produção de anticorpos
específicos contra o VZV
Do ponto de vista prático, com freqüência
pode-se embasar apenas no diagnóstico
clínico, especialmente quando do
aparecimento de casos secundários de
varicela e para herpes zóster. Entretanto,
outras doenças exantemáticas vesiculares,
como impetigo e infecção pelo
cocksakievírus, devem ser excluídas, sendo
por vezes necessária a documentação
laboratorial para a definição exata.
Os testes disponíveis são:
TESTE DE TZANCK: Visualização do efeito
citopático viral em células de esfregaço
das lesões
TESTE SOROLÓGICO: pesquisa de IgM e
IgG
IMUNOFLUORESCÊNCIA: para pesquisa de
antígenos nas lesões e esfregaços de
nasofaringe
PCR
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As lesões cutâneas iniciam-se como
pápulas, que progridem em horas para
vesículas ovais e superficiais rodeadas por
um halo de eritema. São lesões
pruriginosas. Lesões surgem em surtos e
aparecem progressivamente por 5-7 dias e
é comum ocorrerem lesões em todos os
estágios em uma mesma área de pele. A
cabeça e o tronco são acometidos
inicialmente e em maior intensidade,
principalmente nas áreas com maior calor,
pressão e umidade.
O fluido vesicular torna-se opaco em 2-3
dias e a vesícula evolui para lesão com
crosta que se perde dentro de 5 dias,
podendo deixar cicatriz cutânea leve. Nas
áreas com infecção secundária pode haver
cicatrizes mais proeminentes.
Febre elevada pode encontrada nos
primeiros 4 dias de exantema. Casos
secundários podem ser mais graves que o
caso-índice e a densidade do exantema
determina a gravidade da varicela.
Na ocorrência de mucosite, além do
exantema, lesões orais e sintomas, como
disúria, estão presentes. Sempre ocorre
pneumonite de células gigantes nesses
pacientes, que não maioria das vezes é
assintomática. O risco maior de sintomas
respiratórios ocorre em tabagistas,
gestantes e imunodeprimidos. As infecções
bacterianas secundárias devem sempre ser
descartadas nesses casos sintomáticos.
A elevação discreta das transaminases é
comum, principalmente em adultos, porém
hepatite clinicamente evidente com
icterícia raramente ocorre. A
trombocitopenia leve também pode estar
presente.
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO
Uma vacina com vírus atenuado foi
desenvolvida por pesquisadores japoneses
em 1974.
Uma dose de 0,5 mL, via subcutânea, deve
ser administrada em dose única para
crianças até 12 anos de idade e em duas
doses, em intervalo de 1 mês, em
adolescentes e adultos. A vacina é
imunogênica em 98-99% das crianças após
uma única dose e em 94-99% dos
adolescentes e adultos após duas doses
com intervalo de 4-8 semanas.
Doença leve pode ocorrer em 12-20% dos
pacientes vacinados após 5-10 anos de
vacinação.
A vacinação pré-exposição é recomendada
para todas as crianças entre 12 meses e 12
anos de idade, com história negativa para
varicela e para mulheres em idade fértil e
soronegativas. De um modo geral, está
contra-indicada em pacientes
imunodeprimidos, mas pode ser
administrada em alguns casos, como em
crianças que usaram pulsoterapia com
esteróides ou crianças com leucemia
linfoblástica, nos intervalos entre cursos de
quimioterapia, desde que o número de
linfócitos seja superior a 1.200/mm3.
A imunização em crianças infectadas pelo
HIV é segura se os níveis linfocitários
estiverem em torno de 25-30% ou mais.
Pacientes com alergia aos componentes da
vacina, que englobam neomicina,
glutamato e gelatina, não devem recebê-la,
assim como gestantes.
O uso da vacina está aprovado no Brasil,
mas a mesma não faz parte do calendário
vacinal com doses fornecidas pelo
Ministério da Saúde.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
A imunoglobulina anti-VZV (VZVIG)
hiperimune é derivada do plasma de
pacientes com altos títulos de anticorpos
anti-VZV e pode ser utilizada para prevenir
a doença ou garantir um quadro clínico
mais leve. Pode ser administrada por até 7-
10 dias após o contato de risco em
pacientes não imunes, porém, a melhor
resposta ocorre se administrada dentro de
48-96h do contato.
A dosagem recomendada de
imunoglobulina intramuscular é 125
unidades/10Kg de peso, com o máximo de
625 unidades. Está indicada em pacientes
suscetíveis com alto risco de complicações
dentro de 96h após exposição:
Pessoas com imunossupressão congênita
ou adquirida
Gestantes não imunes expostas a varicela
ou herpes-zóster disseminado
Neonatos, cujas mães desenvolveram
varicela 7 dias antes ou após o parto
Neonatos prematuros com peso menor de
1.000g expostos a casos de varicela
O aciclovir pode ser administrado
profilaticamente com contatos domiciliares
e em instituições. A dose e o tempo de
profilaxia devem ser definidos melhor em
estudos controlados.
TRATAMENTO
As drogas antivirais comercialmente
disponíveis, que foram aprovadas para o
tratamento da VZV, englobam o aciclovir,
fanciclovir e valaciclovir.
Na varicela, o aciclovir oral reduz a febre e
a quantidade e duração das vesículas,
porém o tratamento não é recomendado
em todas as crianças saudáveis menores de
12 anos, crianças com dermatites crônicas,
distúrbios pulmonares e uso crônico de
salicilatos ou corticosteróides. Em pessoas
saudáveis maiores de 12 anos, o
tratamento está indicado, pois nesse grupo
parece reduzir o risco de complicações.
O início do tratamento deve idealmente
ser nas primeiras 48h do início das lesões.
A dose deve ser de 800mg, 5 vezes ao dia,
durante 5-7 dias.
Em pacientes imunodeprimidos deve-se
administrar aciclovir IV. A dose
recomendada é de 10mg/Kg a cada 8h, em
1 hora de infusão, durante 7 dias.
Além de todo o tratamento específico,
muitas vezes, o tratamento sintomático
com analgésicos e anti-histamínicos são
necessários. O uso de agentes antipiréticos
está indicado durante a febre com exceção
de salicilatos em razão da sua associação
com a síndrome de Reye.
ACICLOVIR:
Pacientes saudáveis, maiores de 12 anos
48h após início das lesões
DOSE: 800mg, VO, 5x/dia, 5-7 dias
IMUNODEPRIMIDOS: 10mg/Kg, IV, 8/8h,
em 1 hora de infusão, 7 dias
ACD CAIO GUEDES DE SOUSA
MEDICINA UNP2007