SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Doenças que causam úlceras genitais............... 3
3. Doenças que causam verrugas...........................19
4. Doenças que causam corrimento uretral........24
5. Doenças que causam corrimento vaginal.......30
Referências bibliográficas..........................................37
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
1. INTRODUÇÃO
As infecções sexualmente transmis-
síveis (IST) são um importante pro-
blema de saúde pública em todo o
mundo, tanto pela sua alta prevalên-
cia quanto pela forma de transmissão,
cuja prevenção depende muitas vezes
de intervenções não só assistenciais
como comportamentais, educacio-
nais e até socioculturais. Embora, na
maioria dos casos, exista tratamento
eficaz, as IST quando não tratadas
podem evoluir com complicações sé-
rias, como infecções crônicas do trato
genital, infertilidade, câncer cervical
e aumento do risco de transmissão e
aquisição do HIV.
Geralmente, a abordagem e diagnós-
tico são feitos de forma sindrômica,
com base na apresentação clínica do
paciente, em doenças que causam
úlcera genital, cervicite/uretrite, cor-
rimento vaginal, verrugas genitais e
ainda em síndromes extragenitais,
como no caso de hepatites. No entan-
to, muitas pacientes possuem doença
assintomática, o que torna o diagnós-
tico mais difícil aumentando o risco de
complicações e de transmissão sus-
tentada na comunidade.
• Antes de entrarmos na classifica-
ção das doenças em si, é impor-
tante sabermos os fatores de risco
associados a essas doenças, tais
como:
3
• Paciente com idade entre 15 – 24
anos
• Solteiras
• História prévia de IST
• Uso prolongado de drogas ilícitas
• Múltiplos parceiros sexuais
• Contato com profissionais do sexo
• Uso inadequado de preservativo/
ou não uso
Dessa forma, é imprescindível uma
anamnese bem feita para identifica-
ção desses fatores de risco e colher a
história sexual da paciente de forma
detalhada, com enfoque para:
• Parceiros novos nos últimos 60
dias
• História de múltiplos parceiros
• Presença de úlceras genitais
• Tipo de exposição sexual
• Frequência de uso de preservativo
• Idade de coitarca
2. DOENÇAS QUE CAUSAM
ÚLCERAS GENITAIS
São lesões localizadas principalmen-
te em região de vulva, vagina ou colo
uterino. Os principais agentes etio-
lógicos são o Herpes simplex vírus,
Trepomena Pallidum, Chlamydia
trachomatis, Haemophilus ducreyi
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
e Klebsiella granulomatis. Outras
doenças não infecciosas também po-
dem causar aparecimento dessas úl-
ceras como Doença de Behçet, que é
o principal diagnóstico diferencial por
se tratar de uma doença inflamatória
crônica, de etiologia incerta, caracte-
rizada por úlceras também na cavida-
de oral, uveíte e sintomas sistêmicos.
Além disso, neoplasias de vulva, der-
matite de contato e traumas na região.
Herpes genital
Agente: Herpes simplex vírus (HSV-
-tipo 1 e HSV-tipo 2).
Epidemiologia: A causa mais co-
mum de úlcera genital é a herpes
genital, principalmente pelo soroti-
po HSV-tipo2. A transmissão ocorre
por contato sexual vaginal, oral ou
anal, pela mucosa ou lesão infectan-
te. Cerca de 50-90% dos adultos têm
anticorpos circulantes contra HSV-
-tipo1; e 20-30% contra HSV-tipo2.
Pacientes portadoras de HSV-tipo 2
têm mais chance de contrair o vírus
HIV. Muitas pacientes são portadoras
assintomáticas do vírus, porém con-
taminantes, o que dificulta o controle
da doença.
Classificação:
Primoinfecção herpética: Geralmen-
te subclínica e a paciente torna-se
portadora assintomática. Nos casos
sintomáticos, período de incubação
4
de 4-7 dias, observam-se lesões eri-
tematopapulosas de 1 a 3 mm em pe-
quenos lábios, clitóris, grandes lábios
ou fúrcula vaginal que evoluem para
vesículas agrupadas com conteúdo
citrino, que se rompem e dão origem
a ulcerações muito dolorosas. Ade-
nopatia inguinal bilateral pode estar
presente em 50% dos casos. Quan-
do presente, a cervicite herpética cur-
sa com corrimento genital aquoso. A
paciente pode apresentar ainda sin-
tomas gerais como febre, mal estar e
mialgia. Após 3 semanas o vírus en-
tra em estado de latência em gânglios
medulares ou de nervos cranianos.
SE LIGA! As lesões herpéticas são ca-
racterizadas por vesículas agrupadas
sobre uma base eritematosa, que
evoluem para pequenas úlceras arre-
dondadas, dolorosas, com bordas li-
sas. Posteriormente são recobertas por
crostas sero-hemáticas até a cicatriza-
ção. A lesão tem regressão espontânea
em 7-10 dias.
Figura 1. Lesões ulceradas da herpes genital
Fonte: https://www.febrasgo.org.br/images/
Screen_Shot_2018-02-16_at_4.02.49_PM.png
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 5

através dos nervos periféricos e pro-

Figura 2. Lesões ulceradas da herpes genital.
Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abd/v85n6/v85n6a02.pdf
Herpes recidivante: 90 – 60% dos
pacientes tem recidiva em 1 ano por
reativação dos vírus, que migram
movem erupções em pele e mucosa.
O quadro clínico é menos intenso do
que na primo-infecção, sendo prece-
dido por aumento da sensibilidade,
prurido, queimação e “fisgadas” nas
pernas, quadris e região anogenital.
Alguns fatores podem promover a
reativação do vírus, como estresse fí-
sico ou emocional, imunodeficiência,
uso prolongado de antibióticos, trau-
ma local, mudanças hormonais do ci-
clo menstrual, exposição à radiação
ultravioleta. As lesões tendem a ocor-
rer na mesma região da lesão inicial e
regridem espontaneamente entre 7 e
10 dias.

Figura 3. Herpes simples recorrente intrabucal no palato duro, a região intrabucal mais comprometida. Os pacientes
comumente atribuem como causa das lesões os traumatismos por alimentos ou escovação dentária. Em B, observa-se
presença de vesículas ainda preservadas e ulcerações de pequeno tamanho, correspondentes à ruptura precoce das
vesículas pelos alimentos.
Fonte: https://lh3.googleusercontent.com/proxy/1xCdpNT0fhj2E6-cHFvtUp5XHOMnPANEhhYIdrNtilXqp_JogVnHV-
CAYLitfCeUcXhIxp__DCQLqDJlbh9gj1K5CKUrxciblqDfebuGXlD2EXsA

Diagnóstico: Essencialmente clínico, de material por meio de swab, para

por meio da história e características detecção direta do HSV. A citopato-
da lesão. O diagnóstico laboratorial logia (método de Tzanck) trata-se de
também pode ser feito pela coleta um raspado de vesícula integra para
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
observação de inclusões virais. Exis-
tem também testes virológicos, pelo
isolamento do HSV em cultura. Os
métodos de amplificação de ácido
nucléico (NAATs), incluindo ensaios
de reação em cadeia da polimerase
(PCR), estão agora disponíveis co-
mercialmente e são o teste de esco-
lha, pois possuem uma sensibilidade
mais alta que a cultura ou o teste dire-
to de anticorpos imunofluorescentes.
Tratamento
Em geral, o tratamento inclui a pre-
venção da transmissão, a atenuação
da sintomatologia, a redução da pos-
sibilidade de complicações posterio-
res, a promoção da cura do episódio
e a supressão possível dos episódios
de recrudescência. Se os sintomas
forem mínimos, poderá ser suficiente
a utilização de analgésicos e de lim-
peza das lesões.
A utilização de analgésicos ou AINES
e permanganato de potássio, é reali-
zado para evitar infecções bacteria-
nas secundárias nas lesões genitais.
Em primo-infecção, o tratamento
pode ser feito com:
• Aciclovir 400mg, via oral, de 8 em
8 horas, por 5-10 dias ou
• Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em
4 horas, por 5-10 dias ou
• Valaciclovir 500, via oral, de 12 em
12horas, por 5-10 dias ou
6
• Famciclovir 250 mg, via oral, de 8
em 8 horas, por 5-10 dias.
Em recidivante, deve-se tratar ao
aparecimento dos pródromos com:
• Aciclovir 800 mg, via oral, de 8 em
8 horas, por 2 dias ou
• Aciclovir 400 mg, via oral, de 8 em
8 horas, por 3-5 dias ou
• Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em
4 horas, por 3-5 dias ou
• Valaciclovir 500 mg, via oral, de 12
em 12 horas, por 3-5 dias.
• Famciclovir: 1g, via oral, de 12 em
12 horas, por 1 dia ou
• Famciclovir 250mg, via oral, de 12
em 12 horas, por 5 dias ou
• Famciclovir 125mg, via oral, de 12
em 12 horas por 3-5 dias.
*Caso ocorram seis ou mais episódios
da doença em um ano, recomenda-se
a terapia de supressão diária de baixas
doses por 6-12 meses: Aciclovir 400
mg, VO, 2vezes/dia ou Valaciclovir 500
– 1000 mg, VO, 1 vez/dia ou Famciclo-
vir: 250mg, VO, 2 vezes/dia.
Em pacientes imunossuprimidos:
• Aciclovir endovenoso, 5-10 mg/
kg de peso, EV, de 8/8h, por 5 a 7
dias, ou até resolução clínica
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 7

SAIBA MAIS!
As gestantes portadoras de herpes simples apresentam risco de complicações obstétricas
e neonatais, por transmissão vertical. A primoinfecção no início da gestação, devido a res-
posta imunológica exacerbada, pode causar aborto espontâneo, o que não ocorre nos casos
recorrentes. Os casos recidivantes tendem a ser assintomáticos, aumentando a chance de
infecção neonatal. O maior risco de transmissão ocorre no momento de passagem do feto
pelo canal de parto (50% dos casos). Deve-se tratar as gestantes em caso de primo-infec-
ção e herpes recidivante com terapia antirretroviral- Aciclovir ou Velaciclovir (esta no final da
gestação). Recomenda-se a cesariana em todas as mulheres com lesões genitais ativas ou
sintomas prodrômicos (dor e/ou ardência vulvar) no momento do parto.

Sífilis Inicialmente ocorre o aparecimento de

Agente: Treponema pallidum, bac-
téria Gram-negativa, do grupo das
espiroquetas.
Transmissão: A transmissão se dá,
quase que exclusivamente, por conta-
to, principalmente sexual, com pacien-
tes com lesões genitais ativas. Na sífilis
congênita, ocorre por meio da via he-
matogênica. O tratamento não confere
imunidade, podendo-se contrair a in-
fecção toda vez que houver exposição.
Epidemiologia: O Brasil vive um pe-
ríodo de aumento de casos de sífilis.
Esse aumento pode ser decorrente do
aumento da notificação de casos de
sífilis, que em 2010 passou a ter notifi-
cação compulsória. Em 2016, haviam
42,5 casos por 100 mil habitantes.
lesão genital ulcerada, quase sempre
única, indolor, de bordos endurecidos,
de fundo limpo e rica em treponemas.
Além disso, ocorre adenopatia saté-
lite inguinal bilateral, indolor. A lesão
dura cerca de 2 a 6 semanas e desa-
parece espontaneamente.
SE LIGA! A lesão da sífilis primária é ca-
racterizada por ser única, indolor, com
bordas bem delimitadas, base endure-
cida, fundo limpo e de coloração rosa
avermelhada. Ela pode se localizar na
vulva (nos grandes lábios, pequenos lá-
bios, fúrcula vaginal), mucosa vaginal e
anal, no colo do útero e também na mu-
cosa oral.
A linfadenopatia geralmente é regional,
unilateral, múltipla, indolor, não supu-
rativa, sem flogismo, aparecendo uma
semana após a lesão primária.

Classificação
Sífilis primária: Conhecida por can-
cro duro. Possui incubação de 10-
90 dias, em média de 3 semanas.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Figura 4. Lesão genital na sífilis primária. Fonte: https://
go.aws/2IE4IAa
Figura 5. Lesões de cancro duro de 4mm.
Fonte: Mattei, P.L. and cols. Syphilis: A Reemerging
Infection. Am Fam Physician. 2012.
Sífilis secundária: surge entre 6 se-
manas a 6 meses após cancro duro,
manifestando lesões cutâneo-muco-
sas, como roséola sifilítica (exantema
morbiliforme não pruriginoso), sífi-
lis papulosa palmo-plantar, alopecia
areata e lesões pápulo-hipertróficas
nas mucosas ou pregas cutâneas
8
(condiloma plano ou condiloma lata).
Pode vir acompanhada de febre, mal-
-estar, cefaleia, adinamia, aumento
dos linfonodos palpáveis presentes
em região cervical posterior, axilar,
inguinal e femoral. Mais raramente
observa-se acometimento hepático,
quadros meníngeos e comprometi-
mento ocular (uveíte). As lesões de-
saparecem entre 4-12 semanas, sem
cicatrizes.
Nesse estágio da doença, há respos-
ta imune significativa, com aumento
da produção de anticorpos contra o
treponema. Esses anticorpos circu-
lantes resultam em maiores títulos
nos testes treponêmicos e implicam
em resultados reagentes nos testes
treponêmicos.
Figura 6. Múltiplas pápulas eritematosas esca-
mosas em tronco de paciente com sífilis secun-
dária. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=DERM%2F60313&topicKey=I-
D%2F7584&search=sexually%20transmited%20
disease&source=see_link
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 9

Figura 7. Lesões papulosas palmares na sífilis se-
cundária. Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abd/v81n2/
v81n02a02.pdf
Figura 9. Linfonodo cervical na sífilis secundá-
ria. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=ID%2F59275&topicKey=ID%-
2F7584&search=sexually%20transmited%20
disease&source=see_link

Figura 8. As manchas mucosas da sífilis secundária

podem aparecer em uma variedade de membranas
mucosas. Elas estão cheias de organismos e, portanto,
são altamente infecciosas. Fonte: https://www.upto-
date.com/contents/image?imageKey=ID%2F66087&-
topicKey=ID%2F7584&search=sexually%20
transmited%20disease&source=see_link
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
SAIBA MAIS!
Lues maligna é uma forma grave de sífilis secundária que ocorre em pacientes gravemen-
te imunocomprometidos, principalmente os infectados por HIV, e é caracterizada por lesões
cutâneas ulcerativas não resolvidas.
Sífilis terciaria: Tardia, surge após
2 - 40 anos da infecção. Apresenta
manifestações cutâneas (lesões go-
mosas e nodulares), neurológicas (ta-
bes dorsalis, parestesia generalizada,
meningite), ósseas (osteíte gomosa,
periostite, osteíte esclerosante) e car-
diovascular (aortite sifílica).
Sífilis latente: Evolui sem sintoma-
tologia clínica, apenas com sorologia
positiva. Pode ser recente (até 1 anos
de evolução), tardia (mais de 1 ano)
ou indeterminada, quando não se
sabe o tempo de evolução.
Diagnóstico: A microscopia de
campo escuro é padrão-ouro no
diagnóstico de sífilis, porém raramen-
te está disponível (faz-se a pesqui-
sa direta do Treponema através de
material colhido de raspagem da le-
são primária). No entanto, se disponí-
vel, a pesquisa direta do Treponema
10
Figura 10. Lues maligna
- forma severa de sífilis
secundária que acomete
pacientes imunocompro-
metidos. Fonte: https://
www.uptodate.com/
contents/image?topicKe-
y=7584&search=lues%20
maligna&source=outli-
ne_link&imageKey=ID%-
2F50771&sp=0
pallidum também pode ser realizada
como primeira escolha, já que na fase
primária ainda não houve tempo para
a produção de anticorpos.
Testes não treponêmicos
O teste sorológico não treponêmico,
VDRL, é bastante sensível e utilizado
como screening populacional (falsos-
-positivos em portadores de doenças
autoimunes, tuberculose, gravidez,
idosos e usuários de drogas injetá-
veis). Seu resultado é apresentado
em diluições (exemplo: 1:2, 1:4, 1:8).
Ficam positivos de 2 a 3 semanas
após a infecção após o aparecimento
do cancro duro. Se o teste for positivo,
realiza-se o teste treponêmico (FTA-
-ABS), altamente específico, sendo
capaz de fechar diagnóstico de sífilis.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
CLASSIFICAÇÃO DA SÍFILIS:
Recente
SÍFILIS
Tardia
É um teste para seguimento clínico
e incremento ≥ 4 vezes o valor ini-
cial (exemplo: de 1:4 para 1:16) do
VDRL correlaciona-se com doença
em atividade.
Testes treponêmicos: detectam an-
ticorpos contra o Treponema e de-
monstram que a paciente já teve al-
gum contato com a bactéria.
O teste rápido de sífilis é utilizado
como exame de triagem. É um teste
imunocromatográfico, treponêmico,
11
Primária
Secundária
Latente recente
Terciária
Latente tardia
Latente de duração
indeterminada
prático e de fácil execução, para de-
tecção de anticorpos treponêmicos
específicos. Caso positivo, deve ser
confirmado com testes laboratoriais,
porém em gestantes, inicia-se o tra-
tamento imediatamente.
O FTA- Abs é utilizado para confir-
mação diagnóstica, tendo alta especi-
ficidade e sensibilidade. Uma vez po-
sitivo, sempre positivo, sendo assim,
não diferencia nova infecção de um
paciente que já teve história de sífilis.
.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 12

PRINCIPAIS TESTES DIAGNÓSTICOS NA SÍFILIS

Teste Descrição Vantagens Limitações
Visualização direta das Diagnóstico imediato Não útil para lesões orais
Microscopia de
espiroquetas no fluído da Permite notificação rápida do Exige técnico experiente para
Campo Escuro
lesão parceiro realização do exame
Falta de reatividade antes
Não treponêmico: da segunda semana na sífilis
Baixo custo
VDRLS (VENE- primária
Detecta anticorpo anti- Títulos são correlacionados
RAL DISEASE 1 a 2% de falso-positivos na
cardiolipina no sangue com sucesso ou falência no
RESERACH gestante e em pessoas com
tratamento
LABORATORY) doenças autoimunes, malária,
cirrose e tuberculose
Treponêmico Teste confirmatório com alta
FTA-Abs (FLU- especificidade e baixa taxa de
Custo mais elevado
ORESCENT Detecta anticorpos anti-T. falso-positivo
Só se torna reagente depois de
TREPONEMAL Pa;idium no sangue Torna-se reagente precocemen-
15 dias na sífilis primária.
ANTIBODY te na sífilis primária comparado
- ABSORPTION) a outros testes treponêmicos
Tabela 1: Principais testes diagnósticos da sífilis.
Fonte: Guia de Referência Rápida. Doenças Sexualmente Transmissíveis. 1ª Edição. Rio de Janeiro, 2013 http://subpav.
org/download/prot/destaque/APS_DST_final_completo.pdf

Os diagnósticos diferenciais incluem • Sífilis terciária ou latente tardia/

fissuras, úlceras traumáticas, herpes
simples, cancro mole, cancro misto
de Rollet (cancro duro + cancro mole),
donovanose, farmacodermias e viro-
ses exantemáticas.
Tratamento
• Sífilis primária, secundária ou la-
tente recente: Penicilina G Benza-
tina 2,4 milhões UI, intramuscular
(1,2 milhões em cada nádega), em
dose única. Alternativas: 100 mg,
VO, 12/12h, por 15 dias, ou Cef-
triaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8
a 10 dias ou Azitromicina 2g, via
oral, em dose única.
indeterminada: Penicilina G Ben-
zatina 2,4 milhões UI, intramuscu-
lar (1,2 milhões em cada nádega),
semanal, por 3 semanas. Alter-
nativa: Doxiciclina 100 mg, VO,
12/12h, por 30 dias; ou Ceftriaxo-
na 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10
dias.
• Neurossífilis: Penicilina G Penicili-
na cristalina, 18-24 milhões UI/dia,
IV, administrada em doses de 3-4
milhões UI, a cada 4 horas ou por
infusão contínua, por 14 dias. Al-
ternativa: Ceftriaxona 1-2g/dia, via
EV ou IM, por 10- 14 dias.
O tratamento do parceiro sexu-
al segue a recomendação da sífilis
primária.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 13

*Os pacientes devem ser acompa-

nhados de 2-3 meses no primeiro ano,
6 meses no segundo ano e as ges-
tantes mensalmente, para avaliação
de falha terapêutica e necessidade de
retratamento. Em geral, esses testes
negativam, porém, podem apresen-
tar dosagem baixa persistente, des-
crita como cicatriz sorológica. Após
o tratamento espera-se, pelo menos,
redução de 4x no título do VDRL ao
longo de 6 meses.
SE LIGA! Nas primeiras 24h após a
primeira dose de penicilina, principal-
mente na sífilis secundária, a paciente
pode apresentar a Reação de Jarisch-
-Herxheimer, caracterizada por febre,
artralgia, mal-estar e exacerbação das
lesões cutâneas. Essa reação não confi-
gura alergia à penicilina e ocorre em res-
posta ao derrame de proteínas e de ou-
tras estruturas dos treponemas mortos
pela penicilina na corrente sanguínea.
O tratamento é feito com analgésicos e
antitérmico.

SAIBA MAIS!
O rastreamento de sífilis em gestante, pelo teste não treponêmico VDRL é feito logo na pri-
meira consulta do pré-natal. Caso positivo, \é confirmado pelo teste treponêmico FTA-ABS.
O teste deve ser repetido no terceiro trimestre (entre 28 e 32 semanas), no momento do
parto e em casos de abortamento. O tratamento deve ser feito seguindo as recomendações
do adulto, exceto com uso de Doxiciclina (contraindicado na gravidez).

Linfogranuloma venéreo 1. Fase de inoculação: O período de in-

Agente: Chlamydia trachomatis so-
rotipos L1, L2 ou L3, bactéria gram
negativa intracelular obrigatória.
Epidemiologia: Também chamada
de linfogranuloma inguinal, doença
de Nicolas-Favre ou “bubão”. É uma
doença linfoproliferativa, que apre-
senta como fatores de risco: múltiplos
parceiros sexuais, a soropositividade
para o HIV e sexo anal.
Transmissão: contato sexual.
Manifestações clínicas:
O quadro clínico apresenta três fases:
cubação é de 3 a 12 dias. Inicialmen-
te, surgimento de pápulas ou pústu-
las na região vulvar, evoluindo com
úlcera indolor ou reação inflamatória
no local da inoculação. Regride es-
pontaneamente em 3 a 5 dias.
2. Fase de disseminação linfática re-
gional: Ocorre em 1 a 6 semanas
após o aparecimento da primeira le-
são e corresponde a infecção dos lin-
fonodos regionais, com adenite ingui-
nal, sendo 70% dos casos unilateral.
3. Fase de sequelas: Há drenagem
do material purulento, com for-
mação de cicatrizes e retrações. A
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
lesão da região anal pode levar a
proctite e proctocolite hemorrági-
ca. O contato orogenital pode cau-
sar glossite ulcerativa difusa, com
linfadenopatia regional. Podem
ocorrer manifestações intestinais e
sistêmicas, como febre, mal-estar,
emagrecimento, sudorese noturna,
artralgia e meningismo. A obstru-
ção linfática crônica leva à elefan-
tíase genital, que na mulher é de-
nominada estiomene. Além disso,
podem ocorrer fístulas retais, vagi-
nais, vesicais e estenose retal.
Figura 11. Linfonodos regionais com adenite inguinal
unilateral em paciente com linfogranuloma venéreo
.Fonte: https://dermatopatologia.com/wp-content/uplo-
ads/2018/03/linfogranuloma-venereo.jpg
Figura 12. Linfonodos inguinais superficiais e profun-
dos bilaterais inflamados em paciente com linfogranu-
loma venéreo.. Fonte: https://www.uptodate.com/con-
tents/images/ID/61366/Inguinal_syndrome_in_LGV.jpg
14
Diagnóstico: Dificilmente o diagnós-
tico é feito apenas com base na clí-
nica. Laboratorialmente, realiza-se
pesquisa de C. tracomatis por PCR ou
captura hídriba. Sorologia IgG positi-
va não consegue distinguir infecção
atual ou passada.
Tratamento
• 1ª opção: Doxiciclina 100 mg, , via
oral, de 12 em 12 horas, por 21
dias.
• 2ª opção: Azitromicina 1g, via oral,
1 vez por semana, por 3 semanas
(preferencial nas gestantes) ou
Eritromicina 500mg, via oral, de 6
em 6 horas, por 21 dias.
• Os parceiros devem ser tratados
da mesma forma, caso sejam sin-
tomáticos. Se os parceiros forem
assintomáticos, recomenda-se o
tratamento com Azitromicina 1g,
via oral, dose única, ou Doxiciclina
100mg, via oral, de 12 em 12 ho-
ras, por 7 dias.
SE LIGA! O tratamento cirúrgico pode
ser necessário para exérese da lesão ou
para drenagem, evitando a formação de
úlcera ou fístulas crônicas.
Cancro mole ou cancroide
Agente: Haemophilus ducreyi, coco
bacilo gram negativo.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Epidemiologia: Houve declínio na
sua incidência nos últimos anos. Po-
rém, ainda se configura como ter-
ceira causa mais comum de úlceras
genitais.
Transmissão: contato sexual.
Manifestações clínicas:
Período de incubação de 3 a 5 dias.
Apresenta-se com uma ou múltiplas
ulceras dolorosas hiperemiadas, com
bordas irregulares e eritemato-ede-
matosas, fundo purulento ou irregu-
lar, recoberto por exsudato necrótico,
amarelado, com odor fétido e com te-
cido granulomatoso ao fundo. Com-
promete, principalmente, a genitália
externa, mas pode acometer também
ânus e, raramente, cavidade oral.
Figura 13. https://1.bp.blogspot.com/-CwFEN6Tui3s/
U7cCMdud9sI/AAAAAAAAAGE/heH0h9AaOJ8/
s1600/CANCRO+MOLE+FEM.jpg
SE LIGA! As lesões características do
cancro mole são múltiplas, dolorosas,
com bordas irregulares, base amoleci-
da, contornos eritemato-edematosos,
fundo irregular, recoberto por exsudato
necrótico, amarelado e fétido, podendo
ainda iniciar como uma pápula e depois
sofrer processo de ulceração.
15
Pode ainda atingir os linfonodos in-
guino-crurais (bubão), sendo unila-
terais em dois terços dos casos (mais
em homens), que pode supurar ou
fistulizar.]
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, deve ser pen-
sado após excluir sífilis e pelas carac-
terísticas das lesões. O diagnóstico
laboratorial é pouco utilizado, mas
pode-se realizar exame à fresco com
pesquisa microscópica de H. ducreyi
Tratamento
• 1ª opção: Azitromicina 1g, via oral,
dose única ou Ceftriaxone 250-
500mg, intramuscular, dose única.
• 2ª opção – contraindicada para
gestantes: Ciprofloxacina 500mg,
via oral, de 12 em 12 horas, por 3
dias.
• O tratamento sistêmico deve ser
acompanhado de medidas locais
de higiene.
• Os parceiros devem ser tratados
mesmo quando assintomáticos.
Donovanose
Agente: Klebisiella granulomatis,
bactéria intracelular gram negativa.
Epidemiologia: Também chamada
de granuloma inguinal, possui baixa
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
prevalência no Brasil, estando mais
associada a população com baixo ní-
vel socioeconômico, principalmente
na região Norte.
Manifestação
Período de incubação em torno de
50 dias, variando de 3 dias a 6 me-
ses. Lesões únicas ou múltiplas gra-
nulomatosas e ulcerovegetantes em
região genital, inguinal e perianal, de
evolução lenta, progressiva, indolor e
sem linfadenopatia regional. São le-
sões altamente vascularizada, que
sangram facilmente. Granulomas
subcutâneos também podem ocorrer
Figura 14. https://4.bp.blogspot.com/-12sIS0gmURI/
WihDlMP8hVI/AAAAAAAAABQ/U5ULixVfzDEu0W-
DHmAplaKUlIjyS_jQzACLcBGAs/s1600/micro4.jpg
16
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico. A identifica-
ção do microrganismo causador é di-
fícil, sendo confirmatório pela visua-
lização dos corpúsculos de Donovan
(inclusões bacterianas no interior de
macrófagos) em material de biópsia.
Tratamento
É feito por 3 semanas ou até a regres-
são das lesões, sendo que esse trata-
mento pode ser estendido a mais que
3 semanas, até a remissão completa
das lesões. Remissões podem ocor-
rer até 6-18 meses pós-terapia.
• 1ª opção: Doxiciclina 100mg, via
oral, de 12 em 12 horas, por 3
semanas.
• 2ª opção: Azitromicina 1g, via oral,
1 vez por semana, por 3 semanas
ou Ciprofloxacino 750mg, via oral,
de 12 em 12 horas, por 3 semanas
ou Sulfametoxazol – Trimetoprim
(800/160mg), via oral, de 12 em
12 horas, por 3 semanas ou asso-
ciar Eritromicina 500mg, via oral,
de 6 em 6 horas, por 3 semanas +
Gentamicina 1mg/kg, intravenoso,
a cada 8 horas, em alguns casos
mais graves.
• Em gestantes: Esterato de Eritro-
micina ou Azitromicina
• Em pacientes HIV+ não há
diferença.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 17

HORA DA REVISÃO

DOENÇA ULCEROSA CARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA LINFADENOPATIA

Uma ou mais vesículas dolorosas, que se

rompem em úlceras de fundo raso e brilhante,
HERPES Regional, dolorosa
recidivante; pode vim acomanhado de disúria e
sintomas sistêmicos (mialgia e febre)

SÍFILIS Única, indolor e endurecida, bem delimitada Endurecido e indolor

Uni ou bilateral,
Inicia com úlcera única, indolor, de
LINFOGRANULOMA dolorosa, flutuante e
fundo raso, que regride rapidamente
supurativa (bubão)

Pápulas isoladas ou confluentes que se

50% com adenopatia
rompem em úlceras dolorosas profundas
CANCRO MOLE unilateral, dolorosa e
e com fundo sujo e purulento, bordas
pode ser supurativa
elevadas e violáceas.

Pseudobulbão
DONOVANOSE Úlcera única ou múltipla, indolor
ou ausente
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 18

MANEJO DE ÚLCERA GENITAL COM USO DE FLUXOGRAMA

Úlcera genital presente

IST como
Referenciar Não Sim Laboratório disponível?
causa provável?

Não Sim

História ou evidência Coleta de material para microscopia (Gram e Giemsa) e campo

Não
de lesões vesiculosas? escuro Biologia molecular, quando disponível

Lesões com mais de

Sim Identificação Sugestivo
4 semanas? Sugestivo de Sugestivo
de Treponema de K.
H. ducrey de HSV
pallidum granulomatis
Sim Não Tratar herpes genital

Tratar sífilis
Tratar Tratar herpes Tratar
primária/
Tratar sífilis, cancroide e cancroide genital donavanose
Tratar sífilis e cancroide secundária
donavanose. Realizar biópsia

Alta Não Sinais e sintomas persistem após 14 dias Sim Referenciar

Informação/Educação em saúde
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia), quando disponíveis
Ênfase na adesão ao tratamento
Vacinação para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia pós-exposição para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia pós-exposição às IST em violência sexual
Notificação do caso, conforme estabelecido
Comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomáticas)
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 19

3. DOENÇAS QUE CAUSAM

VERRUGAS
São as doenças causadas pelo Pa-
pilomavírus humano (HPV), um
DNA-vírus.

SAIBA MAIS!
Existem mais de 200 tipos de HPV identificados, sendo que cerca de 45 tipos infectam o
epitélio do trato anogenital masculino e feminino. O risco oncogênico é representado pela
associação entre o tipo de HPV e o tipo de lesão tecidual desencadeada por sua infecção.
Os classificados como baixo risco são os tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 e 81. Os de
alto risco são os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 e 58.

Epidemiologia: É, provavelmente, a sido perdido durante o desenvolvi-

doença sexualmente transmissível
mais comum. 1% da população se-
xualmente ativa manifesta HPV na
forma de verruga genital. Como um
todo, em cerca de 70% a 80% dos
homens e mulheres sexualmente ati-
vos adquiriu HPV em algum tempo
de suas vidas. As maiores prevalên-
cias são em mulheres mais jovens,
apresentando queda na meia-idade
e segundo pico após os 50-60 anos.
A razão para esse segundo pico não
está clara, mas pode estar associada
à reativação de infecção prévia não
detectada ou a aquisição da infecção
por um novo contato sexual. O HPV
está envolvido no desenvolvimento
do câncer do colo do útero em cer-
ca de até 99,7% dos casos de CA de
colo uterino. O restante é atribuído à
mutação dos genes supressores, a
algum subtipo de HPV ainda não de-
tectado ou o DNA do HPV pode ter
mento do tumor.
Mecanismo: Para se estabelecer na
epiderme, o HPV precisa infectar cé-
lulas metabolicamente ativas, como
as da camada basal, ou seja, o ciclo
do HPV está ligado a diferenciação
da célula escamosa. Assim, as prote-
ínas E6 e E7 dos HPV 16 e 18 for-
mam complexos com as proteínas
anti-oncogênicas p53 e pRB, respec-
tivamente, e essas interações influen-
ciam, pelo menos em parte, no poder
de transformação desses dois vírus.
Manifestações clínicas
Apresentação latente: ocorre quan-
do as pessoas infectadas por HPV não
desenvolvem nenhum tipo de lesão,
sendo que tal condição pode perma-
necer durante toda a vida. Anos mais
tarde, alguns pacientes podem vir a
expressar a doença com condilomas
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
ou alterações celulares do colo uteri-
no. Dessa forma, a infecção só pode
ser demonstrada por meio de exames
de biologia molecular (detecção do
DNA viral).
Apresentação subclínica: a lesão
subclínica ocorre quando as micro-
lesões pelo HPV são diagnosticadas
por meio de exame de Papanicolaou
e/ou colposcopia (lesões acetobran-
cas), com ou sem biópsia.
Apresentação clínica: a forma mais
comum de apresentação pelo HPV
denomina-se condiloma acuminado
(verruga), com lesões aparentes, ve-
getativas, vascularizadas, sesseis e
com múltiplas projeções papilares. As
lesões se manifestam, principalmente,
em região de fúrcula, grandes e peque-
nos lábios, região perineal e perianal.
Nesses casos, a biopsia é indicada em
condiloma acuminado atípico ou quan-
do não há resposta ao tratamento.
Figura 15. Condiloma genital pela infecção por HPV.
Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abd/v85n6/v85n6a02.
pdf
20
Diagnóstico
A grande maioria das infecções por
HPV é assintomática e autolimitada.
Quando a doença se apresenta de
forma clínica, como no caso do con-
diloma genital, o diagnóstico pode ser
feito ao olho nu. Na forma subclíni-
ca, o diagnóstico é feito por meio de
colposcopia e/ou citologia (método
Papanicolau) e na forma latente, so-
mente por meio de biologia molecu-
lar. O papanicolau é bastante utiliza-
do como método de triagem, devido a
boa sensibilidade. A colposcopia tem
como principal indicação identificar o
local mais adequado para a realização
da biópsia, na presença de uma cito-
logia com alterações pré-malignas ou
malignas, além de avaliar a extensão
e a gravidade da lesão. Neste papel
se tornou um componente integrado
dos programas de screening cervical
e um passo diagnóstico essencial no
planejamento terapêutico e acompa-
nhamento das portadoras de lesões
precursoras. A histopatologia está
baseada em critérios morfológicos
arquiteturais e celulares, sendo con-
siderada o padrão ouro do diagnósti-
co morfológico. O laudo anatomopa-
tológico é essencial para a definição
do tratamento mais adequado das le-
sões cervicais. Como as lesões mais
graves se localizam na junção esca-
mocelular é importante sua localiza-
ção na junção escamo-celular e a re-
tirada por colposcopia.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
O diagnóstico diferencial do condi-
loma acuminado inclui fibroma vul-
var, pólipos fibroepiteliais, molusco
contagioso, papilomatose vulvar não
viral, papiloma sifilítico, líquen plano,
NIV ou carcinoma invasor. Assim, na
presença de lesão vegetante no colo
uterino, deve-se excluir a possibilida-
de de tratar-se de uma lesão intrae-
pitelial antes de iniciar o tratamento.
Essas pacientes devem ser referidas
para colposcopia para diagnóstico
diferencial.
Tratamento
O tratamento é feito para as condições
causadas pelo HPV e não contra o ví-
rus propriamente dito. O tratamento
visa estimular o sistema imunológico,
melhorando os sintomas, erradicando
as lesões e prevenir a transmissão.
A NIC de baixo grau apresenta con-
duta expectante. A taxa de recorrên-
cia do tratamento, independendo do
tipo do tratamento permanece alta. A
abordagem básica para o tratamen-
to da maioria das lesões é a remoção
21
cirúrgica, podendo ser convencional
(por bisturi) ou cirurgia de alta frequ-
ência (LEEP ou CAF). Pode-se ainda
utilizar métodos citodestrutivos, que
utilizam agentes físicos, como eletro-
coagulação, crioterapia e laserterapia.
Quanto aos agentes químicos, utiliza-
-se a podofilotoxina 2x/dia, por 3 dias,
descansando-se 4 dias, durante 4
semanas. Essa substância apresenta
atividade antimitótica, sendo que seu
uso está restrito a lesões verrucosas
da pele e não deve ser utilizado em
mucosas. Além disso, seu uso é proi-
bido em gestantes. Como alternativa,
o ácido tricloroacético (ATA), pode ser
usado em mucosas e em gestantes.
As verrugas anogenitais localizadas
em superfícies úmidas e/ou nas áreas
intertriginosas respondem melhor à
terapêutica tópica (ex.: ácido tricloro-
acético – ATA, podofilina) que as ver-
rugas em superfícies secas. Deve-se
mudar de opção terapêutica quando
um paciente não apresentar melho-
ra significativa após três sessões, ou
se as verrugas não desaparecerem
após seis sessões. O 5-fluorouracil,
um antimetabóli-
co também pode
ser utilizado em
grávidas. Na imu-
noterapia, os in-
terferons tem sua
indicação restrita
pelo alto custo. Os
retinoides, podem
produzir alterações
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 22

na proliferação epidérmica e diferen- têm se mostrado bastante promissor,

ciação da ceratina, podendo prevenir dentre eles o imiquimode a 5%, na
metaplasia cervical e carcinogêne- forma de creme, 3x/semana, por até
se. Os imunomoduladores tópicos 16 semanas.

SAIBA MAIS!
Eletrocauterização: utiliza um eletrocautério para remover lesões isoladas. Exige equi-
pamento específico e anestesia local. Está contraindicada nas lesões vaginais, cervicais e
anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo causar necrose teci-
dual extensa, com estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vaginal. Oss efeitos
colaterais incluem dor, sangramento, ulceração e cicatrizes deformantes.

Crioterapia: promove a destruição térmica por meio de equipamentos específicos resfria-

dos (nitrogênio líquido ou CO2), eliminando as verrugas por citólise térmica. É útil quando
há poucas lesões ou em lesões muito queratinizadas. Pode ser necessária a realização de
mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de uma a duas semanas entre as
sessões. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se há muitas lesões ou
envolvimento de área extensa. Os principais efeitos colaterais incluem dor, eritema e bolhas
no local da aplicação.

Exérese cirúrgica: método apropriado para o tratamento de poucas lesões, quando é dese-
jável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio de
incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por
eletrocoagulação. Normalmente, a sutura não é necessária. Esse método traz maiores bene-
fícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou,
ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento. Os efeitos colaterais do método
incluem dor local, sangramento e cicatrização deformante.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 23

Em circunstâncias especiais:
Doença disseminada
VERRUGA Grandes volumes
SUGESTIVA DE Grávidas Imunossuprimdos
HPV Crianças

Referenciar ao especialista

Anamnese e
exame físico

Tratamento na
Unidade de Saúde

Em sessão única?

Não Sim

Em múltiplas sessões:
ATA 70-90% ou Excisão cirúrgica
Podofilina 0,5% ou eletrocautério
Crioterapia

Informação/Educação em saúde
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia),
quando disponíveis
Ênfase na adesão ao tratamento
Vacinação para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia pós-exposição para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia pós-exposição às IST em violência sexual
Notificação do caso, conforme estabelecido
Comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais
(mesmo que assintomáticas)

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
4. DOENÇAS QUE CAUSAM
CORRIMENTO URETRAL
Dentre essas doenças, duas delas
causam, principalmente cervicite e
uretrite que são a clamídia e gonorreia.
Clamídia
Agente: Chlamydia tracomatis,
gram negativa intracelular obrigatória
Epidemiologia: Acomete preferen-
cialmente homens e mulheres jovens
com menos de 25 anos. É a infecção
bacteriana sexualmente transmissí-
vel crônica mais frequente.
Os fatores de risco relacionados são
idade menor que 25 anos, multiplici-
dade de parceiros ou parceiro novo
nos últimos 90 dias, solteiros, uso
inconsistente de métodos de barrei-
ra, ectopia de colo uterino (por maior
exposição do epitélio), menor nível
de escolaridade e socioeconômico,
história de IST prévia. O rastreamen-
to mostrou-se custo-efetivo em vá-
rios países que adotaram, reduzindo
o tempo de duração da doença, a
transmissibilidade e as sequelas. Fo-
ram indicados para:
1. Gestantes
2. Mulheres sexualmente ativas com
menos de 25 anos
3. Novo parceiro em 90 dias/ uso ina-
dequado de preservativo/ IST pré-
via ou atual
24
4. Ectopia hipertrófica friável/ muco
endocervical turvo em primeira
fase do ciclo
5. História/ investigação de
infertilidade
6. Parceiro com secreção uretral ou
história de uretrite/epididimite.
Manifestações clínicas: O período de
incubação dura de 6 a 14 dias. É co-
mum apresentarem queixa de dis-
pareunia e dor à mobilização de colo
uterino ao exame especular. Cerca
de 70% dos pacientes são assinto-
máticos, proporcionando assim um
reservatório permanente da infec-
ção. Quando sintomáticos, podem
apresentar
• Cervicite em 50% das portadoras,
com colo uterino friável e sangran-
te em coleta endocervical e com
secreção mucopurulenta.
• Uretrite, com sintomas semelhan-
tes à infecção urinária, evidencian-
do-se piúria na análise da urina,
com cultura negativa.
• Doença inflamatória pélvica (DIP) e
hidrossalpinge, quando a infecção
ascendo o trato genital superior
em cerca de 15-30% das mulhe-
res, quando não tratada
• Salpingite, em 7%, sendo que 10 a
40% das infertilidades por obstru-
ção tubária são por clamídia.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 25

As sequelas mais importantes da cla-

mídia nas mulheres são: esterilidade,
gravidez ectópica, dor pélvica crônica.
SE LIGA! 20% das gestantes podem
apresentar infecção por clamídia, sendo
a maioria mulheres com idade inferior a
25 anos. Quando não tratada aumenta
a chances de amniorrexe prematura e
corioamnionite, além de uma probabili-
dade de infecção fetal de 60 a 70%, po-
dendo levar a pneumonia em 10 a 20%
dos recém-nascidos.

Diagnóstico: Clínico, através das

Figura 16. Corrimento vaginal causado pela clamídia.
Fonte: https://image.slidesharecdn.com/dsts-
-140520213156-phpapp01/95/dsts-relacionadas-
-com-corrimentos-6-638.jpg?cb=1422500293
manifestações, e laboratorial, através
da pesquisa de DNA (PCR), captura
híbrida ou teste rápido por PCR real
time; Secreção uretral ou endocervi-
cal ou no exame de urina de (primeiro
jato).

Tratamento
INFECÇÃO POR CLAMÍDIA
Opções Droga Posologia
100 mg, via oral, de
Infecção
1ª Doxiciclina 12 em 12 horas por
anoge-
7 dias
nital não
1g, via oral, dose
complicada 2ª Azitromicina
única
500mg, via oral, 1
Levofloxacino vez ao dia, por 7
dias
400mg, via oral de
Outras
Ofloxacina 12 em 12 horas, por
opções
7 dias
500mg, via oral de
Figura 17. Descarga mucopurulenta visível na saída do Eritromicina
6 em 6 horas, por 7
colo uterina em paciente com cervicite por clamídia. Ob- base
dias
serva-se a cérvice uterina eritematosa e friável. Fonte:
https://www.uptodate.com/contents/image?topicKe- Situações especiais
y=83019&search=clamidia&source=outline_link&ima-
Opções Droga Posologia
geKey=ID%2F67848&sp=0
1g, via oral, dose
Parceiros Azitromicina
única
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 26

INFECÇÃO POR CLAMÍDIA Manifestações clínicas: Período de

1ª Azitromicina
1g, via oral, dose incubação de 2 a 5 dias. Cerca de
única
50% das pacientes são assintomá-
500mg, via oral de
ticas. Quando sintomáticas podem
2ª Amoxicilina 8 em 8 horas, por
Gestantes
7 dias apresentar:

3º Estereato de
500mg, via oral de Cervicite mucopurulenta, já que o
eritromicina
8 em 8 horas, por
colo uterino é o local mais comum de
7 dias
infecção pelo N. gonorrhoeae. Assim,
100 mg, via oral, de
1ª Doxiciclina 12 em 12 horas por a mucosa endocervical apresenta-se
21 dias edemaciada, hiperemiada e sangrati-
LGV
1g, via oral, dose va ao toque da espátula, além de leu-
2ª Azitromicina única por semana, correia purulenta saindo pelo orifício
por 3 semanas
externo do colo uterino. DIP, disúria e
Tabela 2. Tratamento da infecção por clamídia. Fonte:
Manual de Ginecologia, Sociedade de Ginecologia e dispareunia podem estar presentes.
Obstetrícia de Brasília. 2017
Uretrite gonocócica, ocorre na ausên-
cia de DIP e é responsável por 10%
O controle de cura é indicado apenas dos casos de disúria nas mulheres.
para gestantes, sendo realizado após 3 Faringite gonocócica, presente em 5
semanas do fim do tratamento e em pa- a 20% das pacientes infectadas
cientes com permanência dos sintomas.
DIP, em 10 a 40% das pacientes in-
fectadas, sendo que os sintomas in-
Gonorreia cluem dor pélvica/abdominal, sangra-
mento vaginal anormal e dispareunia.
Agente: Neisseria gonorrhoeae, di-
plococo gram negativo.
Epidemiologia: Acomete mais mu-
lheres do que homens, já que nelas
geralmente ocorre de forma assin-
tomática, enquanto neles, por serem
sintomáticos, procuram assistência
médica de forma imediata. O rastre-
amento anual de rotina está indicado
para mulheres com vida sexual ativa Figura 18. Cervicite em paciente com gonorreia.
com menos de 25 anos ou pacientes Fonte: https://www.uptodate.com/contents/image?-
topicKey=15893&search=gonorr%C3%A9ia&sour-
com alto risco para infecção (parceiro ce=outline_link&imageKey=ID%2F94345&sp=0
recente, múltiplos parceiros ou par-
ceiro com uretrite) e casos de diag-
nóstico de IST prévia ou recente.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 27

Diagnóstico Algumas regiões do Brasil, como RJ,

MG e SP, já notificaram bactérias re-
Clínico e laboratorial. A bacteriosco-
sistentes a ciprofloxacino, devendo-
pia-gram com presença de diploco-
-se, portanto, evitar seu uso nessas
cos gram negativos intracelulares é
regiões.
diagnostico de gonorreia. Caso ne-
gativa, não exclui a infecção, já que Na terapia dual, a azitromicina deve
a sensibilidade é de 30%. A cultura sempre ser associada a um dos 3 es-
de secreção endocervical em meio de quemas anteriores, mesmo em ca-
Thayner-Martin é uma alternativa ou sos de teste para clamídia negativo,
por biologia molecular (PCR). para evitar uma possível resistência
bacteriana a quinolonas e para evi-
tar prevenção futura de resistência às
Tratamento cefalosporinas.
DROGA POSOLOGIA
250-500mg,
Primeira
Ceftriaxone intramuscular,
Micoplasma
escolha
dose única**
Agentes: Mycoplasma pneumo-
Segunda opção
500 mg, via oral, niae; Mycoplasma hominis, Urea-
ou pacientes Ciprofloxacina***
alérgicas
dose única plasma urealyticum e Mycoplasma
400 mg, via oral, genitalium
Terceira opção Cefixima
dose única
Epidemiologia: O M. hominis faz par-
1g, via oral,
Dual therapy Azitromicina**** te da flora vaginal e uretral de cerca
dose única
de 20 a 50% de homens e mulheres
Ceftriaxone ou azitromicina se
Gestantes
alérgica sexualmente ativos, sendo que esse-
HIV + Não há diferença percentual aumenta na puberdade e à
Tabela 3. Tratamento da infecção por gonorreia. Fonte: medida que se estabelecem relações
Manual de Ginecologia, Sociedade de Ginecologia e com mais parceiros. As mulheres são
Obstetrícia de Brasília. 2017
mais susceptíveis à colonização, en-
Recomenda-se sempre associar tratamento para
clamídia. quanto os homens são, geralmen-
** A dose de ceftriaxone varia de 250mg1,28 a te, assintomáticos. Atualmente, o M.
500mg4
genitalium tem se mostrado o mais
*** Alguns países, como os EUA, e alguns estados no
Brasil (RJ, MG e SP) já identificaram bactérias resistentes
importante causador de uretrites não
à ciprofloxacina, devendo-se, portanto, ser evitado seu gonocócicas e não clamídicas em ho-
uso nessas regiões.
mens e responsável por 1 a 6% das
**** Dual Therapy- a azitromicina deve ser associada a
um dos 3 esquemas terapêuticos anteriores, mesmo em infecções em mulheres. Nessas, está
caso de DNA para Clamidia negativo, em virtude da alta associado a cervicite, endometrite,
possibilidade de resistência bacteriana às quinolonas e
para prevenção de futura resistência às cefalosporinas. infertilidade, aumento de susceptibili-
dade de contrair HIV e desfechos pe-
rinatais negativos.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 28

Manifestações clínicas: Cerca de Tratamento

50% das mulheres são assintomáti-
DROGA POSOLOGIA
cas. Quando sintomáticas, apresen-
1g, via oral, dose
tam sinurragia, cervicite, sangramen- Azitromicina ou
única**
tos de escape e endometrite. Pode 500mg, via oral,
Primeira
apreentar febre ou pielonefrite após escolha
no primeiro
cateterismo uretral ou citoscopia. Azitromicina dia, seguido de
250mg/dia por 4
Diagnóstico: No diagnóstico clínico, dias***
os pacientes apresentam sintomas 500mg, via oral,
inespecíficos, com febre insidiosa ou Levofloxacino 1 vez ao dia, por
7 dias
persistentes após procedimentos ge-
400mg, via oral
nitourinários ou após tratamento para Outras
Ofloxacina de 12 em 12 ho-
DIP com foco em clamídia e gonor- opções
ras, por 7 dias
reia, sem resposta completa. O diag- 500mg, via oral
nóstico laboratorial é mais específico, Eritromicina de 6 em 6 horas,
por 7 dias
por meio de PCR para Mycoplasma
1g, via oral, dose
hominis e para Ureaplasma em mate- Parceiros Azitromicina
única
rial de secreção endocervical, uretral 1g, via oral, dose
ou urina. A PCR para M. genitalium já Gestantes 1ª Azitromicina
única
está disponível. Tabela 4. Tratamento da infecção por micoplasma.
Fonte: Manual de Ginecologia, Sociedade de Ginecolo-
gia e Obstetrícia de Brasília. 2017
** dose única de 1g de azitromicina tem sido descrita
como causa de resistência bacteriana e resposta tera-
pêutica de 40-85%
*** esquema mais recomendado atualmente
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 29

MANEJO DE CORRIMENTO URETRAL COM USO DE FLUXOGRAMA

QUEIXA DE
CORRIMENTO
URETRAL

Anamnese e
exame físico

Corrimento uretral
confirmado

Presença de
laboratório?

Não Sim

Coleta de material para

possibilidade de resistência antimicrobiana

microscopia (gram), cultura para

Excluir falha na adesão ao tratamento e

Tratar clamídia e gonococo
gonococo e/ou biologia molecular
para clamídia, se disponível

Presença de diplococos
negativos intracelulares?

Sim Não Tratar clamídia

Sinais e sintomas
persistem após 7 dias

Informação/Educação em saúde
Oferta de preservativos e gel lubrificante Não Sim
Oferta de testes para HIV e demais IST
(sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia),
quando disponíveis Tratar para
Trichomonas vaginalis,
Ênfase na adesão ao tratamento Alta Mycoplasma genitalium
Vacinação para HBV e HPV, e Ureaplasma
conforme estabelecido urealyticum
Oferta de profilaxia pós-exposição
para o HIV, quando indicado
Sinais e sintomas
Oferta de profilaxia pós-exposição Não Sim
persistem após 14 dias
às IST em violência sexual
Notificação do caso, conforme estabelecido
Comunicação, diagnóstico e Referenciar
tratamento das parcerias sexuais
(mesmo que assintomáticas)
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 30

5. DOENÇAS QUE CAUSAM por dilatação capilar e hemorragias

CORRIMENTO VAGINAL puntiformes.
Tricomoníase
Agente: Trichomonas vaginalis,
protozoário flagelado anaeróbico
falcultativo
Epidemiologia: Corresponde a 20%
dos casos de corrimento vaginal. É en-
contrada em 30 a 40% dos parceiros
de mulheres infectadas. Geralmente
está associada a outra IST e facilita
a infecção por HIV. Está relacionada Figura 20. Cérvice com aspecto de morango e corri-
a atividade sexual desprotegida, não mento espumoso. Fonte: https://bit.ly/2Xaj3gt
estando ligada a outros fatores.
Diagnóstico: Clínico. Pode-se realizar
Manifestações clínicas medida do pH vaginal, teste de Whiff
e microscopia a fresco do fluido va-
Na maioria dos casos a mulher é sin- ginal. O pH vaginal, normalmente, é
tomática, porém após a menopau- igual ou superior a 5. Pacientes que
sa podem se tornar assintomáticas. não tiveram diagnóstico confirmado
Já os homens são na maioria dos por microscopia podem realizar Tes-
casos assintomáticos, funcionando te de Amplificação do Ácido Nucleico
como vetores, mas podem também (NAAT), o exame mais sensível e es-
desenvolver quadro de uretrite não pecífico disponível.
gonocócica, epididimite ou prostati-
te. As características do corrimento
são: amarelo ou amarelo-esverdeado, Tratamento
abundante, fétido e bolhoso. O pH
É feito de forma sistêmica, com Me-
vaginal, normalmente, é maior que 5.
tronidazol 2g, VO, dose única e Tini-
Eritema vulvar e escoriações não são
dazol 2g, VO, dose única. Como al-
comuns, mas sim ardência, edema
ternativa, Metronidazol 500mg, VO,
e hiperemia. Ocasionalmente pode
12/12h, por 7 dias. O tratamento do
ocorrer disúria, polaciúria e dor pél-
parceiro ocorre da mesma forma e
vica. Na colposcopia, ou raramente a
abstinência sexual durante o trata-
olho nu, é visualizada a colpite focal
mento é obrigatório.
ou difusa em “colo de framboesa”, ca-
racterística da tricomoníase e ocorre
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 31

SAIBA MAIS!
Apesar de candidíase e vaginose bacteriana não se tratarem de ISTs, suas características
estão descritas no quadro abaixo, juntamente com tricomoníase.

Apesar de candidíase e vaginose bacteriana não se tratarem de ISTs, suas

características estão descritas no quadro abaixo, juntamente com tricomoníase.

CANDIDÍASE VAGINOSE BACTERIANA TRICOMONÍASE

Candida albicans Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis

Corrimento branco, Corrimento branco-acizentado, de Corrimento amarelo-

grumoso e com aspecto aspecto fluido ou cremoso, as vezes esverdeado,
de “leite coalhado” bolhoso e fétido (odor de “peixe podre”) abundante e bolhoso

Presença de Presença de prurido, ardência,

Associado a fator como menstruação/
prurido vaginal e irritação vulvar. Ocasionalmente,
relação sexual (alcalinização do pH)
eritema vulvar disúria, polaciúria e dor pélvica.

Presença de
Colpite difusa- “aspecto de
pseudo-hifas e pH Presença de clue cells e pH > 4,5
framboesa”
vaginal < 4,5

Doença inflamatória pélvica (esses isolados em 70% dos casos

É uma síndrome clínica aguda atribu-
ída a ascensão de microorganismos
do trato genital inferior, através do
colo uterino, comprometendo endo-
métrio, anexos uterinos e/ou estrutu-
ras contíguas. 90% das causas de DIP
é secundária a agentes sexualmente
transmissíveis, como Neisseria go-
norrhoeae e Clamydia trachomatis
de DIP em mulheres). Cerca de 10 a
20% das infecções por gonococo e
clamídia evoluem para DIP.
Os fatores de risco associados a DIP
são: mulheres jovens com atividade
sexual, promiscuidade sexual, parcei-
ro novo há 90 dias, IST prévia.
A DIP, geralmente, ocorre em duas
etapas. Na primeira etapa, ocorre a
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 32

infecção vaginal ou cervical, podendo CRITÉRIOS MAIORES

a paciente permanecer assintomáti- Dor em abdome inferior
ca. Normalmente a segunda, corres- Dor à palpação de regiões anexiais

ponde à ascensão desses microrga- Dor à mobilização de colo uterino

nismos patogênicos. Essa ascensão

CRITÉRIOS MENORES
pode estar ligada a fatores como va- TA > 38°C
riações hormonais do ciclo menstrual, Conteúdo vaginal ou secreção cervical anormal
que provocam mudanças no compor- Massa pélvica
tamento do muco cervical; abertura Mais de 5 leucócitos/campo com solução salina em
do colo durante a menstruação, com secreção de endocérvice
fluxo menstrual retrógrado; ascen- Leucocitose
são por meio dos espermatozoides e PCR ou VHS elevados
contrações uterinas durante o coito, Comprovação laboratorial de infecção cervical por
simultaneamente. gonococo ou clamídia

Os microrganismos, ao atingirem as CRITÉRIOS ELABORATIVOS

tubas uterina, promovem uma intensa Evidência histopatológica de endometrite
reação inflamatória, o qual o proces- Sugestão de abcesso por USG ou RM
so cicatricial pode levar a formação Laparoscopia com evidência de DIP (com coleção
de aderências na superfície tubária, purulenta, aderências)

podendo resultar em oclusão tubária

ou formação de traves, possível res-
Para contribuir no diagnóstico pode-
ponsável pelo aumento de chance de
-se realizar a solicitação de alguns
gravidez ectópica. Pode ocorrer pios-
exames, dependendo do quadro clíni-
salpinge por aglutinação das fímbrias.
co e das suspeitas, como hemograma
O comprometimento dos ovários ad-
completo, VHS ou PCR, bacteriosco-
jacentes leva a uma periooforite, po-
pia, cultura e antibiograma de material
dendo resultar também em abcessos
cervico-uterino, ecografia abdomino-
na cavidade peritoneal, no fundo de
pélvica ou RM, radiografia simples de
saco de Douglas.
abdome, laparoscopia, EAS e urocul-
O diagnóstico é difícil, devido à va- tura, teste de gravidez.
riedade de sintomas. Deve ser tra-
tado como diagnóstico diferencial de
mulheres com dor abdominal infe- Classificação de Monif
rior. Para o diagnóstico clínico de DIP, Estágio I: Mulheres com endometrite
deve-se estar presente três critérios e salpingite aguda sem peritonite
maiores e um critério menor; ou então
Estágio II: Mulheres com salpingite e
presença de um critério elaborado.
peritonite
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Estágio III: Mulheres com salpingite
aguda com oclusão tubária ou com-
prometimento tubo-ovariano. Abces-
so integro.
Estágio IV: Mulheres com abcesso tu-
bo-ovariano roto.
Tratamento
É feito, principalmente, com base nos
estágios.
Segundo o Ministério da saúde
(2015) no estágio I, o tratamento é
ambulatorial. Pode-se utilizar como
primeira opção Ceftriaxona 500mg,
IM, dose única + Doxiciclina 100mg,
33
VO, 2x/dia, por 14 dias + Metronida-
zol 250mg, VO, 2x/dia, por 14 dias.
Os estágios a seguir demandam con-
duta hospitalar, com Cefoxitina 2g, IV,
4x/dia, por 14 dias + Doxiciclina 100
mg, VO, 2x/dia, por 14 dias.
No estágio IV, há ainda associado, o
tratamento é cirúrgico (videolaparos-
copia ou laparotomia)
Para diagnóstico diferencial de DIP,
deve-se pensar sempre em gravidez
ectópica, apendicite aguda, endome-
triose, torção ou rotura de cisto ova-
riano, litíase ureteral, mioma uterino e
infecção urinária. Alteração endógena
causando infecção, como em vagino-
se bacteriana, pode estar associada a
até dois terços dos casos de DIP.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 34

HORA DA REVISÃO - ABORDAGEM PACIENTE

COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL

QUEIXA DE
CORRIMENTO
VAGINAL

Anamnese e avaliação de risco Exame especular

Critério de risco? Secreção purulenta saindo do orifício cervical?

NÃO SIM SIM NÃO

Avaliar DIP- toque vaginal com dor à

Seguir avaliação Seguir avaliação
mobilização do colo e/ou anexos

NÃO SIM

Tratar gonorreia
Tratar DIP
e clamídia

Adaptado de Ministério da Saúde: HIV/AIDS, hepatites e outras DST/ 2006.

*Os critérios de risco são: (1) parceiro com sintoma, (2) paciente com múltiplos parceiros sem proteção,
(3) paciente que pensa que pode ter sido exposto a uma DST, (4) paciente proveniente de região com alta
prevalência de clamídia e gonococo.
**Seguir avaliação significa buscar por outro diagnóstico como tricomoníase, vaginose bacteriana ou
candidíase, ou mesmo um corrimento fisiológico.
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 35

MAPA MENTAL DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

Colo em framboesa

Prurido Dor pélvica Fétido

Branco e grumoso Amarelo Branco acizentado

Pústula
Candidíase Tricomoníase Vaginose bacteriana
Doloroso

Assintomática
Fundo com sujo necrótico Cancro mole
Corrimento vaginal
Mucupurulenta
Lesão de inoculação

Uretrite gonocócica Disúria

Pápulas LGV

DSTS
Úlceras genitais Corrimento uretral

Doloroso Herpes
Herpes
simples
Uretrite não gonocócica Intermitente

Prurido Verrugas
Mucoide

Ardência
HPV

Lesões cutâneas Sífilis

Lesões arredondadas

Indolor
Prurido

Febre

Endurecida

Base limpa
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 36

AGENTE ETIOLÓGICO INFECÇÃO

Chlamydia trachomatis LGV

Haemophilus ducrey Cancroide

Ulcera anogenital
Herpes simplex vírus (tipo 2)
Klebsiela granulomatis
Treponema pallidum
Candida albicans
Chlamydia trachomatis
Corrimento uretral/vaginal Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Múltiplos agentes
Chlamydia trachomatis Neisseria
gonorrhoeae Bactérias facultati-
vas anaeróbias (ex: Gardnerella
DIP
vaginalis, Haemophilus influenza,
Streptococcus agalactiae) Outros
microrganismos
Verruga genital HPV
Herpes genital*
Donovanose
Sífilis
Candidíase vulvovaginal**
Infecção por Clamídia
Gonorreia
Tricomoníase
Vaginose bacteriana**
Endometrite, anexite, salpingite,
miometrite, ooforite, parametri-
te, pelviperitonite, abscesso tubo
ovariano
Condiloma acuminado*

Tabela 5. Manifestações clínicas das IST e os respectivos agentes etiológicos

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
*Não são infecções curáveis, porém tratáveis
** São infecções endógenas do trato reprodutivo, que causam corrimento vaginal, não sendo consideradas IST
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Primo, W.Q., Corrêa, F.J., Brasileiro, J.P. Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia
e Obstetrícia de Brasília. 2ª Edição, 2017
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e He-
patites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas
com Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília-DF, 2015
Tuddenham, S., Ghanem, K.G. Approach to the patient with genital ulcers. Uptodate, 2018
Hicks, C.B., Clement, M. Syphilis: Screening and diagnostic testing. Uptodate, 2019
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