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Assistência pré-natal

INTRODUÇÃO
O diagnóstico de gravidez precoce baseia-se principalmente na avaliação laboratorial da gonadotrofina coriônica humana (hCG) na
urina ou no sangue.

A história e o exame físico não são métodos altamente sensíveis para o diagnóstico precoce, mas o conhecimento dos achados
característicos de gravidez normal pode ser útil para alertar o clínico para a possibilidade de uma gravidez anormal.

SINAIS CLÍNICOS
A gravidez deve ser suspeitada sempre que uma mulher em idade reprodutiva apresentar atraso menstrual, principalmente quando
maior que uma semana.

O atraso da menstruação pode ser um sintoma difícil de avaliar, até porque 9% das mulheres experimentam pelo menos 1 dia de
sangramento vaginal durante as primeiras 8 semanas de gravidez.

➔ SINAIS DE PRESUNÇÃO:
• Náuseas e vômitos;
• Polaciúria;
• Atraso menstrual até 14 dias;
• Aumento da sensibilidade álgica mamária;
• Cloasma gravídico ou máscara gravídica: manchas provocadas pelo aumento da produção de melanina circundando parte
da testa, ao redor do nariz, bochecha e lábio superior;
• Linha nigra: pigmentação da linha alba;
• Sinal de Halban: aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo;
• Tubérculos de Montgomery: glândulas sebáceas hipertrofiadas nas aréolas;
• Rede de Haller: aumento da vascularização venosa na mama;
• Sinal de Hunter: hiperpigmentação da aréola primária e aparecimento da aréola secundária com limites imprecisos.

➔ SINAIS DE PROBABILIDADE:
• Atraso menstrual maior que 14 dias;
• Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque (semelhante à consistência labial) a partir de 6 semanas de gestação;
• Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (durante o toque bimanual, a sensação é semelhante à separação do corpo
da cérvice);
• Sinal de Piskacek: assimetria uterina à palpação;
• Sinal de Nobile-Budin: percepção pelo toque do preenchimento do fundo de saco pelo útero gravídico (útero fica globoso);
• Sinal de Osiander: percepção do pulso da artéria vaginal ao toque vaginal;
• Sinal de Jacquemier: coloração violácea do meato urinário e da vulva, entre 8 e 12 semanas;
• Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina, entre 8 e 12 semanas;
• Alterações do muco cervical: torna-se viscoso, mais espesso e não se cristaliza;
• Aumento do volume uterino: o útero aumenta de tamanho em cerca de 1 cm por semana após 4 semanas de gestação. A
correlação entre o tamanho uterino e a idade gestacional é frequentemente descrita em termos de fruta (por exemplo,
tamanho de seis a oito semanas = pera pequena, tamanho de 8 a 10 semanas = laranja, tamanho de 10 a 12 semanas =
toranja ou grapefruit). O útero permanece um órgão pélvico até aproximadamente 12 semanas de gestação, quando se
torna suficientemente grande para se palpar abdominalmente logo acima da sínfise do púbis, a menos que a mulher seja
obesa. Na 16ª semana, o fundo uterino é palpável a meio caminho entre a sínfise do púbis e o umbigo.

➔ SINAIS DE CERTEZA:
• Ausculta dos batimentos cardiofetais: com o estetoscópio de Pinard (a partir de 20 semanas) ou o sonar (a partir de 10 a
12 semanas);
• Percepção de partes e movimentos fetais pelo examinador: por meio da palpação abdominal, é possível perceber
movimentos do feto a partir de 18 a 20 semanas;
• Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino): durante o exame bimanual, um discreto impulso no útero, por meio do fundo
de saco anterior, deslocará o feto no líquido amniótico para longe do dedo do examinador. A tendência do retorno do feto
faz com que ele seja novamente palpável.
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GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA

➔ INÍCIO DA DETECÇÃO EM EXAME: o hCG é secretado na circulação materna após a implantação, que ocorre 6 a 8 dias após o
presumido dia da concepção (primeiro momento em que o hCG pode ser detectado com um teste ultrassensível)

➔ VALORES:
• Valores acima de 25 mUI/mL sugerem gravidez em curso.
• A concentração de hCG duplica a cada 29 a 53 horas durante os primeiros 30 dias após a implantação de gravidez
intrauterina viável; aumento mais lento é sugestivo de gravidez anormal (por exemplo, morte ectópica, morte embrionária
precoce).
• A concentração máxima de hCG ocorre em 8 a 10 semanas de gestação, com média de 60.000 a 90.000 mUI/mL, mas
novamente o intervalo de normalidade é bastante amplo (5.000 a 150.000 mUI/mL ou mais); assim, os níveis de hCG não
são úteis para estimar a idade gestacional, exceto entre a primeira e a terceira semana após a concepção.
• Depois da 10ª semana, os níveis de hCG diminuem, atingindo concentração média de 12.000 mUI/mL na vigésima semana,
novamente com ampla gama de normalidade (2.000 a 50.000 mUI/mL ou mais). A concentração de hCG permanece
relativamente constante de 20 semanas até o termo

ULTRASSONOGRAFIA
➔ SACO GESTACIONAL: visualizado por USG TVG entre 4,5-5 semanas de gestação (3-4 semanas após a ovulação), quando atinge
tamanho de 2-4mm no seu diâmetro médio.

➢ SACO VITELINO: é a primeira estrutura visualizada no saco gestacional e aparece entre 5-6 semanas, permanecendo até
aproximadamente 10 semanas.

➔ MEDIÇÕES BIOMÉTRICAS: medições como o tamanho do saco gestacional, comprimento cabeça-nádega (CCN), diâmetro
biparietal, comprimento do fêmur, são usados para estimar a idade gestacional e a data do parto. CCN é o principal referencial
no 1º trimestre.

➔ ATIVIDADE CARDÍACA FETAL: pode ser detectada pela primeira vez em 5,5-6 semanas nos embriões com 2mm. Em algumas
gestações, isso só é possível a partir de 4mm.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de gravidez baseia-se na presença de qualquer um dos seguintes achados:

• Detecção de hCG no sangue ou na urina;

• Identificação da gravidez por ultrassonografia;

• Identificação da atividade cardíaca fetal por ultrassom Doppler.

Obs.: a probabilidade de gravidez aumenta se os sinais de gravidez estiverem presentes, mas a ausência desses sinais não exclui a
gravidez.

TIPOS DE TESTE DE GRAVIDEZ

Fatores que influenciam a escolha de fazer o teste na urina ou no soro incluem a duração do atraso menstrual, necessidade de
precisão, conveniência e custo. Uma vez que os testes de urina são ligeiramente menos sensíveis do que os do soro, os testes de
soro são preferíveis quando o atraso da menstruação é menor que uma semana, especialmente quando a exclusão da gravidez é um
fator importante no atendimento à paciente.

➔ TESTE DE GRAVIDEZ NO SORO: é o método mais sensível para detectar hCG no início da gravidez.

➢ TESTES DE BETA-HCG NO SORO QUANTITATIVO DE ALTA SENSIBILIDADE: pode medir valores tão baixo quanto 1-
2mUI/mL.

➢ TESTES DE GRAVIDEZ SÉRICOS QUALITATIVOS: normalmente detectam níveis de hCG de 5-10mUI/mL, porém tem
vantagem do resultado poder ser dado com mais rapidez (cerca de 15min)

A concentração mediana de hCG é maior no soro do que na urina, portanto, no início da gravidez, um teste de gravidez no soro pode
ser positivo, enquanto o teste de gravidez na urina ainda é negativo.

➔ TESTE DE GRAVIDEZ NA URINA: não precisa de laboratório e leva apenas 1 a 5 minutos para se ter o resultado. Na prática
clínica, o resultado apresenta positividade para valores de hCG urinário a partir de 20 a 50 mUI/mL. Como a concentração de
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beta-hCG na urina pode ser muito menor do que no soro, os testes de gravidez na urina podem não ser positivos quando o
beta-hCG sérico é positivo.

• Obs.: uma amostra aleatória de urina pode ser usada para testar, pois a produção de hCG não é circadiana.

➔ TESTES RÁPIDOS DE GRAVIDEZ (caseiro ou farmácia): o desempenho do TRG é afetado pela técnica e pela interpretação dos
usuários. A maioria possui orientação de uso após atraso menstrual de 7 ou mais dias. O mais usado no Brasil é o de tira.

➢ TESTE DA TIRA: a tira somente deve ser retirada da embalagem na hora de fazer o exame. A tira deve ser mergulhada na
urina (preferencialmente, a 1ª urina do dia), sendo segurada pela extremidade azul. Após 1 minuto, retira-se a tira e deixa
em repouso por 5min, momento em que a leitura deve ser feita.

• Faixa roxa/rosada de controle: indica que o teste foi realizado com sucesso
• Faixa roxa/rosada abaixo da faixa de controle: irá aparecer se a mulher estiver grávida, podendo ser fraca ou forte.

Obs.: os resultados positivos do TRG, se possível, devem ser confirmados com outros testes de dosagem de hCG ou exame de certeza

FALSO-NEGATIVO E FALS0-POSITIVO
➔ CAUSAS DE RESULTADO FALSO-NEGATIVO: a causa mais comum de falso-negativo nos testes de dosagem de hCG é quando
a ovulação ocorreu mais tarde do que o esperado e o teste é realizado muito próximo da concepção.

• Se houver suspeita de gravidez, o teste deve ser repetido em 1 semana

• Esperar 1-2 semanas após a falha menstrual para realizar o teste minimiza falso-negativo e diminui a tendência de realizar
hCG no soro (sérico) para excluir ou confirmar gravidez.
• Mulheres com ciclos irregulares devem esperar pelo menos 14 dias a partir do ato sexual antes de obter um teste

➔ CAUSAS DE RESULTADO FALSO-POSITIVO: são raros e devidos a:

• Erro do operador, particularmente com TRG;

• Gravidez bioquímica (abortamento subclínico ou logo após a implantação);
• Interferência do hCG administrado como parte do tratamento da infertilidade. O hCG exógeno deve ser eliminado por duas
semanas após a injeção;
• Secreção de hCG por um tumor;
• Secreção pituitária de hCG, tipicamente em mulheres perimenopáusicas;
• Interferência por anticorpos humanos contra anticorpos animais ou humanos (teste sérico positivo, mas o teste de urina
geralmente é negativo).

ORIENTAÇÕES APÓS O TESTE SOROLÓGICO

➔ TESTE NEGATIVO – NÃO DESEJA A GRAVIDEZ: orientar e oferecer os métodos contraceptivos. Ofertar testes rápidos (sífilis,
HIV e hepatites virais).

➔ TESTE NEGATIVO – DESEJA A GRAVIDEZ: verificar se se trata de esterilidade conjugal e dar os encaminhamentos cabíveis.
Afastada a esterilidade conjugal, oferecer consulta preconcepção. Prescrever o uso do ácido fólico, com orientações.

➔ TESTE POSITIVO – DESEJA A GRAVIDEZ: iniciar a rotina de pré-natal e reforçar o convite para a participação da parceria sexual
durante as consultas, favorecendo o engajamento do parceiro(a) em ações educativas e preventivas.

➔ TESTE POSITIVO – NÃO DESEJA A GRAVIDEZ: sigilo, acolhimento e confidencialidade são fatores-chave para que a assistência
seja de boa qualidade.

• Se adolescente (principalmente 10-14 anos) ou pessoa com deficiência, é necessário que o profissional esteja atento para
possibilidade de violência sexual. Se for o caso, proceder o atendimento e encaminhamento adequado.
• Orientar sobre os direitos acerca da gestação e encaminhar para orientações com assistente social da rede de saúde (se for
o caso).

➢ OS MÉDICOS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE DEVEM:

• Ofertar mediação de conflitos familiares
• Orientar sobre possibilidades de adoção, caso optem
• Informar quanto a interrupção da gestação em casos de violência sexual, risco de morte e anencefalia fetal
• Informar acerca dos riscos de práticas caseiras para interrupção da gravidez
• Orientar sobre sinais e sintomas de alerta, caso haja interrupção da gravidez de modo inseguro (febre, calafrios,
hemorragia, dor abdominal, dor no baixo ventre, secreção vaginal com odor fétido, dor ao urinar) e ressaltar a
importante de procurar o hospital mais próximo na presença desses sinais.
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A assistência pré-natal é considerada uma área da medicina preventiva que objetiva promover para a mulher grávida condições de
saúde e bem-estar durante todo o período gravídico, culminando com assistência ao parto adequada e menores índices de
morbidade e mortalidade materno-fetal.

Em seu conjunto, envolve avaliação clínica e procedimentos complementares de laboratório direcionados ao binômio materno-fetal.
Nesse panorama, as atenções se voltam ao equilíbrio emocional em sentido amplo, familiar, social, econômico e emocional, em
paralela orientação nutricional fundamentada e criterioso seguimento periódico direcionado às adaptações do organismo, às
imposições do estado gravídico e ao desenvolvimento do concepto.

➔ FATORES MATERNOS QUE DEVEM SER AVALIADOS: idade materna, atividade profissional, procedência, raça, condições
nutritivas e sociais (fumo, álcool, drogas), componente emocional (individual e familiar) e a eventual existência de alguma
enfermidade.

➔ DEVE SER CONSIDERADO COMO INÍCIO DA

GESTAÇÃO: o momento do planejamento familiar em
que o casal optou pela gestação. A etapa pré-
concepcionista é muito importante e possui parâmetros
essenciais para melhor prognóstico materno-fetal.

➔ PANORAMA GLOBAL DO PERÍODO GRAVÍDICO:

envolve a gestação plena, que inclui a pré-concepção e
a gestação, com seus objetivos e postas específicas.

➢ PRÉ-CONCEPÇÃO: prioriza o rastreamento e

procedimentos inicias de conduta que permitem a “alta”
pré-concepcional, significando condições de suportar
as sobrecargas da gravidez.

➔ RISCOS DA GRAVIDEZ: uma vez confirmada a gravidez, alguns riscos são esperados, tais como:
• abortamento (entre 15% e 20%)
• pré-eclâmpsia (10%)
• parto prematuro (10%)
• crescimento fetal restrito (3% a 5%)
• óbito fetal (0,5% a 2%)
• tromboembolismo venoso (0,2% a 0,5 %)
• defeitos congênitos (3%)

➔ RELAÇÃO ENTRE ESTADOS E MUNICÍPIOS: necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para a atenção obstétrica,
com mecanismos estabelecidos de referência e contrarreferência, considerando os seguintes critérios: vinculação de unidades
que prestam atenção pré-natal às maternidades/hospitais e garantia dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos
necessários à atenção pré-natal.

➔ PRIMEIRO ATENDIMENTO: tem como objetivo enquadrar a paciente em baixo ou alto risco. Durante o seguimento pré-natal,
essa situação pode ser modificada.

➔ FATORES DE RISCO GESTACIONAL QUE CLASSIFICAM COMO GRAVIDEZ DE ALTO RISCO: a presença de um desses fatores
é suficiente:
• antecedente de óbito fetal
• morte neonatal e aborto espontâneo recorrente
• crescimento fetal restrito ou macrossomia fetal
• intercorrências clínicas ou cirúrgicas em gestação anterior.
• gravidez na adolescência ou acima dos 40 anos
• gravidez múltipla,
• aloimunização Rh
• hemorragia vaginal.
• antecedentes clínicos como diabetes tipo 1, nefropatia, cardiopatia ou outras doenças

➔ QUANTIDADE DE CONSULTAS: preconiza-se a realização de, no mínimo, 6 consultas de pré-natal, sendo preferencialmente:
• Uma: no 1º trimestre
• Duas: no 2º trimestre
• Três: no 3º trimestre
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DATAÇÃO GESTACIONAL
Utiliza-se a regra de Naegele para calcular a data provável do parto (DPP)

➔ REGRA DE NAEGELE: subtraímos 3 meses e adicionamos 7 dias à data da última menstruação (DUM). O resultado é de
aproximadamente 280 dias (40 semanas) após o último período menstrual.

➔ DATAÇÃO CLÍNICA PELO SONAR DOPPLER: detecta batimentos cardíacos fetais com 11-12 semanas de gestação e os
movimentos fetais com cerca de 19-20 semanas, sendo notados pela mãe aproximadamente nesse período quando nulípara. Se
multípara, essa percepção ocorre 2 semanas mais cedo.

➔ DATAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA: é mais precisa entre 7-12 semanas de gestação. Se a datação da DUM for compatível com
a datação ultrassonográfica, dentro do limite estabelecido, a DPP é baseadas DUM.

COMPONENTE FETAL
➔ AVALIAÇÃO CLÍNICA:

➢ DE INÍCIO: é rastreado pelo componente genético, por eventual consanguinidade dos pais ou pelo passado obstétrico, no
qual despontam malformação, abortamento ou óbito fetal.

➢ NO EVOLUIR DA GESTAÇÃO: o comportamento do concepto dependerá da funcionalidade da placenta. O

desenvolvimento uterino clinicamente obedece a um ritmo de 3 a 6 cm por mês.

➔ AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA: ao lado da avaliação clínica, a imagem ultrassonográfica deve ser voltada para algumas
informações básicas que a colocam como procedimento obrigatório na assistência pré-natal:

➢ A AVALIAÇÃO PRECOCE (6-9 SEMANAS DE GESTAÇÃO): objetiva identificar a gestação tópica, única ou não, a vitalidade
e as medidas do saco gestacional, que permitirão, com grande propriedade, estabelecer a idade gestacional em semanas. A
via vaginal deverá ser a preferida pela riqueza de detalhes que oferece

➢ A USG MORFOLÓGICA DE PRIMEIRO TRIMESTRE (11-14 SEMANAS): avalia o comprimento cabeça- nádega (CCN) de 45
a 84 mm, via abdominal, com a complementação da Dopplervelocimetria, permitindo rastrear cromossomopatias (em
particular a trissomia do 21), por meio principalmente da medida de translucência nucal, do fluxo no ducto venoso e da
identificação do ossículo nasal, além de outros marcadores ultrassonográficos. Esses achados podem ser complementados
pela avaliação do perfil bioquímico (PAPP-A, fração livre β-hCG);

➢ A USG MORFOLÓGICA DE SEGUNDO TRIMESTRE (18-24 SEMANAS): de preferência na 22ª semana, e identificará toda
a economia fetal em seus aspectos morfológicos. Normalmente, deve-se medir o comprimento do colo uterino, por via
transvaginal, que tem importância preditiva de risco de trabalho de parto prematuro (normal ≥ 2,5 cm);

➢ DOPPLERFLUXOMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS, UMBILICAL E DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (34-36 SEMANAS):
identificará o crescimento fetal, bem como sua vitalidade e volume do líquido amniótico.

Obs.: hoje há testes muito atualizados que podem ser úteis na medicina fetal, como o teste não invasivo para trissomias (NIPT).

HISTÓRIA FAMILIAR
Deve-se avaliar os fatores genéticos do casal que possam influenciar de alguma maneira na formação adequada do concepto. Com
base nos antecedentes étnicos, podemos identificar algumas doenças mais prevalentes, tais como:
• Doença de Tay-Sachs
• Doença de Canavan
• Alfatalassemia (menor ou maior),
• Betatalassemia
• Fibrose cística

RASTREAMENTO DE DONÇAS GENÉTICAS

➔ DOENÇAS GENÉTICAS COM RISCOS ESPECÍFICOS:
• distrofia muscular
• síndrome do X frágil
• síndrome de Down
• alterações bioquímicas (fenilcetonúria)
• doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan)
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• displasia esquelética (acondroplasia)

➔ CONDUTA: pode ser oferecido teste pré-natal não invasivo quando houver alto risco fetal para trissomias 13, 18 e 21 e
aneuploidias dos cromossomos sexuais, para ser realizado após 10a semana da gestação. Quando positivo, pode ser oferecido
cariótipo fetal (procedimento invasivo)

EXAMES LABORATORIAIS
A propedêutica complementar bioquímica obedece a uma padronização, que pode ser sumariada abaixo:

• Tipagem sanguínea (ABO/Rh) e prova de Coombs indireta, se indicadas;

• Hemograma e ferritina sérica;
• Glicemia de jejum e hemoglobina glicada;
• Urina tipo 1 com urocultura;
• Sorologias: rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus, hepatite B, hepatite C e vírus da imunodeficiência humana (HIV);
• TSH e T4 livre;
• Citologia oncológica;
• Teste oral de tolerância à glicose com 75g de dextrosol (entre 24 e 28 semanas).

RASTREAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS

➔ RUBÉOLA: a pesquisa sorológica está indicada no primeiro trimestre, e a proporção de gestantes suscetíveis gira em torno de
15%

➔ HEPATITE B: vacinar todas as mulheres não imunizadas e, em especial, aquelas com riscos sociais ou ocupacionais de exposição;

➔ CITOMEGALOVÍRUS: especialmente mulheres que trabalham em unidades de tratamento intensivo (UTI), UTI neonatal, creches
e unidades de diálise. Infelizmente, não existe imunidade após a primoinfecção. Em virtude disso e da impossibilidade de adoção
de condutas específicas, caso a sorologia demonstre infecção, sua utilização na rotina vem sendo extremamente questionável;

➔ TESTE IGG PARA PARVOVÍRUS B19: para professoras de escolas ou funcionárias de creches, devido a associação dele com
hidropisia fetal não imune;

➔ TOXOPLASMOSE: preocupação para as mulheres que possuem animais domésticos, como gato, e as que comem ou manipulam
carne crua. Estudar o momento imunológico (IgG e IgM). Quando a IgM é positiva, deve-se realizar o teste da avidez de IgG, que
indicará se a infecção é antiga ou recente

➔ Teste para HIV: para todas as mulheres;

➔ TESTE PARA NEISSERIA GONORRHOEAE, CHLAMYDIA TRACHOMATIS, TREPONEMA PALLIDUM: em pacientes

sexualmente ativas. A cultura para clamídia e gonorreia será solicitada em grávidas de alto risco, com diminuição dos custos
decorrentes da menor incidência de trabalho de parto prematuro, parto prematuro, endometrite pós-parto e conjuntivite
neonatal;

➔ ZIKA VÍRUS: até sete dias do contato, solicita-se proteína C reativa (PCR); após o período de viremia, solicita-se a sorologia.

RASTREAMENTO DE DOENÇAS MATERNAS CRÔNICAS

Devemos avaliar o impacto que a gravidez causará na doença crônica, bem como o impacto dela na gestação, objetivando com isso
equilibrar, sempre que possível, o controle da doença, ajustando medicações e, quando necessário, procurando a colaboração
multiprofissional.

➔ DOENÇAS DE COLABORAÇÃO MULTIPROFISSIONAL:

• DM
• HAS
• Epilepsia
• Anemias
• Doenças da tireoide
• Infecções genitais
• Doenças autoimunes
• Cardiocirculatórias
• SOP
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➔ A INVESTIGAÇÃO ENDOCRINOLÓGICA LABORATORIAL: visa identificar os distúrbios endócrinos associados a perdas

gestacionais, como a dosagem de:

• prolactina,
• TSH
• glicemia de jejum
• hemoglobina glicosilada

Importância especial encontramos nos casos de hipotireoidismo subclínico, com TSH maior que 2,5 mU/L, pois tais mulheres
apresentam maior frequência de abortamentos

RASTREAMENTO DA EXPOSIÇÃO A MEDICAMENTOS, SUPLEMENTOS ALIMENTARES E DROGAS

➔ MEDICAMENTOS: alguns devem ser substituídos ou suspensos

• Isotretinoína (acutane): suspender, por risco de defeitos craniofaciais

• Varfarina (embriopatia varfarínica): deve ser substituída por heparina
• Antagonistas de vitamina K: suspender
• Antiepilépticos:
o Ácido valproico: deve suspender por causar defeitos do tubo neural, anomalias craniofaciais, nos membros e
cardíacas.
o Carbamazepina: deve suspender por causar dismorfismo facial e hipoplasia ungueal
• Lítio: suspender por causar defeitos cardíacos
• Paroxítona: suspender por eventuais defeitos cardíacos

➔ TABAGISMO: está associado à elevação dos índices de:

• aborto espontâneo
• descolamento da placenta
• placenta prévia e ruptura prematura de membranas
• parto pré-termo
• recém-nascido de baixo peso
• síndrome da morte súbita infantil.

A suspensão do hábito de fumar antes de 16 semanas melhora o peso do concepto. A recomendação ideal no pré-natal é parar de
fumar, mas terapia de reposição de nicotina com gomas de mascar ou adesivo transdérmico podem minimizar, segundo alguns
autores, os problemas causados pelo tabagismo durante a gravidez. Deve ser oferecido apoio psicológico para a gestante tabagista
crônica.

➔ ÁLCOOL: é um agente teratogênico. Tolerância zero é a recomendação mais adequada para mulheres grávidas, para as que
pretendam engravidar e para as puérperas. A síndrome alcoólica fetal completa é rara, o que frequentemente ocorre é a forma
incompleta. Poderá levar a alterações faciais, mas também cognitivas, neurológicas, distúrbios comportamentais na idade escolar
e que não se caracterizam pela síndrome completa.

➔ DROGAS: cerca de 4% das mulheres grávidas usam drogas ilícitas na gestação. As principiais são a maconha, não havendo
evidências de que seja teratógeno significativo em humanos, e a cocaína, que pode causar vasoconstrição intensa, levando a
hipertensão maligna, isquemia cardíaca, infarto cerebral e até mesmo a morte súbita. Usuárias de drogas necessitam de
orientações especiais, ministradas por equipe multidisciplinar especializada, com o objetivo de diminuir, sempre que possível, os
riscos maternos e fetais.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL, HÁBITOS ALIMENTARES E USO DE VITAMINAS

➔ NUTRIÇÃO: baseia-se na ingestão de macronutrientes que são fonte de energia e de construção corporal e representados por
proteínas, gorduras e carboidratos e de micronutrientes, representados por vitaminas e sais minerais, importantes para reações
metabólicas e estruturação corporal. A ingestão de nutrientes é recomendada pela Anvisa.

• Mulheres grávidas requerem 15% a mais de calorias do que as não grávidas, cerca de 300 a 500 kcal a mais.

➔ AVALIAÇÃO DO IMC PRÉ-GESTACIONAL:

IMC RECOMENDAÇÃO
Normal Elevação de 9-11kg
Abaixo do peso Elevação de 18kg ou mais
Sobrepeso Ganhar menos de 11kg
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• De forma didática, entre 1 a 2,5 kg são geralmente ganhos no primeiro trimestre e de 0,3 a 0,4 kg por semana, nos dois
trimestres seguintes.
• Observamos que, se não houver ganho de peso de 4,5 kg aproximadamente até a metade da gestação, devemos avaliar
cuidadosamente o estado nutricional, pelo risco de recém-nascidos de baixo peso ao nascer.
• O ganho de peso total em uma paciente obesa pode até ser pequeno, em torno de 6 a 8 kg, mas ganhos menores estão
associados à falta de expansão do volume do plasma e a risco de restrição de crescimento intrauterino.

➔ USO DE ÁCIDO FÓLICO: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural, bem como defeitos septais cardíacos
e fendas faciais. É a única suplementação realmente necessária.
• Deve ser usado rotineiramente pelo menos 30 dias antes da concepção em dose diária de 400 mcg (0,4 mg) e até no
mínimo a 12ª semana de gestação.
• Pacientes que pertencem ao grupo de alto risco deverão receber doses 10 vezes maiores (4 mg por dia) por período
superior a 90 dias na pré-concepção.

➔ USO DE FERRO ELEMENTAR: deve ser evitado no período da embriogênese, por possibilidade de maior incidência de DM e
pré-eclâmpsia.

• No 1º trimestre: iniciar ferro com dosagem menor de 30ng/mL

• No 2º trimestre: iniciar ferro entre 30-70ng/mL

Obs.: acima de 70ng/mL, não usar suplementação de ferro

AVALIAÇÃO SOCIAL
➔ GESTANTES QUE TRABALHAM: devem evitar levantamento de peso e atividade física excessiva

➔ RELAÇÃO SEXUAL: em condições normais de evolução da gestação, não há necessidade de restrição.

➔ VIAGENS: deve ser evitada a imobilidade prolongada, pelo aumento do risco de trombose venosa e tromboflebite na gravidez
e no puerpério.

➔ DIREÇÃO: podem dirigir no máximo 6h/dia, com intervalos de 2h

➔ CAMINHADA: caminhar no máximo por 10-20min.

Recomenda-se o uso rotineiro de meias elásticas durante a gestação (meia-calça de preferência), em especial em viagens de carros,
ônibus ou aviões. Usar cinto de segurança colocado abaixo do abdome, de forma confortável, está sempre indicado.

➔ VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA DOMÉSTICA: podem sofrer agressões durante a gestação que podem resultar, até mesmo, em
descolamento prematuro de placenta, hemorragia anteparto, rotura de órgãos internos, fraturas fetais e trabalho de parto
prematuro.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
• O momento da gravidez pode ser considerado uma das mais importantes etapas do desenvolvimento da mulher.
• A construção do vínculo afetivo na gestação é fundamental e é estabelecido e vivenciado pela mãe, na maioria das vezes, em
expressões de carinho e afeto por meio do contato físico e emocional que se inicia antes do parto. O papel do parceiro também
deve ser avaliado quanto à relação com a mulher e sua gestação, bem o de outros membros da família. Mulher grávida é igual
a família grávida

ATIVIDADE FÍSICA
Na ausência de complicações obstétricas ou médicas, a atividade física pode manter o condicionamento cardiovascular e muscular
durante toda a gravidez e no período pós-parto.

➔ ATIVIDADES DE BAIXO RISCO: consiste em exercícios que qualquer gestante saudável pode praticar; mesmo as sedentárias
podem iniciar com caminhadas, hidroginástica leve, bicicleta ergométrica, tai chi chuan, dança e ioga.

➔ ATIVIDADES DE MÉDIO RISCO: são as que formam o grupo de ginástica aeróbica, musculação, esportes com raquete e
patinação. Nesses casos, deve-se dar atenção para lesões osteoarticulares e diminuição do fluxo placentário; portanto, não
devem ser recomendados durante a gestação.

➔ ATIVIDADES DE ALTO RISCO: são desfavoráveis à boa evolução da gestação, pela grande probabilidade de traumas e
diminuição do fluxo placentário. Esportes como voleibol, basquetebol, futebol, hipismo e mergulho devem ser evitados durante
a gestação.
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PREPARANDO AS MAMAS PARA A AMAMENTAÇÃO

• É importante que a mulher receba todas as orientações sobre as vantagens do aleitamento materno e o manejo do aleitamento.
• Devemos levar em consideração a importância de valorizar o vínculo materno incentivando sempre a amamentação durante o
pré-natal

PLANO DE PARTO
• O plano de parto é um documento em que a futura mãe manifesta suas preferências e escolhas no que diz respeito ao trabalho
de parto, o parto e o pós-parto, que deverá ser elaborado de comum acordo com o obstetra durante as consultas pré-natais e
com a equipe que irá assisti-la, sempre que possível.
• Orientações gerais para o primeiro trimestre de gestação devem ser dadas no sentido de evitar os incômodos dos sintomas
neurovegetativos, lembrando que a partir da 12ª semana está concluída a embriogênese, tendo então início a fase de
crescimento e maturação, com aceleração do metabolismo materno, melhora dos sintomas iniciais e adaptação à
gravidez.
• Dessa forma, podemos dizer que a assistência pré-natal deve levar em consideração vários fatores: conhecimento pregresso e
atual de enfermidades, rastreamento endócrino-metabólico, cardiovascular e infeccioso materno, condições do trato genital e
mamário, e perfil complementar bioquímico, biofísico e de imagem, do início ao fim do pré-natal.

➔ SISTEMA IMUNOLÓGICO:

O sistema imunológico apresenta dois tipos de imunidade

• INATA:
o É caracterizada por uma reação não específica a antígenos e atua como primeira linha de defesa
o É mediada por barreiras físicas: Pele, mucosas, células endoteliais, células de defesa (macrófagos e NK) e também
pelo sistema complemento
• ADQUIRIDA
o É a resposta específica a antígenos, representada pelos Linfócitos T (resposta imune celular) e B (anticorpos).
o Possui muitas características funcionais, entre as quais está a produção de células T de memória e células B que
permanecem no organismo por longo período (anticorpo).

➔ IMUNIZAÇÃO: conceitua-se imunização como a aquisição de proteção imunológica contra um determinado agente, em geral
de origem infecciosa, podendo ser classificada como ativa ou passiva.

• PASSIVA:
o É definida como sendo a administração de anticorpos a um receptor, objetivando proteção imediata contra agente
microbiano, uma substância tóxica ou célula.
o Natural → passagem de anticorpos da mãe para o feto
o Artificial → Vacina
• ATIVA
o É caracterizada por resposta imunológica após o organismo entrar em contato com uma substância estranha a ele.
o A resposta ocorre com a formação de anticorpos ou pela ativação celular

RESPOSTA IMUNOLÓGICA NA GRÁVIDA

Estudos mais recentes sugerem que o sistema imune inato tem papel importante na relação imunológica materno-fetal. As células
do sistema imunitário presentes na decídua são, essencialmente, linfócitos T, NK, macrófagos e células dendríticas, e a interação
entre o trofoblasto e essas células maternas tem grande impacto no resultado da gravidez. O conhecimento do fenótipo e função
dessas células é essencial numa gravidez normal e em situações patológicas, que incluem abortamentos espontâneos recorrentes,
pré-eclâmpsia e mola hidatiforme

➔ LINFÓCITOS T: são os mediadores essenciais na adaptação materna durante e após a implantação do embrião. Células Treg
secretam TGF-β1, que pode suprimir linfócitos T citotóxicos, e produzem citocinas Th1, levando à alteração da resposta
imunológica. Por sua vez, a atividade insuficiente dos linfócitos Treg resulta em falência da implantação ou redução da
função placentária e do crescimento do embrião

Dessa forma, pode-se dizer que a aceitação materna aos tecidos fetais resulta de seu isolamento em um ambiente
semipermeável e a resposta imunitária materna é modulada, tornando-se compatível com o desenvolvimento de uma gravidez
bem-sucedida, sendo a resposta imune preferencialmente mediada pela imunidade inata. A supressão relativa da resposta específica
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@priscillapeixoto 10

justifica maior suscetibilidade a infecções por agentes virais e patógenos intracelulares, mas a resposta das células B e a produção de
anticorpos à vacinação permanecem intactas durante a gravidez

Podem-se citar várias situações que parecem ser essenciais para o fenômeno de tolerância imunológica que ocorre entre o feto e
a mãe durante a gestação:

• a expressão de moléculas de HLA-G, HLA-E e HLA-C nas células do trofoblasto;

• o controle da atividade citolítica das células NK (por meio de receptores inibitórios);
• a expressão de proteínas reguladoras do complemento;
• a regulação do recrutamento de leucócitos;
• a proliferação celular na interface materno-fetal e a supressão de linfócitos Th1 na decídua

Acredita-se que a gravidez é caracterizada por resposta celular do tipo Th2

e que as citocinas do tipo Th1 estariam bloqueadas para proteger o feto da resposta imunológica materna.

IMUNIZAÇÃO NA GRAVIDEZ
De forma ideal, toda mulher em idade fértil deve ser orientada para receber as vacinas disponibilizadas pelo sistema de saúde e deve
ser vacinada fora da gestação.

VACINAS RECOMENDADAS PARA AS GESTANTES

VACINA PROTEGIDA CONTRA DOSES OBSERVAÇÕES
• Recomendada para as gestantes que tenham
sorologia negativa;
• A depender da situação vacinal, completar o
3 doses
HEPATITE B Hepatite B esquema;
(0, 30, 180 dias)
• Para vítimas de violência sexual, administrar
imunoglobulina no máximo 14 dias após o
episódio
• A partir da 20ª semana;
2 doses
dT Difteria e Tétano • Sem vacinação prévia, fazer duas doses;
(0, 30/60 dias)
• Se situação vacinal incompleta, fazer uma dose

Difiteria, Tétano e • Para cada gestação

dTpa 1 dose
Coqueluche • A partir da 20ª semana até 45 dias antes do parto

INFLUENZA • Todas as gestantes, conforme a campanha do

Gripe sazonal Dose única
A/H1N1 MS,vem qualquer IG

➔ HEPATITE B: acredita-se que essa estratégia seja capaz de reduzir a transmissão vertical e a possibilidade de cronificação da
doença em 70% a 90% dos casos.

Para as gestantes vítimas de violência sexual, preconiza-se a vacinação (para aquelas com sorologias negativas) ou
complementação do calendário vacinal (esquemas incompletos) e uso da imunoglobulina humana anti-hepatite B, se a vítima
for suscetível. A imunoglobulina deverá ser realizada o mais precocemente possível, no prazo máximo de 14 dias após o
episódio de violência sexual.

➔ TÉTANO, COQUELUCHE, DIFTERIA: caso a gestante não tenha calendário vacinal, aplica-se:

• primeira dose (dupla adulto) com 20 semanas;

• segunda dose (dTpa) com 28 semanas
• terceira dose faz-se novamente a dupla adulto

completando o esquema, com intervalo mínimo de 30 dias e no máximo 60 dias entre as doses.

➔ GRIPE A – H1N1 – GRIPE SAZONAL: as principais complicações identificadas nessas gestantes estavam associadas a síndrome
de desconforto respiratório do adulto, embolia pulmonar, edema pulmonar, pneumonia bacteriana, insuficiência renal e morte,
enquanto, entre as complicações fetais, foram citados partos pré-termo e casos de sofrimento fetal e óbito.

Preconiza-se a vacina que contém três cepas virais (duas cepas do tipo A e uma cepa do tipo B), devendo ser alteradas
anualmente, de acordo com a frequência dos tipos virais que mais circularam no hemisfério sul, no ano anterior.
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VACINAS NÃO RECOMENDADAS PARA AS GESTANTES

VACINA RECOMENDAÇÃO
A vacina está contraindicada na gestação, mas pode ser administrada durante
RUBÉOLA
amamentação

SARAMPO Contraindicada

VARICELA Contraindicada

Não recomendada. Se o esquema vacinal tiver sido iniciado, deve-se protelar

HPV
sua continuação para o pós parto
TUBERCULOSE Contraindicada

➔ RUBÉOLA: a vacina contra a rubéola é de vírus vivo atenuado, e acredita-se que vacinar todas as mulheres em idade fértil é a
melhor forma de erradicar a síndrome da rubéola congênita (SRC).

A vacina está contraindicada na gestação, mas pode ser administrada durante a amamentação.

➔ SARAMPO: a vacina contra sarampo não é preconizada na gravidez. Embora o risco de teratogênese seja pequeno, a gravidez
deve ser evitada por um mês após a aplicação da vacina. No entanto, a vacinação dos contactantes deve ser estimulada, para
reduzir as chances de transmissão da doença, já que o vírus vacinal não é transmissível.

➔ VARICELA-ZÓSTER sua administração é contraindicada na gestação.

A imunização passiva, por meio da imunoglobulina hiperimune, deve ser realizada na gravidez em pacientes expostas, já que
a varicela durante a gravidez tem maior risco de complicações e morte materna.

A administração da imunoglobulina pode não impedir a infecção fetal/neonatal, portanto a proteção é para a mãe. A eficácia é
observada quando a administração ocorre até 96 horas após o contágio, ou seja, antes da primeira viremia

➔ HPV: é uma vacina de antígeno recombinante administrada em mulheres entre 9 e 26 anos de idade, não sendo recomendada
durante a gravidez, apesar de não existirem evidências de efeito teratogênico.

Se iniciado o esquema vacinal, deve-se protelar sua continuação para após o parto

➔ TUBERCULOSE: não faz parte do calendário vacinal na gravidez sendo, portanto, contraindicada na gestação.

VACINAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

VACINA RECOMENDAÇÃO
Não é rotineiramente indicada para gestantes.
FEBRE AMARELA
Porém, se existir situação de risco, recomenda-se a aplicação.
Não é de uso rotineiro na gestação, tendo em vista que não existem dados sobre
segurança de seu uso durante a gravidez.
MENINGOCOCOS
Contudo, seu uso pode ser considerado para bloqueio de surtos, tanto a
polissacarídea quanto a conjugada.
Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário,
PNEUMOCOCOS
principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas.

iMUNOGLOBULINA RECOMENDAÇÃO

HEPATITE B Aplicar após exposição, associada à vacina

RAIVA Profilaxia após exposição

SARAMPO Profilaxia após exposição

TÉTANO Aplicar após exposição, associada à vacina
VARICELA-ZÓSTER Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio
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➔ FEBRE AMARELA: não é rotineiramente indicada para a gestante. Porém, se a grávida vive em área de risco ou vai viajar para
regiões de elevada endemia e não está com sua vacinação atualizada, recomenda-se a aplicação da vacina. Em geral, não se
identificaram problemas para o feto ou para a gestação quando foi necessária sua utilização.

➔ MENINGOCOCO E PNEUMOCOCO: a doença meningocócica (DM) é de evolução rápida e com alta letalidade, com sequelas
variando de 11% a 19% e mortalidade que vai de 7% a 70%.

Não é uma vacina de uso rotineiro na gravidez, porém pode ser utilizada em situações de bloqueio de surtos, tanto a
polissacarídea quanto a conjugada. Por se tratar de uma vacina inativada, é improvável que seu uso possa ocasionar algum
problema à gestação.

➔ RAIVA HUMANA: raiva é uma doença de enorme gravidade, com alta letalidade. A vacina contra a raiva é uma vacina de vírus
inativado.

A profilaxia após a exposição em gestantes deve ser indicada de maneira rotineira, já que o risco da doença suplanta o risco
de um eventual evento adverso. Além disso, é mandatário o tratamento pós-exposição, devendo ser administrado o soro ou a
imunoglobulina antirrábica

➔ POLIOMIELITE: não há evidências de que as vacinas contra a poliomielite possam causar algum dano à gestante ou ao feto.

Não se recomenda o uso rotineiro da vacina em grávidas, exceto quando gestantes não imunizadas previamente forem viajar
para regiões endêmicas. Nesses casos, é sempre preferível o uso da vacina inativada

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na
prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nessa fase, devem-se avaliar o risco de doença e a proteção
contra determinadas doenças, mas a preocupação fundamental deve ser com a segurança do embrião e/ou feto e os potenciais riscos
para a mãe.

Em termos gerais, as principais recomendações são:

• As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguras na gravidez;

• As vacinas de bactérias e vírus vivos atenuados são contraindicadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se
administradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez;
• Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser
aconselhadas a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação, para engravidar;
• Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou
atenuado).
 @marcellaferraz1
@priscillapeixoto 13

Alterações fisiológicas na gestante

No advento da gravidez, o organismo feminino sofrerá diversas adaptações, que são chamadas de modificações fisiológicas. Essas
transformações vão produzir alguns sinais e sintomas, e por vezes ficará difícil a distinção entre o normal e o patológico. Tai
modificações acontecem de forma sistêmica e no aparelho feminino especificamente.

Ocorre o aumento da frequência cardíaca, do débito cardíaco, do volume sanguíneo e do plasmático enquanto há diminuição da
resistência vascular e da pressão sanguínea.

➔ FREQUÊNCIA CARDÍACA

• A partir da 4ª semana se eleva

• No 3º TRI está cerca de 20% acima dos valores não gravídicos
• Durante o trabalho de parto a FC tende a aumentar pela dor e ansiedade

➔ DÉBITO CARDÍACO (DC= VS x FC)

• Por volta da 10ª a 12ª semana o DC aumenta

• Gestantes normais encontram-se com o DC 2x maior por volta de 32 semanas
• O DC tem acréscimo de 34% (300 a 500mL) durante as contrações e de 12% nos intervalos

➔ VOLUME SANGUÍNEO

• Se eleva a partir da 6ª semana

• No 3º TRI sofre acréscimo de 45 a 50%

➔ VOLUME PLASMÁTICO

• Tem elevação de 30 a 50% do volume plasmático e de 25% do volume globular, levando a anemia fisiológica gestacional

➔ HIPERVOLEMIA

• Induzida pela gestação é uma adaptação do organismo materno no sentido de suprir as necessidades fetais e evitar perdas
importantes de sangue na hora do parto.

➔ RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA

• Reduz drasticamente até a 20a semana de gravidez, e próximo do termo ainda permanece 20% dos níveis pré-gravídicos.
• O aumento dos níveis de prostaciclinas, as quais têm importante ação vasodilatadora, produzidas pelas paredes dos vasos
sanguíneos sobrepujam o desempenho vasoconstritor do tromboxano, produzido pelas plaquetas e, assim, auxilia na
diminuição da resistência vascular.

➔ PRESSÃO ARTERIAL

• Apresenta discreta queda na sistólica (5 a 10 mmHg) e maior na diastólica (10 a 15 mmHg), atingindo os menores valores
por volta de 20 semanas, decorrente da diminuição da resistência vascular, apesar da elevação do débito cardíaco, e
retornando ao nível normal no termo.
• Após a 20a semana, grávidas em posição supina podem ter hipotensão pela compressão do útero gravídico dificultando o
retorno venoso e causando síncope. Em função disso, o decúbito lateral esquerdo favorece a descompressão e restaura
o débito cardíaco.

➔ ANATOMIA

• O coração encontra-se desviado para cima e para esquerda pela elevação de 4 cm do diafragma.
• Pela hipervascularização mamária, na avaliação clínica, podem ser detectados sopros cardíacos.
• Essas modificações provocam as seguintes alterações no eletrocardiograma:
o o desvio do eixo do elétrico (ÂQRS) tende acima de 0,
o a onda T pode ter discreto desvio para a esquerda, com mais frequência, outras vezes aparecem de forma achatada
ou invertida.
o Ainda podem ocorrer a taquicardia supraventricular paroxística devida a batimentos ectópicos frequentes e o
desnivelamento do segmento ST.
 @marcellaferraz1
@priscillapeixoto 14

• A elevação do diafragma leva à redução do volume residual pulmonar (20%), apesar do aumento da circunferência
torácica (5 a 7 cm).
• A frequência respiratória não se altera, contudo o volume corrente e a ventilação-minuto em repouso aumentam com
o decorrer da gravidez. Esta última se modifica à custa da progesterona, da redução do volume de reserva expiratória e da
alcalose respiratória compensada.
• A capacidade respiratória total encontra-se reduzida (cerca de 200 mL), pois ocorre diminuição da capacidade residual
funcional. Esta é constituída pelo volume residual e pela reserva expiratória, que na gravidez estão com valores menores. A
capacidade inspiratória é composta pela reserva inspiratória e pelo volume corrente, e apresenta aumento em
decorrência deste último.
• O volume corrente provoca hiperventilação, que tem como efeito a diminuição da pressão parcial de dióxido de
carbono (pCO2). Esse fenômeno facilita a excreção fetal de CO2 devida ao gradiente materno-fetal. Além disso, a curva
de dissociação de oxigênio encontra-se desviada para a esquerda pelo aumento do pH, ocasionando dificuldade de
liberação de oxigênio para os tecidos maternos. A redução dos níveis circulantes de bicarbonato tem como consequência a
alcalose respiratória compensada.
• A dispneia e sintomas relacionados com congestão nasal são comuns pela hiperventilação e pela hipervascularização e
edema da mucosa nasal, respectivamente.

• Com o aumento das hemácias, ocorre a necessidade de reposição do ferro, cerca de 1.000 mg durante a gestação.
• Os leucócitos podem apresentar leve aumento, entretanto no parto e no puerpério chega a atingir cifras de 30 mil.
• De modo geral, os fatores de coagulação encontram-se mais elevados, principalmente o fibrinogênio (300 a 600 mg), e,
associados à estase venosa e ao útero gravídico, comprometendo o retorno venoso, proporcionam um quadro propício para
o tromboembolismo. Os fatores XI e XIII não se alteram na gravidez.
• Os níveis plaquetários estão pouco reduzidos principalmente pela hemodiluição.

• No início da gravidez, fora o atraso menstrual, a náusea, que comumente vem acompanhada de vômitos, é muito
frequente. Esse sintoma geralmente ocorre pela manhã e talvez esteja relacionado à elevação progressiva da
gonadotrofina coriônica (hCG) e dos estrogênios no primeiro trimestre.
• O sangramento gengival atinge as gestantes mais amiúde pela presença de hiperemia e de edema. A associação da placa
bacteriana pode desencadear gengivites; alguns autores afirmam que se pode correlacioná-las com parto pré-termo.
• Pela ação hormonal, principalmente da progesterona, todo o aparelho digestivo permanece com tônus diminuído,
facilitando o aparecimento de pirose, obstipação, hemorroidas etc.
o A pirose é desencadeada por refluxo das secreções gástricas, além do relaxamento do esfíncter esofágico. Com
o evoluir da gestação, o útero deslocará o intestino para cima e para a direita e o estômago para cima e a para
esquerda, prejudicando a digestão e agravando a pirose. Ainda nos primeiros meses, ocorre a diminuição da
secreção gástrica de ácidos.
o O peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a obstipação podem provocar a
manifestação de hemorroidas.
• Em multíparas, encontra-se propensão para a formação de cálculos de colesterol pela potente ação relaxante da
musculatura lisa provocada pela progesterona na vesícula biliar e pela alteração do metabolismo lipídico no período
gestacional. A progesterona age inibindo a estimulação da musculatura lisa mediada por citocinas. O aumento dos níveis
de estrógeno também facilita a colestase intrahepática por meio da inibição do transporte intraductal dos ácidos biliares.
• O fluxo sanguíneo hepático e o diâmetro da veia porta sofrem grande aumento, enquanto o fígado permanece nas
mesmas dimensões. Quanto aos exames laboratoriais,
o Fosfatase alcalina apresenta níveis mais elevados (dobro),
o Albumina sérica, valores reduzidos
o os demais exames para avaliação da função hepática podem aparecer normais e às vezes com discreta diminuição.

• As modificações no aparelho urinário são oriundas de alterações mecânicas, fisiológicas e anatômicas.

• Os rins quanto ureteres e a bexiga sofrem compressão pelo útero gravídico.
• Pela dextrorrotação uterina, a hidronefrose à direita é mais pronunciada, enquanto o sigmoide protege o ureter esquerdo.
• A progesterona atua no tônus da musculatura lisa ureteral promovendo também a dilatação do trato urinário e causando
estase urinária. Convém alertar da maior propensão a infecções urinárias.
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• As alterações circulatórias desencadeiam:

o aumento de fluxo plasmático renal (50% a 80%) e da taxa de filtração renal – TFR (40% a 60%).
o A creatinina plasmática (0,73, 0,58 e 0,53, respectivamente, no primeiro, segundo e terceiro trimestre) e a ureia
(10 a 20 mg) encontram-se em valores menores que em não gestantes em decorrência da elevação da TFR.
o A proteinúria de até 300 mg/24h pode-se considerar normal.
o A glicosúria deve-se a aumento da oferta de glicose em nível renal, que ultrapassa a capacidade de absorção.
o Ácido úrico diminuem devido o aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) e a ação dos estrógenos
promovendo uricosúria durante a gravidez, atingindo valores próximos ou menores que 3 mg/l no primeiro
trimestre, contudo no último trimestre sofre acréscimo, podendo alcançar níveis de 4 a 5 mg/dl.
• Os rins têm certa dificuldade em concentrar a urina. Pela ação da aldosterona e ADH, ocorre a reabsorção de sódio e
água no túbulo renal, que compensa a maior quantidade desses no glomérulo. Contribuem também para essas modificações
do aparelho urinário algumas substâncias como óxido nítrico, a endotelina (estabilidade do tônus vascular) e a relaxina
(aumento da TFR).
• A bexiga apresenta-se com retificação do trígono vesical pela sua posição mais elevada na gestação, provocando
refluxo vesicoureteral. Essas transformações podem favorecer a formação de cálculos renais, infecções, incontinência
urinária e até hematúria, esta principalmente mais frequente em parturientes.

➔ HIPÓFISE

• A hipófise aumenta tanto de volume como de peso, e isso decorre da hipertrofia e hiperplasia da adenoipófise por estímulo
dos estrógenos. A produção aumentada da prolactina obtida por essas modificações preparará as mamas para a lactação
no pós-parto. O hormônio de crescimento (GH) permanece inalterado, e o sinciciotrofoblasto posteriormente produzirá esse
hormônio.
• O hormônio estimulante da tireoide sofre diminuição pela presença da fração beta do hormônio gonadotrófico que
apresenta semelhança molecular.
• A hipófise possui papel importante na secreção do hormônio de crescimento durante o primeiro trimestre. Após esse
período, a placenta passa a ser a principal fonte do hormônio de crescimento. Atinge pico máximo com 14 a 15 semanas,
apresentando valores decrescentes até 36a semana, quando alcança níveis basais.
• O hormônio de crescimento placentário parece ter importância no crescimento fetal e no desenvolvimento da pré-
eclâmpsia. Ele é o elemento vital no desencadeamento da resistência à insulina na segunda metade da gestação. Seu nível
sérico materno tem correlação direta com o peso do recém-nascido e inversa com a restrição ao crescimento fetal e
resistência arterial uterina.

➔ ADENOIPÓFISE

• A prolactina produzida pela adenoipófise durante a gravidez é encontrada em valores elevados com a finalidade de garantir
a lactação. Paradoxalmente, seu nível diminui após o parto e apenas com o estímulo da sucção ocorrem pulsos de sua
secreção.

➔ NEUROIPÓFISE

• O ADH e a ocitocina são armazenados na neuroipófise. O ADH e a ocitocina não apresentam alterações durante a gestação,
apenas esta última aumenta no trabalho de parto e no parto. Contudo, a liberação do ADH é mais sensível, tendo resposta
com osmolaridade sanguínea inferior ao pré-gravídico pela hemodiluição materna.

➔ TIREÓIDE

• Na tireoide, observa-se aumento de seu volume. Sua função altera-se em decorrência do nível do iodo reduzido pela TFR,
pelo aumento da globulina transportadora de hormônios tireoidianos (diminuição das frações livres) e pela ação da
gonadotrofina coriônica (beta) pela semelhança estrutural com o hormônio estimulante da tireoide.
• Desde o primeiro trimestre, a globulina transportadora de hormônios tireoidianos encontra-se aumentada e atinge seu
pico com 20 semanas, permanecendo em um platô com valores de cerca do dobro de não gestantes. A tiroxina sérica total
(T4) e a triiodotironina (T3) apresentam picos máximos com seis a nove semanas e 18 semanas, respectivamente. O T4 livre
alcança o nível máximo com o hCG e depois volta ao normal.
• A taxa metabólica está maior que em não grávidas, pois há necessidade de maior consumo de oxigênio para suprir o
metabolismo fetal.
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➔ SUPRARRENAL

• O cortisol e a androsterona na suprarrenal têm papel fundamental em manter a homeostase. A suprarrenal não aumenta
a secreção do cortisol, entretanto ele sofre redução de sua excreção e apresenta aumento de sua meia-vida. As altas
concentrações de progesterona provocam uma má resposta dos tecidos ao cortisol.
• A desoxicorticosterona de produção renal por estímulo dos estrógenos apresenta níveis elevados. Os valores maiores desse
mineralocorticoide encontrado em sangue fetal sugere que ocorra transferência para sangue materno.
• O sulfato de deidroepiandrosterona encontra-se reduzido pela conversão placentária em estrógenos.
• A androstenediona e a testosterona mantêm-se aumentadas durante toda a gravidez.

➔ PARATIREÓIDE

• A paratireoide, por meio do paratormônio (PTH), controla a concentração do íon cálcio no soro por aumento da absorção
pelo intestino e rins e liberação nos ossos. Esse hormônio tem sua liberação na dependência da redução de cálcio e de
magnésio. Após o primeiro trimestre, o PTH se eleva em resposta à diminuição de cálcio pelo aumento do volume plasmático
e da TFG, além da transferência de cálcio materna para o feto.
• A calcitonina promove a deposição de cálcio nos ossos e diminui a concentração desse íon no líquido extracelular. Na
gravidez e na lactação, ocorrem altos níveis desse hormônio.
• A vitamina D estimula a reabsorção de cálcio nos ossos e a absorção nos intestinos. O fígado realiza a conversão dessa
vitamina obtida pela síntese na pele ou pela ingestão oral em 25(OH) vitamina D3. O composto biologicamente ativo é o
1,25(OH) vitamina D3 produzido nos rins, placenta e decídua, que está aumentado na gestação.

A gravidez está associada a significantes alterações metabólicas no organismo materno, das quais depende a boa evolução da
gestação. Tais modificações acontecem como resposta ao processo adaptativo materno, bem como para viabilizar o
desenvolvimento fetal.

➔ GLICOSE

• O consumo de glicose fetal é contínuo, enquanto a ingestão materna passa por períodos de jejum, como é o caso do
período noturno, quando a grávida está dormindo.
• Para manter a fonte de energia contínua ao feto, o transporte da glicose, através da placenta, ocorre por difusão
facilitada, mesmo com pequenas diferenças nos gradientes de concentração.
• Para manter a disponibilização da glicose ao feto priorizada, há aumento da resistência insulínica materna, conhecido
como efeito diabetogênico, que é determinado pelo hormônio lactogênio placentário humano (hPL) em associação ao
hormônio de crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, fator de necrose tumoral alfa –
TNFα – e interleucina-6).
• Essas alterações são evidenciadas no terceiro trimestre da gravidez e estão associadas às alterações catabólicas do
metabolismo lipídico.

➔ COLESTEROL

As alterações no metabolismo lipídico ocorrem de forma diferenciada, de acordo com o período gestacional.

• A fase anabólica acontece no primeiro e segundo trimestre, quando existe favorecimento da lipogênese aumentando o
depósito de gordura e a reserva energética materna.
• Na fase catabólica, evidenciada no terceiro trimestre, há incentivo à lipólise. Nesse processo, a resistência insulínica reduz
o efeito inibitório da insulina sobre a lipólise e favorece o recrutamento dos depósitos de gordura como fonte energética
para compensar o jejum materno e priorizar a disponibilização de glicose e aminoácidos ao feto. Outro objetivo da lipólise
é facilitar a disponibilização dos ácidos graxos que são necessários à constituição de estruturas importantes do cérebro e
do aparelho ocular, bem como exercem fundamental importância na composição das membranas celulares fetais.

➔ TRIGLICEDRÍDEOS

• Elevam-se os triglicerídeos e as lipoproteínas, em especial a lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-colesterol). Em

menor escala, também aumentam as demais lipoproteínas (HDL-colesterol e LDL-colesterol).

➔ GANHO DE PESO

• A necessidade calórica materna total é estimada em 80.000 kcal, que corresponde ao acréscimo de aporte médio de 300
kcal por dia.
• O ganho de peso materno provém principalmente do acúmulo do componente hídrico intra e extravascular. Os demais
componentes como proteínas, carboidratos e lípides contribuem em menor escala.
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• O ganho ponderal de 12,5 kg garante ao feto crescimento adequado.

➔ METABOLISMO PROTÉICO

• Verifica-se maior concentração dos aminoácidos fetais em relação aos níveis maternos.
• As proteínas totais maternas, embora em maiores concentrações durante a gravidez, apresentam-se reduzidas devido à
hemodiluição. A albumina está reduzida e, em menor evidência, as globulinas.
• Há aumento do fibrinogênio, da alfaglobulina e da betaglobulina.

➔ METABOLISMO HIDROELETROLÍTICO

• Advém a retenção de líquido intra e extracelular determinada por mecanismos adaptativos no sistema renina-
angiotensina-aldosterona, que estão relacionados à preservação do sódio, bem como à redução da pressão coloidosmótica,
que está associada à redução da concentração plasmática da albumina.

• A embebição gravídica (concentração de sódio e elevação do teor aquoso nos tecidos) acomete todas as articulações,
Podendo provocar edema nas pernas e pés
• As articulações da bacia apresentam mais elasticidade e maior capacidade pélvica.
• Promove modificação da postura e da deambulação.
• O aumento dos diâmetros e estreitos da pelve é indispensável para a expulsão fetal.
• A marcha anserina da gestante decorre da necessidade de mudança de centro da gravidade para manter o equilíbrio. Ela
projeta o ventre para frente, afasta a base de sustentação dos membros inferiores e os ombros se inclinam para trás. Esse
esforço faz com que ela utilize um conjunto de músculos tanto cervicais como lombares pouco empregados fora da
gestação. Em contrapartida, vai desencadear fadiga muscular, parestesia de extremidades e dores cervicais e lombares
decorrentes da compressão de raízes cervicais (nervo ulnar e mediano).

• A queixa mais frequente é a sonolência. A etiologia desse sintoma está associada aos altos níveis de progesterona, potente
depressor do sistema nervoso central, e à hiperventilação, pela produção da alcalose respiratória.
• Pode surgir fadiga relacionada a distúrbios do sono, principalmente no final da gravidez, facilitando o desenvolvimento de
hiperêmese gravídica, enxaqueca e quadros psíquicos (blues, depressão).
• Apresentam também certa dificuldade na concentração e na memória, talvez decorrente das alterações vasculares da
artéria cerebral média e da posterior. Esses sintomas tendem a piorar com o evoluir da gravidez.

• As alterações cutâneas observadas na gestação são decorrentes dos níveis elevados da progesterona e da produção
placentária de estrógenos.
• Ocorre ainda maior dissipação materna de calor pela pele devido à vasodilatação periférica.
• As modificações mais encontradas estão relacionadas a pigmentação, vascularização e atrofia.
o A hiperpigmentação atinge preferencialmente a face (cloasma), linha alba (linha nigra), aréolas mamárias,
períneo e axilas; geralmente desaparecem após o parto e pioram com a exposição ao sol.
o Do ponto de vista vascular, podem surgir eritema palmar, teleangiectasias, hipertricose, secreção sebácea
exacerbada e sudorese.
o Quanto à atrofia, 50% das gestantes podem apresentar estrias gravídicas, violáceas, quando recentes, e
nacaradas, quando antigas.

A gestação exige várias adaptações do aparelho reprodutor, principalmente do útero, que tem como função albergar o feto.

➔ ÚTERO

• O útero não gravídico possui peso de 70g, cerca de 7 cm de comprimento e 10 mL de volume;

• Com o decorrer da gestação, seu peso alcança 1.100g e seu volume atinge 4.500 a 5.000 mL.
• Observa-se o crescimento uterino de 4 cm por mês após ultrapassar os limites da pelve, alcança a cicatriz umbilical na 20ª
semana e o apêndice xifoide ao termo. Portanto, a medida do púbis ao fundo uterino constitui ferramenta importante no
evoluir da gestação.
• Ele sofre alterações na coloração, na forma e na consistência.
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o Pelo aumento da vascularização e a vasodilatação venosa, o útero apresenta cor violácea.

o Enquanto ocupa a pelve materna, a forma do útero é de pera, evoluindo ao redor de 12 semanas para esférico,
pelo aspecto globoso do corpo e fundo uterino. Posteriormente, torna-se ovoide pelo crescimento longitudinal
maior que a largura.
o O sinal de Piscacek aparece pela assimetria uterina provocada no local da implantação do embrião.
• A embebição gravídica leva à diminuição da consistência uterina, além do adelgaçamento das fibras uterinas com o evoluir
da gestação, propiciando a palpação de partes fetais. Pelo amolecimento dos tecidos adjacentes e pelo peso uterino, ocorre
a ocupação dos fórnices vaginais laterais, o sinal de Nobile-Budin.
• A polaciúria do início da gestação devida à anteversoflexão (sinal de Hegar, amolecimento do istmo sentido ao toque
vaginal) melhora com o crescimento uterino que leva à dextrorrotação do mesmo devido à presença do sigmoide.
• A conversão uterina acontece quando o útero adquire a forma esférica, para promover melhor circulação uterina ao
redor de 20 semanas. Nesse momento, o istmo é incorporado ao corpo uterino e vai se denominar segmento inferior.
• O endométrio desenvolve a decídua basal, onde o embrião se implanta, a decídua parietal, restante da cavidade uterina
em que não ocorre a implantação, e a decídua reflexa, que envolve o embrião e se funde com a parietal com 16 semanas,
quando o embrião passa a preencher toda a cavidade uterina.
• O miométrio é constituído por fibras musculares, colágeno e matriz extracelular. A consistência sofre modificação pela
retenção hídrica da embebição gravídica e pelo afastamento das fibras musculares devido à alteração das frações solúveis
e da matriz extracelular.
o As fibras musculares apresentam hiperplasia nas primeiras semanas da gestação, importante hipertrofia (50 μ
passam a 500 μ) e, finalmente, alongamento em resposta ao crescimento do feto.
o As fibras musculares se dispõem em sistemas de espirais, que se originam de cada lado das tubas e vão formar
ângulos na porção mediana. Essa disposição das fibras facilita o estiramento durante a evolução da prenhez.
Também tem fundamental papel no pós-parto para o tônus uterino e o clampeamento fisiológico dos vasos,
ligadura viva.
• Apesar da existência de contrações irregulares e indolores desde a gestação inicial, somente as contrações de Braxton-
Hicks podem ser detectadas por palpação após o segundo trimestre. Essas têm intensidade cerca de 5 a 25 mmHg e
aparecem aleatoriamente sem intervalo ou frequência predeterminados.
• As artérias uterinas e as artérias ovarianas são responsáveis pela vascularização O fluxo sanguíneo local chega a níveis
de 500 a 700 mL/min. Na região do istmo, os ramos das artérias uterinas passam transversamente e paralelamente às fibras
musculares. A recomendação de incisão transversa segmentar para a cesárea favorece a menor perda sanguínea e poupa as
fibras musculares.
o As ondas de invasão trofoblásticas aumentam o número de vasos placentários, destruindo a camada média das
arteríolas espiraladas para transformá-las em uteroplacentárias. Em decorrência, obtém-se aumento do fluxo e
redução da resistência das artérias uterinas.
• O sistema nervoso autônomo promove a inervação uterina, através de fibras aferentes (sensitivas) e eferentes (motoras,
secretoras, simpáticas e parassimpáticas). O plexo uterovaginal (plexo de Frankenhauser) é o principal e age na atividade
contrátil involuntária da musculatura uterina, tubária e vaginal. Essa região tem ainda outros plexos importantes como
hipogástrico e pélvico.
• O istmo é limitado superiormente pelo seu orifício interno (orifício interno anatômico) e inferiormente pelo orifício interno
do colo uterino.
• O colo uterino gravídico apresenta, ao toque, amolecimento, que pode auxiliar no diagnóstico da gravidez (regra de
Goodell – consistência semelhante à do lábio, na presença de gravidez).
o O esvaecimento do colo em primíparas e a perda do tampão mucoso são sinais clínicos importantes da
proximidade do parto. Não se observa o apagamento em multíparas, pois os ligamentos uterossacros encontram-
se frouxos, de forma que as contrações de Braxton-Hicks não conseguem pressionar a apresentação na pelve.
o O colo do útero pode ser influenciado pelos hormônios e sofrer eversão da mucosa da endocérvice, o que constitui
a mácula rubra, evidenciada ao exame especular. Também pela intensa vascularização, possui sangramento fácil.

➔ OVÁRIO

• No ovário, o corpo lúteo gravídico fornece quantidades suficientes de progesterona para preparar a decídua para a
implantação do blastocisto. Os altos níveis de beta-hCG mantêm o corpo lúteo. A regressão dele começa por volta de 12
semanas.

➔ VAGINA

• Sinal de Jacquemier-Chadwick e sinal de Kluge: Cor arroxeada da vulva e da vagina pelo aumento vascular local
• Sinal de Osiander é a percepção da pulsação das artérias vaginais dilatadas nos fórnices laterais.
• A retenção hídrica e a hipertrofia das células musculares e do tecido conjuntivo vão garantir a distensão vaginal para o
parto.
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• O pH vaginal oscila entre 3,5 e 6,0 e age na defesa contra infecções bacterianas, contudo pode facilitar a candidíase.
• O epitélio da vagina é submetido a altos níveis de progesterona, que propicia a proliferação de Lactobacillus acidophilus
por meio do acúmulo de glicogênio e da excessiva descamação.
• As células naviculares são típicas de esfregaços de gestantes, provenientes da descamação da camada intermediária.

➔ MAMAS

• As modificações das mamas ocorrem na gestação incipiente.

• Hipervascularização da rede venosa, denominada de rede de Haller (aumento da temperatura mamária), mastalgia e
hipersensibilidade são sintomas comuns.
• A prolactina, produzida pela adenoipófise, os estrógenos e a progesterona procedentes do compartimento placentário têm
a função de preparar as mamas para a lactação.
• O aumento do volume mamário se inicia com seis semanas.
• Os mamilos se apresentam com cor acastanhada, e os limites da aréola não precisos dão origem à aréola secundária ou de
sinal de Hunter.
• Os tubérculos de Montgomery são elevações visíveis nas mamas (aréolas e mamilos), decorrentes da hipertrofia das
glândulas sebáceas.
• Não existe correlação do tamanho pré-gravídico das mamas com o êxito da produção láctea.
• À expressão mamária, pode-se observar saída de colostro após a segunda metade da gestação.