OBSTETRÍCIA

Diagnóstico e Propedêutica da Gravidez

Dr. Gardison Marcelo F. de Melo
Andrezza Alves Feitosa – M13

DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
Obs: entre a fertilização e a nidação transcorre
É importante fazer o diagnóstico precoce para aproximadamente 5 - 7 dias
que, assim, haja acompanhamento adequado durante
a gestação (pré-natal). Além disso, há uma diminuição
dos possíveis riscos que advém do estado de saúde
da paciente ou dos riscos inerentes da própria
gravidez.

O primeiro passo ao atender uma gravida é saber qual

idade gestacional (IG) ela está.
→ Permite o início oportuno da assistência ao pré-
natal
→ Adequada datação da idade gestacional
→ Determinar corionicidade no caso de gestação
múltipla.

É importante determinar o tipo de gestação, se única

ou múltipla.
→ Melhora do prognóstico da gravidez
Fazer o diagnóstico precoce e datar a
gravidez, diminui os riscos de algum erro no cálculo
da idade gestacional. Assim, se consegue determinar
a evolução da gravidez, os exames a se solicitar, e o
que esperar em determinada época. Além disso, se
consegue prevê manifestações físicas na paciente e
entender se são naturais ou trata-se de alguma
anormalidade.
→ O diagnóstico precoce deve ser estimulado
REVISÃO - FERTILIZAÇÃO
• Formação do trofoblasto (início da placenta), no
qual se divide em sinciciotrofoblasto e
citotrofoblasto.
• Sinciciotrofoblasto invade a mucosa do endométrio
e penetrar em planos mais profundos, para finalizar
a implantação
• IMPORTANTE: no momento da implantação na
cavidade uterina há a produção do HCG, então é
possível dosa-lo e realizar o diagnóst. da gravidez
 SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS:
→ Sintomas de Presunção – manifestações sistêmicas
que podem representar uma gravidez.
→ Sintomas de Probabilidade – alterações próximas
ao útero que deve realmente ser uma gravidez.
→ Sintomas de Certeza – de fato se ver, sente ou
ouve a presença do feto.

1. Presunção
• 4 semanas: atraso menstrual (1º sinal)
• 5 semanas: atraso menstrual, náuseas, vômitos,
congestão mamária. Sialorreia, fadiga e alterações
do apetite
- Essas alterações começam a surgir devido ao
aumento do HCG
• 6 semanas: polaciúria
– É a causa do ↑ ITU na gravidez: o útero cresce e
pende sobre a bexiga deixando a urina mais
extasiada (parada) e isso estimula a proliferação
bacteriana

• Sinais mamários (principais/típicos)

→ 8 semanas - hiperpigmentação da aréola primária
e tubérculos de Montgomery

→ 16 semanas - rede de Haller e colostro
3. Certeza
• Ausculta fetal ao sonar Doppler (12 semanas)
• A partir de 18 semanas – percepção materna dos
movimentos fetais e palpação dos segmentos fetais
• Ausculta fetal ao Pinard (a partir de 22 semanas)
• Ultrassonografia
• Sinal de Puzos (rechaço fetal) – 14 semanas

→ 20 semanas - Aréola secundária

2. Probabilidade
• 6 semanas: atraso menstrual e  do volume uterino
• 8 semanas:
→ Útero de consistência cístico-elástico-pastosa
→ Sinal de Goodel (colo amolecido)
PRODUÇÃO DE β-hCG
→ Sinal de Hegar (compressibilidade do istmo) A função fisiológica do hCG é manter o corpo
→ Sinal de Piskacek (abaulamento do Local da lúteo durante o início da gestação, aproximadamente
implantação) por 10 semanas, e estimular a produção de esteroides
→ Sinal de Nobile-Budin (abaulamento do FSV) (progesterona). Com isso, impede-se que ocorra a
→ Sinal de Osiander (percepção do pulso da perda do endométrio e haja o fim da gravidez.
A.vaginal)
→ Sinal de Jacquemier-Kluge (coloração violácea EXAMES DIAGNÓSTICOS
da vulva e da vagina)
• 12 semanas: palpação do útero acima da síntese
 Laboratorial – detecção do beta-hCG:
púbica
→ Métodos biológicos (em desuso)
• 16 semanas: aumento do volume abdominal
→ Métodos imunológicos – testes de farmácia
 → Métodos rádio-imunológicos
→ ELISA
Obs: os testes sanguíneos permitem a quantificação
dos níveis plasmáticos de subunidade beta
 Produção de hCG:
→ Hormônio glicoproteico complexo
→ Produzido pelo trofoblasto
→ Subunidades alfa e beta
- A subunidade beta difere dos outros
hormônios e é ela que se dosa
- A subunidade alfa mimetiza um TSH e
estimula a tireoide
→ Função – manter o corpo lúteo, tolerância
imunológica e indiretamente estimula a
tireoide
→ Detecção no sangue a partir de 6 dias da
fecundação (nidação)
→ Pico com 9 semanas de gestação – a partir
disso a progesterona ganha destaque na
gestação
→ Níveis dobram a cada 48h, especialmente no
início da gestação
Em uma gestação viável os níveis de β-hCG
aumentam (dobram a cada 48h), no entanto em uma
gestação: não evolutiva, abortamento retido ou
gravidez ectópica, essa dobra não acontece. Então
isso serve para lhe alertar que algo está errado, algo
não está indo como deveria. Então, caso se esteja
suspeitando de algo assim, pede-se um hCH
quantitativo e repete com 48hr.
 Testes caseiros na urina:
Valores normais do beta-hCG para confirmar a
gestação > 25mUI/ml.
→ Método imunológicos
→ Os mais modernos se baseiam em Ac
monoclonais contra a subunidade beta do hCG
- mais precisos entre 3-4 dias pós-implantação
- hCG igual ou > que 25-50 UI/l).
- Recomenda-se realizar após 7 dias de atraso
→ Teste positivo quando indicado pela mudança
de cor
→ Resultados confiáveis quando realizados por
técnicos de laboratório e podem ser
erroneamente interpretados pelos leigos
→ Falso negativos – gravidez muito recente ou
urina muito diluída
→ Falso positivo – TU produtores de hCG (raro)
 Determinação do beta-hCG sanguíneo:
→ Radioimunoensaio (RIE) e ELISA
→ Qualitativo e quantitativo
→ Níveis altos: mola hidatiforme (doença
trofoblastica, no qual existe hiperproliferação
desse trofoblasto), gemelaridade,
coriocarcinoma (TU malignas)
→ Níveis baixos ou que não crescem
satisfatoriamente: abortamento, ectópica
 Indicações de beta-hCG quantitativo: +
→ Suspeita de prenhez ectópica ou DTG (doença
trofoblástica gestacional)
→ Sangramento uterino anormal. Ex: ameaça de
abortamento
→ Antecedentes de risco, indicando início
precoce da assistência pré-natal. Ex:
diabéticas, nefropatas
→ Perdas gestacionais de repetição – caso exista
indicação de tto específico tão logo seja
diagnosticada a gravidez. Ex: trombofilia –
nesses casos a pct deve usar a ENOXAPARINA
SÓDICA o mais rápido possível.
→ Pcts oncológicos, sobretudo em QT ou RT
→ Pré-operatório em cirurgia ginecológica
(atraso < 7 dias)
→ Paciente em programas de indução da
ovulação ou reprodução assistida (FIV)
→ Diagnóstico diferencial da DIPA
→ Investigação das amenorreias
 VALORES NORMAIS DE β-hCG PROPEDÊUTICA DA GRAVIDEZ
• Homem – 3mUI/ml
• Menacme – 5mUI/mlr
• Menopausa – 10mUI/ml O que fazer diante uma mulher grávida:
• Gestante – acima de 25mUI/ml
1. Avaliação da IG
ULTRASSONOGRAFIA 2. Determinar a data provável do parto (DPP)
3. Avaliação clínica materna
4. Avaliação do estática fetal
 Ecográfico: 5. Avaliação cervical
→ USG pélvica 6. Avalia crescimento fetal
→ USG transvaginal – método mais acurado, 7. Avaliação do bem-estar fetal
principalmente na gravidez inicial
• Confirmação de uma gestação intrauterina AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL:
• Datação adequada da idade gestacional
(CCN – comprimento, cabeça, nádega)
DUM – Data da última menstruação
• Diagnóstico a partir de 4-5 semanas de IG
• História menstrual – 1º dia da última menstruação
(2º dia de atraso ou DMG de 4-5mm)
• IG = somatório dos dias de atraso/7
Imagem:
USG transvaginal DPP – Data provável do parto
Saco gestacional ➢ DUM +7 dias e +9 meses
Gravidez tópica se o mês da DUM for < ou igual a março(3)
Inicial ➢ DUM +7 dias, -3 meses e +1 ano
se a DUM for de abril(4) em diante

Regra de Naegele
Uma USG pélvica provavelmente não teria visto o saco
gestacional. Então sempre que for na fase inicial deve
se fazer USGT para confirmar o diagnóstico.

USG X Beta-hCG

Limite discriminatório:

➢ USG transvaginal – 1500mUI/ml

➢ USG abdominal – 6000-6500mUI/ml
Se você tem um β-hCG ↓ do que esses valores, não se
consegue visualizar a gestação através da USG referent

USG TRANSVAGINAL IDADE GESTACIONAL

ESTRUTURA EMBRIOLOGICA
Saco Gestacional 4 semanas, 1-3 dias
Vesícula Vitelina 5 semanas
Eco fetal 5 semanas
BCF (batimento cardíaco fetal) 5 semanas, 6 dias
Extremidades (membros) 8 semanas
Cabeça fetal 8 semanas
Ventrículos 8 semanas, 2-4 dias
Plexos coroides 10 semanas
Regra de MacDonald Um parto pós-termo pode ter algumas
Estima qual a IG caso a paciente não saiba sua complicações como: Síndrome da aspiração meconial.
DUM utilizando-se da altura do fundo uterino (AFU). O mecônio são as fezes do bebe que ficam diluídas no
liquido amniótico e quanto mais tempo o bebê fica,
IG = AFU x 8 mais mecônio produz e aumenta as chances dele
7 aspirar esse mecônio gerando vários sinais e sintomas.
É importante lembrar que as mesmas complicações
USG precoce geradas na 41 semana são geradas na 42, então caso
Determina valores de Referência para não seja possível parto normal é recomendado cesárea
determinação da IG por meio da medida do antes de atingir 41 semanas.
comprimento Cabeça-Nádegas (CCN). Muito usado em
paciente que não lembram a DUM. Muito confiável se  Avaliação clínica materna
foi feito no início da gestação – margem de erro de • Estado geral
apenas 4 dias. Acima de 10 semanas não é feito mais • Peso – altura – IMC
pelo CNN. • Pressão Arterial
• Modificações gravídicas
MARGEM DE ERRO:
• Mamas
• 1º trimestre (CCN) – 4,7 dias
• Exame cardiopulmonar
• 2º trimestre (Hadlock: CF, DBP, CA) – 1,2 semanas
• Abdome
• 3º trimestre (Hadlock: CF, DBP, CA) – 2,3 semanas
• SGU
• Membros inferiores

ALTURA DO FUNDO UTERINO

➢ O cálculo da IG deve ser calculo pela primeira UGS

da pct.
➢ A IG não se calcula pelo tamanho do saco
gestacional, apenas pelo embrião. Caso seja muito
cedo, pede-se para repetir a USG com 15 dias para
fazer a CCN
Útero
 Avaliação da idade gestacional
Bexiga
1ª Trimestre: até 13 semanas e 6 dias Vagina
2ª Trimestre: 14-27 semanas e 6 dias
3ª Trimestre: ≥ 28 semanas
Abortamento: < 20-22 semanas
Parto pré-termo: < 37 semanas
Parto a termo: 37 – 40 semanas e 6 dias
Pós-datismo ≥ 41 semanas
Pós-termo ≥ 42 semanas