Obstetrícia Prova 1 - Resumo

by: murilo henrique meurer txxi – passível de erros
Obstetrícia – Prova 1
Resumo: Pré-Natal; Trajeto do Parto, Anatomia Fetal e Contratilidade Uterina;
Prematuridade; Mecanismo e Fases do Parto; Ruprema; Gemelaridade; Assistência
ao Parto; Abortamento; Náusea e Vômito na Gestação; Apresentações Anômalas;
Distócias de Ombro; PV instrumentado; ITU; Distócias do TP; Partograma;
HIV na Gestação; Cesariana.
PRÉ-NATAL – Dra. Marília Pedroso Moscal

O começo da gravidez: A ovulação ocorre geralmente 14 dias antes da data de início da
menstruação. Esse ciclo é de geralmente 28 a 32 dias. A fecundação no entanto ocorre
entre 3 dias antes e 3 dias depois da ovulação, tendo mais chance de fecundação quando
a relação ocorreu antes de ovular. A ovulação altera muco e temperatura. Após o ovulo
encontrar o espermatozoide, é formado um ovo ou zigoto, que se implanta no endométrio
geralmente 6 dias após a fecundação. Esse encontro da fecundação ocorre dentro da tuba
uterina, logo iniciando as divisões celulares, ocorrendo a nidação do blastocisto.
Acompanhamento no pré-natal: Antes de engravidar é ideal todas as mulheres passarem
por uma consulta com o obstetra, podendo já classificar como uma futura gestante de alto
risco, descobrindo muitas doenças pré-concepcionais, com algumas podendo já serem
tratadas. Um dois cuidados é o fornecimento de ácido fólico, que previne má formações.
Assim que a gestação é descoberta é feito o pré-natal, continuando com o puerpério.
Pontos de inclusão: Cuidados pré-concepcionais, diagnóstico precoce gestacional,
avaliação de pré-natal inicial e consultas de acompanhamento pré-natais até o parto.
Objetivos: Identificar fatores de risco para desfechos desfavoráveis, prevenir
agravos mais comuns (transmissões verticais), tratar doenças intercorrentes (ITU, DST,
vaginites), educar gestante para um estilo de vida saudável, preparar o casal para o
momento do nascimento e realizar a triagem de risco gestacional durante toda a gestação.
Indicadores de risco gestacional:
Biológicos:
Idade: Inferior a 16 ou superior a 35 anos.
Peso: Inferior a 50Kg.
Altura: Inferior a 150cm.
HF: Doenças genéticas.
Clínicos: HAS, nefropatia, DM, DST, cardiopatia.
Ambientais: Saneamento básico inadequado ou estilo de vida não saudável.
Comportamentais: Tabagismo, etilismo, uso ou abuso de drogas ilícitas,
sedentarismo e trabalho braçal exaustivo.
Socioculturais: Baixa escolaridade, gestante solteira, gestação na adolescência e
não aceitação da gestação.
Econômicos: Baixa renda.
Obstétricos: Histórico de infertilidade e intercorrências em partos anteriores.
Cuidados pré-concepcionais: Uma anamnese e exame físico são feitos adequadamente,
de modo detalhado, podendo avaliar os riscos e realizar aconselhamento.
Exames: São solicitados diferentes exames laboratoriais. Estes exames incluem
HIV, VDRL, HbsAg, Anti HBS, glicemia de jejum e hemograma.
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Citologia oncótica de colo de útero: Quando necessária é feita a coleta do

preventivo. No caso do Brasil, a partir de 25 anos ou na primeira consulta do pré-natal.
Ácido fólico 3 meses antes de gestar: Para prevenir doenças do fechamento do
tubo neural, sendo obrigatório ofertar em toda gestação. Os polivitamínicos possuem o metil
folato, que é a forma ativa.
Esclarecer dúvidas: É importante a presença do parceiro.
Diagnóstico de gestação: É fundamental o diagnóstico precoce, fornecendo assistência
de qualidade. A gravidez traz uma história típica, sendo uma mulher na menarca (que já
menstruou), com vida sexual ativa, sem uso de método contraceptivo ou uso inadequado e
com atraso menstrual.
Tipos: Clínico, laboratorial ou ultrassonográfico.
Sinais e sintomas:
De presunção:
Sintomas: Náuseas e vômitos, aumento da sensibilidade das mamas,
polaciúria e nictúria, percepção de movimentação fetal, mudança no apetite, fadiga, tontura,
sialorreia e constipação.
Sinais: Atraso menstrual (10-14d), alterações mamárias com surgimento de
tubérculos de Montgomery, sinal de Hunter (halo escuro que envolve a aréola) e rede
venosa de Haller. A pele apresenta a linha nigra, e depende de hidratação, pois podem ser
formadas muitas estrias, além de outras alterações como melasma, que dependem do uso
de protetor solar e evitar a exposição solar. A vulva e vagina também se alteram, com
mudanças no muco cervical, aumentando o corrimento fisiológico que não seca.
De probabilidade:
Sinais: O útero passa a ser palpável com cerca de 12 semanas de gestação.
Ocorrem alterações na forma e consistência do útero, com diferentes sinais.
De Hegar: Com flexão do corpo sobre o colo uterino, é feito o toque.
De Nobile-Budin: Preenchimento do fundo de saco vaginal.
De certeza:
Sinais: A partir da ausculta de batimentos cardíacos fetais (BCFs), que são
audíveis com o ultrassom a partir de 6 semanas e com o sonar a partir de 12 ou 13 semanas.
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Também existe o sinal de Puzos, que é a percepção do feto a partir do toque vaginal. Outro
sinal de certeza é a percepção de movimentação fetal pelo examinador.
Diagnóstico laboratorial: Feito com a detecção da fração β da gonadotrofina coriônica
humana urinária (maior probabilidade de erro) ou sérica (mais confiável). Ao engravidar,
com cerca de 5 semanas, o valor de β fica ao redor de 100, 200 ou 300, que começa a
duplicar a cada 48 horas, realizando a coleta seriada, que deve aumentar 60% quando a
gestação está evoluindo. Se o βHCG diminui ao início a gestação não é evolutiva. HCG é
produzido pelo trofoblasto e aparece na circulação materna logo após a implantação,
tornando-se detectável no plasma ou urina com 8 ou 9 dias de evolução.
Níveis plasmáticos de β HCG: Se inferior a 5mUI/ml é negativo e acima de
25mUI/ml é positivo, com este valor dobrando a cada 48h.
Diagnóstico ultrassonográfico: Ao início, com um embrião pequeno, deve ser feito
transvaginal, com transdutor endocavitário. O USG abdominal não possibilita visualizar tão
bem ao início (até 11 ou 12 semanas). O saco gestacional já pode ser identificado com 4 a
5 semanas, aparecendo a vesícula vitelínica após alguns dias (responsável por nutrir o
embrião), e a partir de 6 semanas deve ser visto o embrião com identificação de BCF (com
7 a 8mm). Para uma datação da gestação o ideal é realizar o exame entre 6 e 12 semanas,
ou seja, ainda no primeiro trimestre, e a partir disso a probabilidade de erro de mensuração
aumenta. A medida de CCN (comprimento cabeça-nádegas) permite saber quantas
semanas de gestação o embrião tem.
Determinação de IG e DPP: A idade gestacional (IG) pode ser estimada também pela data
da última menstruação (DUM), calculada no primeiro US em que aparece o embrião com
BCF. Quanto a data provável do parto (DPP), esta é estimada pela regra de NAEGELE,
onde indica a data em que a gestação completará exatamente 40 semanas. O ultrassom
de primeiro trimestre é a forma mais confiável para a determinação da IG e da DPP. Entre
7 e 10 semanas o erro é de mais de 3 dias, entre 10 e 14 de mais de 5 dias e no terceiro
trimestre o erro é de 3 a 4 semanas.
Rotina de todas as consultas: Na primeira consulta é feita anamnese e exame físico, se
atentando aos riscos e aspectos emocionais. Devem ser estimulados os hábitos de vida
saudáveis, tão logo solicitando e avaliando exames. As informações devem ser anotadas
no prontuário e na carteirinha da gestante.
Primeira consulta: Uma paciente de baixo risco deve ter no mínimo 6 consultas,
com uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre. Para
o Ministério da Saúde se difere, com consultas mensais até a semana 28, quinzenal entre
28 e 36 semanas e semanais entre 36 e 41 semanas. É feita então anamnese e EF.
Anamnese: Com aspectos epidemiológicos, antecedentes familiares,
antecedentes pessoais, história ginecológica e obstétrica, e situação da gravidez atual.
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Exame físico geral: Determinação do peso e da altura, medida da pressão

arterial (técnica correta), inspeção da pele e das mucosas, palpação da tireoide e de todo
o pescoço, região cervical e axilar, ausculta cardiopulmonar, exame do abdome, exame dos
membros inferiores e pesquisa de edema (face, tronco, membros).
Exame ginecológico específico: exame clínico das mamas, palpação
obstétrica e identificação da apresentação fetal, medida da altura uterina, ausculta dos
batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas), inspeção dos genitais externos
e exame especular com toque vaginal obrigatórios para avaliação das condições do colo
uterino além da coleta de material para exame colpocitológico.
Manobra e Leopold: Permite identificar a posição fetal dentro do útero,
principalmente em pacientes mais emagrecidas. Isso permite buscar o BCF de modo mais
assertivo, que é procurado no dorso fetal. Com o paciente pélvico (sentado), os BCFs são
encontrados em local mais alto, e com o paciente cefálico os BCFs são encontrados em
locais mais baixos. Esta manobra é feita em quatro tempos.
Medida de altura uterina: Medida que vai da sínfise púbica até o topo
do útero. Após 20 semanas de gravidez, a medida da altura uterina frequentemente
coincide com o número de semanas de gestação. Além disso, discrepâncias entre número
de semanas e centímetros de medida de altura uterina podem indicar problemas. Em caso
de abdome em avental, como ocorre em obesas, é necessário elevar a pele do abdome
para que a medida seja feita.
Ausculta de BCF: A partir de 6 semanas com US e 12 semanas com

o sonar portátil. Com 20 a 24 semanas é possível realizar com auxílio do pinard.
Demais consultas:
Anamnese: Feita de modo sucinto, abordando aspectos do bem-estar
materno e fetal. São ouvidas queixas e duvidas, indagando sobre dor, perdas vaginais
(líquido, sangue, corrimento), movimentação fetal e queixa urinária.
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Exame físico: Peso materno e IMC, PA, exame médico geral, palpação e
altura uterina, BCF, avaliar presença de edema e exame ginecológico quando necessário.
Alta do pré-natal: Não existe, devendo realizar até o nascimento da criança.
Rotina de exames:
5-8 semanas: Na primeira consulta é realizado US para determinação de IG, rotina
laboratorial, eletroforese de Hb (teste da mãezinha) e coleta do citopatológico de colo de
útero (quando necessário). A rotina laboratorial abrange hemograma, PU, urocultura,
glicemia de jejum, HbsAg, anti HBS, toxoplasmose IgG e IgM, VDRL, anti HIV e TR HIV,
tipagem sanguínea e fator Rh, coombs indireto (se Rh negativo), EPF (SN).
11-14 semanas: US morfológico do primeiro trimestre. Permite descarte de doenças
e síndromes, como Sd. de Down. Junto do morfológico é feito doppler de artérias uterinas,
que quando há resistência elevada existe um maior risco de pré-eclâmpsia.
20-24 semanas: US morfológico de segundo trimestre.
24-28 semanas: TOTG de 75g de glicose em jejum, com uma e duas horas.
28-30 semanas: Hemograma, PU, urocultura, glicemia de jejum, HbsAg,
toxoplasmose IgG e IgM, VDRL, anti HIV e US (opcional). Ou seja, repete a rotina.
35-37 semanas: Não é obrigatório, mas pode ser coletado com um Swab para
pesquisa de Streptococcus do grupo B, que pode causar sepse neonatal, dependendo de
antibiótico durante o trabalho de parto.
Exames em casos especiais: TSH, EPF, coombs indireto (quando Rh negativo),
anti-HCV e exame de secreção vaginal. Não são obrigatórios.
Suplementação: É obrigatório fornecer ácido fólico (quando no SUS), pelo menos 12 dias
antes de concepção e até a semana 12, e sulfato ferroso a partir das 20 semanas até 30
dias após o parto (onde aumenta a incidência de anemia). A suplementação dietética
rotineira de vitaminas não é recomendada.
Vacinas indicadas: Influenza (em campanha), dTpa (20 semanas), dT (se incompleto),
hepatite B (com anti HBS inferior a 100) e atualmente COVID-19. Para áreas endêmicas é
indicada vacina de febre amarela, identificando risco benefício. Vacinas de vírus vivo não
pode ser realizada.
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TRAJETO DO PARTO, ANATOMIA FETAL E CONTRATILIDADE UTERINA –

Dra. Taís Turati
Fatores necessários ao parto:
Trajeto: O canal do parto, formado pela pelve e partes moles.
Feto: A anatomia fetal, bem como sua apresentação, posição e desenvolvimento.
Contratilidade: O útero deve realizar o esforço expulsivo materno.
Formas de parto: Existem apenas duas, sendo vaginal ou cesárea (que nada mais é do
que um protocolo a ser seguido). Vários fatores interferem no trabalho de parto, como força
(contrações uterinas e esforço expulsivo materno, sendo o motor, que leva a dilatação), feto
(em sua apresentação, posição e desenvolvimento) e canal (pelve e partes moles).
Trajeto e canal do parto: É o trajeto por onde o feto percorre desde o útero até a abertura
vulvar. Existem referenciais anatômicos, e o feto que desce em direção a abertura da região
vaginal (para o nascimento) enfrenta vários obstáculos, como a pelve (parte óssea) e partes
moles (ligamentos e musculatura).
Anatomia da pelve: Os referenciais de maior importância são o sacro, o íleo, o
cóccix, o promontório (protuberância sacral, avaliado ao toque vaginal) junto de conjugatas
(espaço da pelve), o púbis e o ísquio. Outro referencial anatômico é a quinta e última
vertebra lombar. O promontório, quando encontrado no toque vaginal, é um bom preditor.
Quanto a pelvimetria, esta não é mais um ponto levado em consideração com tanta
frequência, pois a avaliação de uma pelve boa ou não é incapaz de dizer se será mesmo
um bom trabalho de parto. Mesmo pelves ruins (androide) podem ter um bom parto, pois
existem outros inúmeros fatores envolvidos, e isso faz com que pelves boas (ginecoide)
possam ter partos ruins.
Bacia óssea materna: A principal análise é a distância entre sínfise púbica e

promontório. É formada pela união do íleo, sacro, cóccix, púbis e quinta vertebra lombar. A
bacia é dividida em grande bacia e pequena bacia, onde a pequena bacia é a mais
importante. A grande bacia é a parte mais aberta, do íleo. A pequena bacia é o trajeto real
do parto, onde estão os obstáculos a serem vencidos pela criança. Na pequena bacia ainda
existem os três estreitos, sendo o estreito superior, médio e inferior.
Estreito superior: Topografia onde estão as conjugatas. Estas são a
conjugata anatômica (ou conjugata vera), conjugata obstétrica e conjugata diagonal. A
conjugata diagonal é a sentida na pelvimetria clínica, permitindo estabelecer a obstétrica,
uma conjugata virtual (não palpável) que corresponde ao trajeto do parto. Saber apenas
relações das conjugatas e não seus tamanhos.
Conjugata anatômica ou vera: Formada pela linha que une borda
superior da sínfise púbica e o promontório, com tamanho de 11,5cm.
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Conjugata obstétrica: Distância entre promontório e face interna da

sínfise púbica, que corresponde ao espaço real do trajeto da cabeça fetal, com 10,5cm.
Conjugata diagonal: Linha que une o promontório à borda inferior do
osso púbico, avaliada pelo toque vaginal, com 12cm. Permite estimar o tamanho da
conjugata obstétrica.
Estreito médio: Determinado pela borda inferior do púbis e pelas espinhas

isquiáticas. Plano zero de De Lee é quando o bebê está no estreito médio. A medida
anteroposterior é de 11,5cm e biciático 10,5cm. Com o bebê no estreito médio, abaixo do
plano zero, este atinge o ‘encaixamento’.
Estreito inferior: O principal referencial anatômico são as partes moles. O

bebê no estreito inferior já passou os referenciais ósseos que poderiam causar distocia de
trabalho de parto. Abaixando o períneo da parturiente torna visível a cabeça da criança. É
delimitado anteriormente pela borda inferior do osso púbico, lateralmente pelos músculos
sacroilíacos e posteriormente pelos músculos isquiococcígeos. A episiotomia é uma incisão
feita no estreito inferior, raramente, sendo indicada apenas em sofrimento fetal.
Tipos de pelve:
Ginecoide: 50%. A melhor pelve, sendo mais favorável para um bom parto.
Entretanto, ser mais favorável não elimina outros fatores de risco.
Androide: 25% dos casos. A pelve masculina, mas presente em algumas
mulheres, sendo a pior de todas. É quase impossível um parto vaginal em uma pelve
androide, pois afunila progressivamente e se torna menos favorável.
Antropoide: 20% dos casos.
Platipeloide: 5% dos casos.
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Anatomia fetal:
Crânio:
Fontanelas: Podem ser palpadas para melhor definir a posição do feto.
Fontanela anterior: Ou bregmática. Tem um traçado de losango.
Fontanela posterior: Ou lambdoide. Tem um a forma de um triângulo.
Suturas: Frontal, coronal, sagital e lambdoide.
Ossos: Frontais, parietais e occipital.
Diâmetro subocciptobregmático: Menor diâmetro do colo cefálico do bebê,

com uma média de 9,5cm. Existem outros diâmetros, mas é este que o bebe precisa
acomodar na pelve para que ocorra o parto. Para acomodar esse diâmetro o bebe precisa
descer fletido (queixo em direção ao tronco).
Estática fetal: Na cavidade uterina, deverá ser definida no início do trabalho de
parto. A orientação do feto em relação à pelve materna é descrita em termos de situação,
apresentação, posição e atitude. Atualmente é definida com base no USG, mas podem ser
utilizadas as manobras de Leopold.
Situação: Relação entre eixos fetal e materno, sendo o maior uterino e o maior fetal.
Estes eixos podem mudar próximo ou durante o trabalho de parto.
Longitudinal: Eixo materno e fetal coincidem (99%).
Transversal: Eixos materno e fetal são perpendiculares.
Oblíqua: Há uma inclinação e transição entre o eixo transversal e longitudinal,
de 45°. Pode ser um eixo revertido para longitudinal, se oblíquo e cefálico.
Apresentação: Parte fetal que ocupa o estreito superior da pelve materna, onde se
insinuará (contato com a pelve). O sentido se dá por meio da palpação ou pelo exame do
toque, com presença de dilatação. É o polo que desce primeiro na pelve.
Cefálica: A melhor posição
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Córmica: De ombros, com uma situação oblíqua ou transversal.

Pélvica: De nádegas ou podálica (completa ou incompleta).
Atitude: Relação do feto com o próprio eixo. É a maneira em que o feto permanece
dentro do útero, podendo ser em extensão ou flexão. O mais desejado é fletido, tendo o
menor diâmetro subocciptobregmático. Quanto maior a extensão pior é para o parto.
Posição: Relação do dorso fetal com os pontos de referências do abdome materno.

Pode estar à esquerda, à direita, anterior ou posterior (há um abafamento de BCFs).
Alterações na posição não mudam a complexidade do parto, pois é algo dinâmico.
Avaliação das contrações (motor): Avaliada clinicamente, com a mão espalmada no
fundo do útero por 10 minutos, onde a barriga fica dura, com um globo endurecido, onde a
paciente relata dor ou pressão. Após iniciada, a contração deve ser cronometrada, devendo
ser pelo menos 3 contrações em 10 minutos.
Dinâmica uterina: Algumas literaturas trazem 20s, outras 30s e outras 40s para ser
considerada dinâmica efetiva. Deve ser pelo menos 2 a 3 contrações nestes tempos e
geralmente ritmadas, em um período de 10 minutos, indicando início do trabalho de parto
(TP). A avaliação é manual, com presença ou ausência de contrações, contanto o número
de contrações em um tempo de 10 minutos e avaliando quanto tempo dura cada uma.
Tônus: Pressão mínima do útero entre as contrações (8-12mmHg).
Intensidade:
Gravidez: 2-4mmHg.
Braxton Hicks: 10-20mmHg. Contrações de treinamento. Iniciam em
torno de 20 semanas, sem ritmo, intensidade ou frequência.
Parto: Superam 25mmHg, chegando até 50mmHg. São mais intensas,
rítmicas e dolorosas.
Sinais de trabalho de parto: Contrações irregulares e uma dilatação progressiva,
com esvaecimento da cérvix.
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PREMATURIDADE – Dra. Carollina Miotto

Introdução: A prematuridade é um evento muito comum na prática clínica. Consiste no
nascimento pré-termo, com uma gestação entre 20 e 37 semanas. A criança ‘termo’ é
madura e pronta para nascer, entre 37 e 41 semanas de gestação. Antes desse período é
pré-termo e após isso é pós-termo. Antes de 20 semanas é um aborto.
Classificação: A prematuridade é dividida conforme as semanas de gestação, tendo
em vista os diferentes prognósticos para cada caso de acordo com a idade gestacional.
Prematuridade extrema: Abaixo de 28 semanas. Tem uma sobrevida menor.
Prematuridade grave ou moderada: 28 a 32 semanas.
Prematuridade tardia: 32 a 37 semanas. Com o melhor prognóstico.
Redução das taxas de pré-termo: Principalmente dos casos extremos, é meta
prioritária da saúde mundial, estando nas metas do milênio da OMS.
Epidemiologia: Um bebê prematuro tem uma grande causa de morbidade e
mortalidade, sendo uma das principais causas de internação durante a gravidez, com
elevado custo econômico e é ainda a principal causa de morte entre crianças abaixo de 5
anos. A maioria dos prematuros, 60%, se concentra na prematuridade tardia entre 34 e 36s,
20% entre 32 e 33s, 15% entre 28 e 31s e 5% abaixo de 28s.
Causas: De 70 a 80% dos casos de prematuridade se devem por entrada em
trabalho de parto antes da hora (TPP – trabalho de parto prematuro), ou ruprema (ruptura
prematura de membrana/amniorrexe). Os demais casos de prematuridade são por
iatrogenia (nascimento terapêutico), por haver uma indicação de nascimento com
necessidade de indução do parto prematuro.
Indicações de nascimento terapêutico: A indução de parto prematuro
ocorre para o tratamento de condições de morbimortalidade materna ou fetal, como pré-
eclâmpsia grave, descolamento de placenta, restrição de crescimento fetal (RCF), doenças
da gemelaridade, entre outras.
Fisiopatologia: Existem inúmeras teorias de desencadeamento de TPP, mas a base de
tudo é um estresse no leito placentário e no metabolismo materno, a nível de saúde,
inflamação e hormônios. Os variados fatores de estresse causam uma alteração de
liberação hormonal no leito materno, causando liberação principalmente de CRH e cortisol,
desencadeando contrações, e em consequência o TPP. As alterações do sistema imune
são as maiores causas, aumentando citocinas inflamatórias, causando irritações uterinas e
por fim contrações.
Fatores de estresse: Eventos vitais, riscos médicos, fatores sociodemográficos
(condição social), agravos sociais (violência, abuso e racismo), fatores psicológicos
(ansiedade e personalidade) e comportamento materno (uso de drogas, hábitos de sono,
dieta e exercícios).
Fatores de risco:
Antecedentes obstétricos:
TPP prévio: É o principal fator de risco, onde apenas um caso de
prematuridade em gestação anterior aumenta em 4 a 6 vezes o risco. Cada evento de
prematuridade aumenta o risco em 1,5 a 2 vezes.
Rupreme: A ruptura prematura de membranas é outro fator.
Cirurgias no colo uterino: Até mesmo antes de engravidar, podem
levar a TPP, como conização (encurta o colo) ou curetagem com dilatação (forçada).
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HF+: Gestante filha de uma mãe com trabalhos prematuros.

Perdas gestacionais precoces: Duas ou mais perdas ou abortos de
repetição, especialmente se tardios.
Anomalias: No útero, sendo septado ou mioma volumoso deformante
da cavidade uterina.
Intervalo interpartal curto: Menor do que 18 meses.
Nuliparidade: Nunca teve filhos, podendo ter abortado previamente.
Multíparas: Mais que 5 filhos.
Condições gestacionais atuais:
Gemelar: Uma gravidez múltipla distende o útero demasiadamente,
assim como polidrâmnio. O colo fica menos competente e abre antes da hora.
Colo curto: Abaixo de 25mm. Acima de 25mm é normal.
ISTs: Queixas de corrimento no momento da gestação (gonorreia,
clamídia ou ureaplasma).
Vaginose bacteriana: Infecções no trabalho de parto. Candidíase na
gestação não tem risco, mas gardnerella tem indicação de tratamento pois há risco.
Bacteriúria: Mesmo que assintomática deve ser rastreada e tratada.
Fertilização assistida: FIV é fator de risco para complicações.
Amniocentese: Para biópsia (cariótipo intraútero por trissomia do 21).
Cirurgia abdominal na gestação: Apendicite.
Polidrâmnio: Distensão.
Infecção periodontal: Deve realizar pré-natal odontológico.
Sociodemográficas: Extremos de idade, extremos de IMC, tabagista, etilista,
drogadita, deficiente nutricional, afrodescendente, baixo nível socioeconômico, baixa
escolaridade, vítima de violência, depressão e exposição a poluentes ambientais.
Estratégias de prevenção: O principal modo é com uma boa história clínica, permitindo
prevenir e ficar alerta durante a gestação. A primeira consulta de pré-natal deve ser longa.
Os fatores de risco modificáveis devem ser imediatamente tratados (tabagismo, gonorreia
etc.). Com exames adicionais são procuradas outros agravantes, como incompetência
istmo cervical (perdas gestacionais cada vez mais precoces). Avaliação do colo uterino com
USG, rastreando entre segundo e terceiro trimestre, sendo recomendado para todas as
gestantes em alguns protocolos, mas não sendo recomendado para todas de acordo com
o Ministério da Saúde. Também é avaliada a necessidade de cerclagem.
Avaliação USG do colo: De modo transvaginal, é feito o rastreio entre 20 a 24
semanas. O rastreamento do colo é feito próximo ao morfológico do segundo trimestre.
Atualmente o rastreio é universal, para toda paciente, pois existem colos curtos sem
nenhum fator de risco para prematuridade. O colo curto é assim considerado quando abaixo
de 25mm.
Cerclagem uterina: A cerclagem é a amarração do colo do útero, para que este não
abra antes da hora. É indicada no diagnóstico de incompetência istmo cervical (duas ou
mais perdas). O diagnóstico de IIC é feita apenas de modo clínico, realizando a cerclagem
entre 12 e 14 semanas gestacionais. Não é feita antes pois a maioria dos abortamentos
ocorrem até 12 semanas, e estes abortos são por alterações cromossômicas. Com 12s faz
morfológico de primeiro trimestre, que quando normal, permite a cerclagem. A cerclagem
de emergência é para pacientes com dilatação cervical ao exame físico. Com colo uterino
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curto, no USG do segundo trimestre, não é realizado de rotina após 24s (pode fazer
cerclagem ou não), pois o tamanho do colo não diz sobre incompetência ou competência.
Procedimento: É realizada uma sutura, mantendo o colo fechado. Utiliza-se
um fio não absorvível, tendo que retirar após. Cerca de um centímetro deve ser deixado de
abertura do colo, não fechando totalmente, pois se ocorrer algum sangramento e estiver
completamente fechado não será percebido.
Uso de progesterona: Via vaginal, com 200mg/dia, entre 14 e 36 semanas. Não é

indicada na literatura por histórico de aborto. A indicação é para história de nascimento
prematuro em gestação anterior ou gestantes assintomáticas com colo curto (<25mm).
Pressário: Alternativa para a cerclagem em colos curtos, porém o pressário é
inferior. Reservado para casos em que a cerclagem é impossibilitada. É utilizado para
prolapso uterino e colo curto.
Diagnóstico: Precisa de dois fatores, sendo dilatação (modificação cervical do colo/cérvice

uterino) e contrações uterinas.
Modificação cervical: O colo uterino deve estar com uma dilatação maior ou igual
a 3cm e apenas modificação cervical não é TPP, pois pode haver dilatação residual de
outras gestações prévias.
Contrações uterinas: São consideradas contrações efetivas duas ou três
contrações com duração maior que 40s em um período de 10 minutos, ou mais que 4
contrações efetivas em 20 minutos. Contrações efetivas não são normais, e são capazes
de alterar o colo de útero, progredindo em trabalho de parto.
Manejo do TPP:
Inibição do TPP ou tocólise: Consiste no uso de medicações tocolíticas que param
as contrações cervicais e dilatações. A única indicação é para realizar a maturação
pulmonar, dando tempo para fazer corticoide. Prolongar muito o trabalho de parto aumenta
os riscos da gestação. Outras situações recebem tocólise ‘off-label’, como em casos de
incapacidade de realizar o parto no local em que se encontra (um centro não especializado),
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até que seja possível a transferência para um local com UTI neonatal e pediatra. A tocólise
nunca é feita para prolongar os dias até o nascimento ou aguentar as 37 semanas
gestacionais, pois há mais riscos do que benefícios.
Indicação: Entre 24 e 34 semanas. Antes de 22s não há viabilidade. Entre 22
e 23 semanas dependerá de uma avaliação individual. Atualmente é realizada a tocólise
até 36s e 6d de gestação.
Após inibição e corticoide: Após 24 a 48 horas de tocolítico, este é retirado
em desmame. Com sucesso, é recomendado o uso de progesterona via vaginal profilática.
Contraindicações:
Absolutas: Doença CV ou renal grave, HAS não controlada, pré-
eclâmpsia grave, DM não controlada, descolamento prematuro de placenta, infecção ovular
(corioamnionite), anormalidades fetais incompatíveis com a vida, morte fetal, gestação igual
ou superior a 37 semanas e condição fetal não tranquilizadora.
Relativas: Irão depender a situação.
Doses do tocolítico: A tocólise pode ser feita com nifedipino (bloqueador de
canal de Ca), terbutalina (betamimético) ou com atosibana (antagonista de receptor de
ocitocina, não disponível no Brasil). A primeira escolha depende do local de serviço
Nifedipino: Iniciado em dose de ataque, com 10-20mg VO a cada 20
minutos, com 3 doses. Após, manutenção com 20mg VO de 8 em 8h por 48h (tempo do
ciclo de corticoide). Causa queda de pressão, edema e rubor facial. Mais tolerável.
Terbutalina: Com mais efeitos colaterais mas mais eficaz, segurando
melhor as contrações. É iniciada em dose de ataque com 5 ampolas em 500ml de soro
glicosado 5%, iniciando com 10-20 gotas/min, IV, observando tolerância. Pulso materno
deve ficar abaixo de 120 e fetal abaixo de 180. Não se deve fazer tocólise com terbutalina
em gestantes com suspeita de infecção. O principal efeito é taquicardia, tanto materna
quanto fetal, mas também causa hiperglicemia materna.
Corticoide: Utiliza-se betametasona principalmente, tendo um impacto muito
grande na prematuridade, reduzindo complicações induzindo maturação pulmonar, tendo
em vista se tratar do órgão com desenvolvimento completo mais tardio. O corticoide
promove a síntese do surfactante pulmonar, aumentando a complacência. Indicado na
eminência de nascimento nos próximos 7 dias em fetos prematuros (está em TPP, sendo
indicação precisa, pois não há benefício repetir ciclos). É feita até 36s e 6d se nunca fez
corticoide antes, realizando um ciclo, pois existem benefícios.
Betametasona: Com Celestone®. São 24mg (duas doses), realizando
uma dose IM de 12mg a cada 24h.
Dexametasona: 4 doses de 6mg IM a cada 12h.
Contraindicação: Em gestantes com infecção ovular ou infecção
materna. Em diabéticas necessita bomba de insulina para não descompensar a glicemia.
Profilaxia da infecção por Streptococcus do grupo B: Pode ocorrer sepse
neonatal precoce. Com TTP é feito antibiótico profilático, pois a paciente só coleta o swab
vaginal com 35s normalmente. É feito um swab ao internar e já iniciado o antibiótico,
aguardando o resultado. Se negativo, suspende, e se positivo, mantém.
Penicilina cristalina: Droga de escolha para profilaxia. Inicia em dose
de ataque de 5 milhões EV e 2,5 milhões de UI após, EV, de 4/4h.
Ampicilina: 2g EV em dose de ataque e 1g de 4/4h.
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Neuroproteção fetal: Realizada com sulfato de magnésio. A paciente é sulfatada

para proteger o bebê com menos de 32 semanas de gestação. Diminui taxas de paralisia
cerebral e distúrbios motores em pré-termo, sem aumentar o risco de mortalidade. Há
benefício se no mínimo 4h antes do parto, e no máximo 24h antes do parto. Não nascendo,
suspende, e retornando ao TPP, reinicia o sulfato.
Repouso relativo: Poucas são as indicações para repouso absoluto, e uma destas
indicações são colo de útero aberto e sem cerclagem. Outras indicações são relativas e
bastante controversas. O repouso restrito no leito aumenta os riscos de trombose.
Check list TPP:
A: Reconhecer fatores de risco e realizar rastreio.
B: Avaliar durante pré-natal se existe indicação de cerclagem e progesterona.
C: Saber diagnosticar um TPP.
D: Conduta pós-diagnóstico de TPP:
1: Rastrear infecções com HMG, PCR, PU, URC e swab para SGB;
2: Início de antibiótico profilático;
3: Verificar indicações de inibição do TPP;
4: Verificar indicações de corticoterapia;
5: Menor de 32s em eminência de nascimento > Sulfato de magnésio.
6: Terminar ciclo de corticoide > Avaliar suspensão de tocólise se indicada.
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MECANISMO E FASES CLÍNICAS DO PARTO – Dra. Taís Turati

Mecanismo do parto:
Conceito: Denominado também no passado como os 7 movimentos cardeais do
trabalho de parto (por vezes, em algumas literaturas, são 8 movimentos). Envolve as
modificações na posição fetal durante sua passagem pelo canal de parto, culminando
geralmente em uma apresentação cefálico de vértice, estando dessa maneira em 95% de
todos os partos a termo. Os movimentos são estudados de maneira separada, mas tudo
ocorre de maneira concomitante e dinâmica.
Fatores:
Materno: Dimensão e configuração da pelve, resistência das estruturas do
canal do parto (colo uterino e partes moles) e eficiência das contrações uterinas.
Fetal: Dimensões do feto.
Fases ou tempos do mecanismo do parto: Encaixamento ou insinuação, flexão,
descida, rotação interna, deflexão, rotação externa e desprendimento das espáduas.
Tempos principais e acessórios: As fases podem ainda serem divididas em
tempos principais, onde cada um possui um tempo acessório.
Insinuação: Flexão.
Descida: Rotação interna.
Desprendimento: Deflexão.
Restituição: Desprendimento dos ombros.
Rotação externa da cabeça: Rotação interna dos ombros.
Encaixamento ou Insinuação: Se deve a passagem do diâmetro biparietal
do polo cefálico fetal pelo estreito superior da pelve materna, nas conjugatas, atingindo o
plano 0 de De Lee. Ao encaixar o bebê não sobe mais, ficando parado na pelve, chegando
ao estreito médio e descendo em direção ao estreito inferior. É comum ocorrer antes do
trabalho de parto nas primíparas (nulíparas), enquanto nas multíparas o encaixamento em
geral acontece na fase ativa do trabalho de parto. O encaixamento é um bom preditor para
o parto, mas não encaixar não significa ser um parto difícil. O encaixamento também pode
ocorrer de diferentes maneiras, conforme as atitudes do bebê, tendo um diagnóstico clínico
e pelo toque, com o tipo da pelve materna impactando.
Flexão: Para o bebê assumir o diâmetro subocciptobregmático (um menor

diâmetro da cabeça do feto contra a pelve materna), deve ocorrer a flexão, com um
movimento passivo da cabeça fetal em direção ao tórax, onde o encaixamento e esta flexão
ocorrem de modo simultâneo, geralmente. Entretanto pode ocorrer uma deflexão, que pode
ser em diferentes graus, com a possibilidade de fletir completamente ou não em outro
momento. Um bebê defletido pode levar a um parto mais demorado, mas não fletir na hora
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do encaixamento não significa que não ocorrerá o parto. A flexão é determinada ao toque,
identificando as fontanelas conforme suas particularidades, dependendo da prática de
quem avalia e da ausência de uma membrana íntegra.
Descida: Ocorre do começo ao fim, não havendo parto sem descida, sendo
o fator mais importante do trabalho de parto e estando relacionada a um bom prognóstico,
iniciando ao encaixamento e terminando só na expulsão do feto. Depende de contrações
uterinas, resistência de partes moles (canal vaginal), configuração da pelve (ginecoide mais
favorável) e das dimensões e posição da cabeça fetal (vértice é o ideal). Também se avalia
ao exame físico de toque.
Rotação interna: Inicia com o osso occipital encostando no assoalho pélvico.
A amplitude da rotação é menor quando anterior e maior quando posterior e assim a sutura
sagital fica no sentido AP da pelve. Simultaneamente penetram as espáduas ao estreito
superior. Avaliada clinicamente no toque vaginal definindo condutas.
Posição: É a relação do dorso fetal com pontos de referência do
abdome materno. Pode ser esquerda, direita, anterior e posterior. Isso é avaliado com
manobras de Leopold ou ultrassom. O bebê anterior tem uma rotação interna de amplitude
menor, e em posterior a amplitude é maior. As variedades de posição da apresentação
cefálica são occiptotransversa direita, occiptoanterior direita, occiptosacra e occiptopúbica.
Deflexão: Tem início com a cabeça fetal estando ao nível do períneo, ou seja,
estando para nascer. A fontanela posterior fica sob a sínfise púbica, a sutura sagital em
sentido AP e há o desprendimento da cabeça fetal, processando por deflexão em báscula,
onde o canal do parto fica em um formato de anzol.
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Rotação externa: Após a saída da cabeça, com a deflexão, devem sair

(desprender) as espáduas (ombros). Em um movimento anterior, rotaciona para esquerda
ou direita, e isso depende de como foi a insinuação. É feita uma pressão gentil para
desprender o ombro anterior e depois o ombro posterior. O diâmetro biacromial do feto
assume o sentido AP do canal do parto. Não depende de intervenções obstétricas.
Desprendimento das espáduas: Pode ser natural ou acabar sendo
necessária uma tração por parte do obstetra, que deve ser gentil. Nesse movimento pode
ocorrer distocia de ombros, que é quando o bebe gira, mas há resistência de partes ósseas.
É mais difícil a cabeça nascer, e o restante é mais fácil, mas a distocia é uma exceção.
Fases clínicas do parto: O mais comum é um mecanismo em esquerda ou direita anterior.

Pode ser um mecanismo em transversa completa, incomum em posteriores, e não ocorre
se está pélvico.
4 fases: Primeiro período (dilatação), segundo período (expulsão), terceiro período
(dequitação ou secundamento, que ocorre o nascimento da placenta) e quarto período
(primeira hora pós parto ou trombotamponagem).
Primeiro período (de dilatação): Consiste no intervalo que vai desde o início do
trabalho de parto até a dilatação completa, compreendendo as fases latente e ativas do
parto. É entendido que a fase ativa consiste em uma dilatação mais progressiva, e a fase
latente é muito irregular, podendo durar cerca de 8 horas, chegando até 12 horas. Na fase
latente é preferível não realizar o internamento, pois pode atrapalhar a transição para a fase
ativa, em que ocorre uma aceleração mais importante.
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Fase latente: Dura 8 a 12 horas, indo até a inclinação para uma dilatação
mais efetiva. É preferido que a paciente esteja em um ambiente calmo, como o aconchego
familiar, aguardando a fase ativa. O internamento em fase latente é um preditor ruim do
trabalho de parto, apesar de ser comum na prática clínica.
Fase ativa: Considerada na dilatação de 4 a 6cm, junto de contrações
efetivas. O maior consenso é de 6 cm. A fase ativa é semelhante para todas as mulheres,
não dependendo de se tratar de uma primípara ou de uma multípara.
Segundo período (expulsão): É a descida da apresentação, ocorrendo a expulsão

fetal. Consiste no período entre a dilatação completa e a expulsão do concepto. Dividido
nas fases inicial ou passiva (sem puxos) e fase ativa (com puxos).
Terceiro período (secundamento): Momento em que há nascimento da placenta.
Com o nascimento completo do feto, clampeando cordão, iniciando o atendimento
pediátrico da criança, é aguardada a expulsão da placenta. Pode ser tracionada
controladamente a partir do cordão, evitando hemorragia puerperal. Essa fase tem em
média 30 minutos, tendo contrações, terminando na liberação da placenta e membranas
ovulares. O clampeamento oportuno, ocitocina e tração controlada é o consenso atual da
literatura, sendo o mais seguro.
Baudeloque-Schultze: Centralizada, a placenta começa a deslizar a partir do
centro dela, segurando a bolsa do coágulo.
Baudeloque-Ducan: Lateralizada e mais demorada, em 15% dos casos, a
placenta começa a descolar da lateral, o sangue tem espaço para sair e não há o acúmulo.
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Placenta: Composta por cotilédones e membranas. As membranas são o

âmnion e o córion.
Âmnion: Membrana que envolve o feto como uma bolsa, delimitando
uma cavidade que é preenchida pelo líquido amniótico. Tem a função de proteção do feto,
evitando a perda de água fetal e infecções.
Córion: Revestimento externo, com a função de ampliar a proteção
que é fornecida pelo âmnion
Quarto período: Uma hora pós-parto, sendo o período de Greenberg. Ocorre o

globo de segurança de Pinard, onde imediatamente após o parto o útero contrai e é
palpável. Outros acontecimentos são o miotamponamento e o trombotamponamento.
Miotamponamento: Retração e laqueadura dos vasos uterinos.
Trombotamponamento: Formação de trombos nos grandes vasos
uteroplacentários, conferindo um hematoma intrauterino que recobre a ferida aberta do sítio
placentário.
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RUPREMA, RUPREME ou RPMO e Corioamnionite – Dra. Carollina Miotto

Definição: A Ruptura Prematura de Membranas Ovulares, Ruprema, Rupreme ou RPMO
se refere à ruptura de membrana que acontece antes do início do TP, independentemente
da idade gestacional e não diz sobre a qualidade gestacional. Ou seja, pode ser 40s e haver
uma RPMO, com a bolsa rompendo mas não estando em trabalho de parto, sem um bebê
prematuro. Ela ocorre em 3% das gestações, sendo responsável por um terço dos
nascimentos pré-termo ou prematuros.
RPMO pré-termo: Ocorre antes das 37 semanas de idade gestacional.
Tempo de latência: Período entre ruptura de membranas ovulares e parto. Quanto
mais cedo a ruptura for, maior será o tempo de latência (maior tempo quanto menor for a
idade gestacional).
Repercussões e complicações:
Prematuridade: O problema é a RPMO pré-termo, pois as complicações são as
mesmas da prematuridade. Incluem disfunção respiratória, sepse neonatal, hemorragia
intraventricular, enterocolite necrosante e atraso no desenvolvimento neurológico.
Infecciosas: A membrana ovular é uma membrana que protege o bebê, e sem a
barreira de proteção torna-o exposto aos patógenos.
Patogênese: Ainda não é bem compreendida em seus motivos. Entretanto, estresse
inflamatório e infecções no organismo degradam o colágeno da membrana, enfraquecem
proteínas nas membranas ovulares e aumenta as chances de rompimento. Sangramentos
gestacionais, como descolamento de placenta ou hemorragias de 2º e 3º trimestre
aumentam o risco de RPMO.
Fatores de risco: O principal é o histórico em uma gestação prévia (risco de
recorrência em 10% dos casos), além de infecção no trato genital inferior (resposta imune
aos microrganismos patológicos desencadeia respostas inflamatórias capazes de
enfraquecerem as membranas amnióticas e causarem contrações por liberarem
prostaglandinas) e os sangramentos de 2º e 3º trimestre (liberam proteases que
enfraquecem as membranas, aumentando o risco em 3 a 7 vezes). Outras coisas que
podem acarretar é um colo curto (<25mm), IMC reduzido, tabagismo, uso de drogas,
polidrâmnio (por conta do peso), trauma abdominal, gemelaridade e procedimentos
envolvendo o útero (amniocentese, cirurgia fetal intrauterina e cerclagem).
Diagnóstico: Depende de uma boa história clínica e exame físico. Há perda de líquido
claro por via vaginal em grande quantia, embora algumas pacientes possam referir perda
de líquido contínua ou intermitente em pequena quantia ou apenas estarem com sensação
de umidade vaginal ou perineal.
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Exame físico:
Especular: Padrão ouro. A visualização de líquido refluindo pelo orifício
cervical externo é a confirmação diagnóstica, não sendo necessário nenhum tipo de exame
complementar. Caso não observado deve-se elevar a apresentação fetal por via supra-
púbica, realizando concomitantemente pressão em direção craniocaudal no abdome
materno, ou manobra de valsava ou ainda pedindo para a paciente tossir.
Rechaço fetal: Sem o espéculo, é feito o toque, empurrando a cabeça para
ver se o líquido reflui, ou empurrando o abdome para ver se sai mais líquido.
Evitar toque vaginal: Para diminuir o risco de infecção, tendo em vista que
houve perda da proteção. É feito somente se indicado, evitando a repetição constante.
Testes diagnósticos: Pouco feito no SUS, indicados em dúvida diagnóstica.
Avaliação do pH do líquido (teste da Nitrazina): O pH muda quanto em
contato com o líquido amniótico. O pH do LA é neutro, entre 7 e 7,5.
Citologia: Líquido com células descamativas do bebê (células da epiderme).
Quando coradas pelo sulfato azul de Nilo a 0,1%, apresentam-se em uma cor alaranjada.
Cristalização: Com microscopia. Quando houver cristalização do líquido
coletado pode ser feito diagnóstico de LA.
Ecografia: Pode auxiliar, mas pode trazer mais dúvidas. Com a bolsa
rompendo, o bebê que está bem, continua produzindo líquido, e assim o USG não mostra
ausência de líquido amniótico. Então o líquido pode estar baixo ou normal, e mesmo
estando em níveis normais não permite descarte de rompimento, da mesma maneira que
estando baixo não significa rotura (outros mecanismos reduzem).
Teste do forro: Na dúvida, é pedido para a paciente por um forro colorido
entre a vagina e a roupa íntima e então para que a paciente deambule. Após duas horas é
pedido para ver o forro e cheirar, onde o líquido amniótico tem um cheiro de água sanitária.
Manejo: A conduta depende da idade gestacional, presença de infecção e vitalidade fetal.
Qualquer evidencia de infecção ovular ou alterações na avaliação do bem-estar fetal são
indicações de interrupção da gestação.
Manejo básico: Descartar prolapso de cordão umbilical e descolamento prematuro
de placenta, determinar a idade gestacional e a apresentação fetal, buscar sinais de
infecção intrauterina, realizar avaliação do bem-estar fetal e coletar material para pesquisa
de Streptococcus do grupo B.
RPMO termo >=37s: Através da idade gestacional é escolhido o manejo. Estando
acima de 37s os problemas estão resolvidos, pois o bebê está pronto para nascer, tendo
conduta ativa, induzindo o parto com interrupção da gestação, ou cesárea caso existam
contraindicações. 80 a 95% das pacientes em que o bebe é maduro e a bolsa rompe, em
cerca de 12 a 24h ocorre um TP espontâneo, e então pode ser dado um tempo para a mãe,
não existindo contraindicações absolutas ao manejo expectante por um certo período. No
entanto, o manejo expectante só deve ser feito se as condições maternas e fetais
permitirem, informando a paciente dos ricos de uma RPMO prolongada. Se o bebe é termo
a coleta de Streptococcus do grupo B já foi feita (em 35s), e se for positivo, enquanto induz
o parto é feito antibiótico profilático, enquanto se for negativo não precisa de antibiótico.
Não é necessário corticoide.
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RPMO <24s: Pré-maturo em geral, mas em especial abaixo de 24s, sendo antes da
viabilidade. A conduta depende do hospital, do protocolo e do optado pela paciente,
podendo ser expectante ou com interrupção da gestação, não havendo consenso.
Complicações maternas: Infecção ovular, endometrite, descolamento
prematuro de placenta e retenção placentária.
Complicações fetais: Relacionadas à prematuridade, com risco de morte
fetal, hipoplasia pulmonar e compressão de membros devido ao oligodrâmnio por tempo
prolongado (sobrevida de 6% em nascimentos abaixo de 24s).
RPMO pré-termo 24-37s: Causa mais confusões. De maneira geral, expectante
quando abaixo de 34 semanas se não houver contraindicações maternas ou fetais. Entre
34 e 37 pode ser feito um manejo ativo (interrupção) ou também mantendo em conduta
expectante, mas com estudos demonstrando superioridade na interrupção. Não é errado
aguardar entre 34 e 37, mas as chances de infecção aumentam. As pacientes ficam
monitorizadas no hospital. Em casos de alguma infecção ovular, resultados não
tranquilizadores de bem-estar fetal, descolamento da placenta e corioamnionite a conduta
é interromper a gestação.
Conduta: Avaliar o bem estar fetal com cardiotocografia e USG, realizar uma
triagem infecciosa (HMG, PCR, PU e URC), terapia antimicrobiana, pesquisa de
Streptococcus do grupo B (coleta com swab) se ainda não foi feito, realização de corticoide
assim como na prematuridade e fornecimento de sulfato de magnésio quando abaixo de
32s e em risco de parto imediato (para neuroproteção). A tocólise não é indicada para casos
de RPMO, com aumento do risco de corioamnionite e situações especiais dependem de
transferência para locais com suporte ou UTI-neonatal.
Terapia antimicrobiana: Não é o mesmo que a profilaxia para
Streptococcus do grupo B. É feita antes de 34s (24-34s), com o objetivo de aumentar o
tempo de latência para início do TP. Inicialmente é realizado a terapia antimicrobiana, e
após, se o swab para SGB for positivo, é feita a profilaxia. Utiliza-se azitromicina 1g VO em
dose única associada à ampicilina 2g IV em ataque e 1g de 6 em 6 horas por 48 horas para
manutenção, seguindo com amoxicilina 500mg VO de 8 em 8 horas por 5 dias.
Fluxograma de manejo da RPMO:
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Corioamnionite:
Diagnóstico: Feito na presença de febre (critério maior), com mais algum dos sinais
dentre leucocitose, útero doloroso a palpação, secreção vaginal com odor fétido, taquicardia
materna e taquicardia fetal.
Manejo: A conduta é sempre interrupção da gestação, independentemente da idade
gestacional, preferindo um parto normal a cesariana, induzindo o parto. Interrupção não
significa cesárea.
Tratamento:
Esquema 1 de tratamento: O mais utilizado, com Clind-Gen. É administrado
clindamicina 900mg IV de 8 em 8 horas (ou 600mg IV de 6 em 6 horas) e gentamicina
1,5mg/kg IV de 8 em 8 horas (ou 3,5 a 5 mg/kg em dose única diária).
Esquema 2 de tratamento: Ampicilina, gentamicina e metronidazol. É
administrado ampicilina 2g IV de 6 em 6 horas, gentamicina 1,5mg/kg IV de 8 em 8 horas
(ou 3,5 a 5 mg/kg em dose única diária) e metronidazol 500mg IV de 8 em 8 horas.
Antibiótico: Mantido por até 48h após o parto ou 48h após o último pico febril,
sendo escolhido o mais precoce.
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GEMELARIDADE – Dra. Carollina Miotto

Introdução: Cerca de 1 a 2% de todas as gestações são gemelares, mas há um aumento
na incidência, devido ao enorme aumento das taxas de fertilização in vitro e pois
gemelaridade é mais comum com o avanço da idade materna. Toda gestação gemelar é
considerada de alto risco, tendo maior chance de complicações, principalmente
prematuridade.
Complicações:
Maternas: Hiperêmese (risco de desbalanço hidroeletrolítico por vômitos
incoercíveis), Diabetes Mellitus gestacional, distúrbios hipertensivos da gravidez, anemia,
hemorragia, parto cesáreo (com obstetra experiente) e depressão pós-parto.
Fetais: Morte fetal, morte neonatal, nascimento pré-termo com menos de 37s
(gemelaridade é uma importante causa de prematuridade) e nascimento com menos de 32s
(podendo causar hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular – necrose da
substância branca próxima aos ventrículos – e paralisia cerebral).
Embriologia: As gestações gemelares são diferenciadas conforme a zigosidade, a
corionicidade e a amniocidade. Gestações monocoriônicas e monoamnióticas (1 placenta
e 1 bolsa amniótica) são mais raras e de maior risco, enquanto dicoriônicas e diamnióticas
(2 placentas e 2 bolsas amnióticas) são mais comuns e de melhor prognóstico.
Termos:
Zigosidade: Monozigótica ou dizigótica. Corresponde ao tipo de concepção,
se é um espermatozoide e um óvulo, ou se são dois.
Corionicidade: Uma ou duas placentas.
Amniocidade: Uma ou duas bolsas.
Monozigóticos: Gêmeos idênticos, onde um zigoto se diferencia em dois. Possuem
o mesmo material genético, sendo idênticos, que pode ser dicoriônica e diamniótica
(DCDA), monocoriônica e diamniótica (MCDA) ou ainda monocoriônica e monoamniótica
(MCMA). Isso depende do momento de divisão do zigoto, no dia após a fecundação,
definindo um tipo de corionicidade e de amniocidade. Se a divisão ocorre em até 3 dias
após a fecundação tem duas placentas e duas bolsas (DCDA), entre 4 e 7 dias tem uma
placenta e duas bolsas (MCDA), entre 8 e 12 dias uma placenta e uma bolsa (MCMA) e
quando não ocorre até 12 dias há gemelaridade imperfeita, com bebês grudados pela
cabeça ou costas.
Dizigóticos: Gêmeos não idênticos, sempre sendo gestações dicoriônicas e
diamnióticas, pois cada um vem de um zigoto diferente.
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Diagnóstico: No passado o diagnóstico era feito quando a altura uterina era muito grande,
somente durante o nascimento ou ainda ao identificar 2 batimentos cardíacos fetais
diferentes. Atualmente é feito com USG, que idealmente deve ser precoce, identificando
amniocidade e corionicidade, rastreando até 12-13 semanas, ainda no primeiro trimestre.
No USG é determinada a idade gestacional, a amniocidade e a corionicidade.
Datação: Antes de 13 semanas é feita datação com comprimento cabeça-nádega
(CCN). No laudo não existem dois tempos de gestação, sendo escolhido o maior CCN para
definir (nem sempre CCN é igual entre os fetos).
Corionicidade: Importante definir para manter com cautela as complicações.
Tardiamente a definição se torna difícil, pois dicoriônicos podem fundir com o avançar da
gestação. Na dúvida, é assumido como monocoriônica para não deixar complicações
passarem despercebidas, em caso de um pré-natal tardio.
Sinal do lambda (λ): Diz que a gestação dicoriônica (DC). Uma projeção
triangular de tecido coriônico central entre duas camadas de âmnio, sendo sugestivo de
uma gestação DC.
Sinal do T: Não mostra um delta, pois não há separação de massa, tendo
uma placenta e duas bolsas (MCDA). Uma membrana divisória fina com apenas duas
camadas amnióticas reflete a gestação MCDA.
Sexos diferentes ou duas massas placentárias: DC.
Amniocidade: Presença de membrana intra-amniótica ou não.
Complicações: Nas gestações gemelares, a ocorrência de desfechos adversos maternos
e fetais (como RCF, pré-eclâmpsia e prematuridade) é mais frequente do que na gestação
de feto único, sendo importante um pré-natal em centro de referência e a atenção para o
diagnóstico precoce das principais complicações.
Vascularização: Gestações MC possuem mais complicações que gestações DC,
pois em MC os gêmeos compartilham o mesmo território placentário em diferentes frações.
Além disso, existem conexões vasculares (anastomoses) placentárias entre as circulações
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fetais. As anastomoses arterioarteriais (AA) e venovenosas (VV) são superficiais na

placenta e possuem um fluxo bidirecional, ao passo que as anastomoses arteriovenosas
(AV) são profundas e têm fluxo unidirecional. Os shunts arteriovenosos ficam bem
calibrosos, com um fluxo unidirecional, passando de um bebê para outro, sendo algo que
não deveria ocorrer. Essa complicação que causa o problema das gestações MC.
Fetais: MC são sempre mais incidentes. Pode ocorrer aborto (11-23s), óbito
perinatal (>23s), nascimento pré-termo (<32s), óbito de um gêmeo (2-3 trimestre),
crescimento discordante e anormalidades estruturais maiores.
Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF): Complicação mais comum de

gestações MCDA, podendo ocorrer em MCMA mas sendo raro. Em gestações DCDA não
ocorre pois não há shunt. Um bebê passa a mandar sangue para outro bebê, não
retornando. Isso faz com que exista um bebe doador e outro receptor, entrando em
sofrimento por sobrecarga no receptor e déficit no doador. A transfusão crônica causa
desequilíbrio, onde o feto doador se torna hipovolêmico, anêmico e oligúrico ou anúrico,
enquanto o receptor se torna hipervolêmico, pletórico, poliúrico e com ICC. Causa aumento
de anastomoses AV.
Classificação de Quintero: Para os estágios de transfusão feto-fetal.
I: Diferença no tamanho das bexigas e bolsões. Doador com bolsão
inferior a 2cm e bexiga pequena. Receptor com bolsão superior a 8cm (ou 10cm se >20s)
e bexiga distendida.
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II: Doador com stuck twin, anidrâmnio e bexiga vazia.

III: QII com alterações em doppler de qualquer feto (em geral o doador
apresenta alterações em artéria umbilical e o receptor alterações no ducto venoso).
IV: Hidropsia de um (receptor) ou de ambos.
V: Morte.
Tratamento: Ablação com laser dos vasos placentários entre 16 e 26s, com
técnica de Solomon (coagulação a laser). Em centros que não dispõe de laser ou acima de
26s pode ser feita amniodrenagem seriada.
Sequência Anemia-Policitemia (TAPS): A TAPS pode ocorrer de forma

espontânea em 3 a 5% dos gêmeos MCs, ou em 2 a 16% dos casos após a cirurgia a laser
para tratamento da STFF quando esta foi realizada de forma incompleta (deixando algumas
pequenas anastomoses residuais). É a transfusão que ocorre de um bebê para outro pelas
má formações, mas é algo mais lento, por ser uma MAV pequena e pouco calibrosa
(<1mm). Não causa tanta repercussão como na transfusão feto-fetal, sendo menos grave.
Lentamente leva à anemia no doador e policitemia no receptor, mas sem desbalanço
hemodinâmico da sequência oligo-polidrâmnio da STFF. Geralmente ocorre após as 26s,
com rastreamento quinzenal de VPS da ACM a partir de 20 semanas de gestação,
sobremaneira nos casos tratados com cirurgia a laser para STFF.
Diagnóstico: Pré-natal, feito pela discordância no PVS da ACM entre fetos.
Pós-natal, baseia-se na grande diferença de Hb entre gêmeos (>8g/dL) e por haver pelo
menos um dos achados dentre razão de contagem de reticulócitos >1,7 ou presença de
anastomoses placentárias minúsculas.
Tratamento: Na maioria é tomada conduta expectante, por ser uma
transfusão crônica e lenta. Entretanto, pode-se avaliar transfusão intrauterina para o feto
anêmico e alguns centros realizam laser para as pequenas anastomoses AV.
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Seguimento e interrupção: Gestação gemelar não suporta aguardar até 41 a 42s. Como
interromper e o momento depende do tipo de gestação gemelar.
Vigilância antenatal
US de seguimento Nascimento
com CTG e PBF
DCDA 4/4s (>20-22s) 1x/s (≥34-36s) 38s ou 38+6d
MCDA 2/2s (>16s) 1x/s (≥32s) 36s ou 36+6d
MCMA 2/2s (>16s) Internar ≥26-28s Cesárea 32-34s
Via de parto:
DCs e MCs: Nas gestações diamnióticas não complicadas (DCs e MCs), a via de
parto pode ser determinada pelo tipo de apresentação, pela IG e pela experiência do
obstetra. Quando o primeiro feto é cefálico, independentemente da apresentação do
segundo, pode-se considerar parto vaginal, desde que se tenha disponibilidade de obstetra
com experiência em parto gemelar e versão interna, anestesiologista disponível e sala
cirúrgica para realização de cesariana de urgência.
MA: Nas gestações monoamnióticas, o nascimento deve ser por cesariana, para
evitar complicações do cordão umbilical do gêmeo não apresentado no momento da saída
do primeiro feto.
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ASSISTÊNCIA AO PARTO – Dra. Taís Turati

Admissão ou emergência obstétrica:
Anamnese: Iniciada a partir de uma anamnese, identificando idade, paridade,
história obstétrica, cirurgias prévias (principalmente miomectomias), consumo de álcool,
drogas ou cigarro e presença de comorbidades como DM, HAS, tireoidopatias.
Carteirinha da gestante: Segue em sequência avaliando os dados da carteirinha
da gestante, confirmando tipagem sanguínea e sorologias. Quando a tipagem é negativa
devem ser procurados dados de coombs, e quanto a sorologia é confirmada a imunidade
perante toxoplasmose e tratamento de sífilis.
IG: Por fim, é calculada a idade gestacional, de acordo com a data da última
menstruação (DUM) e USG (acima de 6 semanas o cálculo CCN já é possível).
Diagnóstico clínico do TP:
Contrações: Feito em uma contratilidade uterina regular, tendo 3 contrações a cada
3 a 5 minutos com duração de pelo menos 30 segundos cada.
Dilatação: A dilatação quando inferior a 4cm indica ainda a fase latente do parto,
devendo estar com pelo menos 4cm, um colo fino, apagado (curto, com a cabeça do bebê
mais baixa) e centralizado, com uma consistência de bochecha. Um colo em fase ainda
latente é ainda posterior, longo e grosso, com consistência de ponta de nariz.
Trabalho de parto verdadeiro ou falso:
Parâmetros Verdadeiro Falso
Contrações Regulares Irregulares
Intervalos Decrescentes Irregulares
Duração Crescente Irregular
Intensidade Crescente Irregular
Alterações cervicais Dilatação e apagamento Sem alterações
Descida da apresentação Progressiva Sem alteração
Localização da dor Costas e abdome Abdome – baixo ventre
Efeitos da sedação Contrações não cessam Contrações cessam
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Admissão da parturiente: Feita somente na fase ativa do TP.

Exame físico: Avaliação de sinais vitais (PA com paciente sentada ou decúbito
lateral esquerdo), medida da altura uterina, palpação abdominal com manobras de Leopold
(identificação da apresentação e posição do bebê), ausculta de BCF, identificação da
frequência e intensidade de contrações em 10 minutos, inspeção da vulva (perda de líquido
amniótico, sangue, mecônio ou secreções), exame especular (quando em suspeita de
RPMO ou placenta prévia) e toque vaginal bimanual.
Acompanhamento da parturiente e do feto:
Primeiro período do parto: É feita a vigilância do bem-estar materno e fetal, sendo
o feto acompanhado a partir da medição de BCF e outros sinais vitais de rotina. A
progressão é acompanhada, realizando toque a cada 2 horas, internando em caso de
dinâmica muito expressiva e rapidamente progressiva. Nesse momento a gestante tem
direito a acompanhante, podendo fornecer junto deste suporte emocional à paciente.
Medidas não farmacológicas são adotadas para alívio da dor, como chuveiro com água
quente, cromoterapia e óleos essenciais. A dieta neste período visa principalmente evitar a
desidratação, com dieta geral fora da fase ativa e dieta líquida ou pastosa em fase ativa.
Entretanto, a paciente tem o direito de comer em dieta livre durante a fase ativa.
Avaliação fetal: A partir do BCF, que fica entre os valores de 110 e 160 bpm.
Em fase ativa do TP a ausculta deve ser feita a cada 30 minutos se paciente de baixo risco
e a cada 15 minutos se paciente de alto risco. O BCF deve ser auscultado antes, durante a
após as contrações. Em caso de desaceleração do BCF é indicada cardiotocografia (CTG
– registro de FC fetal e contrações uterinas), mas evitando realizar indiscriminadamente.
As bradicardias são mais preocupantes do que as taquicardias e variabilidade dentro da
faixa normal é um sinal de saúde do feto.
Avaliação da progressão do TP: Feita com o partograma, que é aberto para
ser preenchido uma hora antes da linha de alerta. Existem duas linhas no partograma, onde
a primeira linha é a indica alerta e a segunda linha indica ação. Os triângulos preenchidos
em cada célula da tabela significa dilatação, sendo um preenchimento que deve ser feito
de hora em hora, de acordo com os dados do toque. A linha da bolsa é preenchida com
letra i para íntegra e letra r quando passa a ser rota.
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Variedades na posição de apresentação cefálica:
Indicação de cesariana no TP:

Absolutas: Em presença de incisão uterina corporal clássica prévia ou
em formato de T invertido (possíveis ampliações da incisão em intercorrência durante
cesariana prévia) por aumento do risco de rompimento do útero, incisão corporal por
miomectomia ou correção de má-formação uterina, ruptura uterina prévia e mais do que 2
cesarianas prévias.
Relativas ou controversas: Duas cesarianas segmentares prévias,

gestação gemelar, macrossomia (peso fetal maior que 4Kg), idade materna acima de 40
anos, cesariana prévia há menos de 12 meses, apresentação cefálica defletida, vaginismo
(contrações involuntárias da vagina sem relaxamento) e gestante HIV positivo (dependendo
da carga viral do caso).
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Segundo período do parto: É o período de expulsão do bebê, aguardando a

rotação interna do mesmo. Em uma posição occiptoposterior (occiptosacra) ou com a mãe
em analgesia de parto no momento do nascimento a progressão é mais lenta. Os puxos
maternos são aguardados, se tranquilizando a partir do BCF, e a posição do parto será de
escolha da paciente.
Clampeamento tardio: Um procedimento que permite que parte do sangue
no cordão umbilical e placenta retorne ao bebê.
E realizado com orientações do MS e da OMS em 1 a 3 minutos, tendo um risco menor do
bebê em evoluir para anemia.
Episiotomia: Tem como objetivo evitar lacerações de terceiro grau que
afetam o esfíncter, e de quarto grau que afetam o reto. As indicações, apesar de algumas
serem controversas, são um corpo perineal menor que 3cm, presença de BCF não
tranquilizador, distocia de ombros, apresentação pélvica e presença de doenças maternas
que impeçam puxos vigorosos. É um procedimento que depende do consenso da paciente.
Terceiro período do parto: O período de expulsão da placenta, também chamado

de secundamento, depende de um manejo ativo. É administrada ocitocina em 10ui IM
imediatamente após o nascimento, realizando massagem uterina e tracionando o cordão
umbilical. Se após 30 ou 40 minutos não ocorre a dequitação (seja por acretismo placentário
ou placenta percreta) a paciente é levada ao centro cirúrgico, anestesiada e realizando
então curagem ou curetagem.
Quarto período do parto: A primeira hora após o parto, sendo o período pós parto,
depende da verificação dos sinais vitais, identificação do grau de contração uterina e
investigação de presença de hemorragia. É comum com o fim do parto realizar o cálculo de
quanto sangue a gestante perdeu.
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ABORTAMENTO – Dra. Marília Pedroso Moscal

Introdução:
Definição: De acordo com a OMS o abortamento consiste na interrupção da
gravidez em uma idade gestacional inferior a 20 semanas ou em um peso fetal inferior a
500g. Mais do que isso consiste em óbito intrauterino, precisando de DO.
Epidemiologia: 15 a 20% das gestações que chegam a ser diagnosticadas
terminam em abortamento. Entretanto, a incidência de perda fetal provavelmente é maior.
Quadro clínico: Toda paciente em idade reprodutiva, com dor pélvica, apresentando
sangramento vaginal, deve ter abortamento como parte dos diagnósticos diferenciais. A
paciente deve sempre ter a comprovação de um exame de gravidez, onde apenas o relato
de gravidez pode gerar uma sequência de erros por premissas erradas, pedindo β-HCG.
Exame físico: Abrangendo estado geral da paciente, sinais vitais, exame abdominal,
exame especular e toque vaginal.
Exame especular: Identifica quanto sangue a paciente está perdendo.
Toque vaginal: Identifica um colo aberto ou fechado, sendo que um colo
aberto aponta para um abortamento inevitável.
Tipos de aborto e conduta:
Aborto retido: Em casos de um embrião maior que 7mm obrigatoriamente (se <7mm
é repetido o exame) e sem presença de BCF, sendo casos onde não há sangramento. O
diagnóstico é feito com US ou queda de β-HCG.
Ameaça de aborto: Sempre em que há sangramento vaginal. O primeiro
pensamento em um caso de uma paciente que tem algum sangramento ao início da
gestação é um possível abortamento, solicitando US, transvaginal se até 11 ou 12
semanas. O US permite saber se a gestação é evolutiva ou não. Pode ser um descolamento
ovular (do saco gestacional), sendo pouco visto ao US.
Conduta: Fornecer suporte emocional, orientar para o retorno em aumento
do sangramento ou dor intensa e fornecer Utrogestan, que é uma medicação composta de
progesterona que pode ser fornecida quando há um feto vivo que não abortou. Entretanto,
não há evidência científica no uso desta medicação, onde uma porcentagem pequena de
abortos tem relação com a progesterona, mas ao fornecer essa medicação evita-se que os
abortos associados a progesterona ocorram, além de tranquilizar a paciente ao fornecer
uma medicação para ela. Também é indicado um repouso relativo, evitando carregar peso
e não manter relações sexuais, não mudando o prognóstico necessariamente mas
minimizando a preocupação da gestante e impedindo um sentimento de culpa.
Aborto inevitável: O colo do útero está aberto, aguardando a eliminação completa.
Abortamento incompleto: Casos em que há sangramento, somente identificando
material amorfo. Nesses casos não houve eliminação completa, tendo que realizar
procedimentos ou aguardando a saída completa de maneira expectante.
1º trimestre: Em colo aberto com AMIU ou curetagem e em colo fechado com
misoprostol ou dilatação com vela de Hegar.
2º trimestre: Em colo aberto é aguardada a eliminação do feto e em colo
fechado com misoprostol assim como no primeiro trimestre. Em casos de abortamento mais
tardio, com mais de 12 semanas, o indicado é aguardar a saída, pois ossos se formam e a
retirada é mais difícil.
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Abortamento completo: Quando a paciente elimina todo o material. É feita a

medida do endométrio com o US, onde com um endométrio menor do que 15mm (18mm
em outros locais) é considerado um abortamento completo. Nada é feito, dando alta e
mantendo em acompanhamento ambulatorial, sendo ideal que retorne para repetir o US e
verificar o estado do endométrio.
Abortamento infectado: São casos em que há uma clínica sugestiva de infecção,
além de levantar a suspeita de tentativa de aborto pela própria paciente. Nesses casos, em
que fica muito tempo evoluindo para uma infecção, é necessária a retirada e início de
antibioticoterapia.
Gestação anembrionada: Com DMSG (diâmetro médio do saco gestacional) acima
de 25mm para o diagnóstico. São casos em que a gestação não evoluiu e não há embrião.
Procedimentos para a evacuação:
Misoprostol: Prepara o colo para antes do procedimento, que vai se tornando mais
fino. A dose utilizada vai depender do tipo de aborto e da idade gestacional. Os efeitos
colaterais mais comuns são febre e diarreia. No caso da indução de parto são utilizados
25μg a cada 6 horas, e no caso de abortamento são utilizados 800μg a cada 3 horas.
Aspiração manual intrauterina (AMIU): Pode ser realizada em ambiente

ambulatorial, mas por se tratar de um procedimento incômodo é mais bem realizado no
centro cirúrgico e com sedação. Cânulas plásticas semirrígidas ou rígidas são acopladas
em uma seringa, com diferentes conectores. A vantagem da AMIU sobre a curetagem
uterina é que se trata de um procedimento menos traumático, onde a cânula de plástico
traz menores índices de perfuração uterina. Está indicada para todas as formas de
abortamento até 12 semanas de gestação, mas é pouco disponível por ser um
procedimento realizado com instrumentos descartáveis.
Curetagem uterina: O mais utilizado. Uma cureta metálica e pinça de Winter ou de
restos, utilizadando como uma colher, realizando o exame especular, observando o colo
aberto e raspando as paredes do útero. Não é o ideal, pois é traumático, deixando
cicatrizes, mas é o mais fácil e acessível a ser feito. Outras pinças auxiliam a puxada do
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material. As cicatrizes causam fibroses, podendo se tornar mais difícil engravidar pois
dificulta a implantação de um novo embrião
Interrupção da gravidez com fundamento e amparo legal: Um problema de saúde

pública, onde uma a cada 5 mulheres brasileiras entre 18 e 29 anos já passou por um aborto
pelo menos uma vez na vida. As restrições legais ao aborto intencional contribuem para o
aumento da incidência de complicações decorrentes de abortos inseguros. Ao todo existem
atualmente três situações permissivas legais para a prática do aborto no Brasil. Essas
situações são em risco de morte da gestante, gravidez por estupro e anencefalia fetal
diagnosticada (por ser incompatível com a vida). Todos os casos dependem do
consentimento da gestante, que tem direito ao sigilo profissional. A partir de 18 anos a
mulher pode consentir sozinha o aborto, entre 16 e 18 anos a adolescente deve ser
assistida pelos pais ou representante legal e antes dos 16 a criança ou adolescente deve
ser representada pelos pais ou representante legal.
Estupro: Representa 94% dos abortos previstos por lei nos serviços brasileiros. O
atendimento é obrigatório e integral para pessoas em situação de violência sexual,
realizando também profilaxia para evitar a gravidez caso não esteja consolidada e profilaxia
para ISTs ainda na situação de emergência. É feito acompanhamento ambulatorial para
avaliar danos e outras repercussões na vida sexual e reprodutiva da vítima. Os profissionais
devem garantir acesso ao aborto legal e seguro. O médico tem a obrigação de manter o
sigilo sobre o caso, tendo como exceção somente ordens judiciais e para sua própria
defesa. O médico não tem a obrigação de prestar o serviço caso este contrarie sua
consciência, repassando a outro profissional, tendo como exceção somente os casos de
ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando a recusa possa
trazer danos à saúde do paciente. Não depende de alvará, autorização judicial, boletim de
ocorrência policial ou laudo pericial do IML, bastando a palavra da menina ou mulher, vítima
de violência sexual, tendo credibilidade legal e ética, sendo obrigatoriamente recebida como
presunção da veracidade. Em casos de inverdade da alegação do estupro pela paciente o
médico não recebe penalização. Também depende de consentimento assinado pela
mulher, além do relato circunstanciado e assinado em termo de responsabilidade que
advirta a previsão dos crimes de falsidade ideológica e de aborto caso não tenha sido vítima
de estupro. Nestes casos é necessária a assinatura de um parecer técnico e três outros
profissionais da saúde devem assinar um termo de aprovação.
Risco de morte: No Brasil representa apenas 1% dos abortos legais. É
indispensável a decisão da mulher sobre a gestação, sendo esta informada e esclarecida
sobre a situação. É recomendável pelo menos que dois médicos atestem por escrito a
condição da mulher que justifique a interrupção. Também é recomendável um documento
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assinado pela mulher, onde ela declara estar ciente dos riscos do prosseguimento da
gravidez e concorda com a decisão quanto ao aborto.
Anencefalia fetal: Depende do diagnóstico fetal feito com US a partir de 12 semanas
de gestação. O laudo deve ser assinado por dois médicos capacitados para o diagnóstico
ultrassonográfico, tendo o consentimento da mulher também assinado.
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NÁUSEA E VÔMITO NA GESTAÇÃO – Dra. Marília Pedroso Moscal

Introdução: Náusea e vômito na gestação são sintomas normais do período, sendo
queixas frequentes, mas que possuem um limite de normalidade.
Hiperêmese gravídica: Complicação da náusea e vômito da gravidez, sendo a forma mais
grave e proveniente da êmese gravídica habitual, afetando 0,3 a 3% das gestações, sendo
raro mas podendo levar a morte. Em geral tem seu início ainda antes de 9 semanas de
gestação, melhorando na semana 12 ou 13. É uma das indicações mais comuns de
hospitalização durante a gravidez, onde os vômitos persistem mesmo após medicações,
evoluindo com desidratação, perda de peso importante (mais de 5%) e diminuição de
potássio (hipocalemia) e sódio (hiponatremia).
Diagnóstico de exclusão: Inicialmente são feitas tentativas de tratamento
medicamentoso e mudança de comportamento, somente após realizando o diagnóstico.
Fome importante: É um dos principais achados na anamnese, onde a paciente tem
náuseas e vômitos mas não fica sem fome, tendo na realidade uma fome excessiva, mas
vomitando sempre que ingere alguma coisa.
Associações: Anormalidades eletrolíticas, tireoidianas e hepáticas.
Etiologia:
Hormonal: Alterações hormonais como o aparecimento de hCG, aumento do
estrogênio e da progesterona causam a sintomatologia. Principalmente o hCG, até que
chegue a um platô e comece a reduzir, melhorando os sintomas. Os quadros de HG são
piores nas condições em que há maior concentração de hCG, como gestação múltipla e
doença trofoblástica gestacional.
Outras: Relação com H. pylori e uma menor propensão em tabagistas.
Investigação:
Anamnese: Questionar a paciente quanto a ingesta de alimentos, a ingesta hídrica,
aspectos da diurese, perda de peso e quantos vômitos ocorrem por dia.
Quadro clássico: Uma paciente com êmese, com perda de praticamente
10% do peso, com sialorreia por incapacidade de deglutição da saliva, vômitos incontáveis
durante o dia e incapacidade de ingerir líquidos.
Fatores de risco: Massa placentária aumentada, gestação múltipla, gestação molar,
história de hiperêmese em gestação anterior, fetos femininos e história familiar.
Exames laboratoriais: Rotina de 1º trimestre, eletrólitos (atenção à Na e K), função
renal, função hepática, função tireoidiana, PU, urocultura, US obstétrico (descarta gestação
múltipla e mola hidatiforme).
Diagnósticos diferenciais: Alterações em TGI e TGU, condições metabólicas,
desordens neurológicas, intoxicações e condições psicológicas.
PUQE score: Pregnancy Unique Quanti Cation of Emesis. Três perguntas norteiam,
somando os pontos e dando o índice. Menor ou igual a 6 é uma forma leve, entre 7 e 11
uma forma moderada e mais do que 12 uma forma grave. O score pode ser refeito em
intervalos quando a paciente está internada, avaliando melhora ou piora.
P á g i n a 37 | 67
Tratamento:
Prevenção: Com vitamina B6 (Dramin B6) e polivitamínico.
Manejo não farmacológico: As refeições devem ser feitas em pequenas quantias,
a cada duas horas, evitando alimentos gordurosos, condimentados e industrializados,
preferindo alimentos leves, secos, gelados e azedos. Sólidos e líquidos devem ser
separados, não ingerindo de maneira associada. Estímulos sensoriais devem ser evitados,
tendo cautela no preparo de alimentos e cuidando com perfumes. Também é necessário
um acompanhamento multiprofissional, com apoio psicoemocional em psicólogo e sessões
de acupuntura. Alimentos quentes como chá e sopa pioram o quadro, enquanto alimentos
gelados como picolé ou comida fria e seca melhoram.
Manejo farmacológico:
Odansetrona (Vonau): Com uma resposta boa e baixo risco para o feto
quanto más-formações cardíacas e orofaciais. Existe comprimido oral e absorvível, dando
preferência ao absorvível devido ao risco de vomitar.
Dimenidrato + Piridoxina (Dramin B6): Primeira escolha na gestação.
Metoclopramida (Plasil): Causa sintomas extrapiramidais e espasmos.
Meclizina (Meclin): 50mg ao dormir, diminuindo náuseas matinais.
Internação: Indicada para casos com PUQE superior a 6, realizando o controle do
peso e diurese da paciente, corrigindo distúrbios hidroeletrolíticos em caso de potássio
reduzido (EV, pois VO está impossibilitada) e fornecendo apoio psicológico. O jejum deve
ser mantido por 24 a 48 horas, corrigindo glicemia com soro glicofisiológico, também
hidratando e repondo eletrólitos, evoluindo dieta após. A hidratação venosa com solução
glicofisiológica é fornecida em volume de 2000 a 4000ml a cada 24h. Antieméticos de
horário devem ser mantidos, com Vonau 8mg 6/6h, Plasil 10mg 6/6h e Dramin B6 6/6h,
onde em casos muito graves podem recorrer a corticoides e sedativos. Antieméticos podem
ser intercalados, de 3/3h.
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APRESENTAÇOES ANÔMALAS – Dra. Carollina Miotto

Introdução: Apresentação anômala é tudo o que difere de cefálico e fletido, onde o bebê
entra na pelve de maneira errônea, tendo um parto vaginal mais dificultado ou
impossibilitado. São situações incomuns.
Tipos de apresentações anômalas: Cefálicas defletidas (em 1°, 2° ou 3°, em
bregma, fronte ou face), pélvica ou Córmica (transversa).
Apresentação cefálica:
Defletida de primeiro grau (bregma): A mais comum das outras 3 apresentações

cefálicas anômalas, sendo também um caso mais leve. A cabeça aloca o bregma no centro
do estreito superior, tendo partos normais mais prolongados por aumentar o diâmetro do
feto, mas ainda assim possíveis. Ao toque é percebida a fontanela bregmática ou anterior
(frontal) e não a fontanela posterior (occipital). Ocorre em uma incidência de 0,6%. O toque
deve ser orientado pelas suturas sagital e metópica.
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Defletida de segundo grau (fronte): A apresentação anômala menos comum das

demais. Tem como ponto de referência a glabela e o nariz, tendo como linha de orientação
a sutura metópica. É indicação de cesárea.
Defletida de terceiro grau (face): A segunda mais comum. A cabeça está em uma
extensão máxima, com a face encaixada no canal de parto. Ocorre em uma incidência de
1 para 500 partos. O ponto de referência é a no feto é o mento, tendo como linha de
orientação a própria face, com mento, boca, nariz e glabela. A conduta para estes casos
também deve ser cesárea.
Apresentação pélvica: Casos onde o feto insinua-se na pelve de nádegas ou com os
membros inferiores. Os fetos prematuros, com menos de 28 semanas, possuem mais
comumente a apresentação pélvica, em 30%, reduzindo para 16% com 32 semanas e para
3 a 4% em fetos a termo.
Versão espontânea: É um acontecimento que pode ocorrer em qualquer momento
da gestação, e após as 36 semanas a versão cefálica ocorre em até 25% daqueles que
estavam em apresentação pélvica.
Formato do útero: Quando piriforme é fator determinante para o posicionamento
cefálico de fetos a termo, favorecendo a acomodação do polo pélvico, mais volumoso e
móvel, ao fundo uterino, que é mais amplo, ao contrário do polo cefálico, que é mais rígido
e menos volumoso. No caso dos fetos prematuros a frequência de apresentação pélvica é
maior pois o polo cefálico é também maior.
Fatores associados: Prematuridade (peso do bebê, útero pequeno em crescimento
e distensão), multiparidade (relaxamento da musculatura uterina), malformações e tumores
uterinos (útero septado, útero bicorno e miomatose uterina), pelve contraída (dificuldade no
relaxamento do assoalho pélvico), malformações fetais congênitas (hidrocefalia e
anencefalia), gemelaridade (1 gêmeo está pélvico pelo menos), brevidade do cordão
(cordão curto, impedindo rotação plena), inserção anômala de placenta, alterações na
quantia de líquido amniótico (polidrâmnio ou oligodrâmnio), crescimento intrauterino restrito
e história prévia de apresentações pélvicas (aumenta o risco em 7x).
Classificação:
A: Completa, feto apresenta coxas e pernas fletidas, sentado sobre as pernas.
B: Incompleta, em modo nádegas, sendo a mais comum, em 60 a 65%.
C: Completa, uma outra forma.
D: Incompleta, em modo pés.
E: Incompleta, em modo joelhos.
P á g i n a 40 | 67
Diagnóstico:
Palpação abdominal: A partir das manobras de Leopold pode ser sugerida
uma apresentação pélvica, identificando o polo cefálico como algo duro e que ‘repele’ a
palpação no fundo uterino, e o polo pélvico ou nádegas como uma formação mais irregular
e redutível no estreito superior da pelve materna.
Ausculta cardíaca: BCFs identificados acima da cicatriz umbilical.
Toque vaginal: Em apresentações pélvicas incompletas é possível palpar o
sacro, tuberosidades isquiáticas, sulco interglúteo, ânus e genitália externa. A linha de
orientação nestes casos é o próprio sulco interglúteo e o melhor ponto de referência é o
sacro fetal. Para casos de apresentação pélvica completa são palpados pés e nádegas.
US: A ultrassonografia permite diagnosticar ao pré-natal a apresentação,
sendo a melhor maneira de identificar.
Manejo: Ao diagnosticar uma apresentação pélvica a via de parto preferencial se
torna a cesárea, devido à pouca prática dos obstetras e alto risco de complicações em parto
vaginal. Entretanto, cesárea não é indicação absoluta, devendo levar em consideração o
desejo da paciente e a experiência do obstetra.
VCE: Sempre que possível deve ser feito o encorajamento para a versão
cefálica externa (VCE) para casos em que a paciente deseja seguir com parto vaginal, onde
o obstetra palpando a barriga da mãe tenta forçar o feto a evoluir para uma apresentação
cefálica. A manobra de VCE é indicada somente para fetos com mais de 37s completas de
gestação, tendo um sucesso maior se a placenta for posterior. O maior risco é o
descolamento de placenta, que evolui obrigatoriamente para cesárea.
Indicações de cesárea em apresentação pélvica: Vício pélvico (pelve
materna estreita), peso fetal inferior a 2000g, peso fetal superior a 3500g, prematuridade
(entre 26 e 34s, com aumento do risco de desprendimento abrupto de cabeça), RPMO,
malformações fetais, hiperextensão de cabeça fetal, trabalho de parto disfuncional (não
está evoluindo bem), apresentações pélvicas incompletas em modo pés ou joelhos e
primiparidade (maior risco pela pelve materna, exceto aquelas com condições ideais para
evolução em parto vaginal).
Assistência ao parto pélvico: Três segmentos, com dificuldade crescente à
medida que progride. Esses segmentos são o desprendimento do polo pélvico,
desprendimento dos ombros e por fim desprendimento da cabeça. O maior problema no
parto vaginal é a possibilidade da passagem do corpo fetal por um colo uterino que não
está completamente dilatado, impedindo que passe a cabeça, sendo imperativo evitar a
tração prematura de pés ou corpo fetal. A regra cardinal do parto pélvico é evitar a
manipulação do feto até que ocorra a expulsão até o nível do umbigo.
Critérios que permitem parto pélvico: Modo nádegas ou completo, peso
fetal entre 2500g e 3500g, cabeça fetal fletida, pelve materna adequada (pelvimetria),
trabalho de parto eutócico com boa proporção feto-pélvica, ausência de malformações
(hidrocefalia, meningomielocele etc.), dilatação completa, obstetra experiente e auxiliar
treinado, disponibilidade de anestesia e analgesia, e acompanhamento com neonatologista.
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Procedimento: Com o início do parto, não é feita nenhuma manipulação do

feto, somente realizando manobras até ver a inserção do cordão.
Manobra de Bracht: Após o desprendimento das nádegas, com o
bitrocanteriano no diâmetro anteroposterior do estreito inferior, ocorre uma rotação
espontânea de 90°, com o dorso fetal ficando dirigido para cima. Então nádegas sobrem
em direção à sínfise púbica, e, ao desprender parte do tronco, com a parturiente estando
em uma posição supina, o feto tende a cair por gravidade. Antes da manobra deve ser feita
uma alça de cordão, tracionando o cordão para dar espaço de mobilidade ao bebê. A
manobra evolui, com os braços se desprendendo de maneira espontânea e ombros
atravessando o estreito inferior da bacia no diâmetro transverso. Ocorre por fim o
desprendimento da cabeça, onde o auxiliar do parto pode realizar leve pressão supra-
púbica, e com a movimentação do tronco fetal em direção ao hipogástrio materno, são
liberados mento, boca e demais partes da face e polo cefálico do nascituro.
Manobra de Rojas: Feita para a liberação de braços estendidos ou

após a falha da manobra de Bracht para liberação de ombros e cabeças. Com uma tração
axial constante é feita a rotação de 180° do tronco fetal, da direita para a esquerda, em
sentido horário, e vice-versa. Há a transformação do ombro posterior em anterior, até que
fique sob o púbis, permitindo introdução do dedo indicador na dobra do cotovelo, e com
leve tração, libere o membro. Segue-se rotacionando, transformando o membro posterior
em anterior, e em ato contínuo seja feita a liberação.
Manobra de Deventer-Muller: Para liberação de membros superiores,

mas menos utilizada. O feto é segurado pela pelve, rotacionando o tronco, deixando-o
biacromial no diâmetro anteroposterior da pelve materna. Efetua-se a tração para baixo até
a cintura escapular, e com movimento de oscilação procede-se à liberação do membro
anterior, seguindo em tração e oscilando para cima, liberando o braço posterior.
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Manobra de Pajot: Introduz-se a mão na vagina, colocando o polegar

na axila, o dedo indicador ao longo do úmero e o dedo médio na prega do cotovelo,
exercendo a tração.
Manobra de Mauriceau: Para liberação de cabeça derradeira. O corpo

do feto é apoiado sobre a face ventral do antebraço médio do obstetra, introduzindo os
dedos indicador e médio na boca do feto, sobre a língua. Com os dedos médio e indicador
da mão livre é segurada a fúrcula na região cervical do feto. Com o feto bem segurado
segue-se em um movimento conjunto de flexão e de tração da cabeça, de tal maneira que
o occipto fique subpúbico. Segue-se com um movimento de circundação da cabeça fetal
em torno do púbis, liberando o polo cefálico. Simultaneamente o auxiliar exerce pressão
sobre o abdome, na entrada da pelve.
Fórceps: Tem seu uso indicado quando as manobras não foram

eficazes, podendo cortar o colo do útero para melhor alocação.
Complicações: Morbidade e mortalidade perinatal, dificuldade na extração do feto,

prolapso de cordão, placenta prévia, anomalias congênitas e maiores incidências de
cesariana.
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Apresentação córmica ou transversa: A apresentação mais rara, tendo o parto normal

contraindicado, em uma indicação absoluta de cesárea.
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DISTOCIAS DE OMBRO – Dra. Carollina Miotto

Introdução:
Epidemiologia: Com incidência variável, em 0,3 a 2% dos partos.
Conceitos gerais: São uma emergência obstétrica que necessitam que manejo
rápido. Um evento imprevisível, que pode gerar danos à parturiente e ao feto.
Definição: Impactação do ombro anterior na sínfise púbica mais comumente, mas
também podendo ocorrer a impactação do ombro posterior em relação ao promontório
sacral. São situações onde sai a cabeça, e o ombro anterior, que seria o próximo a sair,
não consegue ser liberado.
Fatores de risco: Baixo valor preditivo de fatores de risco pré-natais e intraparto na
distocia de ombro, mas os mais comumente associados são macrossomia fetal e DM
gestacional (causa acúmulo de gordura em tórax e barriga), período expulsivo prolongado
(descida lenta e posicionamento errado), obesidade, multiparidade, uso de citocina
intraparto, uso de fórceps ou vácuo extrator e história de distocia de ombro em partos
anteriores (aumento de 10%).
Fisiopatologia: O diâmetro biacromial do feto (distância entre os ombros) entra no
canal de parto de forma ligeiramente oblíqua em relação ao diâmetro anteroposterior da
pelve. Essa movimentação favorece o descenso ao longo da pelve, de modo que o
desprendimento dos ombros é facilitado. Em relação ao diâmetro anteroposterior da pelve,
o diâmetro oblíquo é algo mais amplo, e o ombro anterior encontra menor oposição da
sínfise púbica no seu desprendimento. Se o diâmetro biacromial permanece em posição
diretamente anteroposterior em relação à pelve materna, não acompanhando a rotação
cefálica, favorece-se a impactação do ombro anterior na sínfise púbica ou mesmo do ombro
posterior na concavidade do sacro.
Diagnóstico: Distocias de ombro são constatadas quando após a exteriorização do
polo cefálico, ou seja, após o desprendimento cefálico, não há desprendimento os ombros,
nem de maneira espontânea, nem com manobras habituais de leve tração para baixo do
polo cefálico, devendo realizar medidas adicionais para desprendimento.
Critério: Um importante critério é quando há um intervalo igual ou superior a
60 segundos entre o desprendimento do polo cefálico e o não desprendimento de ombros.
Sinal da tartaruga: Retração do polo cefálico em relação ao períneo materno
após o desprendimento, sendo sugestivo mas não patognomônico.
Manejo:
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Manobras de tração: Realizadas após avisar a equipe da distocia, chamando

obstetra e pediatra treinados. As manobras de McRoberts e de pressão supra-púbica
resolvem quase todos os casos.
Manobra de McRoberts: Hiperflexão de coxas, realizada de modo externo e
com a ajuda de assistentes que seguram uma das pernas da paciente, deixando-as
flexionadas em direção ao abdome materno, provocando uma rotação cranial da sínfise
púbica, favorecendo o desprendimento do ombro anterior, e achatando a lordose sacral, o
que também favorece o desprendimento dos ombros.
Pressão supra-púbica: Uma manobra que pode ser realizada juntamente

com a de McRoberts, também de maneira externa, permitindo abaixamento e rotação do
ombro anterior, favorecendo a liberação. É realizada por um assistente, que aplica pressão
acima da sínfise púbica com mãos espalmadas ou punho, direcionando o ombro anterior
do feto para baixo e lateralmente, em direção ao ventre fetal.
Manobra de retirada do braço posterior: Uma manobra interna, realizada

introduzindo a mão ao lado da face do feto, alcançando o braço posterior. A mão fetal deve
ser tracionada, passando pelo ventre e pela face fetal. Ao retirar o braço o diâmetro passa
a ser, de biacromial para axiloacromial, com uma menor dimensão, favorecendo o
desprendimento dos ombros.
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Manobra de Gaskin: A paciente é posicionada em 4 apoios, sobre mãos e

joelhos, tendo mais espaço para a liberação dos ombros, principalmente do ombro que se
encontra em contato com a região sacral. A liberação é obtida com uma tração cautelosa
para baixo do ombro que se encontra em contato com o sacro, seguindo para tração para
cima do ombro em contato com a sínfise púbica, alternadamente.
Manobras de rotação: São todas internas, indicadas a partir da falha das manobras
de tração. São mais invasivas, e dessa maneira também mais difíceis.
Rubin: Gira empurrando o ombro pela parte posterior.
Parafuso: Gira empurrando o ombro pela parte anterior.
Menticoglou: Com os dedos na axila, tenta realizar o puxo pelo ombro

posterior. É uma manobra auxiliar na liberação do ombro posterior, colocando dedos
médios na axila, tracionando e facilitando a liberação.
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Sling: Tração em axila posterior com o uso de um sling, sendo feita mediante
realização do posicionamento de uma alça na axila fetal para a tração, podendo utilizar um
cateter urinário ou tubo de sucção.
Episiotomia: Não é obrigatória e nem rotineira, devendo ser considerada somente

para aumentar o acesso, principalmente para a região posterior, quando o obstetra julgar
necessário para facilitar a realização de manobras internas.
Técnicas de último recurso:
Fratura intencional de clavícula: Com os dedos a clavícula anterior é
fraturada, permitindo reduzir o diâmetro biacromial. Pode haver complicações como
pneumotórax e lesões vasculares ou nervosas. Mesmo com estas lesões associadas a
morbidade é menor do que outras técnicas de último recurso.
Manobra de Zavanelli: Mecanismo reverso do desprendimento e rotação
externa do polo cefálico. Consiste na reintrodução do polo cefálico na vagina, para que
assim seja feita a cesariana. Indicada para casos de dificuldade extrema, insuperável,
sendo raramente indicada.
Auxílio abdominal: O útero é aberto por cima, como uma cesárea, em uma
histerotomia, rotacionando o ombro anterior fetal e continuando o parto vaginal.
Sinfisiotomia: Secção cirúrgica da cartilagem da sínfise púbica. É o último
procedimento que pode ser usado em situações de risco materno-fetal elevado. Consiste
na separação dos ramos pubianos e é raramente utilizada. A sua efetividade é comprovada
na extração de cabeça derradeira em apresentações pélvicas.
Repercussões maternas:
Hemorragia puerperal: 11%, ficando atento após o nascimento.
Lacerações perineais: 3,8%, de maior grau e gravidade.
Lesões de esfíncter: Obstetric anal sphincter injuries (OASIs) ocorrem mais
frequentemente quando são necessárias várias manobras de extração fetal, sobretudo
após uma tentativa de aplicação de quatro técnicas diferentes. A episiotomia tem como uma
das indicações para se evitar a laceração de esfíncter.
Manobras heroicas: Como Zavanelli ou sinfisiotomia, foram associadas a maior
morbidade, como ruptura uterina, lesões uretral e vesical e lacerações cérvico-vaginais.
Repercussões neonatais e lesões fetais:
Paralisia de plexo: É o mais comum, sendo uma paralisia temporária na maioria
das vezes, mas também podendo ser uma lesão permanente.
Encefalopatia hipóxica-isquêmica: No tempo em que a cabeça fica parada.
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Prevenção: A distocia não pode ser prevenida, mas a escolha do método de parto pode
ser guiado em relação ao peso fetal. Fetos com mais de 4500g, identificado no US, tem
indicação de cesariana.
Conclusão: Emergência obstétrica, e seu manejo exige amplo conhecimento da fisiologia
do parto e das manobras utilizadas para a resolução dessa intercorrência tão importante e
não previsível. Fluxogramas de atendimento são fundamentais para orientar e padronizar
o manejo, bem como para reduzir desfechos não favoráveis. A equipe obstétrica, por essas
razões, necessita ter conhecimento claro desse fluxograma. O treinamento teórico e prático,
realizado periodicamente, é imprescindível para que a equipe esteja preparada para uma
situação que envolve estresse e necessidade de medidas precisas e eficientes em um curto
espaço de tempo.
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PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO – Dra. Carollina Miotto

Definição: O parto vaginal instrumentado ou parto vaginal operatório (PVO) é aquele no
qual o obstetra utiliza instrumentos como fórcipe, vácuo-extrator ou dispositivo de Odón
para auxiliar o nascimento por via vaginal.
Indicações:
Período expulsivo prolongado:
Nulíparas: 2h sem analgesia e 3h com analgesia.
Multíparas: 1h sem analgesia e 2h com analgesia.
Suspeita de comprometimento fetal: Em uma condição fetal não tranquilizadora,
como um feto com bradicardia persistente ou um aumento de BCFs após contração.
Encurtamento do segundo período do parto para benefício materno: Os casos
de benefício são em complicações maternas que contraindiquem a manobra de Valsava,
dificuldade ou impossibilidade de adequada prensa abdominal, prolapso de cordão, falha
da progressão da descida ou rotação, exaustão materna e cabeça derradeira em PP.
Contraindicações:
Distúrbios desmineralizantes fetais: Osteogênese imperfeita com risco de fratura.
Distúrbios hemorrágicos fetais: Hemofilia ou trombocitopenia, contraindicando
principalmente o uso do vácuo, pois causa cefalohematoma.
Altura do polo: Quando acima do plano das espinhas isquiáticas. Deve estar em
um plano positivo, não utilizando quando em plano negativo (acima da linha).
Posição fetal: Quando desconhecida.
Desproporção cefalopélvica: DCP.
Prematuridade: É relativa, onde o vácuo extrator não deve ser utilizado antes da
34ª semana de gestação por aumentar o risco de hemorragias intraventriculares.
Macrossomia: Em gestantes diabéticas, aumentando o risco de distocia de ombro.
Critérios de aplicabilidade: Pré-requisitos.
Dilatação completa: Somente durante o período expulsivo.
Membrana rota: A bolsa deve ter sido rompida.
Ausência de impedimentos: Seja por tecidos moles ou duros.
Volume e espaço: A cabeça fetal e a pelve devem ser compatíveis, sem que exista
uma DCP, precisando estar insinuado.
Apresentação: No plano +2 de De Lee, ou abaixo deste.
Posição: Caso não seja determinada por exame clínico deve ser feita avaliação
ultrassonográfica, podendo utilizar para determinar variedade de posição correta.
Capacitação: De profissional e equipe, para ressuscitação neonatal inclusive.
Coagulopatias ou desmineralização: Devem ser ausentes.
Consentimento: A paciente deve acordar com o procedimento.
Cesariana: Deve ser possível a realização imediata se necessário.
Preparo:
Analgesia: Para maior conforto, realizando epidural ou bloqueio de pudendo. O
vácuo é mais confortável do que o fórcipe, e por isso tem sido o mais utilizado.
Profilaxia antimicrobiana: Com cefazolina 2g IV ou azitromicina 1g com
clavulanato 200mg, realizando durante o procedimento ou em até 6h após o parto.
Episiotomia: Quando mediolateral reduz em 10 a 20 vezes as taxas de lesão de
esfíncter em partos instrumentados. Sem episiotomia as taxas de laceração aumentam.
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Escolha do instrumento: Na prática depende do nível de conhecimento, variedade da

posição e apresentação fetal, nível de treinamento, disponibilidade, avaliação de riscos e
benefícios e grau de analgesia materna.
Fórcipe: Mais seguro para o feto, com menor incidência de cefalohematoma e
hemorragia retiniana. Tem a vantagem de poder ser utilizado quando o vácuo não se aplica.
Vácuo-extrator: Mais seguro para a mãe, causando menos traumas e tem uma
aplicação mais facilitada.
Contraindicação para o uso do vácuo: Prematuros, cabeça derradeira em feto
pélvico, suspeita de coagulopatia ou trombocitopenia, pacientes com contraindicação à
manobra de valsalva, prolapso de cordão e variedades na posição que dependem de algum
grau de rotação dirigida.
Fórceps obstétrico: A pega deve ser biparietomalomentoniana.
Simpson: O mais utilizado e mais comum, com duas porções, tendo uma
articulação fixa. Utilizado mais diretamente, apenas para puxar, estando na posição correta
para o nascimento. Indicado para posições occiptopúbica e occiptosacra.
Kielland: Para apresentações que necessitam rotacionar, não tendo
curvatura pélvica mas apresentando articulação móvel.
Piper: Para fetos pélvicos e com cabeça derradeira.
Técnicas: Em posição de litotomia, onde a nádega deve ultrapassar o bordo

da mesa ginecológica. A analgesia deve ser em epidural ou bloqueio bilateral dos nervos
pudendos. Bexiga deve estar vazia, com sonda vesical. Pode ser necessária episiotomia.
O fórcipe é colocado à frente do períneo, imitando a posição que irá ocupar quando aplicado
na pelve, aplicando então aquele que foi escolhido, confirmando boa pega, tracionando
(com rotação, se necessário) e extraindo.
Vácuo extrator: Exerce menor força sobre a cabeça fetal, requer menos anestesia
e provoca menor risco de laceração da vagina e do colo do útero. Pode, ainda, reduzir a
incidência de lacerações e rotura de esfíncter anal, se comparado com o fórcipe. Existem
os tipos de ventosa macia (descartável) ou rígida.
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Técnicas: Revisar as condições de aplicabilidade, esvaziar a bexiga com

sondagem vesical, verificar as conexões e testar o vácuo no aparelho, avaliar a variedade
de posição, palpando a linha da sutura sagital e as fontanelas e neste caso, principalmente,
identificar a fontanela posterior (occipital, menor e em forma de Y). Deve-se aplicar a cúpula
de maior tamanho que se adapte bem, com o centro dela sobre o ponto de flexão (os bordos
da cúpula devem estar a cerca de 3 cm da fontanela anterior e sobre a fontanela posterior).
A fontanela anterior é o ponto de referência para checagem da aplicação, já que a fontanela
posterior está parcialmente bloqueada pela cúpula. Segue verificando a aplicação da
cúpula, enquanto assegura de que não haja tecido mole materno dentro do bordo da
campânula (colo uterino ou mucosa vaginal). Com a bomba, cria-se um vácuo de pressão
negativa de 0,2 kg/cm² (200 mmHg) e verificar novamente a posição da cúpula. O vácuo é
então aumentado para 0,8 kg/cm² (500-600 mmHg) e verifica-se mais uma vez a aplicação.
Simultaneamente a cada contração uterina, é aplicada uma tração suave na linha
perpendicular ao plano da campânula (iniciar no começo da contração e do puxo materno).
Com a mão que não está tracionando, deve ser palpada a cabeça fetal ao lado da
campânula para avaliar possíveis deslizamentos e a descida da apresentação fetal. A
primeira tração ajuda a encontrar a direção adequada para puxar. A tração deve ser
perpendicular ao vácuo-extrator e na linha do eixo da pelve. Se a cabeça fetal estiver
assinclítica (lateralizada) ou não estiver bem flexionada, a tração deve dirigir-se para uma
linha que procure corrigir a inclinação ou a deflexão. Entre as contrações, o vácuo pode ser
diminuído para menos de 200 mmHg ou mantido, segundo a preferência do obstetra. Não
há evidência de que a manutenção do vácuo entre as contrações seja prejudicial para o
feto. Uma rápida aplicação de pressão máxima de sucção de 600 mmHg é aceitável,
embora uma pressão acima de 450 mmHg raramente seja necessária. A tração deve
auxiliar as forças expulsivas maternas, mas não pode ser a força principal para vencer as
resistências à descida. Durante os intervalos de contrações não devem ser feitas trações e
devem ser verificados os BCFs e a aplicação da cúpula. Pode ser necessária a realização
de uma episiotomia para a aplicação adequada, e caso não seja necessária, posterga-se a
avaliação de sua necessidade até que a cabeça fetal esteja distendendo o períneo e que
este esteja interferindo no eixo de tração. Nunca se utiliza o vácuo-extrator para girar
ativamente a cabeça fetal, onde a rotação ocorrerá de forma espontânea durante a tração.
Havendo progresso na descida, admite-se até 2 ou 3 trações em um período de 15 a 30
minutos. Não é indicada a persistência se não houver descida da apresentação fetal
durante as contrações.
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Taxas de sucesso: Ocorre falha em 18% das vezes, onde em geral, uma aplicação de
fórcipe sem sucesso é seguida de uma cesariana de emergência, enquanto uma aplicação
de vácuo-extrator sem sucesso é seguida de tentativa de uso de fórcipe.
Morbidade
Materna:
Fetal:
Indicação de suspenção do procedimento iniciado: Dificuldade ao aplicar o instrumento,

ausência de descida com tração, feto que não é exteriorizado após breve período (15-20
minutos ou três trações/puxos) e até três desprendimentos da cúpula.
Falha no PVI: A situação clínica mais relacionada com falha no parto vaginal
instrumentado é a associação de macrossomia fetal e variedade occiptoposterior da
apresentação.
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA GESTAÇÃO – Dra. Marília Pedroso Moscal

Introdução:
Definição: Colonização, invasão e proliferação de agentes infecciosos em qualquer
parte do sistema urinário. Todo caso de ITU gestacional necessita ser tratado.
Epidemiologia: É uma condição presente em 15% das gestações.
Complicações: Aumenta os riscos de trabalho de parto prematuro, prematuridade,
RPMO/RUPREMA, corioamnionite e sepse (materna e neonatal).
Classificação: ITU pode ser baixa, em bexiga e uretra, causando cistite e bacteriúria
assintomática. Também pode ser alta, em rins, com pielonefrite.
Causas do aumento de ITU na gestação:
Prostaciclinas e progesterona: Uma ação relaxante gerada por prostaciclinas e
progesterona sobre a musculatura lisa causa uma dilatação, principalmente em ureter, com
hipomotilidade do trato urinário, favorecendo a ascensão bacteriana.
Fluxo plasmático renal: Há um aumento de fluxo, com maior taxa de filtração
glomerular e menor concentração urinária, glicosúria e aminoacidúria.
Dextrorrotação: O útero sofre uma rotação para a direita na gestação, comprimindo
o ureter direito e consequentemente favorecendo infecções (pielonefrite) no rim direito.
Patógenos mais frequentes: Principalmente Escherichia coli, em 75 a 95% dos casos.
Entretanto também pode ocorrer por Enterobacter sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp.,
Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis e Streptococcus agalactiae.
Complicações:
TPP: A produção de fosfolipase A2 nas infecções ativa consequentemente
prostaglandinas, que iniciam o trabalho de parto com maior facilidade e precocemente.
Pielonefrite: O relaxamento da musculatura lisa e dilatação uretral facilitam a
ascensão das bactérias da bexiga para o rim, com risco de pielonefrite.
Diagnóstico:
Urocultura: É o exame padrão ouro, diagnosticado na presença de mais de 100 mil
unidades formadoras de colônia (UFC) por ml da mesma bactéria em cultura de jato médio
de urina ou 10 mil UFC/ml em coleta por cateterismo vesical. É um exame que demora em
média 3 dias para ficar pronto, e por isso a cultura é utilizada para guiar o tratamento se
necessário, mas antibióticos empíricos já são fornecidos na presença de parcial de urina
alterado ou sintomatologia.
Coleta: Deve ser feita uma limpeza da região genital, desprezando o primeiro
jato de urina no vaso sanitário e coletando o segundo jato. Algumas bactérias ficam na
região mais externa, podendo contaminar a amostra coletada. Quando por cateterismo
vesical é feita uma limpeza com clorex, realizando então a coleta com a passagem de uma
sonda de alívio.
Bacteriúria assintomática: Urocultura com mais de 100 mil UFC por ml em exame
de jato médio, sem a presença de sintomas. O tratamento é feito, assim como sintomáticos.
ITU recorrente: Dois ou mais episódios de ITU na gestação, sintomática ou não, ou
duas ou mais infecções urinárias nos últimos 6 meses, ou 3 nos últimos 12 meses, antes
do início da gestação. Deve ser feita medicação preventiva durante a gestação.
Cistite: Acompanha sintomas de disúria (queimação em uretra), tenesmo urinário
(vontade de urinar mas com pouca quantidade), polaciúria, urgência miccional, dor supra-
P á g i n a 54 | 67
púbica e hematúria (paredes avermelhadas em cistoscopia, com sangramento em

micropontos) e pode ainda complicar, com febre e hematúria franca (macroscópica).
Pielonefrite: Presente em 2% das gestações, sendo mais frequente no rim direito
decorrente da dextrorrotação.
Sintomas: Febre, náusea, vômitos, sintomas de cistite (eventualmente) e dor
em flanco e região lombar (uma das maiores diferenças em relação à cistite).
Exame físico: Punho percussão lombar dolorosa em sinal de Giordano
positivo. Quando associado à febre as chances de não serem pielonefrite são mínimas.
Exame complementar: US de rins e vias urinárias para descartar outras
causas, como abscessos.
Tratamento: A escolha do antibiótico deve ser baseada no antibiograma, sempre
considerando a disponibilidade, o custo e a realidade da paciente. As medicações são
divididas em categoria A, B, C e D, dispostas em nível de segurança.
Categoria A e B: Penicilinas, cefalosporinas, nitrofurantoína, fosfomicina, cefalexina
e monolactâmicos. Quase sempre é utilizado algum de categoria B.
Nitrofurantoína: Disponível no SUS, em esquema de 100mg de 6/6h por 7
dias. Deve ser evitada no terceiro trimestre por risco de malformação fetal.
Fosfomicina: Ou Monuril, não disponível no SUS, é uma opção de dose
única, boa também para não gestantes, tratando em específico a cistite. É feita a diluição
do sachê em meio copo de água, tomando após a última urina antes de dormir. Com um
tratamento facilitado, tem boa adesão, além de haver pouca resistência.
Cefalexina: Disponível no SUS e boa para infecções por E. coli, prescrevendo
em esquema 5-6-7, sendo 500mg, de 6/6h, por 7 dias.
Amoxicilina com clavulanato: Evitar no primeiro trimestre.
Categorias C e D: São os medicamentos contraindicados na gestação devido ao
risco de malformação. Estes medicamentos são gentamicina, sulfametoxazol com
trimetoprima, norfloxacino, ciprofloxacino e cloranfenicol.
Pielonefrite: Depende de um tratamento hospitalar, realizando tratamento
endovenoso, permanecendo até completar 48 horas afebris. A primeira escolha é
ceftriaxona, com 2g EV por dia e com a melhora é mantida 1g de 12/12h. Ao internar a
paciente deve ter a urina coletada, iniciando antibiótico empírico até resultado da cultura,
mantendo ceftriaxona até a paciente ficar 48 horas afebris. Com a alta a paciente continua
o tratamento, neste caso também EV em uma unidade de saúde, por 7 dias.
Prevenção de recorrência: A profilaxia com antibióticos reduz em até 95% a chance
de novas infecções, prevenindo trabalhos de parto prematuros.
Indicações: ITU recorrente antes da gestação, um episódio de pielonefrite na
gestação, duas ou mais ITUs na gestação (mesmo por bacteriúria assintomática) e
pacientes com fatores de risco (malformações do trato urinário).
Medicações: Nitrofurantoína 100mg/dia, amoxicilina 250mg/dia ou cefalexina
250-500mg/dia. A medicação deve ser utilizada a noite, com 1cp, mantendo por até 6
semanas após o parto. A administração pode ser feita após o coito, 1x/dia, sendo
preferencialmente nitrofurantoína, quando relações estão associadas à infecção. Vitamina
C e cranberry podem auxiliar.
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Abordagem para cistites na gravidez:
Abordagem para cistite complicada ou pielonefrite na gravidez:
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DISTOCIAS DO TRABALHO DE PARTO – Dra. Marília Pedroso Moscal

Fisiopatologia: A progressão disfuncional do TP possui 3 mecanismos distintos.
Anormalidades em contração: Quanto a quantidade e duração.
Anormalidades em pelve materna: Desproporções cefalopélvicas.
Anormalidades em feto: Seja pela apresentação, posição, dimensões ou
desenvolvimento. Pode ser em uma apresentação anômala ou em alterações da dimensão
cefálica por patologias como hidrocefalia.
Distocia: Não significa necessariamente a impossibilidade de seguir com o parto
transvaginal, mas sim que haverá uma maior dificuldade a ser enfrentada. Diâmetros
reduzidos da bacia podem determinar fenômenos plásticos cefálicos e aumento da
atividade miometrial, que, a princípio, não impossibilitam o parto transvaginal. Se ocorre
hipersistolia poderá haver redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário, passível de
acarretar hipoxemia fetal, agravando a distocia.
Causas:
Maternas: Distocia óssea (pelve materna), distocia em partes moles (canal) e
distocia funcional (contrações uterinas e da musculatura auxiliar).
Fetais e anexiais: Distocia fetal (aumento da cabeça, por exemplo) ou distocia
anexial de cordão e membranas.
Distocias do trajeto mole: Pode ocorrer por anomalias localizadas em qualquer porção do
canal de parto, podendo ser em colo, vagina ou vulva. Outra situação é na presença de
tumorações, podendo ser prévias, genitais ou extragenitais.
Colo: Na evolução do parto o colo amolece e se apaga, sendo um processo que
ocorre durante a dilatação, indo até os 10cm (100%).
Rigidez: A dureza e resistência, comum em primigestas idosas, na presença

de sequelas de cervicite ou como consequência de operações plásticas ou cauterizações,
podem dificultar ou até impedir uma dilatação plena. Além disso, é observado que em
negras os colos são naturalmente mais rígidos. Um colo rígido, que não dilata, faz com que
o parto tenha indicação para seguir em cesárea.
Edema: Causa a compressão do colo entre a apresentação e a pelve. Ocorre
principalmente em lábio anterior, tendo como conduta a redução digital do colo.
Vulva: Quando implica alguma limitação costuma ser resolvida com episiotomia,
realizando anestesia com lidocaína, enquanto realiza um corte geralmente na lateral direita,
com diérese de pele, músculo e mucosa.
Varizes: Deve haver cautela com rotura, causando hematomas vulvovaginais.
Não costuma impedir a realização de um parto vaginal.
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Cistos e abscessos: Relacionados às glândulas de Bartholin, surgem a partir

de episódios de bartolinite, devendo extirpar ou realizar incisões para a drenagem, seguindo
o tratamento com antibióticos.
Condiloma acuminado: Não costuma gerar dificuldade na expulsão do feto,
mas possui risco de rotura, com grande dificuldade para reparar. Entretanto, pode ser
grande a ponto de impedir o parto vaginal, em casos extremos. Para evitar a rotura deve
ser realizada episiotomia em local livre de vegetações, e se não for possível, há a indicação
da realização de cesárea.
Tumorações prévias: Genitais o extragenitais, que, quando adiantes da

apresentação fetal, dificultam ou impedem a progressão do concepto. O mais comum é por
miomas uterinos, um tipo de tumor benigno que pode ser submucoso, intramural ou
subseroso, mas que raramente obstruem o canal de parto. Quando os miomas prévios se
tornam bloqueantes, há a indicação de cesárea, aproveitando para a ablação do tumor
(miomectomia ou histerectomia) junto da cesárea ou após o puerpério.
Distocias do trajeto duro: Por uma acentuada redução de um ou mais diâmetros, ou em

modificação apreciável da forma. As pelves ginecoides são as com dimensões mais
satisfatórias para um trabalho de parto adequado.
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Diagnóstico: A partir de uma simples inspeção ou por transtornos que ocorrem

ainda durante a gestação, como um feto alto, dificuldade respiratória ou cifoescoliose.
Também é diagnosticado em trabalho de parto que não progride.
Deformidades que permitem PV: Tamanho reduzido do feto, plasticidade da
cabeça e boa cinética uterina.
Desproporção cefalopélvica:
Prova de trabalho de parto: Deve-se observar a dinâmica uterina, cuidadosamente
acompanhando a evolução do parto por algumas horas, podendo identificar fenômenos
mecânicos, plásticos e dinâmicos. Os exames devem ser repetidos, permitindo que seja
verificada a evolução, utilizando partograma, toque vaginal, US e outros meios.
Pré-requisitos: Cinética uterina normal ou normalizada com medicamentos,
recursos para uma intervenção imediata e monitorização das contrações e BCFs.
Tempo da prova: Não de ultrapassar 6 horas.
Tratamento: Cesariana, tendo indicação eletiva nas grandes desproporções, com o
fórcipe sendo uma péssima indicação.
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PARTOGRAMA – Dra. Marília Pedroso Moscal
P á g i n a 60 | 67
Introdução:
Definição: Um documento obrigatório para todos os tipos e partos, sendo uma
representação gráfica da evolução do TP, onde com as marcações é possível acompanhar
a evolução, identificar alterações e instituir o tratamento adequado. Há evidência científica
de nível A que o partograma tem grande valor na condução do parto.
Utilidade: Permite acompanhar a evolução do TP, documentar o TP, diagnosticar
alterações no TP, indicar a tomada de condutas apropriadas, evitar intervenções
desnecessárias e servir para a proteção legal do profissional.
Informações: Identificação, data e horário do início do TP, dilatação de colo, altura
do feto no plano de De Lee, apresentação fetal, variedade de posição, contratilidade uterina,
integridade da bolsa (e horário de rotura, junto da aparência do líquido – mecônio) e
intervenções realizadas (medicações, entre outras).
Início da marcação: O partograma deve começar a ser preenchido quando for
diagnosticada a fase ativa do TP, tendo 3 contrações em 10 minutos, com duração de 40s.
O início não deve ser feito na fase latente, pois apresenta uma falsa evolução insatisfatória
do trabalho de parto, guiando para condutas desnecessárias.
Fase latente X Fase ativa:
Fase latente: A paciente possui dor com contrações, mas que são irregulares
e sem nenhum padrão. Anda não há nenhuma dilatação, tendo apenas um afilamento do
colo. Pode ter uma duração e até 20h.
Fase ativa: As contrações se tornam mais frequentes e com forte intensidade,
durando mais do que 40s. Tem uma maior dilatação, que, segundo novas recomendações
da OMS, orienta para início do partograma acima de 5cm.
Nova diretriz da OMS: Reconhece que todo trabalho de parto e o parto em si é único
e que a duração do primeiro estágio ativo do trabalho varia de uma mulher para outra. Para
reduzir intervenções médicas desnecessárias, a diretriz da OMS declara que a referência
anterior para taxa de dilatação cervical a 1 cm/h durante a primeira fase ativa do trabalho
de parto (avaliada por um partograma) pode ser não é realista para algumas mulheres e é
impreciso na identificação de mulheres em risco de desfechos adversos.
Preenchimento: Cada coluna representa uma hora e cada linha um centímetro de
dilatação. As marcações devem sempre acontecer de hora em hora. A ordenada da
esquerda tem a marcação da dilatação, que convencionou-se marcar com um X ou com
um triângulo, enquanto a ordenada da direita traz os planos de De Lee, marcando com um
círculo. O partograma deve ser iniciado, com base na dilatação, na coluna anterior à linha
de alerta (no mesmo ou um quadrado antes), desse modo, nunca ocupando a primeira
coluna, começando sempre, pelo menos, a partir da segunda coluna. Junto com a
marcação da dilatação são anotadas data e hora.
Linhas: Norteiam a evolução do parto, mostrando quando agir em um parto que não
está progredindo adequadamente.
Dilatação cervical: Para quantificar deve ser tocado o orifício interno. A evolução
em multíparas costuma ser muito mais rápida do que em primíparas.
Plano de De Lee: Enquanto -5 a -1 o bebê está alto, em uma apresentação negativa.
Entre +1 e +4 o bebê está baixo, passando para uma apresentação positiva. As anotações
da apresentação deverá ser feita sempre na mesma coluna da dilatação, pois ambas as
avaliações são feitas juntas, de hora em hora.
P á g i n a 61 | 67
BCF: Os batimentos cardíacos fetais são checados também de hora em hora.

Contrações: Na coluna de determinada hora, são preenchidos quadrados na
quantia de quantas contrações houve e quanto tempo cada contração teve, podendo
preencher meio quadrado ou um quadrado inteiro.
Bolsa: Pode estar rota ou íntegra.
Líquido amniótico: Se está espesso ou fluido, coloração e presença de grumos.
Ocitocina: Quando administrada, quantos ml/h foram utilizados.
Examinador: Deve ser sempre o mesmo.
Interpretação do partograma: Depende de compreensão dos eventos que ocorrem
durante a evolução do parto. Uma taxa de dilatação normal é de cerca de 1,5cm/h, e quando
é menor do que 1cm/h as marcações se aproximam da linha de alerta e de ação
posteriormente.
Linha de alerta: Indica uma necessidade de maior observação clínica.
Linha de ação: Necessita corrigir algum problema, mas não indica necessariamente
seguir para cesariana, podendo romper a bolsa, utilizar ocitocina ou outras abordagens.
Distocias de parto: Em situações de uma fase ativa mais prolongada, parada secundária
de dilatação, período pélvico prolongado, parada secundária de descida e parto taquitócito.
Ou seja, envolve causas físicas que impedem o bebê de nascer ou atrasam o nascimento.
Fase ativa prolongada: Dilatação cervical inferior a 1cm/h, ultrapassando a linha de
aleta. A causa é geralmente motora, onde as contrações não são efetivas.
Tratamento: Banho terapêutico (facilita o relaxamento) e exercícios em bola
de pilates ou deambulação (auxilia no encaixamento). Somente quando ineficaz, estando
muito prolongado, pode ser utilizada ocitocina ou rompimento artificial de bolsa.
Parada secundária da dilatação: Evolui até certo ponto, até que para. É
diagnosticada e uma dilatação cervical mantida por dois toques sucessivos com intervalo
de duas horas durante a fase ativa. Pode ocorrer por desproporção cefalopélvica (DCP) ou
alterações da apresentação fetal. Está muito associado a sofrimento fetal.
Período pélvico prolongado: Com um bebê que está baixo, demorando para
nascer, onde a dilatação está por muitas vezes incompleta. Definido na descida progressiva
mas muito lenta durante o período expulsivo, sendo de 2h na primigesta e menos na
multípara. A causa é geralmente motora, podendo ser bolsa íntegra, falta de dilatação ou
ainda posicional (occipto sacro).
Tratamento: Com bolsa íntegra é feito o rompimento (amniorrexe artificial) e
caso necessário é administrada ocitocina. Prefere-se posição vertical e uso de banqueta.
Parada secundária da descida: Evolui bem, mas para de descer. Identifica-se com
dois toques sucessivos com intervalo de hora em hora após dilatação completa (pelo menos
uma hora após). As causas são DCP ou alterações na posição fetal por tecidos moles.
Tratamento: Ocitocina, amniorrexe artificial e uso de fórceps.
Parto taquitócito ou precipitado: Que ocorre muito rápido, com dilatação, descida
e expulsão fetal em 4h ou menos. Associado à taquissistolia, aumentando a contração em
quantia e tempo. Possui grande chance de anoxia, se associado ao sofrimento fetal. Tem
maiores chances de causar laceração de trajeto e hemorragia pós-parto.
Tratamento: Hidratação, reduzindo a ocitocina natural da paciente. Para
casos de laceração pode ser necessário sutura.
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HIV NA GESTAÇÃO – Dra. Taís Turati

Introdução: O principal é a triagem infecciosa, visando diminuir transmissão fetal.
Epidemiologia: As taxas de detecção em gestantes aumentaram nos últimos 10
anos, principalmente pela maior triagem, com números 2,1x maiores no Sul do que em
relação à taxa nacional. Entretanto, a taxa de deteção da SIDA em crianças com menos de
5 anos está em queda.
Protocolo 076 (MS):
Zidovudina (ZDV/AZT): Na gestação, parto e para o RN pós parto, reduzindo
significativamente a transmissão materno-fetal. Hoje não é mais o protocolo utilizado, mas
já conseguiu reduzir significativamente a transmissão fetal.
Combinação de esquemas antirretrovirais (TARV): Mais efetivo, mas tem
a questão do risco social e adesão ao tratamento. Países desenvolvidos possuem uma
transmissão inferior a 1%, e no Brasil vários guias são utilizados e atualizados.
Fatores de risco para transmissão materno-fetal:
1: Carga viral (CV) aumentada, que é o principal, devendo ser indetectável na
gestação, principalmente após 34 semanas. Sem saber a carga viral a via de parto sempre
será cesariana, junto da profilaxia.
2: Tempo de bolsa rota, onde quando maior o tempo pior é. Necessita profilaxia
intraparto pelo menos 90 minutos até o bebê nascer, sendo ideal em até 3 horas antes.
3: Tempo de TP.
4: Hemorragia intraparto.
5: Parto instrumentado.
6: Presença de ISTs, coinfecções e uso de drogas ilícitas.
7: Terceiro trimestre, iniciando acompanhamento tardiamente.
8: Parto vaginal. Com carga viral abaixo de 1000 cópias pode ser feito o mais rápido
e com menor intervenção possível. Necessitando qualquer intervenção indica cesariana.
9: Aleitamento materno, independendo de CV, sendo CI absoluta.
10: Amniocentese.
Diagnóstico: Confirmado com dois testes rápidos positivos, devendo ser de marcas
diferentes, ou devendo ser um teste rápido com um molecular. O segundo teste rápido
(TR2) deve ser de maior sensibilidade e especificidade. Testes moleculares são mais
sensíveis e confirmatórios, podendo ser Western blot, imunoblot ou imunoblot rápido,
detectando antígeno e anticorpo.
Controladores de elite: Menos de 1% da população possui viremia indetectável em
testes moleculares. Possuem HIV em carga reduzida, sendo recomendado fazer o teste
convencional.
TR imunoensaio de 4ª geração (IEG4): Preferível, com o molecular complementar.
Outros exames: Após o diagnóstico, devem ser solicitados exames de carga viral.
Se CV for superior a 1000 cópias por ml necessita teste de genotipagem (um antibiograma
viral), coletando antes de iniciar a TARV, e iniciando a terapia no mesmo dia, não
retardando início da TARV na espera dos exames.
Manejo pré-natal: Tem notificação compulsória e tendo um acompanhamento de alto risco.
O objetivo do manejo é prevenir a transmissão materna-fetal do HIV, escolhendo a via de
parto (definida após 34s) e preparando a gestante sobre não amamentação. Nesse
momento deve-se ficar atento às infecções oportunistas (candidíase, pneumonia ou
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hepatoesplenomegalia), evitar a hiperêmese gravídica (causa não absorção dos

medicamentos, potencializada pela TARV, iniciando medicação para inibir a êmese) e
acompanhar a adesão ao tratamento.
Avaliação laboratorial: Trimestral, no mínimo, geralmente com adicional de carga

viral após as 34s. Avaliar infecção pelo HIV, comorbidades e fatores de risco para as
possíveis complicações.
TCD4+: Riscos de infecções oportunistas, em avaliação trimestral. Quanto
menor a quantia de TCD4 maiores são os riscos e pior é o prognóstico.
Carga viral: A variável mais importante, devendo ser mensal. A avaliação
após as 34s é essencial, devendo haver pelo menos uma, definindo via de parto. Uma CV
inferior a 1000 tem transmissão inferior a 1%.
Genotipagem: Ideal ser feita antes do início da TARV ou em falha do tto.
Tratamento: Associação de análogo de nucleosídeo com inibidor da protease.
1ª linha: Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + efavirenz (EFZ).
Alternativa: Zidovudina (ZDF) ao TDF, ou abacavir (ABC) ao TDF e ZDF.
2ª linha: Contraindicação aos inibidores de transcriptase reversa não análogos de
nucleosídeo (ITRNNs) e contraindicação ao LPV/r. Utiliza-se lopinavir/ritonavir (LPV/r) ou
atazanavir/ritonavir (ATV/r).
Esquema ideal: Tenofovir 300mg e lamivudina 300mg com dolutegravor 300mg.
Momento e via de parto: De acordo com a CV, após 34s.
>1000 cópias ou desconhecida: Cesariana a partir de 38s e profilaxia com
zidovudina EV.
<1000 cópias mas detectável: Via obstétrica com profilaxia de zidovudina EV.
Indetectável: Não precisa de profilaxia, com TP normal ou cesariana.
Má adesão ao tto: Profilaxia com AZT intraparto.
Particularidades do TP: Acompanhar evolução, considerando cesariana se parto
distócico, preferindo nascimento empelicado, evitando tempo prolongado de bolsa rota,
evitar procedimentos invasivos durante o TP, ocitocina é contraindicada e a ligadura do
cordão umbilical deve ser imediata e sem ordenha.
Profilaxia zidovudina: Dose de ataque de 2mg/Kg na primeira hora e manutenção
de 1mg/kg/hora em BIC.
Cuidados pós-parto: Zidovudina VO ao RN por 4 semanas, inibir lactação com cabergolina
0,5mg 2cp VO em dose única e manter o seguimento habitual em infectologia.
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CESARIANA – Dra. Marília Pedroso Moscal

Introdução:
Definição: O nascimento do feto mediante incisão na parede abdominal e uterina, é
uma das cirurgias abdominais mais comumente realizadas em mulheres no mundo todo.
Epidemiologia: Estimativas globais indicam grande variação no índice de
cesarianas, partindo de 3,5% na África e chegando a 29,2% na América Latina e Caribe.
Estados Unidos, Reino Unido e China registram índices entre 20 e 25%. No Brasil é de 56%
(segunda posição ranking mundial). Não há consenso quanto à taxa ideal para cesarianas
de um país. Baseando-se nas taxas de países com baixa mortalidade perinatal, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu como 15% o índice máximo adequado.
Classificação de Robson: Aceitada em 2011 pela OMS. É a mais apropriada classificação
para comparar as taxas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões
de forma útil e orientada para a ação.
Objetivo: Identificar prospectivamente grupos de mulheres clinicamente relevantes,

nos quais haja diferenças nas taxas de cesárea e dessa forma permitindo comparações em
uma mesma instituição ao longo do tempo ou entre diferentes instituições.
P á g i n a 65 | 67
6 conceitos obstétricos: Para definir as gestantes e gestações.

Paridade: Nulípara ou multípara.
Cesariana anterior: Sim ou não.
Início do TP: Espontâneo, induzido ou cesárea antes do TP.
Idade gestacional: Termo ou pré-termo.
Apresentação fetal: Cefálica, pélvica ou transversa.
Número de fetos: Única ou múltipla.
Utilização: Simples, clinicamente relevante e prospectiva, sendo a classificação
mais adequada para as necessidades locais e internacionais. Em 2015, a OMS
recomendou que a classificação de Robson seja usada como instrumento padrão em todo
o mundo para avaliar, monitorar e comparar taxas de cesáreas ao longo do tempo em um
mesmo hospital e entre diferentes hospitais.
Foco da OMS: Com a classificação pensa em otimizar o uso das cesáreas ao
identificar, analisar e focalizar intervenções em grupos específicos que sejam
particularmente relevantes em cada local; Avaliar a efetividade de estratégias ou
intervenções criadas para otimizar o uso de cesáreas; Avaliar a qualidade da assistência,
das práticas de cuidados clínicos e os desfechos por grupo; E avaliar a qualidade dos dados
colhidos e chamar a atenção dos funcionários para a importância dos dados e seu uso.
Fatores associados ao incide de cesarianas:
Que elevam:
1: Maior nível de escolaridade da paciente e maior condição financeira.
2: Cesárea anterior.
3: Vantagem econômica da marcação eletiva do procedimento.
4: Temor de processos por má prática médica.
Que reduzem:
1: Evitar admissão em fase latente.
2: Suporte à gestante durante o TP, de modo estrutural e psicológico, através
de acompanhante e equipe (médica, enfermagem, doula etc.).
3: Evitar uso irracional de tecnologias para avaliação fetal, como
cardiotocografia e ultrassonografia.
4: Incentivos financeiros ao acompanhamento do TP.
5: Versão cefálica externa (VCE) nos fetos pélvicos.
6: Analgesia obstétrica no TP.
7: Programas institucionais para controle do índice de cesarianas.
Indicações de cesariana: Por solicitação materna ou indicação médica. As indicações
médicas são divididas em absolutas e relativas. As indicações mais frequentes são a falha
na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, cesarianas
prévias e as posições fetais anômalas.
Absolutas:
1: Desproporção cefalopélvica (falha de progressão de parto).
2: Cicatriz uterina corporal prévia (no corpo do útero, por cesárea ou
miomectomia, aumentando os riscos de rompimento uterino.
3: Placenta prévia oclusiva, fechando o canal e impedindo a passagem.
4: Situação transversa.
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5: Herpes genital ativo, onde a paciente tem lesão herpética na região da

vulva, podendo transmitir ao bebê, e herpes neonatal é grave. Deve realizar aciclovir.
6: Procidência de cordão, quando o cordão vem primeiro do que o bebê,
podendo comprimir a causar sofrimento fetal. O cordão deve ser empurrado de volta.
7: Morte materna com feto vivo.
Relativas:
1: Condição fetal não tranquilizadora.
2: Gestante HIV-positivo (conforme carga viral, na qual >1000=cesárea).
3: Mais de uma cesariana segmentar prévia (> o nº = > o risco).
4: Descolamento prematuro de placenta
5: Apresentação pélvica (risco de cabeça derradeira)
6: Gestação múltipla (depende da relação entre as situações fetais)
7: Macrossomia fetal em gestante diabética (>4,5kg é indicação importante).
8: Colo desfavorável à indução do parto em paciente com cesariana prévia
(não pode usar misoprostol, utilizando sonda mecânica ou ocitocina).
9: Psicopatia (depende da indicação do psiquiatra).
Morbidade relacionada a cesariana: Pode haver desfechos maternos imediatos
(sangramento, TEP ou embolia de líquido amniótico), desfechos perinatais ou desfechos
maternos a médio e longo prazo. A cesariana tem como ponto positivo a proteção
proporcionada ao assoalho pélvico.
Cesárea a pedido: De acordo com a lei 20127/2020-PR, as gestantes do Paraná tem o
direito de escolher sua via de parto, seja ele normal ou cesáreo. Deve-se discutir de forma
exaustiva no pré natal sobre riscos e benefícios do parto cesáreo. Necessita termo de
consentimento livre e esclarecido assinado pelo médico do pré natal e pela paciente. A
cesariana eletiva é feita somente após 39s, tendo risco de prematuridade antes disso. Nos
casos de urgência e emergência, a tomada de decisão deve caber à equipe de assistência,
obedecidos os critérios de classificação de risco do Ministério da Saúde.
Técnica da cesariana:
Pré-operatório: Antissepsia, tricotomia se necessário, sonda vesical de demora
(SVD) para casos com mais de 2 cesárias anteriores, antibioticoprofilaxia (cefazolina 2g 1h
antes) e anestesia raquidiana.
Abertura abdominal: Incisão da pele, testando com pinça de rato para verificar se
a raquidiana foi efetiva. É feita a abertura do tecido subcutâneo, seguindo com a
aponeurose, músculos reto abdominais e então o peritônio, permitindo realizar a incisão
uterina e aspirando o líquido.
Procedimentos intra-abdominais: Proteção de cavidade, afastamento vesical,
histerotomia, nascimento, cuidados com recém-nascido e dequitação.
Fechamento: Histerorrafia com vicryl, revisão da cavidade abdominal, fechamento
do peritônio, fechamento dos músculos em aproximação com vicryl ou catgut, fechamento
da aponeurose com vicryl de maneira bem aproximada (evitar hérnias) e fechamento do
subcutâneo e pele com pontos intradérmicos de nylon.
P á g i n a 67 | 67

Obstetrícia Prova 1 - Resumo

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by: murilo henrique meurer txxi – passível de erros

PRÉ-NATAL – Dra. Marília Pedroso Moscal

Citologia oncótica de colo de útero: Quando necessária é feita a coleta do

Exame físico geral: Determinação do peso e da altura, medida da pressão

Ausculta de BCF: A partir de 6 semanas com US e 12 semanas com

TRAJETO DO PARTO, ANATOMIA FETAL E CONTRATILIDADE UTERINA –

Bacia óssea materna: A principal análise é a distância entre sínfise púbica e

Conjugata obstétrica: Distância entre promontório e face interna da

Estreito médio: Determinado pela borda inferior do púbis e pelas espinhas

Estreito inferior: O principal referencial anatômico são as partes moles. O

Diâmetro subocciptobregmático: Menor diâmetro do colo cefálico do bebê,

Córmica: De ombros, com uma situação oblíqua ou transversal.

Posição: Relação do dorso fetal com os pontos de referências do abdome materno.

PREMATURIDADE – Dra. Carollina Miotto

HF+: Gestante filha de uma mãe com trabalhos prematuros.

Uso de progesterona: Via vaginal, com 200mg/dia, entre 14 e 36 semanas. Não é

Diagnóstico: Precisa de dois fatores, sendo dilatação (modificação cervical do colo/cérvice

Neuroproteção fetal: Realizada com sulfato de magnésio. A paciente é sulfatada

MECANISMO E FASES CLÍNICAS DO PARTO – Dra. Taís Turati

Flexão: Para o bebê assumir o diâmetro subocciptobregmático (um menor

Rotação externa: Após a saída da cabeça, com a deflexão, devem sair

Fases clínicas do parto: O mais comum é um mecanismo em esquerda ou direita anterior.

Segundo período (expulsão): É a descida da apresentação, ocorrendo a expulsão

Placenta: Composta por cotilédones e membranas. As membranas são o

Quarto período: Uma hora pós-parto, sendo o período de Greenberg. Ocorre o

RUPREMA, RUPREME ou RPMO e Corioamnionite – Dra. Carollina Miotto

GEMELARIDADE – Dra. Carollina Miotto

fetais. As anastomoses arterioarteriais (AA) e venovenosas (VV) são superficiais na

Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF): Complicação mais comum de

II: Doador com stuck twin, anidrâmnio e bexiga vazia.

Sequência Anemia-Policitemia (TAPS): A TAPS pode ocorrer de forma

ASSISTÊNCIA AO PARTO – Dra. Taís Turati

Admissão da parturiente: Feita somente na fase ativa do TP.

Variedades na posição de apresentação cefálica:

Indicação de cesariana no TP:

Relativas ou controversas: Duas cesarianas segmentares prévias,

Segundo período do parto: É o período de expulsão do bebê, aguardando a

Terceiro período do parto: O período de expulsão da placenta, também chamado

ABORTAMENTO – Dra. Marília Pedroso Moscal

Abortamento completo: Quando a paciente elimina todo o material. É feita a

Aspiração manual intrauterina (AMIU): Pode ser realizada em ambiente

Interrupção da gravidez com fundamento e amparo legal: Um problema de saúde

NÁUSEA E VÔMITO NA GESTAÇÃO – Dra. Marília Pedroso Moscal

APRESENTAÇOES ANÔMALAS – Dra. Carollina Miotto

Defletida de primeiro grau (bregma): A mais comum das outras 3 apresentações

Defletida de segundo grau (fronte): A apresentação anômala menos comum das

Procedimento: Com o início do parto, não é feita nenhuma manipulação do

Manobra de Rojas: Feita para a liberação de braços estendidos ou

Manobra de Deventer-Muller: Para liberação de membros superiores,

Manobra de Pajot: Introduz-se a mão na vagina, colocando o polegar

Manobra de Mauriceau: Para liberação de cabeça derradeira. O corpo

Fórceps: Tem seu uso indicado quando as manobras não foram

Complicações: Morbidade e mortalidade perinatal, dificuldade na extração do feto,

Apresentação córmica ou transversa: A apresentação mais rara, tendo o parto normal

DISTOCIAS DE OMBRO – Dra. Carollina Miotto

Manobras de tração: Realizadas após avisar a equipe da distocia, chamando

Pressão supra-púbica: Uma manobra que pode ser realizada juntamente

Manobra de retirada do braço posterior: Uma manobra interna, realizada

Manobra de Gaskin: A paciente é posicionada em 4 apoios, sobre mãos e

Menticoglou: Com os dedos na axila, tenta realizar o puxo pelo ombro

Episiotomia: Não é obrigatória e nem rotineira, devendo ser considerada somente

PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO – Dra. Carollina Miotto

Escolha do instrumento: Na prática depende do nível de conhecimento, variedade da

Técnicas: Em posição de litotomia, onde a nádega deve ultrapassar o bordo