Introdução

Com quase 30 anos de atuação, o CPU - Centro de Práticas em Ultrassonografia é

referência no treinamento e capacitação de profissionais médicos nas mais avançadas téc-
nicas em diagnóstico ultrassonográfico. Mais de 4 mil alunos no Brasil, América Latina e da
África já passaram pelos cursos, reconhecidos pela metodologia e conteúdos atualizados,
apresentados por professores experientes, com longa atuação na especialidade.
Por meio deste e-book, o CPU pretende atingir o maior número possível de ultrasso-
nografistas, principalmente aqueles médicos iniciantes da técnica e aqueles que pretendem
trabalhar nesta área da medicina.
Este material apresenta a abrangência da ultrassonografia em obstetrícia, com objetivo
de otimizar e racionalizar o estudo do embrião e do feto, desde a concepção até o final da
gestação por meio de dois textos de professores do CPU que se dedicam rotineira e inten-
samente ao ensino da ultrassonografia.
Ultrassonografia
Morfológica Fetal
Dr. Cesar Roberto Camargo
CRM: 39.997

A ultrassonografia é o melhor método de diagnóstico por imagem para detecção e

rastreamento de anomalias fetais. A morfologia fetal pode ser estudada detalhadamente e
quanto maior o desenvolvimento tecnológico dos equipamentos de ultrassonografia, melhor
a resolução de imagens e por conseguinte, diagnósticos mais exatos e precisos são obtidos.
Além de equipamentos adequados e de alta resolução, é necessário que o examinador seja
experiente e treinado para se chegar à otimização diagnóstica. A ultrassonografia morfo-
lógica fetal nada mais é do que a sistematização dos exames ultrassonográficos durante o
transcorrer da gestação, de maneira a fornecer informações precisas sobre o feto e o seu
bem-estar a cada fase da gestação, no primeiro, no segundo e no terceiro trimestres. Estas
informações são valiosíssimas para a conduta do obstetra e por isso tem que ser exatas e
de boa qualidade. A metodologia de exames descrita a seguir é fruto de minha experiência
como ultrassografista e obedece uma sequência que considero ser a mais adequada para
o seguimento de uma gestação.

Indicações do Exame Morfológico

Antecedentes familiares: mãe com história anterior de feto malformado.
Afecções anteriores: patologias maternas, indução de ovulação, riscos de contaminação
viral ou parasitária, uso de medicamentos potencialmente teratogênicos.
Afecções atuais: sangramento de primeiro trimestre, altura uterina anormal, polihidram-
nia, oligodramnia.
Achados ultrassonográficos: polihidramnia, oligodramnia, movimentos fetais anormais.
Alterações do ritmo cardíaco fetal.
Exame Morfológico na Gestação
São necessários pelo menos 5 exames nas seguintes idades:
Sete semanas: O primeiro exame que a gestante deve realizar. Ele é excelente para
detectar a gestação, avaliar o sítio de implantação ovular, avaliar a normalidade da gestação,
avaliar batimentos cardíacos do embrião, detectar gestação múltipla uni ou bivitelínica e
muito importante, determinar se a gestação é intrauterina ou ectópica.

7 - 8 semanas de gestação.

Onze a catorze semanas: Avaliação morfológica do final do primeiro trimestre e início

do segundo trimestre. Neste período é avaliada a translucência nucal, que é um marcador
de cromossomopatias. Medidas maiores que 2,5 mm são consideradas suspeitas e um
cariótipo fetal deve ser obtido. Também nesta fase, pode-se avaliar o ducto venoso com o
Doppler espectral e a regurgitação tricúspide, para rastreamento de anomalias cardíacas.
Algumas malformações já podem ser identificadas nesta faixa de idade como a anencefalia,
amelia, gastrosquise e a onfalocele.

11 - 14 semanas. Translucência nucal + osso nasal + ducto venoso + regurgitação tricúspide.

 Vinte semanas: Nesta fase da gestação podemos fazer uma melhor avaliação da vi-
talidade fetal, através dos batimentos cardíacos e dos movimentos espontâneos fetais. É
nesta faixa de idade que devemos avaliar o esqueleto apendicular com maior rigor, já que
nesta fase existe proporcionalmente um “polihidrâmnio” transitório que permite uma visu-
alização melhor dos membros superiores e inferiores do feto. Também nesta fase, até 21
semanas, podemos utilizar um outro “rastreador” de cromossomopatias, o espessamento
nucal ou prega nucal (normal até 6 mm). Quando a medida da prega nucal está acima de 6
mm, deve-se continuar a investigação com o exame de cariótipo. Também nesta fase po-
de-se diagnosticar o sexo fetal com maior precisão. Já podemos identificar mais anomalias
do sistema nervoso central, como hidrocefalia, holoprosencefalia, encefaloceles, além de
higromas císticos na região cervical e massas torácicas ou abdominais.

20 - 24 semanas.
Exame morfológico.
 Vinte e oito semanas: Nesta fase, continuamos sempre com muita atenção para
malformações e atentos ao bem-estar fetal, avaliando batimentos cardíacos, movimentos
respiratórios e movimentos espontâneos do feto. É nesta fase que o sofrimento fetal pode
evoluir para um crescimento intra-uterino restrito, principalmente o simétrico que pode se
instalar nesta fase. O assimétrico tem aparecimento mais adiante, ao redor de 32 sema-
nas ou mais. Importante aqui, avaliar a placenta e o líquido amniótico. A placenta “baixa”
diagnosticada no início do segundo trimestre, deve ser avaliada com 28 semanas. Se ela
permanecer “baixa”, deve ser então classificada como prévia. Quanto ao líquido amniótico,
devemos fazer o cálculo do ILA (índice de líquido amniótico). O normal é ao redor de 8 a 25
cm. Podemos também utilizar a medida do maior bolsão de liquido amniótico que é mais
prática e também eficiente. É importante lembrar que a polihidramnia pode estar associada
com malformações fetais, principalmente do sistema nervoso central e do sistema gastroin-
testinal e a oligodramnia pode estar associada com malformações do sistema genitourinário.
Além disso, a oligodramnia pode estar associada a um sofrimento fetal agudo ou crônico e
deve ser sempre relatada. Comumente, os casos de crescimento restrito se acompanham
de oligodramnia. A oligodramnia pode dificultar muito o exame, já que as várias estruturas
não tem muito líquido ao redor para individualizá-las ou contrastá-las. Outro parâmetro
que passa a ser importantíssimo na avaliação fetal é o peso. O peso fetal deve ser avaliado
com maior rigor a partir da vigésima quarta semana.

Trinta e seis semanas: É uma fase perfeita para se avaliar o desenvolvimento geral
do feto, avaliar com maior precisão algumas regiões fetais e detectar anomalias existentes.
O coração fetal nesta fase encontra-se com um tamanho excelente para avaliação das 4
câmaras e detecção de algumas anomalias. Podemos também avaliar os núcleos ósseos de
crescimento como as epífises distais dos fêmures e proximais das tíbias.
Nesta fase visualizamos perfeitamente a face fetal e eventuais malformações. O cordão
umbilical já é bem visualizado desde o início do segundo trimestre, mas neste período é
particularmente fácil a sua avaliação já que se encontra calibroso. A presença de artéria
única no cordão pode estar associada com cromossomopatias e um rastreamento total do
feto à procura de anomalias, deve ser realizado. Como a paciente nesta fase se encontra
próxima do termo, é muito importante o cálculo do peso fetal.

Mais e trinta e seis semanas: Como avaliação de rotina pode não ser mais necessária,
a não ser nos casos suspeitos de sofrimento fetal, retardos de crescimento, trabalhos de
parto prematuros, roturas prematuras de bolsa amniótica e outras intercorrências.
Limitações do Exame Ultrassonográfico obstétrico
Obesidade da paciente.
Oligodramnia significativa.
Posição do feto.
Examinador inexperiente.
Equipamento inadequado.
Exame realizado muito rapidamente.
Gestação múltipla (2 fetos ou mais).

IMPORTANTE: todas as eventuais malformações encontradas nos exames ultrassonográficos

devem ser detalhadamente descritas em um relatório que se constituirá na documentação
que a paciente precisa ao ser encaminhada ao seu médico e eventualmente a um centro
de referência em medicina fetal.
Os Estirões do
Crescimento Fetal
Parte 1 Dr. Luiz Antônio Bailão
CRM: 17.555

Vamos recordar alguns aspectos básicos da gravidez. Devemos discorrer sobre o que
chamamos de estirões do crescimento fetal em ordem cronológica, utilizando a datação da
clínica obstétrica (tempo de amenorreia). Não utilizem a datação do geneticista (tempo de
fecundação). Os relatórios devem referir sempre o tempo de amenorreia e as tabelas de
biometria ecográfica são corrigidas para o tempo de amenorreia. Lembrem-se: os exames
são dirigidos aos obstetras e não aos geneticistas.
Os equipamentos de ultrassonografia utilizam os tempos de amenorreia, por determi-
nação da obstetrícia clínica. O exame no período embrionário é útil para fazer a correção da
idade gestacional, pois o erro de data é frequente. Em 10 a 15% das gestantes, a ovulação
ocorre em dias diferentes do esperado, além das questões relacionadas com os distúrbios
menstruais. Uma vez corrigido o tempo de amenorreia (tempo clínico de gravidez), teremos
uma data corrigida da última menstruação e uma data correta para 40 semanas, imutável e
válida para toda a gravidez, necessária para a vigilância do desenvolvimento fetal.
Alguns pacientes fazem confusão com a datação. Leem na internet textos de genética
e calculam a idade gestacional pelo tempo de fecundação. Discordam do cálculo feito pelo
ecografista e polemizam de forma agressiva, com a cátedra outorgada pelo Google.
A gestação dura no máximo 42 semanas, mas a data do parto é calculada para 40
semanas, por segurança. Podemos dividir a gravidez em três intervalos de 14 semanas
(“trimestres”). No primeiro trimestre temos a embriogênese e o desenvolvimento primário
dos órgãos. No segundo, temos o desenvolvimento secundário dos órgãos e o início da ma-
turação orgânica. No terceiro, temos o final da maturação orgânica e o acúmulo de energia
(glicogênio hepático, tecido adiposo e tecido muscular).
O primeiro trimestre pode ser dividido em quatro intervalos de tempo:
Primeira e segunda semana: fase folicular do ciclo ovariano, ovulação e fecundação.
Terceira e quarta semana: é a gravidez pré-clínica (também chamada gravidez química
devido ao beta-hCG positivo no dia 26 do ciclo). Ocorre a implantação do ovo e o desen-
volvimento do saco gestacional, do disco embrionário, da vesícula vitelina (alguns falam
vitelínica) e da vesícula amniótica.
Quinta à décima semana: gravidez clínica (quinta semana em diante) e período da em-
briogênese (até um CCN de 30 mm).
 Décima primeira à décima quarta semana: é o período fetal do primeiro trimestre (CCN
entre 31 e 84 mm).
Na questão do aborto, temos o aborto pré-clínico (até quatro semanas), quando 50%
dos ovos são perdidos, e o aborto clínico (quinta à vigésima segunda semana ou recém-
-nascido com até 499 gramas), quando 15% das gestações são perdidas. Portanto, de cada
100 ovos fecundados, apenas 42 ultrapassam as 22 semanas.
É uma seleção natural rigorosa visando eliminar as gestações com doenças graves e
inviáveis, onde a principal causa é uma anomalia genética, e a segunda, uma infecção. As
demais causas são fatores ambientais (teratogênese) e fatores maternos (trombofilia, do-
enças autoimunes, doenças haloimunes, doenças orgânicas, fatores uterinos, corpo lúteo
etc.). Isso sem considerarmos os óbitos fetais após a 22ª semana e os óbitos neonatais até
28 dias, devido às doenças fetais e maternas (hipertensão, por exemplo).
Não se esqueça da contagem linear do tempo. O dia 1 é sempre o primeiro dia do
intervalo seguinte. O próximo dia 1 de janeiro será o primeiro dia do primeiro mês do pró-
ximo ano. Treze semanas e um dia: primeiro dia da décima quarta semana.
O erro mais hilariante cometido com a questão da contagem linear do tempo foi a
virada do milênio. O terceiro milênio começou no dia primeiro de janeiro de 2001 (primeiro
dia do primeiro mês do primeiro ano do terceiro milênio). Muitos comemoraram a virada no
dia 31/01/99, considerando o ano dois mil como sendo o primeiro ano do terceiro milênio,
na verdade foi o último do segundo (final zero).
A confusão começou com o “bug do milênio” na computação. Por economia de dígitos,
utilizavam-se as datas com pares de números: 31/01/99 e não 31/01/1999. Veio assim a
grande bobagem: o ano 00 poderia causar uma paralisia das redes de computação, pois
poderia significar tanto 1900 quanto 2000. Não há limites para a estupidez, pois 99 poderia
ser tanto 1899 quanto 1999 e assim por diante, e não aconteceu nada com os computado-
res, os quais foram corrigidos para utilizar quatro dígitos para o ano. Para eliminar possíveis
confusões, devemos utilizar a datação do ano corretamente com os quatro dígitos.
Por que estou insistindo na questão da contagem linear do tempo?
Oras bolas! Ainda existem muitos colegas que esqueceram que a contagem do tempo
é uma sucessão linear de segundos, minutos, horas, dias, semanas, meses, anos, décadas,
séculos, milênios etc. É uma estupidez, mas acontece regularmente.
Por exemplo: realizam a primeira ecografia e datam com 12 semanas. A paciente volta
dentro de 10 semanas (12 + 10 = 22 semanas) e datam com 23 semanas. A paciente volta
outra vez dentro de 8 semanas (12 + 10 + 8 = 30 semanas) e datam com 33 semanas. A
partir daí a paciente passa a ter três datas diferentes para o parto e a confusão está ins-
talada. A conclusão correta: feto de 30 semanas (12 + 10 + 8 semanas) com velocidade de
crescimento acima da média. É um feto de 30 semanas de idade com tamanho equivalente
a um feto de 33 semanas. Pode ser um feto grande constitucional (50% dos casos) ou cres-
cimento acelerado devido a diabetes materno (40% dos casos) ou erro de data induzido pela
paciente (10% dos casos, não sabe a data e não veio fazer exame na primeira metade da
gestação). Nesse último caso, o ecografista vai datar com 33 semanas uma gravidez de 30
semanas, porque não conta com dados prévios confiáveis e, se não for atento e obsessivo,
vai errar a idade do feto.
O raciocínio é exatamente o mesmo para o contrário, quando o feto tem velocidade de
crescimento abaixo da média (feto pequeno constitucional) ou quando está desacelerado
devido a doenças (fatores intrínsecos, fatores extrínsecos ou fatores mistos).
Os estirões do crescimento fetal ocorrem em alguns órgãos e/ou tecidos em momentos
especiais do desenvolvimento do concepto. Assim temos:

Primeiro estirão: da quinta à sétima semana

Desenvolvimento do sistema cardiovascular para suprir a organogênese.

Nesse período a ecografia demonstra um embrião medindo entre 1,5 e 10 mm que é

quase só coração na imagem.
Nas últimas três semanas do desenvolvimento embrionário (CCN entre 15 e 30 mm)
a organogênese atinge o seu ápice. As trocas embriomaternas são feitas pela circulação
onfalomesentérica (vesícula vitelina entre cinco e oito semanas) e pela circulação umbilical
(vilosidades coriônicas entre sete e dez semanas).
A embriogênese acelerada e os dois sistemas circulatórios provocam uma sobrecarga
cardiovascular, elevando a frequência cardíaca para valores entre 150 e 200 bpm (entre oito
e dez semanas). Uma bradicardia nesse momento é preocupante.

Segundo estirão: da oitava à décima segunda

semana
Organogênese final e desenvolvimento acelerado do sistema digestório abdominal
(esôfago, estômago, intestinos, fígado, sistema biliar, pâncreas e baço).

O desenvolvimento desses órgãos supera a capacidade da cavidade abdominal,

provocando o vazamento do intestino para dentro do cordão umbilical, através do anel
umbilical que ainda está aberto (hérnia umbilical fisiológica, não é onfalocele). A rotação
intestinal e o crescimento da parede abdominal levam à involução da hérnia umbilical na
décima segunda semana.

A hérnia umbilical fisiológica transitória.

A: feto de 10,5 semanas. Corte transversal do abdome na altura do cordão umbilical. Alças intestinais
dentro do cordão umbilical.
B: feto de 11 semanas. Imagem 3D mostrando a emergência do cordão umbilical com o abaulamento
provocado pela hérnia umbilical fisiológica transitória.
Os Estirões do
Crescimento Fetal
Parte 2 Dr. Luiz Antônio Bailão
CRM: 17.555

Terceiro estirão: da nona à décima quarta semana

Final da organogênese e crescimento acelerado do sistema nervoso central, da face,
do pescoço, das cinturas escapulares e dos membros superiores. O feto tem uma cabeça
maior do que o corpo.

Ocorre um grande desenvolvimento circulatório nesses tecidos, aumentando a exigên-

cia ao coração esquerdo. Simultaneamente, ocorre um grande desvio do sangue que retorna
da placenta pela veia umbilical através do ducto venoso. Nesse período, o ducto venoso des-
via 75 a 85% do sangue placentário para o coração esquerdo. É o ducto venoso que desvia
a maior parte do retorno placentário (sangue arterial que volta pela veia umbilical) para o
ventrículo cardíaco esquerdo, o qual vai incrementar o metabolismo na cabeça, no pescoço
e nos membros superiores. Na realidade o ducto “venoso” transporta sangue arterial para
a cava inferior, o qual, devido à velocidade alta e aos ângulos anatômicos, não se mistura
com o sangue venoso da cava e é desviado diretamente ao átrio esquerdo pela válvula de
Eustáquio, através da comunicação interatrial (forame oval patente ou CIA fisiológica).
Vale lembrar que o principal componente volumétrico do ventrículo cardíaco esquerdo
vem do ducto venoso e não das veias pulmonares. A circulação pulmonar fetal é pequena.
O incremento circulatório principal vai para a cabeça (feto cabeçudo) e provoca uma
sobrecarga no retorno venoso e linfático. Os seios jugulares ainda não estão plenamente
desenvolvidos e essa sobrecarga hídrica provoca o edema fisiológico na cabeça, nuca e
dorso superior. O edema é mais visível à ecografia na região do occipital, da nuca e do dor-
so superior (linha média posterior). É erroneamente chamado de translucência nucal, pois
essa palavra diz respeito à transmissão da luz e não do som. O correto seria usar a palavra
edema, que é o que realmente está ocorrendo.
Já existe a palavra adequada (edema) e não entendi o motivo de usar uma palavra
inadequada (translucência). Talvez seja mais bonita, pois a poética também é essencial. A
palavra translucência ficou consagrada, o mundo a utiliza e não haverá mudanças, eu mesmo
a utilizo, mas fica o meu protesto pois a semântica também é essencial.
 No período de nove a catorze semanas temos os dois marcadores hemodinâmicos
no concepto que podem ser explorados exclusivamente nesse momento: a translucência
nucal e o fluxo sanguíneo no ducto venoso.
Ficou padronizado o período ideal de onze a catorze semanas, devido à acurácia maior
do rastreamento ecográfico para esses marcadores. A translucência nucal indica riscos
proporcionais ao seu valor. O ducto venoso tem pulsatilidade elevada (alta impedância)
devido às altas velocidades e pressões, e utilizamos o tudo ou nada: contração atrial rever-
sa é o rastreador de risco. Foi acrescentada a análise espectral da valva tricúspide para o
rastreamento das alterações hemodinâmicas do coração direito, mas a acurácia é inferior.
O objetivo inicial foi a identificação das gestantes com maior risco para anomalias
cromossômicas. Sempre converso com os casais a questão óbvia: estamos procurando
o feto com risco aumentado, não estamos fazendo diagnóstico de doença cromossômica
(cariótipo fetal). Outro fato importante é que a incidência populacional de anomalias cro-
mossômicas não balanceadas é bem menor do que a incidência de anomalias estruturais.
Passamos então a investigar minuciosamente a anatomia fetal para detectarmos mais cedo
vários tipos de malformações.
Os diversos marcadores de risco (TN, DV, VT, osso nasal etc.) tem um valor mais amplo
do que a detecção de risco para aneuploidias, pois estão relacionados com anomalias varia-
das, como por exemplo: fetos com displasia esquelética grave, alterações hemodinâmicas
(infecção fetal, etilismo materno e anomalias cardíacas estruturais) etc.
O plano correto para a medida da translucência nucal é o sagital da linha média, com a
cabeça fetal em posição neutra e ampliada com zoom. Não conseguiu pela via vaginal, tente
em seguida pela via abdominal (a medida também é segura). Prefiro começar o exame por
via vaginal para avaliar melhor a anatomia fetal, o colo uterino e a artéria uterina.
O estudo do ducto venoso é sujeito a muitos erros técnicos:
O registro correto apresenta sinal de áudio típico. Treine a audição para interpretar os
sons dos diversos vasos. Amplie bastante a imagem para visualizar o aliasing colorido do
ducto. Calibre corretamente a escala de cinzas e o mapa vascular para identificar os dife-
rentes vasos na região. Mais uma vez a questão do posicionamento espacial fetal.
Registros no início do ducto são contaminados pela pressão da veia umbilical, aumen-
tando a incidência de falsos negativos.
Registros no final do ducto são contaminados pela pressão da veia cava inferior, aumen-
tando a incidência de falsos positivos.
Dependendo do ângulo espacial do feto, a veia hepática média pode ser confundida
com o ducto e produzir um resultado falso positivo. Podemos ainda ter uma superposição
dos registros desses vasos. Por isso é importante o áudio para fazermos a contraprova.
 Agora falaremos de algumas questões importantes no estudo do ducto venoso,
considerando-se que as condições técnicas foram adequadas:
Fetos com alguma anomalia estrutural e com ducto alterado: aumenta o risco para
síndromes cromossômicas, principalmente se associado com TN aumentada.
Fetos morfologicamente normais, com TN aumentada e com ducto alterado: risco
aumentado para aneuploidias e/ou para anomalias estruturais que alterem o retorno ao
coração esquerdo. Não se esqueça que estamos no período fetal do primeiro trimestre,
quando a taxa de detecção de anomalias estruturais é menor.
Fetos morfologicamente normais, com TN normal e com ducto alterado: risco aumen-
tado para anomalias que alterem o retorno sanguíneo ao coração esquerdo. Nesse grupo
está incluído a infecção fetal no primeiro trimestre, notadamente as virais, além do etilismo
materno. O risco para anomalias cardíacas ao nascimento aumenta de 8 x 1.000 (0,8%) para
30 x 1.000 (3%), além de aumentar o risco para outros tipos de anomalias estruturais (p.ex.
displasia esquelética).
Nesse terceiro grupo temos o maior problema com o estudo do ducto venoso, que é
o falso positivo da contração atrial reversa no ducto. Cerca de 50 a 60 x 1.000 fetos normais
(5 a 6%) apresentarão ducto alterado. A gestante ficará estressada, perderá o sono (noites à
fio estudando Doppler e olhando os monstros na internet), fará ecografias seriadas, morfo-
lógico do segundo trimestre, ecocardiografia fetal, visitará vários médicos e o recém-nascido
será normal, mas repleto de adrenalina materna. A gestante ficará com raiva do ecografista
por todo o estresse causado.
É a velha questão dos exames de rastreamento: falsos negativos (fetos doentes com
marcadores normais) e falsos positivos (fetos normais com marcadores alterados). Junto
com os verdadeiros negativos (fetos normais com marcadores normais) e com os verda-
deiros positivos (fetos doentes com marcadores alterados) teremos a acurácia do método
empregado.
Devemos conversar de forma simples e clara com os casais sobre essas questões dos
exames de rastreamento, principalmente quando somos questionados. Também é prudente
escrever nos relatórios a acurácia do estudo.
Com o desenvolvimento dos protocolos para o rastreamento de outros riscos ma-
ternofetais, tais como a prematuridade, a restrição do crescimento, a doença hipertensiva
materna, entre outros, a ecografia de onze a catorze semanas incorporou a medição do
comprimento do colo uterino e a análise espectral das artérias uterinas. Cuidado para não
incluir o comprimento do istmo uterino na medida do colo.
Todo esse conjunto de avaliações entre onze e catorze semanas (clínica, laboratório
e ecografia) revolucionou o pré-natal no período fetal do primeiro trimestre, antecipando
inúmeros diagnósticos e melhorando os resultados da assistência maternofetal durante
toda a gravidez e o parto. A ecografia ficou muito ampla e passamos a utilizar o nome de
ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre para abarcar todo o alcance do método.
Um dos objetivos importantes da morfologia fetal do primeiro trimestre é o diagnóstico
de anomalias estruturais. Por esse motivo prefiro realizar o exame no período mais estrito
de 12,5 a 13,5 semanas, quando a anatomia fetal é mais visível, inclusive para a avaliação
cardíaca e da fossa craniana posterior (rastreamento para a anomalia de Arnold-Chiari). Utilizo
a avaliação transvaginal e, se necessário, complemento com a transabdominal. A acurácia
é melhor com o feto maior, apesar de alguns ecografistas dizerem que fazem o mesmo
diagnóstico com onze semanas. Acho temerário dizer que a visibilidade da anatomia num
feto de 45 mm é a mesma da que se observa em um feto de 75 mm. De qualquer modo a
responsabilidade profissional é individual, assim como a prepotência.

A: Translucência nucal normal. Ângulo facial, osso nasal, palato, fossa posterior e a translucência nucal.
B: Translucência nucal aumentada.

C: Ducto venoso (vide a mudança de cor: “aliasing”). Traçado espectral normal, com contração atrial
normal (onda A anterógrada).
D: Ducto venoso anormal, com onda A retrógrada.
Os Estirões do
Crescimento Fetal
Parte 3 Dr. Luiz Antônio Bailão
CRM: 17.555

Quarto estirão: da décima à décima quinta

semana
Temos um grande crescimento vilositário placentário, nitidamente visível pelo aumento
rápido do volume da placenta, a qual parece desproporcional em relação à cavidade uterina.

A placenta hemocorial humana tem dois componentes: o materno e o fetal. Os clínicos

conhecem mais sobre as duas ondas de migração placentária no leito vascular uterino ma-
terno, quando a placenta mergulha nos vasos endometriais e depois nos vasos miometriais.
A migração final no leito vascular materno termina ao redor da décima oitava semana. Essa
“invasão” uterina pode ser analisada pelo Doppler espectral das artérias uterinas durante
o exame morfológico do primeiro trimestre. Tem valor para o rastreamento de risco ma-
ternofetal. O IP máximo (média das duas artérias uterinas) que utilizo é de 2,86 (+ 2DP).
Alguns utilizam valores menores (+ 1DP) o que provoca uma incidência muito alta de falsos
positivos. O protocolo da Fundação de Medicina Fetal (www.fetalmedicine.org) não utiliza
valor de corte, mas sim um cálculo de risco baseado em vários parâmetros, incluindo o IP
das artérias uterinas.
Frequentemente recebo imagens do primeiro ou segundo trimestre mostrando um
tumor hipervascular na parede uterina retroplacentária. Nada mais é do que a angiomatose
funcional dilatada miometrial retroplacentária, provocada pela invasão e proliferação dos
vasos miometriais, associada a uma hiperplasia muscular. É uma alteração transitória, a qual
regride espontaneamente em tempos variáveis. Quando persiste após um aborto espon-
tâneo ou um parto vaginal, pode ser confundida com neoplasia trofoblástica e cria a maior
confusão. Em dúvida, basta dosar o HCG no plasma materno. Na angiomatose placentária é
negativo e na doença trofoblástica é positivo elevado. Conduta na falsa neoplasia: nenhuma.
As vilosidades coriais (componente fetal) apresentam uma proliferação intensa entre
10 e 15 semanas, gerando vasos de terceira e quarta ordem (pontas vilositárias). A placenta
cresce de tamanho, apresenta incompatibilidade transitória com a cavidade uterina e simula
uma placenta prévia, a qual regride no segundo trimestre. Alguns ecografistas fazem diag-
nóstico intempestivo de placenta baixa no exame da TN, provocando um grande estresse
desnecessário nas gestantes. Em 99,9% das vezes não irá ocorrer placenta prévia e esse
diagnóstico do primeiro trimestre é totalmente inútil. Porque não deixar para referir placenta
baixa no exame morfológico de 22 a 24 semanas e fazer o diagnóstico de placenta prévia
com 30 a 32 semanas? É mais sensato.
Essa multiplicação vilositária pode ser monitorada através do Doppler espectral das
artérias umbilicais. Até treze a catorze semanas, as artérias umbilicais mostram ausência
de fluxo na telediástole (diástole “zero”). Entre catorze e dezesseis semanas, a telediástole
passa a exibir fluxo positivo, indicando bom desenvolvimento vilositário. A persistência da
diástole “zero” após dezesseis semanas indica mal desenvolvimento vilositário primário e
risco para restrição precoce do crescimento fetal, geralmente relacionado com aneuploidia
ou com placentite.

Quinto estirão: da décima quinta à décima

oitava semana
Desenvolvimento acelerado das unidades funcionais hepáticas e do sistema porta
hepático.

Ocorre uma multiplicação intensa dos hepatócitos, dos lóbulos hepáticos e das tríades
portais (vaso porta, artéria hepática e ducto biliar). O fígado desenvolve uma hipertrofia e
uma hiperplasia para fazer frente às necessidades metabólicas do crescimento fetal da
segunda metade da gravidez. Como o metabolismo fetal, até a trigésima quarta semana,
é centrado no glicogênio, podemos dizer que ocorre uma glicogenose hepática funcional.
Não é a doença metabólica glicogenose, pois essa só provocará alteração hepática após o
nascimento, quando cessarem as trocas maternofetais.
Com o desenvolvimento hepático, a veia umbilical é incorporada definitivamente ao
sistema porta, e o seu fluxo será direcionado aos lóbulos hepáticos. Por esse motivo, o vo-
lume de fluxo no ducto venoso diminui consideravelmente, passando a representar apenas
15 a 25% do volume da veia umbilical, a qual passará a suprir as necessidades hepáticas. O
IP do ducto venoso diminui devido à menor pressão dirigida ao coração esquerdo.
O fluxo hepático aumentado leva ao aumento do fluxo no coração direito, compensado
pelo aumento do canal arterial, caso contrário o feto sofreria uma hipertensão pulmonar. O
canal arterial aumenta o fluxo aórtico para compensar as necessidades maiores do sistema
digestório, do sistema urinário etc. As necessidades da cabeça serão supridas pelo fluxo no
forame oval, através da soma do fluxo do ducto venoso e parte do fluxo da cava inferior, a
qual tem maior volume devido ao fluxo hepático.
 O aumento do fluxo no aparelho urinário provoca um aumento do volume urinário
fetal. O volume amniótico passa a ter composição urinária predominante. Por esse motivo,
uma malformação do aparelho urinário que impeça a micção fetal só levará ao oligo-hidrâm-
nio grave no segundo trimestre.
Entre 18 e 28 semanas, o feto apresentará um crescimento global contínuo lento e
uniforme, com o peso passando de 200 gramas para 1000 gramas.

Sexto estirão: da vigésima nona à trigésima

oitava semana
Crescimento acelerado da musculatura e do tecido adiposo.

O peso fetal passa de 1000 gramas para 3200 gramas (peso médio), graças ao ganho
rápido de massa muscular e de tecido adiposo. A curva de crescimento do peso fetal mostra
um aumento do índice de aceleração. Vocês podem consultar essa curva nos gráficos que
estão nos relatórios de exame dos aparelhos de ultrassonografia. A curva do peso fetal é a
única que aumenta o IA, o que não ocorre com o crescimento da cabeça e dos ossos longos.
O fígado fetal volumoso, devido à hipertrofia funcional, somado ao aumento do tecido
adiposo abdominal provoca uma inversão da relação circunferência craniana x circunferên-
cia abdominal ao redor da trigésima quinta semana. O abdome fica maior do que a cabeça,
o feto fica gordo e fofo, tudo isso para aumentar a reserva fetal destinada ao período de
fome perinatal que os conceptos passam, quando sempre perdem peso. É um mecanismo
funcional importante para a saúde do indivíduo.
Os fetos que perdem peso antes da trigésima quinta semana, geralmente devido
à insuficiência placentária, terão maiores riscos para problemas metabólicos e doenças
múltiplas pela vida toda, a chamada hipótese de Barker, já mais do que comprovada com
estudos longitudinais. As causas da insuficiência placentária são conhecidas de longa data:
hipertensão arterial materna, placentite crônica, anomalia cromossômica, doenças que
diminuem a perfusão uterina (trombofilia, doença materna autoimune) etc.
Para o feto, a insuficiência placentária depende, por um lado, da diminuição da per-
fusão materna (provoca infartos do espaço interviloso) e, por outro lado, da diminuição do
número de vilosidades funcionantes (provoca diminuição do volume placentário). A atrofia
placentária pode ser pesquisada pelo Doppler. As artérias uterinas (perfusão do espaço
interviloso) e as artérias umbilicais (perfusão das vilosidades) permitem o rastreamento
desses eventos. O período crítico é aquele entre 26 e 32 semanas. A análise espectral das
artérias umbilicais é a mais confiável e a única certificada pela Fundação Cochrane. O fluxo
telediastólico ausente (diástole “zero”) ou reverso indica uma situação gravíssima e de alto
risco fetal. A resistividade umbilical aumentada (IR > 0,75) já é um elemento preocupante,
indicando perda da perfusão vilositária. A resistividade arterial uterina tem menor acurácia
nesse período.
O sofrimento fetal crônico é um processo ativo e progressivo. Compromete a nutrição
fetal e, posteriormente, compromete a oxigenação fetal.
A desnutrição leva à restrição do crescimento, com desaceleração do ganho de peso
aferida pela medida da circunferência abdominal. A circunferência abdominal diminuída
significa perda das reservas hepáticas de glicogênio (o fígado diminui de volume) e falta de
crescimento do tecido adiposo abdominal. A análise espectral das artérias umbilicais acusa
a atrofia placentária e a biometria fetal acusa a desaceleração do ganho de peso.
A hipóxia leva à vasodilatação das artérias cerebrais, das artérias coronárias cardíacas
e das artérias adrenais. A análise espectral das artérias cerebrais acusa a vasodilatação
defensiva do feto, revelando resistividade diminuída (IR < 0,65). Num primeiro tempo, a
hipóxia provoca uma acidose respiratória fetal, com diminuição do oxigênio e aumento do
gás carbônico circulantes. É a causa da vasodilatação de algumas artérias fetais.
A hipóxia crônica provoca, num segundo tempo, uma acidose metabólica fetal, com
aumento de radicais ácidos na corrente sanguínea e diminuição do pH plasmático. Na fase
de acidose metabólica, a condição fetal é grave: o fígado está atrofiado, o crescimento do
esqueleto está diminuído, a musculatura está atrofiada e o cérebro desacelera o cresci-
mento. Na fase terminal, a contração miocárdica se altera e surge a insuficiência cardíaca.
Na hipóxia crônica grave, o ducto venoso mostra perfusão alterada, com aumento da
pulsatilidade (IP ≥ 0,75) devido ao aumento da velocidade e da pressão no átrio cardíaco
esquerdo. O aumento da pulsatilidade no ducto venoso é secundário a dois eventos: a atrofia
hepática desvia o sangue da veia umbilical para o ducto; e a acidose metabólica diminui o
pós-carga do ventrículo cardíaco esquerdo (perda da contração miocárdica) com aumento
da pressão no átrio esquerdo.
Do ponto de vista hemodinâmico, a desnutrição e a hipóxia provocam um retorno ao
estágio do período fetal do primeiro trimestre: telediástole umbilical ausente (atrofia placen-
tária) e pulsatilidade elevada no ducto venoso (atrofia hepática e acidose metabólica). Vale
referir que a alteração no ducto venoso não é um evento precoce na evolução do sofrimento
fetal crônico e, portanto, ao contrário do que muitos referem, não é o melhor marcador
para a interrupção da gestação. É muito tarde, o feto já perdeu e já lesou muitos tecidos.
Se não morrer, as sequelas futuras serão muito graves. Devemos, se possível, interromper
o processo na fase de desnutrição simples ou na fase de acidose respiratória, e não na fase
de acidose metabólica (ducto alterado).
Sétimo estirão: da trigésima sexta semana à
quarta semana pós-natal
Multiplicação acelerada dos neurônios cerebrais e migração cortical.

É um período importantíssimo do desenvolvimento cerebral, estabelecendo conexões

e ampliando as funções cerebrais. O crescimento cerebral mantém o seu ritmo sem ocor-
rer aceleração da medida da circunferência craniana. O metabolismo cerebral aumenta e
ocorre vasodilatação arterial cerebral compensatória. O Doppler espectral revela diminuição
da resistividade, o que é normal para o período e não deve ser interpretado como sinal de
hipóxia fetal.
O conhecimento desse estirão é muito importante para não haver confusão de
diagnóstico ecográfico. A análise espectral das artérias cerebrais só tem valor até trinta e
cinco semanas para o diagnóstico da hipóxia fetal. Qualquer intercorrência fetal após a 35ª
semana (restrição do crescimento, oligo-hidrâmnio, diminuição da atividade fetal etc.) é
indicativo de interrupção da gravidez pois o feto estará maduro e não haverá necessidade
de complementação com a perfusão cerebral.
Nas últimas semanas de gravidez, se o feto estiver em apresentação cefálica, a cabeça
ficará comprimida (normal) e haverá um aumento da resistividade, falsificando a avaliação do
fluxo cerebral. Além disso, nesse período temos maior dificuldade para localizar as estruturas
cerebrais e, sem percebermos, aumentaremos a compressão com o transdutor, provocando
uma falsa resistividade aumentada. Mais motivos para não valorizarmos o estudo Doppler
cerebral após as 35 semanas.
Terminarei o assunto por ora. A minha intenção ao descrever os estirões do desen-
volvimento fetal foi mostrar a grande importância que o conhecimento da embriologia, da
anatomia, da fisiologia e da fisiopatologia traz para a realização e a correta interpretação
da ecografia.

A: Leito vascular retroplacentário (pseudotumor)

B e C: Artérias uterinas e artérias umbilicais com fluxos normais, indicando placentação adequada.

D: Circunferência abdominal fetal. Crescimento normal, indicando nutrição fetal adequada.

E: Artéria cerebral média do feto com impedância normal.

F: Ducto venoso no terceiro trimestre com impedância normal.

G: Sofrimento fetal crônico grave. Ducto venoso com impedância aumentada.