Condução do trabalho de parto

normal
Po r

Ra ul Arta l - M i tte l ma rk
, MD , Sa i n t Lo ui s Un i ve r si ty Sc ho o l o f Me d ic i n e

Av al ia d o c li ni ca m e n te m ai 20 21

VISÃO EDUCAÇÃO PARA O PACIENTE

 Monitoramento fetal

Recursos do assunto

 Áudio (0)
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 Imagens (1)
 Modelos 3D (0)
 Tabelas (1)
 Vídeo (0)

O trabalho de parto consiste em uma série de contrações rítmicas,

involuntárias ou clinicamente induzidas do útero que resultam em
apagamento (afinamento e encurtamento) e dilatação do colo do
útero. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define parto
normal como:

 O nascimento tem um início espontâneo e é de baixo risco no

começo do trabalho de parto e permanece assim durante
todo o trabalho de parto e o parto.

 O lactente nasce espontaneamente na posição cefálica entre

37 e 42 semanas da gestação.

Após o nascimento, mãe e lactente estão em boas condições


(1).
Não se sabe o que causa o estímulo para o trabalho de parto, mas
a manipulação digital ou o alargamento manual do colo durante o
exame acentuam a contratilidade uterina, muito provavelmente
pela estimulação da liberação de ocitocina pela glândula hipófise
posterior.
O trabalho de parto normal geralmente começa dentro de 2
semanas (antes ou depois) da data prevista para o parto. Na
 primeira gestação, o trabalho de parto leva em média 12 a 18 h;
partos subsequentes são geralmente mais breves, em média de 6
a 8 horas.

O tratamento das complicações durante o trabalho parto

requerem medidas adicionais (p. ex., indução do
parto, fórceps ou extrator a vácuo, cesariana).
(Ver também Anormalidades e complicações do trabalho de parto
e do parto.)
Referência geral
 1. Technical Working Group, World Health Organization : Care in
normal birth: A practical guide. Birth Issues in Perinatal
Care 24(2):121–123, 2008. doi: 10.1111/j.1523-
536X.1997.00121.pp.x
Início do trabalho de parto
A ruptura das membranas corioamnióticas ou a saída do tampão
mucoso indicam o início do trabalho de parto.

A perda do tampão mucoso (pequena quantidade de sangue com

muco que sai do colo) pode preceder o início do trabalho de parto
em até 72 horas. O tampão pode ser diferenciado
do sangramento vaginal anormal do 3º trimestre , pois há menos
sangue, tipicamente misturado com muco e a dor, devido
ao descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae), não
está presente. Na maioria das gestantes, realizou-se
ultrassonografia de rotina prévia e descartou-se placenta prévia.
Porém, deve-se assumir a presença de placenta prévia se a
ultrassonografia não tiver excluído as chances e o sangramento
tenha ocorrido. Nesses casos, contraindica-se o exame vaginal
digital e realiza-se ultrassonografia assim que possível para
determinar a localização da placenta e descartar descolamento
prematuro da placenta.
O trabalho de parto começa com contrações uterinas irregulares
de intensidade variável; essas contrações parecem amolecer
(amadurecer) o colo, que começa a se apagar e dilatar. À medida
que o parto se desenvolve, aumentam a duração, intensidade e
frequência das contrações.
Estágios do trabalho de parto
São 3 as fases do parto.

A 1ª fase — do início do trabalho de parto até a dilatação total do

colo (cerca de 10 cm) — compreende 2 períodos, latente e ativo.
Durante a fase latente, as contrações irregulares tornam-se
progressivamente coordenadas, o desconforto é mínimo e o colo
se apaga e dilata até 4 cm. O período latente é variável, sendo
difícil precisar o tempo de duração, variando, em média, 8 horas
em nulíparas e 5 horas em multíparas; a duração é considerada
anormal se for > 20 horas em nulíparas e > 12 horas em
multíparas.
Durante a fase ativa, o colo se torna plenamente dilatado e a
apresentação fetal insinua-se na pelve média. Em média, a fase
ativa dura de 5 a 7 horas em nulíparas e de 2 a 4 horas em
multíparas. Tradicionalmente, deve-e esperar que a colo do útero
dilate-se 1,2 cm/hora em nulíparas e 1,5 cm/hora em multíparas.
Entretanto, dados recentes sugerem que a progressão mais lenta
da dilatação cervical de 4 a 6 cm pode ser normal (1). O exame
pélvico é feito a cada 2 a 3 horas a fim de se avaliar o progresso
do trabalho de parto. A falta de progresso da dilatação e a descida
da apresentação podem indicar distocia (desproporção
cefalopélvica).
Permanecer em pé e deambular encurta o primeiro estágio do
trabalho de parto em > 1 hora e reduz a taxa de parto cesárea (1).
Se as membranas não se romperem de modo espontâneo, alguns
médicos usam rotineiramente amniotomia (ruptura artificial das
membranas) durante a fase ativa. Como resultado, o trabalho de
parto pode evoluir mais rápido e o líquido amniótico meconial
pode ser detectado precocemente. Nesse período, a amniotomia
pode ser necessária para monitorar o feto e confirmar o seu bem-
estar. Deve-se evitar amniotomia em mulheres com HIV ou
hepatites B ou C, para que o feto não seja exposto a tais
organismos.

Durante a 1ª fase do trabalho de parto, deve-se verificar a

frequência cardíaca materna e a pressão arterial e frequência
cardíaca fetais continuamente por monitoramento eletrônico ou
por ausculta intermitente, geralmente com um dispositivo de
ultrassom portátil com Doppler (ver monitoramento fetal). As
mulheres podem começar a sentir necessidade de fazer força
para baixo, enquanto a insinuação fetal descende na pelve.
Entretanto, devem ser desencorajadas a fazer força até que o colo
esteja dilatado por completo para que não esgarcem o colo ou
desperdicem energia.
A 2ª fase vai da dilatação total do colo até o desprendimento do
feto. Dura até 2 horas em nulíparas (em média 50 minutos) e 1
hora em multíparas (em média 20 minutos). Esse processo pode
durar outra hora ou mais se for conduzido com o uso de analgesia
(epidural) ou sedação intensa com opioide. Para o parto
espontâneo, a mulher deve suplementar as contrações uterinas
por meio da força de expulsão. Na 2ª fase, as mulheres devem ser
examinadas constantemente e os batimentos cardíacos fetais
devem ser checados de modo contínuo ou após cada contração.
As contrações uterinas podem ser monitoradas pela palpação ou
eletronicamente.
Durante o 2º estágio do trabalho de parto, a massagem do
períneo com lubrificantes e compressas quentes podem amolecer
e distender o períneo, reduzindo assim a taxa de lesões perineais
de 3º e 4º graus (2). Essas técnicas são amplamente utilizadas por
parteiras e outros profissionais. Deve-se tomar precauções para
reduzir o risco de infecção durante a massagem do períneo.
Durante o 2º estágio (em comparação com o 1º estágio), a posição
da mãe não afeta a duração ou o modo do parto, nem o desfecho
materno ou neonatal nos partos sem anestesia peridural (3). Além
disso, a técnica de empurrar (espontânea versus direcionada e
tardia versus imediata) não afeta o modo do parto nem o
desfecho materno ou neonatal. O uso de anestesia peridural
atrasa a expulsão e pode prolongar o 2º estágio em uma hora (4).
A 3ª fase do parto começa após a retirada do lactente e termina
com a retirada da placenta. Essa fase geralmente dura apenas
poucos minutos, mas pode durar até 30 minutos.
Referências aos estágios do trabalho de parto
 1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C : Maternal positions
and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst
Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3
 2. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of
labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst
Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3
 3. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al : Position in the second stage
of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane
Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi:
10.1002/14651858.CD002006.pub4
 4. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al :
Pushing/bearing down methods for the second stage of labour.
Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009124, 2017. doi:
10.1002/14651858.CD009124.pub3
Ruptura das membranas
Ocasionalmente, as membranas (amniótica e saco coriônico) se
rompem antes do trabalho de parto começar e o líquido
amniótico escoa pelo colo e pela vagina. A ruptura das
membranas em qualquer fase antes do início do trabalho de parto
é chamada ruptura prematura das membranas (RPM). Algumas
mulheres com RPMO sentem uma grande quantidade de líquido
saindo subitamente pela vagina, seguida da saída contínua de
líquido.
A confirmação adicional não será necessária se, durante o exame,
for visualizada a saída de líquido pelo colo. A confirmação nos
casos difíceis necessita de alguns testes. Por exemplo, o pH do
líquido vaginal deve ser testado com papel de nitrazina, que se
torna azul-escuro em pH > 6,5 (pH do líquido amniótico: 7,0 a 7,6);
resultados falso-positivos podem ocorrer se o líquido vaginal
contiver sangue ou sêmen ou houver algum quadro infeccioso.
Podem-se obter amostras de secreções do fórnice vaginal
posterior e do colo, colocadas na lâmina, fixadas e visualizadas
microscopicamente para ferning. O teste de ferning (cristalização
do cloreto de sódio no líquido na forma de folha de coqueiro no
líquido amniótico) confirma a ruptura das membranas.
Se o quadro ainda não estiver confirmado, a ultrassonografia
demonstrando oligoâmnio (deficiência de líquido amniótico)
fornece mais evidências sugestivas de ruptura de membranas.
Raramente é necessária a amniocentese com instilação de corante
para confirmar a ruptura; o corante detectado na vagina ou no
tampão confirma a ruptura.

Quando uma mulher apresentar ruptura de membranas, deve

procurar um médico imediatamente. Cerca de 80 a 90% das
mulheres com RPM a termo (≥ 37 semanas) e cerca de 50% das
mulheres com RPM pré-termo (< 37 semanas) entram em trabalho
de parto espontaneamente em 24 horas; > 90% das mulheres com
RPM entram em trabalho de parto em 2 semanas. Quanto mais
precoce for a ruptura das membranas, antes de 37 semanas,
maior será o tempo decorrido entre a ruptura e o início do
trabalho de parto. Se houver ruptura de membranas em gestante
de termo e, em várias horas não se iniciar o trabalho de parto,
este deve ser induzido com o intuito de diminuir os riscos de
infecção materna ou fetal.
Opções de nascimento
A maioria das mulheres prefere o parto hospitalar e a maioria dos
médicos o recomenda em razão das complicações maternas ou
fetais inesperadas que podem ocorrer durante o parto ou no pós-
parto, mesmo em mulheres sem fatores de risco. Cerca de 30%
dos partos hospitalares envolvem complicações obstétricas (p. ex.,
lacerações, hemorragia pós-parto). Outras complicações
incluem descolamento de placenta anormal (separação
prematura), padrão cardíaco fetal não tranquilizador, distocias de
ombro, necessidade de cesariana de emergência, anormalidades
e depressão neonatais.
Todavia, muitas mulheres desejam um ambiente mais caseiro
para o parto; em resposta, muitos hospitais fornecem instalações
para um parto com poucas formalidades e regulamentações
rígidas, mas com equipamentos de emergência e equipe
habilitada. As maternidades podem ser independentes ou
localizadas nos hospitais; os cuidados em ambos os locais são
semelhantes ou idênticos. Alguns hospitais certificam parteiras
para o cuidado de gestantes de baixo risco. As parteiras
trabalham com o médico, que está continuamente disponível para
consultas e partos operatórios (p. ex., por fórceps, extração a
vácuo ou cesariana). Todas as opções de nascimento devem ser
discutidas.

Para muitas mulheres, a presença do parceiro ou outros

acompanhantes durante o trabalho de parto é útil e deve ser
incentivada. Apoio moral, incentivos e expressões de afeto
diminuem a ansiedade e fazem o processo do trabalho de parto
menos assustador e desagradável. Cursos sobre o nascimento e o
parto podem preparar a família para enfrentar um trabalho de
parto e parto normal ou complicado. Partilhar o estresse do parto,
sons e sinais de seus próprios filhos tende a criar fortes laços
entre a família e o lactente.

A família deve estar bem informada sobre quaisquer

complicações.

Admissão
Tipicamente, as gestantes são aconselhadas a ir para o hospital se
acharem que suas membranas se romperam ou estiverem
sentindo contrações com duração de, pelo menos, 30 s e que
ocorram de modo regular com intervalos de 6 minutos ou menos.
Na primeira hora após a chegada ao hospital, se uma mulher está
em trabalho de parto geralmente pode ser determinada com base
nos seguintes:

 Ocorrência de contrações uterinas dolorosas regulares e

sustentadas

 Início do trabalho de parto

 Ruptura da membrana

 Apagamento cervical completo

Se esses critérios não forem encontrados, o falso trabalho de

parto pode ser temporariamente diagnosticado e a gestante deve
ser observada por algum tempo e, se o trabalho de parto não se
iniciar em poucas horas, é enviada de volta para casa.

Quando a gestante é admitida, anotam-se sua pressão arterial,

frequências cardíaca e respiratória, temperatura e peso, e
observa-se a presença ou ausência de edemas. Coleta-se uma
amostra de urina para análise de proteínas e glicose, e se obtém
sangue para hemograma, tipagem sanguínea e triagem de
anticorpos. Se não foram realizados exames laboratoriais de
rotina durante as consultas pré-natais, deve-se fazê-los; esses
exames incluem rastreamento à procura de HIV, hepatite B, sífilis
e infecção estreptocócica do grupo B.

Realiza-se o exame físico. Durante o exame do abdome, o médico

estima o tamanho, a posição e a apresentação do feto, utilizando
as manobras de Leopold (ver figura Manobra de Leopold).
Observam-se a presença e a frequência dos batimentos cardíacos
fetais. Estimativas preliminares de intensidade, frequência e
duração das contrações também são obtidas.
Um dispositivo mnemônico útil para avaliação é o 3 Ps:

 Poderes (força, frequência e duração das contrações)

 Passagem (medições pélvicas)

 Passageiro (p. ex., tamanho fetal, posição, padrão da

frequência cardíaca)

Manobra de Leopold
(A) O fundo uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. (B) Cada lad
abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde à coluna fetal e quais a
extremidades. (C) A área acima da sínfise púbica é palpada para localizar a parte em apres
assim determinar quanto o feto desceu e se está encaixado. (D) Uma mão aplica pressão s
fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresenta
confirmar a apresentação e o encaixe.
Se o trabalho de parto estiver ativo e a gestação estiver a termo,
uma enfermeira obstetriz ou um médico realiza toque vaginal com
os 2 dedos da mão (usando luva) para avaliar a progressão do
trabalho de parto. Se houver sangramento (em particular, se
intenso), adia-se o exame até que a localização da placenta se
confirme por ultrassonografia. Se o sangramento resultar de
placenta prévia, o exame vaginal pode desencadear hemorragia
grave.

Se o trabalho de parto não estiver ativo, mas as membranas

estiverem rotas, procede-se a um exame especular inicialmente
para documentar a dilatação e o apagamento cervical e estimar a
posição (local da parte apresentada); entretanto, adia-se o exame
digital até que ocorra a fase ativa do trabalho de parto ou
problemas (p. ex., queda da frequência cardíaca fetal). Se as
membranas estiverem rotas, deve-se observar a presença de
mecônio fetal (o qual produz uma coloração marrom-esverdeada),
pois pode ser um sinal de estresse fetal. Se o trabalho de parto for
pré-termo (< 37 semanas) ou não tiver se iniciado, deve-se realizar
apenas um exame especular estéril e obter uma cultura para
gonococos, clamídia e estreptococos do grupo B.
Obtém-se dilatação cervical em centímetros, como o diâmetro
de um círculo; com 10 cm é considerada completa.
O apagamento é estimado em porcentagens, de zero a 100%.
Como o apagamento envolve o encurtamento e afinamento do
colo, ele pode ser registrado em centímetros usando-se como guia
a média normal e não apagada do comprimento cervical de 3,5 a
4,0 cm.
O plano de descida é expresso em centímetros acima ou abaixo
das espinhas isquiáticas. O nível da espinha isquiática
corresponde ao plano 0; os níveis acima (+) e os abaixo (−) da
espinha isquiática são medidos em cm. A situação fetal, a posição
e a apresentação são anotadas.
 Posição descreve a relação do eixo axial do feto com aquele
da mãe (longitudinal, oblíquo, transverso).
 Posição descreve a relação da parte fetal apresentada com a
pelve materna (p. ex., OEA — para cefálico, SDP — para
pélvico).
 Apresentação descreve a parte do feto na abertura cervical
(p. ex., pelve, vértice, ombros).
Preparação para o parto
As mulheres são admitidas no pré-parto para observação
frequente até o parto. Se o trabalho de parto estiver na fase ativa,
a mulher deve receber pouca ou nenhuma ingestão por via oral,
em razão da possibilidade de vômitos e aspiração durante o
parto, ou em casos de parto de emergência, com anestesia, se
necessário.

Depilar ou aparar a vulva e pelos pubianos não é indicado e isso

aumenta o risco de infecções de feridas.
Pode-se iniciar a infusão de Ringer lactato com catéter em acesso
venoso na mão ou no antebraço. Durante o trabalho de parto
normal de 6 a 10 horas, a gestante deve receber 500 a 1.000 mL
dessa solução. A infusão previne desidratação durante o trabalho
de parto e, em consequência, a hemoconcentração, além de
manter adequado o volume sanguíneo. O catéter possibilita a
infusão imediata de fármacos ou sangue, caso necessário. Os
líquidos também são valiosos, se for utilizada anestesia epidural
ou espinal. Se o parto com instrumentos ou cesárea parece
improvável, as mulheres podem beber líquidos claros.

Analgesia
Os analgésicos podem ser utilizados durante o trabalho de parto,
mas deve-se administrar somente a menor quantidade requerida
para o conforto materno, porque os analgésicos atravessam a
placenta, podendo causar depressão respiratória neonatal. Pode
ocorrer toxicidade neonatal, pois, antes da secção do cordão
umbilical, o neonato, cujos processos de metabolização e
excreção são imaturos, livra-se do fármaco recebido de maneira
lenta, por meio de metabolização hepática ou excreção urinária.
As orientações sobre o nascimento e o parto reduzem a
ansiedade.

Os médicos oferecem cada vez mais a injeção epidural (provendo

a anestesia local) como primeira escolha para a analgesia do
parto. Tipicamente, o anestésico local (p. ex., ropivacaína a 0,2%,
bupivacaína a 0,125%) é continuamente infundido, com
frequência com um opioide (p. ex., fentanila, sufentanila) no
espaço epidural lombar. Inicialmente, dá-se a anestesia com
cautela para evitar a diminuição da consciência da pressão que
ajuda a estimular o empurrão e também para evitar o bloqueio
motor. Deve-se tranquilizar as mulheres de que a analgesia
epidural não aumenta o risco de cesariana (1).
Se a injeção epidural for contraindicada ou for preferível a
administração IV, é comum usar fentanil (100 mcg) ou sulfato de
morfina (até 10 mg) IV a cada 60 a 90 minutos. Ambos os opioides
promovem boa analgesia com baixas doses. Se há toxicidade
neonatal, fornece-se suporte à respiração e pode-se administrar
naloxona 0,01 mg/kg por IM, IV, subcutânea ou endotraqueal ao
recém-nascido como um antagonista específico. A naloxona pode
ser repetida dentro de 1 a 2 minutos com base na resposta do
neonato. Os médicos devem checar o neonato 1 a 2 horas após a
dose inicial de naloxona, pois os efeitos da dose inicial se
atenuam.

Se fentanil ou morfina fornecem analgesia insuficiente, deve-se

usar uma dose adicional de opioide ou outro método analgésico
em vez dos chamados fármacos sinérgicos (p. ex., prometazina),
que não têm nenhum antídoto. (Esses fármacos, na realidade, são
aditivas e não sinérgicas.) Os fármacos sinérgicos ainda são
algumas vezes utilizadas, pois diminuem as náuseas causadas
pelos opioides; devem-se administrar doses pequenas.

ESTÁTICA FETAL

SITUAÇÃO: relação do maior eixo do feto (a coluna) em relação ao maior eixo do

útero.
Quando o maior eixo do feto coincide com o maior eixo do útero, temos uma situação
longitudinal. Agora, se o maior eixo do feto estiver perpendicular ao maior eixo do
útero, esta é uma situação transversa.
A situação oblíqua é a transição da situação fetal, no momento do parto, ela irá se
estabelecer em longitudinal ou transversa.
ATITUDE: representada pela disposição dos membros e da coluna vertebral.
Geralmente, o feto assume uma atitude ovoide, com os membros flexionados e a coluna
vertebral curvada, o que é chamado de flexão generalizada. Isso acontece,
especialmente após a insinuação, para que o menor diâmetro da cabeça fetal, o
suboccipitobregmático, consiga passar pelo canal vaginal.
FIGURA 1 – Atitude de flexão generalizada do feto normal de termo

FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 345)

Pode ocorrer, também, extensão da coluna e consequente deflexão cefálica, deixando o
feto em um formato cilindroide.
APRESENTAÇÃO: parte do feto que se apresenta no estreito superior da bacia
materna.
Quando temos uma situação transversa, a apresentação será córmica.
Se a situação for longitudinal, a apresentação pode ser cefálica ou pélvica.
No caso de apresentação cefálica: podem ser fletidas ou defletidas. Nas apresentações
fletidas, toca-se a fontanela posterior, sendo o ponto de referência o osso occipital.
Quando defletidas, devem ser classificadas de acordo com o grau de deflexão:
1º grau: apresentação do bregma, sendo este o ponto de referência; e a linha de
orientação é a sutura sagitometópica.
2º grau: o ponto de referência é o naso; a linha de orientação é a sutura metópica.
3º grau: o mento é o ponto de referência; a linha facial é a linha de orientação.
Figura 2 – (A) Atitude da cabeça fetal na apresentação fletida; (B) na de bregma; (C)
na de fronte; (D) na de face.

FONTE: MONTENEGRO; REZENDE (2016, p. 139).

No caso de apresentação pélvica: pélvica completa (pelvipodálica) quando os membros
inferiores estão fletidos. E incompleta (modo de nádegas) quando as coxas estão fletidas
contra a bacia, mas as pernas ficam estendidas anteriormente sobre o tronco.
ALTURA DA APRESENTAÇÃO: pode ser analisada pelo Critério de DeLee quando
o feto começa a se insinuar.
É traçada uma linha imaginária na altura das espinhas isquiáticas da mãe, o que
representa o plano 0 de DeLee.
Quando a apresentação fetal estiver 1cm acima do plano 0, a altura é -1, e essa medição
vai até o “-5”.
Se a apresentação estiver 1cm abaixo do plano 0, vai ser +1 e assim sucessivamente.
FIGURA 3 – Critério de DeLee

FONTE: MONTENEGRO; REZENDE (2016, p. 140).

POSIÇÃO: definir, pelas Manobras de Leopold-Zweifel, se o dorso fetal está do lado
direito ou esquerdo materno.
Variedade de Posição: relaciona os pontos de referência da mãe e do feto.
Maternos: púbis, eminências ileopectíneas, extremidades do diâmetro transverso
máximo sinostose sacroilíaca e sacro.
Fetais: variam de acordo com a apresentação.
- Cefálica fletida: lambda. A sutura sagital é a linha de orientação.
- Cefálica defletida de 1º grau: extremidade anterior do bregma. As suturas sagital e
metópica são linhas de orientação.
- Cefálica defletida de 2º grau: glabela ou raiz do nariz (fronte). A sutura metópica é a
linha de orientação.
- Cefálica defletida de 3º grau: face. A linha facial é a linha de orientação.
ientaçmetbregma. amento fetal. oxas (B), na de fronte (C) e na de face. com o grau de
deflexoria de pelve ginecoi
- Pélvicas: sacro. O sulco interglúteo é a linha de orientação.
- Córmica: acrômio. Nesses casos, não há linha de orientação, pois é um feto em
situação transversa, a expulsão espontânea não ocorre.
Nomenclatura: a primeira letra indica apresentação e as demais são o ponto de
referência ao nível do estreito superior.
 OP: occipitopubica;
 OEA: occípito-esquerda-anterior;
 OET: occípito-esquerda-transversa;
 OEP: occípito-esquerda-posterior;
 OS: occipitossacra;
 ODP: occípito-direita-posterior;
 ODT: occípito-direita-transversa;
 ODA: occípito-direita-anterior.
ASSINCLITISMO: durante o trabalho de parto, a sutura sagital fica na mesma
distância entre o púbis e o promontório, isso se chama sinclitismo e é a progressão
normal do trabalho de parto. No assinclitismo, a cabeça que deveria descer reta,
lateraliza, o que pode ser transitório por conta da contração, ou fixo (quando se faz
necessário uso de fórceps).
Podemos ter o assinclitismo posterior, quando a sutura sagital se aproxima do púbis e o
posterior desce ultrapassando o promontório.
E o assinclitismo anterior, que é o contrário deste processo: a sutura sagital está mais
próxima ao sacro e o parietal anterior, mais baixo.
FIGURA 4 – (A) Assinclitismo posterior; (B) Sinclitismo; (C) Assinclitismo anterior.

FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 352)

MECANISMO DE PARTO

Agora, depois de relembrar a Estática Fetal, podemos introduzir o Mecanismo de Parto,

caracterizado pelos seguintes tempos: insinuação, descida e desprendimento e rotação
externa. Neste texto, abordaremos apenas o mecanismo de parto das apresentações
cefálicas fletidas em bacia ginecoide.
INSINUAÇÃO: passagem do maior diâmetro da apresentação pelo estreito superior da
bacia materna. Nas apresentações cefálicas, este diâmetro é o biparietal (DBP).
O bebê insinuado não é móvel, quando realizado o 4º tempo da Manobra de Leopold-
Zweifel, podemos afirmar que ele não “sobe” ou “flutua”.
Quando se inicia a passagem pelo estreito superior, ele ainda não está totalmente fletido,
e o diâmetro occipitofrontal é apresentado, com a flexão cefálica, diâmetros menores
são apresentados, como o suboccipitofrontal e o suboccipitobregmático, moldando-se
para diminuir o estreito da cabeça e baixar facilmente.
O assinclitismo pode ocorrer neste momento.
DESCIDA: passagem do polo cefálico do estreito superior para o estreito inferior da
pelve materna. Esse é um processo que ocorre concomitantemente à insinuação, assim
como a rotação interna. A divisão dos tempos é feita apenas para fins de aprendizado.
O feto precisa se adaptar ao canal de parto para que possa passar, e por isso, faz
movimentos de flexão, rotação interna e cavalgamento ósseo.
FIGURA 5 – Canal de Parto, formato em “J”

FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 353)

ROTAÇÃO INTERNA: o polo cefálico tem que ficar posicionado sob o púbis. Em
apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o ponto de referência, e a rotação se dá
nos seguintes graus, considerando a variedade de posição:
45º nas anteriores: occipitoesquerda anterior e occipitodireita anterior. Inicia apontando
o lambda anteriormente para o púbis, rotaciona para ficar occipitopúbica (OP).
90º nas transversas: occipitoesquerda transversa e occipitodireita transversa. Faz uma
rotação maior para ir para OP.
135º nas posteriores: occipitoesquerda posterior e occipitodireita posterior. Neste caso,
o ponto de referência está na região sacral da pelve materna (occipiossacra, OS), o que
torna o trabalho de parto mais difícil.
FIGURA 6 – (A) Rotação interna das variedades de posição posterior; (B) transversa);
(C) anterior; (D) para a variedade occipitopúbica.

FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 354)

DESPRENDIMENTO: a cabeça do feto se desprende do estreito inferior pelo
movimento de deflexão. Ocorre uma retropulsão coccígea, a fronte do bebê rechaça o
cóccix, causando um aumento do diâmetro anteroposterior.
O feto é impulsionado para fora do canal de parto por meio das contrações uterinas e da
resistência perineal, quando esta resistência é vencida, a cabeça fetal faz um movimento
de extensão, exteriorizando o bregma, a fronte, o nariz e o mento.
FIGURA 7 – Desprendimento cefálico nas apresentações que realizaram rotação
interna anterior: movimento de deflexão ou extensão do polo cefálico.

FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 356)

Quando a rotação é posterior (porque o occipício está alinhado com o sacro da mãe), a
extensão cefálica tem que ser ainda maior para vencer a resistência, e por isso o
desprendimento cefálico em OS é lento e pode precisar de alocação de fórceps.
FIGURA 8 – Desprendimento cefálico nas apresentações posteriores que realizaram
rotação interna posterior: movimento de flexão seguido de extensão do polo cefálico.

FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 357)

ROTAÇÃO EXTERNA: fora da genitália, a cabeça faz um movimento retornando o
occipital para onde se encontrava na insinuação (geralmente lambda), simultaneamente,
ocorre rotação interna das espáduas, esse processo é chamado de restituição ou rotação
externa da cabeça.
O movimento ocorre para que o ombro anterior se posicione sob a arcada púbica e o
posterior se volte para o assoalho pélvico, empurrando o coccige materno para trás.
As espáduas se desprendem quando o anterior transpõe a arcada pélvica, e o posterior
acompanha o tronco quando este faz flexão lateral, progredindo até a saída.
FIGURA 9 – Desprendimento das espáduas nas apresentações cefálicas. (A)
Desprendimento do ombro anterior; (B) desprendimento do ombro posterior.

FONTE: ZUGAIB; VIEIRA (2020, p. 358)

REFERÊNCIAS
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende
Obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. ISBN 9788527730716.
ZUGAIB, Marcelo; VIEIRA, Rossana Pulcineli. Zugaib Obstetrícia. 4. ed. São Paulo:
Manole, 2020. ISBN 9788520459881.

REFERÊNCIAS

ZAMARIAN, Ana Cristina Perez. et al. Obstetrícia. São Paulo: Medcel, 2022. 496 p.
(Extensivo R1).