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Nasc., Cresc. e Desenv.
– Problema 02: Pré-natal, malformações e maus tratos

Ana Carolina Conde Rodrigues
PROBLEMA 02 – PRÉ-NATAL, MALFORMAÇÕES E MAUS TRATOS
❶ PRÉ-NATAL
1.1 AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL
- Compreende a consulta que o casal faz antes da gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que
possam alterar a evolução normal de uma futura gestação (sabe-se que, do total das gestações, pelo menos 50% não é
inicialmente planejada, embora seja desejada);
- As atividades desenvolvidas incluem anamnese e exame físico, com exame ginecológico, além de exames laboratoriais:
 História clínica: identificar situações de saúde que podem complicar a gravidez, como diabetes pré-gestacional, a
hipertensão, as cardiopatias, os distúrbios da tireoide e os processos infecciosos, incluindo as doenças
sexualmente transmissíveis (DST);
 Uso de medicamentos, tabagismo, etilismo e drogas ilícitas precisam ser verificados;
 História familiar: destaca-se a avaliação de doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e diabetes;
 História obstétrica: importante registrar o número de gestações anteriores e de partos pré-termo, o intervalo
entre os partos, o tipo de parto, o peso ao nascimento e as complicações das gestações anteriores, como
abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformações congênitas;
 Exame geral: verifica-se especificamente a pressão arterial (PA), peso e altura da mulher;
 Recomenda-se: exame clínico das mamas (ECM) e do exame preventivo do câncer do colo do útero uma vez ao
ano e, após dois exames normais, a cada três anos, principalmente na faixa etária de risco (de 25 a 64 anos).
- Pode-se realizar orientações quanto aos hábitos de vida:
 Orientação nutricional visando à promoção do estado nutricional adequado tanto da mãe como do recém-
nascido, além da adoção de práticas alimentares saudáveis;
 Orientações sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcoólicas e outras drogas;
 Orientações quanto ao uso de medicamentos e, se necessário mantê-los, realização da substituição para drogas
com menores efeitos sobre o feto;
 Avaliação das condições de trabalho, com orientação sobre os riscos nos casos de exposição a tóxicos
ambientais;
 Administração preventiva de ácido fólico no período pré-gestacional, para a prevenção de anormalidades
congênitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformações (5mg,
VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepção);
 Orientação para registro sistemático das datas das menstruações e estímulo para que o intervalo entre as
gestações seja de, no mínimo, 2 anos.
- Também deve-se tomar medidas quanto à prevenção e às ações em relação a infecções e doenças crônicas:
 Rubéola e hepatite B: nos casos negativos, deve-se providenciar a imunização previamente à gestação;
 Toxoplasmose: deve-se oferecer o teste no pré-natal;
 HIV/AIDS: deve-se oferecer a realização do teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pós-teste:
o Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos;
o Em casos positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e outras
orientações para o controle da infecção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV. Em
seguida, deve-se encaminhar a paciente para o serviço de referência especializado;
 Sífilis: nos casos positivos, deve-se tratar as mulheres e seus parceiros para evitar a evolução da doença, fazer o
acompanhamento de cura e orientá-los sobre os cuidados preventivos para sífilis congênita;
 Demais DSTs: deve-se instituir diagnóstico e tratamento no momento da consulta (abordagem sindrômica), e
orientar quanto a sua prevenção.
- Exames de eletroforese e hemoglobina são sugeridos se a paciente for negra e tiver antecedentes familiares de
anemia falciforme.
- Também é importante a avaliação pré-concepcional dos parceiros sexuais, oferecendo a testagem de sífilis, hepatite B
e HIV/AIDS;
- A avaliação pré-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem doenças crônicas, tais como: DM, HA
crônica, epilepsia (a orientação, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e de droga com menor potencial
teratogênico, p.ex. a carbamazepina), infecções pela hepatite B e C, Infecção pelo HIV, doença falciforme.
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Nasc., Cresc. e Desenv. – Problema 02: Pré-natal, malformações e maus tratos
1.2 CALENDÁRIO DE CONSULTAS
- As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares;
- O calendário deve ser iniciado precocemente, preconizando-se na Atenção Primária a captação precoce da gestante:
realização da primeira consulta pré-natal até 12ª semana de gestação (1º trimestre).
- O número ideal de consultas ainda é controverso: segundo a OMS: o número adequado seria ≥ 6 consultas:
 Pode ser que, mesmo com um número mais reduzido de consultas (porém, com maior ênfase para o conteúdo
de cada uma delas) em casos de pacientes de baixo risco, não haja aumento de resultados perinatais adversos;
 Preferencialmente, uma no 1º trimestre, duas no 2º trimestre e três no 3º trimestre da gestação:
o A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das
intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro,
pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal.
- Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
 Até 28ª semana – mensalmente;
Idade gestacional (IG):
 Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
 RN pré-termo ou
 Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
prematuro:
- Não existe “alta” do pré-natal antes do parto IG < 37 semanas;
- Preconiza-se também a atenção à puérpera e ao recém-nascido:  RN a termo: IG entre
 Primeira semana após o parto, com realização da Primeira Semana de Saúde 37-40 semanas e 6 dias;
Integral (PSSI);  RN pós-termo:
 Consulta puerperal (até o 42º dia após o parto). IG ≥ 41 semanas.
OBS.: Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do bem-estar
fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
1.3 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

a) Anamnese
- Na primeira consulta, devem-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os
antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual:
 Os principais componentes podem ser assim listados: (i) data precisa da última menstruação; (ii) regularidade
dos ciclos; (iii) uso de anticoncepcionais; (iv) paridade; (v) intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas; (vi)
detalhes de gestações prévias; (vii) hospitalizações anteriores; (viii) uso de medicações; (ix) história prévia de
doença sexualmente transmissível; (x) exposição ambiental ou ocupacional de risco; (xi) reações alérgicas; (xii)
história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações; (xiii) gemelaridade anterior; (xiv) fatores
socioeconômicos; (xv) atividade sexual; (xvi) uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas; (xvii)
história infecciosa prévia; (xviii) vacinações prévias; (xix) história de violências;
 Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionada a existência de náuseas,
vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e
edemas;
 É importante sanar dúvidas e minimizar a ansiedade do casal.
- As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade (Ficha Clínica de Pré-Natal) quanto no Cartão da
Gestante, incluindo:
1. Identificação e demais dados da anamnese e exame físico;
2. Número do Cartão Nacional de Saúde;
3. Hospital de referência para o parto;
4. Fatores de risco: deverão ser identificados em destaque no Cartão da Gestante, uma vez que tal procedimento
contribui para alertar os profissionais de saúde que realizam o acompanhamento pré-natal.
- Deve ser realizado também o Preenchimento da ficha de cadastramento da gestante no SisPreNatal ou diretamente no
sistema para os serviços de saúde informatizados.
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História Clínica - Infertilidade e esterilidade (tratamento);
Identificação - Doenças sexualmente transmissíveis, inclusive doença
- Nome; inflamatória pélvica (tratamentos realizados, inclusive pelo
- Número do Cartão Nacional de Saúde; parceiro);
- Idade; - Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
- Cor; - Malformações uterinas;
- Naturalidade; - Mamas (patologias e tratamento realizado);
- Procedência; - Última PCCU (data e resultado).
- Endereço atual;
- Unidade de referência. Sexualidade
- Início da atividade sexual (idade da primeira relação);
Dados socioeconômicos - Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
- Grau de instrução; - Prática sexual na gestação atual ou em gestações anteriores;
- Profissão/ocupação (deve-se identificar fatores de risco); - Número de parceiros da gestante e de seu parceiro em época
- Estado civil/união; recente ou pregressa;
- Número e idade de dependentes (deve-se avaliar a sobrecarga - Uso de preservativos masculinos e/ou femininos (“uso correto”
de trabalho doméstico); e “uso habitual”).
- Renda familiar;
- Pessoas da família com renda; Antecedentes obstétricos
- Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); - Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez
- Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); ectópica, mola hidatiforme);
- Distância da residência até a unidade de saúde. - Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais
espontâneos, por fórceps, cesáreas – indicações);
Antecedentes familiares - Número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados
- Grau de instrução; por DST, complicados por infecções, relato de insuficiência istmo-
- Profissão/ocupação (deve-se identificar fatores de risco); cervical, história de curetagem pós-abortamento);
- Estado civil/união; - Número de filhos vivos;
- Número e idade de dependentes (deve-se avaliar a sobrecarga - Idade na primeira gestação;
de trabalho doméstico); - Intervalo entre as gestações (em meses);
- Renda familiar; - Isoimunização Rh;
- Pessoas da família com renda; - Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de
- Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
- Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); - Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e
- Distância da residência até a unidade de saúde. com mais de 4.000g;
- Número de recém-nascidos prematuros ou pequenos para a
idade gestacional;
Antecedentes pessoais gerais
- Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e
- Hipertensão arterial crônica;
motivo dos óbitos);
- Diabetes mellitus;
- Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número
- Cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
e motivo dos óbitos);
- Doenças renais crônicas;
- Natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que
- Anemias e deficiências de nutrientes específicos;
ocorreu);
- Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso,
- Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-
obesidade);
sanguíneo- transfusões;
- Epilepsia;
- Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (deve-
- Doenças da tireoide e outras endocrinopatias;
se especificá-las);
- Viroses (rubéola, hepatites);
- Complicações nos puerpérios (deve-se descrevê-las);
- Hanseníase, tuberculose, malária, sífilis ou outras doenças
- Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do
infecciosas;
desmame).
- Portadora de infecção pelo HIV (deve-se anotar se a paciente
está em uso de antirretrovirais e especificar o esquema utilizado);
- Infecção do trato urinário; Gravidez atual
- Doenças neurológicas e psiquiátricas; - Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM
- Cirurgia (tipo e data); (anotar certeza ou dúvida);
- Transfusões de sangue; - Peso prévio e altura;
- Alergias (inclusive medicamentosas); - Sinais e sintomas na gestação em curso;
- Doenças neoplásicas; - Hábitos alimentares;
- Vacinação; - Medicamentos utilizados na gestação;
- Uso de medicamentos; - Internação durante a gestação atual;
- Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo. - Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
- Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes
químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
Antecedentes ginecológicos
- Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela
- Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade; idade da
família, principalmente se for adolescente;
menarca);
- Identificar gestantes com fraca rede de suporte social;
- Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto
- Cálculo da idade gestacional e data provável do parto.
tempo e motivo do abandono);
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b) Exame clínico
- Exame físico geral:
 Inspeção da pele e das mucosas;  Determinação do peso;
 Sinais vitais: aferição do pulso, frequência cardíaca,  Determinação da altura;
frequência respiratória, temperatura axilar;  Cálculo do IMC;
 Palpação da tireoide, região cervical, supraclavicular  Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso
e axilar (pesquisa de nódulos ou outras gestacional;
anormalidades);  Medida da pressão arterial;
 Ausculta cardiopulmonar;  Pesquisa de edema (membros, face, região sacra,
 Exame do abdome; tronco).
 Exame dos membros inferiores;
- Exame físico específico (gineco-obstétrico):

 Palpação obstétrica;  Exame clínico das mamas;
 Medida e avaliação da altura uterina;  Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos,
 Ausculta dos batimentos cardiofetais; exame especular, coleta de material para exame
 Registro dos movimentos fetais; colpocitopatológico, toque vaginal).
 Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);
OBS:. O exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde
dos Adolescentes;
- Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome;
- A ausculta fetal será possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler.
- Nas visitas subsequentes: torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a PA, verificar a
presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os BCF. Deve-se avaliar o mamilo para lactação;
- A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana.
c) Exames complementares
Período Exames
1ª consulta ou 1º - Hemograma;
trimestre - Tipagem sanguínea e fator Rh;
- Coombs indireto (se for Rh negativo);
- Glicemia de jejum;
- Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
- Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
- Anti-HIV;
- Toxoplasmose IgM e IgG;
- Sorologia para hepatite B (HbsAg);
- Urocultura + urina tipo I;
- Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional;
- PCCU (se necessário);
- Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);
- Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
- Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia
falciforme ou apresentar história de anemia crônica).
2º trimestre - Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator
de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana);
- Coombs indireto (se for Rh negativo).
3º trimestre - Hemograma;
- Glicemia em jejum;
- Coombs indireto (se for Rh negativo);
- VDRL;
- Anti-HIV;
- Sorologia para hepatite B (HbsAg);
- Repitir o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente;
- Urocultura + urina tipo I;
- Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação).
- A OMS preconiza a realização de 3 exames ultrassonográficos na gestação: uma no 1ª trimestre (entre a 11ª e a 14ª semanas), uma
no 2ª trimestre (entre a 20ª e a 24ª semanas) e uma no 3º trimestre (entre a 32ª e a 36ª semanas).
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1.4 ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
- Nas consultas subsequentes, devem ser realizados os seguintes procedimentos:
 Anamnese atual sucinta: enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestação e dos sinais de
intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações
mais efetivas;
 Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal);
 Verificação do calendário de vacinação;
 Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;
 Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartão da Gestante e da Ficha de Pré-Natal.
- Além disso, deve-se executar as seguintes tarefas:
I. Controles maternos
- Cálculo e anotação da idade gestacional;
- Determinação do peso e cálculo do IMC (anote no gráfico e realize a avaliação nutricional subsequente e o monitoramento do ganho
de peso gestacional);
- Medida da PA;
- Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e observe o sentido da curva para avaliação do
crescimento fetal);
- Pesquisa de edema;
- Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo.
II. Controles fetais
- Ausculta dos batimentos cardiofetais;
- Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/ registro dos movimentos fetais;
- Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicação clínica.
III. Condutas
- Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e correlação com resultados de exames complementares;
- Avaliação dos resultados de exames complementares e tratamento de alterações encontradas ou encaminhamento, se necessário;
- Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia), para profilaxia da anemia;
- Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
- Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;
- Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
- Faça o acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá continuar a ser acompanhada pela
equipe da atenção básica;
- Proceda à realização de ações e práticas educativas individuais e coletivas;
- Faça o agendamento das consultas subsequentes.
1.5 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL

- Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa: método de escolha para se calcular a idade estacional
em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais:
 Uso do calendário: número de dias entre a DUM e a data da consulta, dividindo-o por 7 (resultado em semanas);
 Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do último
ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
- Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:
 Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como DUM os dias 5, 15 e 25, respectivamente;
 Proceda, então, à utilização de um dos métodos descritos.
- Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: utiliza-se medida da altura do fundo do útero e
pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais (habitualmente ocorrem entre 18 e 20
semanas), considerando-se os seguintes parâmetros:
 Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
 Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
 Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
 Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica;
 Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
 Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
 A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém,
este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
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- Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional: solicite o mais precocemente possível a
ultrassonografia obstétrica.
1.6 CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO
- Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40
semanas) a partir da DUM:
 Com o disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês da última
menstruação e observe a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto;
 Outra forma de cálculo: Regra de Näegele:
o Consiste em somar 7 dias ao DUM e subtrair 3 meses ao mês em que ocorreu a última menstruação; ou
adicionar 9 meses, se corresponder aos meses de janeiro a março;
o Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias
excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês.
𝐷𝑎𝑡𝑎 𝑝𝑟𝑜𝑣á𝑣𝑒𝑙 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑡𝑜 = (𝐷𝑈𝑀 + 7𝑑𝑖𝑎𝑠) − 3 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 (𝐚𝐛𝐫𝐢𝐥 𝐚 𝐝𝐞𝐳𝐞𝐦𝐛𝐫𝐨)

Ou
𝐷𝑎𝑡𝑎 𝑝𝑟𝑜𝑣á𝑣𝑒𝑙 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑡𝑜 = (𝐷𝑈𝑀 + 7𝑑𝑖𝑎𝑠) + 9 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 (𝐣𝐚𝐧𝐞𝐢𝐫𝐨 𝐚 𝐦𝐚𝐫ç𝐨)
1.7 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E GANHO DE PESO NA GESTAÇÃO

a) Na primeira consulta
- É realizada na primeira consulta a fim de subsidiar a previsão de ganho de peso até o final da gestação;
- Primeiramente, deve-se fazer a avaliação do estado nutricional: consiste na tomada da medida do peso e da altura e o
cálculo da semana gestacional, o que permite a classificação do índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional:
 Recomenda-se que a gestante seja pesada em todas as consultas;
 A estatura pode ser aferida apenas na primeira consulta, desde que não seja gestante adolescente (menor de 20
anos), cuja medida deverá ser realizada pelo menos trimestralmente.
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-Em seguida, é feita a estimativa do ganho de peso para as gestantes durante a gestação: verificada em função do estado
nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal (tabela 1), estimando-se o ganho de peso total até o final da gravidez:
OBS.: O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido ou o IMC
calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da
gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.
b) Procedimentos para as avaliações nutricionais subsequentes e

o monitoramento do ganho de peso gestacional
- Nas consultas subsequentes, a avaliação nutricional deve ser
feita repetindo-se os mesmos procedimentos citados
anteriormente, averiguando se este ganho está adequado em
função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal;
no entanto, o exame pode utilizar a tabela anterior novamente
OU a curva do índice de massa corporal segundo a semana
gestacional (ascendente, horizontal, descendente):
 O gráfico é composto por um eixo horizontal, com
valores de semana gestacional, e por um eixo vertical,
com valores de IMC;
 O interior do gráfico 4 apresenta o desenho de três
curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação
do EN: baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e
obesidade (O).
EN da gestante Inclinação da curva

Deve apresentar inclinação maior do que a da curva que delimita a parte inferior da faixa de estado nutricional
Baixo peso (BP)
adequado.
Adequado (A) Deve apresentar inclinação paralela às curvas que delimitam a área de estado nutricional adequado no gráfico.
Deve apresentar inclinação ascendente, semelhante à da curva que delimita a parte inferior da faixa de
sobrepeso ou à da curva que delimita a parte superior dessa faixa, a depender do seu estado nutricional inicial.
Sobrepeso (S) Por exemplo: se uma gestante de sobrepeso inicia a gestação com IMC próximo ao limite inferior dessa faixa, sua
curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente semelhante à curva que delimita a parte inferior dessa
faixa no gráfico.
Deve apresentar inclinação semelhante ou inferior (desde que ascendente) à curva que delimita a parte inferior
Obesidade (O)
da faixa de obesidade.
- Vale ressaltar a importância da realização de outros procedimentos que possam complementar o diagnóstico nutricional
ou alterar a interpretação deste: destacam-se a avaliação clínica para a detecção de doenças associadas à nutrição (p.ex.:
diabetes), a observação da presença de edema, que acarreta aumento de peso e confunde o diagnóstico do estado
nutricional, e a avaliação laboratorial, para o diagnóstico de anemia e outras doenças de interesse clínico.
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OBS.: a classificação do estado nutricional na gestação aqui proposta não é específica para gestantes adolescentes. No
entanto, esta classificação pode ser usada, desde que a interpretação dos achados seja flexível:
 Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral, > 15 anos): a interpretação
dos achados é equivalente à das adultas;
 Para gestantes que engravidaram menos de dois anos após a menarca: é provável que se observe que muitas serão
classificadas como de baixo peso.
1.8 PALPAÇÃO OBSTÉTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU)

- Tem como objetivos:
 Identificar o crescimento fetal;
 Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional;
 Identificar a situação e a apresentação fetal.
- A palpação obstétrica deve ser realizada antes da AU, delimitando-se o fundo do útero e o contorno da superfície uterina
(reduzindo o risco de erro da AU), e procurando identificar os polos cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identificados
a partir do 3º trimestre. Pode-se, ainda, estimar a quantidade de líquido amniótico.
a) Palpação obstétrica
- Utilizam-se as Manobras de Leopold: método de palpação em 4 passos:
1. Delimitar o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa;
2. Deslizar as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do
feto;
3. Explorar a mobilidade do polo inferior, que se apresenta no estreito superior pélvico;
4. Determinar a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e
abarcando o polo fetal, que se apresenta.
- As situações que podem ser encontradas são:

a. Longitudinal (apresentação cefálica e pélvica): mais comum
b. Transversa (apresentação córmica): reduz a medida de
altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade
gestacional;
c. Oblíquas.
OBS.: a situação transversa e a apresentação pélvica, ao final da
gestação, podem significar risco no momento do parto. Nestas
condições, a mulher deve ser referida para a unidade hospitalar de
referência que tenha condições de atender caso de distócia.
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b) Medida da altura uterina (AU)
- Técnica:
1. Com a gestante em decúbito dorsal e o abdome descoberto, delimitar
a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
2. Com a palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina;
3. Fixar a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não
extensível, na borda superior da sínfise púbica com uma das mãos,
passando-a entre os dedos indicador e médio;
4. Deslizar a fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão
até alcançar o fundo do útero com a margem cubital da mesma mão;
5. Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo
uterino;
6. Anotar a medida (em cm) na ficha e no cartão e marque o ponto na
curva da altura uterina.
- Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional
desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia
(Clap). Existem, ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por
alguns serviços isoladamente;
- A representação do indicador é feita por meio de gráfico constituído de duas
linhas: a inferior representa o percentil 10, e a superior, o percentil 90:
 Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para
o crescimento uterino o percentil 10 (para o limite inferior) e o percentil 90 (para o limite superior);
 O resultado estará adequado quando estiver contido entre as duas linhas: excessivo (acima do percentil 90) e
deficiente (abaixo do percentil 10).
- Quando os dados da amenorreia são confiáveis e se descarta a possibilidade de feto morto e oligoâmnio, a medida da altura
uterina permite diagnosticar o crescimento intrauterino retardado com uma sensibilidade de 56% e uma especificidade de
91%.
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1.9 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDIOFETAIS (BCF)
- Deve ser realizada a cada consulta, verificando o ritmo, a frequência e a normalidade dos batimentos cardíacos;
- Deve ser realizada com sonar (após 12 semanas), ou com Pinard (após 20 semanas);
- Técnica:
1. Com a gestante em decúbito dorsal e o abdômen descoberto, identificar
o dorso fetal (além da palpação, deve-se perguntar à gestante em qual
lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado
oposto);
2. Segurar o estetoscópio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade
de abertura mais ampla na região do dorso fetal;
3. Encostar o pavilhão da orelha na outra extremidade do estetoscópio;
4. Fazer, com a cabeça, leve pressão sobre o estetoscópio e, só então,
retire a mão que segura o tubo;
5. Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos
ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes;
6. Contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua
frequência e seu ritmo;
7. Registrar os BCF na ficha perinatal e no Cartão da Gestante;
8. Avaliar resultados da ausculta dos BCF.
- Quando possível, utilizar o sonar Doppler, seguindo o restante do procedimento anterior;
- É considerado normal frequência entre 120-160 bpm.
OBS.: após uma contração uterina, a movimentação fetal ou o estímulo mecânico sobre o útero, um aumento transitório na
frequência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade. Por outro lado, uma desaceleração ou a não alteração da frequência
cardíaca fetal, concomitante a estes eventos, é sinal de alerta, o que requer aplicação de metodologia para avaliação da
vitalidade fetal. Nestes casos, recomenda-se referir a gestante para um nível de maior complexidade ou à maternidade.
1.10 TESTE DO ESTÍMULO SONORO SIMPLIFICADO (TESS)

- Material necessário: sonar Doppler e buzina de Kobo (buzina de bicicleta).
- Técnica:
1. Com a mulher em decúbito dorsal com a cabeceira elevada (posição de Fowler), palpar o polo cefálico;
2. Auscultar os BCF por quatro períodos de 15 segundos e calcule a média (obs.: a gestante não deve estar com
contração uterina);
3. Realizar o estímulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo cefálico fetal com ligeira compressão sobre o abdome
materno (aplique o estímulo entre três e cinco segundos ininterruptos). Durante a realização do estímulo, deve-se
observar o abdome materno, procurando identificar movimentos fetais visíveis;
4. Imediatamente após o estímulo, repetir a ausculta dos BCF por novos quatro períodos de 15 segundos e refaça a
média dos batimentos.
- Interpretação do resultado:
 Teste positivo: presença de aumento mínimo de 15 batimentos em relação à medida inicial ou presença de
movimentos fetais fortes e bruscos na observação do abdome materno durante a realização do estímulo;
 Teste negativo: ausência de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de
movimentos fetais ativos; o teste deverá ser realizado duas vezes, com intervalo de, pelo menos, dez minutos para
se considerar negativo.
1.13 VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA

- Nos membros inferiores:
 Posicionar a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias;
 Pressionar a pele na região perimaleolar e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial). O
edema fica evidenciado mediante presença de depressão duradoura no local pressionado.
- Na região sacra:
 Posicione a gestante em decúbito lateral ou sentada;
10
 Pressione a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante
presença de depressão duradoura no local pressionado.
- Na face e nos membros superiores, identifique a presença de edema pela inspeção;
- A presença de edema ocorre em 80% das gestantes e ele é pouco sensível e específico para o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
Avaliação da presença de edema

Achados Anotar Condutas
Edema ausente (-) - Acompanhe a gestante, seguindo o calendário de rotina.
Apenas edema de tornozelo, sem (+) - Verifique se o edema está relacionado à postura, ao fim do dia, ao
hipertensão ou aumento súbito de peso aumento da temperatura ou ao tipo de calçado.
Edema limitado aos membros inferiores, (++) - Gestante de risco em virtude de suspeita de pré-eclâmpsia ou outras
porém na presença de hipertensão ou intercorrências;
ganho de peso - A gestante deve ser avaliada pelo médico da unidade e encaminhada para
Edema generalizado (face, tronco e (+++) serviço de alto risco.
membros) ou que já se mostra presente
quando a gestante acorda, acompanhado
ou não de hipertensão ou aumento súbito
de peso
Edema unilateral de MMII, com dor e/ou - Suspeita de processos trombóticos (tromboflebite, TVP);
sinais flogísticos - A gestante deve ser avaliada pelo médico da unidade e encaminhada para
o serviço de alto risco.
1.11 CONTROLE DA DIABETES GESTACIONAL

- Resultado < 85 ou 90mg/dl é considerado como rastreamento negativo:
 Presença de dois ou + fatores de risco → recomendável repetir a glicemia de jejum a partir da 20ª semana de
gestação ou, se a medida inicial tiver sido realizada nesse período, um mês após o primeiro teste.
- Resultado ≥ 85 ou 90mg/dl é considerado como rastreamento positivo e indica a necessidade de um teste diagnóstico. A
escolha do teste depende do grau da hiperglicemia de jejum:
 85-109mg/dl: o teste diagnóstico é um teste de tolerância oral à glicose (TTGO) com 75g de glicose em 2 horas,
solicitado entre as 24ª e 28ª semanas de gestação;
 ≥110mg/dl: requer confirmação imediata, feito mais facilmente com a repetição da glicemia de jejum. Um segundo
valor a partir de 110 mg/dl define o diagnóstico de diabetes gestacional.
- O rastreamento com glicose plasmática 1 hora após sobrecarga com 50g de glicose no momento da consulta vem sendo
adotado em vários serviços. Aqueles que optarem por manter esse procedimento recomenda-se empregar o ponto de corte
de 140 mg/dl.
Fatores de risco para

LEMBRANDO QUE... diabetes gestacional
- Idade superior a 25 anos;
Diagnóstico de diabetes:
- Obesidade ou ganho excessivo
Glicemia de jejum:
de peso na gravidez atual;
Jejum de 8 horas
- Deposição central excessiva de
DM: ≥126mg/dl
gordura corporal;
TTOG:
- História familiar de diabetes em
Glicemia de jejum de 8h;
parentes de 1o grau;
75g de glicose oral;
- Baixa estatura;
Medir a glicemia novamente
- Crescimento fetal excessivo,
após 2h;
polidrâmnio, hipertensão ou pré-
DM: ≥200mg/dl
eclâmpsia na gravidez atual;
Glicemia capilar:
- Antecedentes obstétricos de
DM: ≥200mg/dl + sintomas
morte fetal ou neonatal,
clássicos
macrossomia ou diabetes
gestacional.
OBS.: Para o diagnóstico do diabetes gestacional, a OMS preconiza o uso das glicemias de jejum e de 2 horas, empregando-se os mesmos
pontos de corte sugeridos para fora da gravidez. O ponto de corte para a glicemia de jejum é 126 mg/dl; e para a glicemia de duas horas, é
o da tolerância à glicose alterada fora da gestação - 140 mg/dl.
11
1.12 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)
- Deve-se realizar a aferição da PA em todas as consultas do pré-natal;
- Conceitua-se hipertensão arterial na gestação a partir dos seguintes parâmetros:
 A observação de níveis tensionais absolutos ≥140mmHg de pressão sistólica e ≥90mmHg de pressão diastólica,
mantidos em medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos três ocasiões → conceito simples e preciso;
 O aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15mmHg ou mais na pressão diastólica
(mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação,
representa um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns → apresenta alto índice de
falsos positivos, sendo utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos.
- A HAS na gestação é classificada nas seguintes categorias principais:
- Caracterizada pelo aparecimento de HAS + proteinúria (> 300 mg/24h) após a 20ª semana de gestação em
Pré-eclâmpsia
mulheres previamente normotensas.
Eclâmpsia - Corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas.
Pré-eclâmpsia - Definida pela elevação aguda da PA + proteinúria + trombocitopenia ou anormalidades da função
superposta à HAS hepática, em gestantes portadoras de HAS crônica com idade gestacional superior a 20 semanas.
crônica
- É definida por hipertensão registrada antes da gestação, no período que precede à 20ª semana de gravidez
Hipertensão arterial
ou além de doze semanas após o parto.
sistêmica crônica
Hipertensão - Caracterizada por HAS detectada após a 20ª semana, sem proteinúria, podendo ser definida como
gestacional “transitória” (quando ocorre normalização após o parto) ou “crônica” (quando persistir a hipertensão).
1.13 PRESCRIÇÃO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES

Ferro e folato - Parece prevenir a instalação de baixos níveis de hemoglobina no parto e no puerpério; existem poucas
informações em relação a outros parâmetros de avaliação da mãe e de seu recém-nascido;
- O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde, criado por meio da Portaria MS nº
730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato
ferroso);
- Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições;
- A suplementação de ferro deve ser mantida no pós-parto e no pós-aborto por 3 meses.
Folato peri- - Forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural;
concepcional - Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação;
- Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural têm que usar folato
continuamente se ainda desejam engravidar.
Piridoxina - Não há evidências para indicá-la como suplemento na gravidez, embora os resultados de um trabalho sugiram
(vitamina B6) que seu uso pode ter efeito protetor em relação ao esmalte dentário.
Cálcio - Seu uso parece ser benéfico em mulheres que apresentam alto risco de desenvolver hipertensão na gestação e
naquelas que têm baixa ingestão de cálcio;
- Novas investigações são necessárias para a definição da melhor dose a ser utilizada na gestação.
Zinco - Não existem evidências suficientes para avaliar os efeitos do seu uso na gravidez;
- Os possíveis efeitos benéficos sobre a prevenção do trabalho de parto prematuro necessitam de novas
avaliações.
Proteínas - A suplementação balanceada parece melhorar o crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e
neonatal;
- As evidências são insuficientes para afirmar se existem outras vantagens potenciais.
OBS.: Suplementação de vitamina A
- Função: atua no sistema imunológico, auxiliando no combate às infecções, à diarreia e ao sarampo. Ajuda também no
crescimento e desenvolvimento, além de ser muito importante para o bom funcionamento da visão (a falta de vitamina A
pode resultar em cegueira);
- Programa de Suplementação de Vitamina A:
 Acontece em todos os Estados da Região Nordeste e nos municípios do Estado de Minas Gerais (no Norte do
Estado e nos Vales do Jequitinhonha e do Mucuri) → são áreas consideradas endêmicas para a deficiência de
vitamina A;
 Toda puérpera no pós-parto imediato, ainda na maternidade, deve receber uma megadose de 200.000 UI de
vitamina A (1 cápsula VO) → reposição dos níveis de retinol da mãe e níveis adequados de vitamina A no leite
materno até que o bebê atinja os 6 meses de idade.
- Não deve haver suplementação de vitamina A em outros locais (p.ex.: rede básica de saúde) ou em outros períodos de sua
vida reprodutiva, para que seja evitado o risco de teratogenicidade para o feto, caso haja nova gravidez em curso.
12
1.14.VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO (2017)
a) dTpa adulto (difteria, tétano e coqueluche):
- A partir de 2017, passa a ser recomendada para as gestantes a partir da 20ª semana → aumenta a oportunidade de
imunização das gestantes, visando passagem de anticorpos ao bebê para proteção da coqueluche;
- As mulheres que perderam a oportunidade de se vacinar durante a gravidez devem receber a dose durante o puerpério
(até 40 dias após o parto) → a medida busca evitar que a mãe possa transmitir a coqueluche para o recém-nascido.
- Esquema de vacinação :
1ª dose - dT 2ª dose - dT 3ª dose – dTPa*
Precoce 30-60 dias após a 1ª dose 30-60 dias após a 2ª dose
Precoce 60 dias após a 1ª dose 60 dias após a 2ª dose
*Deve ser feita a partir da 24ª semana e até, no máximo, até 20 dias antes do parto.
a) Gestante não vacinada e/ou com situação vacinal desconhecida: deve-se iniciar o esquema o mais precocemente
possível, independente da IG, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias;
b) Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses): em qualquer período gestacional, deve-se completar o
esquema de três doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias entre elas;
c) Gestante com menos de 3 doses registradas: completar as 3 doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60
dias ou, no mínimo, 30 dias;
d) Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e última dose há menos de cinco anos: não é necessário
vaciná-la;
e) Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e última dose administrada entre 5 e 10 anos atrás: deve-se
administrar uma dose de reforço tão logo seja possível, independentemente do período gestacional;
f) Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a última dose há mais de 10 anos: aplique uma dose
de reforço.
- Contraindicações: em situações de:
 Ocorrência de hipersensibilidade após o recebimento de dose anterior;
 História de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos;
 História de choque anafilático após administração da vacina;
 Síndrome de Guillain-Barré nas seis semanas após a vacinação anterior contra difteria e/ou tétano.
- Eventos adversos:
 Manifestações locais: dor, vermelhidão e edema são frequentes.
 Manifestação sistêmica: febre, cefaleia, irritabilidade, sonolência, perda do apetite e vômito. Com menos frequência
podem ocorrer anafilaxia e a síndrome de Guillan Barré, que são extremamente raras.
OBS.: para os vacinados anteriormente com 3 (três) doses das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se administrar reforço dez anos
após a data da última dose.
b) Vacina contra influenza (fragmentada)

- Recomendada em todas as gestantes em qualquer período gestacional;
- O PNI disponibiliza esta vacina na rede pública de saúde a todas as gestantes durante a campanha anual contra influenza
sazonal;
- Esquema: consta de 1 dose no período da campanha;
- Contraindicações: não deve ser administrada em:
 Pessoas com história de alergia severa à proteína do ovo e aos seus derivados, assim como a qualquer componente
da vacina;
 Pessoas que apresentaram reações anafiláticas graves a doses anteriores da vacina.
c) Vacinação contra hepatite B (recombinante)

- O PNI reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o 1º trimestre de gestação,
independentemente da faixa etária;
- Esquema: deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do adolescente e do adulto:
1ª dose 2ª dose 3ª dose
Após o 1ª trimestre 30 dias após a 1ª dose 180 dias após a 1ª dose
a) Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema;
b) Gestantes com esquema completo: não se deve vaciná-las.
- Prevenção da transmissão vertical (em recém-nascido de mãe sabidamente positiva para hepatite B):
 Na mãe:
o Administração precoce da vacina contra hepatite B, preferencialmente nas primeiras 12 horas (utilizada
mesmo que a imunoglobulina não esteja disponível);
13
o Administração de imunoglobulina humana específica: IGHB – o,5mL;
 No recém-nascido: administração de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB).
c) Vacina contra raiva humana

- Não é contraindicada em situação de pós-exposição;
- Pode ser vacinada na pré-exposição, desde que não possa evitar situações de possível exposição ao vírus, pois ainda h á
riscos de efeitos adversos.
d) Vacina contra febre amarela (atenuada)

- A gestante não deve ser vacinada na rotina do serviço de vacinação;
- Entretanto, em situações de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com recomendação de vacinação para
febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de receber a vacina;
- Lactantes que amamentam < 6 meses também não podem ser vacinadas.
OBSERVAÇÕES GERAIS:
 Vacinas virais vivas (tríplice viral: sarampo, rubéola e caxumba; e febre amarela): não são recomendadas em
situações normais, a não ser quando houver alto risco de infecção natural (viagens a áreas endêmicas ou
vigência de surtos ou epidemias) → bene cio é considerado maior do que o possível risco;
 Após a vacinação com tríplice viral, recomenda-se evitar a gravidez durante um mês (30 dias), apenas por
precaução (se a mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administração inadvertida durante a
gestação, não se justifica o aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico);
 Em caso de contato com varicela: deve-se receber a imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ).
Observação: modo de escrever a vacina:
- O modo de escrever e as letras maiúsculas e minúsculas denotam o componente da vacina e as quantidades nelas
incluídas. Conforme explicado pelo CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA), as:
 Letras maiúsculas: nas abreviações denotam doses não diluídas dos toxóides da difteria (D), do tétano (T) e da
coqueluche (P, do inglês pertussis);
 Letras minúsculas: d e p denotam doses reduzidas dos toxoides da difteria e da coqueluche, usadas nas
formulações para adolescentes e adultos.
- A letra a nas vacinas DTPa e dTpa significam acelular, ou seja, que o componente da vacina contra a coqueluche
contém apenas uma pequena quantidade da bactéria causadora da coqueluche.
1.15 PRÁTICAS DE ATIVIDADE FÍSICA DURANTE A GESTAÇÃO

- O exercício aeróbico regular durante a gravidez parece melhorar ou manter a capacidade física e a boa imagem corporal;
entretanto, os dados ainda são insuficientes para esclarecer os possíveis riscos e benefícios para a mãe e o recém-nascido;
- Gestantes saudáveis devem ser avaliadas antes de iniciar a atividade física;
- As atividades físicas recreativas, em sua grande parte, são seguras durante a gravidez, devendo-se evitar exercícios que
coloquem as gestantes em risco de quedas ou trauma abdominal (como esportes de contato ou de alto impacto);
- Recomenda-se a prática de exercícios moderados por 30 minutos, diariamente.
1.16 ORIENTAÇÕES ALIMENTARES

- Ver impresso da Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição.
HEMOGRAMA
- Verifica-se hemoglobina, hematócrito, características de volume e forma das hemácias, Vale lembrar que a anemia em
os números absolutos e diferencia dos leucócitos e o número total de plaquetas; mulheres não-grávidas ocorre
quando Hb < 12 g/dL.
- Na gravidez, valores de Hb < 11 g/dL são indicativos de anemia. Sendo que:
 8- 10 g/dL → anemia moderada ;
 < 8 g/dL → anemia grave;
- Além disso, na gestação, é esperada leucocitose à custa do aumento de neutrófilos, com a contagem total de leucócitos
não excedendo 14.000;
- E também, é esperada uma queda discreta de plaquetas como consequência da hemodiluição da gestação.
14
❷ MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
- Malformação congênita: consiste em defeitos morfológicos que Termos teratológicos
Malfomação
estão presentes ao nascimento, embora alguns, tais como defeitos
- Defeito morfológico de um órgão, parte de um órgão ou
cardíacos ou malformações renais, possam manifestar-se região maior do corpo resultante de um processo de
clinicamente apenas anos mais tarde; o termo congênito significa desenvolvimento intrinsecamente anormal;
- A maioria das más-formações é considerada um defeito de um
“nascido com”. campo morfogenético ou do desenvolvimento, que responde
- Teratógeno: é qualquer agente capaz de produzir uma anomalia como uma unidade coordenada a uma interação embrionária e
resulta em más-formações complexas ou múltiplas.
congênita ou aumentar a incidência de uma anomalia na população Disrupção, ruptura ou perturbação
- Ao se considerar a possível teratogenicidade de um agente, como - É um defeito morfológico de um órgão, parte de um órgão, ou
uma droga ou um composto químico, três princípios importantes uma região maior do corpo resultante do desarranjo de um
processo de desenvolvimento originalmente normal ou de uma
devem ser considerados: interferência sobre ele;
 Os períodos críticos do desenvolvimento; - Desta maneira, alterações morfológicas que ocorrem após
exposição a teratógenos - agentes como drogas e vírus - devem
 A dosagem da droga ou composto químico; ser consideradas perturbações;
 O genótipo (constituição genética) do embrião. - Uma perturbação não pode ser herdada, mas fatores
herdados podem predispor a uma perturbação e influenciar o
- O desenvolvimento do embrião é mais facilmente perturbado seu desenvolvimento.
durante a formação dos tecidos e órgãos (organogênese, da 4ª a 8ª Deformidade
semana), na qual os agentes teratogênicos podem induzir grandes - Forma ou posição anormal de uma parte do corpo causada por
forças mecânicas;
anomalias congênitas; - P.ex.: a compressão intra-uterina resultante do oligoidrâmnio
- Ao mesmo tempo, não há indicações de que teratógenos em ação (quantidade insuficiente de líquido amniótico) produz o pé
equinovaro, ou pé torto.
durante as 2 primeiras semanas após a fertilização causem
Displasia
anomalias congênitas, sendo mais comum a morte do embrião ou a - Anormalidade da organização das células ao formarem tecidos
compensação dos efeitos pelas poderosas propriedades reguladoras e seus resultados morfológicos;
- Em outras palavras uma displasia é o processo e a
do embrião inicial consequência da disistogênese (formação anormal de um
tecido).
15
2.1 ANOMALIAS CONGÊNITAS MAIS FREQUENTES OBSER VADAS EM NASCIDOS VIVOS
- Segundo o Manual de Anomalias Congênitas do SINASC (Sistema de Informações de Nascidos vivos) do Estado de SP (2008):
Algumas malformações frequentes:

- Apêndice pré-auricular: malformação normalmente isolada caracterizada pelo
excesso de pele na região pré-auricular, geralmente acompanhada de cartilagem;
- Atresia do esôfago: caracterizada pela interrupção do esôfago, com ou sem fístula
traqueal.
- Atresia intestinal: estreitamento ou ausência de parte do intestino;
- Fenda labial: falta de aproximação e fusão das massas mesenquinais nas prateleiras
palatinas com o mesênquima do palato primário → caracterizada por uma fenda,
completa ou parcial, do lábio superior com ou sem fenda do processo alveolar. Pode
ser classificada em unilateral ou bilateral.
- Fenda palatina: ocasionada pela não fusão dos processos palatais entre sim ou com
o septo nasal, e pode acometer o palato mole e/ou o duro.
- Fosseta pré-auricular: pequeno orifício assintomático na região pré-auricular; pode
drenar crônica e espontaneamente, ou à pressão, pus ou secreção sebácea ou
formar abscessos pré-auriculares repetidos.
- Gastroquise: defeito da parede abdominal tipicamente localizado no lado direito do
cordão umbilical no qual alça intestinal e outros conteúdos viscerais estão herniados
através da parede abdominal aberta, sem revestimento da membrana.
- Hipospádias: deformação congênita das vias urinárias, na qual a abertura da uretra
se encontra na face inferior ou ventral do pênis ou, na mulher, dentro da vagina;
- Onfalocele: caracterizada pela herniação de estruturas da cavidade abdominal
através de um defeito da parede abdominal na inserção do cordão umbilical,
revestida por um saco membranoso constituído por peritônio e âmnio. Ocorre por:
falta de estímulo de crescimento da cavidade abdominal, resulta de falha no
crescimento da parede intestinal.
- Sindactilia: visível união entre dois ou mais dedos das mãos ou dos pés:
 Sindactilia cutânea: envolve apenas partes moles; de fácil intervenção
cirúrgica;
 Sinostose: envolve a fusão óssea.
16
Principais Malformações do SNC
Espinha Bífida Oculta - Ocorre devido a não fusão dos arcos vertebrais, que é coberto de pele e geralmente não envolve o
tecido neural subjacente;
- É marcada comumente por um tufo de cabelo sobrejacente a região afetada;
- Geralmente não apresenta sintomas clínicos
Espinha Bífida Cística -O tecido neural e/ou as meninges fazem protrusão por um defeito nos arcos vertebrais e na pele,
formando um saco semelhante a um cisto; muitos se localizam na região lombossacral e acarretam
déficits neurológicos, mas geralmente não se associam a retardo mental;
- Espinha bífida com meningocele: somente meninges cheias de líquido cerebrospinal fazem protrusão
através do defeito;
- Espinha bífida com meningomielocele: o tubo neural é incluído no saco; associada a déficit
neurológico;
- Espinha bífida com mielosquise ou raquisquise: ocorre quando as pregas neurais não se fundem,
permanecendo como uma massa achatada de tecido neural → pode ser causado por crescimento
excessivo da placa neural, resultando em não fechamento do neuroporo caudal;
- A hidrocefalia ocorre em quase todos os casos, porque a medula espinhal está fixada na coluna
vertebral. Quando a coluna se alonga, a fixação puxa o cerebelo para o forame magno, interrompendo
o fluxo do LCE.
Meningocele, - São causadas por um defeito na ossificação dos ossos do crânio; o mais comumente afetado é a parte
meningoencefalocele e escamosa do occipital, que pode faltar total ou parcialmente;
meningoidroencefalocele - Meningocele: se a abertura for pequena, somente as meninges fazem protrusão através dela;
- Meningoencefalocele: se parte do encéfalo penetrar;
- Meningoidroencefalocele: se parte do ventrículo penetrar através da abertura do saco meníngeo.
Exencefalia e - Exencefalia: é o não fechamento do neuroporo rostral durante a 4ª semana → a abobada craniana
Meroanencefalia não se forma e o encéfalo malformado sofre extrusão;
(Anencefalia) - Por causa de sua estrutura e vascularização anormal do encéfalo, esse tecido se degenera
posteriormente, deixando uma massa de tecido necrosado (permanece um tronco encefálico
rudimentar e um tecido nervoso esponjoso funcionante – apesar de ser comumente chamado de
Meroanencefalia ou anencefalia).
Hidrocefalia - É o acúmulo anormal de LCR no sistema ventricular que, em muitos casos, se deve a uma obstrução
do aqueduto cerebral → acúmulo de LCR nos ventrículos laterais → pressiona o cérebro e os ossos do
crânio;
- Hidrocefalia obstrutiva (não comunicante): sistema ventricular aumentado parcial ou
completamente; todos os ventrículos ficam dilatados (abertura do quarto ventrículo ou espaços
aracnóideos estão bloqueados), ou o terceiro ventrículo e ventrículos laterais ficam dilatados
(obstrução do aqueduto cerebral).
- Hidrocefalia não-obstrutiva (comunicante): resulta da obliteração das cisternas subaracnóides ou do
mal funcionamento das vilosidades aracnóideas.
Microcefalia - Resulta da microencefalia, e descreve uma abobada craniana menor que o normal, mas a face tem
tamanho normal. O defeito é subjacente do crescimento encefálico por o crescimento da calvária é
induzido pela pressão exercida pelo encéfalo em crescimento;
- A etiologia pode ser genética (autossômica recessiva) ou dever-se a lesões pré-natais como infecções
ou exposição a drogas e outros teratógenos;
- É acompanhado de retardo mental grave, pois o encéfalo é pouco desenvolvido.
2.2 AGENTES TERATOGÊNICOS

TERATOGENIA POR DROGAS
Álcool
- A barreira placentária é totalmente permeável ao álcool, o que permite a difusão do álcool através do fluxo sanguíneo
placentar segundo um gradiente de concentração. Contudo, como o feto não tem capacidade de metabolização do álcool -
pois não possui a enzima ADH - a concentração alcoólica fetal manter-se-á elevada por mais tempo até que a sua
concentração plasmática na mãe seja inferior à fetal (pela metabolização do álcool), ocorrendo a difusão de álcool no
sentido inverso → principal mecanismo de eliminação do álcool fetal;
- Além disso, além do o fígado fetal também não possui um sistema eficaz para o metabolismo do álcool, a placenta humana
também tem capacidade metabólica limitada para metabolização, de tal forma que a redução dos níveis de álcool se dá
primordialmente pela sua reentrada na circulação materna;
- O líquido amniótico é considerado reservatório do etanol e do acetaldeído expondo, ainda mais, o feto aos seus efeitos.
- Mecanismo de ação:
 Vasoconstrição da placenta e dos vasos umbilicais: leva à hipóxia;
 Alterações craniofaciais: devido á formação de radicais livres, redução da produção de ácido retinoico e
consequente alteração da expressão de determinados genes essenciais à formação de tecidos e órgãos;
17
 Dano ao SNC: morte celular (apoptose ou necrose); alteração da regulação da expressão genética, interferindo com
a expressão de genes envolvidos na formação e diferenciação de tecidos e órgãos; alteração do transporte e
absorção de glucose (contribuindo para atrasos no crescimento e lesões no SNC); formação de radicais livres;
modificação da ação de neurotransmissores com papéis fundamentais no desenvolvimento cerebral do feto
(glutamato e serotonina); alteração das funções dos fatores de crescimento; alterações na adesão celular (altera a
função de uma molécula de adesão celular – L1 – interferindo com a migração das células nervosas, o que pode
levar a alterações no desenvolvimento do cérebro e causar deficiências mentais); efeitos adversos na formação dos
astrócitos (transformação prematura e interrompendo a migração neural adequada, o que explica porque certos
neurônios não são encontrados nos lugares apropriados); aumento dos peptídeos opióides da terminação nervosa
do trato gastrointestinal, podendo levar à diminuição da motilidade intestinal, manifestada pela pseudo-obstrução
vista em algumas crianças com SAF; inibição da enzima retinoldesidrogenase, diminuindo a produção de ácido
retinóico (essencial no desenvolvimento de vários tecidos e órgãos, incluindo as células da crista neural);
 Experimentos realizados em animais sugerem que a exposição pré-natal ao álcool interrompe pelo menos duas vias
de sinalização de desenvolvimento seminal – a do ácido retinoico e a de Hedgehog – com papéis críticos durante o
desenvolvimento.
- Manifestações:
 Desordens fetais alcoólicas (FASDs - fetal alcohol spectrum disorders): termo que engloba o conjunto de várias
malformações estruturais graves, assim como por defeitos sutis comportamentais e cognitivos do feto;
 A síndrome alcoólica fetal (SAF), os defeitos congênitos relacionados ao álcool (ARBD – alcohol-related birth
defects) e as desordens de neurodesenvolvimento relacionadas ao álcool (ARND – alcohol-related
neurodevelopmental disorders) são abrangidos pelo FASD, sendo o mais grave a SAF:
o SAF: forma mais grave de FASDs, apresenta retardo no crescimento, microcefalia, CIA, fissuras palpebrais
curtas e hipoplasia de maxila.
Tabagismo
- Mecanismo de ação:
 Nicotina: é um alcaloide e componente ativo do fumo de tabaco:
o Age sobre os gânglios simpáticos e na medula da supra-renal, causando liberação de ACh, epinefrina e
norepinefrina;
o As catecolaminas agem sobre o coração (↑FC), na agregação plaquetária e nos fatores de coagulação;
o Um dos efeitos mais importantes é a vasoconstrição dos vasos uterinos, reduzindo-se assim a perfusão do
espaço interviloso, com a consequente redução da disponibilidade de oxigênio para o feto.
 Monóxido de carbono (CO): ↑carboxiemoglobina: aparece no sangue materno e do feto, podendo alterar a
capacidade do sangue de transportar oxigênio;
 Cianato e tiocianato: podem causar uma ↓ dos níveis séricos de B12 devido à conversão da cobalamina em
cianocobalamina → associado a parto prematuro, redução na eritropoiese e leucopoiese (levando à anemia),
alterações do sistema nervoso e prejuízos no crescimento fetal;
 Inibição da anidrase carbônica: pelo cianeto, tiocianato e CO → o sistema respiratório celular é afetado e a hipóxia
tissular e acidose resultantes podem afetar o crescimento fetal;
 Comprometimento do crescimento pulmonar: a exposição fetal aos componentes do tabaco leva à redução das
pequenas vias aéreas, implicando em alterações funcionais respiratórias na infância, que persistem ao longo da vida
→ pode estar associado ao aumento do risco futuro de DPOC, asma brônquica, câncer de pulmão e doenças
cardiovasculares;
 > risco de abortamento:
o Comprometimento imunológico: causa diminuição da capacidade fagocitária dos macrófagos e alterações
dos níveis de IgA nas mucosas → pode justificar o maior risco de abortamento entre as gestantes fumantes;
o ↓50% na concentração de ácido ascórbico no líquido amniótico (em relação a não fumantes): é outra
causa importante de ruptura prematura das membranas e abortamento → a vitamina C, além de ter papel
significativo nas defesas imunológicas, é imprescindível na formação do colágeno que compõe a membrana
aminiocoriônica;
o Transporte de aminoácidos pela placenta reduzido: interfere na síntese proteica e contribui para o mau
desenvolvimento da membrana aminiocoriônica;
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o ↓síntese de NO na placenta: potente relaxante muscular; sua redução pode causar abortamento;
 Além disso, há evidências de que o tabagismo materno pode causar anomalias do trato urinário, bem como
problemas comportamentais e crescimento físico diminuído.
- Manifestações: a hipóxia fetal (diminuição dos níveis de oxigênio abaixo do normal) crônica pode ocorrer e afetar o
crescimento e o desenvolvimento do feto, resultando em:
 Retardo do crescimento intra-uterino (IUGR – intrauterine growth retardatiori);
 Baixo peso ao nascimento (< 2.000 g) é o principal prognóstico de morte infantil.
Vitamina A
- A vitamina A refere-se ao grupo de compostos que incluem retinol (forma alcoólica da vitamina A), retinal (aldeído da
vitamina A), e ácido retinoico (forma ácida da vitamina A), que possuem atividades biológicas parecidas e são essenciais para
o desenvolvimento normal e diferenciação: desenvolvimento da visão normal, crescimento e diferenciação celular,
integridade do sistema imune etc.;
- Sua deficiência resulta em desdiferenciação (metaplasia), queratinização epitelial (traqueia, pele etc.), alterações do apetite
(que contribuem para diminuição do crescimento) e xeroftalmia;
- Durante a embriogênese:
 Sua ausência resulta em um conjunto de malformações que afeta múltiplos sistemas e órgãos, incluindo os olhos,
sistema genitourinário, sistema cardiovascular, diafragma e pulmões;
 Por outro lado, a exposição excessiva ao ácido retinoico também é teratogênica.
- Mecanismo de ação: fendas labial e palatina: podem derivar da desregulação mediada pelo ácido retinoico da via de
sinalização dos componentes do TGF-β (fator de crescimento transformador-β), os quais estão envolvidos na formação do
palato;
- Manifestações: os recém-nascidos de mães tratadas com ácido retinoico para acne avançada apresentam um fenótipo
previsível → embriopatia do ácido retinoico, que inclui: defeitos no SNC, cardíacos e craniofaciais: as fendas labial e palatina;
Antibióticos
- Tetraciclina: quantidades não > 1 g/dia, durante o 3º trimestre da gravidez, podem produzir manchas amarelas dos
dentes decíduos e/ou nos dentes permanentes; a terapia com tetraciclina, do 4º ao 10º mês da gravidez, também pode
causar defeitos dos dentes (p. ex., hipoplasia do esmalte), descoloração amarela ou marrom dos dentes e diminuição do
crescimento dos ossos longos;
- Estreptomicina e diidroestreptomicina (agentes antituberculose): foi relatado surdez em filhos de mães tratadas com
esses medicamentos;
- Penicilina: tem sido amplamente utilizada durante a gravidez, parecendo não causar danos ao embrião e ao feto.
Talidomida
- Durante certo tempo, este agente hipnótico foi amplamente usado na Alemanha Ocidental e na Austrália como
tranquilizante e sedativo, mas, hoje em dia, é usado por suas propriedades imunossupressoras;
- Período de risco: 24-36 após a fertilização (38-50 dias após a DUM);
- Manifestações:
 Causa comprometimento do desenvolvimento dos membros, levando a deformidades → meromelia: focomelia ou
“membros de foca”, podendo haver também amelia (ausência de membros), passando por estágios intermediários
do desenvolvimento (membros rudimentares), até a micromelia (membros anormalmente pequenos e/ou curtos);
 Também causou anomalias de outros órgãos, p.ex.: ausência das orelhas externa e interna, hemangioma da fronte,
defeitos cardíacos e anomalias dos sistemas urinário e alimentar.
- Mecanismo de ação: envolve a desaceleração do desenvolvimento de abas importantes de vias sinalizadoras (WNT)
através da aceleração de repressores endógenos destas abas.
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Anticoagulantes
- Todos os anticoagulantes, com exceção da heparina, atravessam a membrana placentária e podem causar hemorragia no
embrião ou ao feto;
- Varfarina e outros derivados da cumarina (antagonistas da vitamina K):
 Período de risco: maior sensibilidade entre 6-12 semanas após a fertilização (8-14 semanas após o último período
menstrual normal);
 Manifestações: há relatos de crianças com hipoplasia da cartilagem nasal, epífises pontilhadas e vários defeitos do
SNC, cujas mães tomaram este anticoagulante durante o período crítico do desenvolvimento do embrião;
 A exposição durante o 2º e 3º trimestres pode resultar em retardamento mental, atrofia óptica e microcefalia.
Anticonvulsivantes
- Trimetadiona: principais características da síndrome da trimetadiona fetal são retardo pré e pós-natal do crescimento,
atraso do desenvolvimento, sobrancelhas em V, orelhas em posição baixa, fenda labial e/ou palatal e defeitos cardíacos,
genitourinários e dos membros;
- Fenitoína: a síndrome da hidantoína fetal ocorre em 5% a 10% das crianças nascidas de mães tratadas com os
anticonvulsivantes fenitoína ou hidantoína. O padrão usual das anomalias consiste em IUGR, microcefalia, retardamento
mental, sutura frontal com sulcos, pregas epicânticas internas, ptose palpebral, ponte do nariz larga e deprimida, hipoplasia
das unhas e/ou das falanges distais e hérnias;
- Ácido valpróico: era a droga de escolha para o tratamento de diferentes tipos de epilepsia; entretanto, seu uso por
mulheres grávidas tem levado a um padrão de anomalias composto por defeitos craniofaciais, do coração e dos membros;
também há risco de defeitos do tubo neural;
- Fenobarbital: é considerado uma droga antiepiléptica segura para ser usada durante a gravidez;
- Sulfato de magnésio e diazepam: também são amplamente usados na profilaxia das convulsões; entretanto, testes clínicos
controlados são necessários para verificar se estas combinações são isentas de riscos teratogênicos.
Drogas psicotrópicas
- Carbonato de lítio: é a droga de escolha para a manutenção prolongada de pacientes com psicose maníaco-depressiva;
entretanto, ele tem causado anomalias congênitas, principalmente do coração e dos grandes vasos, em crianças de mães
que receberam esta droga no início da gravidez → anomalia de Ebstein: má formação da valva tricúspide, que é deslocada
em direção ao ápice do coração (pode resutar em ICC);
- Derivados da benzodiazepina (diazepam e oxazepam): cruzam a membrana placentária; seu uso no 1ª trimestre está
associado a anomalias craniofaciais.
TERATOGENIA POR AGENTES INFECCIOSOS

Vírus da rubéola
- O vírus da rubéola atravessa a membrana placentária e infecta o embrião/feto;
- Período de risco: estende-se desde a concepção até a 16ª semana de gestação, sendo o perigo maior nas primeiras 8;
- Manifestações:
 Síndrome da rubéola congênita: tétrade principal, que compreende a catarata, defeitos cardíacos (persistência do
canal arterial, hipoplasia ou estenose arterial pulmonar, comunicação interatrial – CIA e tetralogia de Fallot), surdez,
e retardo mental;
 São observadas ocasionalmente: deficiência mental, coriorretinite, glaucoma, microftalmia e defeitos dentários.
Citomegalovírus (CMV)
- É a infecção viral mais comum, e na maioria das vezes é assintomática;
- Período de risco: 2ª trimestre da gestação → como a organogênese está praticamente completa no final do 1ª trimestre, os
efeitos da lesão induzida pelo vírus sobre os órgãos formados com frequência são graves;
- Manifestações: envolvimento do SNC → retardo mental, microcefalia, surdez e hepatoesplenomegalia.
Vírus do herpes simples

- Período de risco: a infecção no início da gravidez triplica a frequência de abortos, e após a 20ª semana está associada a
maior frequência de prematuros;
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- Manifestações: incluem lesões cutâneas e, em alguns casos, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasia da retina e
retardamento mental.
Varicela (catapora)
- A varicela e o herpes-zoster (cobreiro) são causados pelo mesmo vírus, vírus varicella-zoster;
- Período de risco: há evidências de que a infecção durante os 4 primeiros meses de gravidez causa anomalias congênita;
- Manifestações: lesões da pele, atrofia muscular, hipoplasia dos membros, dedos rudimentares, danos aos olhos e cérebro e
retardamento mental;
- Depois da 20ª semana de gestação, aparentemente não há risco teratogênico comprovado.
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

- Há informações conflitantes quanto aos efeitos sobre o feto causados pela infecção no útero com o HIV;
- Anomalias relatadas: falta de crescimento, microcefalia e características craniofaciais específicas;
- A maioria dos casos de transmissão do vírus da mãe para o filho provavelmente ocorre durante o parto; a amamentação
aumenta o risco de transmissão do vírus para o recém-nascido.
Toxoplasmose
- O Toxoplasma gondii (parasita intracelular) cruza a membrana placentária e infecta o feto;
- Manifestações: causa no cérebro (calcificações intracranianas) e nos olhos (coriorretinite) mudanças destruidoras que
resultam em deficiência mental, microcefalia, microftalmia e hidrocefalia;
- A morte fetal pode seguir-se à infecção, especialmente durante os estágios iniciais da gravidez;
- Usualmente, a infecção materna é adquirida por:
 Ingestão de carne crua ou mal cozida (geralmente de porco ou de cordeiro contendo cistos de Toxoplasma);
 Contato íntimo com animais domésticos infectados (usualmente gatos), ou com o solo.
Sífilis congênita
- Período de risco: o Treponema pallidum é capaz de cruzar rapidamente a membrana placentária com 9-10 semanas:
 Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez): quase sempre causam infecções fetais e anomalias
congênitas graves; entretanto, o tratamento adequado da mãe mata o organismo, impedindo, desta maneira, que
este atravesse a membrana placentária e infecte o feto;
 Infecções maternas secundárias (adquiridas antes da gravidez): raramente resultam em anomalias fetais.
- Manifestações:
 Precoces de sífilis materna não tratada são: surdez congênita, dentes e ossos anormais, hidrocefalia e ratardamento
mental;
 Tardias da sífilis congênita não tratada são: lesões destrutivas do palato e do septo nasal, anormalidades dos dentes
(incisivos centrais com sulcos centrais, bem distanciados e em forma de cravelha - dentes de Hutchinson) e face
anormal (saliência frontal, nariz em sela e maxilas pouco desenvolvidas).
TERATOGENIA POR COMPOSTOS QUÍMICOS

Mercúrio
- Crianças de mãe cuja dieta durante a gravidez consiste em peixes contendo níveis anormalmente altos de mercúrio
orgânico adquirem a forma fetal da doença de Minamata, um distúrbio neurológico e comportamental que se assemelha à
paralisia cerebral;
- O metilmercúrio é um teratógeno que causa atrofia cerebral, espasticidade, convulsões e retardamento mental.
TERATOGENIA POR RADIAÇÃO

- A exposição a altos níveis de radiação ionizante pode lesar células do embrião, levando à morte celular, lesão de
cromossosmo e retardo do desenvolvimento mental e do crescimento físico;
- A intensidade do dano ao embrião esta relacionada com a dose absorvida, com a intensidade e com o estágio do
desenvolvimento do embrião ou do feto quando ocorre a exposição;
- A exposição a altas doses de radiação durante o período de organogênese leva a malformações, como a microcefalia,
cegueira, defeitos no crânio, espinha bífida e outras deformidades.
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Agentes Anomalias congênitas mais comuns

Síndrome do alcoolismo fetal (SAF), retardo do crescimento intrauterino (IUGRMD),
Álcool retardamento mental, microcefalia, anomalias oculares, anomalias articulares, fissuras
palpebrais curtas.
Andrógenos e Graus variáveis de masculinização de fetos femininos: genitália externa ambígua, resultando em
altas doses de fusão dos lábios e hipertrofia do clitóris.
progestágenos
Drogas
IUGR, defeitos esqueléticos, mas- formações do sistema nervoso central, especialmente

Aminopterina
meroancefalia (maior parte do cérebro está ausente).
IUGR, prematuridade, microcefalia, infarto cerebral, anomalias urogenitais, distúrbios
Cocaína
neurocomportamentais.
Baixo peso ao nascimento (podendo levar a morte), defeitos conotruncais cardíacos, deficiência
Tabagismo
dos membros, problemas comportamentais, anomalias no trato urinário.
Desenvolvimento anormal dos membros (p.ex.: meromelia, amelia), anomalias faciais,
Talidomida
anomalias sistêmicas (p.ex.: defeitos do coração e dos rins).
Microcefalia, coriorretinite, perda neurossensorial, desenvolvimento psicomotor e mental
Citomegalovírus retardado, hepatoesplenomegalia, hidrocefalia, paralisia cerebral, calcificação cerebral
(periventricular).
Vírus do Herpes Vesículas e cicatrizes na pele, coriorretinite, hepatomegalia, trombocitopenia, anemia
simples hemolítica, hidroanencefalia.
IUGR, retardo do crescimento pós-natal, anomalidades do coração e de grandes vasos,
Agentes infecciosos
microcefalia, surdez neurossensorial, catarata, microftalmia, glaucoma, retinopatia pigmentada,

Vírus da Rubéola
retardamento mental, sangramento do recém – nascido, hepatoesplenomegalia, osteopatia,
defeitos dentários.
Toxoplasma Microcefalia, retardamento mental, microftalmia, hidrocefalia, coriorretinite, calcificações
gondii cerebrais, perda de audição, perturbações neurológicas.
Treponema Hidrocefalia, surdez congênita, retardamento mental, anormalidades dos dentes e ossos
pallidum
Cicatrizes cutâneas (distribuição pelo dermátomo); anomalias neurológicas (paresia dos
membros, paralisia parcial, hidrocefalia, convulsões etc.); cataratas; icroftalmia; síndrome de
Vírus da varicela
Hortner; atrofia óptica; nistagmo; coriorretinite; microcefalia; retardamento mental; anomalias
esqueléticas (hipoplasia dos membros, dos dedos das mãos e dos pés); anomalias urogenitais.
HIV Falta de crescimento, microcefalia e características crânio-faciais específicas.
Metilmercúrio Atrofia cerebral, espasticidade, convulsões, retardamento mental.
Radiação ionizante Microcefalia, retardamento mental, anomalias esqueléticas, retardo do crescimento, cataratas.
*IUGR: Retardo do crescimento intra-uterino.
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❸ MAUS TRATOS
3.1 CONCEITO DE MAUS TRATOS
- Define-se como violência contra a criança ou o adolescente toda ação ou omissão, conscientemente aplicada ou não, que
venha a lhe provocar dor, seja ela física ou emocional:
 Código Penal Brasileiro, art. 136: expor a perigo a vida ou a saúde de pessoa sob sua autoridade, guarda ou
vigilância, para fim de educação, ensino, tratamento ou custódia, quer privando-a de alimentação ou cuidados
indispensáveis, quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correção ou
disciplina;
 Ao mesmo tempo, o Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA (Lei 8.069/90), art. 232: submeter criança ou
adolescente sob sua autoridade, guarda ou vigilância a vexame ou a constrangimento;
 Ambos conceitos abarcam penas semelhantes (detenção de 6 meses a 1 ano no código penal e 6 meses a 2 anos no
ECA); no entanto, o Código Penal não se restringe à proteção das crianças e adolescentes, abarcando como sujeitos
passivos toda uma infinidade de pessoas que estejam sob a autoridade, guarda ou vigilância de outrem (alienados
mentais, doentes etc.). Já no que tange ao disposto no ECA, pode-se dizer que se trata de crime próprio com relação
ao sujeito passivo, eis que somente crianças ou adolescentes são ali arroladas nessa qualidade.
- Quando essa violência é exercida por parte de adulto ou adolescente mais velho, na qualidade de responsável, permanente
ou temporário, ou que mantenha com a vítima um laço de parentesco, dependência, coabitação ou submissão, classifica-se
como violência doméstica (ou intrafamiliar) e caracteriza-se o crime de maus-tratos (art. 136 do Código Penal Brasileiro):
 É a forma mais comum de violência praticada contra a criança e o adolescente;
 Na maioria dos casos, os responsáveis são os principais agressores: a mãe com mais frequência, seguida pelo pai; no
entanto, somando os agressores que ocupam o lugar do pai (próprio pai, padrasto, companheiro da mãe ou avô),
eles ficam em primeiro lugar e são os que praticam as formas mais violentas de maus-tratos.
- Destaca-se também a violência institucional dos abrigos, orfanatos, casas de convivência e toda instituição que preste
assistência temporária ou definitiva à criança e ao adolescente
- Os maus-tratos são considerados a fonte de todas as formas de violência, pois, na dependência da idade, da intensidade e
do tempo de duração, podem desestruturar a formação da personalidade da criança, levando a danos de desenvolvimento
físico, intelectual ou psicossocial e determinando falhas na formação ou a destruição dos valores morais mínimos para a
convivência consigo mesma e com o outro.
3.2 TIPOS DE MAUS TRATOS

- Segundo dados da Secretaria Especial dos Direitos Humanos da Presidência da República, as denúncias recebidas de todo o
território brasileiro pelo Disque Denúncia Nacional da Secretaria Nacional de Direitos Humanos (Disque 100) apontam para 4
categorias principais de violência contra crianças e adolescentes: a) física; b) negligência; c) psicológica; e d) sexual.
a) Abuso físico
- Definida como a prática de qualquer ação, única ou repetida, com o uso da força contra o outro de forma intencional,
cometida por um agente agressor adulto ou mais velho do que a criança ou adolescente (pais, responsáveis ou adolescente
mais velho), podendo ferir, lesar ou destruir a vítima, provocando dano físico, deixando ou não marcas evidentes;
- Pode ser aplicada pelo agressor por meio do próprio corpo, como sacudidas, socos ou pontapés, ou com auxílio de
instrumentos dos mais diversos;
- Tem como objetivo manter ou demonstrar poder do mais forte sobre o mais fraco, a qualquer custo, ou ainda, pela
imposição à vítima da culpa de seus fracassos e frustrações.
b) Abuso psicológico
- Consiste na submissão da criança ou adolescente a ações verbais ou atitudes que visem a humilhação e desqualificação,
tratamento como de minus valia, culpabilização, indiferença, rejeição, ameaça e outros, que possam levar a danos, muitas
vezes irreversíveis, a seu desenvolvimento, tanto na área psíquica quanto moral e social;
- Pode ser imposta também pela interferência negativa do adulto sobre as competências intelectuais e sociais da criança,
por meio de isolamento, terror, abandono, cobrança indevida, discriminação, desrespeito e corrupção;
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- É a forma mais difícil de ser conceituada e diagnosticada e, muitas vezes, resulta Sinais mais comuns no abuso
do despreparo dos pais para a responsabilidade com os filhos → ameaça, psicológico
humilhação ou desrespeito como formas culturalmente aprendidas de educar!!!  Comportamentos extremos de
apatia ou agressividade;
 isolamento;
c) Violência sexual  Irritabilidade ou choro
- É definida pelo uso da criança ou do adolescente para gratificação sexual de frequentes sem causa aparente;
adulto ou adolescente mais velho, ou seja, em estágio de desenvolvimento  Sinais de ansiedade ou medo
constantes;
psicossexual mais adiantado que a vítima, de ambos os sexos, incluindo atos ou
 Baixas autoestima e
jogos sexuais hétero ou homossexuais; autoconfiança;
- As práticas eróticas e sexuais são impostas às vítimas por violência física,  Dificuldades na fala, gagueira;
ameaças, indução ou sedução, envolvendo:  Tiques ou manias;
 Depressão;
 Erotização precoce;
 Afecções de pele frequentes,
 Exibicionismo; sem causa aparente;
 Toques;  Aumento injustificável do
 Manipulação de genitália, mama ou ânus; aumento de infecções ou
doenças alérgicas;
 Clismafilia: excitação sexual provocada pelo uso de enemas ou similares;  Enurese;
 Floteirismo: atos de tocar ou esfregar-se no corpo do outro em locais  Encoprese;
públicos, como ônibus ou outros meios de transporte;  Recusa alimentar em menores
de 1 ano;
 “Voyeurismo”;
 Obesidade, anorexia nervosa,
 Exploração sexual visando a lucros (prostituição e pornografia); bulimia ou outros distúrbios
 Sexo oral até o ato sexual com penetração anal ou vaginal. alimentares;
- Estupro de vulnerável: pela Lei n. 12.015 de 2009, considera-se estupro de  Destrutividade e/ou
autodestrutividade;
vulnerável qualquer ato sexual envolvendo crianças e adolescentes menores de 14
 Uso de drogas;
anos (do sexo feminino ou masculino) e qualquer outro que, por alguma razão de  Comportamento delinquente;
incapacidade física ou mental, não pode oferecer resistência (art. 217 A, Código  Tentativa de suicídio.
Penal Brasileiro).
- É possível identificar 4 apresentações mais frequentes da violência sexual, sendo essa diferenciação fundamental para
escolha do tratamento, encaminhamento e desencadeamento das medidas legais necessárias (incluindo proteção):
Submissão a ato de violência - Necessidade emergencial de avaliação diagnóstica dos danos físicos e psíquicos, bem como das
sexual aguda, em situação de medidas legais de denúncia e apuração do crime.
estresse pós-traumático grave.
Queixa de violência sexual - Habitualmente por pessoa da família ou de sua convivência, com a solicitação de avaliação e
crônica ou de diagnóstico orientações.
tardio.
- As avaliações das repercussões físicas e mentais do abuso são as mesmas, devendo-se levar em
conta o dano psíquico potencializado pela relação de confiança e, muitas vezes, de afeto da
vítima com o agressor;
- Também o risco da continuidade do abuso deve ser apurado, como nos casos de agressor
familiar ou convivente, para o desencadeamento de medidas imediatas de denúncia da queixa e
de proteção da vítima.
Queixas variadas e não - Ou por sintomas psicossomáticos, comportamentais ou que se enquadram nos sinais de alerta
específicas, de patologias de violência psíquica, sendo o diagnóstico de abuso sexual, seja extrafamiliar, intrafamiliar ou por
ligadas ao estado emocional exploração sexual, levantado pelo profissional assistente.
da criança ou adolescente.
- Deve-se notificar a suspeita para as autoridades legais e seguir as medidas de avaliação
diagnóstica, preferencialmente por equipe interdisciplinar;
- Caso seja confirmado o abuso sexual na sequência de seu atendimento, todas as medidas de
tratamento físico e psíquico devem ser tomadas, bem como as de denúncia e de proteção legal.
Falsa denúncia de violência - Muito frequente em processos de separação conjugal, como forma grave de alienação parental.
sexual, trazida por um dos
- Nesse caso, a manutenção da queixa de violência sexual não existente acaba por se transformar
responsáveis ou cuidadores
em uma violência sexual secundária, cometida pelo denunciante, consequente às falsas
contra outro identificado.
memórias implantadas na criança ou por ela mantidas, em um processo de erotização e de
invasão à sua sexualidade, como também por todas as medidas investigatórias que se seguirão à
denúncia.
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d) Negligência (ou omissão do cuidar)
- Caracteriza-se por atos ou atitudes de omissão para com a criança ou o adolescente, de forma crônica, praticados por
aqueles que têm o dever de cuidar e proteger, como pais, responsáveis ou tutores, comprometendo higiene, nutrição,
saúde, educação, proteção e afeto, em vários aspectos e níveis de gravidade, sendo o abandono o grau máximo.
 Negligência intencional: atinge todos os níveis socioculturais e está ligada à desvinculação entre pais e filhos, e não
à carência de recursos; é muitas vezes isolada em um dos membros da família (contrastando com os demais
membros) ou afeta todos dependentes;
 Negligência causada por fatores psicossociais: provocada pela ausência de condições sociais mínimas, ligada à
miséria; exige notificação e tratamento: organismos sociais e o Estado têm a obrigação de intervir.
OUTRAS FORMAS TAMBÉM RECONHECIDAS COMO VIOLÊNCIA, que se compõem das anteriores: e) autoagressão, f)
Síndrome de Münchausen por transferência; e g) violência química.
e) Autoagressão
- É a busca, de forma constante, objetiva, inconsequente e progressiva, de situações que impliquem risco, pela execução das
atividades rotineiras de maneira frequentemente perigosa ou pela procura direta de formas de lesar a si mesmo, como as
lesões factícias, transtornos alimentares, abuso de substâncias, fracasso acadêmico e outras, até o seu grau máximo, o
suicídio.
f) Síndrome de Münchausen por transferência

- Misto de violência física, negligência e violência psíquica;
- Caracteriza-se pela situação na qual a criança ou adolescente é trazido por seu responsável, mais frequentemente a mãe,
para cuidados médicos e investigação laboratorial, com queixas variadas, persistentes e de forma repetitiva, sem que
existam realmente, ou são criadas pelo seu cuidador;
- Trata-se de doença intelectual grave do agressor, com o uso da criança ou adolescente como um objeto, para atingir um
reconhecimento ou maior valor frente à sociedade em geral e especialmente ao médico, em que:
 O cuidador leva a criança a muitos serviços de especialidades médicas, se apresentando como devotado e
extremamente interessado no bem-estar da vítima, com queixas variadas e progressivas, com grande domínio do
linguajar médico, tentado demonstrar sempre a impotência do profissional frente aos sintomas apresentados;
 Quanto maior o sofrimento da vítima e mais difícil o seu diagnóstico, maior a satisfação do cuidador.
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- Esta prática do cuidador impõe:
 Sofrimentos físicos diretos à criança ou adolescente, na provocação dos sinais e sintomas e, ou, indiretamente,
através da prática de exames complementares, habitualmente agressivos, ou ainda o uso de tratamentos
desnecessários;
 Danos psicológicos intensos, tanto pelo sofrimento imposto, como pela imposição de um caráter frágil, doente,
imperfeito e dependente à vítima.
- Essa situação pode levar à morte, homicídio ou suicídio.
g) Violência química
- Caracterizada pela administração por parte do cuidador (seja ele o responsável ou não) de substâncias que vão interferir em
suas atividades de vida diária e, consequentemente, em seu desenvolvimento físico e psíquico:
 Habitualmente de efeito psicoativo, com o intuito de conter, controlar, inibir, dominar ou subjugar a vítima;
 O agressor cria para a criança ou adolescente o rótulo da doença ou transtorno mental e a responsabilidade de
seus próprios atos violentos contra ela.
- Abrange também a imposição de tratamentos farmacológicos múltiplos e simultâneos justificados pela falta de tempo para
levar o filho ao pediatra de forma rotineira e preventiva:
 Resulta na busca por serviços de emergência, procurando soluções rápidas para o sintoma atual;
 São consultas de finais de semana e noite, frequentemente em serviços superlotados, por profissionais que não
conhecem nem dispõem de tempo para conhecer o histórico pregresso daquela criança;
 Muitas crianças, por queixas de processo febril de algumas horas de evolução, sem outros sinais clínicos ou
laboratoriais, acabam recebendo antitérmicos, anti-inflamatórios, muitas vezes hormonais, antibióticos e ainda
antialérgicos, numa incoerência diagnóstica e aumento da possibilidade de reações colaterais ou interações não
positivas medicamentosas.
O filicídio e o homicídio podem ser consequências de qualquer forma de violência, até mesmo pela indução ao suicídio,
como consequência de violência psíquica gravíssima!
26
3.3 AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICA
- Em todos os casos de violência contra crianças e adolescentes, e em especial os de violência doméstica, é possível
identificar uma série de sinais e sintomas, nas vítimas e agressores, que permitem o levantamento da suspeita, a
notificação, o diagnóstico, o tratamento e o desencadeamento de ações de proteção para as vítimas.
3.3.1 Sinais e sintomas de risco

- Compõem as características e fatores que podem
contribuir para colocar a criança ou adolescente em
situação de risco para a violência.
3.3.2 Sinais gerais de maus-tratos

- Os primeiros sinais, exceto os físicos, nem sempre estão
presentes no momento da avaliação, devendo-se avaliar
as consequências emocionais do abuso;
- Não há como avaliar a gravidade da agressão; somente
com o passar do tempo é possível observar
manifestações no desenvolvimento da criança;
1) Sinais do sofrimento emocional: distúrbios do
sono, de comportamento (apatia e irritabilidade
constantes), que podem evoluir para o déficit de desenvolvimento psicomotor, sem quadro de doença que justifique
→ sinais de angús a de dor;
2) Tristeza constante e desinteresse por atividades próprias da idade ou pela aparência e bem-estar são
manifestações frequentes, bem como choro constante e emotivo;
3) Sinais agressivos incluem a enurese, a encoprese e distúrbios alimentares (anorexia, bulimia e obesidade); são
indicadores da existência de sentimentos de culpabilidade que são impostos às vítimas de maus-tratos;
4) Como consequência do desenvolvimento psicomotor e afetivo, seguem-se distúrbios de aprendizagem e fracasso
escolar.
- Histórico de fugas e relato ou constatação de “acidentes” também devem ser levados em consideração na investigação da
possibilidade de maus-tratos;
- Presume-se que quanto menor a idade, menor a capacidade de compreensão e absorção do trauma, bem como quanto
maior a intensidade e cronicidade da violência, maiores os danos;
- Também o apoio e suporte familiar, ou o tratamento e a qualidade dos acompanhamentos oferecidos é que irão fazer a
diferença das marcas que poderão ficar.
3.3.3 O atendimento
a) Atendimento inicial
- O primeiro passo é o acolhimento:
 Em casos leves: paciente normalmente apresenta sensação de mal-estar que surgem com a surpresa da imposição
da violência por aqueles que deveriam ser um porto-seguro;
 Em casos graves: ocorre maior sofrimento físico e emocional da vítima, sustentado por uma baixa alto-estima e pelo
medo de serem incriminados e de sofrerem alguma restrição pelos seus atos.
- Por isso, alguns princípios devem ser seguidos desde o primeiro atendimento:
27
b) Anamnese
- Um histórico da situação atual deve ser levantado e muito bem registrado, com as exatas palavras da vítima e da família;
- A repetição da anamnese pela vítima deve ser evitada, pois a fará reviver suas dores;
- Nas crianças < 3 anos, profissionais da área psíquica devem ser solicitados já inicialmente pela tendência desta idade a não
produzir uma recordação verbal de traumas ou abusos passados. Contudo, suas experiências podem ser reproduzidas em
seus jogos ou fantasias.
c) Avaliação física e emocional

- A avaliação deve ser detalhada, visando o diagnóstico da situação
atual, mas também buscando sinais de violência anterior;
- O exame completo da região genital deve ser realizado SEMPRE,
buscando agressões ou lesões antigas, sempre explicando à criança
o porquê destes cuidados;
- A negativa por parte da criança ou a confirmação da história do
responsável não afasta a possibilidade de violência;
- Deve-se levantar a suspeita de maus-tratos quando forem
encontrados os sinais descritos na tabela.
- LEMBRANDO QUE... quedas e injúrias não intencionais costumam envolver a parte anterior do corpo, áreas de extensão e
as extremidades (p.ex.: fronte, queixo, cotovelos, palmas das mãos, parte anterior da coxa e pernas; ou seja, a hipótese de
intencionalidade deve ser levantada frente a uma história duvidosa do mecanismo de trauma!!!
d) Exame físico
Atitude da - Muitas vezes, apresenta-se triste, apática e indefesa;
criança - Extremamente temerosa, com postura defensiva, encolhendo-se, fechando os olhos e protegendo o rosto
(atitude adotada durante as agressões sofridas).
Cabeça, olhos, - Procurar por equimoses ou abrasões na região do crânio ou da face;
nariz, ouvidos e - Geralmente estão presentes em 50% das crianças submetidas a abuso físico.
orofaringe
Pele - Local do corpo mais atingido por maus tratos: arranhões, lacerações, equimoses, hematomas e queimaduras
nos mais variados níveis de gravidade e com características diferentes das causadas por injúrias não intencionais:
 Equimoses com formato definido podem sugerir o tipo de objeto utilizado na agressão (cintos, fivelas,
dedo etc.);
 Lesões cutâneas múltiplas em diferentes estágios de evolução + em regiões protegidas/não
proeminentes → suges vo de maus-tratos;
 Queimaduras aparecem em 10% de crianças submetidas a abuso físico: lesões agudas ou cicatriciais de
forma numular em mãos ou pés podem sugerir queimaduras por cigarro; queimaduras por imersão
surgem mais em nádegas, pés e mãos e são diferentes das causadas por acidentes, por não mostrarem
marcas de respingos.
Tecido - Lesões de ossos e tecidos moles são as manifestações radiológicas mais comuns no abuso na infância e
conjuntivo e adolescência, sendo a segunda em frequência de uma maneira geral:
ósseo  As fraturas estão presentes em 36% dos pacientes vítimas de abuso físico;
28
- Devem ser analisadas com cuidado, pois em 50% dos casos são fraturas da diáfise dos ossos longos,
semelhantes as que ocorrem no trauma acidental:
 Deve-se verificar a compatibilidade entre a história (geralmente queda do berço, cama, colo etc.) e as
características da fratura (ossos longos, coo fêmur, tíbia e úmero requerem bastante força para
sofrerem fratura; dificilmente ocorrem em quedas de pequena altura);
 O tempo de procura por atendimento também é importante: fraturas doem mais intensamente na
sequência do trauma, e melhoram com o passar dos dias (lembrando que o calo ósseo passa a ser
visível entre 7-10 dias, havendo regressão do quadro doloroso).
- Fraturas múltiplas bilaterais em diferentes estágios de consolidação são sinal de abuso.
Sistema - A frequência de traumas cranianos em crianças < 2 anos é relativamente alta;
nervoso central - São normalmente associadas com outro tipo de abuso, resultando em sequelas que podem levar à deficiência
mental e déficits motores;
- Ressalta-se a associação de hemorragia retiniana + lesões do encéfalo (edema cerebral, hematoma subdural
ou hemorragias) sem outros sinais de trauma → interpretado, até prova do contrário, como abuso – síndrome
do bebê sacudido.*
Lesões - Frequentes em crianças maiores que deambulam e adolescentes, provocadas por agressão com as mãos
abdominais (socos) ou com os pés;
- Os órgãos intra-abdominais colocados em 4º lugar em frequência de lesões intencionais.
Lesões oculares - Lesão binocular isolada, sem comprometimento de nariz ou outra área da face, e hemorragia retiniana,
principalmente em crianças menores de 3 anos sem outras lesões, são altamente sugestivas de maus-tratos.
Envenenament - Quando utilizadas drogas psicoativas ou substâncias tóxicas ou venenosas, tem-se habitualmente quadro
os e neurológico exuberante, como crises convulsivas, alterações de consciência, distúrbios de equilíbrio ou motores,
intoxicações de início súbito e origem dita como desconhecida, sem sinais infecciosos que possam justificá-los;
- Sintomas digestórios também são frequentes, como náuseas e vômitos intensos, cujo material poderá conter
o produto utilizado;
- A pouca ou nenhuma demonstração de interesse dos responsáveis em identificar o produto ingerido pela
criança ou adolescente deve levar a maiores investigações da possibilidade de violência.
*Síndrome do Bebê Sacudido – “shaken-baby syndrome”

- É uma das formas mais graves de lesão cerebral por abuso infantil, provocada por sacudidas violentas da criança com até 2
anos;
- O “chacoalhamento” ao qual a criança é submetida não precisa ser
prolongado, pode ser bastante breve e ocorrer uma ou repetidas
vezes durante dias, semanas ou meses;
- Patogênese:
 As forças de aceleração e desaceleração + forças de rotação
→ massa encefálica do bebê se movimentar bruscamente,
com velocidades diferentes, dependentes de sua estrutura,
volume, peso e fixação, se chocando com a calota craniana,
provocando vários tipos de lesões vasculares e teciduais, por
contusão, rompimento ou cisalhamento;
 Consequências imediatas: têm-se as hemorragias, contusões,
rompimento de fibras nervosas, edema de sistema nervoso
central e hemorragia retiniana, sem que haja,
necessariamente, fratura da calota craniana;
- Sintomas: vão desde alterações do nível de consciência, irritabilidade ou sonolência, convulsões, déficits motores,
problemas respiratórios, hipoventilação, coma e, em muitos casos, morte.
e) Avaliação laboratorial
 Hematológicos: hemograma completo com plaquetas;
 Coagulograma;
 Bioquímicos: CPK (quase sempre aumentado em casos de traumas); amilase, transaminases e gama-GT (trauma
abdominal);
 Urina tipo I;
 Sangue e urina para intoxicações exógenas.
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f) Avaliação radiológica
- Até 2 anos: avaliação radiológica completa; deve ser obrigatória;
- Acima de 2 anos: pode-se realizar radiologia seletiva de acordo com a informação, pela criança ou adolescente, de traumas
anteriores;
- As indicações de ultrassonografia e tomografia computadorizada devem ser direcionadas pelo quadro clínico.
3.4 A NOTIFICAÇÃO
- A notificação pode ser definida como a informação emitida pelo setor da saúde ou por qualquer outro órgão ou pessoa
para o Conselho Tutelar, o Ministério Público ou a Vara da Infância e Juventude, com a finalidade de promover cuidados
sociossanitários voltados à proteção de crianças e adolescentes vítimas de maus-tratos:
 É compulsória desde 1990, pela Lei n. 8.069 - ECA, embora ainda
não esteja estabelecida em todos os municípios brasileiros;
 Em 2001, com a publicação da Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violência na Infância e na
Adolescência, foi estabelecida como obrigatória a notificação de
casos suspeitos e confirmados de maus-tratos pelos profissionais
dos estabelecimentos que atendem pelo SUS.
 Dever do médico, previsto no parágrafo único do art. 28 do Código de Ética Médica de 2010.
- Autoridades competentes:
 O ECA, no seu art. 13, estabelece que a autoridade competente é o Conselho Tutelar do local de moradia da criança
ou adolescente em situação de violência;
 Nas localidades onde o Conselho Tutelar é inoperante, a comunicação pode ser feita diretamente à Vara da Infância
e Juventude da localidade de moradia da vítima;
 É recomendável que a notificação seja realizada através da Instituição (hospital, unidade básica de saúde, etc.).
- Quem deve notificar: médicos, professores ou responsáveis por estabelecimentos de atenção à saúde e de ensino
fundamental;
- Infração administrativa: art. 245. (ECA): deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde
e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha
conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente:
 Pena: multa de 3-20 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.
LEMBRANDO QUE... a notificação não tem poder de denúncia policial, mas tem a finalidade de chamar o Poder Público à
sua responsabilidade, pois:
 Por notificação entende-se informar aos órgãos competentes que tal fato ocorreu ou pode ter ocorrido, no caso de
suspeita;
 A denúncia é o registro da ocorrência na delegacia.
- Quando a notificação institucional não for possível, pode-se recorrer à denúncia anônima. No Brasil, para o Disque
Denúncia Nacional, disque 100; e também cada estado tem seu número próprio para atendimento estadual.
a) Como proceder a notificação?

- Para todas as apresentações da violência, ou a suspeita, existem, no mínimo, 2 notificações a fazer:
1. Conselho Tutelar: para o desencadeamento de medidas protetoras à suposta vítima de violência;
2. Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan): a fim de estabelecer o perfil epidemiológico da violência,
possibilitar o planejamento dos serviços que prestam assistência às vítimas (da emergência ao acompanhamento
ambulatorial), obter dados para subsidiar intervenções intersetoriais voltadas à prevenção e ao combate à violência
e divulgar estatísticas e dados para sensibilizar o Estado e a sociedade.
- Caso haja risco para violência sexual, outras medidas de notificação são necessárias:
3. Órgãos de segurança: delegacia;
4. Órgãos de justiça: Vara de Crimes ou da Infância e da Juventude, ou ainda o Ministério Público.
- Tanto a notificação feita para o Conselho Tutelar quanto para as Varas deve ser feita por meio de relatório institucional
elaborado por um membro da equipe multiprofissional ou preenchimento da Ficha de Notificação de Casos Suspeitos ou
Confirmados de Violência e Acidentes (onde estiver instituído); a notificação deve ser encaminhada no primeiro dia útil após
o ocorrido.
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b) Encaminhamentos
- Levam em consideração a gravidade do agressão/caso:
1. Caso leve: agressão única, que não precisa de procedimentos médicos ou psicológicos, sem histórico de lesões
anteriores, em criança ou adolescente em bom estado geral, com família interessada em seu bem-estar e tendo
bom vínculo com o agressor (que se mostra acessível a rever sua conduta);
2. Caso grave: agressão que necessita de tratamento médico ambulatorial ou acompanhamento psicológico;
3. Caso gravíssimo: agressão é de repetição, ou se existe comprometimento do estado geral da vítima, como
alterações de comportamento, déficit de desenvolvimento psicomotor ou dificuldades de aprendizagem:
a. Casos de abuso sexual, ou quando, por outras lesões, a vítima necessite tratamento hospitalar, ou ainda
tenha história de vitimização crônica;
b. Vítima com estado geral comprometido, desnutrição grave, distúrbios de socialização, atraso importante
de desenvolvimento psicomotor, déficits ou fracasso escolar;
c. Agressor com histórico anterior de violência grave ou gravíssima na sua infância, de estar envolvido em
outras situações de violência, apresentar sinais de sociopatias, psicopatias ou demonstrar pouca ou
nenhuma vinculação com a vítima;
d. A ausência de suporte familiar ou diagnóstico de sua conivência com os atos de agressão caracteriza uma
situação de risco de vida.
Encaminhamentos
Casos leves e sem risco - Retorno para moradia;
de revitimização* - Notificar o Conselho tutelar;
- Reavaliar o paciente em tempo breve.
Casos graves ou com - Internação: a fim de que a criança ou adolescente permaneça sob proteção da instituição hospitalar;
risco de revitimização - Notificar o Conselho Tutelar e a Vara da Infância e da Juventude:
 A instituição passa a ter a guarda da vítima até melhor avaliação e decisão judicial pela Vara da
Infância e Juventude;
 Ao juiz cabe decidir o encaminhamento legal a ser dado ao caso.
- Acompanhamento em parceria com equipe interdisciplinar.
* Risco de revitimização: considera-se como o fato do agressor não ser controlável ou a família ou cuidadores do paciente não parecerem
competentes e capazes de proteger a criança ou adolescente.
- A alta hospitalar: dependerá de critérios clínicos e da decisão judicial;

- Após a alta hospitalar: a criança ou o adolescente, assim como suas famílias, deverão ser encaminhadas para
acompanhamento ambulatorial por equipe interprofissional, na qual o pediatra tem papel fundamental.
31
3.5 O CONSELHO TUTELAR

- Órgão autônomo da administração pública municipal brasileira, destituído de função jurisdicional, que possui a atribuição
de zelar pelo cumprimento dos direitos das crianças e adolescentes.
 A autonomia do órgão é denotada pela falta de relação de subordinação com o Executivo municipal; portanto, não
deve obediência ao comando do Prefeito ou seus secretários, quanto às suas funções institucionais;
 Não existe nas esferas estaduais e da União, sendo um órgão que apenas existe na órbita dos municípios e do
Distrito Federal, preservando-se assim uma proximidade do Conselho com as crianças e adolescentes que deva
tutelar;
 Como não possui função jurisdicional, suas decisões podem ser revistas pelo Judiciário, mediante provocação do
Ministério Público, dos próprios conselheiros, da sociedade civil ou, mediante ação popular, de qualquer cidadão.
- Membros: é composto por 5 membros, que são escolhidos por processo de escolha unificado, para mandato de 4 anos,
com a possibilidade de uma única recondução; conforme o ECA:
 Art. 133 - Para a candidatura a membro do Conselho Tutelar, serão exigidos os seguintes requisitos:
o Reconhecida idoneidade moral;
o Idade superior a 21 anos;
o Residir no município.
- Não há que se exigir formação superior, porque Conselheiro Tutelar não é técnico e não tem que fazer atendimento
técnico, para isto deve requisitar o atendimento necessário;
- O Conselheiro Tutelar precisa ter bom senso para se fazer presente onde há violação de direitos ou indícios e
possibilidades de violação, e agir para cessá-la ou eliminar o risco de que ocorra. Para isto não deve fazer, mas requisitar os
meios necessários a que se faça.
- Atribuições:
Atender crianças e adolescentes nas hipóteses previstas nos arts.98 e 105, aplicando as medidas previstas no art. 101, I a
VII;
 Atender e aconselhar pais ou responsáveis, aplicando as medidas previstas no art.129, I a VII:
o I - encaminhamento a serviços e programas oficiais ou comunitários de proteção, apoio e promoção da
família;
32
o II - inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e
toxicômanos;
o III - encaminhamento a tratamento psicológico ou psiquiátrico;
o IV - encaminhamento a cursos ou programas de orientação;
o V - obrigação de matricular o filho ou pupilo e acompanhar sua frequência e aproveitamento escolar;
o VI - obrigação de encaminhar a criança ou adolescente a tratamento especializado;
o VII - advertência;
Art. 101. Verificada qualquer das
 Promover a execução de suas decisões, podendo para tanto:
hipóteses previstas no art. 98, a
o Requisitar serviços públicos nas áreas de saúde, educação, autoridade competente poderá
serviço social, previdência, trabalho e segurança; determinar, dentre outras, as
o Representar junto à autoridade judiciária nos casos de seguintes medidas:
I - encaminhamento aos pais ou
descumprimento injustificado de suas deliberações; responsável, mediante termo de
 Encaminhar ao Ministério Público notícia de fato que constitua infração responsabilidade;
administrativa ou penal contra os direitos da criança e do adolescente; II - orientação, apoio e
acompanhamento temporários;
 Encaminhar à autoridade judiciária os casos de sua competência;
III - matrícula e frequência
 Providenciar a medida estabelecida pela autoridade judiciária, dentre as obrigatórias em estabelecimento
previstas no art. 101, de I a VI, para o adolescente autor do ato oficial de ensino fundamental;
infracional (ver tabela ao lado); IV - inclusão em serviços e programas
oficiais ou comunitários de proteção,
 Expedir notificações; apoio e promoção da família, da
 Requisitar certidões de nascimento e de óbito de criança ou adolescente criança e do adolescente;
quando necessário; V - requisição de tratamento médico,
psicológico ou psiquiátrico, em
 Assessorar o Poder Executivo local na elaboração da proposta regime hospitalar ou ambulatorial;
orçamentária para planos e programas de atendimento dos direitos da VI - inclusão em programa oficial ou
criança e do adolescente; comunitário de auxílio, orientação e
tratamento a alcoólatras e
 Representar, em nome da pessoa e da família, contra a violação dos
toxicômanos;
direitos previstos no art. 220, §3º, inciso II, da Constituição Federal: VII - acolhimento institucional.
o Estabelecer os meios legais que garantam à pessoa e à família a
possibilidade de se defenderem de programas ou programações de rádio e televisão que contrariem o
disposto no art. 221, bem como da propaganda de produtos, práticas e serviços que possam ser nocivos à
saúde e ao meio ambiente.
33
MEDICAMENTOS NA GRAVIDEZ
Medicamentos que devem estar disponíveis para a atenção ao pré-natal e puerpério
- Categorias farmacológicas na gravidez segundo o FDA (Food and Drug Administration):
 Categoria A: refere-se a medicamentos e substâncias para as quais os estudos controlados em mulheres não têm mostrado risco
para o feto durante o 1º trimestre e a possibilidade de dano fetal é bastante remota;
 Categoria B: sem evidências de riscos em humanos (experiências em animais não apresentaram riscos, mas foram encontrados
efeitos colaterais que não foram confirmados nas mulheres, especialmente durante o 3º trimestre);
 Categoria C: não há estudos adequados em mulheres (os riscos não podem ser afastados); em experiências animais ocorreram
alguns efeitos colaterais no feto, mas o benefício do produto pode justificar o risco potencial durante a gravidez;
 Categoria D: há evidência de risco, porém os benefícios terapêuticos heroicos da administração em grávidas justificam a
utilização (situação de risco de vida ou em caso de doenças graves para as quais não se possam utilizar drogas mais seguras, ou se
estas drogas não forem eficazes);
 Categoria X: estudos revelaram anormalidades no feto ou evidências de risco para o feto → não usar em hipótese alguma
durante a gravidez.
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Grupo Medicamento Mecanismo e posologia Precauções
farmacológico
Analgésicos e medicamentos anti-enxaqueca
Analgésicos Dipirona (B) - Inibidora de COX-1 e COX-2 - Não deve ser utilizada durante os 3 últimos
não opioides meses da gravidez;
- Inibidora da síntese de prostaglandinas, a
possibilidade de fechamento prematuro do
ducto arterial e de complicações perinatais
devido ao prejuízo da agregação plaquetária.
Paracetamol(B) - Analgésico não opióide, antipirético - Doses terapêuticas de acetaminofeno são
Obs.: No feto, o paracetamol é compatíveis;
efetivamente metabolizado por conjugação - Consumo elevado por tempo prolongado
com sulfato. pode provocar lesões hepáticas e renais nos
- Posologia: 500 mg, 4-6 h, VO ou IM,dose organismos materno e fetal.
máxima de 4000 mg/dia.
Anti-inflamatórios e antigotosos
AINES Indometacina - Inibe produção de PGs aliviando dor, febre e - A partir do 3º trimestre inibe a síntese de
inflamação; prostaglandinas; prolonga a gravidez,
- Posologia: 25 mg, 2-3x/dia, VO; 100 mg, 2x/ determina oligúria fetal, oligoâmnio,
dia, via retal. dismorfoses faciais, contratura muscular,
oclusão prematura do ducto arterioso e
hipertensão pulmonar primária do RN; -
Avaliar risco/benefício;
- Na amamentação: optar por ácido
mefenâmico, cetoprofeno, diclofenaco,
ibuprofeno, meloxicam.
Diclofenaco de sódio - Posologia: 50 mg, 8-8 h, VO; 75 mg, 8-8 h, IM. Mesma coisa da indometacina.
Antiinfeciosos
Antibioticos Amoxacilina - β-lactâmico de amplo espectro - Compatível na gravidez e na amamentação.
- Posologia: 50-500 mg, 8-8 h/dia, VO,7-10
dias.
Ampicilina - β-lactâmico de amplo espectro. - Compatível com gravidez e lactação.
- Posologia: 500mg 6-6h VO, de 7-10 dias; 1g
8-8h IV.
Cefalexina - É uma cefalosporina (β-lactâmico) de 1ª - 1ª escolha;
geração (amplo espectro para cocos gram+); - Compatível com gravidez e amamentação.
- Posologia: 0,5-1,0 g, 8-8 h, VO
Nitrofurantoína - Mecanismo:
- Posologia: 400mgdia, VO, 1 cp de 6-6h, por 7-
10 dias
Antifúngicos Miconazol, - Creme vaginal 2%, um aplicador via vaginal, à - Não deve ser usado no 1º trimestre.
Tinidazol,Clotrimazol,I noite ao deitar-se, por 7 dias.
soconazol
Fluconazol - 150mg, VO, dose única. - Risco C;
- 2ª escolha na resistência ao tratamento
tópico;
- Em altas doses é teratógeno.
Anti- Mebendazol Posologia: 200mg, VO, 2x ao - Serve para ascaridíase, enterobíase e
helmínticos dia(manhã/noite), 4 dias seguidos ancilostomíase, teníase, tricuríase,
Posologia:100mg, 2xdia, VO, 3 dias seguidos
Tiabendazol - 50mg/kg/dia, VO, em duas tomadas - Estrogiloidíase
(manhã/noite), durante 2 dias seguidos.
Praziquantel - Serve para esquistossomose, porém é
CONTRA-INDICADO no puerpério.
Anti- Metronidazol - Posologia: 250mg,3x ao dia, por VO, durante - Amebíase e Giardíase.
parasitários 10 dias ou 7 dias
Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e nervoso
Anti- Nifedipina - Mecanismos: É um bloqueador de canal de Uso sublingual: não recomendado, pois não
hipertensivos cálcio, produzindo relaxamento da controla ritmo e grau da redução da PA;
musculatura arterial lisa; Efeitos colaterais: taquicardia, cefaleia e
- Posologia: 5-10 mg a cada 30 minutos, até rubor facial .
completar 30 mg.
Anticonvulsiv Sulfato de magnésio - É o anticonvulsivante de escolha devido à sua - Observar possível apneia e parada
ante eficácia. respiratória.
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Medicamentos que atuam sobre o sistema digestivo
Antiulcerosos Cimetidina - Inibe, de modo seletivo e competitivo, a ação
da histamina nos receptores H2 das células
parietais, diminuindo a secreção gástrica ácida
basal e a estimulada, reduzindo tanto o
volume quanto a acidez.
Antiácidos Hidróxido de alumínio - Mecanismo: O hidróxido de alumínio
neutraliza o ácido clorídrico no estômago, com
a formação de cloreto de alumínio e água
(Al(OH)3 + 3HCl = AlCl3 + 3H2O);
- Através do aumento de pH, resultante da
reação de neutralização, ocorre alívio dos
sintomas de hiperacidez gástrica;
- Posologia: 2-4 comprimidos
mastigáveis(1cp+230mg), 1 hora antes de
deitar ou fazer uma refeição
Antieméticos Metoclopromida - É um bloqueador dopaminérgico, - Compatível com gravidez e amamentação,
e agentes pró- antiemético e estimulante peristáltico; em doses habituais;
cinéticos - Posologia: 10 mg, 3x/dia, 4 em 4 horas. - Utilizado para tratar a hiperêmese: vômitos
contínuos e intensos que impedem a
alimentação da gestante, ocasionando
oligúria, perda de peso e distúrbios
metabólicos.
Dimenidrato - Posologia: 50mg de 6 em 6 horas.
SOROLOGIA DA HEPATITE B
- O HBsAg – antígeno de superfície do vírus da hepatite B (VHB) – é o primeiro marcador que aparece no curso da infecção
aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistência por mais de 6 meses é indicativa de hepatite crônica; portanto,
HBsAg positivo indica presença de infecção pelo VHB, podendo ser aguda ou crônica, e está associado a risco de infecção
congênita, que será maior se também estiver presente o HBeAg;
- Sempre que HBsAg for positivo, independente da situação do HBeAg, estará indicado uso de vacina e imunoglobulina
específica para VHB no recém-nascido nas primeiras 14 a 24 horas pós-parto (disponível nos Centros de Imunobiológicos
Especiais – CRIEs); deve-se avaliar também a função hepática;
- A gestante com HBsAg reagente deverá continuar seu acompanhamento pré-natal na unidade básica de saúde e deverá
também receber avaliação e seguimento médico para a hepatite;
- Todo caso de hepatite B deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica, pois se trata de doença de notificação compulsória.
Onde:
 HBsAg (antígeno de superfície do HBV) – primeiramente denominado como antígeno Austrália. É o primeiro
marcador a surgir após a infecção pelo HBV, em torno de 30 a 45 dias, podendo permanecer detectável por até 120
dias. Está presente nas infecções agudas e crônicas → sua presença indica que a pessoa é infectada pelo vírus B;
 Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV) – é um marcador de infecção recente
(≤6 meses), portanto confirma o diagnóstico de hepatite B aguda. Pode persistir por até 6 meses após o início da
infecção.
 Anti-HBc (anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo do HBV) – é um marcador que indica contato prévio com o
vírus. Permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção (mesmo naqueles que não
cronificaram, ou seja, eliminaram o vírus). Representa importante marcador para estudos epidemiológicos.
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 Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV) – indica imunidade contra o HBV. É detectado
geralmente entre 1 a 10 semanas após o desaparecimento do HBsAg e indica bom prognóstico. É encontrado
isoladamente em pacientes vacinados.
 HBeAg (antígeno “e” do HBV) – é indicativo de replicação viral e, portanto, de alta infectividade. Está presente na
fase aguda, surge após o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por até 10 semanas. Na hepatite crônica pelo
HBV, a presença do HBeAg indica replicação viral e atividade da doença (maior probabilidade de evolução para
cirrose).
 Anti-HBe (anticorpo contra o antígeno “e” do HBV) – marcador de bom prognóstico na hepatite aguda pelo HBV. A
soroconversão HBeAg para anti-HBe indica alta probabilidade de resolução da infecção nos casos agudos (ou seja,
provavelmente o indivíduo não vai se tornar um portador crônico do vírus). Na hepatite crônica pelo HBV a presença
do anti-HBe, de modo geral, indica ausência de replicação do vírus, ou seja, menor atividade da doença e, com isso,
menor chance de desenvolvimento de cirrose.
SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL)

- VDRL (Venereal Disease Reserch Laboratory): exame de sangue que diagnostica sífilis por meio da identificação de
anticorpos que o organismo produz a fim de combater a doença:
 Indivíduos que já entraram em contato com a sífilis carregam os anticorpos referentes à bactéria por toda a vida.
Portanto, o resultado será positivo mesmo que o paciente já tenha passado pelo tratamento, mas a concentração
será menor;
 Considerado não treponêmico: detecta também anticorpos relativos a outras patologias (reações cruzadas), sendo
considerado ↑sensível e ↓especíﬁco, o que pode resultar em falso positivos: na mononucleose infecciosa, no lúpus
eritematoso sistêmico, na hepatite A, na hanseníase, na malária e, ocasionalmente, até na gravidez podem ser
encontrados pequenos títulos que não significam a presença de sífilis.
- TPHA (Test for Determination of Treponema Pallidum Antibodies) ou FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody
absorption test): exame mais específico e sensível que o VDRL (considerado treponêmico, pois usa anticorpos específicos
contra a bactéria Treponema pallidum):
 Sua janela imunológica é mais curta, podendo estar positivo já após alguns dias depois do aparecimento do cancro
duro;
 Uma vez positivo, poderá permanecer assim para o resto da vida, mesmo após a cura do paciente, ou deixar de ser
detectado. Já os valores do VDRL caem progressivamente após a cura, podendo ou não tornar-se negativos após
um tratamento bem sucedido.
Condição do caso VDRL (não treponêmico) TPHA ou FTA-Abs (treponêmico) Observações

Diagnóstico negativo (sem Não reagente - - Orientar o uso de preservativo;
contato prévio) (não há necessidade de realizar o - Repetir o exame em torno da 30ª
teste) semana, no momento do parto ou
em caso de abortamento.
Sífilis em fase bem inicial ou Não reagente Reagente
sífilis já curada (contato prévio)
ou sífilis na fase terciária
Cicatriz sorológica (curado) Reagente (1:2) Não reagente
Falso positivo (reação cruzada) Reagente (1:2; 1:4) Não reagente - Encaminhar a gestante para
investigação clínica.
Diagnóstico positivo: doença Reagente (≥1:4) Reagente - Considerar a possibilidade de
ativa uma reinfecção ou falha
terapêutica
*Titulação do VDRL: dependendo da quantidade de anticorpos presentes no sangue testado pode-se realizar 1, 2, 3, 4 ou mais diluições
sucessivas da amostra do soro, até que a reação não aconteça mais. Assim, um resultado 1/64 mostra que podemos detectar anticorpos
mesmo após diluirmos o sangue 64 vezes. Quanto maior for a diluição em que ainda se detecta o anticorpo, mais positivo é o resultado: o
VDRL = 1/2 é um título mais baixo que 1/4, que é mais baixo que 1/8 e assim por diante. Quanto mais alto o título, mais positivo é o exame.
40
AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
- O líquido amniótico tem vital importância para obter-se a integridade funcional, citogenética e estrutural do concepto,
sendo que o estudo do volume do LA pode ser relacionado a avaliação da morbidade e mortalidade perinatal, identificação
de anomalias congênitas, predição do crescimento intra-uterino restrito e insuficiência placentária;
- Além de demonstrar a integridade funcional, citogênica e estrutural do concepto, o LA tem outras funções vitais para o
desenvolvimento embrionário com segurança: ele dissipa forças uterinas aplicadas sobre o feto; minimiza o gasto de energia
para os movimentos fetais essenciais para o seu desenvolvimento; faz a termorregulação e serve como suporte para o
crescimento fetal e uterino; contém propriedades bacteriostáticas; previne a compressão do cordão umbilical; depósito de
excretas fetais;
- A composição do LA muda de acordo com o período gestacional, indo de um líquido isotônico ao sangue materno e fetal
característico do início da gravidez até um líquido hipotônico resultante da queratinização da pele do feto e composição
hipotônica da urina que ocorre por volta da 23ª- 25ª semana;
- A avaliação que ocorre por ultrassonografia permite a avaliação da vitalidade fetal e desenvolvimento anatômico,
principalmente em gravidez de alto risco, porém não há um cálculo preciso do volume amniótico por meio de ultrassom.
 A detecção de alterações do volume de LA em qualquer período gestacional tem que ser investigada no ponto de
vista fetal e materno.
o As principais vias de produção são: transudação pela pele fetal, superfície placentária e cordão umbilical;
fluido traqueal; urina fetal; saliva e suor fetal.
o Principal via de eliminação: deglutição fetal.
 O volume de líquido amniótico durante a gestação varia, aumentando progressivamente da 8ª até a 33ª/ 34ª
semana de gestação. Após esse período, há uma redução do volume até o fim da gestação.
- Os principais métodos de avaliação do volume de LA são:
 Método subjetivo: dependente de ultrassom;
 Método semiquantitativo: técnicas ultrassonográficas que tentam quantificar o volume de LA.
- Essa estimativa não chega ao valor exato devido ao formato irregular da cavidade amniótica e devido aos movimentos
corpóreos fetais.
o Técnica de maior bolsão vertical (MBV): mede o maior bolsão vertical, livre de cordão e partes fetais, sendo
visualizado por meio de ultrassonografia. < considera-se normal quando o maior bolsão medir de 20 mm
até 80 mm.
 Vantagem: simples e reprodutível. Melhor técnica de avaliação do LA em gestações múltiplas.
o Índice de líquido amniótico (ILA): utilização da medida do maior bolsão vertical em quatro quadrantes do
útero. O tradutor deve ser posicionado no plano sagital do paciente e perpendicular ao plano coronal. As
medidas do bolsão devem estar livres de alças de cordão e partes fetais;
 Curva de normalidade: ILA > 95%  Polidrâmnio.; ILA < 5%  Oligoidrâmnio.
 Método mais aceito para a avaliação de LA em gestações únicas e o que melhor reflete a
quantidade de LA.
o Técnica da medida bidimensional do maior bolsão (MBMB): multiplicação da medida do maior diâmetro
vertical utilizando a técnica do MBV pelo maior diâmetro horizontal. O bolsão escolhido deve ser livre de
cordão e partes fetais.
 Valores de normalidade estão entre 15,1 cm² e 50 cm².
- Utilização de técnicas como o Doppler com o mapeamento em cores auxiliando a identificação do cordão umbilical nos
bolsões de LA, principalmente nos casos de Oligoidrâmnio.
- A importância do diagnóstico precoce em relação à anormalidade quantitativa de LA pode, em casos selecionados,
possibilitar o tratamento e profilaxia de complicações perinatais com procedimentos invasivos como a amnioinfusão e
amniodrenagem.
41
Nasc., Cresc. e Desenv. – Problema 05: Neonatologia, aleitamento e icterícia
PROBLEMA 05 – NEONATOLOGIA, ALEITAMENTO E ICTERÍCIA
❶ CLASSIFICAÇÃO DO RN QUANTO À ANTROPOMETRIA

1.1 PESO
Ao nascimento - A PN média é de 3-3,4kg;
a) Quanto ao peso ao nascer (PN) - Perda de 10% do PN na 1ª semana de vida;
- Peso ao nascer (PN): é a primeira medida de peso do feto ou - Recuperação do PN por volta do 15º dia.
RN obtido preferencialmente durante a primeira hora pós- 1º trimestre - Período de crescimento mais rápido;
nascimento, antes que ocorra significativa perda de peso pós- - 700g/mês, ou 25-30g/dia.
2º trimestre - Ganho de peso começa a desacelerar;
natal;
- PN duplica entre o 4º e 5º mês;
- Além da classificação relacionada à idade gestacional (IG), os - 600g/mês, ou 20g/dia.
RN também podem ser classificados de acordo com o PN, 3º trimestre - IAL – introdução da alimentação complementar
sendo considerados, independentemente da IG: → possível perda discreta de peso no início;
- 500g/mês ou 15g/dia.
a) RN de baixo peso ao nascer (BPN): entre 1,5- 2,499kg;
4º trimestre - PN triplica no final do 1º ano → em torno de
o CID-10 (1995) classifica dois subgrupos: 10kg;
o RN de muito baixo peso (MBP): de 1-1,5kg; - 400g/mês ou 10-15g/dia.
o RN de extremo baixo peso (EBP): PN < 1kg. 2º ano - O peso aumenta com velocidade constante;
b) RN de peso adequado ao nascer: entre 2,5-4,499kg, - Aos 2 anos, a criança pesa cerca de 12kg;
- 2,5kg/ano ou 200g/mês ou 8-6g/dia
que se subdivide em: 2-5 anos - Velocidade de crescimento reduz;
o Peso insuficiente: 2,5-2,999kg; - Aos 4 anos, a criança pesa cerda de 20kg;
o Peso normal: 3,0-3,999kg; - 2kg/ano.
o Peso elevado: 4,0-4,499kg; 6-11 anos - Fase de crescimento descontínuo;
- Aos 10 anos, a criança pesa cerca de 30-35kg;
c) RN de tamanho excessivamente grande: PN ≥ 4,5kg.
- 3-3,5kg/ano
11-19 anos - O ganho ponderal deixa de seguir um padrão;
b) Quanto à relação peso/idade gestacional - Saudável: ganho de cerca de 4kg/ano;.
- Quando se relaciona o PN à IG, podem-se classificar os RN em:
a) Adequados para a idade gestacional (AIG): quando o
peso se encontra entre os percentis 10 e 90 das curvas
de crescimento intrauterino;
b) Pequenos para a idade gestacional (PIG): quando o
peso está abaixo do percentil 10 para a referida IG; e
c) Grandes para a idade gestacional (GIG), quando o peso
está acima do percentil 90 para IG.
- O RN pode ser PIG em consequência de: constituição genética,
infecções crônicas durante a gravidez, hipertensão materna,
disfunções placentárias, malformações congênitas, síndromes
cromossômicas, dentre outras. O grupo de RN PIG, conforme
denominação do CID-10, compreende dois subgrupos:
 P05.0 (RN PIG): com PN abaixo do percentil 10, porém
com estatura acima do percentil 10 para a IG;
 P05.1 (RN PIG): peso e estatura ao nascer abaixo do percentil 10.
- O RN pode ser GIG por: constituição genética ou em consequência de diabetes materno. O filho de mãe diabética
apresenta um risco aumentado para mortalidade perinatal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia precoce, distúrbios
respiratórios, tocotraumatismos, infecções e malformações congênitas. O CID-10 subdivide o grupo em:
 P08.1: outros RN GIG (exclui RN > 4.500 g).
 P70.0: RN de mães com diabete gestacional;
 P70.1: RN de mães diabéticas. Ao nascer - Criança mede cerca de 50 cm.
1º semestre - Ganho médio de 15 cm.
- Ganho médio de 10 cm;
1.2 COMPRIMENTO 2º semestre - Criança com 1 ano possui altura
- O termo “comprimento” é usado para determinar o crescimento linear média de 75 cm (25 cm/ano).
em crianças até 2 anos; a partir de então utiliza-se o termo “altura”. A - Ganho médio de 12-15 cm/ano;
“estatura”, por sua vez, se refere a ambos os termos; 1-2 anos - Aos 2 anos, a criança tem cerca de ½
da estatura final na vida adulta.
- Medida do comprimento/altura: - Há redução significativa da
 Até os 2 anos: o comprimento é medido com a criança deitada, 2-4 anos velocidade → 7-8 cm/ano;
colocando-se a régua em contato com o vértice da cabeça e - Com 4 anos, a criança mede ~1m.
sobre a sola dos pés em ângulo de 90° (pernas bem estendidas e 4-6 anos - 6cm/ano.
- Crescimento irregular (alternância
pé em posição neutra) → medida cabeça-calcanhar; 6 anos até a
entre aceleração desaceleração);
 Após os 2 anos: a altura é medida com a criança de pé, puberdade
- 5 cm/ano.
apoiando-se a região occipital e os calcanhares sobre a régua 11-19 anos - Estirão 10-12cm/ano em meninos e
vértice (estadiômetro). 8-10cm/ano em meninas.
- O comprimento do RN é de aproximadamente 50cm.
1
1.3 PERÍMETROS
a) Perímetro cefálico (PC)
- Técnica:
1) O PC é obtido com o uso de uma fita métrica que passa entre a glabela e a protuberância occipital externa, com
cuidado para não se passar pelo pavilhão auricular;
2) Deve-se ter cautela na medida do perímetro cefálico quando a criança tem cabelos espessos ou orelhas
proeminentes ou ainda quando está usando grampos nos cabelos, para que esses não aumentem falsamente a
medida;
- A medida do perímetro cefálico deve ser realizada prioritariamente durante os 3 primeiros anos de vida, pois reflete o
crescimento cerebral; nos primeiros meses de vida é útil para identificação de desvios do desenvolvimento neurológico;
- Valores:
 Para a definição de microcefalia, o MS adotou desde o início da
investigação, visando a identificar o maior número de recém-nascidos
(RN), o parâmetro mais sensível (PC 33 cm), posteriormente 32 cm;
 Em agosto de 2016, o MS alinhou-se às recomendações da OMS, que
passou a considerar para as primeiras 24 a 48 horas de vida os
parâmetros da tabela de referência InterGrowth, para ambos os sexos e
37 semanas de gestação, o perímetro cefálico de 30,24cm (ou 31,5) para
meninas e 30,54cm (ou 31,9) para meninos.
- O PC aumenta aproximadamente 10cm no primeiro ano, ocorrendo, a partir

daí, uma desaceleração (esse aumento coincide com a grande velocidade de
crescimento do SNC nos primeiros meses de vida).
b) Perímetro torácico (PT)

- Técnica: é a circunferência torácica medida no nível dos mamilos. A medida entre os mamilos chama-se distância
intermamilar, que pode estar aumentada na síndrome de Turner, por exemplo;
- Ao nascimento: em torno de 30-33cm, sendo 2-3cm menor que o PC.
c) Perímetro abdominal (PA)

- Técnica: deve ser aferido logo acima do umbigo;
- Ao nascimento: em torno de 30cm, sendo 1-2cm menor que o PT.
- A aferição dos dados antropométricos é realizada após a primeira hora do nascimento, podendo ser postergados e
realizados no momento antes do primeiro banho e comparar essas medidas com curvas padrões;
- Essa primeira avaliação do RN realizada na sala de parto tem como objetivos determinar a vitalidade, fatores de risco,
detecção precoce de malformações congênitas, traumas obstétricos e distúrbios cardiorrespiratórios que possam
comprometer a saúde do neonato.
❷ CLASSIFICAÇÃO DO RN QUANTO À IDADE GESTACIONAL (IG)

- O RN pode ser classificado quanto à IG em:
 Pré-termo: RN < 37 semanas; em virtude de diferenças marcantes, encontradas no que diz respeito às
manifestações clínicas e ao desfecho prognóstico após o nascimento (morbimortalidade), dois grupos de RN pré-
termo apresentam denominação específica:
o Pré-termo extremo: RN < 28 semanas;
o Pré-termo precoce: RN entre 28-33 semanas e 6 dias;
o Pré-termo tardio: RN entre 34-36 semanas e 6 dias;
 A termo: RN entre 37 e 41 semanas e 6 dias:
o A termo precoce: RN entre 37-38 semanas e 6 dias;
o A termo adequado: RN entre 39-40 semanas e 6 dias;
o A termo tardio: RN entre 41-41semas e 6 dias;
 Pós-termo: RN ≥ 42 semanas.
2
❸ TESTES DE TRIAGEM NEONATAL
a) Teste do pezinho
- O teste do pezinho faz parte do PNTN – Programa Nacional de Triagem Neonatal, e tem como objetivo fazer o
rastreamento de RN portadores de doenças que devem ser diagnosticadas e tratadas o mais precocemente possível a fim
de evitar sequelas nas crianças;
- Sua realização é obrigatória em todo o Brasil, tanto na rede pública quando na privada (Lei Federal n. 8069 de
13/07/90);
- Período para realização do exame: deve ser colhido em todo RN com 3 a 5 dias de vida, de preferência no 3º dia (não
deve ultrapassar 7 dias):
 Falso-negativo para PKU: deve-se garantir que o RN tenha recebido leite ou aminoácidos para evitar um
resultado falso-negativo para PKU;
 Falso-negativo para HC: o teste é realizado com 3-5 dias a fim de evitar um resultado falso-positivo para HC, pois
logo que a criança nasce existe uma liberação fisiológica de TSH no sangue (hormônio dosado no teste para
diagnóstico de HC) com posterior diminuição das concentrações (com 72 horas de vida atinge valores séricos
menores do que 10 μUI/mL, que é o nível de corte para resultado alterado);
 Prematuridade e transfusão: são fatores restritivos na triagem da anemia falciforme e outras hemoglobinopatias:
o Transfusão: repetir exame com 90 dias, porém coletar para as demais doenças dentro do tempo
recomendado;
o Prematuridade: deve coletar até o 7º dia vida e repetir com 30 dias.
 Uso de medicamentos e presença de doenças: não são fatores restritivos para coleta de amostras;
 Internação de pacientes em UTI neonatal: As alterações hemodinâmicas podem alterar os resultados, porém é
ideal que esse período para coleta não ultrapasse 30 dias
- Doenças triadas:
 Teste do Pezinho Básico: foi o primeiro padrão do teste, e detectava o hipotireoidismo congênito (HC), a PKU,
anemia falciforme e a fibrose cística (FC).
 Os diferentes estados brasileiros passaram por distintas fases de implantação (4 no total), sendo que quanto
maior a fase, maior o número de doenças triadas:
o Fase I: fenilcetonúria e HC;
o Fase II: doença falciforme;
o Fase III: fibrose cística;
o Fase IV: hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase;
 Segundo dados do Ministério da Saúde, a habilitação das 4 fases atingiu todas as regiões brasileiras em 2014,
porém, a cobertura ainda não corresponde a todos os municípios brasileiros;
 A fase IV do teste do pezinho ampliou o teste, agora denominado teste do pezinho ampliado.
- Teste do pezinho plus: detecta as seguintes doenças:
1) PKU e outras aminoacidopatias;
2) HC;
3) Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias;
4) Hiperplasia adrenal congênita;
Disponibilizados pela rede
5) FC;
privada conveniada
6) Galactosemia;
7) Deficiência de biotinidase;
8) Toxoplasmose congênita.
- Teste do pezinho master: detecta as seguintes doenças:
1) PKU e outras aminoacidopatias;
2) Hipotireoidismo;
3) Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias;
4) Hiperplasia adrenal congênita;
5) Fibrose cística; - Belém se encontra na Fase IV;
6) Galactosemia;
- No caso de falso-positivo, deve-se repetir o
7) Deficiência de biotinidase;
exame em laboratório mais especializado, os
8) Toxoplasmose congênita; quais possuem testes mais específicos (os testes de
9) Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase; triagem são muito sensíveis, mas pouco
10) Sífilis congênita; específicos, por isso geram muitos falsos-
11) Citomegalovirose congênita; positivos).
12) Doença de Chagas congênita;
13) Rubéola congênita.
OBS.: o PNTN, por meio da Portaria Ministerial n. 822 de 06/06/01 do Ministério da Saúde, determina a gratuidade e
obrigatoriedade da realização dos testes para diagnóstico neonatal da PKU, HC, hemoglobinopatias e FC.
3
- Interpretação dos resultados:
1) PKU: FAL < 4 mg% → é um resultado considerado normal para crianças que tenham colhido o sangue após 48
horas de vida. FAL ≥ 4 mg% e < 10 mg% → são solicitadas mais 2 coletas de sangue em papel filtro com intervalo
de 1 mês entre cada coleta. FAL ≥ 10 mg% → a criança já é chamada para uma consulta com o médico
neuropediatra e coleta de sangue venoso para confirmação do diagnóstico;
2) TSH neo: TSH neo < 5 μUI/mL → é um resultado considerado normal para crianças que tenham colhido o sangue
após 48 horas de vida. TSH neo ≥ 5 e < 10 μUI/mL → é um resultado considerado limítrofe, nova coleta do teste
do pezinho, imediatamente. Se mantiver resultado, RN será convocado para consulta com pediatra ou
endocrinologista e faz coleta de sangue venoso para definir conduta. TSH neo ≥ 10 μUI/mL → a criança é
considerada suspeita de ser portadora de hipotireoidismo congênito;
3) Hemoglobinopatia: primeiro exame suspeito coletar segunda amostra. Padrão compatível com fibrose cística,
também repetir e encaminhar para o especialista;
4) Fibrose cística: IRT (tripsina imunorreativa) < 70 ng/mL → é um resultado considerado normal para crianças que
tenham colhido o sangue entre 3 e 30 dias de vida. IRT1 ≥ 70 ng/mL → solicitar nova coleta do teste do pezinho,
entre a 3ª e 4ª semana de vida do RN (IRT2). Se IRT2 mantiver alterado (≥ 70 ng/mL), encaminhar urgente para o
gastropediatra.
b) Teste do olhinho (teste do reflexo vermelho)

- No Brasil, no âmbito do SUS, o teste do olhinho foi implantado pelo PNTN em 2001;
- O reflexo vermelho é o exame de rastreamento (screening) para anormalidades oculares, desde a córnea até o
segmento posterior, podendo-se detectar: catarata congênita; retinopatia da prematuridade; retinoblastoma; glaucoma
congênito; descolamento de retina; hemorragia vítrea;
- A nível mundial, as principais etiologias de cegueira tratável na infância são catarata, retinopatia da prematuridade e o
glaucoma. Estudos nacionais destacam que a retinopatia da prematuridade e glaucoma lideram as causas de cegueira
infantil preveníveis e tratáveis;
- Período para realização do exame: segundo orientação do Grupo de Trabalho de Prevenção da Cegueira da SBP, o teste
do reflexo vermelho deve ser realizado:
 Antes da alta da maternidade;
 Na primeira consulta de puericultura;
 Com 2 meses de vida (período ideal para a cirurgia de catarata);
 Com 6, 9 e 12 meses de vida;
 Após 1º ano: duas vezes por ano.
- Segundo a Academia Americana de Pediatria (2002), não é apenas o teste do olhinho que deve ser realizado;
recomenda-se também que todo pediatra faça a avaliação da criança do nascimento até os 3 anos com exame
oftalmológico: história ocular, avaliação visual, inspeção externa do olho e pálpebra, avaliação da motilidade ocular,
exame da pupila e reflexo vermelho. No Brasil a recomendação é a mesma.
- Realização do exame:
1) Com o ambiente escurecido, segura-se oftalmoscópio ou retinoscópio próximo ao olho do examinador (que pode
ser um pediatra bem treinado) e a aproximadamente 40-50 cm de distância;
2) Resultado do teste:
a. Normal: quando os dois olhos apresentam um reflexo vermelho brilhante;
b. Necessidade de avaliação: pontos pretos, assimetria ou a presença de reflexo branco (leucocoria)
indicam a necessidade de avaliação mais cuidadosa → dilatação com colírio de tropicamida
(concentração de no máximo 1%) ou tropicamida + fenilefrina a 2,5% ou ciclopentolato a 0,25% +
fenilefrina a 2,5%: uma gota em cada olho 15 minutos antes do exame, realizado pelo oftalmologista.
c) Teste da orelhinha
- Também foi incorporado na triagem neonatal no âmbito do SUS em 2001 pelo PNTN; mas, embora implantado, ainda
não tem cobertura para todos os RN em todos os municípios brasileiros;
- Foi regulamentado pela Lei Federal nº 12.303, de 2 de Agosto de 2010: nenhuma criança deve sair da maternidade sem
ter feito o teste, que é gratuito;
- Período para realização do exame: realizado no 2º ou 3º dia de vida; crianças nascidas fora do ambiente hospitalar
devem realizar o teste até 3 meses de vida, para que seja feito atendimento adequado até os 6 meses de idade.
- Realização do exame:
 Realizado no berçário com o bebê dormindo em sono natural e dura de
5-10 minutos, não havendo qualquer contraindicação (não exige
intervenção invasiva);
 O teste é realizado com aparelho portátil que faz a detecção de emissões
otoacústicas transientes (EOAT), que são registros da energia sonora
4
gerada pelas células da cóclea em resposta a sons emitidos no conduto Fatores de risco potenciais para
auditivo externo do RN (as EOAT estão presentes em todas as orelhas alterações auditivas em RN:
funcionalmente normais); • Asfixiados (APGAR < 6 no 5º
 As EOAT estão ausentes em orelhas com perdas auditivas neurossensoriais minuto);
maiores que 50-60dB. • História familiar de surdez
- A presença de verniz ou secreções no canal auditivo presentes logo após o congênita;
nascimento pode gerar falso-positivos. Uma forma de reduzir os resultados falso- • Infecções congênitas do grupo
STORCH;
positivos é realizar a triagem imediatamente antes da alta hospitalar, repetindo o
• Hiperbilirrubinemia (> 15 no RN
teste antes de 3 meses nos RN com resultados alterados. a termo e > 12 no prematuro);
- Interpretação dos resultados: • Septicemia
a) RN com triagem auditiva normal e sem fatores de riscos para perda auditiva: neonatal/meningite;
realizam esse teste 1 vez; • Hemorragia intraventricular;
b) RN com presença de quaisquer fatores de risco: devem ser acompanhados • Convulsões ou outra doença de
por uma equipe multidisciplinar e realizar avaliações periódicas durante os 2 sistema nervoso central (SNC)
primeiros anos de vida; em RN;
c) Em caso de falha no primeiro teste de EOAT: o pediatra que acompanha a • Anomalias craniofaciais;
• Espinha bífida;
criança deve estar atento para a recomendação da realização da otoscopia e
• Defeitos cromossômicos;
a curva timpanométria para verificar se a falha ocorreu por alteração • Uso de drogas ototóxicas;
condutiva: • Peso de nascimento < 1.500 g;
o Quando no prosseguimento dessa triagem for comprovado o • Ventilação mecânica por mais
comprometimento condutivo: o neonato é encaminhado para o de 5 dias.
exame otorrinolaringológico, sendo posteriormente submetido a
um novo teste;
o Caso a falha não seja decorrente de algum comprometimento de orelha externa ou média: é realizada
uma avaliação audiológica completa na criança, pois pode estar relacionada à perda auditiva
neurossensorial:
 Se esta for confirmada, a intervenção (seleção e adaptação de prótese auditiva, orientação
familiar e terapia fonoaudiológica) deve ser imediatamente realizada.
d) Para os neonatos com fatores de risco para alteração retrococlear, recomenda-se a avaliação audiológica
incluindo a pesquisa do efeito de supressão das EOAT e potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE).
- O diagnóstico após os 6 meses traz prejuízos inaceitáveis para o desenvolvimento da criança e sua relação com a família.
Infelizmente, no Brasil, a idade média de diagnóstico da perda auditiva neurossensorial severa a profunda é muito tardia,
em torno de 4 anos de idade.
d) Teste da linguinha
- O teste da linguinha é um exame padronizado que possibilita diagnosticar e indicar o tratamento precoce das
limitações dos movimentos da língua causadas pela língua presa (anquiloglossia) que podem comprometer as funções
exercidas pela língua: sugar, engolir, mastigar e falar;
- O Projeto de Lei nº 4.832/12 de autoria do Deputado Federal Onofre Santo Agostini, “obriga a realização do protocolo
de avaliação do frênulo da língua em bebês, em todos os hospitais e maternidades do Brasil”, foi sancionado pela
Presidência da República e se converteu na Lei nº 13.002, de 20 de junho de 2014;
- Período para realização do exame: recomenda-se que seja realizado antes da alta da maternidade; preferencialmente
no 1º mês de vida a fim de evitar problemas de amamentação, perda de peso e desmame precoce;
- Realização do teste:
 O teste da linguinha deve ser realizado por um profissional da área da saúde qualificado, p.ex.: o fonoaudiólogo;
 O profissional deve elevar a língua do bebê para verificar se a língua está presa, e também observar o bebê
chorando e sugando → eficaz, rápido e não dói;
 O exame não tem contraindicações;
 Recomenda-se que a avaliação do frênulo da língua seja inicialmente realizada na maternidade.
- Se for necessário cirurgia, o procedimento é rápido, em 10 minutos;
- Resultado do teste: existem graus variados de língua presa, por isso a importância de haver um teste que leva em
consideração os aspectos anatômicos e funcionais para fazer um diagnóstico preciso e indicar a necessidade da realização
do “pique no frênulo que está preso na língua”. Se o resultado da avaliação do protocolo indicar a presença da língua
presa, o procedimento de liberação do frênulo lingual, popularmente conhecido como “pique na língua”, deve ser
realizado por um profissional médico ou dentista.
- Realização do teste na triagem neonatal:

 Realizada nas primeiras 48 horas após o nascimento;
5
 É realizada somente a avaliação anatomofuncional do bebê, considerando que o bebê demora de 15 a 20 dias
para se adaptar às novas condições de vida;
 Esta avaliação inicial permite diagnosticar os casos mais severos e indicar a frenotomia lingual (pique na língua)
já na maternidade;
 A avaliação anatomofuncional é feita por escores de avaliação:
o Se a soma foi ≥ 7: pode-se considerar a interferência do frênulo nos movimentos da língua e orientar a
família sobre a necessidade da cirurgia;
o Nos casos onde houver dúvida (escore entre 5 e 6) ou não for possível visualizar o frênulo lingual: o
bebê é encaminhado para reteste com 30 dias de vida, sendo que os pais devem ser orientados sobre
possíveis dificuldades na amamentação, para que não ocorra o desmame precoce nesse período.
- Realização do reteste:
 É realizado após 30 dias de vida;
 No reteste é aplicado o protocolo completo, que contém escores que podem ser analisados a cada etapa de sua
aplicação; portanto, as respostas da história clínica podem ser desconsideradas, caso seja observada
inconsistência nas respostas dadas pela mãe ou pelo responsável;
 Para o reteste é necessário que o bebê esteja bem acordado e com fome (próximo à hora da mamada), para que
possa ser realizada a avaliação da sucção nutritiva;
 Se a soma total dos escores da história clínica e do exame clínico (avaliação anatomofuncional e avaliação da
sucção não nutritiva e nutritiva) for igual ou maior que 13: pode-se considerar a interferência do frênulo lingual
nos movimentos da língua e encaminhar para cirurgia;
 Se for realizado apenas o exame clínico e a soma total dos escores for igual ou maior que 9: pode-se considerar a
interferência do frênulo nos movimentos da língua e encaminhar para cirurgia.
- Realização da cirurgia:
 Pode ser realizada por Odontólogos e Médicos;
 Os procedimentos utilizados podem ser a frenectomia, a frenuloplastia e a frenotomia;
o Na frenectomia, o cirurgião remove o frênulo lingual;
o Na frenuloplastia, é feita uma reposição cirúrgica do frênulo;
o Na frenotomia, é realizado o corte e divulsão do frênulo lingual. A literatura refere que, em bebês, a
frenotomia é o procedimento mais indicado.
e) Teste do coraçãozinho
- É realizado por meio da oximetria de pulso, estimando a concentração de oxigênio no sangue por meio da sua saturação
periférica (SpO2); é capaz de detectar problemas cardíacos congênitos complexos que desde o nascimento afetam a
concentração sanguínea de oxigênio;
- É realizado nas maternidades da rede pública de saúde, já sendo realizado de forma universal como parte da triagem
neonatal do SUS (Diário Oficial da União, portaria nº 20, de 10 de junho de 2014);
- Período para realização do exame: deve ser feito em todo recém-nascido aparentemente saudável com IG > 34
semanas, entre 24-48 horas de vida, antes da alta da Unidade Neonatal;
- Realização do teste:
 Local da aferição: membro superior direito e em um dos membros inferiores;
 É necessário que o RN esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie uma onda de traçado
homogêneo.
- Resultado do exame:
 Resultado normal: SpO2 ≥ 95% em ambas as medidas ou diferença < 3% entre as medidas;
 Resultado anormal: caso qualquer medida da SpO2 seja < 95% ou houver diferença ≥ 3% entre as medidas →
uma nova medida deverá ser realizada após 1 hora;
o Caso o resultado se confirme, um ecocardiograma deve ser realizado dentro das 24 horas seguintes
para investigação de cardiopatia canal dependente.
Período de realização dos testes de triagem neonatal SUS SBP

Teste do pezinho 3-5 dias; preferencialmente no 3º dia ● ●
Teste do olhinho Antes da alta da maternidade, 1ª consulta, 2, 6, 9 e 12 meses e 2x/ano após o 1º ano
● ●
(até os 3 anos)
Teste da orelhinha 2-3 dias; até os 3 meses ● ●
Teste da linguinha 1º mês preferencialmente ●
Teste do coraçãozinho 24-48 horas de vida ● ●
6
❹ ALEITAMENTO MATERNO
4.1 TIPOS DE ALEITAMENTO
- O aleitamento materno costuma ser classificado em:
1) Aleitamento materno exclusivo (AME): quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou
ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes
contendo vitaminas, sais de hidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos;
2) Aleitamento materno predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base
de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais (em quantidades limitadas);
3) Full breastfeeding: ainda sem tradução consensual para o português, esse termo é utilizado para definir a soma
das categorias aleitamento materno exclusivo + aleitamento materno predominante;
4) Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado),
independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos;
5) Aleitamento materno complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento
sólido ou semissólido com a finalidade de complementar o leite materno e não de substituí-lo → leites de outras
espécies utilizados para substituir o leite materno não são considerados alimentos complementares. O termo
“suplemento” tem sido utilizado para água, chás e/ou substitutos do leite materno;
6) Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno + outros tipos de leite.
4.2 FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO – LACTOGÊNESE

a) FASE I: durante a gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes hormônios:
 Estrogênio: responsável pela ramificação dos ductos lactíferos;
 Progestogênio: pela formação dos lóbulos;
 Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, tais como lactogênio
placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica.
- Apesar de a secreção de prolactina estar muito aumentada na gestação, a mama não secreta leite durante a gravidez,
graças à inibição pelo lactogênio placentário.
b) FASE II:
 Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, há uma queda acentuada nos níveis sanguíneos
maternos de progestogênio, com consequente liberação de prolactina pela hipófise anterior → secreção do
leite;
 Há também a liberação de ocitocina durante a sucção, hormônio produzido pela hipófise posterior, que tem a
capacidade de contrair as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contido;
- A fase II da lactogênese é caracterizada pelo início de abundante secreção de leite e está associada a grandes mudanças
na composição da secreção mamária que caracteriza a transição de colostro para leite maduro;
- A fase II normalmente ocorre entre 24 e 48 horas após o parto; a concentração de lactose (carboidrato mais importante
no LM) no leite humano tem sido utilizada como marcador do início da lactogênese II;
- A produção do leite logo após o nascimento da criança é controlada principalmente por hormônios e a “descida do
leite” ou “apojadura”, que costuma ocorrer entre o 3º-4º dia pós-parto, ocorre mesmo se a criança não sugar o seio,
como no caso de feto morto.
c) FASE III: inicia-se após a “descida do leite”, e também é denominada galactopoiese;

- Essa fase, que se mantém por toda a lactação, depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da
mama → quando, por qualquer motivo, o esvaziamento das mamas é prejudicado, pode haver uma diminuição na
produção do leite, por inibição mecânica e química:
 A sua remoção contínua com o esvaziamento da mama garante a reposição total do leite removido;
 Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina;
 A ocitocina, liberada principalmente pelo estímulo provocado pela sucção da criança, também é disponibilizada
em resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem
emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade;
 Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurança e a falta de autoconfiança
podem inibir a liberação da ocitocina, prejudicando a saída do leite da mama.
- O leite contém os chamados “peptídeos supressores da lactação”, que são substâncias que inibem a produção do leite;
- Nos primeiros dias após o parto, a secreção de leite é pequena, menor que 100ml/ dia, mas já no quarto dia a nutriz é
capaz de produzir, em média, 600ml de leite.
7
4.3 PEGA ADEQUADA
- O RN apresenta características anatômicas que facilitam a sua alimentação no período neonatal:
 Em decorrência da retração mandibular fisiológica (retrognatismo fisiológico), a língua do bebê apoia-se sobre a
gengiva ou lábio inferior, numa posição anteriorizada e rebaixada, que obriga à respiração nasal;
 O volume aumentado da língua e o contato com o lábio inferior facilitam a postura adequada para a
amamentação;
 A base da língua encontra-se bem próxima à epiglote e protege as vias aéreas inferiores durante a deglutição.
- Eventos da amamentação na criança:
1) Requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola →
forma-se um lacre perfeito entre as estruturas orais e a mama, fundamental para a formação do vácuo, com
pressão intraoral negativa, o que mantém o mamilo e a aréola dentro da boca do bebê, apesar de sua natureza
retrátil;
2) A mandíbula, apoiada sobre os seios lactíferos (onde o leite fica armazenado), realiza um ciclo de movimentos:
(1) abaixamento para abertura da boca, (2) protusão para alcançar os seios lactíferos, (3) elevação para o
fechamento da boca e compressão dos seios lactíferos e, finalmente, (4) retrusão para a extração efetiva do leite
→ esses movimentos promovem o crescimento anteroposterior dos ramos mandibulares e a modelação do
ângulo mandibular (crescimento harmônico da face do bebê);
3) A língua, apoiada na gengiva inferior, eleva-se na parte posterior da boca e funciona como um mecanismo
oclusivo contra o palato mole, mantendo assim a pressão intraoral negativa;
4) O mamilo e parte da aréola são deslocados para o interior da boca, com a ponta do mamilo tocando a junção
entre os palatos duro e mole → protegido de fricção e compressão, prevenindo traumas mamilares;
5) As bordas e a ponta da língua são elevadas lateralmente formando uma concha (canolamento), que leva o leite
até a faringe posterior e o esôfago, ativando o reflexo de deglutição;
6) A extração (ordenha) do leite é feita suavemente graças a um movimento peristáltico rítmico, direcionado da
ponta da língua para a orofaringe, que comprime suavemente o mamilo;
7) A ponta da língua se mantém na região anterior durante todo o processo, garantindo o vedamento da boca.
Durante a extração do leite materno, o bebê respira pelo nariz, estabelecendo o padrão de respiração nasal.
- Boa pega:
 Ao oferecer o seio, o RN deve abocanhar toda a aréola, com a boca bem aberta e o lábio inferior evertido, com o
queixo tocando a mama → evita o aparecimento de ﬁssuras e permite o esvaziamento dos seios lac feros
situados sob a aréola.
- Consequências da “má pega”:

 Interfere na dinâmica de sucção e extração de leite, podendo
dificultar o esvaziamento da mama, com consequente
diminuição da produção do leite e ganho de peso
insuficiente do bebê, apesar de permanecer longo tempo no
peito;
 Bebê com pega inadequada é capaz de obter o leite anterior,
mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais
nutritivo e rico em gorduras;
 Favorece traumas mamilares.
OBS.: Técnica de amamentação:

- Depende especialmente do posicionamento da dupla mãe/bebê e da pega/sucção (uma posição inadequada da mãe
e/ou do bebê na amamentação dificulta o posicionamento correto da boca do bebê em relação ao mamilo e à aréola,
resultando no que se denomina “má pega”); para boa técnica de amamentação, é importante que:
 Mãe e bebê estejam em posição confortável e relaxada, que não interfira com a capacidade do bebê de
abocanhar tecido mamário suficiente (cerca de 2 cm de tecido mamário além do mamilo), de retirar o leite
efetivamente e de deglutir e respirar livremente;
 A mãe deve segurar com firmeza o bebê completamente voltado para si;
 O bebê deve ter seu corpo voltado para a mãe, mantendo um eixo axial único, e sua boca deve estar bem
centrada em frente ao mamilo;
 Em pega ótima, os lábios do bebê ficam levemente voltados para fora, e sua língua sobre a gengiva inferior
(lábios apertados são indicação de que ele não conseguiu pegar tecido suficiente);
 Quando a criança é amamentada em uma posição adequada e tem uma pega boa, a mãe não sente dor.
- Sinais indicativos de técnica inadequada de amamentação: bochechas do bebê encovadas a cada sucção, ruídos da
língua, mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada, mamilos com estrias vermelhas ou áreas
esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama e dor durante a amamentação.
8
Lista para conferir posicionamento e pega na amamentação
 Roupas da mãe e do bebê adequadas, sem restringir movimentos;
 As mamas devem estar completamente expostas e o bebê deve estar vestido de maneira que os braços fiquem livres (não deve estar
enrolado);
 Mãe confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, não curvada para trás nem para a frente. O apoio dos pés acima do nível do
chão é aconselhável (uma banquetinha pode ser útil);
 Corpo do bebê bem próximo e todo voltado para a mãe, barriga com barriga;
 Manter corpo e cabeça do bebê alinhados;
 Braço inferior do bebê posicionado ao redor da cintura da mãe, de maneira que não fique entre seu corpo e o da mãe;
 Corpo do bebê fletido sobre a mãe, com as nádegas firmemente apoiadas;
 Pescoço do bebê levemente estendido;
 Mãe segurando a mama formando um C com o dedo polegar colocado na parte superior e os outros quatro dedos na parte inferior, tendo o
cuidado de deixar a aréola livre. Os dedos não devem ser colocados em forma de tesoura, interpondo-se entre a boca do bebê e a aréola;
 Cabeça do bebê no mesmo nível da mama, com o nariz na altura do mamilo. É sempre útil lembrar a mãe de que é o bebê que vai à mama e
não a mama que vai ao bebê;
 Mãe estimula o lábio inferior do bebê com o mamilo, para que ele abra bem a boca e abaixe a língua e, então, com um rápido, mas leve
movimento, leva o bebê ao peito;
 Bebê abocanha, além do mamilo, parte da aréola (aproximadamente 2 cm além do mamilo). Lembrar que o bebê retira o leite comprimindo
os seios lactíferos com as gengivas e a língua;
 Queixo do bebê toca a mama;
 Narinas do bebê estão livres;
 Bebê mantém a boca bem aberta e unida à mama, sem apertar os lábios;
 Lábios do bebê curvados para fora, formando um lacre. Para visualizar o lábio inferior do bebê, muitas vezes é necessário pressionar a
mama com as mãos;
 Língua do bebê sobre a gengiva inferior. Algumas vezes, a língua é visível; no entanto, na maioria das vezes, é necessário abaixar
suavemente o lábio inferior para visualizar a língua;
 Língua do bebê curvada para cima nas bordas (canolamento);
 Bebê mantém-se fixado à mama, sem escorregar ou largar o mamilo;
 Mandíbulas do bebê em movimento;
 Deglutição visível e/ou audível.
4.4 FASES DO LEITE MATERNO E SUAS DIFERENTES COMPOSIÇÕES

- Apesar da enorme diversidade de alimentos consumidos pelos povos de todo o mundo, o leite materno é
surpreendentemente homogêneo quanto à sua composição → Apenas as mulheres com desnutrição grave podem ter o
seu leite afetado tanto qualitativa como quantitativamente;
- Colostro X leite maduro:
1) Colostro: secretado nos primeiros 3-5 dias, contém mais
proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em
imunoglobulinas:
o ↑ eletrólito, proteína, vitaminas lipossolúveis
(vitamina A dá coloração amarelada), e IgAs;
o ↓ gordura, lactose, vitaminas hidrossolúveis;
o Facilita a eliminação de mecônio (diminuindo a
icterícia) e permite a proliferação de L. bifidus na luz
intestinal;
2) Leite de transição: secretado entre 6-10 dias até a 2ª semana do pós-parto: ↓IgA e vitaminas lipossolúveis; ↑
vitaminas hidrossolúveis, lipídios e lactose;
3) Leite “maduro”: secretado a partir da 2ª quinzena pós-parto: ↑ lipídio e lactose e ↓ proteína.
- O leite durante a mamada: a concentração de gordura no leite aumenta no decorrer da mamada:

 Leite materno anterior: rico em água e açúcar (lactose) → é mais ralo e doce, saciando a “sede”;
 Leite intermediário: rico em proteínas (caseína);
 Leite posterior: rico em gordura e proteínas → é mais rico em energia e sacia melhor a “fome” da criança, daí a
importância de a criança esvaziar bem a mama.
- Cor do leite ao longo da mamada: a cor do leite varia ao longo da mamada como decorrência das variações na sua
composição, e também pode variar de acordo com a dieta da mãe:
1) No início da mamada: ↑teor de água e a presença de constituintes hidrossolúveis → coloração de água de coco;
2) No meio da mamada: com o aumento da concentração de caseína → coloração branca opaca;
3) No final da mamada: ↑concentração dos pigmentos lipossolúveis → o leite é mais amarelado.
- O leite também é mais amarelado quando a mãe tem dieta rica em betacaroteno e esverdeado, em dietas ricas em
riboflavinas.
9
Tipos de leite materno
Colostro Leite maduro (a partir da 2ª quinzena pós-parto)
(até 3-5 dias após o parto) LM anterior LM intermediário LM posterior
- Secretado 3-5 dias após o - Rico em água; - É a transição entre o leite - Rico em gordura e proteína;
parto - Rico em açúcar (lactose); anterior e o posterior; - Vem apenas ao final de cada
- Possui mais proteínas e - É aquele que é produzido - Rico em proteína mamada;
menos lipídios que o leite e liberado assim que o (caseína). - É essencial para o ganho de peso do
maduro; bebê começa a mamada; bebê;
- É um leite altamente rico em - É bastante fluido, devido à - A privação do leite materno posterior
anticorpos grande quantidade de pode dificultar o desenvolvimento e
- É mais espesso e amarelado; água; causar até mesmo desconfortos e
- Surge antes do parto e que - Este leite sozinho não problemas de saúde;
continua sendo produzido até consegue saciar a fome do - É importante deixar que o bebê
por volta de 7 dias após o bebê, pois tem pouca mame até secar o peito antes de
nascimento. proteína e pouca gordura. trocar de lado.
- O leite humano possui inúmeros fatores imunológicos específicos e não específicos que conferem proteção ativa e
passiva para as crianças amamentadas:
 A IgA secretória é a principal imunoglobulina, que atua contra micro-organismos que colonizam ou invadem
superfícies mucosas; a especificidade dos anticorpos IgA no leite humano é um reflexo dos antígenos entéricos e
respiratórios da mãe, o que proporciona proteção à criança contra os agentes infecciosos prevalentes no meio
em que ela convive;
 A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente
constante a partir de então;
 Alguns dos fatores de proteção do leite materno são total ou parcialmente inativados pelo calor, razão pela qual
o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5°C por 30 minutos) não tem o mesmo valor
biológico que o leite cru.
4.5 LEITE MATERNO x LEITE DE VACA x FÓRMULAS LÁCTEAS

a) Composição do leite materno
- ÁGUA: é o maior componente do leite e desempenha papel fundamental na regulação da temperatura corporal. Na
água estão dissolvidos ou suspensos as proteínas, os compostos nitrogenados não proteicos, os carboidratos, os minerais
(íons monovalentes) e as vitaminas hidrossolúveis (C e Complexo B). Já que a maior concentração do leite é de água,
então não há necessidade de dar água para o bebê mesmo em dias quentes;
- PROTEÍNAS:
 Na primeira semana o leite humano, colostro, é rico em proteínas protetoras especialmente a IgAs, que age
contra infecções e alergia alimentar;
 O leite maduro contém mais proteínas nutritivas que o colostro, que são a caseína e as proteínas do soro. O
leite humano fornece ao ser humano todos os aminoácidos essenciais (isoleucina, lisina, leucina, triptofano,
treonina, metionina, fenilalanina, valina e taurina);
 Em relação ao leite de vaca:
o A concentração proteica no LM é < que no leite de vaca, não provocando sobrecarga renal (a TFG é
baixa em RN, assim como a função tubular e a capacidade de concentração urinária); a sobrecarga renal
também aumenta a necessidade de água na excreção renal, podendo causar desidratação no RN;
o A relação caseína/proteína do soro é cerca de 20/80 (ao contrário do de vaca, que é 80/20), fazendo
com que o coalho humano seja mais macio;
o A proteína do soro com maior concentração é a alfalactoalbumina humana, que tem potencial
alergênico praticamente nulo;
- LIPÍDIOS: é maior a concentração no final da mamada e no final do dia:
 Compostos principalmente por triglicerídeos, que fornecem cerca de 50% da energia do leite;
 O leite humano possui ácidos graxos de cadeia longa w–6 (araquidônico) e w–3 (docosaexaenóico). Esses ácidos
graxos são componentes importantes do cérebro e do sistema nervoso, além de possuírem outras ações
biológicas; o DHA, especialmente, forma as membranas celulares envolvidas no processo de crescimento neural
e de mielinização;
 O teor de colesterol facilita o desenvolvimento enzimático que regula o seu metabolismo na vida adulta,
tornando o lactente num adulto “Bom metabolizador” de colesterol;
 O leite humano tem maior digestibilidade, pois tem lipase, que é ativada logo que entra em contato com os sais
biliares no duodeno.
- CARBOIDRATOS: a lactose é o carboidrato mais abundante no leite humano → favorece a absorção do cálcio e fornece
galactose para a mielinização do SNC, além de energia:
10
 A galactose é essencial para a formação dos cerebrosídeos e, por ser um açúcar não completamente digerido,
facilita o amolecimento das fezes, essencial para os lactentes que não utilizam da prensa abdominal para
evacuar; funciona também como substrato para a formação de ácidos orgânicos pela flora saprófita de
lactobacilos, o que reduz o pH intestinal e aumenta a absorção de cálcio.
- ELETRÓLITOS: a ↓concentração de sódio impede a sobrecarga renal e diminui o risco de desidratação hipertônica frente
a qualquer agravo.
- Possíveis carências:
 FERRO: o ferro esta em baixa disponibilidade em ambos os leites, porém 50% do ferro do LM é absorvido,
enquanto apenas 10% do ferro do LV é absorvido. O menor pH intestinal dos lactentes e a presença de
lactoferrina aumentam a biodisponibilidade do ferro para os lactentes exclusivamente alimentados de LM;
 VITAMINA K: encontra-se em baixa concentração no LM e o intestino só começa a produção com 2 semanas de
vida. Por isso, faz-se aplicação de vitamina K ao nascer;
 VITAMINA D: existe risco de deficiência de vitamina D em lactentes de mães com deficiência dessa vitamina e
com pouca exposição ao sol, por isso as vezes deve-se suplementar vitamina D;
 FLUOR: a concentração do flúor no LM depende da concentração de flúor na água. A suplementação de flúor só
é recomendada para crianças entre 6 meses e 3 anos, quando a concentração de flúor na água for menor que 0,3
ppm.
- ZINCO: é essencial ao organismo, encontra-se em maior quantidade no colostro;
- O colostro, além de proteínas e alguns minerais, também apresentam maiores teores de betacaroteno e demais
vitaminas lipossolúveis;
- A vitamina D está presente no soro e na fração lipídica do leite em quantidades não suficientes. O mesmo ocorre com a
vitamina K, que é administrada no bebê logo após o nascimento, ainda na sala de parto, e a vitamina D precisa ser
reposta conforme indicação do pediatra quando a exposição solar não for suficiente.
b) Leite de vaca
- ↑ PROTEÍNA: o leite de vaca possui alto teor de proteínas:
 Sua composição possui relação caseína/proteínas do soro de 80/20, formando um coalho mais duro e
dificultando a digestão → > tempo de esvaziamento gástrico (a criança mama menos vezes);
 A principal proteína do soro do leite de vaca é a betalactoglobulina, extremamente alergênica.
- ↑ ELETRÓLITOS: além disso, a quantidade de eletrólitos presentes no leite de vaca é 3-4 vezes maior que o leite
humano. Associado ao alto teor de proteínas pode levar à sobrecarga renal;
- Outros fatores que diferenciam o leite de vaca do materno:
 Ferro: assim como o humano, também é pobre em ferro (sua concentração neste é de cerca de 0,2-0,5 mg/l), e
devido à baixa quantidade de vitamina C e alto teor de cálcio e fósforo, a sua absorção é reduzida;
 Vitaminas: possui vitaminas do complexo B em quantid ade adequada, porém pouca vitamina C:
o Além disso, as vitaminas do complexo B apesar de estar presente no leite em quantidades adequadas,
com a diluição e o processo térmico que o leite “in natura” sofre, torna o leite deficiente em relação a
estas vitaminas;
o As vitaminas neste leite podem estar presentes em quantidade mais elevada que no humano, porém a
exposição à luz e ao ar inativam a sua maioria;
 Carboidratos: sua quantidade é insuficiente, sendo necessário o acréscimo de outros açúcares frequentemente
mais danosos à saúde, como a sacarose, com elevado poder cariogênico;
 Gorduras: contém baixo teor de ácidos graxos essenciais, sendo o ácido graxo predominante o ácido oleico
(ácido graxo de cadeia longa), que fornece 1% de energia no leite de vaca; a quantidade de colesterol neste leite
é de 10 a 35 mg/dl.
OU SEJA...
- A introdução precoce do leite animal na dieta da
criança pode provocar intolerâncias, alergias,
baixa oferta de vitaminas e excesso de sódio,
levando à uma sobrecarga renal, além de
problemas gastrointestinais, especialmente a
dificuldade de digestão.
11
c) Fórmulas lácteas
- Gordura: mistura de óleos vegetais;
- Carboidratos: contêm lactose exclusiva ou associação de lactose com polímeros de glicose (maltodextrina);
- Proteínas: contêm caseína e proteínas do soro do leite de vaca → A presença da caseína e proteínas do leite de vaca
pode favorecer a alergia em algumas crianças; por isso, algumas fórmulas possuem redução proteica e melhor perfil de
aminoácidos (menos alergênicos);
- Minerais: são adicionados, tentando-se aproximar os seus teores dos do leite materno. A relação cálcio-fósforo é
adequada.
- Vitaminas e microminerais: atendem às necessidades da criança sadia;
- Nucleotídeos: papel fundamental na estrutura do DNA e RNA e também são essenciais para o metabolismo celular;
- Prebióticos: são adicionados → es mulam o crescimento e/ou atividade de bactérias no cólon que traz benefícios à
saúde do indivíduo; os principais são frutooligossacarídeos (FOS) e galactooligossacarídeos (GOS);
- Probióticos: são adicionados → são micro-organismos vivos que alteram a composição da microbiota produzindo
efeitos benéficos à saúde quando consumidos em quantidades adequadas;
- Acidos graxos essenciais adicionados: DHA e ARA que participam de forma importante na estrutura da membrana
celular da retina e da mielinização do sistema nervoso.
Leite materno Leite de vaca Fórmulas infantis
Proteína ↓↓ ↑ ↓
- ↑ proteína do soro; - ↑ caseína; - Melhor relação de proteínas do
- Quantidade adequada, fácil de - Quantidade aumentada, difícil soro/caseína;
digerir. de digerir devido à relação - Algumas fórmulas possuem redução
caseína/ proteínas do soro. proteica e melhor perfil de aminoácidos.
Carboidratos ↑ ↓ ↑↑
(lactose) - Lactose é o mais abundante. - Quantidade insuficiente. - Lactose exclusiva ou com polímeros de
glicose
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Lipídios ↑ ↓ ↓↓
- Suficiente em ácidos graxos - Deficiente em ácidos graxos - Adicionados ácidos graxos essenciais (DHA
essenciais (insaturados); essenciais (saturados); e ARA), diminuição da gordura saturada e
- Lipase para digestão. - Não apresenta lipase. acréscimo de óleos vegetais.
Minerais ↓ ↑ - Modificação nos teores dos minerais;
- Quantidade correta. - Excesso de cálcio e fósforo, - Relação cálcio/fósforo adequada,
sódio, cloro e potássio. favorecendo a mineralização óssea.
Ferro e zinco ↓ ↓ - Adicionado.
- Pouca quantidade; - Pouca quantidade;
- Bem absorvido (c/ lactoferrina). - Mal absorvido (s/ lactoferrina)
Vitaminas Quantidade suficiente. Deficiente D, E e C. Vitaminas adicionadas.
Prebióticos Quantidade suficiente. Deficiente. Adicionado (FOS, GOS).
Probióticos Quantidade suficiente. Deficiente. Adicionado.
Água Suficiente. Necessário extra. Pode ser necessária.
4.6 COMO O LEITE MATERNO ESTIMULA O DESENVOLVIMENTO DO TGI?

- A microbiota intestinal é considerada um “órgão adquirido após o nascimento” → o intestino do RN é estéril durante a
vida intrauterina e a colonização microbiana se inicia após o nascimento, variando de acordo com diversos fatores:
 Tipo de parto: por contato com a microbiota materna (vaginal, fecal, etc);
 Amamentação: originários dos mamilos, ductos lactíferos, pele circulante e até das mãos;
 Exposição a antígenos, inclusive de alimentos.
- A microbiota se desenvolve gradualmente até os 2 anos, iniciando-se por bactérias aeróbicas e anaeróbicas
facultativas. Após a colonização, as cepas aeróbicas, consomem o oxigênio do intestino, o qual vai se tornando,
progressivamente anaeróbio, permitindo a proliferação de bactérias como Clostridium, Bacteroides, Bifidobacterium e
lactobacilos;
- Uma microbiota diversificada auxilia o lactente no desenvolvimento da anatomia e da função do trato digestivo,
contribuindo para:
- Microbiota: está completamente desenvolvida aos 2
 Reforçar a barreira intestinal;
anos de idade;
 Melhorar a digestão; - Enzimas digestivas: completamente desenvolvidas
 Melhorar a motilidade gastrointestinal; aos 5 anos de idade;
 Amadurecer a função imune do intestino. - Colesterol: facilita o desenvolvimento enzimático,
inclusive do fígado.
a) O LM ajuda no desenvolvimento do epitélio intestinal
- Ao nascimento, o epitélio intestinal apresenta vilosidades estreitadas e criptas rasas; e a sua expansão epitelial ocorre
pela divisão e hiperplasia das criptas;
 Durante o aleitamento materno, o mecanismo predominante de crescimento do intestino é a divisão das
criptas: os fatores bioativos do LM estimulam a divisão e inibem a hiperplasia de criptas,
 A hiperplasia ocorre durante o desmame, induzida pela inflamação fisiológica e ativação do sistema imune
intestinal desencadeada o pela exposição a novos antígenos alimentares; além disso, algumas cepas bacterianas,
como o Bacteroides thetaiotaomicron, induzem a maturação do epitélio intestinal, modificando a expressão
genética das células epiteliais e ajustando as junções intraepiteliais
- Além disso, no colostro são encontrados hormônios e peptídeos estimuladores do crescimento, como insulina,
cortisol, EGF, ILGF e TGF-α e β em maiores concentrações do que no leite materno maduro → o TGF-β é fundamental na
produção de IgA pela mucosa e na indução da tolerância oral, atuando na prevenção da sensibilização alérgica precoce.
b) Tolerância oral
- O aleitamento materno induz à tolerância oral a novas proteínas, pelo fato de a apresentação de antígenos alimentares
ingeridos pela mãe ocorrer na presença de fatores indutores de resposta imunológica presentes no leite materno ou de
exercer efeito protetor quando a criança recebe a dieta complementar ainda em aleitamento materno.
c) O leite materno como prebiótico
- Prebiótico pode ser definido como “produto que apresenta componentes, normalmente, não digeríveis, capazes de
promoverem o desenvolvimento de bactérias específicas, em detrimento ao crescimento dos microrganismos
patogênicos”;
- O leite humano contém substâncias com atividade prebiótica que estimulam o crescimento de bactérias benéficas.
Essas substâncias foram denominadas originalmente de fator bífidus:
 Evidências indicam que os oligossacarídeos e carboidratos presentes no leite humano têm atividade
bifidogênica, além de proteínas, peptídeos e nucleotídeos, que também contribuem para o crescimento seletivo
de lactobacilos e bifidobactérias no trato gastrintestinal de crianças;
 A fermentação bacteriana desses oligossacarídeos também tem efeito estimulador sobre o crescimento da
mucosa;
 Esses oligossacarídeos e carboidratos promovem o crescimento de bifidobactérias e lactobacilos: protegem o
ambiente intestinal ao transformarem a lactose em ácido acético e ácido lático, acidificando o intestino e
limitando o crescimento de diversos patógenos.
13
- O crescimento intenso de bactérias Lactobacillus bífidus interfere no crescimento de microrganismos patogênicos → ou
seja, lactentes amamentados desenvolvem uma microbiota intestinal com menos bactérias patogênicas se comparadas
àquelas em uso de fórmulas infantis.
d) Lactoferrina e o sequestro de ferro

- A lactoferrina é uma proteína multifuncional com altas concentrações no colostro e estável no leite materno maduro:
 Têm propriedades anti-inflamatórias, antimicrobianas, imunomoduladores e de crescimento que protegem os
RN de translocação bacteriana. Por esse motivo, estudos recentes utilizam lactoferrina recombinante humana
como intervenção para atenuar os efeitos de infecções por E. coli em ratos;
 Possui ação bacteriostática: é uma proteína carreadora do ferro que, por quelação, diminui a biodisponibilidade
desse mineral para os patógenos, em especial, Staphylococcus sp., E. coli e Candida sp., e aumenta sua
disponibilidade para o lactente, liberando-o em seu sítio de absorção no intestino. A terapia com ferro oral pode
inibir esse processo;
 Sua ação bacteriostática não compromete o crescimento das bactérias produtoras de ácido lático, visto que
estas têm baixos requerimentos de ferro.
e) Outros fatores não específicos presentes no LM

 Lisozima: (ação bactericida e antiinflamatória) é produzida por neutrófilos e macrófagos e age através da lise da
parede celular de bactérias gram-positivas e negativas;
 Lactoperoxidase: é uma enzima ativa contra o Streptococcu;
 Fator de resistência a infecção estafilocócica;
 Frações do complemento e interleucinas;
 Glicoproteínas e ácidos graxos;
 Lipase: atua contra parasitas como Giardia lamblia e Entamoeba histolytica;
 Neutrófilos, macrófagos e linfócitos.
4.7 DESNUTRIÇÃO x QUALIDADE/QUANTIDADE DE LM

- A desnutrição materna está associada ao baixo peso ao nascer, podendo provocar anormalidades fetais prematuridade;
- Durante a lactação, a desnutrição materna compromete o volume de leite produzido, mas mantém sua qualidade
quase inalterada;
- As vitaminas hidrossolúveis (B e C) estão diminuídas no leite da mãe desnutrida, o que reflete uma ingestão deficiente
para o RN.
4.8 RESTRIÇÕES DO ALEITAMENTO MATERNO

- O aleitamento materno não é recomendado para:
 Mães infectadas pelo HIV: risco de transmissão pelo leite materno;
 Mães infectadas pelo HTLV I e HTLV II (vírus da leucemia humana T-cell): o HTLV 1 está associado ao
desenvolvimento de neoplasias e distúrbios neurológicos na criança, com um risco de transmissão pelo leite
materno de 13-22%;
 Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação:
o Drogas antineoplásicas e imunossupressoras;
o Substâncias radioativas (suspensão temporária);
o Derivados de Ergot, em doses habituais para enxaqueca;
o Outros: sais de ouro, ciclosporina, amiodarona, fenindiona e androgênios.
 Criança portadora de galactosemia: doença rara na qual a mesma não pode ingerir leite humano ou qualquer
outro que contenha lactose; nesses casos, o RN apresenta deficiência de alguma das 3 principais enzimas:
galactose-1-fosfato-uridil-transferase (GALT), galactoquinase e uridina difosfato galactose-4-epimerase (GALE) –
a deficiência de GALT é a mais frequente.
- O aleitamento materno deve ser interrompido temporariamente por:
 Criança portadora de fenilcetonúria: deficiência da conversão de fenilalanina em tirosina → deve ser usada
formula isenta de fenilalanina (150-200mg/dia) em RN com fenilalanina > 17mg/dl, suspendendo a
amamentação por 5 dias; a medida que os níveis séricos forem caindo, o aleitamento pode ser reintroduzido;
 Limitações temporárias de fundo emocional: psicose puerperal, eclampsia, choque;
 Infecção herpética: quando há vesículas localizadas na pele da mama → a amamentação deve ser mantida na
mama sadia;
 Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele 5 dias antes do parto ou até 2 dias após o parto, recomenda-se o
isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. O bebê deve receber Imunoglobulina Humana
Antivaricela Zoster (IGHAVZ), disponível no CRIE. Deve ser administrada em até 96 horas do nascimento, aplicada
o mais precocemente possível;
14
 Doença de Chagas: na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente;
 Abscesso mamário, até que o abscesso tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentação deve
ser mantida na mama sadia
- Amamentação e Hanseníase:
 As mulheres que estiverem amamentando seus filhos não devem parar de tomar a medicação;
 A gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT (Poliquimioterapia) padrão;
 Os remédios podem estar presentes no leite materno, mas não causam nenhum problema para a criança;
 Às vezes o RN pode apresentar a pele avermelhada, se a mãe estiver tomando a Clofazimina (medicação
utilizada no tratamento), mas esta coloração não prejudica a criança. Quando o tratamento da mãe termina, a
cor da pele volta ao normal.
4.9 FREQUÊNCIA DAS MAMADAS

- Habitualmente, o RN mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. É comum um bebê em AME sob livre
demanda mamar de 8 a 12 vezes ao dia;
- O tamanho das mamas da mãe pode exercer alguma influência na frequência das mamadas:
 Mulheres com mamas maiores têm maior capacidade de armazenamento de leite e, por isso, podem ter
mais flexibilidade com relação ao padrão de amamentação;
 Mulheres com mamas pequenas podem necessitar amamentar com mais frequência em virtude da sua
pequena capacidade de armazenamento de leite. No entanto, o tamanho da mama não tem relação com a
produção do leite.
- Toda criança experimenta períodos de aceleração do crescimento, manifestando-se por aumento da demanda por leite:
 Esse período, que dura de 2 a 3 dias, pode ser equivocadamente interpretado como incapacidade da mãe em
produzir leite suficiente para o seu bebê, induzindo à suplementação com outros leites;
 Em geral, ocorrem três episódios de aceleração do crescimento antes dos 4 meses:
o O primeiro entre 10 e 14 dias de vida; outro entre 4 e 6 semanas e um terceiro em torno dos 3 meses;
o Bebês prematuros podem experimentar vários períodos de aceleração do crescimento nos primeiros
meses.
4.10 DURAÇÃO DAS MAMADAS

- O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser preestabelecido, pois o tempo necessário para
esvaziar uma mama varia entre os bebês e, em uma mesma criança, pode variar dependendo da fome, do intervalo
transcorrido desde a última mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros fatores;
- Independentemente do tempo necessário, é importante que a criança esvazie a mama, pois o leite do final da mamada
– leite posterior – contém mais calorias e sacia a criança.
IHAC em Belém – PA:
❺ INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA (IHAC) - Hospital de Clínicas Gaspar Viana;
- A Iniciativa da OMS/UNICEF/Ministério da Saúde denomina de Hospital Amigo - Santa Casa de Misericórdia;
- Hospital beneficente Portuguesa D. Luiz I;
da Criança, a Maternidade que cumpre 10 passos: “Dez Passos para o Sucesso
- Hospital da Ordem Terceira.
do Aleitamento Materno”;
- Todos os estabelecimentos que oferecem serviços obstétricos e cuidados a recém-nascidos deveriam:
1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de
cuidados de saúde;
2. Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma;
3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento;
4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o nascimento;
5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos;
6. Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tal
procedimento seja indicado pelo médico;
7. Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e bebês permaneçam juntos – 24 horas por dia.
8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda;
9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio;
10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas
por ocasião da alta, no hospital ou ambulatório.
- Além de cumprir os 10 passos, o hospital deve também:
1. Cumprir a Lei 11.265 de 03 de janeiro de 2006 e a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para
Lactentes e Crianças na Primeira Infância – NBCAL;
2. Garantir livre acesso à mãe e ao pai e permanência da mãe ou pai, junto ao recém-nascido, durante 24 horas,
conforme Portaria nº 930 de 10 de maio de 2012, devendo o hospital ter uma Política escrita, a respeito, que
seja rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde;
15
3. Incluir no processo de avaliação da IHAC o Critério Global Cuidado Amigo da Mulher, devendo o hospital ter uma
Política escrita, a respeito, que seja rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde; o Critério
Global Cuidado Amigo da Mulher requer as seguintes práticas:
a. Garantir às mulheres, um acompanhante de livre escolha para oferecer apoio físico e/ou emocional
durante o pré-parto, parto e pós-parto, se desejarem;
b. Ofertar, às mulheres, líquidos e alimentos leves durante o trabalho de parto;
c. Incentivar as mulheres a andar e a se movimentar durante o trabalho de parto, se desejarem, e a adotar
posições de sua escolha durante o parto, a não ser que existam restrições médicas e isso seja explicado
a mulher, adaptando condições para tal;
d. Garantir às mulheres, ambiente tranquilo e acolhedor, com privacidade e iluminação suave;
e. Disponibilizar métodos não farmacológicos de alívio da dor, tais como, banheira ou chuveiro,
massageadores/massagens, bola de pilates (bola de trabalho de parto) e compressas quentes e frias,
técnicas que devem ser de conhecimento da parturiente, informações essas, orientadas à mulher
durante o pré-natal;
f. Assegurar cuidados que reduzam procedimentos invasivos, tais como rupturas de membranas,
episiotomias, aceleração ou indução do parto, partos instrumentais ou cesarianas, a menos que
necessárias em virtude de complicações, e, que em caso de necessidade, isso seja explicado à mulher;
g. Caso o hospital tenha em suas rotinas a presença de doula comunitária/voluntária, autorizar a presença
e permitir o apoio à mulher, de forma continua, se for a vontade dela.
❻ METABOLISMO DA BILIRRUBINA
- A bilirrubina é produto da degradação do grupamento heme da hemoglobina (75%) e de outras proteínas, como a
mioglobina, citocromo, catalases e peroxidases (25%):
As hemácias “velhas” (100-120 dias) sofrem fagocitose pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial (principalmente do
baço), liberando hemoglobina que é dividida em globina e grupo heme:
a) Globina: é separada em aminoácidos que ficam no plasma para serem reutilizados;
b) Heme: ocorre cisão do anel de protoporfirina, resultando na liberação de ferro e porfirina, que pode ser:
 Ferro: Fe2+ + transferrina (plasma)  medula óssea  eritroblastos reaproveitam o ferro;
 Porfirina: abre-se entre seus anéis I e II (ação da hemeoxigenase), liberando biliverdina  sofre ação da
biliverdina redutase, originando bilirrubina indireta (BI; lipossolúvel)  BI + albumina  fígado:
captação pelos hepatócitos (pelo transportador de ânions orgânicos OATP1)  desligamento da
albumina + forma complexo com ligandinas  REL: conjugação da bilirrubina + ácido glicurônico (ação
da UDP-glicuroniltransferase, ou UGT)  excreção diglicuronídio de bilirrubina (BDG), ou bilirrubina
direta (BD; hidrossolúvel) pela ação do canal MDR2 dos hepatócitos  armazenada na vesícula biliar.
- Ao nível do ceco, a BD sofre ação das bactérias, podendo ser:
 Pequena quantidade é desconjugada em BI pela β-glicuronidase da mucosa intestinal, sendo reabsorvida pela
circulação entero-hepática (presente de forma ativa em RNs, aumentando a quantidade de BI);
 Parte sofre ação da desidrogenase bacteriana, convertendo a BD em urobilinogênio, que pode:
o Sofrer oxidação em estercobilina → excretado nas fezes;
o Ser reabsorvido pela mucosa intestinal → reconjugado no fígado → excretado pelos rins na forma de
urobilina.
- No período neonatal existem fatores bioquímicos que promovem uma maior elevação da BI:
1) Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada pelo fígado: o RN produz 2 a 3 vezes mais bilirrubina do que
o adulto, por causa da ↑ quantidade proporcional de hemoglobina e ↓vida média das hemácias (70-90 dias);
2) Diminuição da captação e conjugação hepática: pela deficiência de ligandina + imaturidade dos sistemas
enzimáticos → a enzima UDP-glicuroniltransferase pode ter ação e potência reduzidas por fatores como hipóxia,
infecção, hipotireoidismo e hipotermia;
3) Maior atividade da β-glicuronidase no lúmen intestinal: causa maior reabsorção de BI;
4) Competição ou bloqueio da enzima UDP-glicuroniltransferase (UGT): por substâncias que precisam de
conjugação (p.ex.: ácido glicurônico, para excreção e drogas);
- Podem ocorrer também defeitos genéticos: ausência de glicuroniltransferase ou sua diminuição e defeitos de captação
da bilirrubina pelo hepatócito.
- Uma vez que o catabolismo de 1 g de hemoglobina fornece 34 mg de bilirrubina, a produção diária de bilirrubina no
neonato é de 6 a 10 mg/kg.
6.1 VALORES DE BILIRRUBINA NO RN E NA CRIANÇA

- Valores de bilirrubina no RN variam durante os primeiros dias: 1-3mg/dl no cordão umbilical; 4-12mg/dl entre o 3º e 5ª
e < 2mg/dl até o 7º dia (valores fisiológicos);
16
- A icterícia designa a coloração amarelada da pele e/ou conjuntivas, sendo definida como a concentração sérica de
bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/ dL ou de bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10%
do valor de bilirrubina total (BT). É visível na avaliação clínica quando o nível de BT sérica excede 5 mg/ dL;
- Valores de bilirrubina em adultos encontram-se entre 1-1,5mg/dl.
6.2 TIPOS DE ICTERÍCIA NO RN
- Há quatro tipos de icterícia que podem correr em recém-nascidos: icterícia fisiológica, icterícia patológica, icterícia do
leite materno (ILM) e icterícia associada à amamentação (IAA):
- Trata-se de quadro comum, benigno e autolimitado causado pelo aumento da BI, que reflete uma adaptação
neonatal ao metabolismo da bilirrubina;
- Causa: acredita-se que seja reflexo da maior degradação de hemácias fetais (com sobrevida mais curta) +
limitação transitória da captação e conjugação hepáticas, além da exacerbação da circulação entero-
hepática;
- Cinco condições que podem causar icterícia fisiológica são: (01) circulação hepática diminuída; (02) carga de
bilirrubina aumentada no sangue do RN; (03) captação hepática de bilirrubina plasmática reduzida; (04)
conjugação de bilirrubina diminuída; (05) e excreção de bilirrubina diminuída.
- Ocorre entre 48-72 horas após o nascimento:
Icterícia fisiológica
 Normalmente, o nível de BI no soro do cordão umbilical encontra-se entre 1-3mg/dl e eleva-se a
partir de então, atingindo pico entre 4-12mg/dl em torno do 3º-5º dia, determinando a icterícia
(cerca de 60-80% dos RN tornam-se ictéricos na 1ª semana de vida);
 A bilirrubina volta a cair para nível < 2mg/dl entre o 5º-7º dia:
- Em prematuros, a captação e conjugação são mais lentas, e eles se tornam mais ictéricos (pico de BI entre o
4º-5º dia, podendo alcançar valores de 15mg/dl), permanecendo assim por mais tempo (até metade da 2ª
semana);
- A literatura classicamente atribui o valor de 13 mg/dL como o máximo para delimitar a icterícia fisiológica,
porém os níveis indicativos de tratamento com fototerapia têm sido mais permissivos.
- RN amamentados exclusivamente no seio materno são fisiologicamente mais ictéricos dos que os alimentados
com fórmulas nos primeiros dias de vida
- Causa: deve-se a um aumento na circulação entero-hepática causada por uma ingesta calórica insuficiente
Forma (↓ leite) relacionada às dificuldades do início da amamentação e, consequentemente, pela menor quantidade
precoce: de eliminação de mecônio;
Icterícia - Geralmente, está associado a dificuldades alimentares, como pega/posicionamento incorretos e perda de
associada à peso acentuada nos primeiros dias
amamentação - Manifesta-se entre 48 horas e 72 horas após o nascimento:
(IAA)  O nível de bilirrubina séria atinge seu pico de 15 a 19 mg/dl por volta das 72 horas, com o nível sérico
de bilirrubina aumentado em menos de 5 mg/kg/dia.
- A IAA é uma das principais complicações que se observa nas altas precoces, pois o leite materno pode não ter
Icterícia associada ao leite materno
aparecido ou pode haver um padrão inadequado de amamentação estabelecido.

- Causa: sua fisiopatologia caracteriza-se por níveis elevados da enzima β-glucoronidase no leite materno
(enzima que converte BD em BI), que causa uma maior absorção de bilirrubina intestinal no neonato,
bloqueando assim a excreção de bilirrubina;
- A ILM aparece quando a icterícia fisiológica cede após o 7º dia:
Forma tardia:
 Ao redor do 4º dia, ao invés de haver queda esperada nos níveis de bilirrubina, sua concentração
Icterícia do
continua subindo até o 14º dia, podendo alcançar 20-30mg/dl
leite materno
 Se o aleitamento é continuado, os níveis estabilizam e caem mais lentamente, atingindo níveis
(ILM)
normais entre 4-12 semanas;
 Se o aleitamento for suspenso, os níveis caem rapidamente em 48 horas
- Um nível de bilirrubina sérica que diminui entre 24 e 48 horas após a descontinuação da amamentação
confirma o diagnóstico.
- Deve-se considerar causas patológicas na presença das seguintes características: icterícia nas primeiras 24
horas de vida; icterícia além da parte média abdominal; associada a sinais clínicos de anemia, sepse, dificuldade
respiratória, hepatoesplenomegalia ou qualquer outro sinal de doença sistêmica; níveis que ascendem com
velo > 0,5mg/kg/h; níveis que não diminuem com a fototerapia; ↑níveis de BD; icterícia além de 3 semanas;
- Caracteriza-se pelo nível de bilirrubina sérica > 13 mg/dl;
- Causas da icterícia patológica por hiperbilirrubinemia indireta:
 Coombs positivo: isomerização ABO, Rh ou por outros grupos sanguíneos;
 Coombs negativo: hemoglobina normal/baixa;
Icterícia patológica  Reticulocitose: esferocitose, eliptocitose, deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase, deficiência
de piruvato-quinase;
 Reticulócitos normais: asfixia neonatal, sangramentos/equimoses, Síndrome de Gilbert, Síndrome de
Crigler-Najar;
 Policitemia: atraso do clampeamento de cordão, transfusão feto-fetal, PIG.
- Causas da icterícia patológica por hiperbilirrubinemia direta:
Causas intra-hepáticas:
 Infecciosa: sepse neonatal, TORCHS;
 Doenças metabólicas: fibrose cística, galactosemia, deficiência de alfa-1-antitripsina, tirosinemia;
17
 Síndrome de Aagenaes: colestase com linfedema de extremidades por provável hiperplasia dos vãos
linfáticos do fígado e extremidades;
 Síndrome de Zellweger (cérebro-hepatorenal): fácies anormal, hipotonia, hepatomegalia, cistos
renais, calcificações patelares e anormalidades oculares por ausência de peroxissomos;
 Hemocromatose neonatal: doença genética que determina deposição de ferro em fígado, coração e
órgãos endócrinos, sem aumento dos níveis séricos ou no sistema reticuloendotelial. Cursa com
hiperbilirrubinemia, hipoprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbuminemia;
 Doença do transporte e conjugação de ácidos biliares: doença de Byler;
 Doenças da enbriogênese:
o Síndrome de Alagile: rarefação dos ductos biliares, fácies atípica, anomalias oculares,
anormalidades cardiovasculares, defeitos vertebrais e nefropatia tubulointersticial;
o Doença de Caroli: cistos dos ductos biliares intra-hepáticos.
Causas extra-hepáticas: atresia de vias biliares e cisto de colédoco.
- O risco de hiperbilirrubinemia é maior em: neonatos prematuros, doentes, com anemia hemolítica autoimune
naqueles neonatos que sofreram um parto traumático que levou a hematomas e policitemia;
- Condições como hipóxia e hipoglicemia predispõem o neonato à hiperbilirrubinemia;
* Síndrome de Crigler-Najjar: distúrbio hereditário do metabolismo da bilirrubina, no qual esta não pode ser alterada para sua forma
solúvel em água, a bilirrubina glucoronídea. Esse distúrbio é causado por um desequilíbrio enzimático no fígado (deficiência de
glucuronosiltransferase tipo I);
Síndrome de Gilbert: distúrbio hereditário multifatorial que afeta a maneira que a bilirrubina é processada pelo fígado e provoca
icterícia.
**No RN, a maioria dos casos de icterícia decorre de um aumento da BI e apresenta uma evolução benigna. Na prática, 85% dos RN a
termo, e também a maior parte dos prematuros, desenvolvem icterícia clínica;
OBS.: Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus)

- Definição: síndrome neurológica causada pelo depósito de BI nas células dos núcleos da base:
 Quando o nível sérico de bilirrubina se eleva de maneira significativa, sua capacidade de ligação à albumina e
outras proteínas plasmáticas fica excedida, resultando em maior quantidade de BI livre (lipossolúvel) tem
capacidade, que tem capacidade de se difundir pela barreira hematoencefálica e impregnar células nervosas,
inibindo a sua fosforilação oxidativa;
 Algumas condições como asfixia neonatal e estados de hiperosmolaridade, por lesarem a barreira
hematoencefálica, podem favorecer o aparecimento da síndrome.
- O kernicterus corresponde ao achado anatomo-patológico da encefalopatia bilirrubínica;
- Sinais e sintomas de kernicterus frequentemente aparecem com 2 a 5 dias de nascimento do neonato a termo e, de
uma maneira tardia, após o 7º dia de vida em prematuros. Mas a hiperbilirrubinemia pode levar à síndrome em qualquer
momento durante o período neonatal
Manifestações clínicas
Fase aguda Fase crônica
- Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo - Primeiro ano: hipotonis, hiper-reflexia profunda,
durante algumas horas; persistência do reflexo tônico-cervical assimétrico e
-Fase 2: em que se instala a hipertonia da musculatura atraso motor;
extensora (opistótono), convulsões e febre; - Após o 1º ano: síndrome extra-piramidal (tremores,
- Fase 3: de aparente melhora, em que a hipertonia coreoatetose, balismo), surdez sensório-neural.
diminui ou cede e que se instala após a 1ª semana.
OBS2.: Quadro clínico do RN ictérico – ZONAS DE KRAMER

- As Zonas de Kramer relacionam os níveis de bilirrubina coma a topografia da icterícia no RN
(não é um método preciso, mas é bastante difundido na prática clínica pediátrica);
- A progressão da doença ocorre de maneira céfalo-caudal:
1) Zona I: icterícia de cabeça e pescoço, com bilirrubina sérica até 5 mg/dl;
2) Zona II: icterícia do tronco até o umbigo, com bilirrubina sérica entre 5-12mg/dl;
3) Zona III: icterícia do hipogástrio até os joelhos, com bilirrubina sérica entre 8-16mg/dl;
4) Zona IV: icterícia dos joelhos até os tornozelos e/ou dos cotovelos aos punhos, com
bilirrubina sérica entre 10-18mg/dl;
5) Zona V: icterícia até as regiões plantar e palmar, com bilirrubina sérica ≥ 18 mg/dl.
- É apenas uma estimativa grosseira, devendo mesmo assim ser realizada a coleta de sangue
para determinação sérica dos níveis de bilirrubina em bebês a termo, assintomáticos e de baixo
risco.
18
6.3 O QUE É A FOTOTERAPIA E QUANDO
INDICÁ-LA?
- Consiste na aplicação de luz de alta
intensidade em com espectro visível na cor azul;
- Indicação: é indicada para neonatos ≥ 35
semanas com auxílio de gráfico/curvas,
utilizando o nível máximo de bilirrubina sérica e
o tempo de vida (em horas) em que foi colhida.
a) Mecanismo de ação
- O princípio básico da ação da fototerapia é a
transformação fotoquímica (pela absorção de
fótons de luz) da estrutura da molécula da
bilirrubina em produtos hidrossolúveis,
passíveis de eliminação renal e hepática;
- Devido às propriedades da bilirrubina e da pele, a luz mais efetiva é aquela com comprimento de onda
predominantemente no espectro azul (425-475 nanômetros), podendo ser halógenas, incandescentes ou LED:
 As lâmpadas de fototerapia halógenas emitem bastante energia no espectro azul, são pequenas e bastante
eficazes em diminuir o nível sérico de bilirrubina, mas não podem ser posicionadas próximo ao bebê;
 A quantidade de luz ultravioleta emitida pelas lâmpadas de fototerapia é mínima, sendo praticamente toda
absorvida pelo vidro da lâmpada fluorescente e pela cobertura da unidade de fototerapia;
 A lâmpada verde tem espectro de emissão fora do espectro de absorção da molécula de bilirrubina. Entretanto,
quando a bilirrubina se liga à albumina, a curva espectral se desvia para a direita e começa a incorporar a luz do
espectro verde. As lâmpadas verdes podem causar eritema no RN, e náuseas e tontura no pessoal de saúde.
- Somente a bilirrubina que está próxima à superfície da pele será alterada diretamente pela luz.
1) FOTOISOMERIZAÇÃO: ocorre no espaço extravascular da pele; uma vez irradiada, a molécula de bilirrubina dá
origem a dois tipos de isômeros: o isômero geométrico (ou configuracional) e o isômero estrutural ou
(lumirrubina):
a. O isômero geométrico forma-se rapidamente e sua formação é reversível. Sua excreção é muito lenta
em RNs;
b. A formação dos isômeros estruturais é mais lenta, mas é irreversível. É hidrossolúvel, ao contrário da
BI, sendo então facilmente excretada pela bile e pela urina, sem a necessidade de conjugação. É o mais
importante mecanismo de diminuição da bilirrubina através da fototerapia.
2) FOTOOXIDAÇÃO: consiste na oxidação de pequena parte da molécula ativa da bilirrubina em ambiente aeróbico,
levando à produção de complexos pirólicos, hidrossolúveis, que serão eliminados na urina.
b) Como é feita a fototerapia?

- Na maioria dos RN ≥ 35 semanas a fototerapia é instituída no alojamento conjunto, ao lado da mãe que amamenta em
livre demanda, tomando-se os seguintes cuidados:
1) Verificação da temperatura corporal, a cada três horas para detectar hipotermia ou hipertermia, e do peso
diariamente;
2) Aumento da oferta hídrica, pois a fototerapia com lâmpadas fluorescentes pode provocar elevação da
temperatura corporal com aumento do consumo de oxigênio, da frequência respiratória e do fluxo sanguíneo na
pele, resultando em maior perda insensível de água;
3) Proteção dos olhos com cobertura radiopaca por meio de camadas de veludo negro ou papel carbono negro
envolto em gaze;
4) Descontinuidade da fototerapia durante a amamentação, inclusive com a retirada da cobertura dos olhos, desde
que a bilirrubinemia não esteja muito elevada.
- Alguns efeitos adversos, como fezes moles e esverdeadas, rubores cutâneos passageiros, hipertermia, aumento do
metabolismo basal e desidratação podem aparecer;
- Para prevenir ou reduzir esses efeitos, a temperatura deve ser constantemente monitorada, a pele do bebê deve ser
mantida limpa e seca e deve ser feito adequado suporte hídrico.
19
VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO PARA A MÃE:
 Prevenção da hemorragia pós-parto: a amamentação estimula a liberação de ocitocina pela hipófise posterior
que faz a contração uterina, promovendo a dequitação placentária, promove a involução uterina, a perda de
peso e diminui a hemorragia;
 Método contraceptivo: a prolactina inibe GnRH, FSH e LH, inibindo a ovulação;
 Remineralização óssea;
 Redução do risco de câncer de mama e ovário;
 Promove perda ponderal: 704 kcal/dia;
 Economia e eficácia.
VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO PARA O BEBÊ:

 Desenvolvimento da cavidade oral: o uso de mamadeiras e chupetas eleva o palato, e com isso, a cavidade nasal
fica menor, levando à alteração na respiração nasal, no processo de mastigação e deglutição, na fala e no
desenvolvimento da arcada dentária;
 Diminuição de mortalidade por doenças respiratórias ou diarreicas;
 Diminuição da ocorrência de doenças imunoalérgicas;
 Diminuição da ocorrência de doenças crônicas: cânceres; doença celíaca, retocolite ulcerativa; DM tipo 1 e 2,
sobrepeso e obesidade, hipercolesterolemia; redução da PAS;
 Melhor desenvolvimento cognitivo: acredita-se que o LM tenha substancias que auxiliam no crescimento e
desenvolvimento cerebral.
OUTROS CRITÉRIOS PARA HABILITAÇÃO NA INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA

- O estabelecimento de saúde, para ser habilitado pelo gestor estadual/municipal na iniciativa Hospital Amigo da Criança,
deverá atender os seguintes critérios:
 Comprovar cadastramento no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde – CNES;
 Comprovar cumprimento à Norma Brasileira de Comercialização de Alimento para Lactentes e Crianças na
Primeira Infância;
 Não estar respondendo à sindicância no SUS;
 Não ter sido condenado judicialmente, nos últimos 2 anos, em processo relativo à assistência prestada no pré-
parto, parto, puerpério e período de internação em unidade de cuidados neonatais;
 Dispor de profissional capacitado para a assistência à mulher e ao RN no ato do parto;
 Garantir, a partir da habilitação, que pelo menor 70% dos RN saiam de alta hospitalar com o Registro de
Nascimento Civil; comprovado pelo Sistema de Informações Hospitalares, mediante incentivo instituído pelo
Portaria nº 938/GM, 20 de maio de 2002;
 Possuir comitê de investigação de óbitos maternos, infantis e fetais implantado e atuante, que forneça
trimestralmente ao setor competente da Secretaria Municipal de Saúde – SMS e/ou da Secretaria Estadual de
Saúde – SES as informações epidemiológicas e as iniciativas adotadas para a melhoria na assistência para análise
pelo Comitê Estadual e envio semestral ao Comitê Nacional de Prevenção de Óbito Infantil e Materno;
 Apresentar taxa percentual de cesarianas conforme estabelecida pelo gestor estadual/municipal, tendo como
referência as regulamentações procedidas do MS:
o Hospitais cujas taxas de cesarianas estejam acima das estabelecidas deverão apresentar redução dessas
taxas pelo menos no último ano e comprovar que o hospital está adotando medidas para atingir as taxa
estabelecidas;
o Apresentar tempo de permanência hospitalar mínima de 24 horas para o parto normal e de 48 horas
para parto cesariana;
o Permitir a presença de acompanhante no Alojamento Materno;
o Realizar os “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”, proposto pela OMS e pelo Fundo das
Nações Unidas para a Infância.
20

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Nasc., Cresc. e Desenv.

– Problema 02: Pré-natal, malformações e maus tratos

1.3 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

- Exame físico específico (gineco-obstétrico):

1.5 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL

𝐷𝑎𝑡𝑎 𝑝𝑟𝑜𝑣á𝑣𝑒𝑙 𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑡𝑜 = (𝐷𝑈𝑀 + 7𝑑𝑖𝑎𝑠) − 3 𝑚𝑒𝑠𝑒𝑠 (𝐚𝐛𝐫𝐢𝐥 𝐚 𝐝𝐞𝐳𝐞𝐦𝐛𝐫𝐨)

1.7 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E GANHO DE PESO NA GESTAÇÃO

b) Procedimentos para as avaliações nutricionais subsequentes e

EN da gestante Inclinação da curva

1.8 PALPAÇÃO OBSTÉTRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU)

- As situações que podem ser encontradas são:

1.10 TESTE DO ESTÍMULO SONORO SIMPLIFICADO (TESS)

1.13 VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA

Avaliação da presença de edema

1.11 CONTROLE DA DIABETES GESTACIONAL

Fatores de risco para

1.13 PRESCRIÇÃO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES

b) Vacina contra influenza (fragmentada)

c) Vacinação contra hepatite B (recombinante)

c) Vacina contra raiva humana

d) Vacina contra febre amarela (atenuada)

1.15 PRÁTICAS DE ATIVIDADE FÍSICA DURANTE A GESTAÇÃO

1.16 ORIENTAÇÕES ALIMENTARES

Algumas malformações frequentes:

2.2 AGENTES TERATOGÊNICOS

TERATOGENIA POR AGENTES INFECCIOSOS

Vírus do herpes simples

Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

TERATOGENIA POR COMPOSTOS QUÍMICOS

TERATOGENIA POR RADIAÇÃO

Agentes Anomalias congênitas mais comuns

IUGR, defeitos esqueléticos, mas- formações do sistema nervoso central, especialmente

microcefalia, surdez neurossensorial, catarata, microftalmia, glaucoma, retinopatia pigmentada,

3.2 TIPOS DE MAUS TRATOS

f) Síndrome de Münchausen por transferência

3.3.1 Sinais e sintomas de risco

3.3.2 Sinais gerais de maus-tratos

c) Avaliação física e emocional

*Síndrome do Bebê Sacudido – “shaken-baby syndrome”

a) Como proceder a notificação?

- A alta hospitalar: dependerá de critérios clínicos e da decisão judicial;

3.5 O CONSELHO TUTELAR

SOROLOGIA PARA SÍFILIS (VDRL)

Condição do caso VDRL (não treponêmico) TPHA ou FTA-Abs (treponêmico) Observações

❶ CLASSIFICAÇÃO DO RN QUANTO À ANTROPOMETRIA

- O PC aumenta aproximadamente 10cm no primeiro ano, ocorrendo, a partir

b) Perímetro torácico (PT)

c) Perímetro abdominal (PA)

❷ CLASSIFICAÇÃO DO RN QUANTO À IDADE GESTACIONAL (IG)

b) Teste do olhinho (teste do reflexo vermelho)

- Realização do teste na triagem neonatal:

Período de realização dos testes de triagem neonatal SUS SBP

4.2 FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO – LACTOGÊNESE

c) FASE III: inicia-se após a “descida do leite”, e também é denominada galactopoiese;

- Consequências da “má pega”:

OBS.: Técnica de amamentação:

4.4 FASES DO LEITE MATERNO E SUAS DIFERENTES COMPOSIÇÕES

- O leite durante a mamada: a concentração de gordura no leite aumenta no decorrer da mamada:

4.5 LEITE MATERNO x LEITE DE VACA x FÓRMULAS LÁCTEAS

4.6 COMO O LEITE MATERNO ESTIMULA O DESENVOLVIMENTO DO TGI?

d) Lactoferrina e o sequestro de ferro

e) Outros fatores não específicos presentes no LM

4.7 DESNUTRIÇÃO x QUALIDADE/QUANTIDADE DE LM